1 - INTRODUZIONE ALLA LAPAROSCOPIA

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1 1 - INTRODUZIONE ALLA LAPAROSCOPIA La tecnica laparoscopica sta rapidamente diventando una popolare alternativa alla chirurgia tradizionale umana in molte patologie mediche e chirurgiche. 1 Grazie a un endoscopio e a una piccola breccia operatoria è possibile vedere, ed eventualmente intervenire, all interno della cavità addominale con grande facilità; il disagio per il paziente è minimo, e i tempi di recupero sono nettamente inferiori alla chirurgia tradizionale. La tecnica laparoscopica, oltre che un notevole mezzo chirurgico, è anche un validissimo metodo diagnostico. Grazie ad essa, infatti, è possibile effettuare biopsie e riconoscere patologie difficilmente diagnosticabili con altre tecniche di diagnostica per immagini; un esempio sono le lesioni neoplastiche addominali, localizzate o disseminate. Un altro vantaggio della Laparoscopia è quello di poter effettuare interventi in sola sedazione del soggetto, previa anestesia locale sul portale d ingresso, risultando la tecnica di elezione per indagini chirurgiche in pazienti a rischio anestesiologico. Una perfetta conoscenza anatomica è alla base dell uso di questa tecnica. 1

2 Le parti sinistra e destra dell addome vanno, nella quasi totalità dei casi, valutate separatamente. Esistono diversi approcci per l inserzione del laparoscopio e degli strumenti, alcuni dei quali con paziente sedato in stazione quadrupedale e altri con paziente in anestesia generale e decubito dorsale. L addome di un cavallo può essere suddiviso in quadranti per una facile individuazione anatomica. Inizialmente l addome viene diviso in due emiaddomi, sinistro e destro, prendendo come limiti craniali la connessione alla parete addominale dorsale dello stomaco, la milza, il colon dorsale destro, il colon trasverso e il cieco; il mesocolon del colon discendente è il limite caudale dell addome. I due emiaddomi, sinistro e destro, vengono successivamente divisi nei rispettivi quadranti craniale e caudale. La divisione dell addome nel cavallo in stazione quadrupedale a questo punto sarà: craniale sinistro, caudale sinistro, craniale destro e caudale destro. Ogni quadrante viene ulteriormente diviso in dorsale e ventrale, arrivando quindi a una divisione in otto quadranti. 2

3 2 - ESAME LAPAROSCOPICO ADDOMINALE NEL CAVALLO IN STAZIONE QUADRUPEDALE 2 L esame laparoscopico dell addome può iniziare da qualunque lato dell animale; ad ogni modo, è consigliabile iniziare dal lato sinistro onde evitare accidentali punture del cieco. L inserzione del laparoscopio è a livello delle fosse del fianco, sinistra e destra, a metà tra il margine craniale della tuberosità iliaca e il margine caudale dell ultima costa, a livello del muscolo addominale obliquo interno. EMIADDOME SINISTRO Quadrante Cranio-dorsale sinistro Il quadrante in esame, si estende dal diaframma al rene sinistro. Una volta inserito, il laparoscopio viene diretto lateralmente e dorsalmente verso la milza, facendolo avanzare tra quest organo e la parete addominale. Le strutture che possiamo osservare a questo livello sono: la porzione lombare e membranosa del diaframma, il lobo laterale sinistro del fegato con l impronta esofagea e l impronta gastrica, il legamento triangolare sinistro, il 3

4 sacco cieco caudale dello stomaco e il legamento gastrofrenico annesso, il legamento freno-splenico, la faccia dorsale dell apice della milza, il legamento gastro-splenico, la faccia dorsolaterale parietale della milza, il legamento nefro-splenico e il rene sinistro.(fig. da 2-1 a 2-3) La porzione caudale del diaframma si osserva fissata alla parete addominale dorsale e si continua, nella porzione membranosa, con il legamento gastro-splenico e nefrosplenico. Il lobo sinistro del fegato si osserva cranialmente allo stomaco, fissato alla porzione membranosa del diaframma dal legamento triangolare sinistro. Sul margine dorsale di questo lobo possiamo notare l impronta esofagea. Se dirigiamo il laparoscopio cranialmente verso lo stomaco, potremo osservare anche l impronta gastrica, normalmente non visibile se lo stomaco è ripieno di cibo. Quando vengono esaminati cavalli di piccola taglia, a digiuno da almeno 24-36h, possiamo osservare, cranialmente allo stomaco, la porzione dorsale dell apice della milza e il legamento gastro-splenico. Il fondo cieco caudale dello stomaco si osserva in connessione con la porzione caudale del diaframma per mezzo del legamento gastro-frenico; questo legamento, continua caudalmente, fondendosi con il legamento frenosplenico che fissa la porzione dorsale viscerale della milza con la porzione ventrale del rene sinistro. 4

5 La fusione dei legamenti gastro-frenico, freno-splenico e nefro-splenico a formare un unico legamento, può essere causa di intrappolamento del grosso colon, conosciuto come intrappolamento nefro-splenico. Il rene sinistro è osservabile, caudalmente alla parete addominale dorsale e lateralmente alla giunzione tra colon discendente e colon traverso e viene riconosciuto facilmente grazie alla presenza del grasso perirenale. Fig

6 (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) Fig. 2-2 (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) 6

7 Fig. 2-3 (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) Quadrante cranio-ventrale sinistro L esplorazione di questo quadrante si esegue orientando la punta del laparoscopio centralmente. Le strutture osservabili a questo livello sono: la superficie parietale della grande curvatura dello stomaco, il margine ventrale del lobo laterale sinistro del fegato, la superficie parietale della porzione cranio-dorsale della milza e la porzione costale del diaframma (Fig. 2-4). La presenza di ingesta nello stomaco può rendere più facile l osservazione del profilo della superficie parietale dell organo stesso; ciò, d altro canto, potrebbe però rendere 7

8 non esplorabile la porzione ventrale del lobo laterale sinistro del fegato. Fig. 2-4 (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) La superficie parietale della milza è facilmente osservabile caudalmente e lateralmente allo stomaco. Il quadrante cranio-ventrale è il sito più comune per l osservazione del liquido peritoneale. Questo può essere facilmente rilevato nello spazio tra il fegato, lo stomaco, la milza e la porzione costale del diaframma. A volte è possibile osservare la flessura diaframmatica del colon ascendente, ventralmente tra la milza e lo stomaco, mentre non è possibile vedere altre porzioni del tratto gastroenterico. Quadrante caudo-dorsale sinistro 8

9 La porzione caudale dell emiaddome sinistro viene raggiunta arretrando il laparoscopio finché non si vede il rene sinistro; a questo punto si direziona la punta del laparoscopio in senso caudale. Le strutture osservabili a questo livello sono: il mesocolon del colon discendente, la porzione sinistra dell apparato riproduttore femminile e le sue strutture di supporto, il mesorchio e i dotti deferenti nei maschi, la vescica e il suo legamento laterale, l insenatura pelvica e l area prepubica d inserzione legamentosa. Il retto e il mesoretto sono occasionalmente riconoscibili, anche se sono meglio osservati dal quadrante controlaterale. Nelle giumente, il corpo dell utero può essere osservato nel canale pelvico, se la vescica è completamente vuota e se il grasso peritoneale è minimo. Il mesocolon del colon discendente viene osservato caudalmente e medialmente al rene (Fig 2-5). Sempre nella giumenta, l ovaia sinistra e il corno uterino sinistro sono osservabili caudalmente al rene. Le strutture di supporto, mesovario e legamento largo, si osservano estendersi dalla parete addominale dorsale a, rispettivamente, ovaia e corno uterino sinistri. Il legamento rotondo dell utero può essere osservato fissarsi al legamento largo, vicino all apice del corno uterino, per poi 9

10 estendersi lateralmente e fondersi con la parete addominale dorsolaterale (Fig 2-6). Nei maschi la porzione craniale del mesorchio si fonde con il grasso perirenale, a livello del polo caudale del rene sinistro. Sempre nei maschi la vescica si osserva lateralmente al mesocolon del colon discendente, ammesso che sia piena, altrimenti viene spesso ricoperta dal colon stesso. Fig

11 Fig. 2-6 (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) Quadrante caudo-ventrale sinistro Le strutture osservabili a questo livello sono: il margine caudale della milza, segmenti del digiuno e del colon, sia ascendente che discendente, l anello inguinale e la parete addominale laterale. L esplorazione di questo quadrante è facilitata dal completo svuotamento della vescica. Il margine caudale della milza si osserva direzionando il laparoscopio ventralmente al portale d inserzione. Il digiuno si riconosce grazie alla sua superficie sierosa liscia, priva di tenie. Al contrario, invece, il colon 11

12 discendente ha il tipico aspetto bozzellato e presenta feci al suo interno. Il colon dorsale sinistro e la flessura pelvica sono le porzioni di colon ascendente più comunemente osservate a questo livello. La porzione caudale dei muscoli retto e trasverso dell addome si vedono convergere verso l anello inguinale. Nei maschi il mesorchio, con i vasi testicolari, si osserva entrare nell anello inguinale; nei castroni, spesso, queste strutture sono atrofizzate (Fig. 2-7, 2-8). 12

13 Fig. 2-7 Fig. 2-8 (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) EMIADDOME DESTRO L inserzione del laparoscopio, come per l emiaddome sinistro, è a livello della fossa del fianco. È possibile eseguire una guida endoscopica, cioè, monitorare l apertura del portale a destra con il laparoscopio ancora inserito nell emiaddome sinistro, ciò è utile per evitare l accidentale puntura del cieco. Quadrante cranio-dorsale destro 13

