UNIVERSITÀ CARLO CATTANEO LIUC SCUOLA DI ECONOMIA E MANAGEMENT

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1 UNIVERSITÀ CARLO CATTANEO LIUC SCUOLA DI ECONOMIA E MANAGEMENT Master Universitario di I Livello per Funzioni di Coordinamento delle Professioni Sanitarie COSTITUZIONE, ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DI UNO STUDIO INFERMIERISTICO ASSOCIATO IN PROVINCIA DI ORISTANO Relatore: Dott. Emanuele Porazzi Elaborato scritto del Dott. Pier Luigi Ladu Matr. n Anno Accademico

2 Autorizzazione alla consultazione dell elaborato scritto Il sottoscritto Dott. Pier Luigi Ladu, matricola n 16635, nato a Oristano il 30/12/69, autore dell elaborato scritto dal titolo: COSTITUZIONE, ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DI UNO STUDIO INFERMIERISTICO ASSOCIATO IN PROVINCIA DI ORISTANO Autorizza la consultazione dell elaborato stesso, fatto divieto di riprodurre, in tutto o in parte, quanto in esso contenuto. Oristano, lì 26 agosto 2013 Firma... Spazio riservato all Ufficio Segreteria Diplomato Master Universitario di I livello per Funzioni di Coordinamento delle Professioni Sanitarie Il... con la votazione di. progressivo verbale N... 2

3 Ai miei Cari, per aver sempre creduto in me e reso possibile tutto questo 3

4 INDICE Introduzione Pag.5 Capitolo primo: LO STUDIO INFERMIERISTICO ASSOCIATO Pag Definizione Pag Costituzione Pag Forme organizzative Pag Ambiti di attività Pag Rapporti contrattuali e fisco Pag Responsabilità professionale Pag.23 Capitolo secondo: ANALISI DEL CONTESTO TERRITORIALE E DELLA DOMANDA/OFFERTA DI SERVIZI INFERMIERISTICI IN PROVINCIA DI ORISTANO Pag Il territorio di riferimento Pag Analisi socio-demografica Pag Analisi epidemiologica Pag Il servizio pubblico e privato accreditato Pag La libera professione infermieristica in Provincia di Oristano Pag.46 Capitolo terzo: IL PROGETTO Pag Denominazione e ubicazione Pag La mission Pag La struttura organizzativa Pag Comunicazione e marketing Pag Valutazioni economiche Pag.66 Conclusioni Pag.70 Ringraziamenti Pag.73 Bibliografia Pag.74 Allegati Pag.76 4

5 Introduzione La scelta di frequentare e conseguire il Master di I livello per funzioni di coordinamento delle Professioni Sanitarie da parte di un infermiere libero professionista in forma individuale può apparentemente sembrare del tutto priva di ogni ragionevole scopo. Infatti, nella comunità professionale è opinione diffusa che il Master in oggetto sia appannaggio solo ed esclusivamente dei professionisti infermieri inseriti nel Sistema Sanitario Nazionale per svolgere le funzioni di coordinamento in una unità operativa o come posizione organizzativa di dipartimento. In realtà chi esercita la professione infermieristica in forma autonoma, ancor più del coordinatore all interno di una struttura pubblica, deve acquisire e perfezionare nel tempo la capacità di gestire e coordinare risorse diverse quali quelle umane, intellettuali, scientifiche, finanziarie e strumentali: deve imparare, in buona sostanza, a gestire se stesso. Obiettivo di questa tesi è legato alla possibilità di indagare e analizzare la opportunità di costituire uno studio infermieristico associato nel territorio della Provincia di Oristano prendendo in considerazione i numerosi vantaggi e potenzialità che lo svolgimento della libera professione in forma associata presenta rispetto alla forma individuale. Questo lavoro di tesi vuole pertanto rappresentare una sorta di business plan sul quale sarà strutturata una futura affascinante esperienza. Nel primo capitolo sarà definito lo studio infermieristico associato sotto il profilo giuridico, organizzativo e gestionale. Nel secondo capitolo viene fornita un analisi della domanda e dell offerta di servizi infermieristici nel territorio di riferimento, da cui partire per meglio strutturare 5

6 e sviluppare l attività dell associazione, così come avviene in qualsiasi altro settore produttivo. Nel terzo capitolo, infine, si entra nel merito della struttura organizzativa e delle strategie di mercato che il futuro studio infermieristico associato intende perseguire. 6

7 Capitolo primo LO STUDIO INFERMIERISTICO ASSOCIATO 1.1 Definizione L esercizio della professione infermieristica in forma associata nasce dalla necessità di garantire la continuità nella presa in carico della persona assistita difficilmente sostenibile nella forma di esercizio individuale. Da un punto di vista giuridico, lo studio infermieristico associato, o associazione professionale, fa riferimento alle norme in tema di società semplice di cui all articolo 2251 e seguenti del Codice Civile. (1) Lo studio associato è una delle forme previste e tutelate dalla norma per l esercizio della libera professione e pertanto è regolato dalla Legge 23 novembre 1939, n.1815 recante Disciplina giuridica degli studi di assistenza e di consulenza e successive modifiche e integrazioni. (2) Le predette norme, nonché gli organismi di vigilanza e controllo, compreso il Collegio professionale, garantiscono, a tutela della fede pubblica, che il professionista infermiere che agisce quale lavoratore autonomo, sia in grado di fornire servizi esclusivi e qualitativamente elevati. 7

8 1.2 Costituzione Lo studio infermieristico associato può essere costituito da due o più infermieri, iscritti all Albo professionale, che per l esercizio della professione infermieristica agiscono in forma associata. La costituzione di uno studio infermieristico associato avviene attraverso la redazione di un atto costitutivo o statuto, con scrittura privata e successivamente registrato presso l Ufficio del Registro competente oppure attraverso un atto pubblico redatto da un notaio; entrambe le forme rappresentano un contratto fra gli associati che deve contenere: - le generalità degli associati; - l oggetto-finalità dell associazione; - la durata e la sede dell associazione; - gli organi dell associazione (il Consiglio di Amministrazione o l amministratore, il Presidente, l assemblea degli associati, il collegio dei revisori dei conti); - le competenze dei diversi organi; - la regolamentazione fra gli associati; L atto costitutivo deve inoltre definire e stabilire: - i rapporti economici fra lo studio e il singolo associato; - la modalità di ripartizione degli utili e delle perdite; - le modalità di accesso, i requisiti e gli obblighi degli associati; - a chi spetta la legale rappresentanza dello studio; - a chi spetta l amministrazione; - le forme di assunzione di decisioni; Deve infine richiamare le principali norme di deontologia professionale. 8

9 Entro trenta giorni dalla redazione dello statuto lo studio provvede ad aprire la partita IVA presso la competente Agenzia delle Entrate. La costituzione dello studio associato va inoltre notifica al Collegio professionale IPASVI (Infermieri professionali, Assistenti Sanitari, Vigilatrici d infanzia) entro trenta giorni dalla stessa, trasmettendo: - copia dell atto costitutivo; - copia del certificato di attribuzione della partita IVA; - elenco degli infermieri associati. Eventuali modifiche intervenute successivamente nella compagine associativa o nell atto costitutivo devono essere comunicate al Collegio IPASVI entro il termine di giorni trenta. Annualmente, inoltre, lo studio associato è tenuto a comunicare al Collegio IPASVI l elenco di tutti gli associati presenti al 31 dicembre. Il singolo associato, inoltre, deve provvedere all iscrizione all Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza della Professione Infermieristica (ENPAPI) entro trenta giorni dall inizio dell attività e la sua regolarità contributiva costituisce un ulteriore elemento di corretto esercizio della libera professione. (1) La sede legale e operativa può essere inizialmente quella anagrafica del socio fondatore, con conseguente contenimento dei costi. Se tuttavia l attività lo richiede, è necessario individuare una sede operativa e quindi un ufficio a disposizione degli associati per lo svolgimento delle pratiche amministrative inerenti l attività stessa. Le prestazioni sanitarie, salvo allestimento di un ambulatorio infermieristico interno, a norma di legge, non possono essere effettuate evidentemente nella sede amministrativa. (3) 9

10 1.3 Forme organizzative Lo studio infermieristico associato deve orientare il professionista a svolgere la propria attività in modo da rispondere con tempestività e adeguatezza ai bisogni di salute della collettività, o a richieste impreviste da parte di clienti e committenti, attraverso un organizzazione interna fatta di regole, che sia conosciuta e condivisa da tutti e che si ispira principalmente al Codice Deontologico, al Patto infermiere-cittadino e alle Norme di comportamento per l esercizio autonomo della professione infermieristica emanate dalla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI e in vigore dal In linea generale, per una sempre migliore efficienza organizzativa e operativa e per mantenere o migliorare l immagine che lo studio nel tempo va a consolidare è necessario che tutti gli associati: - sentano di appartenere a un gruppo; - siano consapevoli che l incarico professionale debba essere svolto con scienza, coscienza e competenza poiché il comportamento di ogni singolo influisce sull immagine dello studio, determinandone e/o minandone il successo; - conoscano, condividano e rispettino le regole interne e il funzionamento dello studio; - conoscano le norme che regolano l esercizio della professione: il Codice Deontologico dell infermiere, il Profilo Professionale e l ordinamento didattico del corso di Laurea in Infermieristica; - partecipino, nei diversi contesti operativi, ai vari progetti/obiettivi di miglioramento dell assistenza, in modo costruttivo attraverso il confronto; - condividano la responsabilità contrattuale che lo studio ha assunto verso i clienti e i committenti; 10

