Cognome:..Nome:. Codice Fiscale:.. Telefono:. FAX:... Data di nascita Cittadinanza. Sesso M F. Luogo di nascita: Stato..

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1 Spazio per apportare il timbro di protocollo DData Prot. [ ] Consegna a mano ufficio protocollo [ ] Posta raccomandata [ ] Consegna a mano altro ufficio preposto Al Comune di BUSALLA Oggetto: NOTIFICA delle variazioni dell attivita di unita di impresa del settore alimentare gia autorizzate o registrate con procedura di DIA ai sensi art. 6 Reg. CE 852/2004. Dati dell operatore Il/la sottoscritto/a: Cognome:..Nome:. Codice Fiscale:.. Telefono:. FAX:... Data di nascita Cittadinanza. Sesso M F Luogo di nascita: Stato.. Provincia Comune Residenza: Provincia Comune.. Via/Piazza.. N C.A.P. nella sua qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale: Partita I.V.A. ( se già iscritto):. con sede legale nel Comune di Provincia. Via/Piazza.. N C.A.P Tel.. N. d iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto).. CCIAA di. Legale rappresentante della Società/Ente: Denominazione o ragione sociale.. Codice Fiscale:.Partita I.V.A. (se diversa da C.F.):. .@... con sede legale nel Comune di. Provincia Via/Piazza..N.C.A.P..Te l.. N. d iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto)... CCIAA di.

2 della struttura operativa sita Comune. Via/loc....civico numero Già registrata/autorizzata per l attività di Codici ISTAT (ATECO) NOTIFICA (compilare il quadro e barrare la casella corrispondente al cambiamento effettuato) 1 Sub ingresso senza interruzione dell attività (1) Cambio del nome della Ditta (2) Cambio della ragione sociale (3) Cambio della denominazione (4) Cambio della sede legale (nuovo indirizzo...) Cambio del legale rappresentante (5) Dell impresa del settore alimentare DA.. Codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I A. Codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I Legenda : (1) Qualora il sub ingresso avvenga successivamente a un periodo di interruzione di attività deve essere presentata denuncia inizio attività DIA; (2) il nome utilizzato nell esercizio dell impresa e la ditta che la contraddistingue (artt c.c.) (3) la ragione sociale con la quale la societa di persone (in nome collettivo art c.c.; in accomandita semplice art c.c.) agisce nei confronti dei terzi; (4) la denominazione sociale e il nome che identifica la societa dei capitali ( per azioni art c.c.; in accomandita per azioni art.2463 c.c.; a responsabilita limitata art c.c. ) o le societa mutualistiche ( cooperative art c.c.); (5) i dati sono riportati nel quadro 1. Qualora il cambiamento riguardi aspetti giuridici di un impresa che gestisce piu unita (stabilimenti) nell ambito dello stesso Comune potra essere compilato un unico modello indicando in esso tutte le unita (stabilimenti) gia registrate con procedura DIA. N.B. Si avverte che i seguenti punti n. 2, 2 bis e 3 possono essere compilati solamente da chi è già in possesso di autorizzazione sanitaria rilasciata ai sensi della legge n. 283/62 o sia già registrato con procedura di D.I.A. differita.

3 2 L avvio di nuova attivita di : produzione primaria trasformazione/preparazione di alimenti di origine animale e/o misti di prevalente origine animale trasformazione/preparazione di alimenti di origine vegetale e/o misti di prevalente origine vegetale somministrazione di alimenti e bevande commercializzazione trasporto di alimenti per ogni tipologia di attivita, indicare le produzioni primarie alimenti, animali produttori alimenti che si intendono produrre, allevare, preparare, trasformare, trasportare e commercializzare: La cessazione della attività. In caso di cessazione parziale indicare la tipologia o parte della tipologia che si intende cessare 2 bis L attività a partire dal... avrà carattere permanente stagionale con periodo di attività da... a... 3 Modifiche ai locali con ampliamento della superficie Modifiche interne ai locali senza ampliamento della superficie Modifiche della disposizione e sistemazione degli impianti di produzione Modifiche agli impianti ed attrezzature Nuovo automezzo o autonegozio: - per ciascun veicolo di trasporto riportare i seguenti dati: 1. marca/tipo... targa... classificazione ATP...alimenti trasportati marca/tipo... targa... classificazione ATP...alimenti trasportati... - per gli autonegozi : marca/tipo...targa...