14 La porzione cranio-dorsale è esaminata direzionando il laparoscopio tra il colon dorsale destro e il lobo destro del fegato, ventralmente al duodeno discendente. Avanzando cranialmente, seguendo il legamento epatoduodenale, riusciamo a esaminare la maggior parte della porzione craniale dell emiaddome destro. Per esaminare la porzione mediale, dobbiamo retrarre il laparoscopio e direzionarlo caudalmente verso la base del cieco, dopodiché riportarci cranialmente e medialmente alla base del cieco stessa. Le principali strutture esplorabili a questo livello sono: i lobi laterale sinistro, quadrato e destro del fegato, il processo caudato del fegato, l apice della milza, il legamento gastrosplenico, la flessura diaframmatica del colon ascendente, il colon dorsale destro, la regione pilorica dello stomaco, il duodeno, il legamento epato-duodenale, i dotti epatici principali, il forame epiploico, la base del cieco, l origine del mesentere e il rene destro. Le porzioni più craniali dell emiaddome destro sono difficilmente esplorabili negli animali di grossa taglia, così come in animali che, in seguito a un ostruzione intestinale, rifiutano il cibo da più di 24-36h; questi animali infatti presentano un colon dorsale destro pieno di materiale fecale, che può completamente impedire l esplorazione della regione cranio-dorsale. Con il laparoscopio nella porzione più craniale del quadrante, possiamo osservare il grasso periduttale e 14

15 perivascolare a livello del lobo laterale sinistro del fegato, in questa zona si localizzano l arteria e il dotto epatici. Caudalmente possiamo osservare la flessura diaframmatica del colon ascendente, l apice della milza e il legamento gastro-splenico Per osservare la regione pilorica dello stomaco, o la flessura craniale del duodeno, dobbiamo spostarci caudalmente e a destra del legamento gastro-frenico. L area nella quale i dotti epatico e pancreatico sboccano nel duodeno, è caratterizzata da grasso periduttale a formare una Y con disegno vascolare (Fig. 2-10). Il duodeno discendente si vede estendersi dalla flessura duodenale craniale a quella caudale. Alla base del cieco, la flessura caudale del duodeno, piega cranialmente e medialmente, per continuarsi nel duodeno ascendente. Lateralmente e dorsalmente alla base del cieco, possiamo osservare il legamento epato-renale estendersi dal lobo caudato del fegato al rene destro. Il rene destro viene meglio localizzato seguendo questo legamento caudalmente e dorsalmente; il rene destro è più facilmente riconoscibile del sinistro, grazie alla minor presenza di grasso perirenale. Se direzioniamo il laparoscopio cranialmente e dorsalmente, lungo la superficie viscerale del processo caudato del fegato, possiamo esaminare il forame epiploico. A questo livello, ventralmente, possiamo inoltre osservare il lobo destro del pancreas, mentre dorsalmente osserviamo la 15

16 vena cava caudale, ventralmente entrando nel forame, potremo ancora osservare la vena porta. Passando il forame epiploico, e dirigendo il laparoscopio verso la regione più craniale di questo quadrante, potremo osservare il colon dorsale destro estendersi dalla flessura diaframmatica fino alla giunzione con il colon trasverso. Il colon dorsale destro, a volte, può essere nascosto dal duodeno discendente (Fig. da 2-9 a 2-15). Fig

17 Fig (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) Fig

18 Fig (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) Fig

19 Fig (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) Fig

20 (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) Quadrante cranio-ventrale destro Le strutture esplorabili in questo quadrante sono localizzate cranio-lateralmente e cranio-medialmente alla base del cieco. Direzionando il laparoscopio medialmente al cieco, possiamo esaminare porzioni di digiuno e di colon discendente; l ileo, localizzato a livello della piccola curvatura del cieco, non è solitamente osservabile, perché nascosto dall origine del mesentere. Il colon ventrale non viene osservato nel cavallo in stazione quadrupedale, fatta eccezione per una piccola porzione corrispondente all orificio cieco-colico. Quadrante caudo-dorsale destro Questa regione è esplorabile direzionando il laparoscopio caudalmente alla base del cieco e avanzando in direzione caudale. Le strutture esplorabili sono: il mesocolon del colon discendente, la giunzione tra colon discendente e retto, la parte destra dell apparato riproduttivo maschile e femminile, la vescica e la porzione craniale del pube. La giunzione tra colon discendente e retto, è facilmente riconoscibile per la scomparsa delle bozzellature e delle bande asimmetriche, tipiche del colon, ma non presenti sul retto. 20

21 Nelle giumente, il retto è più difficilmente esplorabile, in quanto si adagia dorsalmente al corpo dell utero. In entrambi i sessi, la costrizione della fossa paralombare, rende difficoltoso dirigere il laparoscopio caudalmente, attraverso il canale pelvico, al fine di esaminare l intera estensione del retto. Nelle giumente, caudalmente alla base del cieco possiamo osservare l ovaia destra, sospesa alla parete dorsale dal suo mesovario, questo si estende cranialmente fino al polo caudale del rene destro. Sulla sinistra, nel maschio, è possibile osservare il dotto deferente, sopra il legamento laterale della vescica, lasciare l anello inguinale per entrare nel canale pelvico. La giunzione tra dotto deferente e ampolla non è di solito visibile (Fig. da 2-16 a 2-18). 21

22 Fig Fig (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) 22

23 Fig (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) Quadrante caudo-ventrale destro Questa porzione di addome, viene esplorata direzionando il laparoscopio ventralmente alla porzione caudale del cieco, fino al fondo della pelvi. Oltre a porzioni di colon ascendente e discendente, cieco e digiuno, possiamo osservare i vasi pudendo-epigastrici in prossimità dell anello inguinale. Nelle giumente, se il grasso peritoneale è minimo, possiamo vedere il muscolo retto dell addome estendersi cranioventralmente dalla sua inserzione sul bordo della pelvi; nei maschi, la porzione caudale dei muscoli obliquo addominale interno e trasverso dell addome, possono essere osservati convergere a formare l anello inguinale (Fig. 2-19). Siccome porzioni di ogni segmento del tratto intestinale sono osservabili, questo, è considerato il miglior quadrante per imparare a distinguere le differenti porzioni di intestino. 23

24 Fig (Da: Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Am J Vet Res 56:518, 1995.) 3 - ESAME LAPAROSCOPICO ADDOMINALE NEL CAVALLO IN DECUBITO DORSALE 3 L esame laparoscopico dell addome, nel cavallo in decubito dorsale, viene eseguito, in tre momenti diversi, con tre diverse posizioni operatorie. 24

25 Il miglior punto d inserzione del laparoscopio, che permette l osservazione degli organi nelle diverse posizioni operatorie, è a metà tra il processo xifoideo e l ombelico, sulla linea alba. L inserimento di un catetere urinario dovrebbe sempre far parte della procedura pre-operatoria, in modo da svuotare la vescica e facilitare l esame della regione caudale dell addome. Inizialmente si procede con l esame dei visceri nella posizione orizzontale, questo permette di osservare gli organi in una normale relazione anatomica. Abbassando la testa del paziente, inclinando il tavolo operatorio di 35-45, otteniamo la posizione a testa in giù, che facilita l esame dei visceri della regione caudale. Alzando la testa del paziente, elevando quindi il tavolo operatorio di 35-45, otteniamo la posizione a testa in su, che facilita invece l esame dei visceri della regione craniale dell addome. È importante continuare ad osservare i visceri anche durante il cambio di posizione, alcuni infatti sono visibili solo in questo momento e verranno poi nascosti al termine del cambio di posizione. L esame può cominciare da qualsiasi porzione dell addome, purché venga poi continuato in modo sistematico. L addome viene diviso in una regione craniale e una caudale, per ogni posizione operatoria. POSIZIONE ORIZZONTALE 25

26 Regione craniale Le principali strutture osservabili in questa regione sono: il diaframma, il legamento falciforme, che si estende dalla porzione sternale del diaframma fino alla faccia diaframmatica del fegato; il legamento rotondo che si osserva sul margine libero del legamento falciforme, dal fegato alla porzione sternale del diaframma, per poi continuare retroperitonealmente e terminare in prossimità dell ombelico. Possiamo ancora esaminare i margini ventrali dei lobi destro, quadrato, mediale e laterale sinistro del fegato; l apice del cieco caudalmente al lobo destro del fegato con la piega cieco-colica, il colon ventrale destro e sinistro, la porzione cranio-ventrale della milza, parti di digiuno e colon discendente. A volte, possono essere osservati, una piccola parte della grande curvatura dello stomaco e il legamento gastrosplenico (Fig. 3-1, 3-2 e 3-3). 26

27 Fig. 3-1 Sp, milza; D, diaframma; S, stomaco; GL, legamento gastro-splenico (Da: Galuppo LG et al: Am J Vet Res 57:923, 1996.) Fig. 3-2 FL, legam. falciforme; RL, leg. rotondo; L, fegato; Sp, milza; D, diaframma; Freccia, ago Veress. (Da: Galuppo LG et al: Am J Vet Res 57:923, 1996.) 27

