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1 X codiagnostix TM Workflow codiagnostix powered by

2 Diagnostica convenzionale La diagnostica prechirurgica richiede una panoramica, eventualmente radiografie periapicali, lo studio della dimensione verticale, del supporto labiale, della fonetica, della linea del sorriso, l analisi dell overbite, overjet, nonché lo studio dei modelli montati in articolatore. Altrettanto importante è verificare la massima apertura della bocca, possibilmente con una fresa chirurgica inserita nel manipolo e la stabilità o eventuale mobilità degli elementi dentali. Queste informazioni dovranno essere trasferite al laboratorio che eseguirà la dima chirurgica, il wax up o quant altro. L anamnesi prevede la compilazione di un modulo da parte del paziente nel quale segnala le malattie ed i medicinali che assume. In caso di grandi riabilitazioni è consigliabile anche l analisi del sangue effettuata da un istituto specializzato per verificare che il paziente non presenti allergie o intolleranze ai materiali che si prevede di utilizzare per la riabilitazione implanto-protesica. Dima chirurgica tradizionale Il team stabilisce il protocollo di lavoro con cui procedere Con dima radiologica In caso di realizzazione di una dima chirurgica tradizionale, provvista di denti radiopachi e piastra di repere con perni radiopachi, lo studio dovrà inviare al laboratorio odontotecnico le impronte in silicone (con la qualità per poter eseguire ponti o corone), e la prescrizione dettagliata del lavoro da eseguire (per maggiori informazioni vedi anche il manuale per la realizzazione di una dima chirurgica per TAC/Volumetrica). Il laboratorio realizzerà la dima chirurgica secondo la prescrizione medica. Lo studio verificherà la congruità della dima rispetto alla prescrizione e controllerà la stabilità di quest ultima in bocca al paziente. In alternativa si possono utilizzare i cucchiai breciform con i 3 perni di repere fissati in una posizione definita sulla parte superiore. Il cucchiaio viene attivato all`interno con il Q-Connector che funge da legame tra il cucchiaio e la 3D resin e successivamente ribasato direttamente in bocca al paziente con la 3D resin. Lo stesso cucchiaio radiologico verrà trasformato, dopo la pianificazione virtuale degli impianti e delle guaine guida, in dima chirurgica. 2 bredent srl T: (+39) 0471 / F: (+39) 0471 / [email protected]

3 Dima chirurgica tradizionale Workflow digitale Workflow digitale. È consigliato procedere con la ribasatura diretta in bocca del paziente di tre punti (tripode) del cucchiaio breciform con la 3D resin, applicando prima il Q-Connector che funge da legame tra il cucchiaio e la 3D resin. Successivamente si realizza l impronta tradizionale in silicone, si cola il modello che verrà scansionato. Sul file stl ottenuto, viene progettata e prodotta la dima chirurgica. Con il work flow digitale. Il paziente dovrà essere istruito sul corretto posizionamento della dima radiologica o del cucchiaio affinché lui stesso sia in grado di posizionarsi la dima o il cucchiaio in autonomia. Al paziente dovrà essere consegnata una richiesta dettagliata per lo Studio Radiologico nella quale si precisa l`arcata da acquisire, la posizione del paziente durante l`acquisizione, (il piano occlusale = al Gantry 0 per Tac spirali) le strutture anatomiche da valutare e il motivo della richiesta dell esame Tac o Volumetrico. Le arcate devono essere distanziate almeno un centimetro tra di loro per evitare l influenza di eventuali artefatti dell arcata antagonista nell arcata da pianificare. Per questo motivo le arcate devono essere acquisite assolutamente separatamente in quanto i due piani occlusali diversi non possono corrispondere al Gantry 0! (Vedi istruzione per l Istituto radiologico). 3

4 Modalità standard funzionalità di base Inseriti i dati DICOM, convertiti in dati Voxel si inizia con la definizione della curva panoramica. La segmentazione dei vari volumi compresi i nervi mandibolari se si tratta di una mandibola. L impostazione corretta delle coordinate del paziente. 4 bredent srl T: (+39) 0471 / F: (+39) 0471 / [email protected]

