RMN CEREBRALE E PFO. Carmelo Cernigliaro. Clinica San Gaudenzio Novara

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Sebastiano Cortese
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1 RMN CEREBRALE E PFO Carmelo Cernigliaro Clinica San Gaudenzio Novara

2 FORAME OVALE PERVIO La discussione se e quando chiudere un PFO è ancora in corso. In attesa dei risultati di grandi studi randomizzati come raccomandato dalle Società Scientifiche Internazionali, la pratica clinica più accredidata rimane rimane quello di chiusura dopo un secondo stroke essendo stato il primo trattato con terapia anticoagulante orale

3 DIAGNOSI DI FORAME OVALE PERVIO Eco TT con bolle Eco TE con bolle Ecodoppler Transcranico con bolle

4 Eco 2D e 3D

5 Eco Transesofageo

6 Impianto di CARDIASTAR

7 Large shunt with transcranial Doppler Souteyrand, G. et al. Eur J Echocardiogr : ; doi: /j.euje Copyright restrictions may apply.

8 Presentazione Clinica del PFO Emicrania con o senza aura Presenza di STROKE o TIA

9 ASSOCIAZIONE DI EMICRANIA CON PFO E DI PFO CON EMICRANIA: METANALISI DI 18/134 STUDI Schwedt TJ et al. Cephalalgia 2008;28: Associazione di: emicrania e PFO: OR 2.54 (95% CI 2.01, 3.08) PFO con emicrania: OR 5.13 (95% CI 4.67, 5.59) PFO con emicrania ed aura: OR 3.21 (95% CI 2.38, 4.17) Conclusioni Esiste un associazione tra PFO ed emicrania con livello di evidenza basso-moderato Sei studi dimostrano miglioramento dell emicrania dopo chiusura di PFO con tuttavia livello di evidenza molto basso

10 Migraine Intervention with STARFlex Technology (MIST) Trial 74 pts 73 pts Dowson A. et al. Circulation 2008;117:

11 MIST TRIAL Risultati: Nessuna differenza tra i gruppi per l endpoint primario scomparsa della emicrania a 6 mesi dall impianto p=0.51 Riduzione degli episodi di emicrania nel gruppo trattato rispetto al controllo (37% vs 26%) p=0.027 Presenza di shunt Dx-Sx nel 38% dei pazienti con emicrania con aura

13 Infarcts in the posterior circulation territory in migraine. The population-based MRI CAMERA* study Kruit MC et al. Brain. 2005;128: Lo studio riguarda 435 pazienti con e senza emicrania. Molte delle lesioni osservate alla MRI erano localizzate nel cervelletto (n=33), spesso multiple ed a forma rotonda od ovale con dimensioni di circa 7 mm. La maggioranza di queste lesioni (88%) presentavano vascolarizzazione al loro bordo. Queste caratteristiche erano diverse nei controlli (0.7%), nei casi con emicrania senza aura (2.2%) e nei casi di emicrania con aura (7.5%) CONCLUSIONI: Questi risultati suggeriscono che gli infarti posteriori, osservati con maggior frequenza nei pazienti con emicrania con aura, possano essere legati ad ipoperfusione ed embolie secondarie ad episodi emicranici, piuttosto che ad arteriosclerosi o malattia dei piccoli vasi * Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis

14 Migraine is associated with an increased risk of deep white matter lesions, subclinical posterior circulation infarcts and brain iron accumulation: the population-based MRI CAMERA study. Kruit M et al. Cephalalgia Jun 8. [ahead of print] 295 pazienti con emicrania e 140 controlli I pazienti con emicrania ed aura presentavano alla RMN prevalenza di infarti subclinici nella circolazione cerebrale posteriore (OR=13.7, IC ) I pazienti con emicrania presentavano una prevalenza di lesioni a livello del midollo allungato (4.4% vs 0.7%, p=0.04)

17 Overview of cerebral circulation Cortical areas

18 Territori cerebrali vascolari

19 RMN cerebrale

20 RMN Assenza campo magnetico Presenza campo magnetico

23 TERRITORI DI IRRORAZIONE DELLE ARTERIE CEREBRALI POSTERIORI Mesencefalo Nucleo sottotalamico Nucleo basale Talamo Lobo temporale inferomesiale Corteccia occipitale e occipito-parietale

