Quali opportunità per la cura condivisa i fra Medico di Medicina Generale e Neurologo nella gestione di Pazienti con particolari patologie?

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1 Quali opportunità per la cura condivisa i fra Medico di Medicina Generale e Neurologo nella gestione di Pazienti con particolari patologie? TIA, ischemia cerebrale silente, emicrania con aura F. Mazzoleni SIMG Sondrio

2 TIA - emicrania con aura - ICS Le evidenze scientifiche indicano che TIA, ischemia cerebrale silente, emicrania con aura rappresentano fattori di rischio per ictus

3 TIA LG SPREAD sintesi 6-3 b Gli attacchi ischemici transitori costituiscono un fattore di rischio ben documentato per evenienza di ictus

4 Ischemia cerebrale silente lesioni cerebrali che presentano le medesime caratteristiche neuroradiologiche e/o neuropatologiche degli infarti cerebrali o delle emorragie, ma senza corredo sintomatologico frequenti nei pazienti con diabete mellito e ipertensione arteriosa insieme (10-40%) diagnosticare le ICS e' di notevole rilevanza perché aumentano da 2 a 10 volte il rischio di stroke e di 2 volte il rischio di demenza, sia di tipo vascolare che degenerativo

5 Emicrania con aura Le Linee Guida SPREAD collocano l emicrania tra i fattori che probabilmente aumentano il rischio di ictus ma che al momento non appaiono completamente documentati come fattori indipendenti di rischio Diversi studi evidenziano che l emicrania,soprattutto la forma con aura, è associata ad un aumentato rischio di ictus che sembra essere più elevato nelle giovani donne al di sotto dei 45 anni di età in particolare quelle che fumano e assumono contraccettivi orali. Un fattore di rischio aggiuntivo sembra essere il forame ovale pervio Emicrania con aura e TIA pongono problemi di DD

6 Gestione condivisa: criticità - competenze cliniche - comunicazione tra operatori - aspetti organizzativi Softwares gestionali - supporti decisionali/professionali, self-audit, reminders ecc. - scambio dati ospedale/territorio (SISS)

7 Gestione condivisa: criticità - competenze cliniche

8 Gestione condivisa: strumenti - competenze cliniche Quali gli strumenti specifici i per definire / migliorare le competenze cliniche in MG? Linee Guida

9 Gestione condivisa: strumenti SPREAD Linee Guida - riconoscimento - gestione TIA acuto - gestione TIA anamnestico - prevenzione primaria / secondaria

10 Gestione condivisa: strumenti Linee Guida IHS International Headache Society SISC Società Italiana per lo Studio delle Cefalee it - riconoscimento - gestione cefalee con sintomi tipici / atipici - sintomi di allarme - terapia attacco / profilassi (comorbidità)

11 Gestione condivisa: strumenti - competenze cliniche Quali gli strumenti specifici i per definire / migliorare le competenze cliniche in MG? Linee Guida Indicatori di performance

12 Competenze cliniche: gli strumenti della MG Accanto alla responsabilità di garantire cure appropriate al meglio delle risorse disponibili, oggi si affaccia sempre più pressante l orientamento a remunerare le prestazioni in funzione dei livelli qualitativi delle performance espresse Questo determina la necessità di definire in concreto quali siano gli standard praticabili in medicina generale e quali gli indicatori capaci di rilevarne l esistenza

13 Gli strumenti della MG Indicatori di performance

14 Indicatori Ictus o TIA (massimo 31 punti) Indicatori ICTUS O TIA Punti Percentuale di pagamento Registrazioni ICTUS 1 Registro degli ictus e dei TIA 4 Gestione Percentuale di pazienti ICTUS 2 Con registrazione TAC o a una RM % ICTUS 3 Registrazione i dlf del fumo % ICTUS 4 Consigli per smettere di fumare % ICTUS 5 Registrazione PA % ICTUS 6 PA 140/90 o meno % ICTUS 7 Colesterolo totale registrato % ICTUS 8 Colesterolo LDL 100 mg/dl o meno % ICTUS 9 Terapia con aspirina o altro/ anticoagulante %

15 Indicatori ID indicatore: Area ictus/tia Tipo indicatore: Processo Periodo osservazione: 2007 Descrizione: % registrazione di PA in pazienti con ictus/tia Note metodologiche: Percentuale di pazienti con almeno una registrazione di PA nel 2007 (Numeratore) sui pazienti di età >= 18 anni con ictus -TIA diagnosticato prima del 01/01/2008 (Denominatore) Dato di confronto: Media delle percentuali dei migliori 400 ricercatori Health Search Razionale Scientifico: Significato: esprime un adeguato follow-up del paziente e adeguato intervento di prevenzione secondaria Limiti: possibile scarsa registrazione del dato di pazienti assistiti a domicilio Standard: Ideale 100% LAP 70%

