SLND - PROBLEMATICHE IDENTIFICAZIONE SENSIBILITA NPV ACCURATEZZA FALSO NEGATIVO

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Evangelista Catalano
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2 SLND - PROBLEMATICHE IDENTIFICAZIONE SENSIBILITA NPV ACCURATEZZA FALSO NEGATIVO

3 LABC CT NEOADIUVANTE- CONTROVERSIE ECCESSIVA FIBROSI / FLOGOSI TISSUTALE ALTERAZIONE DEL FLUSSO LINFATICO EMBOLI TUMORALI BLOCCO DEI CANALI LINFATICI EFFETTO CITOTOSSICO DELLA CT NON UNIFORME

4 ALND SLNB

5 DATI DELLA LETTERATURA SLNB PRIMA DELLA CT NEOADIUVANTE (NAC)

6 SLNB PRIMA DELLA NAC SLNB+LAC Zhang L. (2012) EARLY BREAS CANCER Dati letteratura IDENTIFICAZIONE % 88-97% FALSO NEGATIVO 0% 5-12%

7 SLNB PRIMA DELLA NAC VANTAGGI MINORE MORBILITA MINOR COSTI MINOR DURATA INTERVENTO POSSIBILE EFFETTUAZIONE IN REGIME AMBULATORIALE IMMUNOISTOCHIMICA PIU DETTAGLIATA (numero inferiore di linfonodi da esaminare) SLN NEGATIVO PUO EVITARE LA DISSEZIONE COMPLETA E RT DELL ASCELLA MAGGIORI PERCENTUALI DI IDENTIFICAZIONI PRE ED INTRA OPERATORIA PERCENTUALI DI FALSI NEGATIVI MINORI

8 SLNB PRIMA DELLA NAC SVANTAGGI RITARDO INIZIO CT (discutibile ) DISSEZIONE COMPLETA DOPO NAC SE SLN POSITIVO ANCHE SE ypn0 DUE PROCEDURE CHIRURGICHE

9 SLNB PRIMA DELLA NAC CONCLUSIONI: LA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA PRIMA DELLA NAC E CONSIGLIATA PER VALUTARE ACCURATAMENTE LO STATO ASCELLARE L ALTA PERCENTUALE DI IDENTIFICAZIONE E LA BASSA PERCENTUALE DI FALSI NEGATIVI SUPERANO LO SVANTAGGIO DI ESEGUIRE DUE PROCEDURE CHIRURGICHE

10 DATI DELLA LETTERATURA SLNB PRIMA E DOPO LA CT NEOADIUVANTE (NAC)

12 SENTINA è uno studio multicentrico (103 centri) che ha arruolato 1737 pz per progettare un algoritmo specifico per la valutazione della tempistica della biopsia del linfonodo sentinella nelle pz che devono sottoporsi a NAC. Prevede 4 BRACCI - RISULTATI BRACCIO A PRIMA NAC BRACCIO B PRIMA NAC DOPO NAC BRACCIO C DOPO NAC IDENTIFICAZIONE* 100% 99.1% % 80.1% FALSI NEGATIVI** % 14.2%-24% *La % di identificazione aumentava e la % di falso negativo diminuiva se venivano utilizzati contemporaneamente il colorante vitale e il radioisotopo. **La % dei falsi negativi si abbassava quando venivano biopsiati più linfonodi sentinella: - < 10 % se > 3 SL % se 2 SL - 24 % se 1 SL

13 CONCLUSIONI l uso del colorante vitale è facoltativo, infatti i dati della letteratura sono poco affidabili e la classificazione di un linfonodo blu è soggettiva. Non è stato possibile confrontare le % dei falsi negativi prima e dopo NAC perché le pz che entravano nel BRACCIO A non venivano sottoposte a dissezione completa dopo NAC La valutazione clinica dell ascella presenta limiti, non sempre è stato utilizzato aa, tru-cut, etg. La percentuale di identificazione è stata del 100% nel BRACCIO A (PRIMA NAC), dell80% nel BRACCIO C (DOPO NAC)

14 CONCLUSIONI la biopsia del linfonodo sentinella può essere effettuata prima della NAC solo nelle pz con linfonodi ascellari clinicamente negativi, ed è raccomandata perchè circa i 2/3 delle pz risulta essere pn0

