Recapiti Permesso di soggiorno n. rilasciato da il / / con scadenza il / / (se cittadino non appartenente a Unione Europea).

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1 Protocollo N. / / del / / Responsabile del procedimento: Rev. n Euro Data Spese di istruttoria S.U.A.P. - Municipio: OGGETTO: SOMMINISTRAZIONE - S.C.I.A. - TRASFERIMENTO SEDE FUORI DAGLI AMBITI A norma degli art. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.), consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua persona responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), dichiara: RICHIEDENTE Denominazione o ragione sociale: N. di iscrizione al Registro Imprese : CCIAA di: Natura giuridica: Cod.fiscale: Partita IVA: Sede Legale Recapiti ORGANIGRAMMA Ruolo: LEGALE RAPPRESENTANTE Cognome: Nome: Codice Fiscale: Partita IVA: Sesso: Cittadinanza: Dati di nascita Data: / / Luogo: Residenza Recapiti Permesso di soggiorno n. rilasciato da il / / con scadenza il / / (se cittadino non appartenente a Unione Europea). UBICAZIONE ATTIVITA' [ ] Indirizzo Comune: Roma Prov. (RM) via n. interno lotto edificio scala CAP: Municipio: ASL: ALTRI INDIRIZZI/CIVICI UBICAZIONE ATTIVITA' [ ] Indirizzo in Roma Comune: Roma Prov. (RM) via n. interno lotto edificio scala CAP: Municipio: ASL: ATECO [ ] Codifica dell'attività economica codice ATECO: PRECEDENTE UBICAZIONE ATTIVITA' E ZONA DI RIFERIMENTO [ ] Indirizzo Comune: Roma Prov. (RM) via n. interno lotto edificio scala CAP: Municipio: ASL: 1/6

2 [ ] in riferimento alla zona indicazione eventuale: SUPERFICIE TOTALE E SUPERFICIE DESTINATA ALLA SOMMINISTRAZIONE [ ] Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq.: Superficie destinata all'attività specifica del presente procedimento mq.: superficie totale destinata alla somministrazione mq.: NOTIFICA SANITARIA [ ] di presentare, relativamente alla Notifica Sanitaria, i seguenti allegati: [ ] Si allega: relazione tecnica sulle caratteristiche dei locali e del ciclo produttivo sottoscritta dallo stesso OSA (operatore settore alimentare) [ ] Si allega: planimetria dei locali ove si svolge l'attività, redatta e firmata da un tecnico abilitato in scala 1:50 o 1: 100 [ ] Si allega: (eventuale) relazione tecnica sull'eventuale impianto di aerazione, firmata e timbrata da un professionista abilitato ed iscritto al relativo albo [ ] Si allega: attestazione in copia di avvenuto pagamento alla ASL competente della tariffa stabilita AUTORIZZAZIONE E CARATTERISTICHE [ ] già autorizzata con Determinazione Dirigenziale n.: attività che si intende svolgere nel rispetto delle caratteristiche igienico-sanitarie descrizione: [ ] ovvero per l'attività di somministrazione di alimenti e bevande che si intende estendere ai sensi dell'articolo 28 comma 2 nel rispetto delle caratteristiche igienico-sanitarie descrizione: DICHIARAZIONE PER TRASFERIMENTO DI SEDE SOMMINISTRAZIONE FUORI DAGLI AMBITI - di avere la disponibità dei locali - di rispettare la destinazione d'uso dei locali e degli edifici, nonchè le vigenti norme contrattuali di primo e secondo livello relative al personale dipendente impiegato (In caso di Società, se il richiedente non è in possesso dei requisiti professionali) di nominare quale preposto all'attività di somministrazione di alimenti e bevande il/la Sig./Sig.ra: di aver rispettato i regolamenti edilizi, le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso, nonché le norme per la sicurezza degli impianti - che i locali sono conformi ai regolamenti di polizia urbana e igiene pubblica, nonchè delle norme relative alle condizioni di sicurezza e sorvegliabilità (art. 5 del Regolamento) - di impegnarsi a rispettare il punteggio minimo relativo ai criteri di qualità come indicato dagli artt. 10 e 12 del Regolamento, nel periodo successivo all'avvio dell'attività nella nuova sede e fino alla cessazione della stessa - di aver presentato la comunicazione di iscrizione ai fini della Tariffa Rifiuti (se inoltrata via fax, allegare copia dello stesso e la ricevuta di avvenuta trasmissione) prot. n.: [ ] Nel caso di estensione dell'attività di somministrazione ai sensi dell'articolo 28 comma 2 del regolamento si dichiara di rispettare i requisiti igienico sanitari [ ] Nel caso di locale ricadente nell'ambito della Città Storica si dichiara di rispettare le disposizioni regolamentari previste a tutela della Città Storica (delibere CC n. 36/06 e n. 86/2009) 2/6

