focus.. la demenza nell anziano: complessità e multidi Gubbio novembre 2010 sul paziente con demenza / AD a livello di assistenza primaria

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1 la demenza nell anziano: complessità e multidi Gubbio novembre 2010 focus.. sul paziente con demenza / AD a livello di assistenza primaria francesco mazzoleni MMG sondrio responsabile area neurologica SIMG società italiana di medicina generale

2 demenze - compiti del MMG il MMG è spesso la prima figura professionale a essere coinvolta nel riconoscimento e nella valutazione di comportamenti anomali essendo in contatto diretto con pazienti e familiari e rappresenta il punto di riferimento sul territorio per la gestione dei pazienti affetti da demenza nelle varie fasi di malattia i compiti del MMG nella gestione di pazienti affetti da demenza sono definiti in modo uniforme dalle principali linee guida e riguardano la fase diagnostica iniziale, il follow-up della fase conclamata e della fase avanzata di malattia e costante è il riferimento a una gestione multidisciplinare di questa patologia

3 demenze - compiti del MMG fase iniziale sospetto diagnostico primo compito del MMG è il riconoscimento di segni e sintomi che consentano di evidenziare deficit cognitivi anche moderati (MCI) e arrivare a formulare il sospetto diagnostico di sindrome dementigena elementi facilitanti il sospetto diagnostico sono la conoscenza delle patologie, degli stili di vita e delle dinamiche familiari dei pazienti

4 demenze - compiti del MMG fase iniziale sospetto diagnostico SNLG - ISS Linee 2010 Guida SNLG - ISS in una prima fase, Flessibilità in un paziente territorio-specifica con sospetta demenza, è previsto uno screening consistente in anamnesi personale, Nelle intervista realtà territoriali a un familiare, dove la esame relazione fisico, tra il indagini MMG e lo di specialista laboratorio esperto nella diagnosi di demenza è costante ed affidabile, inserita in un percorso strutturato, in situazioni il MMG contestualizzate che esegue una il valutazione MMG richiede cognitiva direttamente mediante test, può gestire interamente la prima fase del percorso diagnostico indagini di neuroimaging strutturale dopo l esecuzione di test Nelle di realtà semplice territoriali e rapida dove esecuzione esistono lunghe (MMSE) liste d attesa per l accesso ai centri specialistici (>1 mese), il MMG dovrebbe eseguire una valutazione il passo cognitiva successivo strutturata è l invio e del gestire paziente la richiesta allo specialista di imaging strutturale o al centro di riferimento ai quali competono la conferma diagnostica, la diagnosi differenziale e l impostazione terapeutica

5 demenze - compiti del MMG fase di diagnosi confermata / definita fare il bilancio assistenziale globale organizzare e gestire l assistenza al paziente garantire la continuità delle cure e la sorveglianza periodica attivare e gestire di ADP /ADI / cure palliative valutare l adeguatezza di familiari e caregiver (counselling per gestione di disturbi comportamentali, comorbidità, corretta somministrazione di farmaci) collaborare con lo specialista e le risorse socio-assistenziali decidere se / quando istituzionalizzare il paziente

6 demenze - compiti del MMG oltre che per conferma diagnostica, diagnosi differenziale e impostazione terapeutica, l invio del paziente allo specialista si rende necessaria per la prescrizione di farmaci IC e per le richieste di invalidità presso quelle commissioni che procedono soltanto dopo valutazione specialistica l obbligatorietà di delega allo specialista può rappresentare un fattore disincentivante per il MMG con conseguente riduzione dell abitudine clinica alla gestione di un problema in notevole espansione

7 demenze - compiti del MMG quali sono gli standard operativi del MMG nella gestione dei pazienti affetti da demenza? con quali strumenti è possibile valutarne l appropriatezza? MMG

8 appropriatezza gli strumenti della MG

9 gli strumenti della MG raccolta dati con un sistema di rete allestimento di indicatori di qualità supporto di software gestionali specifici e dedicati