5 L importazione di file stl dei modelli o della protesi. Sui dati DICOM segmentati si può matchare i vari modelli o una scansione intraorale. Pianificazione degli impianti in base al tessuto osseo a disposizione e alla protesi predefinita. L implantologo analizzerà con il protesista e l odontotecnico i potenziali rischi e valuterà le possibili riabilitazioni protesiche da proporre al paziente. Pianificazione degli abutment. Pianificazione delle cannule guida. Design della dima chirurgica in base alla situazione, con definizione dei bordi, delle finestre di controllo, dello spessore della dima e dell Offset. 5

6 Protocollo radiologico Esempio di impostazione parametri TAC spirale PARAMETRI D IMPOSTAZIONE PER LA TAC SPIRALE SOMATOM SENSATION 16 KV 120 mas 90 Pitch 0,5 Kernel H60s sharp Window osteo FoV 250 mm Ricostr. incremento 0,3 Slice 0,75mm SIEMENS SOMATOM SENSATION 16 Gantry Valutazione della Tac/Volumetrica Importante: per la valutazione Tac o Volumetrica bisogna tenere in considerazione sempre tutte le visioni a disposizione. La valutazione della struttura anatomica viene effettuata utilizzando le finestre 2D e 3D. Ciò consente di individuare l eventuale presenza di granulomi, cisti, radici residue, denti inclusi, seni mascellari, canale incisale, forami mentonieri, nervi mandibolari, oltre alla presenza di vasi sanguigni in zone dove si vorrebbero inserire degli impianti. In caso di difficoltà della valutazione dell`esame, se le immagini fossero troppo chiare o troppo scure si possono creare più o meno contrasti cambiando i valori grigi manualmente o con preimpostazione. È possibile anche seguire il protocollo della doppia scansione trasformando i dati DICOM p.es. di una protesi (non contenente metalli) in un file stl che viene matchato ai dati DICOM del paziente, questo protocollo necessita dell applicazione di reperi radiopachi (5-6 sfere), per esempio di guttaperca, sul bordo vestibolare della protesi. Trasformando i dati DICOM in un file stl si perde di qualità visibile e misurabile dell oggetto trasformato, quindi è sconsigliabile produrre (p. es.) la dima chirurgica utilizzando questo file. 6 bredent srl T: (+39) 0471 / F: (+39) 0471 / [email protected]

7 Range d acquisizione e singoli strati acquisiti (mascella) I reperi radiopachi devono essere acquisiti assolutamente tutti. Il field of view è segnato in rosso. Per una TAC spirale il paziente deve essere posizionato in maniera tale che il tavolato occlusale è parallelo al Gantry 0 sia nell arcata superiore che nell arcata inferiore. Centratura del paziente Definizione field of view Visualizzazione dei singoli strati acquisiti Posizionamento corretto del paziente in base all arcata da acquisire Piani d acquisizione 7

8 Segmentazione La segmentazione (attribuzione di un colore) ai vari volumi come denti, osso, nervi, reperi radiopachi ecc. deve essere effettuata da una persona competente, in quanto è possibile diminuire il volume reale non impostando correttamente la scala dei grigi (scegliendo una soglia non adeguata) togliendo in questo modo volume che realmente (in visione2d) esiste. Se venisse commesso questo errore, nella visione 3D apparirà un volume osseo ridotto rispetto alle visioni 2D, quindi in caso di dubbi è consigliato attenersi alle finestre 2D. I vari volumi segmentati Segmentazione separata della mucosa Vista occlusale per il matching del modello 8 bredent srl T: (+39) 0471 / F: (+39) 0471 / [email protected]

