ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO CON CONTRASTO SALINO

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Domenica Valsecchi
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1 ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO CON CONTRASTO SALINO Antonella De Santis U.O.C. di Cardiologia Ospedale S. Eugenio Roma Settembre 2016

2 Introduzione La ricerca e la valutazione di shunts cardiovascolari (intracardiaci o polmonari), per lo più in relazione ad accidenti cerebrovascolari, è divenuta una procedura diagnostica di routine in molti laboratori di ecocardiografia specialmente in centri con stroke unit attive 1-4. Fin dal primo caso riportato nel 1968 da Gramiak 5, l ecocardiografia con contrasto è divenuta uno strumento indispensabile per l imaging cardiovascolare. Attualmente sono disponibili una varietà di tecniche ecocardiografiche per la visualizzazione degli shunts cardiaci, quali l ecocardiogramma transtoracico (ETT) e transesofageo (ETE) e l ultrasonografia doppler transcranica (DTC). 1.Lechat P et al. N Engl J Med 1988;318:1148e52 2.Mas JL et al. N Engl J Med 2001;345:1740e6 3.Meissner I et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:440e5 4. Petty GW et al. Mayo Clin Proc 2006;81:602e8 5. Gramiak R, Shah PM, Kramer DH. Radiology 1969;92:939e48

3 Confronto tra i metodi di diagnosi per shunt cardiaci Metodo per la diagnosi di shunt intracardiaci/polmonari Ecocardiogramma Transesofageo (ETE) Ecocardiogramma Transtoracico (ETT) Sensibilità Specificità Vantaggi Limiti ~100% 90-99% Ottima visualizzazione delle strutture cardiache e aortica Obbligatorio prima della chiusura del forame ovale pervio (PFO) 55-65% >90% shunts moderati-ampi >99% Ben tollerato dal paziente Basso costo e riproducibile Condizione fisiologica per test provocativi (manovra di Valsalva, tosse, sniffing, etc) Visualizzazione e valutazione semiquantitativa di shunt destro-sinistro Buona visualizzazione delle strutture cardiache (valvole, masse endocavitarie, trombi) Metodo comparativo per follow-up Facile training per l operatore Doppler Transcranico (TCD) 94-98% 60-80% Ben tollerato dal paziente Alta sensibilità per shunt destro-sinistro Disagio per il paziente talora con necessità di sedazione Impossibilità ad eseguire una corretta manovra di Valsalva Valutazione semi-quantitativa dello shunt Training richiesto Bassa sensibilità Valutazione semi-quantitativa dello shunt Impossibilità ad essere eseguito nel 20% dei pazienti per motivi tecnici Impossibilità di visualizzare direttamente la localizzazione dello shunt e ad eseguire una corretta manovra di Valsalva Valutazione semi-quantitativa dello shunt Training richiesto

4 ETT con microbolle (MB) Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12

5 Agenti di contrasto più utilizzati Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12

6 Quando è indicato l ETT con MB? Evidenza di stroke o TIA senza cause identificabili (PFO) Emicrania (con dimostrazione di lesioni cerebrali; prevalenza shunt intracardiaci fino al 50%) Amnesia globale transitoria Controlli dopo procedure di chiusura di PFO per valutare eventuali shunt residui Malattia da decompressione probabilmente correlata al PFO (piloti, astronauti, subacquei) Desaturazione non spiegata (sindrome platipnea-ortodeoxia; sindrome delle apnee notturne) Embolie non cerebrali (cuore, arto, rene, gastrointestinale, etc) Altri quadri clinici (sindrome da stanchezza cronica, edema polmonare da alta quota, sincope da causa indeterminata, demenza da causa indeterminata, economy-class syndrome, etc)

7 Modalità di esecuzione dell ecocontrastografia Protocollo S. Eugenio 1. Raccomandazione per iniezione di contrasto a. ago-cannula 18 gauge in vena antecubitale destra b. due siringhe luer-lock da 10-ml connesse con un rubinetto a tre vie c. 9 cc di soluzione salina fisiologica + 1/2 cc d aria (+ 1 cc di sangue) deve essere miscelata, agitata, tra le due siringhe d. Immediatamente dopo l iniezione il braccio destro viene alzato rapidamente per favorire il ritorno venoso

