Emorroido-prolassectomia con Stapler

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1 Emorroido-prolassectomia con Stapler Dr. Corrado Bottini S.C. Chirurgia Generale A.O. S. Antonio Abate - Gallarate ( Va ) Direttore : Prof. A. Benevento

2 Emorroidopessi : eziopatogenesi La principale causa della malattia emorroidaria sembra essere la congestione e l ipertrofia dei cuscinetti anali emorroidari determinata da un loro scivolamento verso il basso ( Thompson 1975 ) Prolasso del tessuto emorroidario e della mucosa anale

3 Corregge il prolasso mucoso retto anale associato alle emorroidi Emorroidopessi : razionale Resezione circolare della mucosa rettale nel canale anale con preservazione dell integrità dei cuscinetti emorroidari che vengono ricollocati nella loro posizione originaria ( nella parte alta del canale anale )

4

5 Emorroidopessi : controindicazioni ( Emorroidi esterne o di IV grado )? Fistola anale Ascesso anale o rettale Stenosi Prolasso rettale completo ( o mucoso abbondante )

6 Emorroidopessi con stapler: tecnica classica con PPH 03

7 Complicanze : Emorragia Necessità di ospedalizzazione 5* - 8 ** % Necessità di reintervento 1,8* - 5 ** % *Ng Kh et al Stapled haemorrohoidopexy. Our experience with more than 3000 cases. Colorectal Dis 2004; 6: 2-8 ** Pescatori M. Prevenzione e trattamento delle complicanze in chirurgia proctologica. Springer ed 2011, pg :22-35

8 Dolore acuto post-operatorio Azienda Ospedaliera Necessità di ospedalizzazione 1,6 % Dovuto al confezionamento della borsa di tabacco troppo bassa con anastomosi a livello dell epitelio sensitivo *Ng Kh et al Experience of 3711 Stapled haemorrohoidopexy operations. Br J Surg 2006; 93:

9 Incontinenza fecale Azienda Ospedaliera E sempre lieve ( soiling ) :1,1 % Possibili cause: - linea di sutura troppo bassa - Frammentazione o lesione dello sfintere interno ( specie in donne pluripare ) Knight Js et al. National UK audit of procedure for prolapsing haemorrhoids on behalf of the association of coloprctology of Great Britain and Ireland. Colorectal Dis 2008; 10: Giordano et al. Long term outcome s of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analys of randomized study controlled trials. Arch Surg. 2009; 144:

10 Stenosi anale Azienda Ospedaliera 2,6 % ( dovute a confezionamento di una borsa di tabacco con successiva fibrosi del canale anale superiore (*) Sono spesso suscettibili di dilatazioni, solo 1,4 % richiede un intervento chirurgico(**) * Senagore et al. A prospective,randomized controlled multicenter trial comparing stapled haemorroidopexy and Ferguson hemorrhoidopexy: perioperative and one year results. Dis Colon Rectum. 2004; 47: **Ng Kh et al Experience of 3711 Stapled haemorrohoidopexy operations. Br J Surg 2006; 93:

11 Diverticolo rettale o sindrome della tasca rettale Incidenza : 3 % Causa: posizionamento troppo superficiale di uno o due punti della borsa di tabacco **Ng Pescatori Kh et M. al Prevenzione Experience of e trattamento 3711 Stapled delle haemorrohoidopexy complicanze in chirurgia operations proctologica.. Br J Surg Springer 2006; 93: ed , pg :22-35

12 Complicanze gravi Azienda Ospedaliera Richiedono un trattamento maggiore sia medico che chirurgico In letteratura non sono riportate all interno di studi clinici controllati e randomizzati ma come case report o report di case series. C è poca informazione su come queste complicanze debbano essere trattate Naldini G. Serious unconventional complications of surgery with stapler for haemorrhoidal prolapse and obstructed defaecation because of rectocoele and rectal intussusception. Colorectal Disease 2010; 13:

