Trattamento dei disturbi alcolcorrelati

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1 Trattamento dei disturbi alcolcorrelati Dott.ssa F. Corso Dott. S.F. Poddighe Strategie di Intervento Farmacologico nel Dipartimento delle Dipendenze DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE ULSS 20 Verona, ottobre 2012

2 Quadri Clinici Intossicazione alcolica Sindrome di astinenza Patologie alcol-correlate Prevenzione delle ricadute

3 Intossicazione alcolica Il fegato metabolizza 7 g di alcol/ora (meno di un bicchiere di vino) Gli effetti sono legati ai livelli di alcol nel sangue (alcolemia), con conseguenze acute su tutti gli organi, soprattutto il cervello: da una lieve disinibizione ed euforia (alcolemia 0,15 g/l).. fino al coma etilico (alcolemia >3 g/ L)

4 Sindrome di astinenza Compare 5-8 ore dall ultima assunzione di alcol e permane per circa una settimana Importante riconoscere i primi sintomi di astinenza per intervenire farmacologicamente e prevenire conseguenze gravi : tremori, ansia, sudorazione 1) il 2-5 % degli alcolisti può avere convulsioni, di solito 48 ore dopo l inizio dell astinenza 2) Nell 1% può comparire il quadro di delirium tremens, potenzialmente letale, caratterizzato da confusione mentale, tremori, agitazione psicomotoria,allucinazioni, aumento pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria

5 Patologie alcolcorrelate SNC Extra SNC

6 Complicanze a carico del SN Neuropatie periferiche (5-15%) Degenerazione cerebellare (incoordinazione motoria) Apnea notturna (75% alcolisti maschi età >60 anni per rilassamento mm faringei) Convulsioni (sia da astinenza che da intossicazione)

7 Demenza La demenza può essere causata da malnutrizione e deficit di vitamina B1 (tiamina) o dalla tossicità diretta sui neuroni (atrofia cerebrale). DEFICIT COGNITIVI (50% aumento dimensione ventricoli e solchi delle basi) con riduzione memoria e capacità di giudizio Il deficit di vitamina B1 provoca l ENCEFALOPATIA di WERNICKE: confusione-atassia-diplopia dovuta ad oftalmoplegia. La somministrazione divit B1 nei primi giorni dopo la comparsa dei sintomi può fare regredire il quadro. Il deficit cronico di vitamina B1 non trattato può dare luogo ad un quadro irreversibile caratterizzato da demenza/amnesia nota come PSICOSI DI KORSAKOFF.

8 Complicanze psichiche Delirium (sia da intossicazione che da astinenza) Demenza persistente indotta da alcol Disturbo amnesico persistente indotto da alcol Disturbo psicotico (sia da intossicazione che da astinenza) Disturbo dell umore (sia da intossicazione che da astinenza) Disturbo d ansia (sia da intossicazione che da astineenza) Disturbi del sonno (sia da intossicazione che da astinenza)

9 PATOLOGIE ALCOLCORRELATE (extra SNC) Apparato gastrointestinale: esofagite, gastrite, epatite, cirrosi (15-20%), pancreatite, diarrea e malassorbimento Miopatia alcolica Sistema emopoietico: anemia macrocitica, piastrinopenia Alterazioni ormonali: vasopressina, ormoni tiroidei, ormoni sessuali, ormoni surrenalici Aumento rischio di cancro (nelle donne anche una bevanda alcolica al dì aumenta rischio cr mammario!) ed infezioni Sindrome feto-alcolica: malformazioni del feto. Non esiste una quantità minima non rischiosa!

10 Apparato cardiovascolare Diminuisce la contrattilità cardiaca (1/3 miocardiopatie causate da alcol) Aumenta il consumo di ossigeno Aumenta la pressione arteriosa (per 3 o più U.A. al giorno) con ritorno alla normalità dopo qualche settimana di astinenza Rischio di aritmie atriali o ventricolari

11 VITAMINE E ALCOLISMO CRONICO IL DEFICIT DI VITAMINA B1(beri-beri) causa miocardiopatia, neuropatia, demenza. IL DEFICIT DI VITAMINA B12 provoca anemia macrocitica, neuropatia periferica, mielopatia e demenza. IL DEFICIT DI ACIDO FOLICO causa anemia macrocitica, depressione, glossite atrofica IL DEFICIT DI VITAMINA PP causa la pellagra: eritema cutaneo, glossite e stomatite angolare. IL DEFICIT DI VITAMINA PP e B6 (nelle gravi malnutrizioni fino al defedamento) provoca un quadro di paraparesi spastica, neuropatia periferica, affaticamento, irritabilità e demenza.

