EPIDEMIOLOGIA e PREVENZIONE della PATOLOGIA da FLUORO-EDENITE

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1 XXXVIII CONGRESSO DELL ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA e PREVENZIONE della PATOLOGIA da FLUORO-EDENITE Caterina Bruno (a), Achille Cernigliaro (b), Pietro Comba (a), Susanna Conti (c), Marco De Santis (a), Lucia Fazzo (a), Ivano Iavarone (a), Valerio Manno (c), Giada Minelli (c), Salvatore Scondotto (b), Rosario Tumino (d), Amerigo Zona (a (a) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma (b) Dipartimento Attività Sanitarie e Osservatorio Epidemiologico della Regione Sicilia, Palermo (c) Ufficio di Statistica, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma (d) Registro Tumori, Dipartimento di Prevenzione Medica, ASP Ragusa, Ragusa Il futuro dell epidemiologia per l ambiente, la salute e l equità novembre 2014 Centro Congressi Fondazione IDIS Città della Scienza Napoli

2 BIANCAVILLA 2

3 A seguito dell osservazione di un eccesso di tumori maligni della pleura localizzati nel comune di Biancavilla vennero identificate In una cava di materiali edili, e come contaminanti del suolo, nuove fibre asbestiformi a composizione fluoroedenitica

4 Figure. 2 SEM photographs of two fibrous amphibole samples from Biancavilla: sample 3 (left), and sample 4 (right). The other associated minerals are mostly alkali-feldspars, clinopyroxenes, fluorapatite and Fe-Ti oxides. Da: Environmental concentrations of fibers of fluoro-edenitic composition and population exposure in Biancavilla B.M. Bruni, M.E. Soggiu, G. Marsili, A. Brancato, M. Inglessis, L. Palumbo, A. Piccardi, E. Beccaloni, F. Falleni, S. Mazziotti Tagliani and A. Pacella Ann Ist Super Sanità 2014 / Vol. 50, No. 2:

5 Materiali e metodi Casistica Per il periodo precedente il 1998 i casi di mesotelioma sono stati raccolti mediante il registro delle cause di morte, medici di famiglia e cartelle cliniche impostando la ricerca tramite la collaborazione tra ISS ed ASP. È stata effettuata la revisione istologica dei casi di cui era disponibile il vetrino. Le informazioni, riguardanti la storia clinica, la storia lavorativa, le abitudini di vita e la storia residenziale, sono state raccolte dai medici del distretto sanitario competente per territorio intervistando i diretti interessati o più frequentemente i familiari. Dal 1998 la registrazione dei casi di mesotelioma a Biancavilla è diventata di competenza del Centro Operativo Regionale del ReNaM (Registro Nazionale Mesoteliomi). Sono stati presi in considerazione i casi classificati come certi, probabili e possibili secondo i criteri del Registro ReNaM e diagnosticati tra il 1998 ed il Le informazioni sono state raccolte tramite il questionario strutturato in uso presso il Registro e ne sono stati utilizzati i criteri di classificazione dell esposizione. Incidenza IL incidenza del mesotelioma maligno a Biancavilla è stata confrontata con i tassi di incidenza regionali. E stato calcolato il Rapporto Standardizzato di Incidenza (SIR (intervalli di confidenza IC % utilizzando i programma STATA). Come fonte dei dati è stato utilizzato il Centro Operativo Regionale del ReNaM (Registro Nazionale Mesoteliomi) e sono stati presi in considerazione i casi classificati come certi, probabili e possibili secondo i criteri del ReNaM, diagnosticati tra il 1 gennaio 1998 ed il 31dicembre 2011 e residenti a Biancavilla al momento della diagnosi.

6 Mesoteliomi a Biancavilla: casi precedenti il 1998, indagine ad hoc Anno di diagnosi Età alla diagnosi Anni di residenza alla diagnosi Genere Livello di certezza diagnostica Esposizione nota ad amianto Localizzazione M Dati clinici e radiologici 0 Pleura M Certificato di morte Possibile Pleura F Certificato di morte 0 Pleura M Certificato di morte 0 Pleura M Eseguita revisione materiale istologico 0 Pleura F Certificato di morte 0 Pleura M Eseguita revisione materiale istologico 0 Pleura M Eseguita revisione materiale istologico 0 Pleura M Eseguita revisione materiale istologico Possibile Pleura M Eseguita revisione materiale istologico 0 Pleura M Dati clinici e radiologici 0 Pleura 12* F Certificato di morte Informazioni non disponibili Pleura F Eseguita revisione materiale istologico 0 Pleura M Eseguita revisione materiale istologico 0 Pleura F Eseguita revisione materiale istologico 0 Pleura F Eseguita revisione materiale istologico 0 Pleura F Certificato di morte 0 Pleura *Residente a Biancavilla da due anni prima della diagnosi