3 IMPATTO ACUSTICO [ ] dichiara di aver compilato il Modulo A che si allega [ ] Si allega: modulo A [ ] dichiara di aver compilato il Modulo B, di possedere i requisiti richiesti e di allegare la relazione del tecnico competente [ ] Si allega: modulo B [ ] di essere in possesso del nulla osta di impatto acustico ambientale rilasciato dal competente Dipartimento Tutela Ambientale e del Verde - Protezione Civile prot. n.: per l'attività di: [ ] Si allega: modulo C [ ] di aver compilato il modulo D, che si allega alla presente (solo nel caso in cui il cedente abbia già presentato il Mod. A, B, o C e se gli impianti utilizzati, le condizioni di esercizio, la tipologia e la superficie dell attività sono invariate rispetto alle dichiarazioni già rese o per le quali è stato rilasciato il titolo abilitativo) [ ] Si allega: modulo D ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE A - che l'immobile ha destinazione d'uso descrizione: ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE B [ ] che l'immobile è stato regolarmente realizzato con concessione edilizia/permesso di costruire con: n.: [ ] che l'immobile è stato regolarizzato in virtù di concessione edilizia in sanatoria ad uso: concessione edilizia in sanatoria n.: [ ] che per l'immobile è stata presentata istanza di concessione edilizia in sanatoria ad oggi non definita (obbligatorio allegare l'atto d'obbligo) ad uso: protocollo n.: [ ] che si tratta di immobili extraterritoriali [ ] che l'immobile è stato realizzato antecedentemente all'anno 1934, come da documentazione allegata: [ ] Si allega: titolo di proprietà [ ] Si allega: planimetria catastale di impianto (anno 1939/40) Scheda N : ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE C [ ] Domanda di rilascio del certificato di agibilità, corredata dalla documentazione alla stessa allegata con acclusa dichiarazione di parte dell'avvenuta formazione del silenzio-assenso ai sensi e per gli effetti dell'art.25 D.P.R. n.380/01; Del.: / / [ ] certificato abitabilità/agibilità n.: Anno: [ ] idoneo e compatibile all'uso, mantenendo invariati i sovraccarichi, non aggravando la staticità dell'immobile rispetto all'attività ivi precedentemente esercitata destinazione d'uso: descrizione attività: [ ] che si tratta di immobili extraterritoriali 3/6

4 ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE D - che lo stato dei luoghi e l'attuale destinazione d'uso è conforme a indicare il titolo: ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE E - che l'attività non è in contrasto con il regolamento edilizio vigente ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE F - che l'attività non reca pregiudizio alla staticità dell'immobile ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE G [ ] che si tratta di immobili del demanio/patrimonio indisponibile dello Stato ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE H [ ] altro (produrre documentazione a supporto delle dichiarazioni rese accompagnata da relazione asseverata del tecnico abilitato) specificare: PREVENZIONE INCENDI (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA) [ ] che l'attività svolta non è soggetta alle norme sulla Prevenzione Incendi [ ] di essere in possesso del Certificato rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in data: / / valevole fino al: / / per l'attività di: [ ] di avere presentato denuncia inizio attività al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in data: / / protocollo n.: [ ] di avere presentato, contestualmente alla DIA, al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco richiesta di Certificato Prevenzione Incendi protocollo n.: per l'attività di: CONFORMITA' IMPIANTI - che tutti gli impianti installati