Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan vs. mucoprolassectomia

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1 CLINICAL RESEARCH Osp Ital Chir CD-ROM Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan vs. mucoprolassectomia rettale secondo Longo: tecniche chirurgiche a confronto Enrico Benzoni 1, Angelo Stuto 2, Vittorio Bresadola 1, Dino Tonin 2, Franz Cerato 1, Elisa Milan 1, Alessandro Cojutti 1, Giovanni Terrosu 1 Premessa Nel campo della proctologia le emorroidi rappresentano la patologia più comune. Tutti i trattamenti proposti hanno registrato dei miglioramenti nel ridurre la sintomatologia dolorosa e la morbilità. Scopo dello studio Scopo dello studio è confrontare i risultati a breve e a lungo termine delle due tecniche chirurgiche più applicate: l emorroidectomia sec. Milligan-Morgan (MM) e la muco-prolassectomia rettale sec. Longo (RMP). Metodi Sono stati arruolati 170 pazienti consecutivi sottoposti ad intervento chirurgico tra il 1998 e il 2000; 70 pazienti sono stati sottoposti a MM (Gruppo A) e 100 a RMP (Gruppo B). La stadiazione patologica comprendeva nel Gruppo A il 15,7% di pazienti allo stadio II, il 58,6% allo stadio III ed il 25,7% allo stadio IV; il Gruppo B comprendeva il 4% di pazienti allo stadio II, il 79% allo stadio III e il 17% allo stadio IV. I pazienti sono stati intervistati telefonicamente nel luglio del 2003 dopo un follow-up variabile dai 30 ai 65 mesi. 1 Clinica di Chirurgia Generale Università di Udine 2 II Divisione di Chirurgia A.O. S. Maria degli Angeli - Pordenone Gruppo B. Il livello di soddisfazione (soddisfatto o molto soddisfatto) per il Gruppo A è stato dell 84,3% e del 90% nel Gruppo B. Conclusioni Nella nostra esperienza i risultati sono stati buoni con l applicazione di entrambe le tecniche, anche se abbiamo registrato una maggiore preferenza per la RMP, motivata dalla riduzione del dolore post-operatorio, da una minore incidenza di complicanze, da una minore durata del ricovero, da una ridotta convalescenza, da una rapida ripresa dell attività lavorativa e da un minore impatto psicologico e sociale. Parole chiave: emorroidi, chirurgia proctologica, emorroidectomia, intervento di Milligan-Morgan, muco-prolassectomia rettale. Risultati L incidenza complessiva delle complicanze precoci è risultata maggiore nel Gruppo A (15,7%) rispetto al Gruppo B (8%, p = 0,05). Abbiamo registrato 7 casi (10%) di complicanze tardive nel Gruppo A e 10 (10%) nel Gruppo B. Sintomi residui erano presenti nel 32,8% dei pazienti del Gruppo A e nel 20% dei pazienti del Gruppo B. La recidiva o la persistenza di prolasso emorroidario si è verificata nell 1,4% dei pazienti del Gruppo A e nel 2% nel Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Enrico Benzoni Dipartimento di Scienze Chirurgiche Clinica di Chirurgia Generale Università degli Studi di Udine Policlinico Universitario a Gestione Diretta P.le S. Maria della Misericordia Udine Tel.: Fax: enricobenzoni@yahoo.it Le emorroidi rappresentano la patologia più comune nel campo della proctologia e, in generale, sono il più comune disturbo nel sesso maschile. Tutti i trattamenti proposti (medici, ambulatoriali e chirurgici) hanno registrato dei miglioramenti nel ridurre la sintomatologia dolorosa e la morbilità. L emorroidectomia, consistente nella escissione delle componenti esterna e interna, è ancora il gold standard nel trattamento delle emorroidi di grado avanzato (stadio III-IV) 1,2 e la procedura sec. Milligan-Morgan è la più diffusa. Nel 1993 il dott. Longo ha perfezionato una tecnica originale di muco-prolassectomia rettale per via tran- 1