15 Cody commenta il lavoro «SENTINA» - la bassa percentuale di identificazione e l alta percentuale di falsi negativi nelle pz sottoposte una seconda volta a biopsia del linfonodo sentinella dopo NAC è legata all alterazione del drenaggio linfatico dovuto al primo intervento e pertanto la biopsia del linfonodo sentinella deva essere effettuata una sola volta. - Gli autori danno molta importanza alla percentuale del falso negativo, ma nelle pz sottoposte a NAC il valore più significativo da prendere in considerazione è la recidiva ascellare - pertanto lo studio SENTINA pur essendo il primo lavoro ad affrontare la problematica del linfonodo sentinella prima e dopo la NAC deve essere ancora convalidato da un lungo periodo di follow-up - Inoltre sono pochissimi i centri che hanno avuto un inserimento con almeno 20 pazienti, e le sezioni anatomopatologiche sono state troppo spesse, e rischiavano di non identificare le micrometastasi

16 DATI DELLA LETTERATURA SLNB DOPO LA CT NEOADIUVANTE (NAC)

17 SLNB DOPO LA NAC L American College of Surgeons Oncology Groop (ACOSOG) Z1071 trial ( 136 istituti da luglio 2009 a giugno 2011) ha reclutato 756 pazienti. Di queste 649 dopo NAC sono state sottoposte a SLN e ALND. - percentuale di identificazione intraoperatoria 92.9% - percentuale di falso negativo 12.6% Gli Autori hanno evidenziato che più aumentava il numero di linfonodi sentinella asportati più diminuiva la percentuale di Falsi Negativi ( p=.007). risultati similari sono stati pubblicati anche dallo studio SENTINA.

18 SLNB DOPO LA NAC Xing(2006) 1273pz Kelly (2009) 1799 pz van Deurzen(2009) 2148 pz Fontein(2013) 3328 pz IDENTIFICAZIONE 90% 90% 90,9% 95% VPN 90% - 89,0% FN 12% 8,4% 10,5% 11,4% SENSIBILITA 88% 89,5% ACCURATEZZA 94% - 94,4% 95,6%

19 SLNB DOPO LA NAC Importante ricordare che i pazienti inseriti nelle meta-analisi di Xing e Kelly sono state inserite indipendentemente dallo stato clinico ascellare dopo NAC (sono stati inseriti anche pazienti con linfonodi clinicamente palpabili dopo NAC). E stato osservato che non vi sono state differenze significative nella percentuale di identificazione nelle diverse metodiche di mappatura linfatica (colorante, radiotracciante, colorante+ radiotracciante)

20 LABC (60pz) *Sensibilità = 88.1% *Specificità = 100 % *NPV = 91.3% *Accuratezza = 96.7% *Falso negativo = 8.7% EARLY STAGE (248pz) *Sensibilità = 77.1% *Specificità =100 % *NPV = 91.1% *Accuratezza = 93 % *Falso negativo = 8.9% Canavese et al: Accuracy of sentinel lymph node biopsy after neo-adjuvant chemotherapy in patients with locally advanced breast cancer and clinically positive axillary nodes Eur J Surg Oncol (EJSO 37 (2011) ) Canavese G et al.: Sentinel node biopsy compared with complete axillary dissection in staging early breast cancer with clinically negative lymph nodes : results of a randomized trial. Ann Oncol 2009; 20:

21 CONCLUSIONI Risultati di fattibilità, di accuratezza, di sensibilità, di fattore predittivo negativo, la percentuale di falsi negativi, il tasso di richiamo legato alla tecnica della dissezione selettiva del cavo ascellare ci inducono a pensare che la tecnica della biopsia del linfonodo sentinella può essere una valida alternativa alla dissezione completa del cavo ascellare nelle pazienti con Ca localmente avanzato della mammella, in relazione anche alla minore morbilità di questo intervento chirurgico. Può essere prudente comunque notare che questi risultati sono raccolti da centri con molta esperienza di trattamento di un vasto numero di pz, ricordiamo dunque che l istituzione e l esperienza del chirurgo sono un importante fattore predittivo per la percentuale di identificazione, e la precisione della biopsia del linfonodo sentinella e risultati simili possono non essere raggiunti in tutti i centri.

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