I disturbi dell umore. Giovanni Muscettola Professore Ordinario di Psichiatria Università di Napoli Federico II

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1 I disturbi dell umore Giovanni Muscettola Professore Ordinario di Psichiatria Università di Napoli Federico II

2 I volti della depressione Risposta affettiva ad evento negativo (negative affect, experiential distress) Tratto temperamentale (personalità) Sintomo di un disturbo psichiatrico Disturbo dell umore (i criteri di ricorrenza e/o ciclicità associati alla dimensione gravità)

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4 I modelli della depressione Il modello unitario Continuo, distinzione secondo il criterio di gravità (Lewis, 36, Kendell, 76) Il modello binario - Endogeno-reattivo (Scuola di Newcastle, Kiloh, 63) - Unipolare-Bipolare (Leonhard 59, Angst, 66, Perris, 66) (il criterio della ciclicità)

5 Volti e maschere nella depressione I quadri sottosoglia - Lutto - Demoralizzazione - Depressione sub-sindromica (minore) Disturbo d adattamento con sintomi depressivi Disturbo ansioso-depressivo misto (dist. d ansia) I disturbi depressivi associati a condizioni organiche I disturbi depressivi associati ad uso di sostanze I disturbi iatrogeni La depressione mascherata

6 Volti e maschere nella depressione (cont.) I disturbi depressivi di confine - Disturbo depressivo post-psicotico - Disturbo schizo-affettivo (?) I quadri atipici (NAS) - Depressione atipica - Disturbo depressivo breve ricorrente - Disturbo disforico premestruale, Depressione post-partum, Depressione in menopausa

7 I quadri sottosoglia: lutto, demoralizzazione, depressione subsindromica

8 L esperienza del lutto Inteso come la perdita di una persona cara per morte Oppure Come la reazione emozionale a qualsiasi perdita significativa, non necessariamente per morte Il processo del lutto L espressione sociale della perdita o del lutto nel contesto di una realtà socio-culturale o religiosa

9 Lutto non complicato Emozioni - Tristezza, solitudine, disperazione - Perdita di emozioni - Rabbia - Colpa e recriminazione relativi all evento luttuoso - Ansia - Lamentazione

10 Lutto non complicato (II) Sensazioni fisiche - Vuoto allo stomaco - Blocco della deglutizione e gastrico - Ipersensibilità sensoriale - Debolezza e perdita di stimoli - Senso di trasformazione corporea (depersonalizzazione)

11 - Incredulità Lutto non complicato (III) - Preoccupazione - Confusione Funzioni cognitive - Illusioni e allucinazioni

12 Lutto non complicato (IV) Modificazioni comportamentali - Ritiro sociale - Comportamento assente - Irrequietezza, iperattività - Cristallizzazione e mummificazione della realtà pregressa - Pianto, disperazione - Modificazioni del sonno e dell appetito

13 Determinanti del lutto Grado di parentela Natura del legame affettivo (attaccamento) forza, stabilità, sicurezza, ambivalenza, conflitti Modalità del lutto Precedenti luttuosi Variabili personali e sociali

14 Fasi del lutto Latenza (da ore a giorni) - confusione, negazione, shock Realizzazione (fino a 6-12mesi) - sintomi depressivi e ansiosi, sintomi somatici facsimile, illusioni, modificazioni comportamentali Risoluzione (entro 1-2 anni) - adattamento, riorganizzazione comportamentale, idealizzazione

15 Lutto complicato Durata superiore ad un anno (?) Severità dei sintomi (emozionali, comportamentali, cognitivi, somatici) Grave incapacità funzionale Protratta perdita di autostima Generalizzazione dei vissuti di colpa Sostanziale aumento del rischio suicidiario

16 Demoralizzazione - Distress aspecifico (ansia, rabbia, risentimento, scoraggiamento) - Sensazione d incapacità a gestire situazioni specifiche di stress Evoluzione della demoralizzazione Livello d accettazione da: sono sfortunato, ma posso farcela a sono sfortunato e non ce la faro

