L IDROCOLON COME ALTERNATIVA AL PEG

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1 L IDROCOLON COME ALTERNATIVA AL PEG Dott. M. Onorato Università di Roma La Sapienza Policlinico Umberto I Servizio di Endoscopia Digestiva II Cattedra di Gastroenterologia [email protected]

2 L IDROCOLON COME ALTERNATIVA AL PEG L endoscopia digestiva negli ultimi trent anni ha avuto uno sviluppo notevole sia da un punto di vista strumentale che di tecniche endoscopiche, al fine di visualizzare al meglio la mucosa colica, passando dai fibroscopi a visione oculare, ai videoendoscopi con processore, fino ad arrivare ai giorni nostri con l endoscopia ad alta definizione (HDTV). La magnificazione di immagine e la cromoendoscopia hanno notevolmente migliorato la diagnosi precoce delle patologie coliche, ma nonostante ciò a tutt oggi la colonscopia continua ad avere dei limiti. Questi sono rappresentati dalla preparazione intestinale; infatti mentre come abbiamo visto nel corso di questi anni la tecnologia ha supportato lo sviluppo dell endoscopia, la preparazione intestinale all esame endoscopico, non ha ancora trovato un metodo che possa sempre garantire una corretta toilette intestinale ed una completa compliance da parte del paziente. Endoscopicamente, la qualità della preparazione intestinale può essere così definita: eccellente (adeguata visualizzazione dell intero colon, senza necessità di effettuare lavaggi: procedura completata); buona (adeguata visualizzazione dell intero colon con necessità di lavaggi: procedura completata); discreta (insoddisfacente visualizzazione di tutto o di parti del colon: procedura completata); scarsa (insoddisfacente visualizzazione di tutto o di parti del colon: procedura incompleta o interrotta ). Per visualizzazione insoddisfacente si definisce l impossibilità di escludere la diagnosi di potenziali lesioni patologiche a causa della inadeguata preparazione. Una scarsa pulizia intestinale infatti comporta l impossibilità di raggiungere il cieco o, anche se esso viene raggiunto, ne impedisce la corretta visualizzazione della mucosa, con il rischio di falsi negativi e con l obbligo per il paziente a sottoporsi alla ripetizione dell esame o a fissare nuovi controlli (per esempio screening di adenomi e/o neoplasie) ad intervalli più ravvicinati di quanto suggerito dalle linee guida. Tutto ciò naturalmente comporta un aumento dei costi a carico del sistema sanitario e nuovi discomforts per il paziente. Una scarsa preparazione intestinale inoltre aumenta notevolmente i rischi di complicanze significative: infatti l endoscopio può essere inavvertitamente introdotto in orifici diverticolari nascosti da residui fecali, causando perforazioni rese più gravi dal rischio di contaminazioni peritoneali. Inoltre è stato storicamente osservato che l uso di elettrobisturi durante una colonscopia in presenza di residui fecali, può essere rischioso perché i gas intestinali presenti, possono causare una esplosione. Da ciò, si evince che l accuratezza diagnostica e la sicurezza terapeutica della colonscopia dipendono da una buona preparazione intestinale. Al fine di sistematizzare le vaste conoscenze acquisite in questi

3 anni, sulla preparazione intestinale, tre importanti Società Scientifiche americane quali la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), e la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) hanno cooperato alla stesura di un documento di consenso sulla preparazione intestinale alla colonscopia. Tale documento, basato sull evidenza, rappresenta un completo panorama degli aspetti teorici e pratici su questo argomento, che consentirà così ai medici che effettuano colonscopie, di migliorare la qualità del loro lavoro. L attuale preparazione intestinale, deriva da quelle effettuate sia per la radiologia che per la chirurgia, che prevedevano limitazioni dietetiche, l uso di lassativi catartici e a ripetuti clisteri. Queste procedure richiedevano un lungo periodo di tempo (48-72 ore) e costituivano un notevole disagio per i pazienti, con rischio di severi disturbi elettrolitici. Altre volte, i pazienti erano sottoposti ad una preparazione più veloce usando un alto volume di soluzione salina per os (7-12 litri), con possibili complicanze idro-elettrolitiche riducendo la tolleranza del paziente stesso. Negli anni 80 Davis, formulò la composizione del polietilen-glicole (PEG), una soluzione elettrolitica di lavaggio intestinale osmoticamente bilanciata da assumere per os nella quantità di 4 litri. Questa divenne in breve tempo, grazie alla efficacia e alla sicurezza, il gold standard per la preparazione alla colonscopia. Tuttavia, neanche il PEG, rappresenta una preparazione ideale, sia per il sapore salato che per il cattivo odore prodotto dai solfati ed il cospiquo volume dei liquidi assunti. Ciò ha suggerito ulteriori modificazioni delle soluzioni di PEG, nonché la rivalutazione di altri lassativi osmotici come il fosfato di sodio (NaP) o la proposta di nuove procedure di preparazione. Differenti tecniche di preparazione PEG Il PEG e una soluzione non assorbibile, che passa attraverso l intestino senza causare significativi squilibri idro-elettrolitici, e la preparazione piu efficace comparata a quelle eseguite prima degli anni 80 (combinazione dieta e lassativi o alti volumi di mannitolo). Il dosaggio è di 250ml ogni minuti per un totale di 4 litri da assumere il pomeriggio prima, dell esame, associato a dieta liquida (the, camomilla, acqua). La non perfetta palatabilita, ed il volume di 4 litri, ne limita la compliance tanto che il 5-15 % dei pazienti non riesce a completarla.

