LA GINECOL CO O L GIA I M A INI INVASI S VA: I REALT AL A T DEL XXI SECOLO L TORINO

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1 LA GINECOLOGIA MINI INVASIVA: REALTA DEL XXI SECOLO TORINO

2 PREVENZIONE SERENA

3 ESAMI PREVENTIVI Dal 1/09/2010 non è più possibile prenotare con il SSN, per le persone asintomatiche, gli esami di prevenzione dei tumori della mammella, della portio e del colon-retto in quanto riservati al programma Prevenzione Serena (prenotazioni all o presso i CUP) La prevenzione in fasce d età o con periodicità diverse da quelle indicate verranno considerate inappropriate in quanto risulta insufficiente il rapporto beneficio/rischio. Ovviamente sono escluse dalla Disposizione Regionale le persone sintomatiche.

4 ESAMI DIAGNOSTICI NO SI _ controllo _ accertamento _ familiarità generica _ persone in follow-up clinico _ persone a rischio di cancro ereditario documentato _ persone a rischio endemico HIV/HPV o già positive _ in caso di gravidanza, infertilità, adozione _ in caso di progetti di ricerca (HPV) _ nodo o addensamento mammario _ nodo od adenopatia ascellare _ ulcerazione o retrazione della cute o del capezzolo _ eczema del capezzolo _ secrezione mammaria _ mastite _ trauma

5 PREVENZIONE SERENA CARCINOMA MAMMARIO CARCINOMA CERVICALE CARCINOMA COLON-RETTO Donne anni: MX annuale Donne anni: MX biennale Donne anni: Pap triennale Donne anni: Pap solo se non 2 Pap precedenti dopo i 50 anni Persone di 58 anni: 1 Flessosigmoidoscopia Persone non invitate o non aderenti anni: Ricerca sangue occulto fecale biennale

6 PREVENZIONE SERENA ACCESSO IN CASO DI SINTOMI DOPO SCREENING NEGATIVO (tumori intervallo) CARCINOMA MAMMARIO Donne anni CARCINOMA COLON-RETTO Persone entro 5 anni dall endoscopia negativa od entro 2 anni dalla ricerca negativa del sangue occulto

7 RESETTOSCOPIA

8 FIBROMI O LEIOMIOMI UTERINI Il più comune tumore benigno (20-50%) della donna in età riproduttiva o comunque sopra i 30 anni Negli USA isterectomie / anno e miomectomie

9 CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHE Crescita di fibrocellule muscolari frammiste a tessuto fibroso Si caratterizzano per: Sede ( corpo, istmo, collo uterino ) Localizzazione Sottosierosi, peduncolati Intramurali veri LPS Sottomucosi profondi RS Dimensioni - condizionano: Tipo intervento Numero Fase preoperatoria (emodiluizione, TS, analoghi)

10 SINTOMI Sanguinamento Dolore Infertilità Sintomi compressivi INDICAZIONI ALL INTERVENTO DIAGNOSI Ecografia pelvica transvaginale Isteroscopia diagnostica Isterosonografia isterosalpingografia RMN TC Valutazione del margine libero miometriale Valutazione quota intramurale

11 MIOMI SOTTOMUCOSI

12 CLASSIFICAZIONE DEI MIOMI SOTTOMUCOSI G0 G0 G1 G1 G2 G2

13 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Mioma sottomucoso Polipo endometriale Ispessimento endometriale Prodotto concepimento INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO AUB non responsivo a terapia medica Anemia sideropenica secondaria ad AUB Infertilità Crescita del mioma Dolore/senso di peso pelvico

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16 Isteroscopia operativa = RESETTOSCOPIA

17 POLIPI ENDOMETRIALI Lesioni nodulari della mucosa uterina costituiti da ghiandole dell endometrio distribuite irregolarmente, da vasi sanguigni e da stroma INCIDENZA EPIDEMIOLOGIA 24 % in donne tra anni PAZIENTI CON AUB premenopausa postmenopausa 39 % in donne tra anni 44 % in donne tra anni 2-4 % va incontro a cancerizzazione

18 SINTOMI * * * * Asintomatici Sanguinamento uterino anormale AUB Contrazioni uterine Interferenza alla capacità riproduttiva ( 4,5 ) % cicli menometrorragici menorragia metrorragia Ecografia pelvica transvaginale DIAGNOSI Isteroscopia diagnostica Isterosonografia Isterosalpingografia

19 POLIPECTOMIA RESETTOSCOPICA

20 LAPAROSCOPIA

21 CHE COS È LA CHIRURGIA MINI-INVASIVA? La chirurgia mini-invasiva è quell'insieme di tecniche chirurgiche che consentono di effettuare interventi anche molto complessi evitando importanti incisioni cutaneomuscolari. Una parte di tali tecniche consiste nell introdurre all'interno delle cavità organiche (es. addome, vescica, utero ecc) telecamere e ferri chirurgici miniaturizzati che permettono di eseguire interventi molto delicati provocando il minor danno estetico e funzionale possibile. NO G