24 SINDROMI NEUROLOGICHE DOPO INFARTO NELLA CIRCOLAZIONE POSTERIORE Infarto talamico Perdita di sensibilità di un emisoma Alterazioni della visione (emianopsia) Agnosia visiva Sindrome di Balint Prosopagnosia Palinopsia,micropsia,macropsia Alessia e dislessia Acromotopsia, discromatopsia Amnesia Emiplegia ed emiparesi

25 Stroke recurrence in patients with patent foramen ovale: the Lausanne Study. Lausanne Stroke with Paradoxal Embolism Study Group. Bogousslavsky J, Garazi S et al. Neurology. 1996;46: Il PFO ha incidenza maggiore nei pazienti con stroke che nei controlli, ma il meccanismo dello stroke e la sua prognosi non sono note. Su 340 pazienti con stroke acuto sono stati selezionati 140 di età media 44±14 anni con presenza di PFO. Lo stroke era presente nell 84% dei casi ed un TIA nel 16%. Nel corso del Follow-up di 3 anni si è riscontrata una frequenza di endpoint composito (stroke o morte) del 2.4% per anno, e del singolo evento stroke dell 1.9% per anno. CONCLUSIONI: La recidiva di stroke nel follow-up è risultata essere modesta pur in una popolazione in studio al alto rischio. L analisi multivariata ha evidenziato una associazione significativa tra la presenza di PFO, l emicrania e l infarto del territorio cerebrale posteriore e le recidive.

26 Impianto CARDIASTAR (86 pz) Uomini: 31 (36%) Età: 48.0±14.7 (17 78 ) Emicrania: 59 (68.4%), di cui con Aura: 37 (43.4%) Indicazione all impianto: STROKE (20%), TIA (54.1%), IMA (4.7%), Emicrania (21.2%) Aneurisma SIA: 36 (41.8%) Diametro CARDIASTAR: 20 mm (6.2%), 25 mm (58%), 30 mm (32.1%), 35 mm (3.7%)

27 Diagnostica per immagini Positività alla RMN o alla TAC: 63 pz (73.3%) Localizzazione delle lesioni: - Circolo cerebrale Posteriore: 26 (30.3%) - Circolo cerebrale Anteriore: 26 (30.3%) - Incerta: 34 (39.4%)

31 Impianto CARDIASTAR COMPLICANZE: 4 su 86 PAZIENTI (4.7%) Perforazione dell esofago: 1 caso Perforazione auricola sx con tamponamento: 1 caso IMA inferiore NSTEMI: 1 caso Fistola A-V vena femorale: 1 caso

32 FOLLOW-UP: Impianto CARDIASTAR Incompleta chiusura del PFO a 1 anno: 13 (15.1%) Recidiva di TIA: 1 caso Recidiva di Amaurosi e diplopia: 1 caso Recidiva di disartria: 1 caso Cessazione dell emicrania: 37% (NO farmaci) Miglioramento dell emicrania: 62% Variazione delle caratteristiche PRE-POST impianto: Frequenza (1.31 vs 0.35, p<0.001) Intensità (1.60 vs 0.63, p<0.001) Durata (1.38 vs 0.69, p<0.001) Aura (40% vs 12%, p<0.001)

33 CONCLUSIONI La chiusura del PFO in questa popolazione a basso rischio ( solo 20% di Stroke) è stata caratterizzata da un importante tasso di complicazioni (4.7%), scarsa efficacia nel controllo dell emicrania (solo il 37% dei pazienti ha smesso i farmaci), e da un inatteso tasso del 15% di persistenza di Shunt ad un anno dall impianto. Credo che in futuro gli studi di immagine cerebrale permetteranno di meglio individuare i pazienti più a rischio e con maggiori probabilità di ottenere beneficio dal trattamento.

34 Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention. A CALL FOR COMPLETION OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS A science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association and the American College of Cardiology Foundation. The American Academy of Neurology affirms the value of this science advisory. O Gara et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:

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