10 gli strumenti della MG raccolta dati con un sistema di rete allestimento di indicatori di qualità supporto di software gestionali specifici e dedicati

11 gli strumenti della MG Health Search Nel 1998 è stato costituito Health Search Istituto di Ricerca della Società Italiana di Medicina Generale HS è basato su una rete di MMG ricercatori debitamente formati e sul database Millewin, cartella clinica elettronica orientata per problemi, in cui sono raccolti i dati che derivano dalla pratica clinica quotidiana ed è una fonte unica di informazioni per la ricerca scientifica

12 Health Search 31 dicembre ricercatori presenti nel database ~ 900 ricercatori attivi 650 ricercatori selezionati * * mediante validazione della qualità di registrazione dei dati in cartella clinica; la distribuzione dei ricercatori è stata attentamente ponderata per rispettare la popolosità territoriale ed ottenere rappresentatività regionale del campione di ricerca

13 Health Search 31 dicembre pazienti presenti nel DB diagnosi / problemi accertamenti diagnostici prescrizioni LAN WAN

14 Health Search Rapporto Nazionale OSMED l'uso dei Farmaci in Italia AIFA - Agenzia Italiana del Farmaco Ministero della Salute i dati relativi alla prescrizione motivata dall'indicazione clinica sono stati messi a disposizione dalla SIMG Società Italiana di Medicina Generale

15 demenze i dati della medicina generale Dott. Alessandro Pasqua analisi statistico epidemiologiche Genomedics - Health Search

16 demenze - i dati della MG query numeratore n. soggetti di età 15 anni con diagnosi di demenza codici ICD9: Malattia di Alzheimer; Demenza di Pick; Deficit cognitivo; Demenza senile; Demenza presenile; demenza senile con aspetti deliranti o depressivi ;290.3 demenza senile con stato confusionale acuto; Demenza arteriosclerotica con almeno una registrazione di: indagini di laboratorio TC / RM encefalo con e senza mdc consulenza specialistica (visita geriatrica, visita neurologica) denominatore n. soggetti di età 15 anni con diagnosi di demenza

17 demenze - i dati della MG estrazione dati dei migliori 650 MMG ricercatori di HS popolazione di assistiti anno di riferimento 2009

18 demenze - i dati della MG prevalenza demenze Health Search ,8% (2005 1,3%) popolazione di età > 15 / > 85 anni totale popolazione Italia ,4% / 1,55% totale popolazione (Ferri / studio Eurodem) media EU ,14% / 1,27% (Ferri / studio Eurodem)

19 demenze - i dati della MG % prevalenza demenze per fasce di età prevalenza demenze ( )

20 demenze - i dati della MG prevalenza demenze per fasce di età (2009) 20 prevalenza (%) ,1 9,7 11,8 15,4 M F 5 0 3,7 2,5 1,4 0,9 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,2 0,3 0, > 85

21 demenze - i dati della MG prevalenza demenze per aree geografiche (2009)

22 demenze - i dati della MG indagini di laboratorio

23 ? indagini di laboratorio nelle demenze

24 ? indagini di laboratorio nelle demenze quali sono i vostri comportamenti abituali nella fase di sospetto diagnostico di demenza riguardo alle indagini di laboratorio (screening) opzione 1 opzione 2 opzione 3 Emocromo TSH Elettroliti Calcio Glicemia Vitamina B12 Emocromo TSH Elettroliti Calcio Glicemia Vitamina B12 Acido folico Funz. epatica Emocromo TSH Elettroliti Calcio Glicemia Vitamina B12 Acido folico Funz. epatica Omocisteina Apolipo E