4 E stato dimostrato che il frazionamento di 3 litri la sera prima ed 1 litro la mattina dell esame risulta essere piu tollerato ed ugualmente efficace ai fini della preparazione rispetto all assunzione dei 4 litri il giorno prima. Il PEG è molto piu sicuro dei lassativi osmotici/nap per quei pazienti affetti da squilibri idro-elettrolitici e per quelli che non possono tollerare un eccessivo carico di liquidi (insufficienza renale,insufficienza cardiaca congestizia, ascite). Recentemente e stato introdotto un PEG privo di fosfati e con ridotta concentrazione di potassio mantenendo una efficacia simile, migliorando cosi la palatabilita e la conseguente compliance da parte del paziente. Al fine di ridurre il volume di PEG necessario e stata suggerita una combinazione di 2 litri di PEG associando citrato di magnesio e bisacolide. Tali associazioni sono apparse similmente efficaci e meglio tollerate da parte del paziente. NaP E una soluzione acquosa iperosmolare con 48g di NaP monobasico e 18g di NaP bibasico per 100 ml. Il dosaggio è di 20ml + 20ml in ½ bichiere di acqua + 1 litro di acqua ripetuto dopo 2-3 ore, il pomeriggio prima dell esame con dieta liquida (the, camomilla, acqua). Una maggior efficacia è stata anche ottenuta frazionando la dose tra la sera prima e la mattina dell esame. Tale preparazione determina lo spostamento di abbondanti volumi di acqua dal plasma all interno dell intestino con conseguente effetto catartico, per tale motivo la soluzione deve essere diluita e accompagnata dall assunzione di liquidi per os per evitare la disidratazione (controindicata in soggetti con co-morbidita importanti). Questa preparazione ha una efficacia sovrapponibile al PEG ed e meglio tollerata, tuttavia puo determinare alterazioni della mucosa od ulcerazioni che possono mimare i quadri di una malattia infiammatoria dell intestino. Adiuvanti per la preparazione Le due preparazioni citate, sono sicuramente le più usate, alle quali sono state associate in vari studi, degli adiuvanti utilizzati sia per aumentarne la compliance da parte del paziente, diminuendone il volume di assunzione, che per ridurne gli effetti collaterali. Al fine di migliorare la palatabilita del PEG e del NaP infatti sono state prodotte soluzioni con vari sapori. I clisteri possono essere utili nei casi in cui la preparazione con PEG o NaP risulti insoddisfacente, aumentando di contro il discomfort del paziente.