17 Un modello per la demoralizazione

18 Diagnosi differenziale Demoralizzazione: incapacità subiettiva, perdita del piacere anticipatorio Depressione: perdita di motivazione e direzione, perdita del piacere anticipatorio e consumatorio Rilevanza in medicina generale: Demoralizzazione piu frequente della depressione I pazienti con problemi medici e demoralizzazione (sintomi somatici) richiedono prevalentemente interventi medici e non psichiatrici

19 Adjustment disorder abridged DSM criteria Emotional or behavioral clinical symptoms in response to an indentifiable stressor within three months evidenced by marked distress or functional impairment Exclusion of other diagnosis and Bereavement Acute (< 6months) or Chronic (> 6 months)

20 The DSM-IV TR criteria for subsyndromal forms of depression Depressive disorders NOS (Appendix B) - Minor depressive disorder - Premenstrual disphoric disorder - Mixed anxiety-depressive disorder (Anxiety Disorder NOS)

21 Minor Depressive Disorder (abridged) Mood disturbance, defined as follows: at least 2 symptoms, including (a) depressed affect or (b) diminished interest (but less then 5), with distress or dysfunction, lasting 2 weeks, no other mood disorder (c) weight changes (d) sleep changes (e) psychomotor changes (f) fatigue or loss of energy (g) worthless and guilt (h) cognitive impairment (i) suicidal ideation

22 Mixed anxiety-depressive disorder (abridged) Persistent or recurrent disphoric mood with distress or dysfunction, lasting at least 1 month, no other mood and anxiety disorder associated with at least four of the following: 1. difficulty in concentrating 2. sleep disturbances 3. fatigue or loss of energy 4.irritability 5. worry 6. emotional lability 7. hyper-vigilance 8. anticipating the worse 9. hopelessness 10. low self esteem

23 I disturbi dell umore maggiori

24 Epidemiologia dei disturbi dell umore Prevalenza (LT) M:F ratio Età esordio Depressione Magg. 5-15% 1:2 25a. Distimia 2-15% 1:4 20a. Disturbo bipolare 0.5% 1:1 20a. Ciclotimia 0.5-3% 1:1 20a.

25 Depressione maggiore

26 I criteri del DSM-IV per la depressione maggiore 1 Umore depresso per più di due settimane o 2 Diminuito interesse e piacere per quasi tutte le attività 3,4 Modificazioni del peso e dell appetito 5 Rallentamento o agitazione psicomotoria 6 Perdita di energia (senso di affaticamento) 7 Sentimenti di colpa 8 Difficoltà del pensiero e della concentrazione 9 Ricorrenti idee di morte e di suicidio Almeno cinque sintomi e marcata compromissione funzionale personale, lavorativa, sociale: Durata 2 settimane

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28 Significant distress or impairment. Duration at least two years. No other mood disorder. DSM-IV abriged Criteria for Dhysthymic Disorder Prevalent and persistent Depressed mood associated with at least two other symptoms 1,2 Weight and sleep changes 3 Loss of energy (fatigue) 4 Loss of self-esteem 5 Feeling of helplessness 6 Difficulty in thinking and concentrating

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30 Fase prodromica della depressione maggiore Riduzione degli interessi Astenia Sintomi somatici (insonnia, cefalea, inappetenza) Labilità emotiva Difficoltà di concentrazione

31 Fase di stato della depressione maggiore Umore: tristezza, anedonia, irritabilità, ansia Psicomotricità: rallentamento fisico e mentale, astenia o agitazione irrequietezza Funzione cognitiva: rallentamento ideico, ottundimento, difficoltà di memoria, povertà ideatica, idee di colpa e di rovina Funz. Neurovegetativa: insonnia o ipersonnia, inappetenza o iperfagia, riduzionbe della libido, variazioni circadiane