28 Regione caudale Le strutture comunemente osservate in questa regione sono: il corpo del cieco, a destra della linea mediana e caudalmente fino alla cavità pelvica, il colon ventrale destro e sinistro, la flessura pelvica, riconoscibile per la perdita di bozzellature e tenie, dietro al margine caudale della milza; la faccia ventrale della milza, adiacente alla parete addominale laterale, da destra a sinistra nella porzione ventrale dell addome, si estende fino al diaframma. Possiamo ancora osservare segmenti di digiuno e colon discendente. Fig. 3-3 R, muscolo retto dell addome; J, digiuno; C, cieco; LV, colon vent. Sin.; PF, flessura pelvica del colon ascendente (Da: Galuppo LG et al: Am J Vet Res 57:923, 1996.) 28

29 POSIZIONE A TESTA IN GIU O POSIZIONE DI TRENDELEMBERG A = Ottica dell endoscopio B = Trocar operativo Regione craniale Abbassando la testa del paziente di 35-45, i visceri addominali si spingono cranialmente, coprendo molte delle strutture prima visibili nella posizione orizzontale. Il terzo ventrale della porzione costale del diaframma, si vede estendersi, lateralmente, fino all arco costale. I legamenti falciforme e rotondo sono ancora visibili, mentre, il lobo destro e la maggior parte del lobo quadrato, sono coperti dal colon ventrale destro e dall apice del cieco. 29

30 In ogni caso, la porzione ventrale del lobo laterale sinistro, è l unica porzione di fegato costantemente visibile. Il corpo del cieco, è l organo principale che si osserva nella regione cranio-laterale destra dell addome, la piega ciecocolica è difficilmente visibile, perché il cieco in questa posizione ruota cranialmente. Solo la porzione ventrale della faccia viscerale della milza è osservabile, poiché, la flessura sternale e il colon ventrale sinistro la comprimono contro la parete addominale laterale. Fig. 3-4 LL, lobo lat. sin. del fegato; SF, flessura sternale; FL, leg. falciforme; RL, leg. rotondo; Freccia, ago Veress (Da: Galuppo LG et al: Am J Vet Res 57:923, 1996.) 30

31 Fig. 3-5 D, diaframma; Sp, milza; LV, colon ventrale sin.; C, cieco (Da: Galuppo LG et al: Am J Vet Res 57:923, 1996.) Regione caudale Lo svuotamento della vescica migliora l esplorazione della regione caudale. Oltre alla vescica e alle sue strutture di supporto, potremo osservare: gli anelli inguinali destro e sinistro, i vasi pudendo-epigastrici, il muscolo retto addominale, il tendine prepubico, i muscoli addominale obliquo interno e iliaco, segmenti di digiuno, colon discendente, cieco e la flessura pelvica. Nei maschi le strutture riproduttive sono sempre visibili, nelle giumente, la parete vaginale e l area della cervice sono visibili senza manipolazioni, mentre utero e ovaie non sono visibili senza la manipolazione delle anse intestinali. 31

32 La superficie ventrale della vescica, sospesa alla faccia ventrale della pelvi dal legamento mediano, è osservata all interno del canale pelvico. Nei maschi, i dotti deferenti destro e sinistro, si osservano estendersi dai rispettivi anelli inguinali e passare dorsalmente al legamento laterale della vescica. Ampolla e retto non sono generalmente visibili senza sollevare la vescica nei maschi, nelle giumente è anche necessario sollevare la parete vaginale. Nei maschi è possibile osservare una piccola porzione del muscolo cremastere, caudalmente al muscolo addominale obliquo interno e lateralmente al mesorchio. Il muscolo iliaco è visibile nei cavalli magri, ma spesso è coperto da grasso retro peritoneale. Fig. 3-6 B, vescica; IO, muscolo obliquo int. Dell addome; J, digiuno; PF, flessura pelvica; C, cieco (Da: Galuppo LG et al: Am J Vet Res 57:923, 1996.) 32

33 Fig. 3-7 Giumenta R, m. retto dell addome; PT, tendine prepubico; PE, vasi pudendo-epigastrici VR, anello inguinale; IO, m. obliquo add. Int.; I, m. iliaco; b, vescica; V, parete vaginale; J, digiuno. Fig. 3-8 Stallone ML, leg. Mediano della vescica; b, vescica; lb, leg. Lat. Della vescica; VR, anello inguinale; M, mesorchio; cm, m. cremastere; dd, d. deferenti; dc, colon discendente; f, liquido peritoneale. (Da: Galuppo LG et al: Am J Vet Res 57:923, 1996.) 33

34 POSIZIONE A TESTA IN SU Regione craniale Elevando la testa del paziente di 35-45, l apice del cieco e le porzioni craniali del colon ascendente, si spingono caudalmente; questo migliora notevolmente l esame dei visceri situati nella porzione craniale dell addome. Le strutture che possiamo esaminare, sono più o meno le stesse osservabili con la posizione orizzontale, ma sicuramente in proporzioni maggiori. Una parte maggiore di diaframma, il legamento coronario sinistro, continuazione del legamento triangolare sinistro, si osserva, sulla sinistra della linea mediana, estendersi fino al foro della vena cava nel diaframma. Il legamento coronario destro, continuazione del legamento triangolare destro, si osserva ventralmente alla vena cava, convergere con il legamento coronario sinistro a formare il legamento falciforme. In questa posizione è visibile una porzione maggiore dei lobi quadrato, destro, laterale e mediale sinistri del fegato. Occasionalmente, sollevando il fegato con il laparoscopio, si può vedere il dotto epatico entrare nel duodeno a livello della flessura duodenale craniale. La porzione ventrale della grande curvatura dello stomaco, è osservata tra la milza e il colon ventrale sinistro. Localizzare il legamento gastro-frenico e le connessioni dell omento con 34

35 stomaco e milza, permette una più facile identificazione dello stomaco. In questa posizione, il corpo e l apice del cieco, disponendosi caudalmente, espongono una porzione maggiore di colon ascendente. Lo stesso vale per il colon dorsale destro e la flessura diaframmatica, meglio visibili dopo lo spostamento caudale del colon ventrale destro e la flessura sternale. Se usiamo il laparoscopio per spostare l apice del cieco caudalmente, possiamo vedere la sua banda dorsale, seguendola, arriveremo a identificare l ileo. Fig. 3-9 RV, colon ventr. destro; cf, plica cieco-colica; C, cieco. (Da: Galuppo LG et al: Am J Vet Res 57:923, 1996.) 35

36 Fig Head-up position inclinazione parziale Fig Head-up position inclinazione a 35 FL, leg. Falciforme; RL, leg. Rotondo; D, diaframma; Sp, milza; RC, lamina coronaria dx; LC, lamina coronaria sx; rl, fegato lobo destro; LL, fegato lobo lat. Sin.; QL, fegato lobo quadrato; C, cieco; LM, fegato lobo med. Sin; LV, colon ventr. Sin. (Da: Galuppo LG et al: Am J Vet Res 57:923, 1996.) 36

37 Regione caudale In questa posizione, la porzione caudale del cieco nasconde la maggior parte delle strutture, per questo motivo la sua esplorazione non è di particolare interesse 37

38 4 TECNICA LAPAROSCOPICA DI BASE La chiave per un buon esame laparoscopico, è poter ottenere con sicurezza e affidabilità l accesso alla cavità addominale, mediante l introduzione del primo trocar. Si ritiene che la collocazione del primo portale sia la parte più pericolosa della procedura, ma seguendo i principi di base la si può effettuare con sicurezza. Diversi autori sostengono differenti tecniche per la collocazione del primo portale; per completezza, verranno discusse tutte L insufflazione della cavità addominale facilita l entrata nell addome, ma ha i sui svantaggi. PNEUMOPERITONEO L abilità di stabilire uno pneumoperitoneo è uno dei fondamenti importanti della laparoscopia. Stabilire uno pneumoperitoneo, è obbligatorio prima dell inserimento del primo trocar nel cavallo in decubito dorsale, a meno che non sia scelta una tecnica a inserzione aperta. 4 Lo pneumoperitoneo nel cavallo in stazione quadrupedale, invece, si ottiene facilmente sia prima che dopo l inserimento del primo trocar. È importante controllare l attrezzatura per l insufflazione prima di cominciare le operazioni. 5 38

39 1. deve esserci un adeguata quantità di biossido di carbonio (CO2) a disposizione per la procedura, e la bombola deve essere aperta. 2. il limite di pressione intra-addominale dovrebbe essere fissato a =15 mmhg. 3. la velocità di flusso dovrebbe essere regolata al massimo consentito (da 9 a 10 L/min.). 4. la tubazione che collega l insufflatore all ago insufflante non deve essere piegata. È consigliabile però piegare momentaneamente il tubo insufflante, per verificare i limiti di pressione intra-addominale e la cessazione del flusso dopo aver raggiunto quei limiti. 5. l ago Veress (fig. 4-1 ), o ago insufflante, dovrebbe essere controllato per una buona velocità di flusso (da 2 a 3 L/min.) prima di introdurlo nel cavallo. Se non si ottengono delle buone velocità di flusso, il clinico, dovrebbe assicurarsi che il rubinetto di arresto non sia chiuso. Se il rubinetto di arresto è aperto e la velocità di flusso è troppo lenta, l ago dovrebbe essere cambiato. Nel cavallo in decubito dorsale si sceglie l ombelico come zona per l inserimento dell ago insufflante. 4 Viene eseguita un incisione sulla cute, a livello della fossa ombelicale, poi viene incisa la linea alba, per permettere l introduzione dell ago nello spazio peritoneale. La parete addominale può essere sollevata, in modo da creare uno 39

