LA VALUTAZIONE E IL TRATTAMENTO DEL GIOCATORE

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1 LA VALUTAZIONE E IL TRATTAMENTO DEL GIOCATORE

2 Il giocatore: Paziente noioso (Jarre) o?

3 Lo psicologo nell equipe GAP Valutazione 3 incontri (per tutti) Valutazione della tipologia di giocatore Valutazione della situazione psichica e della sintomatologia. Psicodiagnosi (invio al medico e ad altri Servizi) Presa in carico (tipo 2 e 3, chi lo richiede espressamente) Colloqui motivazionali (astensione dal gioco, invio al CPS/consultorio/gruppi, compliance al farmaco ) Colloqui di sostegno/monitoraggio Psicoterapia individuale/di coppia Desensibilizzazione eventi traumatici con EMDR

4 Il trattamento psicologico Il modello terapeutico è volto ad intervenire su tutti gli aspetti della vita del soggetto, che siano stati coinvolti negativamente dal gioco d'azzardo patologico Sostegno motivazionale: senza motivazione nessun trattamento è efficace Trattamento psicoterapico individuale: si focalizza su alcune specifiche problematiche legate al vissuto della persona (l'affettività, l'emotività, la sessualità e la socializzazione, sulle forme di autoinganno, i vissuti di onnipotenza, gli aspetti difensivi della tendenza a mentire del paziente e sui problemi relativi ai confini dell'io e della realtà...) Terapia di coppia: agisce direttamente sull'equilibrio della coppia, sulle sue dinamiche relazionali, emotive, affettive e sessuali. Gioco causa o conseguenza?

5 Disturbo da Gioco d Azzardo Il nuovo DSM-5 (2014) inserisce il: Disturbo da Gioco d Azzardo (Gambling Disorder) nel capitolo dei: Disturbi Correlati alle Sostanze e Dipendenze (Substance Related and Addictive Disorders)

6 Criteri diagnostici DSM-5 A. persistente e ricorrente comportamento problematico di gioco d azzardo che comporta difficolta o disagio clinicamente significativi, come indicato da un soggetto che, nell arco di un periodo di 12 mesi, presenta quattro o piu tra i seguenti: 1. ha bisogno di giocare d azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l eccitazione desiderata 2. è irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d azzardo 3. ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre, o interrompere il gioco d azzardo

7 (continua): 4. è eccessivamente assorbito dal gioco d azzardo (per es., ha persistenti pensieri di rievocare esperienze passate di gioco d azzardo, di soppesare o programmare l azzardo successivo, di pensare ai modi per procurarsi denaro con cui giocare) 5. Spesso gioca d azzardo quando si sente a disagio (per es., indifeso, colpevole, ansioso, depresso) 6. dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per rifarsi (rincorre le perdite) 7. Mente per occultare l entità del proprio coinvolgimento nel gioco d azzardo

8 (continua): 8. ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro, oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d azzardo 9. fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d azzardo. Gravità Lieve: Riscontro di 4 o 5 criteri Moderata: Riscontro di 6 o 7 criteri Grave: Riscontro di 8 o 9 criteri

9 Un altra ipotesi di lettura

10 DSM livelli di gravità modello lineare Categorizzazione di Blaszczynsky modello descrittivo

11 Classificazione GAP di Blaszczynsky: tre tipologie e abbinamento a trattamenti 1.Giocatori condizionati nel comportamento Gioco come passatempo, divertimento, socializzazione, Mi ci sono ritrovato, sono rimasto incastrato 2.Giocatori vulnerabili sul piano emozionale Giocare mi aiuta a non pensare, gioco per sentirmi vivo, giocare mi fa scaricare la tensione, gioco per evadere. 3.Giocatori con impulsività antisociale Gioco come modo per ottenere guadagni facili o illegali, Gioco per fare il botto, per diventare qualcuno.