25 ? indagini di laboratorio nelle demenze quali sono i vostri comportamenti abituali nella fase di sospetto diagnostico di demenza riguardo alle indagini di laboratorio (screening) opzione 1 opzione 2 opzione 3 Emocromo TSH Elettroliti Calcio Glicemia Vitamina B12 Emocromo TSH Elettroliti Calcio Glicemia Vitamina B12 Acido folico Funz. epatica Emocromo TSH Elettroliti Calcio Glicemia Vitamina B12 Acido folico Funz. epatica Omocisteina Apolipo E

26 indagini di laboratorio nelle demenze SNLG ISS 2010 vitamina B12 - acido folico si raccomanda la determinazione dei livelli di vitamina B12 in tutti gli adulti con sospetto di demenza o declino cognitivo grado B, livello di evidenza 2 nuova raccomandazione la determinazione dei livelli ematici di acido folico o folati negli anziani può essere riservata a pazienti celiaci, con dieta inadeguata o altre condizioni che impediscono l assunzione di cereali grado E, livello di evidenza 2 nuova raccomandazione

27 indagini di laboratorio nelle demenze SNLG ISS 2010 omocisteina non ci sono al momento sufficienti evidenze per raccomandare la determinazione dei livelli di omocisteina negli anziani con sospetto di demenza o declino cognitivo [raccomandazione di grado C, livello di evidenza 3; nuova raccomandazione] non esistono al momento sufficienti evidenze per sostenere che l iperomocisteinemia influenzi la funzione cognitiva [raccomandazione di grado C, livello di evidenza 3; nuova raccomandazione]

28 indagini di laboratorio nelle demenze SNLG ISS 2010 apolipoproteina E non è raccomandato lo screening tramite test genetico per l apolipoproteina E per la diagnosi di malattia di Alzheimer dal momento che i valori predittivi positivo e negativo del test sono bassi [raccomandazione di grado E, livello di evidenza 2; nuova raccomandazione]

29 indagini di laboratorio nelle demenze SNLG ISS 2010 in caso di sospetto diagnostico di demenza si raccomanda la prescrizione di una serie base di esami di laboratorio per escludere encefalopatie metaboliche croniche che causano confusione cronica e perdita di memoria [grado B, livello di evidenza 3 - raccomandazione invariata] Emocromo completo (per escludere anemia) TSH (per escludere ipotiroidismo) Elettroliti (per escludere iponatremia) Calcio (per escludere ipercalcemia) Glicemia a digiuno (per escludere iperglicemia) Vitamina B12

30 demenze - i dati della MG % indagini di laboratorio 60 53, ,6 43,2 36,1 29,1 19,3 5,5 4,6 0

31 demenze - i dati della MG % indagini di laboratorio 60 53, ,6 43,2 36,1 29,1 19,3 10 6,6 5,5 4,6 0

32 demenze - i dati della MG % indagini di laboratorio ,4 46, almeno un esame nessun esame tutti gli esami 1,1

33 ? imaging nelle demenze in caso di sospetto diagnostico di sindrome dementigena qual è il vostro comportamento abituale nel richiedere indagini di imaging strutturale (TC/RM)

34 ? imaging nelle demenze in caso di sospetto diagnostico di sindrome dementigena qual è il vostro comportamento abituale nel richiedere indagini di imaging strutturale (TC/RM) 1. in tutti i casi di sospetto diagnostico di demenza 2. soltanto per la DD tra AD e VD 3. nei casi di dubbio clinico di presenza di altre patologie

35 linee guida SNLG - ISS quesito 1 quali sono le indicazioni all impiego clinico di TC, RM, PET, PET/TC, SPECT, angiografia, spettroscopia RM, RM funzionale e dell imaging molecolare nella diagnosi delle malattie che primariamente causano demenza?

