Emorroidi: corretta indicazione terapeutica e gold standard

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1 111 Congresso Nazionale Società Italiana di Chirurgia Rimini, Ottobre 2009 Emorroidi: corretta indicazione terapeutica e gold standard Prof. Filippo La Torre Dip Emergenza Urgenza Policlinico Umberto I UO Chirurgia d Urgenza del Retto e del Pavimento Pelvico Sapienza, Università di Roma

2 Malattia emorroidaria Malattia molto comune (25% della popolazione, 58 80% >50 anni) Interesse crescente della classe medica internazionale La sintomatologia disagevole è causa di una frequente richiesta di trattamento Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD. J Am Coll Surg Jan;204(1): Epub 2006 Oct 25. Review

3 Malattia emorroidaria Multifattoriale Teoria meccanica degenerazione della struttura legamentosa che sorregge i plessi emorroidari interni Teoria emodinamica disfunzione degli shunts artero-venosi Thompson W.H.F. The nature and cause of haemorrhoids. Proceedings of the Royal Society of Medicine, , 1975

4 Classificazione (teoria meccanica) I grado: Protrusione delle emorroidi nel canale anale in seguito alla congestione venosa determinata dalla defecazione II grado: Protrusione fino al margine anale in seguito allo sforzo durante la defecazione e successiva riduzione spontanea al cessare dello sforzo III grado: Protrusione con caratteristiche simili alla precedente, ma che necessita della riduzione manuale da parte del paziente IV grado: Emorroidi permanentemente prolassate all esterno e non riducibili neanche manualmente Goligher J.C. Surgery of the anus, rectum and colon 5 ed.). London: Bailliere Tindall, 1984.

5 Classificazione clinica (sec. Nicholls) I : lievi sintomi occasionali nessuna terapia (dopo colonscopia) II : sanguinamento senza prolasso sclerosi, legatura elastica III : prolasso legatura, emorroidectomia IV : prolasso con estesa componente esterna sintomatica emorroidectomia Dionigi R, Chirurgia. Basi teoriche e Chirurgia generale pag 854, Milano, Elsevier-Masson, 2006

6 Sintomatologia Sintomi principali Sanguinamento, dolore, prurito, perdite mucose Complicanze principali Prolasso emorroidario, anemia, trombosi, flogosi, suppurazione

7 Trattamento Igienico-dietetico Facilitazione della defecazione, cambiamento delle abitudini di vita, igiene locale Farmacologico Terapia sistemica, preparazioni topiche Meccanico Legatura elastica, crioterapia, scleroterapia, coagulazione all infrarosso, legatura doppler-guidata Chirurgico Trombectomia, emorroidectomia, emorroidopessi MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorroidal treatment modalities. A Meta-Analysis. Dis Colon Rectum 1995;38:

8 Strategia terapeutica Emorroidi interne igienico-dietetica farmacologica (sistemica e topica) chirurgica Emorroidi esterne igienico / dietetica farmacologica metodiche strumentali ed escissionali (II e III) chirurgica (IV e II-III se fallisce altro approccio) Corman ML: Haemorrhoids. In: Colon & Rectal Surgery. Lippin-Cott Company Philadelphia, 2005.

9 Terapia chirurgica Legature Legatura elastica Hal Doppler THD Emorroidectomie Milligan Morgan Ferguson Parks Whitehead Emorroidopessi Con suturatrici meccaniche Ligasure, Ultracision

10 Milligan Morgan Milligan-Morgan s open haemorrhoidectomy is the most commonly used technique for surgical removal of haemorrhoids. This procedure is widely considered to be the most effective for the surgical treatment of haemorrhoids and to produce satisfying results*. Milligan ET, Morgan CN, Jones LE, Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and operative treatments of haemorrhoids. Lancet 1937;2: * Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA (2006) Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids Cochrane Database Syst Rev 18: CD MacRae HM, McLeods RS. Comparison of haemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg 1997;40:14-7

11 Milligan Morgan

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14 Postoperatorio Il trattamento chirurgico delle emorroidi deve essere sempre considerato e presentato come procedura invasiva e come tale necessita di protocolli terapeutici post-operatori per evitare l occasionale insorgere di sintomi fastidiosi quali: Sanguinamento Dolore Tenesmo Prurito Giordano P, Gravante G, Sorge R, Ovens L, Nastro P. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg Oct;144(10):979-80

15 Complicanze e Recidive Tutte le procedure chirurgiche sono gravate da recidive e complicanze in misura ormai assai precisa per quel che concerne le tecniche escissionali, meno per tutte le altre, sia per la molto recente introduzione nella pratica clinica, sia per la scarsità di studi multicentrici, prospettici vs group-control o gold standard. Essendo la tecnica escissionale considerata il gold standard nel trattamento dello stadio III e IV, qualsiasi supposta superiorità di risultati di altra procedura deve essere ad essa paragonata. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA.Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev : CD005393

16 Nuove tecnologie La terapia chirurgica si avvale di nuovi ausili e/o procedure proposte allo scopo di migliorare la performance nonché i risultati del trattamento: Ligasure Ultracision THD HAL doppler Prolassectomie con stapler