40 spazio tra la stessa e i contenuti intra-addominali, ciò si ottiene esercitando una trazione, con una pinza ferma teli, su ciascun lato della linea alba. Sollevare semplicemente la parete addominale, afferrandola come praticato negli esseri umani e nei piccoli animali, non è così semplice da compiere sui cavalli. Si può usare un ago Veress per stabilire lo pneumoperitoneo. L ago Veress è un otturatore, caricato a molla, con un ago appuntito esterno; l ago appuntito esterno viene usato per penetrare la parete addominale ed entrare nello spazio peritoneale. Quando si verifica una perdita di resistenza, a causa del passaggio dell ago attraverso il peritoneo, l otturatore smussato scatta in avanti per proteggere gli organi addominali. Il limite pratico dell ago Veress sta nella sua stessa velocità di isufflazione, infatti è un ago di piccolo calibro e possono essere somministrati solo dei flussi lenti (da 2 a 3 L/min.). Un alternativa all ago Veress è l uso di una teat cannula, si tratta di un ago di calibro relativamente maggiore, con una punta smussata e delle aperture laterali, usate nella decompressione delle ghiandole mammarie nei ruminanti. Fig. 4-1 Ago Veress (sopra) Teat Cannula (sotto) 40

41 Velocità di flusso maggiori (da 6 a 7 L/min.), permettono un insufflazione più rapida della cavità addominale. L ago insufflante, dovrebbe essere rivolto al lato destro del corpo, per evitare la milza sottostante. La verifica dell entrata in cavità addominale dovrebbe includere uno o più dei seguenti criteri: 6 1. Collegare il tubo insufflatore all ago insufflante; la pressione intra-addominale dovrebbe risultare negativa sull insufflatore quando la parete addominale viene sollevata. 2. Test del Sibilo: dopo l inserimento, aprire il rubinetto di arresto sull ago insufflante e sollevare la parete addominale. Si sentirà un sibilo quando l aria entrerà nella cavità addominale. 3. Test di Aspirazione: collegare una siringa da 10cc, parzialmente riempita con soluzione salina, all ago insufflante. Si applica una pressione negativa e si controlla il contenuto della siringa (sangue o contenuto intestinale). Se non viene aspirato nulla si inietta la soluzione salina, che non dovrebbe incontrare nessuna resistenza. A questo punto, ritentare l aspirazione, la soluzione salina non dovrebbe poter essere recuperata; in caso contrario, l ago si trova all interno di uno spazio chiuso come ad esempio l intestino. Sarà quindi necessario reinserire l ago o usare una tecnica laparoscopica aperta. 41

42 4. Test di Flusso: collegare l insufflatore all ago insufflante e accenderlo. La pressione intraaddominale non dovrebbe aumentare oltre i 5-8 mmhg entro il primo litro di flusso. Se la pressione aumenta rapidamente, l ago, si trova o contro un viscere e quindi occluso, o in qualche altra parte diversa della cavità addominale (spazio retroperitoneale o intrafasciale). 5. Valutazione esterna della cavità addominale: quando il gas insufflante entra, si può notare il sollevamento della parete addominale. Questo si nota in genere prima nell addome craniale. La distensione della cavità addominale dovrebbe essere simmetrica, se si nota un asimmetria, significa che la cavità non viene insufflata, ed è più probabile che un organo interno si stia distendendo, o più comunemente, una porzione del muscolo retto dell addome sia stata insufflata tra i suoi strati fasciali. Si dovrebbe eseguire il ballottamento della cavità addominale per accertarsi che stia avvenendo il riempimento simmetrico. 42

43 INTRODUZIONE DEL PRIMO TROCAR Dopo aver insufflato l addome, fino ad ottenere una pressione di mmhg, possiamo passare all inserzione del primo Trocar. Si pratica un incisione, di circa 1-2 cm, sulla cute e attraverso i tessuti sottocutanei. Un incisione più piccola viene praticata attraverso la linea alba. L insieme cannula-trocar viene poi inserito in cavità addominale; è molto importante tenere correttamente l insieme cannula-trocar, evitando che il trocar possa scivolare dalla cannula quando si applica pressione alla parete addominale. Se il rubinetto di arresto sulla cannula viene lasciato aperto, si sentirà un sibilo entrando in addome. È importante non entrare in addome con eccessiva forza, per non lesionare i visceri sottostanti con una sovrapenetrazione. Alcuni laparoscopisti, preferiscono l uso di trocar usa e getta, con protezione di sicurezza, per la collocazione del primo portale, proprio per evitare il danneggiamento dei visceri. Questo tipo di trocar ha una protezione in plastica che scatta in avanti, coprendo il trocar appuntito non appena si verifica una perdita di resistenza entrando in cavità addominale, funziona in modo analogo a un ago Veress. 43

44 Un altro vantaggio dei trocar usa e getta, è che sono sicuramente più appuntiti e taglienti dei trocar già utilizzati, perciò, richiedono meno forza per entrare in cavità addominale. 6 Tecnica Z Alcuni laparoscopisti hanno sostenuto una tecnica di puntura a Z, al fine di evitare alcune delle complicazioni legate alla collocazione del primo portale ombelicale. 7 Con questa tecnica la cavità addominale viene prima insufflata con CO2 ad una pressione da 10 a 15 mmhg. Viene poi praticata un incisione sulla cute, a livello ombelicale, con una lama da 11. La lama del bisturi, viene tenuta parallela alla parete addominale, creando un incisione sottocutanea che è caudale all ombelico. Fig. 4-2 Tecnica Z L insieme cannula-trocar viene fatto avanzare di 1cm caudalmente nei tessuti sottocutanei. Successivamente si continua per 2-3 cm, lateralmente, attraverso la fascia 44

45 muscolare, per poi continuare perpendicolarmente alla cavità addominale, facendo penetrare il trocar attraverso la fascia muscolare interna e il peritoneo. Il trocar viene poi tolto dalla cannula e inserito il laparoscopio. È importante che vengano usati solo trocar conici per questa tecnica, onde evitare la lacerazione della fascia muscolare e dei vasi, con conseguente emorragia, come avviene con i trocar a punta piramidale. I vantaggi segnalati dalla tecnica Z sono: 1. il percorso dell inserimento a Z si chiuderà dopo la rimozione della cannula, permettendo così la semplice sutura cutanea. 2. non è richiesta molta forza per far avanzare il trocar conico tra le fibre muscolari e dentro la cavità addominale. 3. non c è apertura diretta tra la cavità addominale e l esterno dopo la rimozione della cannula, evitando così il rischio di ernie omentali o intestinali. La tecnica Z è stata soprattutto usata nella chirurgia laparoscopica umana, ma non è stata ampiamente valutata sul cavallo. Il limite principale da considerare, è che la parete addominale del cavallo non è facilmente sollevabile. La formazione di un ernia, nelle aree relative al trocar, non è ancora stata segnalata nel cavallo con le altre tecniche di 45

46 inserimento, ciò è probabilmente dovuto al fatto che, la maggior parte dei chirurghi sutura direttamente i portali laparoscopici superiori ai 5mm di diametro. Cavallo in stazione quadrupedale senza insufflazione 8 Oggigiorno, viene considerata la tecnica preferita dalla maggior parte dei laparoscopisti. Il primo trocar viene inserito a metà strada tra l ultima costa e la tuberosità iliaca, leggermente sopra la radice del muscolo obliquo addominale interno. Viene eseguita un incisione sulla cute, abbastanza grande da far passare il trocar (10-15mm). L insieme cannula-trocar dovrebbe essere afferrato solidamente, con la parte superiore dell insieme che occupa il palmo della mano. Le dita, possono essere distese, per evitare una involontaria penetrazione profonda. Il trocar viene inserito mirando all articolazione dell anca controlaterale, fatto avanzare fino a quando non si sente una perdita di resistenza. Successivamente il trocar viene rimosso per inserire il laparoscopio. Se le fibre muscolari, il grasso retroperitoneale o il peritoneo sono ancora visibili, significa che il trocar non è stato fatto avanzare abbastanza. Esistono ora due opzioni: il trocar può essere reinserito e fatto avanzare, oppure, il laparoscopio può essere usato per penetrare l ultima porzione di muscolo e il peritoneo. 46

47 Quest ultima opzione, sembra essere più facile con un laparoscopio a 30, poiché, l estremità ad angolo perfora il peritoneo. L ingresso riuscito nella cavità addominale si riconosce dal movimento libero del laparoscopio in direzione craniale e caudale. La pressione intra-addominale sull insufflatore dovrebbe leggersi da negativa a leggermente positiva (2-5 mmhg). Quando il gas insufflante è aperto, il flusso dovrebbe essere alto senza alcuna restrizione. Se la pressione aumenta rapidamente il trocar non è nella cavità addominale. Un disagio iniziale del cavallo, durante l insufflazione, indica che si sta insufflando lo spazio retroperitoneale. Tecnica Aperta 1. Cavallo in stazione Una tecnica aperta per l inserimento del primo trocar, riduce le possibilità di danneggiamento delle strutture sottostanti, e può essere ideale per i chirurghi che stanno eseguendo per le prime volte le tecniche laparoscopiche. Il punto d incisione, è corrispondente a quello per la tecnica chiusa, ma l incisione viene estesa per 4-5 cm. La fascia del muscolo obliquo esterno, viene rapidamente divisa in una direzione da dorsale a ventrale con un bisturi, successivamente, con un dito o con forbici di Metzenbaum, si separano le fibre muscolari parallelamente al loro 47

