LA SORVEGLIANZA ATTIVA: TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA

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Tommasa Lombardi
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1 LA SORVEGLIANZA ATTIVA: TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA -Salvatore Privitera- UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA U.O.C. Urologia Direttore Prof. Giuseppe Morgia

3 Cure might not be possible in those whom it is needed but cure may not be needed in those whom it is possible (Whitmore 1988)

AGGRESSIVI SENZA CONDIZIONARNE LA PROGNOSI NELL ATTESA DI INTERVENIRE CON UN TRATTAMENTO

4 SORVEGLIANZA ATTIVA È UNA MODALITÀ DI MONITORAGGIO CLINICO DEL TUMORE DELLA PROSTATA CHE HA L OBIETTIVO DI EVITARE UN TRATTAMENTO NON NECESSARIO IN UOMINI CON TUMORI POCO AGGRESSIVI SENZA CONDIZIONARNE LA PROGNOSI NELL ATTESA DI INTERVENIRE CON UN TRATTAMENTO CON INTENTO RADICALE SE LA MALATTIA DIMOSTRI CARATTERISTICHE DIVERSE DA QUELLE ALLA DIAGNOSI.

5 I criteri di inclusione per la Sorveglianza Attiva variano considerevolmente tra i diversi studi pubblicati; la maggior parte includono: - PSA; - STADIO CLINICO; - GLEASON SCORE; - NUMERO DI CORES POSITIVI; - E/O MASSIMA PERCENTUALE DI TUMORE.

parte includono: - PSA; - STADIO CLINICO; - GLEASON SCORE; -

6 SELECTION CRITERIA FOR ACTIVE SURVEILLANCE Active Surveillance for Clinically Localized Prostate Cancer - A Systematic Review F. B. Thomsen et al. Journal of Surgical Oncology 2014

8 CRITERI DI ESCLUSIONE Histologic types: prostatic adenocarcinoma with predominant ductal carcinoma histology, sarcomatoid carcinoma, and small cell carcinoma Intraductal carcinoma without invasive carcinoma Extraprostatic extension in needle biopsy Lymphovascular invasion in needle biopsy

cell carcinoma Intraductal carcinoma without invasive carcinoma

9 DIAGNOSIS AS SELECTION

11 The Prostate Cancer Research International Active Surveillance (PRIAS) Study 5053 pazienti

12 The PRIAS Study: Criteri di Inclusione 1. Diagnosi istologica di adenocarcinoma della prostata 2. Pazienti idonei ai trattamenti radicali 3. PSA alla diagnosi 10 ng/ml 4. PSA density (PSAD)N< 0,2 5. Stadio Clinico T1c-T2a 6. Gleason score 3+3=6 7. Massimo 2 core bioptici positivi È possibile arruolare pazienti con più di 2 campioni bioptici positivi, (indipendentemente dalla percentuale di malattia presente nei campioni), che abbiano effettuato una Risonanza Magnetica multiparametrica ed eventuale biopsia mirata delle lesioni. In caso di saturation biopsy con oltre 20 prelievi, il numero di campioni positivi deve essere 15% (fino a un massimo di 3 in caso di biopsia con prelievi e 4 in caso di biopsia con oltre 26 prelievi).

Massimo 2 core bioptici positivi È possibile arruolare pazienti con più di 2 campioni bioptici positivi, (indipendentemente dalla percentuale di malattia presente nei campioni), che

13 The PRIAS Study: Criteri di Inclusione PROSTATIC VOLUME (CC) MINIMAL NUMBER OF BIOPSIES >60 12 Re-biopsia entro 8 settimane

14 RE-BIOPSIA & RICLASSIFICAZIONE 346 confermati per AS 531 pz candidati per AS RE-BIOPSIA (entro 6 mesi) 185 esclusi (35%) 131 pz> 3 cores (25%) 2-24% 129 pz GS > 6 (24%) 9-35% Adamy et al. The Journal of Urology, Feb 2011

15 Questi pazienti hanno realmente una progressione di malattia o sono stati sotto-stadiati alla diagnosi? È possibile aumentare l accuratezza dei criteri di inclusione per AS ed c è un reale beneficio nell eseguire più prelievi bioptici?

È possibile aumentare l accuratezza dei criteri di

16 Standard biopsy scheme: 12 cores 275 pz candidabili ad AS e sottoposti a RP e LND Extented biopsy scheme: cores Saturation biopsy scheme: 19 cores

17 23% 33% Villa et al. Oncology, Feb 2014

18 101 pazienti inclusi AS (10 cores se <40 ml; 12 cores se >40 ml) 12 mesi (range 1-57) 47 core ± 14,5 The Royal Marsden criteria: 75 aa. GS 6 PSA 15 ng/ml ct1-t2a 50% core positivi 10mm malattia in un 34% singolo core

19 34 PZ RE-STAGING TTB < 6 MONTHS of starting AS 38% 61 pz RE-STAGING TTB > 6 MONTHS of starting AS 28%

20 15% 42%

21 29 pz, (56%) non evidenza di neoplasia (21-52%) 52 pz in AS < 6 mesi 12 cores 23 pz (44%) evidenza di neoplasia 14 pz (27%) persistenza AS 9 pz (17%) non soddisfava i criteri AS Seminars and Original Investigations, 2013