12 Terapia Intossicazione alcolica Astinenza da alcol Patologie alcolcorrelate Farmaci per la prevenzione delle ricadute

13 Terapia intossicazione alcolica -La terapia è di supporto: Garantire la sicurezza del paziente in ambiente tranquillo. Se disteso, mettere in decubito laterale sin per evitare l aspirazione di liquidi nei polmoni in caso di vomito. -In caso di aggressività, possono essere utili piccole dosi di sedativi (BDZ, i neurolettici possono essere epilettogeni) -La metadoxina (Metadoxil) in fl può contribuire a ridurre l alcolemia. Ridurrebbe inoltre i livelli di GGT, bilirubina ed AST.

14 Terapia dell astinenza da alcol Somministrare vitamina B1 (Benerva) 100 mg il più precocemente possibile (per prevenire M. di Wernicke) Benzodiazepine a lunga emivita (es diazepam-valium gtt o fl, clotiazepam- Rivotril gtt o cp) Neurolettici : tiapride- Sereprile promazina- Talofen

15 Disturbi del sonno Benzodiazepine Ipnoinducenti (es Triazolam Halcion) Antidepressivi (es Mirtazapina-Remeron Trazodone -Trittico Neurolettici (es. Promazina-Talofen, Levomepromazina-Nozinan). Utile l uso di antidepressivi e neurolettici per evitare rischio abuso o dipendenza da BDZ

16 Effetti indesiderati farmaci sedativi Benzodiazepine: le più efficaci ma con rischio di sviluppare tolleranza e dipendenza. Negli anziani e nelle psicosi organiche possono favorire o aggravare quadri di disorientamento temporo-spaziale Neurolettici: rigidità muscolare, discinesie (contrazioni muscolari volto), incapacità a stare fermi (acatisia), aumento di peso, alterazioni all ECG (QT lungo), epatite colestatica, fotosensibilità, agranulocitosi, aumentano la probabilità di sviluppare crisi convulsive

17 Terapia delle ipovitaminosi Vit B1(tiamina- Benerva ): prevenzione della Sindrome di Korsakov e M di Wernicke. Iniziare il più precocemente possibile con 1 fl 100 mg o 1 cp 300 mg. Vit B12 (spesso in complessi polivitaminici con B1 e B6, es Benexol B12 3 cp). Nel Becozym bassi dosaggi. Acido Folico (Folina o Levofolene, 2 cp). Effetti indesiderati: le vitamine del gruppo B possono causare prurito con o senza dermatite.

18 Patologie organiche-principi terapeutici Gastrite: inibitori della secrezione acida lansoprazolo Neuropatia: vitamina B1, VitB6, B12. Usate associazioni. Attenzione ai dosaggi. Steatosi epatica: n.t. Epatite acuta alcolica: ospedalizzazione Epatite cronica alcolica: n.t. Pancreatite acuta:ospedalizzazione Pancreatite cronica: enzimi pancreatici Creon Pancrex

19 Terapia cirrosi epatica Varici esofagee: Beta bloccante-inderal, Inibitori secrezione acidalansoprazolo; sclerosi o legatura endoscopica Prevenzione e terapia encefalopatia portosistemica: Lattulosio, Paramomicina o rifamixina (Humatin- Normix) Edemi ed ascite: spironolattone-aldactone; kanreonato di potassio Kanrenol), Furosemide _Lasix, dieta povera di sodio, riposo Rischio emorragico: nessuna terapia, Vitamina K non serve. Plasma o concentrati piastrinici in caso di interventi o emorragie in corso. Anemia macrocitica: vitamina B12 ed acido folico

20 Farmaci utilizzati per prevenire le ricadute in alcologia Disulfiram (Antabuse, Etiltox) Acamprosato (Campral) Naltrexone (Antaxone) Sodio oxibato (Alcover)

21 Effetti dell alcol sul SNC Attiva il recettore inibitorio GABA ---benzodiazepine/ sodio ossibato Inibisce il recettore eccitatorio NMDA dell acido glutammico (questi due effetti sono responsabili degli effetti sedativi, amnesici, ansiolitici e di incoordinazione dell alcol)------acamprosato Aumenta la produzione di dopamina delle aree cerebrali coinvolte nei processi della gratificazione. Potenzia l attività di alcuni recettori nicotinici (effetto additivo di etanolo e nicotina nel rilascio di dopamina nel nucleo accumbens) Attiva alcuni neuroni e recettori per la serotonina (causa di insonnia e depressione nell astinenza cronica) Attiva il sistema endogeno degli oppioidi (pz con storia familiare di alcolismo hanno una maggiore probabilità di avere una risposta oppioide endogena dell alcol naltrexone Durante l astinenza aumenta la produzione di ormoni dello stress (CRF fattore di rilascio delle corticotropina)

22 Disulfiram (Antabuse 400 mg, Etiltox 200 mg cp) E un farmaco AVVERSIVANTE. Non riduce il craving. Si usa 48 ore dopo l ultima assunzione di alcol Posologia: ¼-2 cp/die. Si utilizza per mesi o anni. Deve essere assunto regolarmente sotto stretto controllo ( verificare che il paziente abbia deglutito!) Preferibile Antabuse, che è solubile, altrimenti si consiglia di triturare la compressa di Etiltox) P.S. Inibisce anche l enzima Dopamina B idrossilasi: alcuni studi hanno descritto tale effetto utile nella dipendenza da cocaina.