22 CHE COS È LA LAPAROSCOPIA È una tecnica mini-invasiva che consente di operare all interno dell addome attraverso piccole incisioni in cui si introducono: La telecamera a fibre ottiche Gli strumenti chirurgici Che consentono di vedere ed eseguire materialmente l operazione

23 CHE COS È LA LAPAROSCOPIA Inizio intervento con ottica posizionata nell accesso ombelicale; presenti gli accessi per gli strumenti chirurgici Intervento in corso con gli operatori che utilizzano tutti e 3 gli strumenti chirurgici

24 CHE COSA SI PUÒ CURARE CON LA LAPAROSCOPIA? CIRCA L 80% DELLA PATOLOGIA BENIGNA GINECOLOGICA (MIOMI, CISTI OVARICHE, ENDOMETRIOSI ECC) UNA BUONA PARTE DELLA PATOLOGIA MALIGNA GINECOLOGICA (TUMORI DELL ENDOMETRIO, TUMORI INVASIVI DELLA CERVICE, ALCUNI CASI DI TUMORE OVARICO)

25 ASPORTAZIONE DI MIOMI UTERINI MULTIPLI PRE-INTERVENTO ALLA FINE DELL INTERVENTO

26 ASPORTAZIONE DELL UTERO (ANCHE DI GRANDI DIMENSIONI)

27 La laparoscopia non si utilizza solo per gli interventi semplici o per le patologie non complesse ma può essere applicata ad una amplissima gamma di condizioni cliniche Di conseguenza il fatto che venga proposto un approccio laparoscopico per una determinata condizione clinica non classifica automaticamente quest ultima come di poco conto o semplice o di rapida risoluzione La laparoscopia quando applicata a patologie oncologiche non è meno sicura o meno radicale nell asportazione della malattia rispetto alla chirurgia tradizionale La ripresa dopo l intervento laparoscopico è sicuramente più rapida rispetto a quella dopo intervento laparotomico, ma non è istantanea : infatti varia a seconda dell operazione eseguita e dalle condizioni cliniche pre-esistenti di ciascun paziente

28 CHIRURGIA VAGINALE

29 Nonostante la medicina abbia compiuto passi da gigante nell'ultimo secolo, ogni onesto chirurgo che si occupi di chirurgia del prolasso genitale dovrà ammettere che i risultati a lungo termine del proprio operato non sono del tutto soddisfacenti Richard Te Linde, 1966

30 La chirurgia ginecologica inizia probabilmente come chirurgia del PROLASSO GENITALE

31 Cos è il PROLASSO? Per prolasso utero-vaginale si intende la progressiva discesa degli organi pelvici attraverso la vagina determinato dal cedimento delle strutture fasciali (fascia endopelvica) e muscolari (muscolo elevatore dell ano) del bacino. In Italia più di un milione di donne (su circa 12 milioni nella fascia di eta tra 50 e 85 anni) richiede assistenza medica per un problema di disfunzione pelvica. Di queste, il 60% può semplicemente giovarsi di una correzione dello stile di vita, dieta appropriata, farmaci specifici, ginnastica.

32 UTERO RETTO VESCICA PELVI NORMALE

33 SISTEMA di SOSPENSIONE SISTEMA di SOSTEGNO

34 SISTEMA DI SOSTEGNO DIAFRAMMA PELVICO DIAFRAMMA URO-GENITALE / MEMBRANA PERINEALE PIANO SUPERFICIALE

35 SISTEMA DI SOSTEGNO MUSCOLI ELEVATORI DELL ANO

36 SISTEMA DI SOSPENSIONE Muscolo ileo-coccigeo Legamento sacro-spinoso Legamento sacro-tuberoso Arco tendineo della fascia pelvica Arco tendineo dell elevatore dell ano

37 SISTEMA DI SOSPENSIONE RETTO UTERO VESCICA Setto retto -vaginale Setto vescico -vaginale

38 PROLASSO DELL UTERO ISTEROCELE II GRADO

39 PROLASSO DELL UTERO ISTEROCELE III GRADO

40 PROLASSO DELL UTERO ISTEROCELE IV GRADO

41 PROLASSO DELLA VESCICA CISTOCELE II GRADO

42 PROLASSO DELLA VESCICA CISTOCELE III GRADO

43 PROLASSO DELLA VESCICA CISTOCELE IV GRADO

44 PROLASSO DEL RETTO RETTOCELE II GRADO

45 PROLASSO DEL RETTO RETTOCELE III GRADO

46 PROLASSO DELLA CUPOLA VAGINALE CUPOLA VAG I GRADO

47 PROLASSO DELLA CUPOLA VAGINALE CUPOLA VAG II GRADO

48 PROLASSO DELLA CUPOLA VAGINALE CUPOLA VAG III GRADO

49 PROLASSO DELLA CUPOLA VAGINALE CUPOLA VAG IV GRADO

50 STORIA DELLA CHIRURGIA DEL PROLASSO Nel 1500 a.c. nei papiri di Ebers fu descritto l utero come una creatura separata dalla donna e identificata alternativamente in una tartaruga, un tritone o un coccodrillo, capace di movimenti propri e indipendenti

51 Ippocrate (460 a.c a.c.) sposò il concetto animalistico e spiegò il prolasso ipotizzando che l utero diventasse feroce quando privato del seme maschile