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14 Il Sig. Enzo 70 anni, pensionato, vive con la moglie e con due dei tre figli. Pensionato continua a collaborare come tipografo, per questo, ha una sua entrata economica aggiuntiva che ha continuato ad utilizzare per il gioco. Il resto (pensione) è stato da tempo dirottato su un conto che è sotto controllo dei figli. Da giovane giocava a carte a soldi (Ramino) con gli amici al bar; descrive come, dopo il trasferimento dalla Liguria, è rimasto "incagliato" nelle slot del bar di fronte a casa. Ricorda, in modo abbastanza preciso, la prima vincita importante (150 euro) una quindicina d'anni fa e dice di esserseli bruciati al gioco nei due giorni seguenti. Non ha interessi al di fuori del gioco e del lavoro; non si interessa dei figli e dei nipoti. Relazione di coppia assente.

15 Valutazione psicologica Somministrato SCL-90 risulta al limite nel cluster della depressione (DEP 1,00 con GSI 0,47); approfondito nel colloquio, il malessere, pare essere reattivo alla situazione familiare e alla sensazione di stanchezza e solitudine scatenata dal gioco (ora in netto miglioramento). Tipo 1 (3 criteri tipo 1 + bassa autostima e impulsività) Non necessita di presa in carico psicologica Percorso di psicoeducazione in cui vengono coinvolte una figlia e la moglie.

16 Ad 1 mese dalla presa in carico raggiunge l astensione totale dal gioco. Ha ripreso ad andare in bicicletta. Esprime qualche desiderio rispetto al recupero dei rapporti con i nipoti. 2 mese: tiene il diario delle spese e oltre alla pensione accreditata sul conto, ha dato il denaro del lavoro extra alla moglie. 3 mese: Si presenta accompagnato dalla figlia. Dichiara di non aver più giocato. La situazione sta lentamente migliorando anche in casa con la moglie, pur con la diffidenza di lei. Fa' qualche tentativo di essere meno silenzioso e più presente. E' riuscito a ristabilire un buon rapporto anche con uno dei due figli maschi. Durante l'estate è andato in vacanza con la moglie ed è riuscito a stare bene.

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19 Filippo 32 anni, lavora a Milano come infermiere di PS, vive a Lecco con Dario il compagno. Ha una sorella che vive a Legnano. I genitori si sono separati dopo i vari tradimenti del padre, qnd aveva 14 anni. Mamma depressa, padre giocatore. A 16 anni entra in seminario dove subisce per 1 mese molestie sex da parte di un compagno più grande e abbandona il percorso. Durante la scuola infermieri, PSTD a causa del decesso di una paziente Sensi di colpa per non aver retto la vicinanza con il compagno precedente dopo la diagnosi di sclerosi multipla Gioca da sempre, ha già fatto altri trattamenti (GA e psicologi), è abbastanza sfiduciato sulla la possibilità di smettere.

20 Valutazione psicologica Somministrato SCL-90 risulta fuori range nel cluster della depressione, ansia e ossessivo compulsivo (O- C 2,00; DEP 2,85; ANX 2,20 con GSI 1,53) Tipo 2. Uso del gioco come modulatore emotivo, problema nella gestione delle emozioni e della rabbia. Negli anni ha associato la perdita di controllo emotivo all'allontanamento delle figure affettive e significative (il padre, il compagno...), ad oggi vive in un mondo ovattato che si è costruito per non sentire niente. Attacchi di panico, fatica ad uscire di casa.

21 Inizia il percorso di psicoeducazione in cui viene coinvolto il compagno, poi interrotto. Visita medica (successiva). Riporta di avere forti stati d'ansia che in questo momento sostengono il gioco, quasi una sorta di sintomatologia astinenziale che si placa soltanto nel momento in cui gioca, e tende a ricomparire dopo poche ore. Il GAP appare in questo momento secondario e sostenuto da uno stato di malessere con note depressive presenti da anni. Si decide con il paziente di cominciare terapia antidepressiva con escitalopram 5 mg per una settimana, poi 10 mg + alprazolam 0,25 mg a.b. Se necessario eventuale consulenza specialistica.