23 Reazione al disulfiram Inibisce l enzima aldeide-deidrogenasi, enzima che metabolizza l alcol. In presenza di alcol, causa accumulo di acetaldeide nel sangue che provoca entro 5-15 minuti: rossore e calore al volto, al tronco ed gli arti nausea e vomito tachicardia difficoltà respiratoria ipotensione fino al collasso

24 Effetti indesiderati disulfiram Controindicato nei pz non collaboranti, con psicosi, con cardiopatie in compenso labile, con insufficienza respiratoria, storia di epilessia Interazione con i farmaci ipoglicemizzanti ed anticoagulanti orali con aumento del loro effetto farmacologico! Alitosi, gusto metallico o agliaceo Disturbi gastroenterici Sonnolenza Prurito con dermatite Riduzione libido Neuropatia ottica o periferica (di solito dopo mesi di trattamento) Epatite tossica (Controllare dopo un mese la funzionalità epatica) Psicosi Depressione Convulsioni

25 Acamprosato (Campral 333 mg cp) E un modulatore del recettore NMDA. Sembra un agonista parziale (riduce rilascio di glutammato). Migliora la qualità del sonno e riduce segni di ansia e depressione rispetto i controlli. Efficace dopo una settimana di terapia, consigliata per un anno. Nei successivi 12 mesi evidenziata una ulteriore riduzione della frequenza di ricaduta rispetto i controlli Sperimentata associazione con disulfiram, naltrexone e benzodiazepine. Non dà sedazione né dipendenza

26 Posologia Campral Se peso>60 kg: 2cpx3 Se peso<60 kg: 2 cp+1cp+1cp Effetti indesiderati: Molto comune diarrea nei primi giorni del trattamento. Tende a regredire spontaneamente. Meno comuni: Nausea, prurito, riduzione della libido. Contrindicazioni: Insufficienza renale, paziente anziano.

27 Naltrexone (Antaxone cp 50 mg) Antagonista recettori oppiodi Posologia 50 mg/die Efficace nel ridurre il craving e gli effetti gratificanti dell alcol Effetti indesiderati: disturbi gastrointestinali, epatotossicità, ansia, disturbi del sonno, impotenza. Controllare dopo un mese funzionalità epatica

28 Alcover: sodio oxibato soluzione orale L alcol stimola la funzione GABAergica, come il sodio oxibato (agonista). Si utilizza raramente nella sindrome da astinenza, soprattutto a livello ospedaliero, in caso di ricoveri per cause diverse dall alcolismo, esempio in caso di interventi chirurgici per traumi cranici o scheletrici o altre patologie acute. Si somministra 3 volte al dì (dosaggio 5-10 ml x3). Il dosaggio deve essere ridotto lentamente. Effetti indesiderati: non impedisce la concomitante assunzione di alcol. Rischio di sviluppare dipendenza. Controindicato: in pazienti con altre dipendenze, epilessia, malattie organiche gravi. Sconsigliato l uso dalle Linee Guida Britanniche.

29 Costi mensili dei farmaci per la prevenzione delle ricadute Nome Costo confezione Costo/ mese ter SSN Antabuse cp 400 mg cp Fascia C Etiltox cp 200 mg 4,8 30 cp 4,8 Fascia A Campral cp 333 mg Antaxone cp 50 mg cp 82 Fascia A Farmacia Osp cp 72 Fascia A Alcover fl 10 ml 32,3 10 fl Fascia C H

30 Conclusioni (dai dati della letteratura internazionale) Dopo la disintossicazione, il programma per la prevenzione delle ricadute può giovarsi di un supporto farmacologico. Ad oggi, è consigliato in prima istanza acamprosato o naltrexone (che agiscono sul craving), associati o meno a disulfiram (avversivante).

31 Conclusioni 2 L esperienza, in linea coi dai dati della letteratura, dimostra che i farmaci possono essere dei validi presidi, ma devono necessariamente affiancare un supporto psicosociale ed il cambiamento dello stile di vita!

32 Grazie per l attenzione!