17 Emorroidi Ministero della Salute, interrogazione dati SDO:dati per gli anni 1999 e 2005 tipo istituto Dimessi RO/DH (degenza media) AO/GD (4.86) (3.66) 3787 (1.80) (1.96) Pol/Irccs/Class/Altri 4461 (5.08) 2708 (4.04) 412 (1.43) 1976 (2.17) CC Accr (4.51) (2.83) 599 (1.10) 2656 (1.54) CC N-Accr 1095 (2.68) 1448 (2.01) 34 (1.00) 153 (1.02) TOT

18 Interventi per emorroidi Ministero della Salute, interrogazione dati SDO:dati per gli anni 1999 e 2005 tipo istituto Dimessi RO/DH (degenza media) AO/GD (4.98) (3.46) 2505 (1.80) 8215 (1.95) Pol/Irccs/Class/Altri 3796 (5.14) 2310 (3.95) 187 (1.36) 1166 (2.44) CC Accr 9309 (4.57) 7846 (2.93) 134 (1.13) 1688 (1.62) CC N-Accr 970 (2.82) 1223 (1.98) 16 (1.00) 64 (1.02) TOT

19 Prolasso rettale Ministero della Salute, interrogazione dati SDO:dati per gli anni 1999 e 2005 tipo istituto Dimessi RO/DH (degenza media) AO/GD 1500 (7.37) 4143 (3.89) 237 (1.92) 1164 (2.02) Pol/Irccs/Class/Altri 261 (8.02) 1089 (3.79) 33 (1.73) 113 (2.14) CC Accr 574 (5.22) 2869 (3.21) 18 (1.17) 72 (1.89) CC N-Accr 67 (3.54) 308 (2.88) 2 (1.00) 5 (1.00) TOT

20 Fistola anale Ministero della Salute, interrogazione dati SDO:dati per gli anni 1999 e 2005 tipo istituto Dimessi RO/DH (degenza media) AO/GD 7253 (4.46) 4781 (3.23) 1585 (1.74) 4575 (1.96) Pol/Irccs/Class/Altri 1058 (5.33) 833 (3.81) 175 (1.70) 622 (2.49) CC Accr 2405 (4.10) 2353 (2.67) 65 (1.28) 873 (1.54) CC N-Accr 197 (3.58) 256 (1.95) 2 (1.00) 9 (1.00) TOT

21 Nuove tecnologie La maggior parte delle modificazioni apportate dalle nuove tecnologie e dalle nuove proposte terapeutiche non dovrebbe far variare le indicazioni chirurgiche al trattamento della malattia emorroidaria, così come non è condivisibile una pubblicità a tali trattamenti eseguita per via dei media non istituzionalmente scientifici, specificando spesso l invito a sottoporsi a terapie non invasive, prive di punti di sutura ed indolori. Ciò è avvenuto e avviene di frequente da parte di singoli professionisti o gruppi di essi nell enfatizzare questa o quella differente procedura.

22 Conclusioni I Avrei avuto maggior piacere nel mostrare dati ancora più recenti ma gli ultimi ufficiali si riferiscono al Quello che si evidenzia dalle tabelle estratte dal Ministero della Salute denuncia una chiara alterazione della appropriatezza dei ricoveri per indicazione, diagnosi e procedura. Non è nostra intenzione giudicare pubblicamente un dato eticamente e deontologicamente molto preoccupante che, a nostro giudizio, al 2008 sarebbe assai più eclatante anche verso un più accentuato incremento*, se quello mostrato non lo è a sufficienza, per invitare tutti noi a riflettere verso una maggiore, quanto corretta, moderazione nei toni, nei modi e nella invasività mediatica. *I dati di alcune regioni dimostrano, al 2008, un incremento significativo anche del numero totale degli interventi per emorroidi.

23 Conclusioni II Quello che abbiamo etichettato per invasività mediatica costituisce uno degli aspetti della nostra gratificazione professionale e lo consideriamo spesso un premio per il nostro successo ma anche per il nostro enorme EGO. Ciò è giustificato, soltanto, nella misura in cui non vi si introduce l aspetto ed il sospetto di un conflitto di interessi non soltanto economico ma anche di affermazione professionale, come è stato denunciato da importanti riviste e Società Scientifiche internazionali*. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS (2002). Relationship between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry JAMA 287(5): Reitsma AM, Moreno JD (2002). Ethical regulation for innovative surgery: the last frontier? J Am Coll Surg 194(6): Brown SD, Daly JC, Kalish La, McDaniel SA (2006). Financial disclosure of scientific papers presented at he 2003 Radiology 239(3): Kerridge l, Maguire J, Newby D, McNeill PM, Henry D, Hill S, Day R, Macdonald G, Stokes B, Henderson K Cooperative partnerships or conflict of interest? A national survey of interaction between the pharmaceutical industry and medical organizations Intern Med J 35(4): Riechelmann RP, Wang L, O Carroll A, Krzyzanowska MK Disclosure of conflicts of interest by authors of clinical trials and editorials in oncology J Clin Oncol 25(29): Boffi F Sutureless PPH and STARR Tech Coloproctol (4). Drazen JM, Van Der Weyden MB, Sahni P, Rosenberg J, Marusic A, Laine C, Kotzin S, Horton R, Hébert PC, Haug C, Godlee F, Frizelle FA, de Leeuw PW, Deangelis CD. Uniform Format for Disclosure of Competing Interests in ICMJE Journals. N Engl J Med Oct 13.