22 Continue ricadute. Dopo 1 mese di trattamento interrompe il percorso di trattamento e la relazione con Dario. Si trasferisce a Legnano dalla sorella. Dopo 3 mesi si ripresenta con la richiesta di riprendere il percorso. La sorella in accordo con il compagno effettua il controllo economico dando a Filippo 20 euro la settimana; richiede di poter riprendere psicoeducazione. Problemi sul posto di lavoro Forte sintomatologia invio al medico e inizio della terapia farmacologica antidepressiva. A 5 mesi riesce a non giocare per 2 settimane senza avere attacchi di panico o tremori. Riferisce che si rifugia nel gioco tutte le volte che sente di non poter tollerare qualche vissuto emotivo. Inizio assestment per psicoterapia con EMDR

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25 Claudio 26 anni, lavora come barista nel bar del fratello, vive con la mamma. Ha un altro fratello che vive a Londra. La fidanzata Angela ha un figlio avuto dal matrimonio precedente con un tossicodipendente. Arriva tramite il servizio telefonico GiocaResponsabile. Mamma in carico al CPS e papà problemi di GAP da molti anni. Condotte antisociali in adolescenza e presa in carico del TM. Dai 13 ai 16/17 anni ha avuto l'adm a causa di un atto di vandalismo commesso con un amico e della difficile situazione familiare in cui si trovava. Adolescenza costellata da atti ai limiti della legalità e dal poliabuso di sostanze. ADHD e sostegno scolastico.

26 Valutazione psicologica Somministrato SCL-90 risulta fuori range nel cluster della somatizzazione, paranoia e psicoticismo (SOM 1,17; PAR 1,83; PSY 1,20 con GSI 0,98) Tipo 3. Alterazioni dell umore, Antisocialità, problemi di dipendenza in passato e familiarità. Percorso di psicoeducazione in cui viene coinvolta inizialmente la fidanzata (che sta male e si spaventa dopo il primo colloquio), poi interrotta. Monitoraggio economico e diario. Assenza di familiari disponibili. Richiede sostegno psicologico ma non si presenta mai agli appuntamenti Presa in carico discontinua e frammentata

27 Progetto valutazione al circa 7 mesi 30 pz + 1 escluso per impossibilità ad effettuare la valutazione 25 maschi e 5 femmine Griglia di Blaszczynsky e SCL-90 a tutti Criterio di attribuzione: presenza di almeno 3 fattori per assegnare la tipologia Tutti i fattori legati al tipo 1 sono inclusi nelle altre tipologie

28 Tipo 1 distorsioni cognitive arousal eccitazione errori decisionali scarse abilità nei processi decisionali

29 distorsioni cognitive errori decisionali scarse abilità nei processi decisionali arousal eccitazione ,0% 60,0% 73,3% 96,7%

30 bassa autostima esperienze problematiche infantili Tipo 2 gioco modulatore emotivo Difficoltà cognitive/ ADHD ansia in passato depressione in passato abuso alcol

31 gioco modulatore emotivo difficoltà cognitive bassa autostima depressione in passato ansia in passato esperienze problematiche infantili ADHD ,0% 16,7% 60,0% 30,0% 36,7% 40,0% 13,3%

32 problemi di dipendenza in passato Tipo 3 Alterazioni dell' umore comorbilità psichiatrica Temperamento impulsivo familiarità (dipendenza/proble mi psichiatrici) Antisocialità Poliabuso di sostanze abuso alcol ADHD

33 comorbilità psichiatrica (alterazioni dell umore, disturbi di p., abuso alcol Temperame nto impulsivo Antisocialit à problemi di dipendenza in passato poliabuso sostanze familiarità ,3% 26,7% 43,3% 13,3% 20,0% 10,0% 36,7% Comorbilità psichiatrica 4 attualmente in carico al CPS (13,3%) 10 in trattamento farmacologico (33,3%)