32 Forme cliniche Melanconica Atipica Psicotica Ipocondriaca e ansiosa

33 Decorso e Prognosi Elevata ricorrenza degli episodi (50-70%) Cronicizzazione (10-25%) Complicanze organiche (cardiovascolari, metaboliche) Prognosi generalmente favorevole, buon funzionamento inter-episodico

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35 Acuto Triciclici o SSRI a secondo del livello di: - gravità dei sintomi (TCA>SSRI) tollerabilità (SSRI>TCA) - prevalenza dei sintomi d ansia e agitazione (TCA sedativi: AMI, CLOMI; SSRI sedativi: PAR, FLUV) - prevalenza di sintomi d inibizione (TCA attivanti: NT; SSRI attivanti: FLUOX) Nuovi antidepressivi: mirtazapina, venlafaxina, reboxetina, bupropione, duloxetina, agomelatina Trattamento dei disturbi depressivi maggiori

36 Trattamento dei disturbi depressivi maggiori Continuazione (6 mesi) a dosi uguali a quelle della fase acuta Mantenimento (1-2 anni, in caso di ricorrenza frequente) a dosi ridotte Sospensione graduale in gg in rapporto alla dose

37 Trattamento dei disturbi depressivi maggiori In caso di mancata risposta dopo 2 mesi di terapia a dosi piene, sostituzione della classe (TCA, SSRI, Nuovi AD) o associazione di due classi di AD Terapie associate - benzodiazepine e ipno-induttori in caso di ansia o insonnia se necessario in fase iniziale - antipsicotici atipici e tipici in caso di sintomi psicotici (deliri di colpa, comportamenti suicidiari)

38 Trattamento farmacologico della Distimia Preferibili gli SSRI ed i nuovi AD SSRI e nuovi AD a dosaggio standard TCA a basso dosaggio (1/3 della dose massima) Utile associazione con le benzodiazepine o ansiolitici non BDZ (buspirone) Trattamenti protratti 6-12 mesi

39 Il disturbo bipolare

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42 Ricorrenza del disturbo bipolare Il 75% dei pazienti bipolari ricade nel primo anno (Fleiss, 78) ed il 72% nei 4 anni successivi ad un episodio maniacale (Thoen, 90) Più del 50% dei pazienti bipolari continua ad avere a lungo termine (decenni) episodi ricorrenti, anche se trattato adeguatamente (Angst, 00)

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45 Instabilità del Disturbo bipolare: Il fattore evoluzione - accellerazione (cicli rapidi) - rarefazione (miglioramento, remissione) - decorso caotico - cronicizzazione polare

46 Instabilità del disturbo bipolare Il fattore iatrogeno - Induzione di viraggi maniacali (passaggio in fase espansiva senza interposta eutimia) - Induzione di ciclicità rapida - Induzione di viraggio dell umore (mania o depressione) da sospensione

47 Il disturbo bipolare: una patologia grave e complessa Elevata comorbilità con uso di alcol e sostanze Evoluzione cronica e compromessa qualità di vita Elevata morbilità e mortalità

48 Differenze tra depressione BP e UP (Akiskal,2005) Bipolari Unipolari Storia di mania Si No Temperamento Ciclotimico Distimico Rapporto tra i sessi 1:1 2:1 Età insorgenza 20a. 30a. Modalità d nisorgenza Spesso rapida Lenta Episodi post-partum Frequenti Infrequenti Episodi psicotici Frequenti Infrequenti Attività psicomotoria Rall. > Agit. Agit > Rall. Sonno Ipers. > Ins. Ins. > Ipers. Familiarità bipolare Alta Bassa Familiarità unipolare Alta Alta

49 Depressione bipolare II Episodio ipomaniacale durata di 4gg (DSM IV-TR, 00) o 2gg (Akiskal, 00) o soft criteria (Angst, 00) Prevalenza: 0.5 (ECA, 84) - 5.1% (Judd, 02, spettro bipolare) Esordio depressivo (Post, 85; Angst, 00) Elevato rischio suicidiario (Rhimer, 99) Maggiore frequenza di rapida ciclicità (Baldessarini, 00) Elevata comorbidità (Judd, 02; Tondo, 98) Comuni alla depressione bipolare I le altre caratteristiche cliniche

