FISIOPATOLOGIA DELL ULCERA FLEBOSTATICA

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Teresa Giordano
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1 SAN GIUSEPPE HOSPITAL AREZZO UNITA FUNZIONALE DI ANGIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DELL ULCERA FLEBOSTATICA V. Nardoianni P.Antonelli - G. Magi O.Sereni AREZZO 10 NOVEMBRE 2007

2 Classificazione CEAP della Sindrome da Insufficienza Venosa Cronica (IVC) C linical E tiologic A natomic P athophysiological

3 Malattia post-trombotica Insufficienza valvolare secondaria dopo TVP Patologia varicosa Insufficienza primitiva del circolo superficiale Insufficienza della pompa plantare e/o muscolare del polpaccio IVC CEAP??? C4-6

4 C linical IVC senza lesioni distrofiche (C1,2,3) Telangectasie Corona flebectasica periplantare Edema ortostatico Varici IVC con lesioni distrofiche (C4,5,6) Pigmentazioni Dermoipodermite purpurica e pigmentaria Dermite ocra Fibrosi Atrofia bianca Lipodermatosclerosi Ulcerazioni

5 Sintomatologia (CxS) Frequenti Senso di pesantezza Dolore tensivo Crampi Parestesia Rari Claudicatio venosa Pseudoanchilosi tibiotarsica Complicanze ulcere Ulcera di Marjolin (ca.squamocellulare) Sepsi

6 IVC Clinica (C2) Varici pretibiali Varici della V.di Giacomini (ostruz.v.pop/v.fs a valle)

7 IVC Clinica (C4) Dermoipodermite purpurica e pigmentaria Atrofia bianca Dermite ocra

8 IVC Clinica (C4-6) Dermoipodermite purpurica e pigmentaria Eczema da stasi, ipercheratosi Ulcerazione, infezione

9 IVC Clinica (C5) Lipodermatosclerosi Fibrosi, atrofia del sottocute, aderenza fra derma, fascia e periostio (gamba a bottiglia di champagne rovesciata) Pseudoanchilosi tibiotarsica Crollo della volta plantare Piede piatto Ulcera guarita Disfunzione pompa plantare e surale

10 IVC Clinica (C6) Ulcerazione venosa Area della ghetta

11 Malattia Post-trombotica Una condizione di (C) Insufficienza Venosa Cronica, tipicamente con alterazioni trofiche, che si instaura (E) secondariamente ad un episodio di (A) TVP e (P) reflusso venoso ortostatico, per danno delle valvole venose dei segmenti ricanalizzati, ostruzione venosa persistente o entrambe le condizioni associate

12 Malattia post-trombotica Varici Insufficienza della pompa plantare e/o muscolare del polpaccio con vene sane IVC CEAP??? C4-6

13 Insufficienza della pompa muscolare del polpaccio Assoluta Paralisi/paresi Osteoartrosi Obesità Dismorfismi Piede piatto, cavo Ginocchio valgo, varo, iperesteso Malattia post-trombotica Paz psichiatrici Relativa Ipertensione venosa centrale (BPCO) Ostruzione cavale Compressione cavale (gravidanza)

14 IVC a vene sane: paz affetta da schizofrenia catatonica (20/22 h-die in piedi senza deambulare)

15 IVC a vene sane: paz obesa, osteoartrosi (PTG), ginocchio valgo, piede piatto, saturazione del circolo linfatico con flebolinfedema.

16 Fisiologia: cuore venoso periferico Plesso venoso intramuscolare del gastrocnemio: vv.soleari e gemellari Collettori assiali interfasciali di gamba: vv.peroniere e vv.tibiali posteriori Collettore finale comune: v.poplitea

17 Fisiologia: cuore venoso periferico Sistole Diastole I muscoli forniscono l energia premente 250/300 mmhg Le valvole orientano verso il cuore il flusso ed impediscono alla colonna di sangue ricadere verso il basso

18 Fisiologia: cuore venoso periferico Vene perforanti Tracciato flebodinamometrico normale

19 Fisiologia: cuore venoso periferico Valvola Mitrale Miocardio Ventricolo sin Atrio sin Circolo venoso superficiale Vene perforanti Gastrocnemio Vene polpaccio Valvola aortica ed aorta Vena poplitea con le sue valvole

20 Evoluzione del trombo venoso Collateralizzazione a) circolo collaterale p-d- a) venae venorum T.V.P. Occlusione Adesione e Retrazione t Ricanalizzazione

21 Retrazione del trombo e/o ostruzione con ricanalizzazione Danno irreversibile delle valvole venose rimaste inglobate nel trombo con perdita della unidirezionalità del flusso Disfunzione della pompa muscolare del polpaccio

22 Aspetti morfologici Vena poplitea sin ECO (B-Mode) Bande ecogene endoluminali Creste di adesione del trombo sulla parete Disomogeneità del calibro Ecogenicità, ispessimento parietale

23 Color Lume diviso in due o più canali Ostruzione e collateralizzazione

24 Aspetti emodinamici Color e Doppler :manovra di spremitura/rilasciamento (A-sound) Reflusso persistente >0.5 sec Danno irreversibile delle valvole del sistema di efflusso

25 La vena poplitea riveste un vero e proprio ruolo di portiere del circolo venoso profondo. L Eco color-doppler mostra un incompetenza della vena poplitea nel 96% degli arti con SPT e nel 34% degli arti con ulcera venosa primitiva. Magnusson MB et Al, 2001

26 Fisiopatologia: fase macrocircolatoria Prevalenza di reflusso: modello insufficienza aortica e mitralica Prevalente carico di volume

27 Fisiopatologia: fase macrocircolatoria Prevalenza di ostruzione: modello stenosi aortica Prevalente carico di pressione

28 Fisiopatologia: fase macrocircolatoria Flebomanometria

29 Fisiopatologia: fase microcircolatoria V>> x P>>: ipertensione venulo-capillare Allungamento e tortuosità venulo-capillare dei plessi sub-dermici Corona phlebectatica Pseudoproliferazione capillare M.O.

30 Fisiopatologia: fase microcircolatoria Fotopletismografia infrarossa Progressiva riduzione dello svuotamento venulare durante attivazione della pompa muscolare Laser Doppler Progressiva incremento dei segni di stasi microcircolatoria

31 Fisiopatologia: fase microcircolatoria Capillaroscopia Reticular network Formazioni glomerulari capillari tortuose e dilatate similaneurismatiche, halo formation

Fisiopatologia: fase tissutale Alterazione omeostasi degli scambi vasculo-tissutali Aumentata permeabilità capillare Riduzione gradiente oncotico Aumento filtrazione e mancato riassorbimento

32 Fisiopatologia: fase tissutale Alterazione omeostasi degli scambi vasculo-tissutali Aumentata permeabilità capillare Riduzione gradiente oncotico Aumento filtrazione e mancato riassorbimento liquido interstiziale Filtrazione macromolecole e diapedesi cellulare Fibrinogeno manicotti pericapillari Globuli rossi emolisi extavascolare con accumulo di emosiderina Globuli bianchi flogosi

33 Fisiopatologia: fase tissutale Meccanismo di danno cellulare: teoria del manicotto di fibrina pericapillare (anni 80 e 90) Browse N and Burnard K, 1982; Ferguson MWT, 1996

34 Fisiopatologia: fase tissutale Meccanismo di danno cellulare: teoria flogistica (anni 00)

35 IPERTENSIONE VENOSA

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