2 Enrico Benzoni et al. sanale con l impiego di una stapler, consentendo la riduzione del prolasso dei cuscinetti emorroidari che hanno un ruolo fisiologico nel mantenere la continenza ma che non sono considerati patologici o iperplasici secondo la teoria patogenetica di Thomson 3-5. Benché ci sia stato un iniziale scetticismo nei confronti di questa tecnica, un numero crescente di chirurghi ha iniziato ad applicarla. Lo scopo dello studio che proponiamo è quello di confrontare le due tecniche, che hanno obiettivi ed approcci diversi. Di conseguenza tale confronto non è agevole, malgrado la pubblicazione di un numero crescente di studi aventi lo stesso scopo 6-9. MATERIALI E METODI Abbiamo condotto uno studio bicentrico presso la Clinica di Chirurgia Generale di Udine e la II Divisione di Chirurgia di Pordenone per confrontare i risultati a breve e, soprattutto, a lungo termine dell emorroidectomia sec. Milligan-Morgan (MM) e della mucoprolassectomia rettale sec. Longo (RMP). Abbiamo analizzato i dati ottenuti dai pazienti sottoposti ad intervento nei 3 anni compresi tra il 1998 ed il 2000, consentendo di avere un follow-up abbastanza lungo di almeno 4 anni. I pazienti affetti da patologie proctologiche associate alle emorroidi (ragade anale, fistole, ecc.) sono stati esclusi dallo studio. Prima dell intervento, tutti i pazienti sono stati sottoposti a un accurata valutazione clinica, comprendente l esplorazione rettale e la rettoscopia; la stessa visita di controllo è stata eseguita un mese dopo l intervento. Sempre lo stesso chirurgo, operante presso il singolo centro, ha eseguito le procedure chirurgiche. Sono stati selezionati 170 pazienti consecutivi, 70, 42 uomini (60%) e 28 donne (40%) con un età media di 50,6 anni (range: 28-79) sottoposti a MM presso la Clinica di Udine (Gruppo A), e 100, 66 uomini (66%) e 34 donne (34%) con un età media di 48,5 anni (range: 24-88), operati con RMP presso la divisione di Chirurgia di Pordenone (Gruppo B). Nel Gruppo A, la stadiazione era la seguente: 11 pazienti in stadio II (15,7%), 41 pazienti in stadio III (58,6%) e 18 pazienti in stadio IV (25,7%). Nel Gruppo B, la stadiazione comprendeva 4 pazienti in stadio II (4%), 79 pazienti in stadio III (79%) e 17 pazienti in stadio IV (17%). Le differenze demografiche tra i due gruppi sono riportate nella Tabella I. Tabella I - Differenze demografiche tra i gruppi A e B Gruppo A Gruppo B p Numero dei pazienti n.s. Età (anni) 50,6 ± 12,4 48,5 ± 13,3 n.s. M/F (numero) 42/28 66/34 n.s. Stadio II 11 (15,7%) 4 (4%) 0,008 Stadio III 41 (58,6%) 79 (79%) 0,004 Stadio IV 18 (25,7%) 17 (17%) n.s. Gruppo A = intervento di Milligan-Morgan; Gruppo B = prolassectomia mucosa; n.s. = non significativo. I dati relativi al dolore post-operatorio sono stati rilevati in base alla scala analogica visiva (VAS) e all impiego di antidolorifici nel periodo post-operatorio. I pazienti sono stati intervistati al telefono nel luglio del La raccolta dei dati e, in particolare, le interviste telefoniche non sono state eseguite dal chirurgo che ha eseguito l intervento. Lo scopo dell intervista telefonica era valutare il risultato del trattamento chirurgico attraverso un self-assessment del paziente, richiedendo: la comparsa di complicanze tardive non diagnosticate alla visita e la presenza di sintomi residui (emorragia, prolasso, bruciore o altro); sono stati presi in considerazione solo gli eventi manifestatisi più di una volta al mese; il livello di soddisfazione in relazione al risultato finale, rispondendo alla domanda: sei soddisfatto dei risultati raggiunti?; le possibili risposte erano: assolutamente no, in parte, nella norma, soddisfatto, molto soddisfatto; la compliance rispetto al tipo di intervento, rispondendo alla domanda: ti sottoporresti nuovamente allo stesso tipo di procedura?; le possibili risposte erano: sì o no. Sono state analizzate le caratteristiche di base dei pazienti e messe a confronto per gruppi. Sono state utilizzate le proporzioni e le percentuali per riassumere le variabili qualitative, mentre strumenti della statistica descrittiva come il valore medio (± deviazione standard) sono state impiegate per le variabili numeriche. Il test χ 2 è stato utilizzato per determinare la significatività statistica per ogni variabile qualitativa. Il test t-student è stato adottato per confrontare i valori medi delle variabili quantitative ottenute dai risultati tra i due gruppi. 2 Osp Ital Chir - Settembre-Dicembre 2005