4 Allega Planimetria aggiornata in scala 1:100 firmata dall interessato solo nel caso di comunicazione di variazioni di cui al punto 3 effettuate sui locali Relazione tecnica firmata dall interessato nel caso di comunicazione di avvio di nuove attività o variazione delle sostanze alimentari descrittiva del ciclo di produzione e delle attrezzature impiegate nelle nuove lavorazioni che si intendono avviare. Nel caso di avvio di nuova produzione primaria che non effettua trasformazione o allevamento di animali destinati alla produzione di alimenti e nel caso di attività di commercializzazione al minuto è invece sufficiente l elenco dei nuovi generi alimentari Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello in caso di invio per posta Copia della ricevuta del versamento di. 32,00 su c/c postale n intestato Azienda USL 3 Genovese U.O. Igiene degli Alimenti e della Nutrizione, come previsto dal tariffario regionale. Il sottoscritto dichiara che: - Presso l unità di impresa alimentare registrata null altro è variato rispetto a quanto sopra dichiarato. - Permangono e sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui all art. 4 del Regolamento (CE) 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 in funzione dell attività svolta. - Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto. - Di essere consapevole che fornire false dichiarazioni è penalmente perseguibile ai sensi del DPR 445 del Data... Firma... Privacy : nel compilare questo modello si richiede di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali ( D.lgs. 196/2003 e s.m.i.). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso, Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa

5 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE 1. Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta. 2. Relazione tecnica firmata dall interessato (v. oltre). 3. Planimetria dell impianto in scala 1:100, firmata dall interessato, con indicazione della destinazione d uso dei locali. 4. Copia della ricevuta del versamento di. 32,00, su c/c postale n intestato Azienda USL 3 Genovese U.O. Igiene degli Alimenti e della Nutrizione, come previsto dal tariffario regionale. Relazione tecnica La relazione tecnica, debitamente sottoscritta dall interessato, oltre che fornire ulteriori notizie, ha anche lo scopo di consentire al Dipartimento una prima e sommaria valutazione del profilo di rischio connesso con l attività svolta e valutare l opportunità o meno dell accertamento preliminare (l accertamento preventivo ad opera delle strutture dipartimentali è discrezionale). Per tale motivo, oltre contenere le indicazioni richieste nel modulo DIA, è opportuno che contenga le notizie utili richieste e pertinenti al Reg. 852/2004 con riferimento a: 1) Descrizione dei locali (indicazione delle dimensioni, altezze, superfici finestrate, punti acqua.), dichiarazione circa l igienicità e la sanificabilità di pavimenti, pareti, soffitti, ecc.; 2) Indicazione delle modalità e la relativa idoneità del sistema di aerazione (naturale e/o eventuali sistemi di aerazione meccanica); 3) Indicazione delle tipologie degli alimenti prodotti, trasformati, distribuiti, venduti, somministrati; 4) Descrizione delle attrezzature e impianti utilizzati. Dichiarazione circa l igienicità e la sanificabilità dei piani di lavoro, attrezzature, ecc.; 5) Descrizione del ciclo di lavorazione (dalla modalità di stoccaggio/deposito delle materie prime alle diverse fasi di lavorazione, al confezionamento, ); 6) Descrizione dei sistemi adottati per assicurare la salubrità e la conservazione del prodotto finito. Qualora si intenda effettuare il congelamento di materie prime, semilavorati o prodotti finiti, occorre indicare i sistemi utilizzati per il congelamento e la tipologia delle apparecchiature e i prodotti che si intendono congelare; 7) Indicazione circa i sistemi utilizzati per la distribuzione commerciale: - numero degli automezzi utilizzati per il trasporto di alimenti; - eventuale idoneità dei mezzi a mantenere i prodotti in condizioni adeguate di temperatura;

6 8) Indicazioni delle modalità di approvvigionamento idrico ed eventuali impianti di trattamento; 9) Descrizione delle modalità di smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi (ivi compresi eventuali oli di frittura) e di eventuali emissioni in atmosfera; 10) Descrizione del personale: - indicazione del numero degli addetti (dipendenti e non); - modalità di formazione attuata (formazione interna, corsi di formazione, manuali di buone pratiche, ecc.). - Per gli esercizi pubblici / circoli indicare la superficie destinata alla somministrazione, il numero massimo previsto di posti a sedere e l eventuale utilizzo di pertinenze esterne con il numero massimo di posti a sedere. - Per le mense, centri di cottura ed in genere la produzione di pasti da asporto, indicare il numero di pasti giornalieri preparati. Indicare il numero di pasti preparati per la consumazione in altre sedi, dettagliando il sistema di trasporto (contenitori minorazione/plurirazione, sistemi di mantenimento della temperatura catena caldo-caldo/freddo/caldo). N.B. Ovviamente il dettaglio delle notizie richieste è anche in funzione della specifica attività esercitata. Le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e gli esercizi commerciali di vendita al minuto nella relazione tecnica di limitano all elenco delle produzioni primarie e generi alimentari commercializzati che si per se stesso è sufficiente a delinearne il profilo di rischio. Per l attività di stabilimenti industriali la relazione dovrà contenere invece riferimenti precisi richiesti e riferiti ai punti del reg. 852 sopraccitati. Le relazioni descrittive delle attività correlate ai laboratori artigianali e ristorazione riportano riferimenti sommari agli stessi. La relazione deve essere sottoscritta dall operatore interessato e/o responsabile legale.