34 Tipologia Blaszczynsky Tipo 1 Giocatori Condizionati nel comportamento Tipo 2 Giocatori emotivamente vulnerabili Tipo 3 Giocatori antisociali/con impulsività Tipologia Blaszczynsky 36,7% 26,7% 36,7% 1 2 3

35 Tipologia Blaszczynsky Maschi e Femmine Femmine Maschi 60% 40% % 24% 32% 1 2 3

36 Valori totali SCL-90 1,20 SCL-90 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 SOM O-C INT DEP ANX HOS PHOB PAR PSY SLEEP

37 Valori totali SCL-90: Maschi e Femmine 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 Femmine maschi 0,40 0,20 0,00 SOM O-C INT DEP ANX HOS PHOB PAR PSY SLEEP

38 Valori SCL-90 per tipologia di Blaszczynsky 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 0,4 0,2 0,0 SOM O-C INT DEP ANX HOS PHOB PAR PSY SLEEP

39 COSA E COME FARE CON CHI HA UN PROBLEMA DI GIOCO?

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43 Lo psicologo nell equipe GAP Valutazione 3 incontri (per tutti) Valutazione della tipologia di giocatore Valutazione della situazione psichica e della sintomatologia. Psicodiagnosi (invio al medico e ad altri Servizi) Presa in carico (tipo 2 e 3, chi lo richiede espressamente) Colloqui motivazionali (astensione dal gioco, invio al CPS/consultorio/gruppi, compliance al farmaco ) Colloqui di sostegno/monitoraggio Psicoterapia individuale/di coppia Desensibilizzazione eventi traumatici con EMDR

44 Il trattamento psicologico Il modello terapeutico è volto ad intervenire su tutti gli aspetti della vita del soggetto, che siano stati coinvolti negativamente dal gioco d'azzardo patologico Sostegno motivazionale: senza motivazione nessun trattamento è efficace Trattamento psicoterapico individuale: si focalizza su alcune specifiche problematiche legate al vissuto della persona (l'affettività, l'emotività, la sessualità e la socializzazione, sulle forme di autoinganno, i vissuti di onnipotenza, gli aspetti difensivi della tendenza a mentire del paziente e sui problemi relativi ai confini dell'io e della realtà...) Terapia di coppia: agisce direttamente sull'equilibrio della coppia, sulle sue dinamiche relazionali, emotive, affettive e sessuali. Gioco causa o conseguenza?

45 Trattamento psicologico per tipologia Trattamento psicologico no 62,5% 0% 18,2% psicoterapia 0% 45,5% 18,2% colloqui sostegno/motivazionali 12,5% 45,5% 36,4% solo psicodiagnosi 0% 9,1% 0% colloqui motivazionali per invio altri servizi 12,5% 0% 27,3% EMDR 12,5% 0% 0% Totale 100% 100% 100%

46 Altri trattamenti Trattamento farmacologico Totale SI 0,0% 10,0% 16,7% 26,7% NO 26,7% 26,7% 20,0% 73,3% Gruppo auto-aiuto Totale SI 12,50% 45,45% 9,09% 23,33% NO 87,50% 54,55% 90,91% 76,67%

47 Alcune riflessioni Definire la tipologia di giocatore ci può orientare nella scelta del trattamento più appropriato e della modalità di lavoro più efficace. Prevalenza disturbi mentali nella vita della pop generale in Italia è il 20% (Centro Nazionale di epidemiologia e sorveglianza della salute, 2012) nei giocatori 63%. Trattamento farmacologico indicato per tipi 2 e 3 usato solo nel 27% dei casi. Il 30% dei giocatori ha avuto (20%) o ha attualmente (10%) problemi con altre dipendenze (alcol o sostanze). Riscontrato anche nei nostri utenti una percentuale più elevata di ADHD (13%) come da indicazioni regionali (1-3%Istituto Superiore di Sanità). Come adattare la psicoeducazione? Per il giocatore di tipo 3 consigliata psicoeducazione ai familiari e psicoeducazione di gruppo per prevenzione delle ricadute.