3 Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan vs. muco-prolassectomia rettale secondo Longo: tecniche chirurgiche a confronto RISULTATI I pazienti del Gruppo A sono stati dimessi dopo almeno 48 ore a causa del dolore e della difficoltà nella defecazione, mentre quelli del Gruppo B sono stati dimessi il giorno dopo l intervento e, negli ultimi casi, la degenza si è limitata a poche ore. I risultati migliori, per quanto riguarda il dolore post-operatorio, sono stati ottenuti nei pazienti del gruppo B rispetto a quelli del gruppo A secondo la VAS (range: 1-3 vs. 3-6) e in base alla quantità di analgesici, nel Gruppo B somministrati una volta soltanto (ma si trattava di una profilassi attuata dall anestesista alla fine dell intervento) e nel Gruppo A almeno due volte. Tutti i pazienti del Gruppo A sono stati medicati 1 o 2 volte nei 10 giorni successivi all intervento, mentre per i pazienti del Gruppo B non sono state necessarie medicazioni ambulatoriali. Per quanto riguarda le complicanze precoci (Tabella II), il gruppo A ha registrato 11 casi (15,7%) ed il gruppo B 8 (8%) (p = 0,05). Nel gruppo A si sono verificate 2 emorragie (2,9%); in un paziente è stato necessario un reintervento per emostasi, mentre l altro è stato trattato con tecniche conservative e trasfuso. Nel gruppo B si sono verificate 7 emorragie (7%). Sei pazienti sono stati rioperati per emostasi ed 1 è stato trattato con tecniche conservative. In questo gruppo si è verificato anche un caso di trombosi emorroidaria, trattato in modo conservativo. Le complicanze tardive (Tabella III) nel gruppo A sono state 7 (10%) e 10 nel gruppo B (10%). Nel gruppo A abbiamo diagnosticato 3 casi di stenosi (4,3%), trattate con dilatatori anali, 1 fistola perianale e 1 recidiva parziale che ha richiesto un ulteriore intervento correttivo. Abbiamo riportato, infine, 1 caso di incontinenza fecale ed 1 paziente ha riferito una ridotta sensibilità anale. Tabella III - Complicanze tardive Complicanze tardive Gruppo A Gruppo B p Stenosi 3 (4,3%) 1 (1%) n.s. Ipotonia sfinterica 1 (1,4%) 0 n.s. Recidiva 1 (1,4%) 2 (2%) n.s. Fistola perianale 1 (1,4%) 1 (1%) n.s. Iposensibilità anale 1 (1,4%) 0 n.s. Proctalgia da ipertono 0 2 (2%) n.s. Urgenza defecatoria 0 1 (1%) n.s. Ragade anale 0 1 (1%) n.s. Defecazione ostruita 0 1 (1%) n.s. Dolore sovrapubico persistente 0 1 (1%) n.s. Totale 7 (10%) 10 (10%) n.s. n.s. = non significativo. Nel gruppo B sono stati diagnosticati 2 casi di emorroidi residue; in 1 caso è stato registrato solo un miglioramento (dallo stadio IV al III), mentre nell altro si è reso necessario il reintervento. Sono stati riportati inoltre 2 casi di proctalgia da ipertono sfinteriale (2%) e 6 altre complicanze (6%). Sintomi residui (riferiti come presenti più di una volta al mese) sono stati riferiti da 23 pazienti (32,8%) del gruppo A e 20 (20%) del Gruppo B. Sette pazienti del Gruppo A (10%) e 5 del Gruppo B (5%) hanno riferito la presenza di più di un sintomo (Tabella IV). Nel Gruppo A 8 pazienti hanno riferito la persistenza di bruciore perianale (11,4%), 7 di episodi di emorragia (10%), 5 di defecazione difficoltosa (7,1%), 5 di incontinenza (7,1%) di cui 4 in urgenza e 1 per i gas. Due pazienti hanno lamentato la presenza di un prolasso mucoso, 2 di mucorrea e 1 di iposensibilità anale. Nel Gruppo B 11 pazienti hanno riferito episodi di emorragia (11%), 10 di prolasso (10%) e 2 di bruciore Tabella II - Complicanze precoci Complicanze precoci Gruppo A Gruppo B p Emorragia 2 (2,9%) 7 (7%) n.s. Trombosi emorroidaria - 1 (1%) Ritenzione urinaria acuta 5 (7,1%) - Tenesmo 2 (2,9%) - Disuria 1 (1,4%) - Febbre > 38 1 (1,4%) - Totale 11 (15,7%) 8 (8%) 0,05 n.s. = non significativo. Tabella IV - Sintomi residui (presenti più di una volta al mese) Sintomi residui Gruppo A Gruppo B p Rettorragia 7 (10%) 11 (11%) n.s. Prolasso 2 (2,9%) 10 (10%) n.s. Incontinenza 5 (5,7%) 0 0,01 Defecazione difficoltosa 5 (7,1%) 1 (1%) 0,03 Bruciore 8 (11,4%) 2 (2%) 0,01 Totale 26 (37,1%) 24 (24%) 0,05 n.s. = non significativo. 3