13 Dolore anale cronico 2-3 % dei pazienti trattati Di difficile trattamento Possibili cause : -ipertono reattivo dello sfintere interno, - fibrosi peri-anastomotica, -intrappolamento delle fibre dello sfintere interno nella anastomosi Thaha et al Postdefecation pain syndrome after circular spaled anopexy is abolished by oral nifedipine. Br J Surg 2005; 92: Knight Js et al. National UK audit of procedure for prolapsing haemorrhoids on behalf of the association of coloprctology of Great Britain and Ireland. Colorectal Dis 2008; 10: Pescatori et al.post-operative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids and stapled transanal rectal resection procedure. Tech Coloproctol 2008; 12: 7-19

14 Fistola retto-vaginale Molto rara con incidenza attorno allo 0,2 % Dovuta ad una ischemia locale con evidenza di fistola retto-vaginale dopo qualche giorno Angelone et al. Stapled hemorrhoidopexy.complications and 2 years of follow up. Chir Ital 2006; 58:

15 Obliterazione totale del lume rettale Molto rara, ( 8 report in letteratura ) Malposizionamento della borsa di tabacco in una cavità che simulava il lume rettale ma era un falso lume dovuto ad una intussuscezione Cipriani et al. Acute rectal obstruction after PPH stapled haemorrhoidopexy. Colorectal Dis, 2002; 4: Giordano et al Stapled closure of the rectal lumen following staped haemorrhoidopexy: case report. Dis Colon Rectum 2008; 51: Brown S et al.total rectal lumen obliteration after stapled haemorrhoidopexy: a cautionary tale. Tech Coloproctol 2008; 11: Buyukasik et al. Rectal lumen obliteration from stapled haemorrhoidopexy : can it be prevented?,tech Coloproctol 2009; 13:

16 Retropneumoperitoneo,pneumoperitoneo, pneumomediastino Vari casi descritti in letteratura Deiscenza della linea di sutura con filtrazione di aria nello spazio retroperitoneale o nel peritoneo Ripetti et al.rectal perforation, retropneumoperitoneum and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsed haemorrohoids.report of a case and subsequent consideration.dis Colon Rectum 2002; 45: Filingeri v et al et al Pneumoperitoneum,pneumomediastinum and subcutaneus emphysema of the neck after spaled hemorrhoidopexy.tech Coloproctol 2005; 9:86 Naldini G. Serious unconventional complications of surgery with stapler for haemorrhoidal prolapse and obstructed defaecation because of rectocoele and rectal intussusception. Colorectal Disease 2010; 13:

17 Ematoma pararettale stabile o progressivo ( associato ad instabilità circolatoria ) 15 casi descritti in letteratura ( 6 progressivi ) Trattamento variabile da caso a caso Naldini G. Serious unconventional complications of surgery with stapler for haemorrhoidal prolapse and obstructed defaecation because of rectocoele and rectal intussusception. Colorectal Disease 2010; 13:

18 Perforazione del retto e sepsi pelvica Azienda Ospedaliera E la complicanza più temibile Possibili cause: - Deiscenza anastomotica - Lesione del retto durante l introduzione e\o l azionamento del device ( borsa di tabacco troppo profonda presenza di retto prolassato o invaginato ) Frequenza dello 0,08 *- 0,09** % in due ampie serie di pazienti * Ravo et al. Complications after stapled haemorrhoidectomy; can they be prevented? Tech Coloproctol.2002; 6: ** Ng Kh et al Experience of 3711 Stapled haemorrohoidopexy operations. Br J Surg 2006; 93:

19 Emorroidopessi: Vantaggi Cura o miglioramento dei sintomi pre-operatori senza la rimozione dei cuscinetti emorroidari Minor dolore post-operatorio Ritorno più rapido alla normale attività da parte del paziente Minor incontinenza e costipazione post-operatorie ( rispetto all emorroidectomia convenzionale )

20 Emorroidopessi: Svantaggi Recidive Complicanze gravi ( seppur rare ) Maggior costo?

21 Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids, by the Standard Practice Task Force of the ASCRS. DCR, 2005, 48,2, Stapled hemorrhoidopexy is a new alternative avaible for individuals with sognificant hemorrhoidal prolapse Exceptionally rare but potentially devastating complications Multiple prospective,randomized trials have shown decreased post operative pain and faster return to normal activity