22 10-12 cores Riduzione del 54% della pathologic progression Significativa differenza della Progression-free survival a 5 anni tra i pazienti con biopsia negativa rispetto a quelli con evidenza di tumore (85,2% Vs 67,3%) 149 (52%) non evidenza di Pca cores 137 (48%) evidenza di Pca

23 University of California, San Francisco (UCSC )criteria: PSA 10 ng/ml ct1-t2 GS 6 33% positive cores 50% tumor in any core 465 men in AS (median follow-up: 51 months) 61/262 = 23% 13/108 = 12% 108 (23%) negative confirmatory biopsy 262 (56%) positive confirmatory biopsy with no upgrade 95 (20%) progressed on confirmatory biopsy

24 K. C. Cary et al. Eur Urol, 2014

Criteria AUC Epstein criteria 0.585 Memorial Sloan-Kettering 0.

26 Criteria AUC Epstein criteria Memorial Sloan-Kettering PRIAS University of California University of Miami 0.596

27 RE-BIOPSIA

28 FOLLOW UP INSTITUTION, STUDY Royal Marsden University of Miami Johns Hopkins University of California San Francisco University of Toronto PRIAS Memorial-Sloan Kettering National Comprehensive Cancer Network PRINCIPAL INCLUSION CRITERIA INVESTIGATOR Van As, Parker Gleason 3 + 4; PSA 15 ng/ml; ct stage 2a; 50% of cores positive Soloway Gleason 6; PSA 10 ng/ml; ct stage 2; two cores; 20% of any core positive Carter, Tosoain Gleason 3 + 3; PSAD 0.15 ng/ml/ml; ct stage 1; two cores positive; 50% of any core positive Carrol, Dall Era Gleason 6; PSA 10 ng/ml; ct stage 2; 33% of cores positive; 50% of any core positive Klotz Gleason 6; PSA 10 ng/ml (until January 2000, for men age > 70 years: Gleason 3 + 4; PSA 15 ng/ml); <3 cores positive; 50% of any core positive Schroder, Bul Gleason 6; PSA 10 ng/ml; PSAD 0.2 ng/ml/ml; T1c - T2a; two cores positive Eastham, Gleason 3 + 3; PSA 10 ng/ml; ct stage 2a; three Adamy cores positive; 50% of any core positive Mohler Clinical T1c (T2a with < 10 yr life expectancy); PSA < 10; GS 6; PSAD < 0.15 ng/ml; 3 positive cores; 50% cancer involvement of any core BIOSPY FOLLOW-UP BIOPSY AT MONTHS THEN EVERY 2 YEARS BIOPSY IN 9-12 MONTHS THEN YEARLY BIOPSY YEARLY BIOPSY EVERY 6-12 MONTHS (STARTING 2003, REPEAT BIOPSIES AT MONTHS) BIOPSY IN 6-12 MONTHS THEN EVERY 3-4 YEARS UNTIL AGE 80 BIOPSY AT YEAR 1,4 AND 7; YEARLY BIOPSIES IF PSADT BETWEEN 3-10 YEARS BIOPSY IN MONTHS THEN EVERY 2-3 YEARS BIOPSY AS OFTEN AS EVERY 12 MONTHS

29 1125 pt. in AS database ( ) Patients with biopsy reclassification 427 (38%) Patients without biopsy reclassification 698 (62%) Median follow-up of 2.1 (0-15) years

Patients with biopsy reclassification 427 (38%) 266 (62%) were dectected during both PRIAS and JHH performed planned biopsy 161 (38%) were dectected betweeb PRIAS biopsy years YEARS FROM DIAGNOSIS TO

30 Patients with biopsy reclassification 427 (38%) 266 (62%) were dectected during both PRIAS and JHH performed planned biopsy 161 (38%) were dectected betweeb PRIAS biopsy years YEARS FROM DIAGNOSIS TO RECLASSIFICATION >7 NUMBER OF PATIENTS WITH RICLASSIFICATION 221 (52%) (7%) (2%) 23 PSADT PROMPTED BIOPSY/INTERVENTION? yes no yes no yes no Biopsy upgrading detection delayed if use PRIAS criteria (N=67) Kates et al. BJU International, Feb 2015

32 47%

RE-BIOPSIA ENTRO 6-12 MESI CAMPIONANDO ANCHE LA PORZIONE ANTERIORE; ESEGUIRE

33 TAKE HOME MESSAGES: LA SORVEGLIANZA ATTIVA: VALIDA OPZIONE TERAPEUTICA PER PAZIENTI CON PCA A BASSO RISCHIO; ADEGUATO CAMPIONAMENTO BIOPTICO; ESEGUIRE RE-BIOPSIA ENTRO 6-12 MESI CAMPIONANDO ANCHE LA PORZIONE ANTERIORE; ESEGUIRE FOLLOW-UP SCHEDULATO; «PERSONALIZZARE» LE RE-BIOPSIE IN RAPPORTO AL RISCHIO DI PROGRESSIONE

34 Grazie per l attenzione

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