36 linee guida SNLG - ISS quesito 1 quali sono le indicazioni all impiego clinico di TC, RM, PET, PET/TC, SPECT, angiografia, spettroscopia RM, RM funzionale e dell imaging molecolare nella diagnosi delle malattie che primariamente causano demenza? Raccomandazioni È raccomandato l impiego di TC e RM strutturali nella diagnosi di sindrome demenziale In tale fase diagnostica l impiego delle tecniche di imaging è finalizzato all esclusione di patologie quali tumori, ematomi subdurali e idrocefalo normoteso, in forza della predittività negativa ottimale fornita da tali tecniche in questo specifico momento del percorso diagnostico Le informazioni ottenute con TC e RM strutturali, sono utilizzabili quali elementi di supporto alla diagnosi clinica di malattia di Alzheimer (AD) e Demenza Vascolare (VD)

37 imaging - demenze TC RM con / senza MdC

38 imaging - demenze TC RM con / senza MdC secondo il parere degli esperti le apparecchiature TC multistrato senza l uso di MdC sono adeguate nella fase di screening per i criteri diagnostici di esclusione contenuti nelle linee guida a livello locale è necessario verificare con i radiologi le apparecchiature esistenti e precisare i quesiti diagnostici

39 linee guida SNLG - ISS quesito 2 quali sono le indicazioni all impiego clinico di TC, RM, PET, PET/TC, SPECT, angiografia, spettroscopia RM, RM funzionale e dell imaging molecolare nella diagnosi differenziale delle malattie che causano demenza?

40 linee guida SNLG - ISS quesito 2 quali sono le indicazioni all impiego clinico di TC, RM, PET, PET/TC, SPECT, angiografia, spettroscopia RM, RM funzionale e dell imaging molecolare nella diagnosi differenziale delle malattie che causano demenza? Raccomandazioni L uso routinario delle tecniche di imaging nella diagnosi differenziale delle malattie che primariamente causano demenze non è raccomandato La diagnosi delle singole patologie alla base delle demenze è eminentemente clinica Le tecniche di imaging rappresentano un presidio di supporto alla definizione diagnostica da utilizzarsi in casi dubbi E consigliato l uso di RM e TC nella diagnosi differenziale tra malattia di Alzheimer (AD) e Demenza Vascolare (VD) e tra AD e Demenza Fronto-Temporale (FTD) L impiego di tali tecniche deve essere limitato alla risoluzione di casi dubbi per i quali la valutazione clinico-anamnestica non consente il raggiungimento di una ragionevole certezza diagnostica

41 linee guida SNLG - ISS quesito 2 quali sono le indicazioni all impiego clinico di TC, RM, PET, PET/TC, SPECT, angiografia, spettroscopia RM, RM funzionale e dell imaging molecolare nella diagnosi differenziale delle malattie che causano demenza? Raccomandazioni È consigliato l uso della SPECT con 123 I-FP-CIT nella diagnosi differenziale tra malattia di Alzheimer (AD) e demenza a corpi di Lewy (DLB) È consigliato l uso di 99m Tc-HMPAO SPECT nella diagnosi differenziale tra AD e Demenza Vascolare (VD) e tra AD e Demenza Fronto-Temporale (FTD) L impiego di tali tecniche deve essere limitato alla risoluzione di casi dubbi per i quali la valutazione clinico-anamnestica non consente il raggiungimento di una ragionevole certezza diagnostica

42 demenze - i dati della MG TC / RM

43 demenze - i dati della MG % TC / RM , totale

44 demenze - i dati della MG % TC / RM ,37 5,03 4 2, totale TC RM TC + RM 0,33

45 demenze - i dati della MG % TC / RM rapporto M / F ,38 6,89 5,56 4,77 2,39 1,84 0,33 TC / RM TC RM TC + RM M F

46 demenze - i dati della MG % TC / RM per macro-aree ,37 7,54 7,56 7,09 7,50 6, totale nord-w nord-e centro sud isole

47 demenze - i dati della MG % TC / RM per fasce di età 12 10,20 10, ,50 8,61 8,57 7, ,95 3,