11 - siano a conoscenza del significato di responsabilità solidale, ovvero la responsabilità a carico del singolo professionista per effetto dell articolo n.2043 del Codice Civile, per atti compiuti da altri associati, a meno che non sia espressamente dichiarato e portato a conoscenza delle parti come previsto dall articolo n.2267 dello stesso; - non antepongano i propri interessi personali, anche economici, a quelli degli altri associati, cioè dello studio. Essere professionisti in uno studio associato significa dunque appartenere a un gruppo il cui contesto organizzativo prevede la condivisione dei processi e la responsabilizzazione del professionista, valorizzando l identità del singolo associato, fattore questo che non intacca il principio dell intuitus personae, bensì risulta elemento di forza delle attività sanitarie erogate. Lo studio associato rappresenta pertanto una modalità di esercizio della libera professione strategica in quanto consente: - di valorizzare le specificità professionali del singolo associato che ha scelto di cambiare modo di lavorare, ad esempio, passando dal lavoro dipendente a quello libero professionale (per motivazioni legate a fattori professionali, di gestione del proprio tempo ed economici); - di garantire la presa in carico della persona assistita, del caregiver e della famiglia al fine di assicurare la continuità assistenziale; - di operare in sinergia nei confronti di diversi clienti; - di diversificare l offerta di servizi con la possibilità di svolgere la propria attività verso più clienti; - di confrontarsi e se necessario richiedere la consulenza del collega associato più esperto; - di attuare forme di solidarietà professionale e non. (1) 11

12 Passiamo ora ad analizzare le principali forme organizzative possibili per strutturare uno studio associato: lo studio a piramide e lo studio orizzontale. Lo studio a piramide è la struttura organizzativa tradizionale, che può essere adottata anche in studi con notevole mole di attività e stabili nel tempo (Figura 1.1). DIREZIONE RESPONSABILI RESPONSABILI RESPONSABILI ASSOCIATO ASSOCIATO ASSOCIATO ASSOCIATO Cliente Cliente Cliente Cliente Figura 1.1 Schema di studio a piramide (Fonte: Cecchetto L L infermiere e la libera professione, Pag.149, Milano, McGraw-Hill) Lo studio a struttura piramidale prevede la presenza di una gerarchizzazione dei ruoli per la complessa gestione amministrativa dell attività. Segue quindi il principio gerarchico a più livelli decrescenti anche in termini di responsabilità, a piramide per l appunto, partendo dal titolare o fondatore dello studio, che può coincidere anche con il leader carismatico dello stesso, fino ad arrivare ai professionisti associati praticanti. A differenza di quella orizzontale di seguito descritta, la struttura a piramide è caratterizzata da una maggiore rigidità organizzativa, burocratizzazione dell attività, minor coinvolgimento dei singoli associati e ridotta comunicazione tra gli stessi. 12

13 Questa organizzazione, tra l atro, può richiedere una maggiore specializzazione degli associati con funzioni direttive. Le procedure possono essere standardizzate e garantire comunque una buona efficienza operativa. Per i motivi sopra esposti, si ritiene che nell ambito di un associazione tra professionisti di piccole dimensioni e di nuova istituzione questo modello non sia il più indicato. Lo studio orizzontale rappresenta la struttura organizzativa più idonea per uno studio infermieristico associato (Figura 1.2). R E S P Referente TEAM Processo chiave AREA FORMAZIONE Cliente O N S A Referente TEAM Processo chiave AREA MED.LAVORO Cliente B I L I Referente TEAM Processo chiave AREA ASS. DOMIC. Cliente Figura 1.2 Schema di studio orizzontale (Fonte: Cecchetto L L infermiere e la libera professione, Pag.148, Milano, McGraw-Hill) Per arrivare a creare una struttura organizzativa sviluppata in senso orizzontale occorre del tempo e saper individuare le risorse disponibili a condividere un progetto. Lo studio identifica una mission e alcuni processi chiave che coinvolgono varie aree di attività (per esempio formazione, medicina del lavoro, assistenza domiciliare, ecc.). 13

14 In queste aree di intervento si formano i gruppi di professionisti interessati (team), all interno dei quali si individua un responsabile di processo (referente) che ha il compito di coordinare il gruppo stesso. Nel gruppo non c è una funzione direttiva. La motivazione e la condivisione del progetto da parte di tutto il gruppo coinvolto in una determinata area di attività rappresentano le basi fondamentali per raggiungere il risultato. Ciò che guida il gruppo al conseguimento del risultato è il cliente, il cui grado di soddisfazione indica il parametro di risultato conseguito. Nella struttura orizzontale vi è un clima di confronto reciproco, di collaborazione costruttiva, ma anche senso critico nel proprio operato. Si ritiene che questa organizzazione sia particolarmente indicata in ambito sanitario poiché risponde in maniera rapida ai cambiamenti dei bisogni di salute dei clienti grazie ad un maggiore monitoraggio e una maggiore flessibilità. (3) In ultima analisi, questa struttura organizzativa richiede maggior impegno a tutti i professionisti associati in termini di formazione e aggiornamento costante oltra alla presenza di un sistema valoriale ben consolidato. 14

15 1.4 Ambiti di attività Il processo di evoluzione normativa e culturale della professione infermieristica avviato con l emanazione del D.M. 14 settembre 1994 recante il Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo dell infermiere e con la Legge n.42/ 99 di abrogazione del mansionario e proseguito con la pubblicazione del nuovo Codice Deontologico hanno qualificato l attività svolta dall infermiere, caratterizzandola come specifica e autonoma. Ne discende per il professionista infermiere, a prescindere dalla forma di esercizio prescelta, autonoma o subordinata, la necessaria consapevolezza di essere il responsabile dell assistenza infermieristica, partecipando in sinergia con altre professionalità all identificazione dei bisogni di salute del singolo e della collettività. (1) A queste considerazioni di carattere professionale fanno seguito quelle di ordine socio- demografico e politico-sanitario. L invecchiamento della popolazione italiana e la conseguente forte incidenza di malattie cronico degenerative cui vanno aggiunte, per il forte impatto socio-sanitario, anche quelle denominate rare ha prodotto una crescente domanda di assistenza infermieristica, soprattutto sul territorio. D altra parte, il riassetto del Servizio Sanitario Nazionale ha determinato una politica delle aziende sanitarie locali sempre più volta alla cura dell acuzie all interno degli ospedali e a demandare tutta la parte assistenziale e riabilitativa al territorio, a domicilio o in strutture residenziali e semiresidenziali. Per tanti anni, inoltre, il blocco delle assunzioni pubbliche e la gestione di tipo aziendale delle strutture sanitarie ha portato le stesse a ricorrere a personale esterno per abbattere i costi, per cui molti servizi sono dati in appalto e tra questi si annoverano anche quelli per la gestione del personale infermieristico o di interi servizi. 15

16 Infine, il mercato del lavoro a seguito delle riforme intervenute nel corso degli ultimi anni si presenta in continua e rapida trasformazione per settori innovativi e tipologie contrattuali che prescindono dal tradizionale rapporto di dipendenza. (4) Premesso che i contesti lavorativi all interno dei quali si inserisce l attività di uno studio infermieristico associato saranno oggetto di ulteriori approfondimenti nel terzo capitolo del presente lavoro, passiamo ora ad analizzare i possibili ambiti di attività. In ambito territoriale lo studio infermieristico associato può assicurare assistenza infermieristica domiciliare al privato cittadino e alla sua famiglia. Le attività infermieristiche che lo studio, attraverso i suoi associati, può garantire presso il domicilio del cliente abbracciano tutto il campo dell assistenza infermieristica, sia generale sia specialistica: dalla semplice consulenza, al piano assistenziale individuale (PAI), dalle singole prestazioni (prelievi ematici, somministrazione della terapia prescritta, prevenzione e trattamento delle lesioni cutanee, medicazioni, ecc.) all educazione sanitaria al paziente e alla sua famiglia ed anche il disbrigo di pratiche sanitarie. Lo studio infermieristico può inoltre stipulare una convenzione con la Azienda Sanitaria Locale per l erogazione del servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). In alcune regioni del nord-italia, come la Lombardia, questo servizio è stato esternalizzato dalle Aziende Sanitarie e dato in appalto a studi infermieristici associati attraverso il sistema dei voucher socio-sanitari. Un atra opportunità sul territorio è rappresentata dalle collaborazioni presso studi associati di medici di medicina generale (gruppi di cure primarie o studi di medicina di gruppo) all interno dei quali lo studio associato può garantire tutta l attività infermieristica in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale o attraverso un contratto di natura privatistica. 16