48 orientamento. Con le stesse modalità si separano le fibre del muscolo obliquo addominale interno, e del muscolo addominale trasverso. In questo modo, lo spazio retroperitoneale e il grasso vengono penetrati. Un dito viene poi spinto attraverso il peritoneo, e viene confermato l accesso alla cavità addominale. Possiamo quindi inserire l insieme cannula-trocar, usando un trocar smussato, e cominciare l insufflazione. La perdita di insufflazione, dovuta al maggior portale di entrata, non costituisce un grande problema clinico, purché sia stato usato un solo dito per penetrare il peritoneo. Per l apertura di altri portali, viene usata la tecnica chiusa sotto visualizzazione diretta. La chiusura del portale verrà poi effettuata, suturando la fascia del muscolo obliquo addominale esterno, con delle suture assorbibili, secondo la preferenza del chirurgo, il tessuto sottocutaneo viene generalmente suturato in modo continuo, con materiale assorbibile, la cute invece con una sutura monofilamentosa non assorbibile. 2. Cavallo in decubito Il rischio di danneggiare le strutture sottostanti, aumenta durante l inserimento del primo trocar nel cavallo in decubito, senza previa insufflazione peritoneale, soprattutto nel puledro, che ha una cavità addominale relativamente meno profonda rispetto all adulto. 48

49 In questi casi la tecnica aperta offre un margine di sicurezza superiore. Negli adulti il punto preferito per l inserimento è l ombelico, in quanto, è presente meno grasso e non ci sono vasi sanguigni. Viene praticata un incisione di 2-3 cm sulla cute che si estende ai tessuti sottocutanei, si incide la linea alba esponendo il grasso retroperitoneale e il peritoneo; si usa poi un dito per penetrare il peritoneo. L insieme cannula-trocar viene poi inserito nella cavità addominale e può quindi cominciare l insufflazione. Al termine dell intervento, la linea alba viene chiusa con suture sintetiche assorbibili #1 o #2, eseguendo una sutura crociata invertita o a otto. I tessuti sottocutanei sono suturati con materiale assorbibile di tipo 2-0 o 3-0. Non sono necessarie suture della cute. Nei puledri, è consigliabile collocare il primo portale in una zona diversa da quella ombelicale, a causa della presenza del residuo ombelicale. Se la procedura chirurgica coinvolge le strutture ombelicali, il primo portale dovrebbe essere collocato a più di 10 cm dall ombelico, nell addome craniale, per evitare che la parte interna del trocar interferisca con le stesse durante la dissezione. 9 Altri autori consigliano un inserzione 4 cm cranialmente e 3 cm lateralmente all ombelico. 10 Si esegue un incisione di 3-4 cm attraverso la cute e i tessuti sottocutanei, la fascia esterna del muscolo retto dell addome viene incisa rapidamente. Le fibre dei muscoli 49

50 vengono separate parallelamente alla loro direzione con delle forbici di Metzenbaum. La fascia interna del muscolo retto dell addome viene poi esposta e incisa con un bisturi, rivelando il grasso retroperitoneale e il peritoneo. Il peritoneo viene sollevato con una pinza e inciso. L ingresso nella cavità addominale viene confermato e la cannula laparoscopica inserita. Al termine dell intervento, la cannula viene rimossa e la fascia esterna del muscolo retto addominale viene suturata a trama crociata invertita con filo #1 polyglactin. La cute viene suturata secondo le preferenze del chirurgo con filo assorbibile 2-0 o

51 INTRODUZIONE DI TROCAR SECONDARI I portali secondari, vengono stabiliti per permettere la manipolazione dei visceri ed eseguire le procedure laparoscopiche. I portali secondari, dovrebbero essere stabiliti sullo stesso piano dell asse ottico del laparoscopio. Gli strumenti, dovrebbero convergere verso l obiettivo e nella stessa direzione del laparoscopio; se gli strumenti convergessero verso il laparoscopio, sul monitor, avremo movimenti di tipo paradosso, cioè, i movimenti verso destra, sul monitor andranno a sinistra, rendendo la chirurgia frustrante e difficile da eseguire. Il chirurgo, il laparoscopio, gli strumenti e il monitor, dovrebbero essere tutti su un piano parallelo. È importante sistemare gli strumenti abbastanza lontano dal laparoscopio, in modo che non interferiscano con la visione dell obiettivo. Gli strumenti devono essere tenuti lontano l uno dall altro, per permettere la facile manipolazione ed evitare l incrocio dei ferri. Se i portali sono troppo vicini, risulterà difficile spostare gli strumenti senza che le manopole interferiscano l una con l altra, al contrario, se i portali sono troppo lontani gli strumenti non saranno in grado di raggiungere l obiettivo. Se i portali secondari sono troppo vicini all oggetto di interesse, la porzione interna della cannula può interferire 51

52 con il giusto funzionamento dello strumento (morse incapaci di aprirsi) o rendere difficile l adeguata manipolazione dell organo. Fig. 4-3 Principio della Triangolazione Gli strumenti (I) convergono lontano dal Laparoscopio (S) e verso l obiettivo I portali secondari, dovrebbero sempre essere stabiliti sotto visualizzazione diretta. La superficie peritoneale della parete addominale dovrebbe essere ispezionata per la presenza di vasi. I vasi, sono frequentemente protetti da grasso, per cui, ogni area coperta da grasso dovrebbe essere considerata sospetta. Il ballottamento della parete addominale conferma il punto ideale per il secondo portale. 52

53 Alternativamente, un ago spinale, può essere inserito attraverso la parete addominale e visualizzato per verificare il punto di inserzione. Prima si riconosce il tamponamento del peritoneo e poi si vedrà entrare il trocar in cavità addominale, seguito dal manicotto (Fig. 4-4). Fig. 4-4 Monitoraggio endoscopico per l introduzione di potali secondari 53

54 5 - STRUMENTI I primi laparoscopi disponibili sul mercato sono stati sviluppati negli anni 40, quando la laparoscopia veniva usata in medicina umana, soprattutto come strumento diagnostico. Non fu prima della metà degli anni 80, che il concetto di una chirurgia minimamente invasiva divenne popolare con l arrivo della colecistectomia laparoscopica. Questa popolarità, fu ampiamente facilitata dallo sviluppo della videocamera compatta, che ha consentito agli assistenti di partecipare all intervento, permettendo così di eseguire procedure laparoscopiche più complesse. Questa procedura chirurgica rivoluzionaria, fu ampiamente responsabile dello sviluppo di procedure e strumentazioni laparoscopiche, che continuano a ottenere un grande consenso, sia nella medicina veterinaria che in quella umana. 54

55 Laparoscopio Un laparoscopio, è un telescopio che porta luce nella cavità addominale e produce all oculare un immagine ingrandita delle strutture interne. Nel 1966 il Prof. Harald Hopkins si associò al Dott. Karl Storz, insieme, svilupparono il primo sistema di lenti ad asta. Il sistema di lenti ad asta Hopkins utilizza più vetro rispetto ai sistemi di lenti convenzionali; il vetro costituisce un mezzo migliore rispetto all aria per trasmettere le immagini. In un sistema di lenti ad asta, l aria, agisce come lente negativa dentro un mezzo di vetro, al contrario di ciò che avviene nei sistemi tradizionali, dove abbiamo lenti di vetro dentro un mezzo d aria. Fig. 4-5 Sistema di lenti ad asta Hopkins Il sistema delle lenti ad asta, ha anche ridotto sensibilmente il numero delle lenti in un telescopio, il che riduce ulteriormente la degradazione dell immagine. 55

56 Il risultato finale, è stato un telescopio che potesse trasmettere considerevolmente più luce, con un maggior campo visivo. Questo sistema ottico, oggi, è ancora considerato l eccellenza nell industria dell immagine endoscopica. La parte di telescopio che trasporta la luce, consiste in numerose fibre ottiche, avvolte attorno al sistema delle lenti. La luce, proviene da una sorgente, entra in queste fibre ed esce dalla punta distale del laparoscopio, illuminando l oggetto. I telescopi con lenti ad asta, devono essere maneggiati con cura, in quanto, qualsiasi urto potrebbe causare la rottura o il distacco delle lenti o delle fibre luminose. I telescopi si trovano in una varietà di angoli visivi; i più noti sono: l angolo visivo di tipo 0 (o diretto) e 30. Fig. 4-6 Ottica a 30 e 0 Usando un telescopio con angolo visivo di 0, si facilita l orientamento e la manipolazione degli strumenti. 56

57 Un angolo visivo a 30 invece, ha il vantaggio di permettere al laparoscopista di vedere una più ampia zona dell anatomia interna semplicemente ruotando il telescopio lungo il suo asse longitudinale. La triangolazione avviene più facilmente con un telescopio a 30, ed è meno probabile che la conseguente sistemazione del telescopio interferisca con la manipolazione degli strumenti. I telescopi sono disponibili in una varietà di diametri e di lunghezze. Solitamente, sia in laparoscopia umana che equina, viene usato un laparoscopio con un diametro di 10 mm. I laparoscopi di diametro inferiore, come il laparoscopio da 5 mm, consigliato per la laparoscopia canina, non forniscono una trasmissione di luce adeguata nel grande addome equino. La lunghezza di un laparoscopio standard umano è di 33 cm e può essere usato anche in laparoscopia equina. Una versione di lunghezza maggiore, 57 cm, fabbricata per l uso specifico nel cavallo, è popolare tra molti laparoscopisti equini. Il laparoscopio a lunghezza inferiore è più conveniente per la laparoscopia operativa, mentre il telescopio a lunghezza maggiore è sovente scelto per scopi diagnostici, garantendo una maggior profondità all interno del grande addome equino. 57