7 Casi di mesotelioma a Biancavilla raccolti dal COR (Centro Operativo Regionale del ReNaM ) dal 1998 al Anno diagnosi Età alla diagnosi Anni di residenza in Biancavilla Genere Livello di certezza diagnostica (ReNaM) Esposizione ad altre fibre (amianto) * Agricoltore, lavoro temporaneo alla cava ** Pregressi esposti residenti a Biancavilla non più residenti al momento della diagnosi: dati non disponibili presso il COR Modalità e livelli di esposizione Localizzazione M Non disponibile Pleura M 1.1 0* Esposizione sconosciuta Pleura M Probabile (occupazionale amianto) Pleura M Possibile occupazionale amianto) Pleura M 2.2? Definizione in corso Pleura F Ambientale (F-edenite) Pleura F Ambientale (F-edenite) Pleura F Ambientale (F-edenite) Pleura F Definizione in corso Pleura F Ambientale (F-edenite) Pleura F 2.2? Definizione in corso Peritoneo F Ambientale (F-edenite) Pleura M Ambientale (F-edenite) Pleura M 1.2? Definizione in corso Peritoneo F 1.1? Definizione in corso Pleura M Esposizione sconosciuta Pleura F Definizione in corso Pleura F Ambientale (F-edenite) Pleura F Definizione in corso Pleura 2009** M = = = Pleura F 2.1? Ambientale (F-edenite) Pleura M 1.1? Definizione in corso Pleura 2009** F = = = Pleura M 1.2? Possibile (occupazionale amianto) Pleura M 1.2? Definizione in corso Pleura F 3.1? Definizione in corso Pleura M 1.1? Possibile Pleura M 1.1? Definizione in corso Pleura

8 Caratteristiche della casistica dei mesoteliomi di Biancavilla: sex ratio 1:1 anticipazione dell età alla diagnosi assenza di esposizione ad amianto

9 Mesoteliomi a Biancavilla: Rapporti Standardizzati di Incidenza (SIR) Mesotelioma Pleurico Oss Att SIR 95 % IC Mesotelioma Peritoneale Mesoteliomi totali Uomini Donne Totale Totale Uomini Donne Totale Mesoteliomi pleurici a Biancavilla: Rapporti Standardizzati di Incidenza (SIR) per fasce d età Età <40 Età<50 Età 50 Oss Totale 3 Totale 5 Uomini 8 Donne 11 Totale 19 Att SIR 95 %IC

10 Incidenza del mesotelioma a Biancavilla Rispetto alla media siciliana, l incidenza del mesotelioma a Biancavilla è circa 5 volte più elevata. Nei soggetti con meno di 50 anni l incidenza è anche 20 volte più alta della media regionale, il che suggerisce un ruolo dell esposizione ambientale a polveri contaminate già in età infantile.

11 Rapporti standardizzati di mortalità (IC 90%) pop confronto regione Sicilia, anni (anni non disponibili da ISTAT) Cause di morte uomini donne Oss SMR(90% IC) Oss SMR(90% IC) Tutte le cause (90-104) (98-113) Tutti i tumori (72-96) (77-107) T.m. laringe <3 <3 T.m. trachea bronchi e polmone (63-114) (72-212) Mesotelioma pleurico ( ) ( ) Mesotelioma peritoneale <3 <3 T.m. ovaio 4 77 (26-177) T sistema linfoemopoietico (56-150) (58-171) Malattie cardiovascolari ( ) ( ) Malattie dell apparato respiratorio Malattie acute dell apparato respiratorio (69-118) (80-161) <3 Malattie croniche dell apparato respiratorio (85-150) ( ) Pneumoconiosi <3 <3 Modificato da Conti et al. Ann Ist Super Sanità 2014 / Vol. 50, No. 2:

12 Rapporti standardizzati di ospedalizzazione (IC 90%) pop riferimento Regione Sicilia anni Diagnosi dimissione uomini donne Oss SHR(90% IC) Oss SHR(90% IC) Tutte le cause (96-100) (96-101) Tutti i tumori (82-97) (88-106) T.m. laringe 7 86 (40-162) <3 T.m. trachea bronchi e polmone (87-139) (68-184) Mesotelioma pleurico ( ) ( ) T.m. ovaio (45-132) T sistema linfoemopoietico (64-113) (53-104) Malattie cardiovascolari (93-103) (91-102) Malattie dell apparato respiratorio Malattie acute dell apparato respiratorio Malattie croniche dell apparato respiratorio ( ) ( ) (72-88) (87-106) ( ) ( ) Pneumoconiosi ( ) ( ) Modificato da Conti et al. Ann Ist Super Sanità 2014 / Vol. 50, No. 2:

13 Mortalità e ricoveri nella popolazione residente a Biancavilla Mortalità per malattie croniche dell apparato respiratorie nelle donne A Biancavilla è stato inoltre osservato un numero di ricoveri per malattie croniche dell apparato respiratorio e per pneumoconiosi in eccesso rispetto alla media regionale Incremento della mortalità per malattie cardiovascolari

14 Biancavilla dal 2002 è stata inserita fra i siti di interesse nazionale per le bonifiche, e alcuni interventi prioritari come la messa in sicurezza dell ex area di cava, la rimozione dei cumuli di detriti dei materiali usati in edilizia precedentemente presenti nel territorio urbano e l asfaltatura delle strade sterrate precedentemente pavimentate con il materiale di scarto della cava, hanno contribuito a ridurre i livelli di fibre aerodisperse (Bruni et al, 2014). Alcuni interventi preventivi, sia nell ambiente esterno, sia nelle abitazioni, restano ancora da fare.