17 Un altra importante attività sul territorio è quella svolta per conto di case farmaceutiche che producono farmaci per la cura di malattie cronico degenerative altamente invalidanti quali la Sclerosi Multipla (SM) o la Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA). In questo caso allo studio infermieristico è richiesto di assicurare una rete di infermieri sul territorio che possano supportare sul piano igienico-sanitario e psicologico i pazienti nell auto somministrazione del farmaco specifico per la propria patologia. Sul territorio è inoltre possibile attivare un ambulatorio infermieristico, in regime di convenzione con l Azienda Sanitaria Locale o in regime privato. La normativa sulla sicurezza nei luoghi di lavoro (Legge n.81/2008), impone a tutte le amministrazioni e le aziende pubbliche e private, la nomina di un Medico competente, specialista in medicina del lavoro, cui spetta effettuare la sorveglianza sanitaria dei dipendenti. Questo settore offre quindi la possibilità allo studio infermieristico associato di instaurare rapporti di collaborazione con i medici competenti per lo svolgimento di tale attività di prevenzione presso uno studio di medicina del lavoro assicurando l esecuzione dei prelievi ematici, di esami strumentali quali l elettrocardiogramma, la spirometria e l audiometria necessari per valutare l idoneità fisica dei lavoratori o attività di formazione in materia di primo soccorso aziendale. Nelle aziende dove è previsto, lo studio infermieristico può inoltre garantire il servizio di primo soccorso presso l ambulatorio infermieristico aziendale. In ambito residenziale, lo studio infermieristico associato può assicurare i propri servizi di consulenza, formazione e assistenza sino alla loro completa gestione, di strutture presenti sul territorio, sia a gestione pubblica sia privata, quali ad esempio le residenze sanitarie assistenziali (RSA), i centri diurni, le case di riposo e le comunità alloggio. 17

18 In ambito ospedaliero, lo studio infermieristico associato, oltre ad assicurare l assistenza infermieristica personalizzata ai propri clienti che ne facciano richiesta, può partecipare, sempre in un ottica di esternalizzazione dei servizi, a gare d appalto bandite dalle Aziende Sanitarie, per la gestione di interi servizi infermieristici o unità operative. Lo studio infermieristico può inoltre fornire attraverso i propri associati: - attività di consulenza in settori innovativi quali la certificazione di qualità, il risk management e le cure complementari; - attività di formazione in ambito universitario, nei corsi di laurea di primo livello in Infermieristica, nei corsi di master universitari e nel corso di Laurea magistrale in Scienze infermieristiche; nella formazione professionale del personale di supporto (Operatore Socio Sanitario e Operatore Socio Sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria), nel sistema di educazione continua in medicina (ECM) richiedendo l accreditamento quale provider formativo al Ministero della Salute. - attività peritali presso il tribunale quale consulente tecnico d ufficio (CTU) per le cause giudiziarie che vedono coinvolti gli infermieri sotto il profilo della responsabilità o nelle quali si ravvisano altre fattispecie di reati penali. 18

19 1.5 Rapporti contrattuali e fisco Lo studio infermieristico associato e il committente definiscono i contenuti e le forme del rapporto contrattuale che viene formalizzato attraverso un disciplinare di incarico o una convenzione, in base alla quale lo studio assume l impegno a erogare le prestazioni di cui necessita il cliente, senza vincolo di subordinazione, ma nel rispetto della deontologia professionale, con la conoscenza delle più recenti evidenze scientifiche, delle norme civili, fiscali e previdenziali, a fronte di un compenso. (1) A tale riguardo si precisa che gli aspetti che caratterizzano il lavoro autonomo sono disciplinati dal Codice Civile (Libro V, Titolo III, Del lavoro autonomo) negli articoli dal 2222 al 2228 che contengono Disposizioni relative al contratto d opera e negli articoli dal 2229 al 2238 recanti Disposizioni per l esercizio delle professioni intellettuali ; l articolo 2229, in modo particolare, stabilisce che sono professioni intellettuali quelle per l esercizio delle quali è richiesta l iscrizione obbligatoria in appositi albi o elenchi. (4) Si ritiene opportuno mettere in evidenza, in questa sede, che nella sottoscrizione di un contratto o disciplinare d incarico tra lo studio infermieristico associato, per mano del suo legale rappresentante, e un cliente o committente, devono essere espressamente dichiarati: - i dati dello studio associato e del cliente; - l oggetto del rapporto contrattuale; - il referente tecnico organizzativo dello studio; - il referente del cliente (se trattasi di Enti pubblici o privati); - le modalità di erogazione delle prestazioni o del servizio; - l autonomia gestionale (assenza di vincolo di subordinazione); 19

20 - i professionisti impegnati; - il compenso pattuito al lordo degli oneri fiscali e previdenziali; - i termini e le modalità di pagamento del compenso; - i dati relativi all assicurazione per responsabilità in caso di danni a cose o persone e imputabili agli associati; - eventuale clausola contrattuale che preveda l obbligo delle parti di esprimere il tentativo di conciliazione nel caso di insorgenza di controversie relative al contratto o a esso collegato, ad esclusione delle controversie che abbiano per oggetto diritti indisponibili, come ad esempio clausole in contrasto con l etica professionale, come previsto dal D.Lgs. 28/2010; - i dati relativi alla tracciabilità dei flussi finanziari come disposto dalla Legge n.136 del 13/08/2010 e successive modifiche. Per la redazione dello statuto, la tenuta della contabilità, i rapporti di lavoro con gli associati e i rapporti contrattuali con i clienti è bene che lo studio associato si avvalga della consulenza di un dottore commercialista esperto. 1 Da un punto di vista fiscale vengono di seguito richiamate le principali norme di riferimento. Per le imposte indirette (imposta sul valore aggiunto o IVA) il D.P.R. 633/ 72 e in particolare l articolo 10 che disciplina le operazione esenti nel quale al n.18 sono comprese le prestazioni sanitarie. Per le imposte dirette (imposta sul reddito delle persone fisiche o IRPEF) il D.P.R. 917/ 86, agli articoli n.53 e 54 che disciplinano il reddito da lavoro autonomo; particolarità è quella secondo cui il reddito viene determinato in base ad un criterio di cassa anziché di competenza. 20

21 Va tenuto presene anche l art. 5 del D.P.R. 917/ 86 che stabilisce come le quote di partecipazione agli utili da imputare ai singoli associati possano essere determinate in misura proporzionale all attività svolta dal singolo in nome e per conto dell associazione, mediante scrittura privata autenticata da effettuare entro il termine di presentazione della dichiarazione dei redditi; stessa cosa per la parte di ritenuta d acconto da attribuire al singolo associato. Per le associazioni con un minimo di organizzazione deve essere inoltre versata l imposta regionale sulle attività produttive (IRAP) per la quale ogni regione ha facoltà di modularne l aliquota.. Altro aspetto rilevante per uno studio infermieristico associato è la possibilità di ripartire le spese di gestione fra tutti gli associati, abbattendo cosi i costi sostenuti per l esercizio dell attività professionale. Tuttavia va segnalato che la giurisprudenza della Cassazione ha oramai affermato il condivisibile principio secondo il quale "L'esercizio in forma associata di una professione liberale è circostanza di per sé idonea a far presumere l esistenza di una autonoma organizzazione di strutture e mezzi, ancorché non di particolare onere economico, nonché dell'intento di avvalersi della reciproca collaborazione e competenze, ovvero della sostituibilità nell'espletamento di alcune incombenze, sì da potersi ritenere che il reddito prodotto non sia frutto esclusivamente della professionalità di ciascun componente dello studio. Ne consegue che legittimamente il reddito dello studio associato viene assoggettato all'imposta regionale sulle attività produttive (IRAP), a meno che il contribuente non dimostri che tale reddito è derivato dal solo lavoro professionale dei singoli associati" (Cass /2009, conf /2010 Cass. Sezione Tributaria civile, ordinanza 5 settembre 2012, n ). 21

22 Sono deducibili dal reddito dell associazione tutti i costi inerenti l esercizio dell attività fra i quali ad esempio: acquisto di materiale di consumo, polizze assicurative, spese amministrative, consulenza fiscale, legale e notarile, ammortamento di beni strumentali, canoni di locazione della sede e/o di eventuali ambulatori, spese relative a prestazioni alberghiere e al consumo di pasti (nella misura del 75% e fino a un massimo del 2% dei compensi percepiti nel periodo d imposta), spese per prestazioni di lavoro dipendente, spese relative alla formazione continua, incluse quelle di viaggio e soggiorno (nel limite del 50% del loro ammontare). (1) Per un esempio di tipologia di costi e spese di ammortamento e del loro ammontare di uno studio infermieristico si rimanda al capitolo terzo (Cfr. Tabella 3.1). 22