58 Siccome l illuminazione può essere un fattore limitante nella laparoscopia equina, vale la pena ricordare che, la trasmissione della luce aumenta con telescopi di diametro maggiore e di lunghezza minore. Fig. 4-7 Laparoscopi 57cm e 33cm La trasmissione di luce, viene anche massimizzata in telescopi a 0, rispetto a quelli con un angolo visivo maggiore. Qualsiasi laparoscopio di alta qualità, dovrebbe poter venire a contatto e sterilizzato con gas ossido etilene (ETO). Benché molti laparoscopi siano classificati come autoclavabili, si dovrebbe avvisare gli utenti che la loro durata può essere sostanzialmente ridotta con la sterilizzazione in autoclave. I laparoscopi autoclavabili, dovrebbero essere sterilizzati solo in autoclavi Prevac e fatti funzionare ricoperti da un involucro protettivo sterile. 58

59 Trocars e Cannule L accesso all addome viene raggiunto con dei trocars o delle cannule, attraverso le quali il telescopio e una varietà di strumenti manuali possono essere sistemati. I trocars, sono disponibili in un ampia varietà di lunghezze e diametri; la scelta del trocar viene effettuata a seconda degli strumenti scelti, della procedura, del luogo anatomico e della preferenza dell utente. La maggior parte degli strumenti laparoscopici hanno un Ø di 5 o 10 mm, per tanto, i corrispondenti trocars sono i più popolari. Il diametro interno di una cannula, è leggermente più grande del diametro esterno degli strumenti destinati ad essere usati con essa, in modo che il gas insufflato possa passare attraverso la cannula, attorno allo strumento inserito. Una cannula laparoscopica tradizionale, contiene una valvola a senso unico, che permette l ingresso di uno strumento o di un laparoscopio, ma si chiude a scatto quando vengono rimossi, al fine di mantenere l insufflazione addominale. La maggior parte delle cannule è anche dotata di un connettore a chiusura Luer laterale, per l attacco del tubo di insufflazione. 59

60 Sono disponibili dei riduttori, in varie misure, che permettono il passaggio di un piccolo strumento attraverso una cannula grande, senza perdita di insufflazione. I trocars riutilizzabili, sono disponibili in un ampia varietà di stili, la punta può essere conica, piramidale, smussata o eccentrica. Fig. 4-8 Punte trocars A, conica B, piramidale C, smussata D, eccentrica I trocars a punta conica sono meno traumatici, ma richiedono più pressione per essere inseriti. La punta piramidale ha i bordi più taglienti, facilitando in questo modo l accesso, ma anche aumentando il potenziale di trauma della parete addominale e dei visceri. I trocars a punta smussa sono ovviamente atraumatici, ma richiedono un accesso chirurgico. La tipologia di punta introdotta più recentemente, detta eccentrica, riduce la profondità della puntura, accorciando la punta del trocar fino al 70%. L inserimento di questo trocar, richiede meno forza di penetrazione perpendicolare, poichè la punta eccentrica dilata i tessuti lacerandoli. Sono anche disponibili diverse valvole per l insieme cannula-trocar. Le valvole automatiche, sono semplici 60

61 valvole che permettono l inserimento rapido e facile degli strumenti, senza alcuna perdita di gas significativa. Tuttavia, strumenti appuntiti come aghi, dissettori a gancio o coltelli, possono smussarsi quando vengono in contatto con la cerniera della valvola. Le valvole multifunzionali evitano questo problema, permettendo di aprire la valvola manualmente, prima dell inserimento dello strumento. Le valvole a foglio di silicone sono una facile alternativa usa e getta, assicurano una pulizia e un cambio facili e veloci. Benché tutti i tipi di valvole siano compatibili con gli strumenti di sutura laparoscopici, la valvola a foglio di silicone è più efficace nell evitare danni al materiale di sutura inserito. Fig. 4-9 Tipi di valvole A, Multifunzionale B, Automatica C, A Foglio di Silicone La valvola a trombetta, precedentemente in voga, viene considerata meno conveniente dei tipi precedentemente 61

62 menzionati, perché deve essere aperta e chiusa manualmente ogni qual volta passa uno strumento. Sono state sviluppate varie opzioni di cannula-trocar usa e getta, a causa della preoccupazione circa la trasmissione di malattie in medicina umana. Le cannule-trocars usa e getta offrono un altro vantaggio, un dispositivo di sicurezza caricato a molla, che riduce la possibilità di traumatismi viscerali dovuta a un eccessiva forza penetrante. Gli svantaggi più importanti dei trocars e degli strumenti usa e getta riguardano i costi per uso e lo smaltimento. Recentemente, è stata introdotta un alternativa ottica usa e getta per l inserimento cannula-trocar, chiamata Endo TIP (Endoscopic Threaded Imaging Port). Questo sistema, fornisce un accesso otticamente controllabile nell addome, alternativo ai trocars convenzionali. Fig Endo TIP 62

63 La cannula Endo TIP non viene spinta dentro il peritoneo,applicando pressione, ma viene introdotta con un movimento rotatorio controllato. Siccome non vi è alcun trocar interno, il telescopio viene usato per il monitoraggio visivo diretto dell entrata. Piuttosto che essere tagliato, il tessuto, è semplicemente spostato, preservando in questo modo l integrità della fascia. Non vi è soltanto una minimizzazione del rischio di danni non intenzionali al paziente, ma anche la misura dei difetti fasciali viene ridotta, riducendo il rischio di ernie postoperatorie. Strumenti laparoscopici Attualmente, sono disponibili centinaia di tipi di strumenti laparoscopici manuali. Benché gli strumenti da 5 mm siano i più comunemente usati, gli strumenti da 10 mm possono essere consigliati quando sia richiesta una potenza maggiore di afferramento o di recisione, come avviene nella chirurgia laparoscopica equina. Gli strumenti moderni riutilizzabili, hanno il pregio di essere velocemente smontati garantendo una pulizia e una disinfezione a fondo. 63

64 I sistemi modulari permettono impugnature ed inserti intercambiabili, per comodità, nonché per ridurre il costo della sostituzione quando uno dei componenti si rompe. Le morse di uno strumento, possono essere ad azione singola, in cui solo la morsa superiore si muove, o a doppia azione, in cui sia la morsa superiore che quella inferiore si muovono. Le impugnature, fornite di un sistema di bloccaggio autostatico, permettono all operatore di chiudere una pinza di afferramento sui tessuti mentre rilascia la presa sull impugnatura. La rotabilità completa, a 360 dello strumento, che viene manualmente controllato da una ruotella sul manico, è un opzione conveniente che si può trovare con gli strumenti più recenti. Molti strumenti, sono disponibili con isolamento e guarnizioni per l elettrochirurgia bipolare e monopolare. Le pinze sono suddivise in due grandi gruppi: atraumatiche e aggressive. L uso delle pinze atraumatiche, viene raccomandato per afferrare delicatamente i tessuti, mentre l uso di pinze aggressive è consigliato per afferrare con decisione tessuti da rimuovere. Le forbici possono essere diritte, curve o a gancio; le forbici diritte e curve vengono usate per la dissezione e il taglio del tessuto, quelle a gancio vengono usate per tagliare le suture o le strutture tubolari. 64

65 Le morse delle varie pinze possono essere lunghe, corte, curve, diritte, ad angolo o smussate. Le pinze da biopsia sono disponibili in due varietà: a tazza o a pugno. I retrattori sono disponibili in modelli diritti, curvi, devianti e a ventola. Nella discussione in corso, sull uso di strumenti riutilizzabili o usa e getta, vale la pena fare alcune considerazioni chiave. Gli strumenti usa e getta, sono chiaramente più convenienti se sono effettivamente usati e gettati, questo assicura la sterilità, l affilatura e la condizione di come nuovo in ogni procedura. Tuttavia, le realtà economiche della maggior parte degli studi veterinari non possono sostenere l alto costo di questa pratica, pertanto, frequentemente si riutilizzano strumenti usa e getta. Gli strumenti riutilizzabili sono più durevoli di quelli ad uso singolo; uno strumento riutilizzabile ha un prezzo 10 volte maggiore rispetto a uno strumento usa e getta, questo perché sono costruiti con materiali di qualità superiore, capaci di essere puliti e riutilizzati centinaia di volte. 65

66 CASI CLINICI 66

67 1 CRIPTORCHIDECTOMIA MONOLATERALE SINISTRA ETA : 4 anni RAZZA: Quarter Horse SESSO: C DATA DEL RICOVERO: 16/09/2002 ANAMNESI: Cavallo acquistato un anno prima del riferimento, come castrone. Dimostra chiari sintomi comportamentali da cavallo intero, capacità di erezione totale ed eccessivo interesse verso le femmine. ESAMI: Esame del tasso di testosterone, con esito positivo di 380?Gr/ml. DIAGNOSI: Sospetto criptorchidismo MOTIVO DEL RICOVERO: Indagine laparoscopica ed eventuale castrazione 67