15 Biancavilla nel 2002 è stata inserita nei Siti di Interesse Nazionale per la bonifica (SIN) Figure 1: Sampling points of the survey. The red line delimits the contaminated site, as per NPL-CS. Da: Environmental concentrations of fibers of fluoro-edenitic composition and population exposure in Biancavilla B.M. Bruni, M.E. Soggiu, G. Marsili, A. Brancato, M. Inglessis, L. Palumbo, A. Piccardi, E. Beccaloni, F. Falleni, S. Mazziotti Tagliani and A. Pacella Ann Ist Super Sanità 2014 / Vol. 50, No. 2:

16 Figure 4: Distributions of air fibres concentrations acquired during the different surveys Da: Environmental concentrations of fibers of fluoro-edenitic composition and population exposure in Biancavilla B.M. Bruni, M.E. Soggiu, G. Marsili, A. Brancato, M. Inglessis, L. Palumbo, A. Piccardi, E. Beccaloni, F. Falleni, S. Mazziotti Tagliani and A. Pacella (Annali ISS 2014, in press) Ann Ist Super Sanità 2014 / Vol. 50, No. 2:

17 Biancavilla cava di Monte Calvario nel 1997 La cava nel

18 IARC Monographs Vol 111 "Fluoro-edenite, silicon carbite fibres and whiskers, and single-walled and multi-walled carbon nanotubes" in press I lavori del Working group hanno avuto luogo a Lione tra il 30 settembre ed il 7 ottobre 2014 Le valutazioni della IARC sulle fibre di fluoro-edenite sono state anticipate su Lancet Oncology online

19 VALUTAZIONE DEL RISCHIO CANCEROGENO DA FLUORO-EDENITE Studi sull uomo: evidenza sufficiente Studi sull animale: evidenza sufficiente Meccanismi e altri dati rilevanti: biopersistenza della fibra nell uomo (espettorato) e nell animale (polmone di pecora); rottura del DNA e rilascio di citochina in sistemi sperimentali in vitro. La fluoro-edenite è cancerogena per l uomo La fluoro-edenite causa il mesotelioma Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) Monografia 111 Lione 30 settembre 8 ottobre 2014 (Lancet Oncology Published Online 31 ottobre 2014)

20 IMPLICAZIONI DELLA VALUTAZIONE IARC PER LA SANITÀ PUBBLICA Accelerazione dell opera di bonifica a Biancavilla Attuazione del piano di interventi sanitari come previsto dal Dipartimento Attività Sanitarie e Osservatorio Epidemiologico della Regione Sicilia, con l individuazione e lo sviluppo di linee di attività in materia di prevenzione individuale e collettiva, diagnosi, cura, riabilitazione e comprensivo di un piano di comunicazione rivolto alla popolazione Acquisizione di alcuni elementi conoscitivi mancanti (in particolare, prevalenza placche pleuriche e pneumoconiosi, approfondimenti sul rischio di cancro polmonare nella popolazione femminile, ricostruzione coorte ex-cavatori) Implicazioni normative

21 Il Piano Straordinario di interventi sanitari nel Sito di Interesse Nazionale di Biancavilla della Regione Siciliana Rafforzamento della Sorveglianza Epidemiologica Avvio Sorveglianza sanitaria con presidio dedicato alle patologie dell apparato respiratorio Rafforzamento interventi di prevenzione primaria e promozione della salute Miglioramento della qualità dell offerta diagnostico-assistenziale Presa in carico della tutela della salute in aree a rischio ambientale da parte dell ASP Monitoraggio e valutazione nel tempo dell efficacia degli interventi In collaborazione tra Istituzioni regionali e locali ed Istituti di ricerca Impostazione di studi ad hoc volti a chiarire i quesiti ancora controversi: tumore del polmone nelle donna pneumoconiosi quadri radiologici e placche pleuriche patologie cardiovascolari

22 L individuazione delle priorità degli interventi di risanamento ambientale e la valutazione della loro efficacia richiedono l integrazione dei dati ambientali e sanitari disponibili realizzata da un gruppo di lavoro interdisciplinare e che includa sia le Istituzioni centrali che periferiche competenti in materia di protezione dell ambiente e tutela della salute

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