4 Enrico Benzoni et al. perianale (2%); 1 ha riferito una defecazione difficoltosa e 1 una defecazione ostruita. Nel Gruppo A, nell 84,3% dei casi, e nel 90% nel Gruppo B (p = n.s.) il livello di soddisfazione registrato è stato massimo (soddisfatto o molto soddisfatto). Cinquantotto pazienti (82,9%) del Gruppo A e 92 (92%) del Gruppo B (p = n.s.) si sottoporrebbero alla procedura già svolta se fosse necessario. DISCUSSIONE Lo studio presentato mette a confronto due differenti tecniche: l emorroidectomia sec. Milligan-Morgan, standardizzata ed eseguita in tutto il mondo, e la muco-prolassectomia rettale sec. Longo. Come già riferito le due procedure sono concettualmente diverse e, considerato che hanno obiettivi ed approcci diversi, il confronto tra le due risulta difficile per cui, a nostro parere, solo la valutazione della sintomatologia può essere un terreno comune di confronto tra le due tecniche. Considerato che per entrambe le tecniche è stata provata la sicurezza nell esecuzione, abbiamo cercato di valutare la loro efficacia nei pazienti operati in un follow-up abbastanza lungo (30-65 mesi), attraverso il self-assessment dei pazienti stessi intervistati telefonicamente. Le caratteristiche demografiche dei due gruppi sono uniformi. Per quanto riguarda lo stadio della malattia abbiamo registrato una differenza statisticamente significativa nello stadio II (a cui apparteneva un maggiore numero di pazienti del Gruppo A) e nello stadio III (a cui apparteneva un maggiore numero di pazienti del Gruppo B), ma non nello stadio IV. Bisogna sottolineare che è opportuna una valutazione critica della classificazione dei sintomi della patologia emorroidaria. La diagnosi, che viene posta in seguito alla visita ambulatoriale, differisce dalla diagnosi eseguita durante l intervento poiché l apparato sfinteriale è rilassato dall effetto dell anestesia peridurale e ciò comporta una sovrastima dello stadio. L incidenza complessiva delle complicanze precoci è stata maggiore nel Gruppo A (15,7%) rispetto al Gruppo B (8%) (p = 0,05). In letteratura non viene riportata una differenza significativa nello sviluppo di complicanze precoci per le due tecniche a confronto Secondo il nostro parere, nel Gruppo A sono state enfatizzate complicanze non chirurgiche come la ritenzione urinaria acuta dovuta più al tipo di anestesia adottata che all intervento chirurgico. Sempre riguardo le complicanze precoci, l incidenza dell emorragia non trova differenze tra i due gruppi: 2 pazienti (2,9%) vs. 7 (7%), (p = 0,23; n.s.). In letteratura non abbiamo riscontrato differenze statisticamente significative tra le due procedure con un incidenza variabile dal 2,7% al 6% per la MM e dal 3,5% al 7,5% per la RMP 8, È necessario tenere presente, però, che mentre per il Gruppo A l intervento è stato eseguito da un chirurgo che aveva completato la curva di apprendimento per tale procedura, nel Gruppo B sono compresi pazienti operati durante la curva d apprendimento del chirurgo. A dimostrazione di quanto riferito è che l evento emorragico si è verificato in 6 pazienti su 7 nei primi 40 casi dei 100 eseguiti. Da quanto riportato in letteratura la più frequente complicanza registrata nei primi 25 casi di muco-prolassectomia con stapler eseguiti da un chirurgo in apprendimento è l emorragia. Il trattamento dell emorragia, dopo aver conseguito una buona esperienza, è nella maggior parte dei casi di tipo conservativo e non necessita di re-intervento 19. L incidenza di complicanze tardive, soprattutto le più frequenti come stenosi e incontinenza, è sostanzialmente simile nei due gruppi, 7 (10%) per il Gruppo A vs. 10 (10%) per il Gruppo B. Questo risultato rispecchia i dati di altri studi 10,11,20. La recidiva o la persistenza di emorroidi si è verificata in 1 caso (1,4%) nel Gruppo A e in 2 casi (2%) nel Gruppo B: lo scopo della RMP, d altronde, non è l escissione emorroidaria; la tecnica con stapler, invece, tende a preservare e riportate a una condizione fisiologica le strutture che hanno comportato il prolasso muco-emorroidario. Si