23 1.6 Responsabilità professionale Un altro rilevante aspetto all interno di uno studio infermieristico associato è quello relativo alla responsabilità professionale. Come affermato anche in precedenza, infatti, l accresciuta autonomia dell infermiere comporta un maggior livello di responsabilità derivante dal proprio agire quotidiano e, dunque, una maggiore assunzione di rischi. L esercizio in forma associata della professione infermieristica non esime il singolo professionista dalla responsabilità civile e penale che rimangono in capo allo stesso. Ne deriva che lo studio infermieristico deve far comprendere a tutti gli associati il significato di responsabilità professionale all interno della propria attività, oltre a dotarsi di una adeguata polizza assicurativa per la responsabilità civile professionale. Infatti ogni qualvolta si verifica un evento dannoso imputabile all inosservanza delle norme di riferimento comprese quelle relative alla deontologia professionale, lo stesso potrebbe essere chiamato al risarcimento del danno ai sensi dell articolo n.2043 del Codice Civile per effetto di colpa derivante da imprudenza, imperizia e negligenza, nonché all eventuale responsabilità penale (personale) nel caso in cui al comportamento consegua fattispecie di reato. Ai sensi dell articolo n.2267 del Codice Civile, i creditori possono far valere i propri diritti sul patrimonio sociale (solidarietà). Lo studio infermieristico può inoltre fornire agli associati una polizza di protezione legale per la responsabilità civile professionale. (1) 23

24 Capitolo secondo ANALISI DEL CONTESTO TERRITORIALE E DELLA DOMANDA/OFFERTA DI SERVIZI INFERMIERISTICI IN PROVINCIA DI ORISTANO 2.1 Il territorio di riferimento La Provincia di Oristano è situata nella parte centro-occidentale della Sardegna (Figura 2.1), comprende novantotto comuni, con una popolazione di abitanti, distribuiti in Kmq di superficie sia collinare sia pianeggiante. (5) Figura La Provincia di Oristano (Modificata da 24

25 Le caratteristiche della struttura orografica e viaria rappresentano elemento di forte limitazione delle possibilità di fruizione da parte della popolazione residente dei servizi socio-sanitari offerti dal Servizio Sanitario Nazionale, nonché della ipotesi di effettiva integrazione delle attività nella logica di offerta di servizi a maggiore complessità e impatto assistenziale. Le strade principali sono infatti posizionate in senso longitudinale rispetto all estensione della Provincia, su un asse che collega i due centri sanitari principali di Cagliari e Sassari che costituiscono, in modo rilevante, poli di attrazione anche per prestazioni a non elevato tasso di specializzazione. I percorsi viari trasversali sono poco sviluppati e spesso tortuosi, non funzionali alle esigenze di rapido e comodo collegamento anche in rapporto alla relativa inadeguatezza di servizi di trasporto pubblico. Tale situazione determina una forte migrazione dei cittadini verso le Aziende Sanitarie limitrofe, più accentuata per i residenti nei territori di confine. 25

26 2.2 Analisi socio-demografica L'Azienda Sanitaria Locale n.5 di Oristano ha come territorio di competenza tutta la Provincia di Oristano e si articola in tre Distretti sanitari: Distretto sanitario di Oristano, Distretto sanitario di Ales-Terralba e Distretto sanitario di Ghilarza-Bosa (Figura 2.2). Figura Ambiti distrettuali dell'asl n.5 di Oristano 26

27 La popolazione dell'azienda Sanitaria di Oristano presenta un certo grado di disomogeneità sia riguardo alla distribuzione nel territorio sia riguardo alla struttura. Si rileva, infatti, una discreta densità abitativa e di popolazione giovane nei comuni costieri appartenenti prevalentemente al Distretto sanitario di Oristano, cui si contrappone una bassa densità e una popolazione prevalentemente anziana nei comuni dell interno appartenenti soprattutto ai Distretti sanitari di Ghilarza-Bosa e Ales-Terralba. Nei quattro maggiori Comuni di Oristano, Cabras, Marrubiu e Terralba è rappresentato il 34% di tutta la popolazione della Provincia. In Tabella 2.1 è rappresentata la distribuzione dei comuni nell ambito distrettuale con relativa popolazione. 27

28 Distretto di Oristano Popolazione Distretto di Ghilarza-Bosa Popolazione Distretto di Ales-Terralba Popolazione Allai 403 Abbasanta Albagiara 286 Baratili S.Pietro Aidomaggiore 507 Ales Bauladu 735 Ardauli Arborea Cabras Bidonì 147 Assolo 475 Milis Bonarcado Asuni 407 Narbolia Boroneddu 176 Baradili 102 Nurachi Bosa Ollastra Busachi Baressa 784 Oristano Cuglieri Curcuris 319 Palmas Fordongianus Genoni 943 Riola Sardo Flussio 482 Gonnoscodina 549 Samugheo Ghilarza Gonnosnò Magomadas 625 Gonnostramatza 963 San Vero Milis Modolo 187 Laconi Santa Giusta Montresta 583 Marrubiu Siamaggiore 998 Neoneli 761 Masullas Siamanna 835 Norbello Mogorella 477 Siapiccia 365 Nughedu S.Vittoria 545 Mogoro Simaxis Paulilatino Morgongiori 862 Solarussa Sagama 199 Nureci 372 Tramatza 979 Santu Lussurgiu Pau 326 Villanovatruschedu 335 Scano di M Pompu 294 Villaurbana Sedilo Ruinas 777 Zeddiani Seneghe S.N.d Arcidano Zerfaliu Sennariolo 185 Senis Soddì 138 Simala Sorradile 465 Sini Suni Siris Tadasuni 181 Terralba Tresnuraghes Uras Tinnura 268 Usellus Ula Tirso 610 Villa S.Antonio Villaverde 374 Totale Totale Totale Tabella Distretti sanitari con relativa popolazione per comune al

29 In Tabella 2.2 sono rappresentati gli indici di struttura della popolazione stratificati per distretto sanitario. Abitanti Indice di vecchiaia Indice di invecchiamento Sardegna ,39 ASL n ,28 Distretto di Oristano ,3 Distretto Ghilarza- Bosa ,06 Distretto Ales -Terralba ,97 Tabella 2.2 Indici di struttura della popolazione stratificati per Distretto ((Fonte: ASL 5 Bilancio di esercizio 2011) In Tabella 2.3 sono rappresentati i dati di invecchiamento della popolazione distinta per classi di età e Distretto. Classi di età Distretto di Ales-Terralba Distretto di Oristano Distretto di Ghilarza-Bosa ASL di Oristano > 64 anni Totale Tabella 2.3 Dati di invecchiamento della popolazione per classi di età e Distretto (Fonte: ASL 5 Bilancio di esercizio 2011). Anche nel 2012 continua la tendenza all invecchiamento della popolazione dell Azienda, più marcato nel Distretto di Ales-Ghilarza. 29

30 Il saldo naturale nel 2011 (ultimo dato disponibile) è risultato negativo per 468 unità. Gli indici di struttura evidenziano una tendenza generale all invecchiamento e una bassa natalità. Di fatto l Azienda Sanitaria di Oristano ha la popolazione più anziana di tutta la Regione Sardegna con un indice di vecchiaia pari a 196, contro 142 della Regione. Queste caratteristiche risultano più marcate nei Distretti sociosanitari di Ghilarza- Bosa e Ales-Terralba dove è presente una popolazione molto anziana e dove lo spopolamento è evidenziato anche da saldi naturali decisamente negativi. Nel Distretto di Ghilarza-Bosa infatti tale saldo negativo risulta pari a meno 296 abitanti e nel Distretto di Ales-Terralba è pari a meno 173 abitanti (Tabella 2.4). Distretto di Oristano Distretto di Bosa/Ghilarza Distretto di Ales Terralba ASL Differenze Tabella La popolazione mostra un decremento in tutti i territori distrettuali con particolare riferimento a quello di Ghilarza-Bosa (Fonte: ASL 5, Bilancio di esercizio 2011) Una popolazione con indici di struttura particolarmente elevati per la parte anziana porta a diversi fenomeni di natura sia sociale sia sanitaria e in particolare: una diminuzione della natalità; un aumento della disabilità; un aumento dell isolamento sociale degli anziani; un aumento della prevalenza delle patologie cronico-degenerative; in conseguenza di ciò un aumento della domanda e della spesa sanitaria. 30

31 Le caratteristiche della popolazione assistita e/o presente presso il territorio aziendale presentano alcune peculiarità sui vari distretti essenzialmente in rapporto a fenomeni di invecchiamento (particolarmente rilevanti presso il Distretto di Ghilarza-Bosa), a non marginale presenza di popolazione proveniente dai paesi extracomunitari e a variazioni temporanee nel periodo estivo soprattutto per le località balneari dei litorali di Oristano e Bosa. 31

