L J L J. P.TVA/CF

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1 Il sottoscitto it alla via esidente in in veste di (titolae, legale appesentante, pesidente, ecc) la Ditta nato a con sede legale in f_) alla Via P.TVA/CF ( ) alla Via Tel. in qualità di opeatoe settoe alimentae, DICIIIARA e sede opeativa in Fax n. L J L J che, al fne di gaantie la sicuezza alimentae, sono stati adeguatamente applicati tutti i equisiti di caattee sia stuthale che funzionale pevisti dal Reg. CE e datte nome di settoe vigenti. IN PARTICOLAR-E DICHIARA: Sezione I Descizione l'attività e ciclo lavoativo ) Descizione la tipotogia l'attività (come da D.I.A') )> Descizione ciclo lavoativo/poduttivo (appowigionamento matelie pdme, stoccaggio mateie pime, fasi di manipolazione-ptepaazione-lavoazione, fasi di distibuzione-somministaz ione-deposito-taspoto dei podotti finiti, ecc.)

2 ) Addetti al ciclo lavoativo attuali e pevistj o Uomini n. o Donne n. Sezione 2 Descizione l'immobile ) Locali di: D Nuova costuzione t Ristuth-ati U Ampliati! Peesistenti non modificati F Locale di vendita:! pesente. Supeficie I assente Altezza. Paeti. Pavimenti Punto di eogazione di acqua potabile. ventilazione t natuale dietta. t atifciale integ.! atificiale sostitutiva Illuminazione t natuale dietta D atificiale integ.! atificiale sostitutiva. Alho ) Locale di somministazione: I pesente Supeficie ú assente Alfezza Paeti. Pavimenti. Utenz a massima ammissibile

3 . Sevizi igienici pe gli utenti: n' complessivo pe sesso maschile n. =- pe sesso femminile n' - pe soggenl divesamente abili n. fuisce di deoga D si D no Specificae:. Ventilazione! natuale dietta t atificiale integ.! atificiale sostitutiva. Illuminazione t natuale dietta t atificiale integ.! atificiale sostitutiva e Alto F Laboatoio I pesente. Supeficie ú assente Altezza Paeti o Pavimenti e Punto di eogazione di acqua potabile o Pozzello di scaico dei eflui di lavaggio ventilazione! natuale dietta Ú atificiale integ. D atificiaie sostitutiva. Illuminazione D natuale dietta t atificiale integ' t atificiale sostitutiva. Descizione ciclo lavoativo specifico laboatoio: Alto F Deposito! pesente n assente! autonomo D aìnesso all attività. Supeficie Paeti. Pavimenti o Punto <ii eogazione di acqua poiabiie c Pozzello di scaico dei eflui di lavaggio Altezza. Ventilazione ú natuale dietta! atificiale integ' D atificiaie sostitutiva. Illuminazione! natuale dietta E atificiale integ. E atifìciale sostitutiva o Alto

4 F Sevizi igienici pe gli addetti. Numeo:. Distinti pe sesso:! Si n No Dotati di lavabo con eogatoe di acqua:! apedale D a ginocchio D con fotocellula. Doccia:! pesente D assente. Ventilazione: I natuale l] fozaîa ) Spogliatoi. Ijbicazione:! nell'antibagno! ambiente specifico Amadietti a doppio scompato n. F Locali inteati o seminteati:. Destinazione di utilizzo: I Deposito t Aito: ) Deoghe. Deficit di altezza: I No D Si: specificae. Locali inteati e/o seminteati:! No E Si: speoificae. Ex Regolamentò Comunale:! No B Si: specificae. Alto: Sezione 3 Descizione le attezzatue, impianti e stumentaio F Impianto elettico: Cetifìcaz ione di confomità n.

5 ilasciato da: ) Impianto di iscaldamento: ú pesente Ú assente Cetificazione di confomità n. ilasciato da: ) Impianto di condizionamento D pesente! assente Cetificazione di confomità n. ilasciato da: ) Appowigionamento idico: ' Acque Potabili: / Fonte di appowigionamento: t Rete Pubblica t alto (specificae fonte e titoli autoizzativi): / Descizione sintetica la ete intema a valle punto di consegna la ete pubblica:. Acque Pe scopi non Potabili: ú Assenti D Pesenti: Utilizzate Pe Fonte di appowigionamento Autoizzazìone n. Rilasciata da

6 ) Smaltimento dei eflui:. Reflui civili o assimilabili Modalità: t Pubblica ete: Comunicazione all'ente gestoe! Alte modalità: Autoizzazione n. ilasciata da. Reflui non assimilabili ai civili Classificazione dei eflui: Modalità di stoccaggio, confeimento, smaltimento, ecc. : Autoizzazionen ilasciata da ' Acque meteoiche: Modalità di stoccaggio, confeimento, smaltimento, ecc.: Autoizzazione n. ilasciata da D Rifiuti solidi:. Rifiuti solidi ubani od assimilabili Modalità di acoolta e di stoccaggio: Refuti solidi non assimilabili ai.s.u. Class ificazione dei ifiuti: Modaiità di accolta e di stoccaggio: Confeiti a:

7 Autoizzazione n. - ilasciata da F Emissioni in Atmosfea: Classificazione attività ex D.Lgs. 152/06 Classificazione le emissioni: t ad inquinamento atmosfeico scasanente ilevante (poco significativo e idotto inquinamento) Comunicazione al Comune di ed alla Povincia di ú attività ad inquinamento atmosfeico assoggettato ad autoizzazione Autoizzazione n. - - ilascixa da ) Emissioni umoose: Valutazione di inquinamento acustico ambientale. Data Fima