ritiene, pertanto, che ci sia differenza nel definire la recidiva emorroidaria nella tecnica sec. Milligan-Morgan rispetto alla persistenza delle emorroidi o del prolasso mucoso-emorroidario nella tecnica sec. Longo. Il punto critico del nostro studio è stata la valutazione della sintomatologia residua. I sintomi sono stati considerati persistenti o residui solo nel caso in cui i pazienti ne hanno riferito una frequenza mensile superiore ad un episodio. Abbiamo registrato, nel complesso, una differenza statisticamente significativa a favore del gruppo B (p = 0,05) per il quale l incidenza di sintomi residui è stata inferiore rispetto al gruppo A. In particolare per quanto riguarda l emorragia e il prolasso, in accordo con i dati della letteratura 12,20, non abbiamo rilevato differenze significative anche se que- 4 Osp Ital Chir - Settembre-Dicembre 2005

5 Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan vs. muco-prolassectomia rettale secondo Longo: tecniche chirurgiche a confronto sti due sintomi hanno un incidenza maggiore nel gruppo RMP. Abbiamo invece registrato, dopo MM, una differenza statisticamente significativa nel peggioramento dei sintomi di tipo funzionale come l incontinenza in urgenza e la defecazione difficoltosa. Quanto riportato diverge rispetto ai risultati della letteratura, la quale non riferisce alcuna differenza significativa tra le due procedure 10,11,20,21. Il livello di soddisfazione è maggiore per la RMP anche se tale livello è elevato in entrambi i gruppi: Gruppo A 84,3% vs. Gruppo B 90% (p = 0,26; n.s.). La compliance verso la procedura, valutata come la percentuale di pazienti che sceglierebbe lo stesso intervento se fosse necessario, è stata maggiore per la RMP (92% vs. 82,9%), senza però registrare una differenza significativa (p = 0,06; n.s.). Diversi lavori in letteratura prendono in considerazione il livello di soddisfazione dei pazienti a varia distanza temporale dalla procedura 11,12,21. I pazienti sottoposti a RMP esprimono un parere maggiormente favorevole rispetto a quelli sottoposti a emorroidectomia convenzionale. La causa della scarsa soddisfazione nei confronti della RMP è nella maggior parte dei casi dovuta alla persistenza della sintomatologia per prolasso o emorragia. La tecnica scelta del self-assessment con le interviste telefoniche sembrerebbe però indurre il paziente a sovrastimare i sintomi. Ganio ha messo a confronto i risultati clinici con il parere del paziente ottenuto con intervista telefonica e ha notato che la maggior parte dei prolassi, così definiti telefonicamente, sono risultati all esame clinico solo delle skin tags residue 22. Nella nostra esperienza clinica è difficile rivalutare clinicamente i pazienti affetti da patologia benigna, operati anni prima, che stanno sostanzialmente bene e che non ritengono opportuno spendere denaro solo per un check-up. Siamo certi che la compliance al checkup dei nostri pazienti sarebbe stata molto bassa, anche se siamo consapevoli che la mancanza di un follow-up clinico più lungo rappresenti un limite dello studio proposto. CONCLUSIONI La scelta della procedura chirurgica da adottare basata attualmente, almeno in Europa, sull emorroidectomia convenzionale e la muco-prolassectomia rettale sec. Longo non dovrebbe essere guidata solo dai risultati a lungo termine ma anche dai risultati dell immediato periodo post-operatorio fino a un anno dalla procedura. La RMP sta ottenendo sempre maggiori consensi dai chirurghi, non solo in Europa ma anche in Asia e negli Stati Uniti. Tale procedura è entrata a far parte del concetto di chirurgia del benessere che non salva la vita ma contribuisce a migliorarne la qualità. Il periodo post-operatorio della RMP è definito meno doloroso e debilitante rispetto alle emorroidectomie convenzionali, sia aperte che chiuse, descritte entrambe come molto dolorose. Come 15 anni fa per la colecistectomia laparoscopica, i pazienti si sono già resi conto dei vantaggi della RMP, senza dover attendere la conclusione e i risultati di molti studi