16 Indicatori self-audit

17 Indicatori self-audit Indicatori relativi all'attività del Dr. M.R. (Report di Esempio)

18 Gli strumenti della MG Nel delineare i compiti del MMG / Specialista e gli strumenti per una gestione condivisa occorre fare riferimento alla realtà operativa della MG individuando le criticità più importanti Per verificare le dimensioni di questi problemi nella MG e l appropriatezza dei comportamenti del MMG, si è proceduto con una query a Health Search

19 Nel 1998 è stato costituito Health Search Istituto di ricerca della Società Italiana di Medicina Generale basato su una rete di MMG ricercatori debitamente formati e su un database (Millewin, cartella clinica elettronica orientata per problemi) in cui sono raccolti i dati derivanti dalla pratica clinica quotidiana Attualmente sono 800 i MMG ricercatori e il database di Health Search contiene dati relativi a oltre un milione e mezzo di pazienti ed è una fonte unica d informazioni per la ricerca scientifica

20 Le dimensioni del problema in MG Estrazione dati dei migliori 400 MMG Ricercatori di HS Popolazione di assistiti per TIA (2007) per emicrania con aura (2006) Per l ischemia cerebrale silente query non possibile perché questa patologia non è inserita nella codificazione ICD-9 usata da Millewin, software dei MMG Ricercatori di HS Il quadro che ne esce evidenzia alcune importanti criticità

21 TIA: i dati della MG

22 TIA - Prevalenza HS TIA ,86% m/f (NW O,8% - NE 1,1%) Età > anni 85 > 5% ,8% ,9% ,7%

23 TIA Prevalenza: confronto Anmco / Hs Iss Anmco (progetto CUORE) Health Search - Simg Età anni Età anni TIA 0,7% (M 0,8%; F 0,6%) TIA 0,6% (M 0,7%; F 0,5%) (popolazione di riferimento )

24 PA

25 PA Fumo 24,3%

26 PA Fumo 24,3%

27 TIA accertamenti

28 TIA accertamenti

29 TIA accertamenti

30 TIA Terapie

31 TIA Terapie

32 Emicrania con aura: i dati della MG

33 Prevalenza emicrania

34 Prevalenza emicrania 12,6%

35 Prevalenza emicrania HS / METEOR* 12,6% * Migraine Epidemiology Therapy and Economics: an Outcome Research Roncolato M, Brignoli O. European Neurology 2000;43: (900 MMG pazienti)

36 Prevalenza emicrania con aura 3,5%

37 Prevalenza emicrania con aura dati HS Emicrania senza aura 80% delle emicranie Emicrania con aura 15-18% delle emicranie Emicrania con aura dati HS 16,5 % delle emicranie

38 Accertamenti % % % 52% 5,2 Cefalea TTH Emicrania Emicrania con aura Rx cranio 0,92 0,32 0,33 0,28 Rx cervicale 0,76 1,71 0,35 0,17 TAC cervicale 0,00 0,00 0,00 0,00 TAC encefalo 0,18 0,05 0,25 0,22 RMN encefalo 0,74 0,65 1,17 1,60 Ecodoppler TSA 022 0, , , ,39 EEG 0,67 0, ,94 V. neurologica 0,50 0,65 0,90 1,32 V. oculistica 0,11 0,05 0,07 0,33

39 Terapia attacco % % % 25,55 % Cefalea TTH Emicrania Emicrania con aura Metoclopramide 0,14 0,09 0,30 0,17 Domperidone 0,00 0,00 0,00 0,00 FANS 3,60 6,65 4,70 4,80 Codeina/paracetamolo 0,19 0,28 0,27 0,17 Tramadolo 0,14 0,23 0,15 0,00 ASA 019 0, , , ,28 Paracetamolo 0,63 1,48 0,63 0,39 Ergotaminici 0,39 0,42 0,35 0,55 Triptani 3,48 2,64 14,41 17,25 Indometacina/caffeina/pcp 0,93 0,83 2,09 1,90

40 Terapia profilassi % % % 76% 7,6 Cefalea TTH Emicrania Emicrania con aura Acido valproico 0,07 0,05 0,14 0,22 Anticonvulsivanti 0,27 0,23 0,75 0,88 BDZ 0,41 1,62 0,60 0,61 TCA 096 0,96 4,58 1, ,26 SSRI 0,33 0,65 1,12 0,83 Flunarizina 064 0, , , ,60 Beta-bloccanti 0,43 0,37 2,00 1,21

41 Conclusioni La gestione condivisa delle varie patologie tra MMG e Specialista ha come punto di partenza la necessità di definire le competenze cliniche A questo proposito le Linee Guida rappresentano uno strumento valido I dati di Health Search per TIA ed emicrania con aura evidenziano alcuni aspetti critici nel setting della MG

42 Conclusioni Per interventi che siano efficaci appare necessario partire dalle evidenze dei dati della MG mettendo in atto percorsi formativi mirati L introduzione di indicatori di performance rappresenta un progetto concreto per valutare e migliorare le competenze cliniche del MMG

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