22 Nisar PJ et al., DCR 2004, 47; STAPLED HEMORRHOIDOPEXY

23 The Cochrane Collaboration, 2006 MAIN RESULTS Patients undergoing CSH were significantly more likely to have recurrent hemorrhoids in long term follow-up al all time points than those receiving conventional hemorrhoidectomy

24 Jayaraman S.et al Stapled Hemorrhoidopexy is associated with a Higher Long-Term Recurrence Rate of Internal Hemorrhoids compared with Conventional Excisional Hemorrhoid Surgery DCR 2007; 50: Purpose Methods Primary outcome 12 RCT Follow-up 6 48 m. - C.H. was more effective Long-Term results of S.H. /C.H. Cochrane methodology Hemorr. Recurrence,Sympt.recurrence, Complication, Pain - Preventing long term recurrence of hemorrhoids - Preventing the symptoms of prolapse Non significant trends in favor of C.H. in the asymptomatic patients, bleeding, soiling, incontinence, skin tags, further surgery, pain, pruritus, anal obstruction, stenosis

25 Tjandra J.et al. Systematic Review on the Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (Stapled Hemorrhoidopexy)DCR 2007; 50: RCT 1918 procedures ; Follow-up 1 62 m. S.H. was associated : Less operating time Earlier return of bowel function Shorter hospital stay Less pain post (at rest and after defecation) Reduction in analgesic requirement Faster functional recovery Shorter time off work Earlier return to normal activities Better wound healing Higher patient s satisfaction No difference in symtomatic recurrence rate and complication rate Attributed all major complication to surgical errors

26 Stapled haemorrhoidopexy, using a circular stapler specifically developed for haemorrhoidopexy, is recommended as an option for people in whom surgical intervention is considered appropriate for the treatment of prolapsed internal haemorrhoids. The Assessment Group found that there was statistically significantly less bleeding at 14 days postoperatively with S.H. compared with C.H. (pooled OR = 0.43, 95% CI 0.24 to 0.76). The Assessment Group examined the incidence of a range of other postoperative complications and itching at different time points but no statistically significant differences. For faecal incontinence there was a trend favouring S.H.over C.H., but the difference was not statistically significant.

27 . Clinical Effectiveness 1.6 The Assessment Group undertook a series of meta-analyses of studies reporting rates of recurrent prolapse at different time points after haemorrhoid surgery. Four of the analyses identified statistically significantly greater odds of recurrent prolapse between - 1 and 8 weeks with stapled haemorrhoidopexy compared with conventional haemorroihoidectomy (OR = 5.18, 95% CI 1.73 to 15.50) 3 months and less than 1 year (OR = 4.68, 95% CI 1.11 to 19.71) 16 months and 2 years (OR = 6.25, 95% CI 1.53 to 25.54) 12 months and 3.8 years (OR = 4.34, 95% CI 1.67 to 11.28). A meta-analysis of seven studies did not identify a statistically significant difference 12 months postoperatively (OR = 3.20, 95% CI 0.71 to 14.45). After 5 years,two sudies reported no recurrence in either of the treatment arms.

28 . Clinical Effectiveness 1.10 Statements from patient experts and clinical specialists asserted that stapled haemorrhoidopexy is considerably less painful postoperatively than conventional haemorrhoidectomy and that people can return to work and normal lifestyle sooner after stapled haemorrhoidopexy compared with conventional haemorrhoidectomy.

29 Raahave D. et al DCR 2008; 51: Azienda Ospedaliera Primary and repeated Stapled Hemorrhoidopexy for prolapsing Hemorrhoids: follow up to five years 258 pz Median follow up : 34 months 12 % : PPH repeated 14,7 % : subsequent excisions The risk of reintervention was greatest during the firs year after a stapled hemorrhoidopexy. Patients satisfaction was hight Emphasis should be concentrated of identifying those patients who would not benefit from PPH.