randomizzati. Nella nostra serie i risultati ottenuti sono buoni con entrambe le tecniche, anche se è opportuno sottolineare una preferenza verso la RMP per la ridotta sintomatologia dolorosa post-operatoria, dimostrata con la VAS, ed il ridotto impiego di antidolorifici nel periodo post-operatorio, la ridotta frequenza di complicanze, (comunque non debilitanti), la minore ospedalizzazione (anche poche ore) e la rapida dimissione (spesso nella stessa giornata). Inoltre la breve convalescenza, consentita anche dalla inutilità di un ciclo di medicazioni ambulatoriali 4,6,7,23, comporta benefici psicologici e sociali difficili da quantificare ma certamente sostanziali ed una rapida ripresa dell attività lavorativa. Il più importante aspetto della RMP, comunque, a parte i suoi risultati brillanti, è la rivoluzione concettuale che la procedura sec. Longo ha proposto. Infatti, mentre l emorroidectomia sec. Milligan-Morgan prevede l escissione del tessuto emorroidario compreso l anoderma sovrastante con alterazione del meccanismo di continenza e riduzione della sensibilità anale, la RMP tende a riportare nella loro normale posizione anatomica i cuscinetti mucoso-emorroidari, ripristinando la loro funzione fisiologica che contribuisce alla normale chiusura ermetica dell ano. BIBLIOGRAFIA 1. Hosch SB, Knoefel WT, Pichlmeier U, Schulze V, Busch C, Gawad KA, et al. Surgical treatment of piles : prospective, randomized study of Parks vs. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1998; 41: MacRae H, McLeod R. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum 1995; 38: Longo A. Mechanical hemorrhoidectomy using a circular stapler. Refresher course on hemorrhoidal disease therapy. 24 th In- 5

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Il dato saliente di questo confronto sta fondamentalmente in una questione principale: considerando che tutte e due le tecniche risultano ampiamente validate (ormai anche la tecnica di Longo viene riportata sui più importanti trattati di tecnica chirurgica e viene eseguita diffusamente in tutto il mondo), pur rimanendo dubbi sui risultati a distanza per la tecnica di Longo a causa della sua introduzione relativamente recente nella pratica chirurgica, rimane il problema dei costi operatori che sono decisamente maggiori per la Longo rispetto alla Milligan-Morgan. Guardando le cose da questa angolazione sembrerebbe opportuno effettuare la scelta di un intervento invece di un altro solo se i vantaggi per il paziente risultano evidenti in modo fortemente significativo. Gli elementi decisivi, che a mio parere possono far pendere la bilancia da una parte o dall altra, sono il dolore post-operatorio ed il livello di soddisfazione del paziente, anche se non è mia intenzione sottovalutare altri aspetti che però mi sembrano meno influenti in base alle seguenti considerazioni: 1. La letteratura tende a riferire dati statisticamente non significativi nel confronto fra le due tecniche per quanto riguarda le complicanze immediate, quelle a distanza e la persistenza di sintomi (come del resto riferito anche nel presente lavoro). 2. La recidiva a distanza non è ancora valutabile a causa del follow-up insufficiente dell emorroidopessi sec. Longo. Da questo punto di vista il presente lavoro conferma che il dolore post-operatorio risulta decisamente inferiore per la Longo rispetto alla Milligan Morgan, anche se questo giudizio ricavato dalla VAS non viene confermato dalla valutazione della compliance e del livello di soddisfazione. 6 Osp Ital Chir - Settembre-Dicembre 2005