32 2.3 Analisi epidemiologica Le statistiche di mortalità, pur se in maniera indiretta, rendono edotti delle patologie più frequenti nella popolazione e permettono di focalizzare l attenzione sull offerta dei servizi socio-sanitari. Nella provincia i dati non si discostano in maniera sostanziale da quelli nazionali e regionali, con i due gruppi di patologie che maggiormente incidono sullo stato di salute delle persone, le malattie cardiovascolari con il 43% e i tumori con il 27% di tutte le cause di morte (Tabella 2.5). Tra le patologie vascolari, le vasculopatie cerebrali, di competenza neurologica, rappresentano ben il 31% di questo gruppo. L ictus cerebrale rappresenta la causa più importante della disabilità cronica. 32

33 Cause di morte Provincia di OR Sardegna Italia I Malattie infettive 0,3 0,8 0,6 II Tumori 25,9 26,9 27,8 III Malattie del metabolismo 3,5 2,9 3,1 IV Malattie del sangue 0,5 0,4 0,3 V Disturbi psichici 0,1 1,3 1,5 VI Malattie del sistema nervoso 2,3 2,1 2,2 VII Malattie del sist. cardiocircolatorio 43,2 40,8 44,1 VIII Malattie dell apparato respiratorio 8,8 7,6 6,5 IX Malattie dell apparato digerente 4,8 5,4 4,6 X Malattie del sistema genitourinario 1,4 1,5 1,4 XIII Malattie del sistema osteomuscolare 0,5 0,5 0,4 XIV Malformazioni 0,5 0,3 0,3 XVII Traumatismi e avvelenamenti 5,3 6,0 4,8 Tabella Distribuzione percentuale delle cause di morte, anno 1998 (Fonte: Istituto Superiore di Sanità su dati ISTAT). Gli anni di vita potenziale persi sono stati calcolati sottraendo a settantacinque l età di morte delle singole persone che sono decedute dopo il primo anno di vita. Questo indicatore evidenzia in maniera particolare il contributo dato dalle giovani morti. Se si considera il numero assoluto delle morti, è evidente il contributo dato dai decessi dovuto ai tumori e alle malattie cardiovascolari. Tuttavia pur essendo in termini assoluti le cause accidentali relativamente poco numerose, esse danno un grande contributo in termini di anni di vita potenziali persi. 33

34 Settori n morti percentuale AVPP Infettive 5 0,3 30 Tumori , Endocrino 42 2,9 199 Sangue 5 0,3 123 Psichiatrici Neurologici 21 1,5 178 Cardiocircolatorio , Respiratorio 106 7,4 223 Digerente 81 5,6 551 Genitourinario 40 2,8 431 Connettivo e muscolare 1 0,1 16 Congenite 5 0,3 21 Perinatali 4 0,3 - Mal definiti 35 2,4 8 Traumatismi 70 4, Totale Tabella Distribuzione assoluta, percentuale delle cause di morte e Anni di Vita Potenziali Persi a 75 anni in Provincia di Oristano, anno I dati demografici e quelli epidemiologici fanno prevedere per il prossimo futuro un aumento della domanda sanitaria dovuto sia all invecchiamento della popolazione sia all alta prevalenza di alcune patologie come quelle cardiovascolari, tumorali o della malattia diabetica con le sue complicanze. 34

35 La transizione demografica ed epidemiologica, insieme all uso di moderne tecnologie ad alto costo, sono i determinanti principali dell aumento della spesa sanitaria. Gli interventi da parte dell Azienda Sanitaria Locale per la gestione dei servizi sanitari nei confronti della popolazione dovrebbero pertanto prevedere azioni finalizzate alla prevenzione primaria delle malattie, al governo e al riorientamento della domanda e alla razionalizzazione dell offerta di servizi in termini di appropriatezza. Senza entrare nel merito degli obiettivi strategici dell Azienda Sanitaria Locale di Oristano, quel che si vuole piuttosto mettere in evidenza in questa sede sono le possibili attività che uno studio infermieristico associato potrebbe mettere in campo per dare risposte ai bisogni di salute del singolo e della collettività. a) Sul fronte della prevenzione Promuovere progetti di educazione alla salute per le scuole in collaborazione con l amministrazione scolastica o provinciale, su importanti aspetti quali l igiene personale, la corretta alimentazione, la prevenzione degli incidenti domestici e stradali, il primo soccorso e la rianimazione cardiocircolatoria, il corretto accesso e utilizzo dei servizi sanitari pubblici; Collaborare con gli studi di medicina di gruppo, per la prevenzione delle principali patologie cardiovascolari (infarto del miocardio e ictus cerebrale) anche attraverso specifiche campagne di screening finanziati dalla Regione; Collaborare con gli studi di medicina del lavoro per promuovere l igiene e la sicurezza nei luoghi di lavoro ed effettuare la sorveglianza sanitaria prevista dalla Legge n.81/2008. b) Sul fronte della domanda Qualificare la domanda in rapporto a bisogni reali del singolo e della collettività, anche attraverso indagini e questionari di customer satisfaction da somministrare ai propri clienti, al fine di individuare servizi che possano configurarsi, a seconda dei 35

36 casi e dei settori, come esclusivi, alternativi o sussidiari a quelli offerti dal servizio pubblico. In questo senso, lo studio infermieristico associato deve mirare a offrire un efficiente servizio di comunicazione e marketing, di cui si dirà in apposito paragrafo. c) Sul fronte dell offerta Garantire un servizio di qualità sul territorio, o per la continuità ospedale-territorio, nell assistenza domiciliare e residenziale, ai cittadini utenti che non trovano un adeguata e tempestiva risposta dal servizio pubblico o che, per la loro particolare situazione patologica e/o condizione familiare, necessitano di assistenza infermieristica personalizzata. Effettuare una costante e precisa analisi delle dinamiche di politica sanitaria e delle variabili socio-demografiche ed epidemiologiche al fine di porre in essere tempestive azioni correttive nel mercato del lavoro. 36

37 2.4 Il servizio pubblico e privato accreditato Come descritto in precedenza, l Azienda Sanitaria Locale n.5 di Oristano si articola in tre Distretti sanitari molto differenziati quanto a tipologia dell offerta di servizi sanitari e a presenza di strutture sanitarie pubbliche, a diretta gestione aziendale, o private accreditate. Le strutture sanitarie attraverso le quali si provvede all offerta dei servizi sul territorio aziendale sono distribuite, presso i tre distretti, nella maniera seguente: Figura Il Distretto sanitario di Oristano 37

38 Distretto di Oristano Presidio Ospedaliero San Martino Punto di soccorso avanzato 118 Casa di Cura accreditata Madonna del Rimedio Centro di Riabilitazione e Cura accreditato Santa Maria Bambina Poliambulatorio di Via M.Pira Attività specialistica del privato accreditato Comune di Oristano Direzione del Dipartimento di Prevenzione Centro di Salute Mentale (CSM) Servizio Dipendenze (SERD) Consultorio Familiare Neuropsichiatria Infanzia e adolescenza (NPIA) Centri di terapia fisica e riabilitazione pubblico e privato accreditato Unità Operativa di cure domiciliari (ADI) Servizio di farmacia territoriale Consultorio Familiare Comune di Cabras Casa Famiglia Centro di terapia fisica e riabilitazione privato accreditato Comune di Milis Comune di Samugheo RSA Fondazione Istituti Riuniti di Assistenza Sociale" Poliambulatorio Casa Famiglia 38

39 Figura Il Distretto sanitario di Ales-Terralba 39

40 Distretto di Ales-Terralba Poliambulatorio Punto di soccorso avanzato 118 Centro Salute Mentale (CSM) Comune di Ales Struttura AIAS Unità distrettuale del Dipartimento di Prevenzione Neuropsichiatria Infanzia e adolescenza (NPIA) Unità Operativa di cure domiciliari (ADI) Servizio di farmacia territoriale Comune di Laconi Comune di Mogoro Ambulatori specialistici Sportelli amministrativi Ambulatori specialistici Sportelli amministrativi Poliambulatorio Centro dialisi ad attività limitata Comune di Terralba Consultorio Familiare Neuropsichiatria Infanzia e adolescenza (NPIA) Centri di terapia fisica e riabilitazione pubblico e privato accreditato Comune di Villa S. Antonio Poliambulatorio Sportelli Amministrativi 40