48 imaging - demenze linee guida 2000 SIN 2001 AAN 2004 SIN / AAN 2006 NICE 2007 EFNS 2010 SNLG TC RM strutturali SPECT/PET RMS/ f-rm - ragionevole (spesso indispensabili per DD) ricerca - option guideline ricerca - - obbligatori / appropriati per DD certa di altre patologie cerebrali (ematomi, tumori, NTH) - no per misurazioni lineari o volumetriche - si per esclusione / DD sottotipi di demenza - si per valutare ogni paziente con sospetto di demenza - [R] per esclusione ematomi, tumori, NTH nei pazienti con sospetta demenza - sì come supporto diagnosi clinica di AD e VD - no in routine della DD - sì se dubbio in DD: AD e VD / AD e FTD - no in routine - si casi atipici (SIN) ricerca si in DD: AD-VD-FTD se dubbio - si se dubbio (non come indagine unica) - - sì con 123 I-FP-CIT in DD: AD e DLB casi dubbi - sì con 99m Tc-HMPAO in DD: AD, DV, FTD casi dubbi - sì PET-FDG in DD: AD e FTD casi dubbi ricerca

49 demenze - i dati della MG visite specialistiche

50 demenze - i dati della MG % visite specialistiche 70 60, totale

51 demenze - i dati della MG % visite specialistiche 70 60, , ,1 10,1 0 totale v. geriatrica v. neurologica v.ger + v.neuro

52 demenze - i dati della MG % visite specialistiche rapporto M / F 70 65,5 58, ,9 42,4 40 M 30 19,6 15,9 F 20 7,7 5, totale v. geriatrica v. neurologica v.ger + v.neuro

53 demenze - i dati della MG % visite specialistiche per fasce di età ,6 67,0 66,0 66,8 61,7 52,5 53,2 36,

54 demenze - i dati della MG prevalenza 1,8% indagini di laboratorio imaging strutturale (TC / RM) 7,4% consulenze specialistiche 60,6% 1,1% (tutti gli esami)* * emocromo, TSH, elettroliti calcio, glicemia, vit.b12

55 conclusioni nelle fasi iniziali di deficit cognitivi compito prioritario del MMG è il riconoscimento dei sintomi che consentano di formulare il sospetto diagnostico di sindrome dementigena la fase successiva prevede una serie di interventi finalizzati alla conferma diagnostica: indagini di laboratorio, visita specialistica, (imaging strutturale) a diagnosi confermata i compiti del MMG implicano il monitoraggio nella situazione clinica dei pazienti e l attivazione di strategie di assistenza variamente articolate che prevedono la presenza di altre figure professionali sulla base della progressione della disabilità dei pazienti e della presenza di situazioni di comorbidità

56 conclusioni le nuove linee guida del SNLG - ISS indicano nello specialista la figura professionale che si fa carico di procedere con la richiesta di indagini di imaging strutturale nella fase di screening di demenza le stesse linee guida contengono peraltro un importante aspetto innovativo rappresentato dalla flessibilità territorio-specifica che, di fatto, consente al MMG di gestire l intera fase di screenig nella maggior parte dei casi

57 conclusioni i dati della MG (Health Search) confermano che il MMG entra in contatto con la maggior parte dei propri pazienti affetti da demenza un approccio e che multidisciplinare mette in atto gli interventi ai pazienti suggeriti affetti da dalle demenza linee deve guida prevedere per la gestione la condivisione del problema delle nelle indicazioni sue fasi delle iniziali linee guida quale base di partenza per interventi appropriati e finalizzati gli stessi dati evidenziano alcuni aspetti critici che riguardano al maggiore benessere possibile di pazienti l appropriatezza delle procedure diagnostiche di screening che risulta carente soprattutto in condizioni per di estrema le indagini fragilità di laboratorio anche se l affermazione è speculativa, sulla base di questi dati è possibile che interventi non appropriati siano attribuibili anche al setting specialistico

58 Gubbio novembre 2010 MMG la demenza nell anziano: complessità e multidi