7 Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan vs. muco-prolassectomia rettale secondo Longo: tecniche chirurgiche a confronto Per quanto riguarda questi ultimi due aspetti si devono fare alcune osservazioni alla metodica adottata: 1. La domanda sei soddisfatto dei risultati raggiunti? prevede una risposta sulla base appunto dei risultati raggiunti che, già sappiamo dai dati della letteratura, essere soddisfacenti sia in un caso che nell altro. 2. La domanda ti sottoporresti nuovamente allo stesso tipo di procedura?, sottintendendo se ce ne fosse bisogno, non può che avere una risposta affermativa, a meno che il paziente non abbia avuto un esperienza altamente drammatica. 3. L intervista telefonica a distanza di tre o più anni dall intervento certamente tende a livellare i giudizi in quanto il tempo lenisce le sofferenze e appanna il ricordo. In effetti, penso che il risultato raggiunto dal presente studio per quanto riguarda il livello di soddisfazione del paziente non sia attendibile perché, secondo la mia esperienza, è di gran lunga maggiore per la emorroidopessi e se non fosse così tornerei ad effettuare l emorroidectomia, visti i minori costi. Penso che i parametri critici (in particolare il dolore sia per quanto riguarda la VAS che l uso di analgesici) richiedano un analisi più dettagliata, magari valutandoli con metodiche applicate in tempo reale attraverso strumenti di rilevazione maggiormente efficaci: per esempio diari da compilare in tempo reale da parte di pazienti arruolati nei due gruppi con metodiche random. Un altra osservazione riguarda la percentuale di prolasso residuo (10%) che mi sembra alta, anche se forse sopravvalutata, e che per questo meritava forse un riscontro obiettivo. Per concludere, mi pare che anche questo studio, come molti altri, non riesca a spostare il baricentro fra i due tipi di intervento attualmente più eseguiti nel trattamento delle emorroidi. REPLICA DI ENRICO BENZONI e GIOVANNI TERROSU L intento del nostro studio era mettere a confronto due differenti tecniche che hanno due approcci e obiettivi differenti e per certi versi divergenti: l avere valutato i risultati in base al controllo della sintomatologia ha permesso di superare il problema di propendere per l una o l altra tecnica in base al costo (del kit): i minori disagi creati al paziente dalla RMP consentono una durata inferiore del ricovero, un minore impiego di farmaci analgesici, un ridotto o assente numero di accessi alle strutture ospedaliere nel post-ricovero e una pronta ripresa della vita sociale ed economica dei pazienti. Per ciò che riguarda la percentuale di prolasso residuo è necessario tenere conto del fatto che, nel gruppo di pazienti sottoposti alla mucoprolassectomia, sono compresi anche i casi operati durante la curva d apprendimento dell operatore che ha eseguito l intervento sec. Longo e a ciò può essere riferito il risultato maggiore riportato. Riguardo il livello di soddisfazione dei pazienti abbiamo chiarito che la scelta del self-assessment, attraverso le interviste telefoniche, può indurre il paziente a sovrastimare i sintomi ed è un limite dello studio, riferito anche in altri lavori presi in esame; d altra parte è stata una scelta motivata da due elementi: uno socio-economico, cioè la supposta scarsa compliance del gruppo in studio a sottoporsi ad ulteriori visite ed esami in condizione di benessere, e uno scientifico, cioè il fatto che diversi lavori riportati in letteratura prendono in considerazione e codificano il livello di soddisfazione dei pazienti a varia distanza temporale dalla procedura, con l uso dei questionari da noi proposti 1,2. Non c è dubbio che anche nella nostra esperienza, sia a Udine che a Pordenone, si sia registrato un aumento del numero di procedure di mucoprolassectomia sec. Longo dopo la conclusione della curva di apprendimento. Oramai i tempi sono tali da permettere di definire i risultati a lungo termine della tecnica di Longo, soprattutto negli studi randomizzati, per porre fine al dubbio sull efficacia nel tempo della metodica. Sulla base di questi risultati si potrà effettivamente spostare il baricentro fra i due tipi di intervento attualmente più eseguiti nel trattamento delle emorroidi. BIBLIOGRAFIA 1. Limb RI, Rudkin GE, Luck AJ, Hunt L, Hewett PJ. The pain of haemorrhoidectomy: a prospective study. Ambul Surg 2000; 8: Orrom W, Hayashi A, Rusnak C, Kelly J. Initial experience with stapled anoplasty in the operative management of prolapsing hemorrhoids and mucosal rectal prolapse. Am J Surg :