9 Sistema coordinate del paziente Dopo la segmentazione, con il sistema di coordinate paziente, è possibile correggere la posizione errata del paziente durante l acquisizione dei dati DICOM. Se la linea orizzontale blu non viene impostata correttamente (in caso di edentulia totale deve essere posizionata sulla cresta ossea, in caso contrario sul piano occlusale) così come la linea verticale rossa (posizionata sulla linea mediana) le immagini in 2D appariranno distorte. Impostazione dei vari piani Scansione dei modelli La scansione dei modelli può avvenire con scanner aperti a luce strutturata, laser o tattili (solitamente vengono impiegati scanner a luce strutturata). La scansione deve essere di qualità ottima (tipo per ponti e corone), è necessario controllare che la rete triangolare sia completa e che non presenti interruzioni. Se si desidera matchare diversi modelli p. es. sit. intraorale, waxup, modello con Stent o modello con denti montati, è opportuno salvare tutti file stl nelle stesse coordinate spaziali, in questo modo vi è la possibilità di importare e matchare il primo modello attraverso i denti segmentati o reperi radiopachi. Successivamente il programma ha una funzione che consente di posizionare i modelli successivi nella stessa posizione del primo file stl. File stl del cucchiaio con i reperi File stl del modello File stl elaborato virtualmente - estrazione del 45 9

10 La terapia SKY fast & fixed - un protocollo standardizzato Un unico produttore per l implantologia e l odontotecnica 1 SKYplanX - codiagnostix Pianificazione 3D chirurgia guidata Sicurezza per il paziente ed il medico Posizionamento ottimale degli impianti Inserimento implantare con dima chirurgica Realizzazione della protesi provvisoria già prima dell'inserimento implantare Rapidità dell'intervento 2 La terapia fotodinamica antimicrobica HELBO (apdt) Testata per la conservazione dei denti naturali e degli impianti Disinfezione degli alveoli post-estrattivi Efficace riduzione dei batteri fino al 99,9 % Previene complicanze di guarigione ed eventuali ulteriori interventi chirurgici post-trattamento Evidenza confermata scientificamente da oltre 10 anni Nessun dolore, nessun effetto collaterale L'alternativa agli antibiotici 8 HELBO al recall Trattamento di mucositi per la prevenzione di perimplantiti Trattamento delle perimplantiti Conservazione a lungo termine degli impianti e quindi garanzia di successo terapeutico Foto: Lab. OD. Lazetera Antonio - Savona (IT) Protesi definitiva con materiali innovativi 7come p.es. il polimero ad elevate prestazioni BioHPP Riduzione delle forze del carico masticatorio sull'impianto e sul tessuto osseo Successo a lungo termine Realizzazione con sistema CAD/CAM e con sistema tradizionale Sovracostruzioni avvitate direttamente Soddisfa le massime esigenze estetiche Soluzioni anatomiche a prezzi contenuti 10 bredent srl T: (+39) 0471 / F: (+39) 0471 / [email protected]

11 3 Chirurgia Sei impianti in arcata superiore Quattro impianti in arcata inferiore Gli impianti possono essere inseriti con un'angolazione da 0 a 45 Sfruttamento ottimale del tessuto osseo preesistente Non sono necessari innesti ossei Protezione delle zone anatomiche critiche Nessun ulteriore investimento per nuovi strumenti 4 Flessibilità nella pianificazione protesica Due diametri degli abutment - 4,5 mm / 5,65 mm) Un abutment che consente sia l'avvitamento occlusale che trasversale 3 diverse angolazioni 0, 17,5 e 35 Abutment con differenti altezze Perni di posizionamento per gli abutment inclinati Materiali specifici per la realizzazione di protesi a lunga durata 6 Restauro immediato 5 Presa dell'impronta e realizzazione del modello Facile presa dell'impronta a livello dell'abutment Cucchiaio da impronta preconfezionato, individualizzabile e monouso Utilizzo di idonei materiali da impronta Semplice realizzazione del modello Protesi fisse immediate come protocollo terapeutico a lungo termine Bloccaggio primario degli impianti durante la fase di osteointegrazione Rapido protocollo per realizzare il restauro in poche ore grazie alle faccette estetiche novo.lign, alle resine Qu-base e Qu-resin di bredent Passivazione della protesi nel cavo orale Riduzione delle complicanze in fase di guarigione, p.es. deiscenze 11