50 La fase maniacale del disturbo bipolare

51 Il continuum maniacale Esuberanza fisiologica Temperamento ipertimico e irritabile Ipomania Mania franca Mania psicotica Mania mista

52 Peculiarità clinica della mania Non una diagnosi autonoma come per la depressione, ma una fase del disturbo bipolare L unica condizione medica associata ad un vissuto di benessere L unica condizione psichiatrica di cui il paziente spesso rimpiange la sintomatologia Il sottile confine tra normale esuberanza, temperamento espansivo e patologica esaltazione del tono dell umore

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54 Temperamento irritabile Umore abitualmente irritabile, collerico con rari periodi di eutimia Tendenza a rimuginare Ipercritico e lamentoso Inappropriato nei comportamenti ludici Invadente Irrequieto in maniera disforica Impulsivo

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56 Criteri DSM per la mania Umore espansivo, irritabile in maniera persistente ed abnnorme elevato per almeno sette giorni Tre o pù dei seguenti sintomi: grandiosità, ridotto bisogno di sonno, loquacità, fuga dell ideee, distraibilità, iperattività, comportamenti a rischio Compromissione del funzionamento lavorativo e sociale. Necessità di ospedalizzazione, manifestazioni psicotiche Sintomi non dovuti agli effetti diretti di un DUS o da condizione medica generale

57 Sintomi della mania UMORE Euforico, gioioso, eccitato Espansivo in maniera contagiosa Irritabile, polemico, intollerante Congruenza tra umore e pensiero Labilità emotiva, improvvise e brevi cadute depressive

58 Sintomi della mania (II) ELOQUIO E PENSIERO Eloquio declamatorio,concitato, particolareggiato, prolisso Logorrea, urgenza verbale, giochi di parole, turpiloquio, insalata di parole, incoerenza Accelerazione del corso (distraibilità, fuga delle idee ) e del contenuto del pensiero (deliri di grandezza, onnipotenza)

59 Sintomi della mania (III) COMPORTAMENTO Socialmente iperattivo ed intrusivo Infaticabile, puerile, ludico, istrione Litigioso, polemico, provocatorio,violento Prodigale, disinibito, sessualmente iperattivo, promiscuo Insonne per scelta, inversione del ritmo

60 Mania nell infanzia e nell adolescenza Negata fino 20 anni fa la diagnosi di BP prepuberale (Antony e Scott,1960; Faedda, 1995) In una review della letteratura dal 1890 al 1960 (solo 3 casi di mania prepuberale) 17% di 183 pazienti <12 a. con diagnosi di ipomania o mania alla SADS-SC (Wozniak, 93) Atipicità del quadro clinico Comorbidità con ADHD 88% nelle forme infantili e 29% in quelle adolescenziali (Wozniak, 93)

61 Mania nell infanzia e nell adolescenza (cont.) Elevata percentuale di forme a cicli rapidi (74%), miste (55%), psicotiche, resistenti Lunga durata degli episodi, elevata frequenza di ricadute Cronicizzazione degli episodi (caratteristica in questa fase della vita) Elevata comorbidità nell adolescenza con DUS Evoluzione verso ADHD adulto (?) (Fristad, 92; Geller, 95, 01, 04)

62 Il quadro clinico della mania infantile e adolescenziale I pazienti > 12 a. mostrano un profilo tipico; < 12 a. mostrano più labilità emotiva, iperattività, irritabilità (Sachs, 98) Eccitamento maniacale con aspetti burleschi e sciocchi Grandiosità di livello delirante Ridotto bisogno di sonno marcato (pseudo-agripnia) Comportamenti disinibiti, prevalentemente di natura sessuale Comportamenti aggressivi e distruttivi Accelerazione ideo-verbale marcata Ideazione e comportamenti suicidari (equivalenti) (Geller, 2004; Pavuluri, 2004)