41 Figura Il Distretto sanitario di Ghilarza-Bosa 41

42 Distretto di Ghilarza-Bosa Comune di Abbasanta Attività specialistica di analisi clinica privato accreditato Presidio Ospedaliero G.A. Mastino Poliambulatorio Sportelli Amministrativi Comune di Bosa Consultorio Familiare Neuropsichiatria Infanzia e adolescenza (NPIA) Centro di terapia fisica e riabilitazione Servizio di farmacia territoriale Comune di Busachi Comune di Cuglieri Comune di Fordongianus Ambulatori specialistici Poliambulatorio Sportelli Amministrativi Centro termale privato accreditato Centro di Fisiokinesiterapia privato accreditato Presidio Ospedaliero P.Delogu Centro dialisi ad attività limitata Poliambulatorio Centro di Salute Mentale (CSM) Comune di Ghilarza Consultorio Familiare Unità distrettuale Dipartimento di Prevenzione Neuropsichiatria Infanzia e adolescenza (NPIA) Casa Famiglia Servizio di farmacia territoriale Comune di SantuLussurgiu Ambulatori specialistici 42

43 L insistenza di tre presidi ospedalieri aziendali il San Martino di Oristano, il Delogu di Ghilarza e il Mastino di Bosa - costituisce per i due distretti interessati il principale riferimento sanitario per la popolazione residente anche in considerazione della presenza di un offerta di prestazioni ambulatoriali. Presso il Distretto di Ales opera il poliambulatorio dello stesso Comune che rappresenta il principale presidio sanitario per le attività di primo intervento e per attività territoriali di base. Il Distretto Sanitario è la Struttura Operativa dell Azienda per i Servizi Sanitari che riveste la funzione di primo riferimento per il cittadino-utente. È il luogo in cui si realizza una lettura e un analisi dei bisogni di salute della comunità. Il Distretto è chiamato a orientare e indirizzare il cittadino per l accesso alle prestazioni di livello specialistico ospedaliero e ad assicurare il governo delle prescrizioni in materia di assistenza ospedaliera, extra ospedaliera, farmaceutica e protesica, al fine di favorire il più razionale utilizzo e la più equa distribuzione dei beni e dei servizi, entro i vincoli di disponibilità delle risorse assegnate all Azienda Sanitaria. Non rappresenta quindi semplicemente la sede fisica di decentramento di prestazioni, ma il luogo in cui, oltre allo svolgimento di attività sanitarie ambulatoriali e domiciliari di diagnosi, cura e riabilitazione, devono trovare soddisfazione anche necessità di tipo socio assistenziale, attraverso forme d integrazione operativa con i competenti servizi comunali. Obiettivo fondamentale del Distretto è di garantire continuità di cura e assistenza tra l ospedale e il domicilio, offrendo alle famiglie tutto il possibile supporto tecnico e organizzativo nell ottica del recupero dei raggiungibili livelli di autosufficienza degli assistiti e del loro precoce reinserimento nel tessuto socio-familiare. 43

44 Più nel dettaglio, le prestazioni infermieristiche presso il domicilio degli utenti, che per ragioni di salute o per impedimento fisico non possono accedere con i comuni mezzi di trasporto agli ambulatori e ai Servizi del Distretto Sanitario o dell ospedale, vengono erogati dal Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), in collaborazione con il Medico di Medicina Generale (MMG) e con le Unità Operative dell ospedale. Quindi, per le persone impossibilitate a muoversi, l assistenza sanitaria di base è effettuata al domicilio tramite i piani personalizzati previsti dal Punto Unico di Accesso (PUA), il quale identificato il bisogno specifico, indirizzerà l utente all Unità di Valutazione Territoriale (UVT). In questo senso, gli obiettivi generali che il Servizio Domiciliare si prefigge di raggiungere sono: rispondere unitariamente ai bisogni sanitari e sociali di pazienti assistibili a domicilio fornendo il necessario supporto infermieristico, riabilitativo e medico specialistico al Medico di Medicina Generale per l assistenza ai malati a domicilio attraverso la formulazione di un piano assistenziale personalizzato; effettuare dimissioni ospedaliere protette; promuovere la deospedalizzazione evitando ricoveri impropri; svolgere attività di educazione e informazione alle famiglie individuando gli interventi che possono essere appresi ed effettuati direttamente dal familiare, orientando e indirizzando la domanda. Solitamente, il tipo di paziente seguito dal Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata è fragile, cioè affetto da patologia cronico degenerativa, che già presenta esiti invalidanti e che si riacutizza, ovvero da modificazioni del contesto che incidono sulle condizioni di salute. 44

45 Rare sono le situazioni in cui una patologia esita in guarigione con restitutio ad integrum, ma numerosi sono invece i casi caratterizzati da una richiesta di prestazioni sempre più intensa che non porta tuttavia alla soluzione del problema della persona. In questo senso, l infermiere che presta assistenza a domicilio non può rispondere ai bisogni della persona con una semplice e limitata fornitura di prestazioni ma deve dare risposta ai problemi in modo globale. L utenza dei distretti dell ASL n.5 di Oristano presenta nella sua maggioranza le seguenti caratteristiche: età superiore ai 65 anni, con tendenza netta verso le classi di età superiori; i pazienti con età inferiore a 65 anni sono nella quasi totalità soggetti affetti da patologie cronico degenerative invalidanti; pazienti con patologie croniche evolutive gravemente invalidanti o a evoluzione sfavorevole; patologie tumorali in fase terminale; sindrome da allettamento; gravi patologie che necessitano di controlli ravvicinati e assistenza continuativa; patologie acute temporaneamente invalidanti. Le patologie che maggiormente s incontrano nell assistenza a domicilio sono le demenze (Alzheimer), le cardiopatie, l ipertensione arteriosa, il post ictus, il diabete e le neoplasie in fase terminale o preterminale (in particolare si riscontrano con maggior frequenza i tumori alla mammella, alla trachea, ai bronchi e ai polmoni), la Sindrome Laterale Amiotrofica (SLA) e la Sclerosi Multipla (SM). 45

46 2.5 La libera professione infermieristica in Provincia di Oristano L esercizio autonomo della professione infermieristica nella Regione Sardegna è un fenomeno ancora poco conosciuto e diffuso. Al , infatti, il numero di professionisti infermieri iscritti all Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza della Professione Infermieristica (ENPAPI) si attesta sulle 984 unità, come descritto in un recente convegno, svoltosi a Oristano nel giugno (6) Questo dato è l unico ufficiale e attendibile che rende edotti sul ricorso alla libera professione come modalità di esercizio alternativa e/o contestuale a quella subordinata in Sardegna. La Provincia di Oristano, proporzionalmente al numero d iscritti all Albo provinciale IPASVI, pari a 870 professionisti (7), non si discosta dal dato regionale esposto in premessa, con un numero d iscritti all Ente di Previdenza pari a 78 unità al , di cui il 64,10% contribuenti, che esercitano abitualmente l attività, e il 35,90% esonerati dalla contribuzione, che hanno cioè sospeso l attività libero professionale, in maniera temporanea o definitiva (Grafico 2.1). Grafico 2.1 Numero e stato dei professionisti iscritti ENPAPI al in Provincia di Oristano (Fonte ENPAPI, 2012) 46

47 Dai dati forniti da ENPAPI, risulta inoltre che il 26,9% dei professionisti sia di sesso maschile e il 73% di sesso femminile (Grafico 2.2). Grafico 2.2 Distribuzione dei professionisti per sesso in Provincia di Oristano (Fonte ENPAPI, 2012) Le fasce di età intorno alle quali si concentra la maggior parte dei professionisti è ricompresa tra i anni con trentadue soggetti e tra i anni con quarantuno soggetti (Grafico 2.3). Grafico 2.3 Distribuzione dei professionisti per fasce di età in Provincia di Oristano (Fonte ENPAPI, 2012) 47

48 Infine la forma di esercizio è rappresentata per il 60,87% da quella autonoma individuale con partita IVA, per il 19,57% dalla forma associata, per il 13,04% dalle collaborazioni (co.co.co e co.co.pro.) e per il 6,52% dalle cooperative sociali (Grafico 2.4). Grafico 2.4 Forme di esercizio in Provincia di Oristano (Fonte ENPAPI, 2012) Come già accade a livello nazionale e regionale, dunque, prevale in modo significativo la forma di esercizio individuale. In realtà, il numero di professionisti che esercitano effettivamente in modo abituale ed esclusivo la libera professione, è estremamente inferiore al dato di ENPAPI, come risulta da un Elenco pubblico del liberi professionisti autorizzati dal Collegio IPASVI consultabile sul sito web istituzionale del Collegio provinciale alla sezione Libera professione. Al fine di conoscere lo status professionale del libero professionista che opera in Provincia di Oristano e di indagarne l eventuale propensione all esercizio dell attività in forma associata, attraverso la costituzione di uno studio infermieristico associato, si è 48