30 Burch J et al Stapled haemorrhoidectomy (haemorrhoidopexy) for the treatment of haemorrhoids: a systematic review and economic evaluation:health Technol Assess Apr;12(8):iii-iv, ix-x, RCTs (n = 2279; 1137 SH; 1142 CH). SH was associated with less pain in the immediate postoperative period, but a higher rate of residual prolapse, in the longer term and reintervention for prolapse There was no clear difference in the rate or type of complications associated with the two techniques CH and SH had very similar costs and QALYs (quality-adjusted life-years) Some training may be required in the use of the staple gun

31 Burch J et al,colorectal Dis Mar;11(3): Stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids: a systematic review Laughlan K et al Int J Colorectal Dis Mar;24(3): Stapled haemorrhoidopexy compared to Milligan-Morgan and Ferguson haemorrhoidectomy:a systematic review Compared with conventional haemorrhoidectomy, SH resulted in less postoperative pain, shorter operating time and less bleeding, a shorter hospital stay, and a shorter convalescence,but a higher rate of prolapse and reintervention for prolapse

32 Giordano P. et al, ArchSurg March; 144(3): Long-term Outcomes of Stapled Hemorrhoidopexy vs Conventional HemorrhoidectomyA Meta-analysis of Randomized Controlled Trials 15 articles ( minimum follow up of 12 months ) for a total of 1201 patients. Outcomes showed a significantly higher rate of prolapse recurrences in the SH group (14 studies, 1063 patients; odds ratio, 5.5; P <.001) and patients were more likely to undergo further treatment to correct recurrent prolapses compared with the CH group (10 studies, 824 patients; odds ratio, 1.9; P =.02). Conclusion Stapled hemorrhoidopexy is a safe technique for the treatment of hemorrhoids but carries a significantly higher incidence of recurrences and additional operations compared with CH. It is the patient's choice whether to accept a higher recurrence rate to take advantage of the short-term benefits of SH.

33 Considerazioni.1 Azienda Ospedaliera In bibliografia pressochè uniformità di giudizi: SH favorevole per riduzione del dolore postoperatorio,minor tempo di guarigione delle ferite, ripresa precoce delle attività lavorative Miglior gradimento del paziente % di complicanze pressochè sovrapponibili Non differenza sostanziale di costo Maggior numero di recidive e di reinterventi per persistenza di malattia

34 Considerazioni. 2 Azienda Ospedaliera Come è possibile ridurre le recidive ( o persistenza di malattia? ) : 1. STARR per emorroidi : Boccasanta P, et al. Stapled transanal rectal resection versus stapled anopexy in the cure of hemorrhoids associated with rectal prolapse. A randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis. 2007; ; 22: Naldini G. et al New approach to large haemorrhoidal prolapse: double stapled haemorrhoidopexy. Int J Colorectal Dis ; 24: Nuovo device in grado di eseguire una resezione su misura del prolasso

35 Tutti gli studi pubblicati fanno riferimento alla emorroidopessi con PPH, mentre ora in commercio sono disponibili altri device

36 HEEA 3.5

37 Posizionamento del PORT Azienda Ospedaliera Posizionamento di punti di fissaggio Introduzione del kit dedicato: dilatatore, anoscopio,port Rimozione del dilatatore e dell anoscopio Solidarizzazione del port con i punti precedentemente posizionati

38 Confezionamento della borsa di tabacco Passare la sutura attraverso l anoscopio al di sotto del ponte di plastica dall interno verso l esterno

39 Confezionamento della borsa di tabacco Utilizzare i riferimenti sull anoscopio per applicare la borsa di tabacco L anoscopio fenestrato facilita la sua applicazione

40 Trazione della borsa di tabacco con valutazione del prolasso da resecare ed introduzione della testina staccabile

41 Stringere la borsa di tabacco attorno all asse della testina staccabile

42 Passare i due capi della sutura attraverso il foro di ancoraggio e solidarizzarli con tensione appropriata Il foro più distale ( arancione ) è utilizzato per repertare una maggiore quantità di prolasso

43 Solidarizzazione della testina alla suturatrice Estendere completamente l asse della suturatrice Un clik udibile indica la completa connessione