8 Modalità di esecuzione dell ecocontrastografia Protocollo S. Eugenio 1. Raccomandazione per iniezione di contrasto e. Durante l iniezione di mdc devono essere effettuate le seguenti azioni: - una registrazione ETT senza manovra respiratoria (riposo) - una registrazione ETT senza manovra respiratoria con mdc - una registrazione ETT con manovra di Valsalva (MV) senza iniezione di mdc (per escludere eventuale ricircolo polmonare) - da tre a cinque iniezioni (se non sei soddisfatto con le prime tre) durante MV con iniezione di mdc: far eseguire la MV per almeno 5 sec ed iniettare il contrasto appena prima della fase di rilascio 1 - se la MV non può essere eseguita adeguatamente insieme con un adeguata acquisizione dell immagine con ETT, completare l esame con tre iniezioni di mdc durante tosse o sniffing. f. Il grado finale del passaggio di mdc è dato dall acquisizione ottenuta con il massimo passaggio di mdc nelle camere cardiache sinistre 2. Raccomandazioni per la registrazione ETT: - 4 camere apicale. - subcostale solo se l apicale non fornisce un adeguata qualità dell immagine. 1. Pfleger S, et al. Eur J Echocardiogr 2001;2:88e93

9 Modalità di esecuzione dell ecocontrastografia Valutazione dei risultati Esame positivo (difetto del setto interatriale o PFO) per comparsa di contrasto nelle camere cardiache sinistre entro i primi 4 cicli cardiaci dopo l opacizzazione dell atrio destro. Quando il contrasto viene visto tardivamente nelle cavità sinistre (dopo più di 4 cicli) considerare la possibilità di una malformazione arteriovenosa polmonare (MAV).

10 Modalità di esecuzione dell ecocontrastografia Valutazione semi-quantitativa dello shunt Erlicher A, Corrado G, G Ital Cardiol Vol 7 Agosto 2006 Daniels C et al, Eur J Echocardiography (2004) 5, 449e452

11 ETT con MB per diagnosi di PFO

12 ETT con MB per diagnosi di PFO ASIA tipo 3RL sec Olivares-Reyes

13 ETT con MB post-chiusura di PFO

14 ETT con MB - Test Provocativi Manovra di Valsalva Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12

15 A B C basale tensione rilascio Ao AS AD Ao a c v a c v a c v AS AD Giardina A, Gaspardone A, G It Cardiol 2010

16 AS Septum primum Rilascio C AS Shunt AD AD Ao Ao B Ao Tensione A AS a c v a c v a c v AS AD Septum primum AD Ao Pressione atriale sinistra negativa Giardina A, Gaspardone A, G It Cardiol 2010

17 Controllo di qualità dell ETT con MB Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12

18 Controllo di qualità dell ETT con MB Adeguata opacizzazione con mdc dell atrio destro Contrasto adiacente al setto (anche nella fase di rilascio) Valsalva causa una riduzione di volume del ventricolo sinistro Finestra dell immagine mantenuta nella fase di rilascio Visualizzazione del movimento del setto interatriale verso sinistra (vedere anche il movimento del setto verso sinistra con lo sniff)

19 Conclusioni ETT con MB ± M. di Valsalva Alta sensibilità e specificità con ETT in SH con soluzione salina agitata con possibilità di individuare shunt destro-sinistro in maniera accurata quanto l ETE Esame diagnostico di primo livello in caso di embolia paradossa Procedura di scelta nel follow-up post-chiusura di PFO Sedazione non necessaria Ben tollerato dal paziente e facilmente ripetibile Facilità delle manovre di stimolazione (Valsalva, tosse, sniffing, etc) Buona localizzazione anatomica dello shunt Quantificazione dello shunt D S Informazioni anatomiche buone

20 Conclusioni ETT con MB ± M. di Valsalva Importanza della MV e della sua corretta esecuzione (adeguata modificazione del gradiente pressorio interatriale, visualizzazione diretta del riempimento atriale destro e ottimizzazione del corretto timing della fase di rilascio) Nel sospetto di shunt polmonari/anomalie ritorni venosi utilizzare vene antecubitali bilaterali ETE riservato a pazienti ad alto rischio tromboembolico senza cardiopatia organica (assenza di un adeguata finestra acustica all ETT SH, migliore definizione anatomica del setto interatriale, ricerca placche complicate in arco aortico)

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