52 Sorano di Efeso (98 d.c d.c.) eseguì la prima isterectomia per via vaginale per il trattamento del prolasso uterino

53 Antichi strumenti chirurgici

54 Fino alla fine degli anni 70 prevale in Italia e in Europa una mentalità chirurgica DEMOLITIVA in cui l obliterazione o la stenosi del canale vaginale costituiscono spesso l obiettivo chirurgico e vengono considerati un buon risultato clinico in termini di prevenzione delle recidive. Lo sforzo di offrire alle pazienti il benessere globale dopo l intervento, in termini di funzione sessuale e di sollievo da quello che oggi viene denominata disfunzione pelvica (cioè delle strutture e degli apparati sfinterici) ha aperto un orizzonte amplissimo di conoscenze e di proposte terapeutiche, anche non chirurgiche, impensabili fino a trenta anni fa. NUOVI BIOMATERIALI + TECNICHE CHIRURGICHE MINI INVASIVE

55 Nella seconda metà del 900 da DEMOLITIVA la chirurgia divenne RICOSTRUTTIVA e si iniziarono a selezionare diverse tecniche chirurgiche per i diversi compartimenti: anteriore, centrale e posteriore.

56 EZIOLOGIA fattori eredo-familiari (predisporrebbero ad una eccessiva fragilità dei legamenti pelvici) il numero delle gravidanze e dei parti, il peso dei neonati (un prolasso può insorgere talvolta anche in gravidanza) eventuali lacerazioni del perineo l'età e la menopausa (deficit di estrogeni) l'obesità e la vita sedentaria un eccessivo uso del "torchio addominale" (sforzi eccessivi prolungati anche talvolta legati a costipazione cronica, bronchiti croniche) pregressa chirurgia

57 SINTOMATOLOGIA DEL PROLASSO Senso di peso perineale esacerbato dalla prolungata stazione eretta o dallo sforzo Sensazione di ingombro vaginale o di massa protrudente dai genitali esterni Dolore lombare Disturbi della sfera sessuale Difficoltà allo svuotamento vescicale Incontinenza urinaria Defecazione ostruita Necessità di riduzione manuale per urinare o defecare

58 DIAGNOSI DEL PROLASSO Visita Ginecologica ISPEZIONE GENITALI ESTERNI: trofismo vulvo-vaginale, cicatrici perineali, beanza vulvare, evidente prolasso ISPEZIONE GENITALI INTERNI: Posizione litotomica e ortostatica Posizione dei visceri prima e dopo Valsalva Utilizzo di speculum Riduzione viscere prolassato Urinary Stress Test Q-tip test Test elevatore dell ano Esplorazione rettale (valutazione rettocele) INDIVIDUAZIONE DEL DIFETTO CLASSIFICAZIONE DEL PROLASSO

59 DIAGNOSI DEL PROLASSO Il prolasso genitale, specialmente nei gradi più lievi, spesso non comporta alcun sintomo e viene diagnosticato durante una VISITA GINECOLOGICA di controllo

60 TRATTAMENTO CONSERVATIVO DEL PROLASSO Utilizzo del PESSARIO intravaginale 1700 Fisioterapia: rafforzare la muscolatura perineale e migliorare i riflessi tra la muscolatura perineale e addominale 2000 Terapia locale con estrogeni

61 TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL PROLASSO ADDOMINALE LAPAROSCOPICO VAGINALE

62 VANTAGGI della VIA VAGINALE Semplice, rapido, sicuro Riduzione dei costi operatori, di ricovero, di convalescenza Riduzione della traumaticità, risultato estetico Riduzione del dolore post-chirurgico Rapido recupero post-operatorio Mortalità primaria per colpoisterectomia 0,05-0% (1\3 della LPS) Riduzione delle complicanze post-chirurgiche Riduzione del rischio tromboembolico Correzione di più difetti nello stesso intervento Conservazione della lunghezza vaginale

63 TECNICA CHIRURGICA riparazione FASCIALE La CHIRURGIA FASCIALE ha lo scopo di RICOSTITUIRE quella continuità tissutale che viene perduta in seguito ai fattori ezio-patogenetici del prolasso. E necessario quindi non solo acquisire tecniche chirurgiche aggiornate, con costante riferimento all anatomia fasciale in modo da non lasciare aperte porte erniarie, ma soprattutto un percorso diagnostico completo per favorire scelte integrate di riparazione chirurgica. Nella CHIRUGIA FASCIALE VENGONO RIPARATI I SINGOLI DIFETTI, ISOLATI O ASSOCIATI

64 TECNICA CHIRURGICA sostituzione PROTESICA Le nuove protesi nella cura del prolasso pelvico hanno permesso un SUPPORTO GLOBALE, mimando le funzioni della fascia endopelvica, garantendo mini-invasività e riproducibilità.

65 OBIETTIVO DELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA PELVICA: non solo la correzione del supporto vaginale ma anche il mantenimento o il ripristino della capacità vaginale, della continenza urinaria, della funzione coitale e, soprattutto, il MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DELLA VITA DELLA DONNA

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