68 Pre-operatorio Nel periodo pre-operatorio è stato consentito al cavallo il libero accesso all acqua di abbeverata, mentre è stato tenuto a digiuno per le ultime 12h. È stato eseguito uno screening ematochimico pre-operatorio Premedicazione:?? profilassi antitetanica?? profilassi antibiotica - 20cc Benzilpenicillina procaina e Diidrostreptomicina (Combiotic) I.M.?? profilassi antinfiammatoria - 10cc di fenilbutazone I.V.?? presedazione con 0.03mg/Kg di Acepromazina Maleato Eseguita una tricotomia della zona interessata è stata praticata un anestesia locale nelle zone che corrisponderanno ai portali di accesso laparoscopici, con 5cc di Carbocaina per ogni portale seguita da 15cc di Lidocaina 2%, sempre per ogni portale. L ago della siringa viene inserito a fondo e retratto mentre viene rilasciato l anestetico, curando di rendere insensibile la cute Dopo ciò, è stato eseguito uno scrub con Clorexidina e successivamente un passaggio con alcohol. 68

69 Sedazione La sedazione del soggetto è stata ottenuta con 0.01mg/Kg di Detomidina Cloridrato e 0.05mg/Kg di Butorfenolo tartrato. È stata preparata una siringa con la dose dimezzata di Detomidina in caso di un protrarsi dell intervento. Il cavallo è stato posto in travaglio e il campo operatorio isolato con teli chirurgici sterili. Esaurite le procedure pre-operatorie, si è passato all introduzione del primo trocar. Descrizione dell intervento È stata praticata un incisione di 2 cm a metà strada tra la tuberosità iliaca e l ultima costa. Per il primo portale è stato usato un trocar monouso ETHICON con Ø 10mm e lunghezza 16cm. Dopo la verifica della avvenuto accesso addominale, previo inserimento dell ottica (STORZ 57cm 30 ), si è proceduto all insufflazione, arrivando a una pressione endoaddominale = mmhg. Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH Karl Storz Veterinary Endoscopy-America Inc., Goleta, CA 69

70 Verificata una buona insufflazione, si è passati a un esame accurato della regione pelvica, che ha confermato la diagnosi clinica, grazie al riscontro di un organo riferibile a un testicolo di dimensioni e consistenza ridotte (Foto 1). Foto 1: T, testicolo; F, funicolo. L esame del testicolo, del mesorchio e dell anello inguinale, non ha rilevato la presenza di aderenze o alterazioni anatomiche, che avrebbero potuto rappresentare un ostacolo alla chirurgia. Il secondo trocar è stato inserito, previa sempre incisione cutanea di 2cm a una distanza di 6-7cm ventralmente al primo portale, sotto visualizzazione diretta del laparoscopio. È stato utilizzato un trocar multiuso Storz con un Ø 10mm e una lunghezza di 20cm con punta piramidale. 70

71 Rimosso il trocar, è stata inserita una pinza atraumatica Babcock con sistema di bloccaggio autostatico, che ci ha permesso di manipolare l organo. Si è proceduto alla creazione di un terzo portale 6-7cm dorsalmente al primo, con le stesse procedure. Sotto visualizzazione ottica, è stata praticata un anestesia locale con 10cc di Carbocaina sul funicolo, mantenuto in distensione mediante la trazione esercitata dalla Babcock. Passati cinque minuti per l effetto della Carbocaina, si è proceduto alla parte operativa della chirurgia. Attraverso il portale superiore veniva inserita una suturatrice automatica Ethicon ETS Flex 45, che permetteva la sintesi e la sezione del funicolo in un unica applicazione (Foto 2). Foto 2 Karl Storz Veterinary Endoscopy-America Inc., Goleta, CA 71

72 L ottica è stata mantenuta nel portale centrale, così come la Babcock in quello inferiore. Tramite la pinza, si esercitava una trazione in modo da distendere il funicolo e permettere alle branche della suturatrice di chiudersi, comprendendo tutte le strutture del funicolo. Chiuse le branche della suturatrice e, accertata la buona applicazione, si agiva sul meccanismo di sintesi e sezione. dopo un minuto, per avere la sicurezza dell emostasi, si rilasciava lo strumento. Dopo aver controllato l assenza di eventuali emorragie, è stata rimossa la suturatrice, e introdotto, attraverso la stessa cannula, un Endopouch (Foto 3 e 4). Foto 3 Foto 4 L Endopouch permette una più agevole estrazione del testicolo dalla cavità addominale, consiste in un sacchetto di materiale plastico, arrotolato su se stesso, introdotto per mezzo di un asta metallica cava. 72

73 Il testicolo, ormai separato dal funicolo, e sempre nella morsa della Babcock, è stato posizionato all interno del sacchetto, che si è automaticamente aperto all ingresso in addome. A questo punto, l asta contenente il sacchetto è stata delicatamente sfilata dalla cannula, esponendo le estremità dei fili, che regolano la chiusura a borsa di tabacco del sacchetto. Accertata la chiusura si è proceduto alla rimozione della cannula; continuando a esercitare trazione sui fili si osservava la comparsa, attraverso il portale, del sacchetto. Viste le dimensioni del testicolo è stato necessario allungare ad un totale di 4cm l incisura cutanea, per permettere la completa estrazione del sacchetto. Il persistere dell ottica in addome, ci ha permesso di verificare l assenza di complicazioni nel sito chirurgico. Dopo l estrazione completa del sacchetto, contenente il testicolo, si è proceduto alla rimozione dell ottica, degli strumenti e delle cannule. Si è quindi proceduto alla chiusura dei portali. Per quel che riguarda il portale utilizzato per l estrazione, è stata suturata la fascia muscolare con un filo Vicryl #0 a tecnica continua, seguita da una sutura cutanea con punti metallici. Gli altri due portali sono stati chiusi con la semplice sutura cutanea a punti metallici. 73

74 Post-operatorio È stata praticata una profilassi: antibiotica con Benzilpenicillina procaina e Diidrostreptomicina (Combiotic) 20cc pro die I.M. per 2gg, antinfiammatoria con 10cc di Fenilbutazone I.V. pro die per 7gg. Disinfezione dei portali con Citrosil soluzione e Cicatrene. Nelle prime 24h si è sviluppato un moderato pneumoderma a livello dei portali, che si è successivamente diffuso alla regione della coscia e del costato. È un evento abbastanza comune, che si è spontaneamente risolto nelle 72h successive, senza complicazioni. Il cavallo è stato passeggiato a mano per i successivi tre giorni, montato al passo per ulteriori quattro e sottoposto a lavoro leggero per una settimana. Terminato questo periodo, quindi a soli quindici giorni dall intervento, il cavallo ha ripreso il lavoro originale. Nei mesi successivi il cavallo ha progressivamente attenuato il suo comportamento da stallone, dimostrando la buona riuscita dell intervento. 74

75 2 OVARIECTOMIA MONOLATERALE DESTRA ETA : 18 anni RAZZA: Olandese SESSO: F DATA DEL RICOVERO: 01/07/2002 ANAMNESI: Il proprietario riferisce un comportamento aggressivo, possessivo, di difficile gestione, simile a quello di uno stallone. All esplorazione rettale, è stata riscontrata un ovaia notevolmente aumentata di volume e di forma omogeneamente sferica. Si sospetta una forma neoplastica della granulosa (GCT) ESAMI: Esame ematologico per il dosaggio del testosterone Positivo con valore di 230?gr/ml DIAGNOSI: Tumore della granulosa (GCT) MOTIVO DEL RICOVERO: Ovariectomia monolaterale destra in laparoscopia. 75

76 Pre-operatorio È stato consentito alla cavalla il libero accesso all acqua di abbeverata, mentre è stata tenuta a digiuno per le ultime 12h. È stato eseguito uno screening ematochimico preoperatorio. Premedicazione?? profilassi antitetanica?? profilassi antibiotica: 20cc I.M. di Benzilpenicillina procaina e Diidrostreptomicina (Combiotic)?? profilassi antinfiammatoria: 10cc I.V. di Fenilbutazone?? presedazione: 0.03mg/Kg di Acepromazina Maleato. È stata eseguita una tricotomia della zona interessata; dopo ciò, è stata praticata una anestesia paravertebrale, inoculando 20 ml di lidocaina al 2% negli spazi compresi tra i processi trasversi delle vertebre T17-T18, T18-L1 ed L1-L2 previa disinfezione chirurgica della regione cutanea corrispondente, al fine di desensibilizzare cute, sottocute e piani muscolari dell area scelta per l introduzione dei trocars, seguita da uno scrub con Clorexidina e alcohol. 76

77 Sedazione La sedazione del soggetto è stata ottenuta con 0.01mg/Kg di Detomidina Cloridrato e 0.05mg/Kg di Butorfenolo tartrato. È stata preparata una siringa con la dose dimezzata di Detomidina in caso di un protrarsi dell intervento. La cavalla è stata posta in travaglio e il campo operatorio isolato con teli chirurgici sterili. Esaurite le procedure preoperatorie, si è potuto passare all introduzione del primo trocar. Descrizione dell intervento È stata praticata un incisione di 2 cm a metà strada tra la tuberosità iliaca e l ultima costa. Per il primo portale è stato usato un trocar monouso ETHICON con Ø 10mm e lunghezza 16cm. Dopo la verifica della avvenuto accesso addominale, previo inserimento dell ottica (STORZ 57cm 30 ) si procede all insufflazione, arrivando a una pressione endoaddominale = mmhg. Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH Karl Storz Veterinary Endoscopy-America Inc., Goleta, CA. 77