5 La somministrazione di bisacolide o di senna, (entrambi attivatori della motilita colica seppur con meccanismi diversi) puo ridurre il volume di PEG necessario e puo essere utile in aggiunta al NaP. Il citrato di magnesio e un lassativo salino iperosmotico che determina un aumento del volume di liquidi nell intestino e ne favorisce la motilita, la sua escrezione esclusivamente renale, ne riduce il suo impiego nei pazienti affetti da insufficenza renale, risultando utile solamente in associazione al PEG (2 litri). La metoclopramide accelerando lo svuotamento gastrico ed aumentando la peristalsi del duodeno e del digiuno, puo essere aggiunta al PEG riducendo cosi la nausea ed il gonfiore addominale ma non migliorando la pulizia intestinale. Il simeticone aggiunto alla preparazione migliora la successiva visualizzazione del colon eliminando la schiuma che puo formarsi. Per evitare la disidratazione da NaP e stato proposto l uso di Gatorade che, contenendo carboidrati, (metabolizzati dalle colonie batteriche con conseguente produzione di gas) comporta tuttavia il rischio teorico di esplosione durante le procedure endoscopiche nelle quali viene usato l elettrobisturi. Controindicazioni ed effetti collaterali Tutte le preparazioni disponibili sono sicure nella maggior parte dei pazienti sani o comunque senza importanti co-morbidita. Tuttavia esistono differenti condizioni cliniche che limitano o sconsigliano l impiego del NaP, infatti tale preparazione è controindicata in pazienti con funzionalità renale compromessa, in quelli affetti da cardiopatia ischemica (infarto miocardico recente, angina instabile) o congestizia, ascite. La preparazione con PEG risulta più tollerata nei pazienti che presentano discreti stati di co-morbidità come squilibri elettrolitici, disfunzioni epatiche, insufficienza renale acuta e cronica, cardiopatia congestizia. Inoltre il PEG non altera la mucosa colica e puo essere usato in quei soggetti nei quali si sospetta, o sono affetti da malattia infiammatoria intestinale; effetti collaterali riportati sono: nausea, vomito, dolore addominale, polmonite ab ingestis, Sindrome di Mallory-Weyss, pancreatite, aritmia cardiaca, malassorbimento di farmaci e interazioni farmacologiche con ACE inibitori. Effetti collaterali a carico della preparazione eseguita con NaP sono: iperfosfatemia, ipokaliemia, ipocalcemia, iponatriemia, disidratazione, aumento dell osmolarita plasmatica, nefrocalcinosi, facile stancabilita ; in alcuni casi, la mucosa colica presenta alcune microerosioni di tipo aftoide che simulano uno stato flogosato del viscere, risultando quindi controindicata nei pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali.

6 Selezione della preparazione intestinale in rapporto alle co-morbidità Pazienti anziani Nei pazienti anziani la pulizia intestinale tende ad essere insufficiente, uno studio condotto, non ha rilevato differenze sostanziali nell uso di entrambe le preparazioni effettuate con PEG o NaP. Esiste un aumentato rischio di intossicazione da fosfato nei soggetti con insufficienza renale, d'altronde il NaP determina un significativo aumento di fosfato nel siero, anche in quei pazienti che presentano una clearance della creatinina normale. Diabete mellito Uno studio a mostrato che i pazienti affetti da diabete, presentano una scarsa preparazione intestinale, indipendentemente dall utilizzo del PEG o del NaP. Gravidanza La richiesta di colonscopia in gravidanza è un evento eccezionale, non esistono studi sulle preparazioni intestinali in tal senso. Comunque nell eventualità di sottoporsi all esame è consigliabile il PEG per i sui minori effetti collaterali. Costi La compliance del paziente e la conseguente preparazione intestinale incidono sui costi della colonscopia. Una meta-analisi condotta negli Stati Uniti, su 8 trials, ha mostrato che il costo di una colonscopia (esclusa la spesa della preparazione) e stato di 465$ per NaP contro 503$ per PEG, considerando che il numero di esami ripetuti per scarsa toilette intestinale e stato per NaP e PEG rispettivamente del 3% e dell 8%, questo suggerisce che l uso del NaP e meno costoso rispetto al PEG e che induce una migliore preparazione intestinale. Conclusioni La preparazione intestinale, gioca un ruolo cruciale nel determinare l outcome complessivo della colonscopia, specie per quanto concerne l accuratezza, la compliance e la sicurezza della metodica. La preparazione inadeguata può essere ricondotta a diversi aspetti, quali la mancata osservanza dei tempi di assunzione, delle concentrazioni e delle quantità di soluzione assunte; determinante è inoltre l allungamento dell intervallo tra il termine della preparazione e l effettuazione dell esame. In un incerto equilibrio tra pulizia e compliance, se è un dato di fatto che il PEG offre vantaggi legati alla sicurezza che ne suggeriscono il preferenziale utilizzo, è pur vero che i pazienti ritengono più gradevole la preparazione con NaP.

7 In conclusione, siamo alla ricerca di una preparazione ideale che dovrebbe avere le seguenti caratteristiche: liberare l intestino da tutto il materiale fecale, non alterare l aspetto macro e microscopico della mucosa, non creare una squilibrio idro-elettrolitico, essere rapida e non sgradevole per limitare il disagio del paziente ed essere poco costosa. Purtroppo una preparazione con tutte queste peculiarità non esiste ancora, ma confidiamo nella ricerca e nell apporto di nuove metodiche.