49 provveduto a predisporre un breve e semplice questionario (Allegato 1) che è stato somministrato ai professionisti presenti nell elenco ufficiale di cui sopra. Dai dati raccolti, si può affermare quanto segue: per quanto attiene la forma di esercizio, tutti i professionisti esercitano in forma autonoma individuale con partita IVA da un numero di anni variabile; per quanto concerne l ambito di attività, due professionisti operano all interno di strutture sanitarie pubbliche attraverso una convenzione con l Azienda Sanitaria Locale di Sanluri; una professionista opera all interno di un istituto penitenziario, anche in questo caso attraverso un rapporto libero professionale con l Azienda Sanitaria Locale di Oristano; un professionista opera all interno di una Comunità alloggio a gestione privata, con incarico di coordinatore infermieristico; quattro professionisti operano nell assistenza infermieristica domiciliare, in regime privato, cui si aggiungono altre attività quali la medicina del lavoro, i servizi per le case farmaceutiche sul territorio e l attività d insegnamento; infine, per quanto riguarda la possibilità di passare dalla forma individuale a quella associata, tutti i professionisti intervistati hanno dichiarato la loro disponibilità, laddove si venissero a creare le condizioni di mercato favorevoli nel territorio di riferimento, adducendo tra le principali motivazioni, in primo luogo la diversificazione dei servizi, l ottimizzazione del tempo, e la possibilità di garantire la continuità assistenziale. 49

50 Al fine di quantificare e qualificare l attività svolta da un singolo libero professionista, si ritiene utile, a titolo esemplificativo, riportare nelle tabelle che seguono il report di attività di consulenza, formazione, assistenza e medicina del lavoro, svolte dall autore nell anno 2006 e rappresentate a un corso di aggiornamento ECM. (9) Collaborazioni (ore) 720 Formazione (ore) 70 Consulenze 10 Interventi per assistenza urologica 30 Interventi per assistenza intestinale 3 Prelievi ematici domiciliari 370 Somministrazione della terapia prescritta 464 Medicazioni 109 Tabella Attività di consulenza, formazione e assistenza domiciliare, Studio infermieristico Ladu, anno Visite Elettrocardiogrammi Spirometrie 888 Audiometrie 182 Corsi di Primo Soccorso aziendale 5 Relazioni (risultati anonimi collettivi) Tabella Attività di collaborazione in Medicina del lavoro, Studio infermieristico Ladu, anno 50

51 A fronte dei dati raccolti e sopra esposti, si possono formulare alcune considerazioni: Nell ambito dell assistenza domiciliare uno studio infermieristico, attraverso i suoi associati, potrebbe servire contestualmente un maggior numero di clienti. Riuscirebbe a garantire un elevato standard assistenziale in quanto non si verificherebbero sovrapposizioni di orari (per cure igieniche, terapie, medicazioni, prelievi ematici, etc.). Riuscirebbe a garantire la continuità assistenziale nei giorni festivi o per le urgenze, anche in fasce orarie in cui di norma il servizio di assistenza domiciliare pubblico (ADI) viene sospeso. Darebbe la possibilità ai vari professionisti coinvolti nell assistenza di godere di giorni di riposo e ferie, aspetto questo di difficile gestione, come il precedente, per un singolo professionista. Determinerebbe una ripartizione dei costi sostenuti per l attività assistenziale e di consulenza. Darebbe la possibilità ai vari professionisti coinvolti di confrontarsi sui casi clinici più complessi, dando la possibilità al singolo di ricorrere alla consulenza del collega associato più esperto in un determinato settore specialistico. Nell ambito della Medicina del lavoro lo studio potrebbe assicurare le medesime prestazioni per più Medici competenti, accentrando l attività in un ambulatorio appositamente dedicato, acquistando dove vi fossero le condizioni di mercato anche la strumentazione e il materiale di consumo necessario per praticare gli esami strumentali richiesti al fine di diventare estremamente competitivi e assicurare elevati standard qualitativi e organizzativi. 51

52 Capitolo terzo IL PROGETTO 3.1 Denominazione e ubicazione Non tutti i cittadini, e a volte neanche tutti i colleghi, sono consapevoli che l infermiere può esercitare in forma autonoma e aprire uno studio professionale. (3) La scelta del nome da assegnare allo studio infermieristico associato non può pertanto limitarsi a indicare il o i fondatori e titolari dello stesso ma deve fornire anche indicazioni sul tipo di attività svolta. Questo principio si ritiene debba essere preso in debita considerazione in una Regione dove, come si è detto, la libera professione infermieristica non è ancora pienamente conosciuta e diffusa. Inoltre esso è in linea con la previsione normativa in materia di pubblicità sanitaria che, a seguito delle cosiddette liberalizzazioni intervenute nel corso degli ultimi anni, concede la possibilità ai professionisti di pubblicizzare non solo il nome e i titoli accademici ma anche le attività svolte. Pertanto si ritiene assegnare allo studio infermieristico associato la seguente denominazione: STUDIO INFERMIERISTICO ASSOCIATO PIER LUIGI LADU E ASSOCIATI CONSULENZA, ASSISTENZA, FORMAZIONE E MANAGEMENT INFERMIERISTICO L analisi del contesto territoriale, di cui si è ampiamente detto nel precedente capitolo, assume notevole importanza anche per individuare la possibile collocazione 52

53 della sede dello studio, che di buona norma dovrebbe costituire il baricentro operativo di tutte le attività. (2) La città di Oristano, capoluogo della omonima Provincia, con i suoi abitanti, occupa una posizione geografica centrale ed equidistante dagli altri principali centri della Provincia, oltre ad essere sede della Azienda Sanitaria Locale. A Oristano, inoltre hanno la residenza, più del cinquanta per cento dei liberi professionisti individuali di cui all elenco pubblico del Collegio IPASVI e potenziali futuri associati dello studio. Quest ultimo elemento, se da un lato favorirebbe le riunioni formali, gli incontri di formazione e la presenza diretta in studio degli associati, dall atro potrebbe essere fattore limitante per gli spostamenti verso zone confinanti della provincia al fine di garantire un presidio completo del territorio, nell ottica della giusta dislocazione e diversificazione delle attività. Tuttavia la presenza di un locale preesistente di proprietà da adibire, con le opportune modifiche e ristrutturazioni, a sede dello studio associato, non lascia ombra di dubbio sulla scelta della futura ubicazione dello stesso. Tale locale, peraltro si trova di fronte al Presidio Ospedaliero San Martino, in Viale Rockefeller, n.1 a fianco a uno studio medico associato di Medicina Generale e, dunque in posizione di per sé strategica, quanto a reperibilità e visibilità. In linea generale, si ritiene che lo studio debba prevedere i seguenti locali: - una sala d attesa con servizio a norma di legge; - uno studio professionale dove ricevere il pubblico; - un ufficio amministrativo (legale rappresentante); - un locale per deposito materiali di consumo; - un ambulatorio infermieristico (se previsto). 53

54 Nella previsione che all interno dello studio si voglia inserire anche un ambulatorio infermieristico, dove svolgere attività assistenziale, la struttura nel suo complesso deve possedere le caratteristiche specifiche dettate dal D.P.R. 14 gennaio 1997 e dalle normative regionali o provinciali. Tali requisiti sono previsti per l accreditamento autorizzativo da parte della ASL di competenza e per un eventuale accreditamento istituzionale con il Sistema Sanitario Nazionale nel caso si intenda attivare una convenzione. Altre normative di carattere nazionale e locale interessano la gestione dello smaltimento dei rifiuti speciali prodotti durante l attività ambulatoriale. (3) Per i requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi specifici per le strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, si veda la Tabella

55 ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE Per ambulatorio di assistenza specialistica si deve intendere la struttura o luogo fisico, intra o extra ospedaliero, preposto all erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno. Requisiti minimi strutturali I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate. La dotazione minima di ambienti per l attività ambulatoriale è la seguente: sala per l esecuzione delle prestazioni, che garantisca il rispetto della privacy dell utente, in particolare con area separata per spogliarsi; spazi per attesa, accettazione, attività amministrative; servizi igienici distinti per utenti e personale; spazio/locali per deposito di materiale pulito; spazio/locali per deposito di materiale sporco; spazi/armadi per deposito di materiale d uso, attrezzature, strumentazioni. Requisiti minimi impiantistici in tutti i locali devono essere di regola assicurate l illuminazione e la ventilazione naturali; impianto telefonico per gli utenti. Requisiti minimi tecnologici il locale/ambulatorio deve disporre di attrezzature e presidi medicochirurgici in relazione alla specificità dell attività svolta carrello per la gestione dell emergenza Tabella 3.1 Requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi specifici per le strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale (Fonte: Cecchetto L. 2009, L infermiere e la libera professione. Milano, McGraw-Hill, Pag.51) 55