78 La diagnosi è stata confermata, dopo un accurato esame della regione pelvica, dal riscontro di un ovaia uniformemente sferica per la perdita della fossetta ovulatoria (Foto 1). Foto 1 Il secondo trocar è stato inserito, previa sempre incisione cutanea di 2cm a una distanza di 6-7cm ventralmente al primo portale, sotto visualizzazione diretta del laparoscopio. È stato utilizzato un trocar multiuso Storz a punta piramidale con Ø 10mm e una lunghezza di 20cm. Rimosso il trocar è stata inserita una pinza atraumatica Babcock con sistema di bloccaggio autostatico, che ci ha permesso di manipolare l organo (Foto 2 e 3). Si è proceduto alla creazione di un terzo portale, 6-7cm dorsalmente al primo, con le stesse procedure, per l inserimento di una suturatrice automatica. 78

79 Foto 2 Foto 3 Sotto visualizzazione ottica, è stata praticata un anestesia locale con 10cc di Carbocaina sul mesovario, mantenuto in tensione mediante la trazione esercitata dalla Babcock. 79

80 Mantenendo la presa con la pinza, posizionata subito distalmente al punto dove agirà la suturatrice, abbiamo orientato il mesovario in modo da facilitare le operazioni di sintesi e sezione. Con la suturatrice, vista l estensione del mesovario, sono state necessarie due applicazioni (Foto 4, 5, 6 e 7). Foto 4 Foto 5 Foto 6 Foto 7 Verificata l efficacia, la suturatrice veniva rimossa per introdurre una pinza da estrazione, che, sostituita alla Babcock, ci offriva una presa più sicura (Foto 8). 80

81 Foto 8 A questo punto, sono state rimosse sia l ottica che la Babcock, rimanendo solo con la pinza da estrazione ben salda sull organo. Viste le dimensioni dell ovaia neoplastica, si è reso necessario prolungare l incisione cutanea, unendo il portale inferiore con quello centrale. Dopo aver separato, per via smussa, le fibre dei muscoli obliquo esterno e interno, abbiamo ottenuto l allargamento della breccia operatoria. Ciò si è comunque dimostrato insufficiente al passaggio dell organo, per cui, si è dovuto prolungare verso l alto, cioè verso il terzo portale, ma senza raggiungerlo, la breccia. La breccia ottenuta ci ha permesso di afferrare manualmente l organo e completarne l estrazione. La breccia è stata chiusa applicando una sutura con Vicryl #0 a tecnica continua, sia del muscolo obliquo interno che obliquo esterno, seguita da una sutura sottocutanea, 81

82 sempre a tecnica continua, con Vicryl 2-0 e una cutanea con punti metallici. La chiusura del terzo portale è stata ottenuta con la sola applicazione di punti metallici a livello cutaneo. Post-operatorio È stata praticata una profilassi: antibiotica con Benzilpenicillina procaina e Diidrostreptomicina (Combiotic) 20cc pro die I.M. per 2gg, antinfiammatoria con 10cc di Fenilbutazone I.V. pro die per 7gg. Disinfezione dei portali con Citrosil soluzione e Cicatrene. Nelle 24h successive all intervento, si è sviluppato un moderato e localizzato pneumoderma, risoltosi senza complicazioni in 72h. La cavalla è stata passeggiata a mano per 10gg. Dopo la rimozione della sutura cutanea, la cavalla è stata messa, nelle ore diurne, in un paddock di dimensioni ridotte. A distanza di tre settimane dall intervento, la cavalla è stata rimessa al prato, inizialmente da sola. Dopo circa due mesi, osservato il cambiamento di carattere, più consono a una femmina senza alterazioni ormonali, è stata riconsiderata l opportunità di un reinserimento in un gruppo di cavalle. Esperienza dimostratasi positiva, a conferma della buona riuscita dell intervento. 82

83 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Dalla nostra esperienza risulta che l applicazione delle tecniche di chirurgia laparoscopica, per il trattamento di criptorchidismo e ovariectomia nel cavallo, offre indiscussi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale. Uno degli aspetti positivi è rappresentato dal ridotto numero di complicazioni, dato che con queste tecniche sia il testicolo ritenuto che l ovaia vengono individuati agevolmente attraverso l ottica dell endoscopio, senza la necessità di compiere manovre, o di introdurre strumenti che potrebbero danneggiare l intestino o altri organi. Inoltre nel criptorchide, gli anelli inguinali non vengono coinvolti nell intervento, favorendone così la precoce chiusura ed annullando le possibilità di insorgenza di ernie inguinali post-operatorie, che rappresentano una delle complicazioni più frequenti in interventi di criptorchidectomia con approccio inguinale. Nella laparoscopia, l estensione dell approccio anatomico, viene ridotta al minimo, essendo sufficienti solo 3 incisioni di un paio di centimetri per poter introdurre gli strumenti, anche se una di esse viene ampliata per l estrazione, con un risultato apprezzabile anche dal punto di vista estetico. Un altro vantaggio da non sottovalutare, soprattutto nei soggetti utilizzati per fini agonistici, è rappresentato dal ridotto periodo di convalescenza rispetto a quello consigliabile dopo un intervento di chirurgia tradizionale. 83

84 Infatti dopo soli 4 o 5 giorni dall intervento, gli animali possono riprendere gradualmente l allenamento, in confronto alle 3-4 settimane necessarie nell altro caso. Per di più riducendosi i tempi di ricovero, vengono anche a diminuire le spese che il proprietario deve sostenere. La laparoscopia è inoltre un ottimo mezzo diagnostico se ci sono dubbi riguardo ad un anamnesi di castrazione incerta o imprecisa, come nel caso 1, evitando di sottoporre l animale a un vero a proprio intervento chirurgico che potrebbe, alla fine, risultare anche vano. Il tempo necessario all esecuzione dell intervento è molto breve, sebbene ciò sia da rapportare all esperienza del chirurgo: per un esperto, infatti, non sono necessari più di una ventina di minuti per individuare, esteriorizzare ed asportare l organo. Un vantaggio della laparoscopia in stazione quadrupedale, rispetto alla laparoscopia in decubito, è rappresentato dall eliminazione di tutti i rischi connessi all anestesia generale. Gli svantaggi delle tecniche laparoscopiche sono rappresentati dal costo notevole della strumentazione e dei materiali utilizzati, dalla abilità del chirurgo (lunga curva di apprendimento), intesa come indispensabile conoscenza dell anatomia e delle tecniche chirurgiche, capacità di orientarsi a livello di sito chirurgico senza osservarlo direttamente, ma tramite la proiezione dello stesso sul monitor. 84

85 In particolare, riguardo ai costi, la laparoscopia in decubito dorsale risulta meno vantaggiosa rispetto a quella in stazione, in quanto, a parità di risultati, la prima richiede l impiego di apparecchiature costose, quale un apparecchio per l anestesia inalatoria, un sistema di ventilazione assistita a pressione positiva e di un tavolo operatorio reclinabile. Le complicazioni più frequenti sono: emorragie intraoperatorie e da traumi ad organi addominali, che si potrebbero verificare sia nel momento dell introduzione dei trocars che durante l intervento, ed emorragie del funicolo o mesovario che, se l emasculazione o la legatura vengono effettuate nel modo corretto, si verificano raramente. Comunque si tratta di eventi facilmente evitabili e trattabili adeguatamente. Da tutto ciò si può affermare che i numerosi vantaggi di questa tecnica la rendono tra le più valide e le meno invasive e ciò spiega la notevole diffusione ed il crescente interesse, anche da parte dei proprietari, verso questo tipo di chirurgia. Inoltre ritengo che la possibilità di poter offrire al cliente tecniche all avanguardia, caratterizzate da rischi ridotti e minimo disagio per l animale, sia estremamente qualificante per un medico veterinario e giustifica, agli occhi del proprietario, il loro costo di poco superiore alle tecniche di chirurgia tradizionale. 85

86 BIBLIOGRAFIA 1. Spaner SJ,Warnock GL: A brief history of endoscopy, laparoscopy, and laparoscopic surgery, J Laparoendosc Adv Surg Tech A 7:369, Galuppo LG, Snyder JR, Pascoe JR: Laparoscopic anatomy of the equine abdomen, Am J Vet Res 56:518, Galuppo LG et al: Laparoscopic anatomy of the abdomen in dorsally recumbent horses, Am J Vet Res 57:923, Fisher AT Jr, Vachon AM: Laparoscopic cryptorchidectomy in horses, J Am Vet Med Assoc 201:1705, Soper NJ: Access to abdomen. In Scott-Conner EH (ed): The Sages manual, fundamentals of laparoscopy and GI endoscopy, New York, 1999, Springer. 6. Kolata RJ, Freeman LJ: Access, port placement and basic endosurgical skills. In Freeman LJ (ed): Veterinary endosurgery, St Louis, 1999, Mosby. 7. Semm K: Operative manual for endoscopic abdominal surgery, Chicago, 1987, Yearbook Medical. 8. Fisher AT Jr et al: Diagnostic laparoscopy in the horse, J Am Vet Med Assoc 189:289, Fisher AT Jr: Laparoscopically assisted resection of umbelical structures in foals, J Am Vet Med Assoc 214:1813, Boure L, Marcoux M, Laverty S: Laparoscopic abdominal anatomy of foals positioned in dorsal recumbency, Vet Surg 26:1,