63 Epidemiologia della mania La forma clinica meno frequente tra i disturbi dell umore: < 0.5% Minore rischio di morbidità rispetto agli altri disturbi dell umore Rapporto M : F = 1 : 1.5 Più frequente nei giovani Dubbie differenze per la classe sociale, stato coniugale, livello di urbanizzazione

64 Evoluzione della mania Durata naturale dell episodio: 3 mesi (sei mesi in era pre-psicofarmacologica e nelle forme resistenti) Insorgenza nella II decade Intervallo medio tra gli episodi 2.7 anni Dibattuta l evidenza che l intervallo tra gli episodi cresca e la loro durata diminuisca in rapporto all età del paziente

65 Stati misti

66 Definizione Per Stato Misto si intende la contemporanea presenza di sintomi contropolari in una delle due fasi del disturbo bipolare o rapida alternanza dei sintomi depressivi e maniacali (ore) Sottotipo del disturbo bipolare o entità clinica a se stante?

67 I citeri del DSM IV A. Soddisfatti i criteri per episodio maniacale e depressivo maggiore (eccetto la durata), quasi ogni giorno per almeno una settimana B. Compromissione funzionamento sociale, lavorativo, interpersonale. Necessaria l ospedalizzazione. Presenza di manifestazioni psicotiche C. Esclusione dell uso di sostanze o di condizione medica

68 Caratteristiche cliniche Preminenza di sintomi psicotici e/o confusionali Elevato rischio di comportamenti suicidari Rispetto alle fasi polari clinicamente definite: - Più elevata comorbidità con abuso di sostanze - Peggiore prognosi - Maggiore difficoltà di trattamento

69 Epidemiologia Quadro clinico molto frequente (45.4%) nei pazienti ricoverati con un episodio acuto di mania Dell Osso et al. Europ Arch of Psich Clin Neurosc La prevalenza dipende dal criterio classificativo: Criteri DSM: 6.7% Criteri diagnostici allargati: 37% Akiskal et al. J of Affect Disor. 1998

70 Nosografia classica Kraepelin 1921 Commistione di sintomi delle due polarità opposte che si manifestano nella tonalità affettiva nel contenuto e nel corso del pensiero nell attività motoria. 6 forme cliniche

71 Mania depressa Depressione Agiata Mania improduttiva Stupor maniacale Depressione con fuga delle idee Mania con inibizione motoria Umore Motricità Ideazione Umore Motricità Ideazione Umore Motricità Ideazione Umore Motricità Ideazione Umore Motricità Ideazione Umore Motricità Ideazione Kraepelin, 1921

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74 Terapia della mania Buona risposta al litio Ciclicità non rapida Mania franca (euforica) Assenza di comorbidità con DUS Storia familiare positiva Storia di meno di 3 episodi lifetime Pattern Mania/depressione

75 Terapia della mania Cattiva risposta al litio Cicli rapidi (30%) Mania mista o disforica Comorbidità con DUS Elevata ricorrenza (Storia di più di 3 episodi) Familiarità negativa

76 Terapia della mania Mania franca Mania mista Buona risposta al valproato Forme a cicli rapidi Mania franca in pazienti con elevata ricorrenza affettiva

77 Terapia della mania Antipsicotici tipici - Aloperidolo (2-10mg/die) - Clotiapina (10120 mg/die) - Clorpromazina( mg/die) Antipsicotici atipici - Risperidone (1-8 mg die) - Olanzapina ( mg/die) - Quetiapina (50-800mg/die) - Aripiprazolo ( mg/die)

78 Trattamento di mantenimento dei disturbi bipolari Litio (prima scelta) Carbamazepina e acido valproico (seconda scelta) Associazione di Litio e carbamazepina o acido valproico Associare antidepressivi SSRI, meno giustificata l associazione con TCA per il rischio d induzione di viraggi o di cicli rapidi Associazione con antipsicoptici atipici e tipici in presenza di resistenza o sintomi psicotici Associazione con benzodiazepine in caso di sintomi d ansia o insonnia intensa