56 3.2 La mission La mission (dall inglese missione o scopo) di un'organizzazione o impresa, la sua "dichiarazione d intenti", è il suo scopo ultimo, la giustificazione stessa della sua esistenza e al tempo stesso ciò che la contraddistingue da tutte le altre. Il mission statement è il "manifesto" della missione ed è in molti sensi analogo alla visione aziendale (vision statement). Tuttavia, a differenza di questo, tende a focalizzarsi più sul presente e a fornire una guida operativa. Mentre un mission statement costituisce una guida pratica all azione dell'organizzazione, la funzione della visione aziendale è in un certo qual modo quella di "ispirare" i soggetti coinvolti. In alcuni casi si riduce a uno slogan, mentre in altri è più esaustivo e pone e risolve le questioni di fondo relative all organizzazione. In tal caso può essere visto anche come una sorta di strategia di lungo periodo. Secondo alcuni un buon mission statement dovrebbe rispondere a tre domande fondamentali: Chi siamo? Che cosa vogliamo fare? Perché lo facciamo? Alcune aziende preferiscono descrivere la propria mission con medio-lunghe argomentazioni, altre preferiscono una comunicazione più concisa, o addirittura decidono di limitare la mission a un semplice slogan dal grande effetto comunicativo. (10) Dopo una lunga riflessione e attenta analisi dei contenuti espressi da numerosi studi infermieristici associati presenti sul territorio nazionale e dotati di un sito web, si è ritenuto opportuno ipotizzare un mission statement ( manifesto ) che risponda in modo chiaro, conciso e completo alle tre domande fondamentali, da pubblicizzare attraverso 56

57 tutti i canali di comunicazione dello studio (documentazione interna, sito web, brochure, ecc.). Si riportano di seguito i contenuti prescelti. Prima domanda: chi siamo? Lo Studio Infermieristico Associato Pier Luigi Ladu & Associati è un associazione tra professionisti costituita nel settembre 2013 e registrata al Collegio IPASVI di Oristano. Lo Studio Infermieristico Associato Pier Luigi Ladu & Associati ha per oggetto sociale l esercizio in forma associata della professione infermieristica secondo quanto previsto dal profilo professionale (D.M.734/ 94), nel rispetto del Codice Deontologico dell infermiere, del Patto infermiere-cittadino e delle Norme comportamentali per l esercizio autonomo della professione infermieristica. Seconda domanda: cosa vogliamo fare? Lo Studio Infermieristico Associato Pier Luigi Ladu & Associati, si propone di raggiungere i migliori risultati nel campo dell assistenza infermieristica, sia generale sia specialistica, attraverso il costante aggiornamento delle conoscenze teoriche e pratiche dei suoi professionisti e all attenzione della qualità del servizio erogato al cliente secondo le più recenti evidenze scientifiche e le innovazioni in campo clinicoassistenziale, organizzativo e gestionale. Al suo interno si realizza la completa sinergia e integrazione tra le attività di consulenza, assistenza, formazione e management infermieristico erogate sul territorio, in strutture sanitarie e socio-sanitarie, presso enti pubblici e privati. Lo Studio Infermieristico Associato Pier Luigi Ladu & Associati opera, in ciascuna area di competenza, con i seguenti obiettivi strategici: 57

58 Area assistenza infermieristica L attività dello Studio si inserisce nel delicato processo, caratterizzato da continuità assistenziale, di presa in carico della persona assistita inserita nel suo contesto, dal momento dell eventuale dimissione ospedaliera sino al completo recupero dell autonomia o accompagnandolo nella cronicità anche attraverso attività di formazione del caregiver. Area formazione Incidere con una forte matrice disciplinare nei processi formativi del personale di supporto (Operatori Socio Sanitari), secondo le più attuali esigenze dell assistenza sia territoriale sia ospedaliera. Assicurare la crescita culturale, professionale e manageriale dell infermiere libero professionista. Area consulenza e management Garantire attività di consulenza con una forte matrice infermieristica in strutture sanitarie o socio-sanitarie, sia pubbliche sia private, per il coordinamento del personale infermieristico e di supporto anche attraverso l utilizzo di applicazioni informatiche dedicate. Garantire la standardizzazione del lavoro e il processo di controllo della qualità attraverso la fornitura e costante revisione delle procedure sia infermieristiche sia assistenziali. Terza domanda: perché lo facciamo? Lo Studio Infermieristico Associato Pier Luigi Ladu & Associati nasce dal desiderio di condividere i principi etici e i valori deontologici propri della professione infermieristica e di unire risorse e competenze, acquisite e maturate dai soci fondatori in oltre dieci anni di esercizio libero professionale in forma individuale, per raggiungere 58

59 obiettivi comuni. Per questo, al suo interno, tutti i professionisti esercitano a tempo pieno la libera professione e hanno un rapporto di esclusività con lo Studio. In questo modo, lo Studio garantisce un elevata continuità assistenziale con professionisti interamente dedicati alla persona assistita o al cliente/committente. 59

60 3.3 La struttura organizzativa Come descritto nel primo capitolo, il primo adempimento per la costituzione di uno studio infermieristico associato è la redazione di uno statuto. Questo presuppone che i soci fondatori, all atto della sua redazione, abbiano già un idea ben precisa sul numero, il profilo professionale e i relativi ruoli degli associati nonché sull assetto organizzativo dello studio. In virtù delle considerazioni scaturite dall analisi del contesto territoriale, si ritiene che lo Studio Infermieristico Associato Pier Luigi Ladu & Associati, possa essere costituito, nella fase di start-up, da un numero di quattro associati, compreso l amministratore. Lo schema organizzativo prescelto (Figura 3.1) è quello dello studio orizzontale, gestito da un responsabile/amministratore, cui affidare la leadership del gruppo professionale. AMMINISTRATORE Infermiere Laureato AREA FORMAZIONE Infermiere Coordinatore AREA RSA/COMUNITA CLIENTI Infermiere Coordinatore AREA TERRITORIO Figura 3.1 Schema organizzativo Studio Ladu & Associati 60

61 All amministratore sono assegnate, oltre alla legale rappresentanza dello studio, i rapporti con i committenti e con i consulenti, l ufficio di comunicazione e marketing, la gestione della sicurezza e della privacy, secondo le vigenti normative. A ogni associato, in virtù della specifica formazione ed esperienza acquisita, è affidata la funzione di referente/coordinatore di un area del mercato (es. formazione), all interno della quale in futuro possono collaborare nuovi associati, sino a costituire un vero e proprio team di lavoro. L area della formazione comprende l attività didattica presso i corsi di Laurea in Infermieristica e quella per la formazione del personale di supporto (OSS) svolta per l Azienda Sanitaria Locale o per Enti di formazione professionale accreditati dalla Regione. Altro rapporto che si intende sviluppare è quello con le Amministrazioni Comunali per la formazione delle assistenti familiari o badanti che per legge devono seguire un percorso di formazione ed essere inserite in apposita anagrafe comunale. L area delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) e delle Comunità comprende tutta l attività di consulenza, coordinamento e management del personale, sia infermieristico sia di supporto, con la fornitura anche di specifiche applicazioni informatiche di proprietà. Questo settore di mercato, considerato l elevato numero di strutture sanitarie e sociosanitarie distribuite sul territorio provinciale, si ritiene possa diventare il core business dello studio, oltre a trovare possibili rapporti di collaborazione con altri studi infermieristici su base regionale. L area territoriale comprende l assistenza infermieristica domiciliare, in regime privato o di convenzione con la ASL per l erogazione del servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). 61

62 Rientrano in quest area anche i servizi per le farmacie, ai sensi del D.M , recante Erogazione da parte delle farmacie di specifiche prestazioni professionali e quelli erogati in favore delle aziende farmaceutiche per la distribuzione sul territorio di presidi medico-chirurgici (es. prodotti per l incontinenza urinaria, per le colon e urostomie, per la prevenzione e il trattamento delle lesioni cutanee, ecc.) o per il monitoraggio terapeutico di particolare farmaci prescritti nelle patologie rare o cronicodegenerative. Per il buon funzionamento dello studio, è previsto nel regolamento interno, lo svolgimento di periodiche riunioni (es. con cadenza mensile) per valutare le singole proposte o progetti, concordare le strategie di svolgimento e assegnarle al relativo referente, che si farà carico in tutta autonomia di sviluppare il progetto ed erogare il servizio secondo le modalità concordate con il cliente. Lo Studio Infermieristico Associato Pier Luigi Ladu & Associati, intende darsi una organizzazione estremamente snella e flessibile, in grado di dare risposte tempestive ai clienti ma anche estrema affidabilità nell erogazione dei vari servizi agli stessi. 62

63 3.4 Comunicazione e marketing Lo studio intende dotarsi di un sistema di comunicazione interna ed esterna, oltre che di una precisa strategia di marketing. La comunicazione interna è rivolta agli associati, allo scopo di condividere, all interno di un area riservata del sito web, lo statuto aggiornato, il regolamento interno dello studio, e tutta la documentazione inerente i progetti in essere. La comunicazione esterna si rivolge a tutta una serie di soggetti istituzionali e non (Figura 3.2) al fine di far conoscere lo studio infermieristico associato come realtà professionale attiva sul territorio di riferimento. Figura 3.2 Piano di comunicazione esterno 63