44 Progressiva chiusura dello strumento e suo azionamento Controllo della parete vaginale posteriore Chiusura dello strumento senza trazione sulla borsa di tabacco

45 Estrazione dello strumento Azienda Ospedaliera Creare uno spazio tra caricatore ed incudine girando in senso antiorario la manopola di apertura ( 1\2 giro )

46 Verifica dell emostasi

47 Esame del resecato

48 Casistica UCP Gallarate Aprile 2010 Aprile 2012 N PTS :32 SESSO: 21 M, 11 F ETA MEDIA 53 aa ( range ) PROLASSO MUCO EMORROIDARIO III^

49 Casistica UCP Gallarate Dati Intraoperatori N pts Durata media intervento Peso medio Sanguinamento intraoperatorio N punti emostatici resecato 26 * 26 min 8, 7 gr ( 6-12 ) 6** 37 min 11 gr ( 8-14 ) 0 1, ( 0-5 (range * Borsa di tabacco ** Tecnica a paracadute No complicanze post-operatorie precoci ( ecchimosi perineale laterale destra asintomatica nel ( paracadute caso con tecnica a

50 Casistica UCP Gallarate Complicanze tardive e recidive 1 Paziente ( tecnica a Paracadute ) A 40 gg dall intervento: - substenosi anastomotica condizionante defecazione difficile dolorosa con frequente formazione di fecalomi - Presenza di prolasso rettale residuo Prolassectomia con Transtar

51 Multicenter Randomized Study comparing HEEA vs PPH in the treatment of III degree hemorrhoids. Donato F Altomare, MD Dept of Emergency and Organ Transplantation University of Bari, Aldo Moro Italy

52 Results 1 Azienda Ospedaliera 135 pts operated (61 females, mean age 42 y) HEEA Group 72 pts PPH Group 63 pts PPH pts PPH pts Postoperative bleeding only in 2 PPH patients. Giuratrabocchetta, S et. al. LTP41 In: Abstracts of the 6th Scientific and Annual Meeting of the ESCP. Sept 21-24, Copenhagen,. Colorectal Dis 13 Suppl 6, 21 (2011).

53 Results 2 Cm Area of the mucosa resected (35,75 ± 17,5 vs 28,05 ± 10,2 cm 2, p=0.002) Area pph Area HEEA

54 Results 3. Azienda Ospedaliera Hemostatic properties P< N of hemostatic overstitches P< P< 0.005

55 Conclusions EEA stapler very promising better hemostatic properties Larger amount of mucosa resected Do this data result in less postoperative bleeding and prolapse recurrence? Next appointment after a 3 ys follow-up of this group of patients

56 Observational study on the surgical Treatment of haemorrhoidary disease Through haemorrhoidopexy with Circular stapler HEEA Multicenter observational Study

57 Aim of the study 1. Describe the frequency of complication and postoperative symptoms in the treated population 2. Evaluate the reduction of symptoms (especially constipation, bleeding, mucorrea, soiling and fecal urgency ) and improving the quality of life compared to the preoperative period

58 Methods Centers involved Italian and international centers that demonstrate a solid experience with the stapled haemorroidopexy quantified at least 35 procedures performed for year 1.Corrado Bottini Gallarate - Coordinating Center 2.Giovanni Terrosu - Udine 3.Guido Tegon - Treviso 4.Luigi Losacco - Rovigo 5.Aldo Infantino - S Vito al Tagliamento 6.Roberto Perinotti - Biella 7.Giuseppe Pecorella - Catania 8.Donato F. Altomare - Bari 9.Pasquale Giordano London 10.Claudio Missaglia Vicenza 11.Luca Bordoni Varese 12.Mirco Santini Ferrara 13.Gianluca Arrigoni Bergamo 14.Simona Tuccimei Garbagnate 15.Francesco Digito S. Daniele del Friuli 16.Pierpaolo Sileri Roma 17.Fulvio Leopardi- Verona

59 Final consideration Azienda Ospedaliera April 2011 : Started the study Currently enrolled 148 patients No statistics data are available before the end of the study

60 GRAZIE PER L ATTENZIONE!!!!