12 Matching dei modelli Il matching del primo file stl da importare e sovrapporre a un volume segmentato avviene scegliendo la voce allineare all altro oggetto p. es. denti o reperi radiopachi, se i file stl da matchare sono stati salvati nelle stesse coordinate spaziali per i file stl successivi si sceglie la voce copiare l`allineamento, in questo modo si sovrappongono al primo file importato, altrimenti si torna a scegliere nuovamente la voce allineare all altro oggetto. I file matchati devono essere controllati scrupolosamente se sono stati sovrapposti correttamente, se un file p. es. del waxup o del modello sul quale viene prodotta la dima chirurgica non è stato matchato correttamente gli impianti inseriti non corrisponderanno alla posizione pianificata virtualmente. Controllo visivo dei bordi dopo il matching. In questo caso è avvenuto correttamente. Matching virtuale di vari modelli o wax up 12 bredent srl T: (+39) 0471 / F: (+39) 0471 / [email protected]

13 Wax up virtuale Il matching corretto Controllo con visualizzazione in 2D dei bordi della dentatura e del profilo del tessuto gengivale. 13

14 Doppia Scansione Il protocollo della doppia scansione è possibile applicarlo solo in pazienti edentuli, portatori di protesi metal free. Vengono applicate almeno 6 sfere radiopache o sfere di guttaperca distribuite sulla flangia vestibolare della protesi. Con questa protesi in bocca e distanziando le arcate tra di loro viene eseguita la TAC/ Volumetrica. Successivamente si esegue una seconda acquisizione solo della protesi. Si avranno a disposizione due cartelle con dati DICOM, una che contiene le strutture anatomiche del paziente con la protesi, la seconda con i dati DICOM solo della protesi. I dati DICOM della protesi vengono convertiti in un file stl, che viene matchato alle sfere radiopache segmentate, per successivamente poter pianificare gli impianti in caso di riabilitazione con protesi rimovibili. Altrimenti è possibile eseguire un montaggio virtuale dell arcata per eseguire protesi fisse. Edentulia File stl della protesi ottenuto da file DICOM - tecnica della doppia scansione. 14 bredent srl T: (+39) 0471 / F: (+39) 0471 / [email protected]

15 Import del file stl della protesi (doppia scansione) Matching del modello edentulo Una corretta pianificazione degli impianti, avendo a disposizione solo una protesi matchata, è possibile esclusivamente per realizzare protesi rimovibili su attacchi o su barra. Una corretta pianificazione solo con il profilo di una protesi risulta difficile......è più facile avendo anche a disposizione il profilo di un dente. 15

16 Pianificazione implantare È possibile pianificare gli impianti in qualsiasi finestra del programma, solitamente si attiva lo strumento localizzatore, centrando con la croce si apre la posizione nella quale si vorrebbe posizionare l impianto 1, facendo un doppio clic si apre la biblioteca degli impianti. Si sceglie la casa implantare e successivamente l impianto adeguato, indicando nel programma, con la numerazione FDI, la zona nella quale si desidera posizionarlo p. es ecc. 2 La correzione della posizione degli impianti solitamente si esegue nelle finestre sezioni trasversali e tangenziale controllando le strutture anatomiche e il volume della riabilitazione prevista 3, tenendo d`occhio le distanze di sicurezza tra impianti e pilasti naturali, nervi alveolari inferiori 4, seni mascellari canale incisale, pavimento nasale e tra gli impianti. Con la funzione disposizione esatta è possibile muovere ogni impianto con delle frecce che indicano lo spostamento anche di 0,1mm, 5 questi spostamenti minimi manualmente sono difficilmente eseguibili. 1 Fig. 1: Strumento localizzatore - centratura con la croce. 2 Fig. 2: Biblioteca degli impianti (utilizzare impianti previsti per l implantologia guidata). 16 bredent srl T: (+39) 0471 / F: (+39) 0471 / [email protected]

17 3 4 5 Fig. 3: Iniziale posizionamento degli impianti in visione 2D 4 Fig. 4: Correzione della posizione e dell asse dell impianto. Distanza di sicurezza a norma. 5 Fig. 5: Utilizzando le funzioni con le frecce è possibile effettuare movimenti anche minimi. 17