nei locali sono conformi a quanto previsto dal D.M. 22 gennaio 2008 n.37 EMISSIONI IN ATMOSFERA - di aver ottemperato a quanto previsto in materia di emissioni in atmosfera, ai sensi dell'art. 269 e dell'art. 272, commi 1 e 2, del D.Lgs. 152/06 (competenza della Provincia di Roma) [ ] dichiarazione di non emissione di fumi nocivi presentata alla Provincia di Roma Prot n.: [ ] dichiarazione di emissioni scarsamente rilevanti presentata alla Provincia di Roma [ ] di essere in possesso dell'autorizzazione in via generale rilasciata dalla Provincia di Roma [ ] di essere in possesso di Autorizzazione per le emissioni in atmosfera rilasciata dalla Provincia di Roma 4/6

5 [ ] dichiaro di non rientrare tra gli impianti e le attività previste dall'art. 272 comma 1 del decreto legislativo 152/2006 ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AGLI ASPETTI EDILIZI - URBANISTICI [ ] Si allega attestazione, asseverazione ed elaborato del Tecnico Abilitato (stralcio foglio catastale (ove siano riportati i dati relativi al foglio, particella e subalterno; planimetria generale in scala 1:100 debitamente quotata), da cui emerge che lo stato dei luoghi in cui si avvia l'attività è conforme ai titoli edilizio - urbanistici in possesso e alle certificazioni dichiarate e attestazioni allegate ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AL POSSESSO DEI REQUISITI STRUTTURALI Attestazioni e Asseverazioni relative al possesso dei requisiti strutturali del locale, (di cui all'art. 9, comma 3 del Regolamento) attestato dalla planimetria comprensiva dei locali destinati ad altri usi, timbrata a vista da un tecnico abilitato e da relazione asseverata dello stesso [ ] Attesta e assevera altresì che il locale ove si intende trasferire l'attività di somministrazione di alimenti e bevande non è situato nelle vie e piazze di cui all'allegato 1, e non è adiacente alla medesime vie e piazze e disposto ad angolo con esse REQUISITI STRUTTURALI: Assenza di barriere architettoniche, facilitazione di accesso ai disabili; Raccolta differenziata dei rifiuti tramite cassonetti differenziati all'interno del locale. Per esercizi con superficie totale del locale >250 mq presenza di uno spazio dedicato allo stoccaggio dei rifiuti non organici; Dimensione del locale dove avviene la manipolazione degli alimenti non inferiore a 16 mq per gli esercizi di somministrazione di alimenti e bevande con cucina; Dimensione del locale dove avviene la manipolazione degli alimenti non inferiore a 8 mq per gli esercizi di somministrazione di alimenti e bevande senza cucina (requisito non richiesto nel caso in cui non sia effettuata alcuna manipolazione di alimenti). [ ] Si allega attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AI CRITERI DI QUALITÀ criteri di qualità di cui all'art. 9 comma 3 del Regolamento, prescelti al fine del raggiungimento del punteggio minimo previsto per ciascuna Zona, come indicato negli articoli 10 e 12 del Regolamento CRITERI DI QUALITA' Punteggio [ ] 1 Attestato di partecipazione del titolare o del rappresentante legale in caso di società (o 10 del gestore se non coincidente con il primo) a uno o più corsi di specializzazione professionale nel settore della somministrazione di alimenti e bevande [ ] 2 Possesso di attestato di formazione in materia di Sicurezza e Prevenzione di cui al D. 10 Lgs n. 81/2008 e s.m.i. da parte del titolare o del rappresentante legale in caso di società (o del gestore se non coincidente con il primo o di almeno un addetto), conseguito a seguito della partecipazione ad un corso della durata non inferiore alle 8 ore [ ] 3 Bagni destinati al pubblico separati per i due sessi 20 [ ] 4 Pulizia costante dei bagni e presenza di fasciatoio negli stessi 10 [ ] 5 Area giochi per bambini coperta e scoperta opportunamente attrezzata e a norma con 5 gli standard di sicurezza vigenti, di ampiezza corrispondente ad almeno il 10% della superficie di somministrazione, per gli esercizi con superficie totale del locale >250 mq [ ] 6 Numero di posti a sedere in ragione di un posto a sedere ogni 