18 Pianificazione implantare 6 Le impostazioni standard delle distanze minime di sicurezza nel programma codiagnosix avvertono se gli impianti si avvicinano a meno di 2 mm dai nervi alveolari e 3 mm tra due impianti. In caso di non conformità delle distanze impostate, il programma avverte l operatore illuminando una finestra di colore rosso indicando le voci: distanza da altri impianti o distanza rispetto al canale nervo. Inoltre il programma consente di misurare la densità ossea in caso di Tac. Nella finestra 3D vi è la possibilità di eseguire tagli orizzontali e verticali della struttura ossea per avere una visione ancora più reale 7 8. Il programma permette anche di parallelizzare gli impianti fra loro, indicando l impianto master e quali impianti si desidera parallelizzare all impianto master 9. In questo caso è necessario ricontrollare il posizionamento di ogni singolo impianto. La rotazione assiale degli impianti viene eseguita con il mouse destro, ruotando lentamente segna i gradi di rotazione. Prima di scegliere la fixture è importante informarsi dall azienda produttrice quali impianti sono previsti per l implantologia guidata. 6 Fig. 6: Fig. 6: Se le finestre in basso a destra sono di colore verde, sono stati rispettati tutti i parametri impostati nel programma Fig. 7: Sezione verticale del volume osseo segmentato. Fig. 8: Sezione orizzontale del volume osseo segmentato. Fig. 9: Parallelizzazione degli impianti. 18 bredent srl T: (+39) 0471 / F: (+39) 0471 / [email protected]

19 Pianificazione degli abutment La pianificazione degli abutment è possibile azionando le doppie frecce posizionate sopra gli impianti. Attivando l opzione aggiungi componente secondaria, si sceglie l abutment nella banca dati. Con l opzione definito dall utente si ha la possibilità di costruire abutment di varia lunghezza e inclinazione che possono essere allineati attivando l allineamento set di dati. Biblioteca degli abutment Pianificazione delle cannule guida Attivando le doppie frecce sopra i diversi impianti e scegliendo aggiungi guaina si apre la biblioteca delle cannule guida di diverse case implantari. Viene scelto il sistema di cannule più indicato valutando le diverse possibilità e si procede alla pianificazione delle cannule secondo le indicazioni della casa implantare. È importante prestare attenzione al profilo della gengiva, alle distanze corrette tra le cannule o ai denti pilastro adiacenti. I sistemi di cannule guida presenti nel programma 19

20 Design della dima chirurgica La costruzione della dima chirurgica avviene, scegliendo come primo step il modello idoneo per la costruzione ed impostandolo assialmente. Successivamente si evidenziano i singoli denti nel sistema FDI sui quali si desidera ancorare la dima chirurgica. Vengono definiti i bordi d estensione e scelti i connettori, l offset delle cannule da inserire, anche tra dima chirurgica e denti pilastro, nonchè la dimensione delle pareti. Nello step successivo si possono creare delle defenestrazioni sui singoli pilastri per consentire il controllo della sede corretta della dima in bocca al paziente. Con l etichettatura viene inciso il nome del paziente e se richiesto, anche le diverse lunghezze delle cannule guida per ogni impianto. A questo punto vengono ricontrollati tutti parametri impostati, viene esportato il file stl della dima chirurgica e questo viene inviato ad un centro abilitato per la produzione della stessa. Scelta del file stl del modello sul quale costruire la dima Dima chirurgica con cannule inserite La bredent ringrazia sentitamente l odontotecnico Sig. Pardeller Roland (Terlano, Alto Adige - Italia) per il fattivo contributo alla realizzazione del presente manuale e per aver gentilmente fornito le immagini. Catalogo Pianificazione implantare 3D Pianificazione implantare 3D Sistema implantare SKY in titanio SKYplanX Protocollo chirurgico SKYplanX Manuale per la realizzazione di una dima radiologica per TAC/VOLUMETRICA Trasformazione in dima chirurgica. Realizzazione di una protesi provvisoria in resina avvitata occlusalmente per un carico immediato. REF I REF I REF I bredent srl Via Roma Bolzano Italy T: (+39) 0471 / F: (+39) 0471 / [email protected] P.IVA - Codice Fiscale - R.I. di Bolzano N Cap. Soc. I.V. Euro REA n. BZ Salvo modifiche ed errori I