1,5 mq. di superficie di 10 somministrazione [ ] 7 Insonorizzazione dei locali, certificata da tecnico iscritto all'albo professionale, 40 realizzata anche con pannelli fonoisolanti che garantiscano all'esterno e negli ambienti confinanti una emissione inferiore al 10% dei limiti di legge [ ] 8 Climatizzazione del locale 10 [ ] 9 Utilizzo di sistemi per il risparmio idrico (ad es.: differenziazione flusso di scarico dei wc, rubinetti provvisti di sensori, recupero acqua di riciclo degli impianti frigoriferi) 15 [ ] 10 Utilizzo di apparecchiature e strumenti per il risparmio energetico (ad es.: impianti per 15 lo spegnimento automatico delle luci) o utilizzo di energie rinnovabili [ ] 11 Disponibilità di parcheggi su area di proprietà privata adiacente o distante dal pubblico 30 esercizio non più di 300 mt lineari non inferiore alla superficie di somministrazione* [ ] 12 Assenza di videogiochi o apparecchi automatici 10 [ ] 13 Descrizione nelle targhette (nei banchi espositivi o nel menù) di tutti gli ingredienti 5 usati e della loro provenienza [ ] 14 Presenza di menù in diverse lingue e possibilità di pagamento elettronico 5 [ ] 15 Servizio di vigilanza esterna dei locali durante l'orario di apertura 5 PUNTEGGIO TOTALE 0 * La misurazione della distanza di cui al criterio n. 11 si effettua in metri lineari, da numero civico principale ad altro numero civico 5/6

6 principale, seguendo il percorso stradale accessibile a piedi più breve; l eventuale attraversamento delle strade verrà fatto ad angolo retto, non seguendo necessariamente un attraversamento pedonale. Per gli esercizi ricadenti nella zona A è richiesto, oltre al possesso dei requisiti strutturali di cui all art. 9 comma 3 del regolamento e le prescrizioni relative agli ambiti di cui all art. 11 del regolamento, un punteggio minimo non inferiore a 17 e 165 ovvero nel caso di attività già in essere alla data di entrata in vigore del presente regolamento un punteggio minimo a 120 e non inferiore a 115 per gli esercizi con superficie totale del locale pari o inferiore a 250 mq; per gli esercizi ricadenti nella zona B è richiesto, oltre al possesso dei requisiti strutturali di cui all art. 9 comma 3 del regolamento e le prescrizioni relative agli ambiti di cui all art. 11 del regolamento, un punteggio minimo non inferiore a 155 ovvero nel caso di attività già in essere alla data dell entrata in vigore del presente regolamento a 105; per gli esercizi ricadenti nella zona C è richiesto, oltre al possesso dei requisiti strutturali di cui all art. 9 comma 3 del regolamento e le prescrizioni relative agli ambiti di cui all art. 11 del regolamento, un punteggio minimo non inferiore a 120 ovvero nel caso di attività già in essere alla data di entrata in vigore del presente regolamento a 85. [ ] Si allega attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato ZONA DI RIFERIMENTO [ ] in riferimento alla zona indicazione eventuale: RECAPITO COMUNICAZIONI [ ] Indicazione del recapito ove si desiderano ricevere le comunicazioni relative alla procedura se diverso da residenza o sede legale, con obbligo di comunicare eventuali variazioni Comune: Prov./Stato ( ) via n. interno lotto edificio scala CAP: Recapiti Telefono: Cellulare: Indirizzo PEC NOTE di seguito possono essere inserite delle note campo libero: [ ] Ricevuta pagamento spese istruttoria ALLEGATI [ ] Attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi agli aspetti edilizi - urbanistici [ ] Attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi al possesso dei requisiti strutturali del locale. [ ] Attestazione e asseverazione relative alla verifica della non assoggettabilità ai vincoli posti a tutela della Città Storica. [ ] Attestazione, asseverazione e documentazione relativi alla sussistenza dei criteri di qualità. [ ] Dichiarazione del preposto all'esercizio. [ ] Copia di un documento di identità del preposto in corso di validità [ ] Provvedimento giudiziale di Sfratto qualora intervenuto. [ ] Allegato A [ ] Comunicazione iscrizione TaRi e ricevuta di trasmissione fax 6/6