Sviluppo comportamentale e disordini della condotta

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1 Sviluppo comportamentale e disordini della condotta DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NEUROPSICHIATRIA INFANTILE Dip. Salute Donna e Bambino Università degli Studi di Padova

2 Disturbi del comportamento alimentare (DCA) nell adolescente

3 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE La pubertà è il periodo di transizione tra l infanzia e l età adulta in cui si realizzano cambiamenti biologici, fisiologici nonché comportamentali che si concludono con l acquisizione delle capacità riproduttive. Tali cambiamenti si verificano prevalentemente grazie all attivazione dell asse ipotalamo-ipofisigonadi.

4 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE L adolescenza è la fase evolutiva della vita che l individuo attraversa nel passaggio dal mondo infantile a quello adulto: è caratterizzata da molteplici sentimenti, spesso ambivalenti, tra nostalgia per ciò che si è stati ed avventurosa curiosità per il nuovo, tra la paura della perdita della sicurezza dell infanzia e l esigenza di una nuova definizione di sé.

5 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE La pubertà è un atto della natura, l adolescenza è un atto creativo dell essere umano in relazione con i suoi percorsi: Relazionali: familiari ed extra familiari. Socio-economici. Culturali. Somatici in relazione alla pubertà.

6 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Disturbi del comportamento alimentare (DCA): classificazione Anoressia nervosa. (F/M = 10:1) Bulimia nervosa. (F/M = 10:1) Binge-Eating Disorder (BED) o Disturbo da alimentazione incontrollata (F/M = 3:2) Disturbi dell alimentazione non altrimenti specificati.

7 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Anoressia nervosa Rifiuto a mantenere il peso corporeo al peso minimo normale per l età e l altezza, o peso dell 85% del normale BMI (< 17.5). Intensa paura di ingrassare anche quando si è sottopeso. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e/o della forma corporea sui livelli di autostima, o rifiuto ad ammettere la gravità della condizione di sottopeso. Amenorrea per almeno tre cicli consecutivi.

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10 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Sottotipi di anoressia Con restrizione (digiuno). Con abbuffate e/o condotte di eliminazione (vomito autoindotto, abuso di lassativi e diuretici, esercizio fisico eccessivo).

11 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Anoressia nervosa segni precoci (1) Rapida e costante perdita di peso ottenuta con la restrizione alimentare Ossessione per la dieta Eccessiva preoccupazione per peso e forme corporee Depressione, irritabilità, isolamento sociale, preoccupazione per il cibo, comportamenti ossessivi (rituali), riduzione della capacità di concentrazione

12 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Anoressia nervosa segni precoci (2) Paura intensa di diventare grassi Perdita di interessi Eccessiva attività fisica Assenza (precoce) di mestruazioni (amenorrea)

13 Ricorda che: DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE L anoressia nervosa esprime l incapacità di assumere un ruolo sessuale maturo, genitale, integrando a livello mentale (Immagine del Sé) le trasformazioni somatiche portate dallo sviluppo puberale. Il conflitto principale si colloca a livello del corpo e non a livello della funzione alimentare. L anoressia nervosa è comunque diversa dalle classiche nevrosi.

14 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Anoressia nervosa rischi L associazione Amenorrea-Anoressia comporta un rilevante rischio di Osteoporosi e in tale situazione la terapia estro-progestinica non è in grado di contrastare (se non parzialmente) la perdita di tessuto osseo Mortalità per suicidio o per complicanze somatiche : 10% a 10aa dall esordio 20% a 20aa dall esordio

15 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Bulimia nervosa Abbuffate ricorrenti. Ricorrenti condotte compensatorie per prevenire l aumento di peso. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano in media 2 volte la settimana o più, per tre-sei mesi. I livelli di autostima sono indebitamente dipendenti dal peso e dalle forme del corpo.

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18 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Bulimia nervosa segni precoci (1) Assunzione di grandi quantità di cibo non associata ad aumento di peso Acquisto di grandi quantità di cibo o scorte alimentari nascoste Bere molti liquidi soprattutto durante i pasti Alzarsi durante il pasto o subito dopo aver mangiato per recarsi in bagno

19 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Binge-eating disorder (BED) o disturbo del controllo alimentare Abbuffate ricorrenti e sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l episodio. L alimentazione incontrollata NON SI ASSOCIA a condotte compensatorie. Le abbuffate si verificano in media 2 volte la settimana o più, per tre-sei mesi. E presente marcato disagio riguardo al mangiare incontrollato.

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22 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Binge-eating disorder (BED) o disturbo del controllo alimentare Frequente tra gli obesi (19-70%) Incerto se il BED causi l obesità o viceversa; nel 2/3 dei casi il BED precede l obesità. Maggiore presenza di patologie mentali : Depressione Maggiore,.

23 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Caratteristiche psicologiche dei DCA COGNITIVE Paura di ingrassare. Insoddisfazione per le forme corporee e il peso. Attenzione selettiva per alcune parti del corpo. Percezione alterata di parti del corpo. Pensiero ossessivo su cibo, calorie, peso e forme del corpo. Isolamento sociale.

24 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Caratteristiche psicologiche dei DCA COMPORTAMENTALI Consumo eccessivo di bevande bollenti. Incremento dell uso di sale, spezie, farmaci diuretici. Iperattività motoria. Estrema lentezza nel consumare i pasti. Mix inusuali di cibi diversi. Spiccato interesse per libri di cucina e ricettari.

25 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Interventi terapeutici LE CURE PSICHIATRICHE sono il fondamento del trattamento. Hanno il compito di: Stabilire e mantenere un alleanza terapeutica. Coordinare la collaborazione con altri operatori. Valutare e monitorare i sintomi ed i comportamenti del disturbo alimentare. Valutare e monitorare le condizioni mediche e psichiatriche dei pazienti. Sollecitare la collaborazione delle famiglie. LA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE Aiuta i pazienti a confrontarsi con le proprie preoccupazioni riguardo l aumento di peso ed i cambiamenti dell immagine corporea (anoressia). Minimizza la restrizione alimentare e corregge i deficit nutrizionali (bulimia).

26 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Terapie possibili obbiettivi e strumenti Cura dei disturbi psichici sottostanti. Attenta valutazione delle terapie farmacologiche che favoriscono l obesità. Psicoeducazione. Terapie di gruppo. Farmacoterapia (antidepressivi, antipsicotici). Utilizzo delle risorse dell ambiente di vita. Terapie integrate. Gruppi di auto-aiuto. Psicoterapia individuale in casi molto selezionati.

27 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Trattamento dei DCA - sede Ambulatoriale Day Hospital Ricovero ospedaliero (internistico o psichiatrico) Calo ponderale moderato. Breve durata del disturbo. Condizioni mediche stabili. Motivazione al cambiamento. Ambiente familiare collaborante. Possibilità di gestione extra ospedaliera delle problematiche. Severo o rapido calo ponderale. Problemi medici non gestibili ambulatoriamente. Comorbilità psichiatrica (suicidalità, abuso sostanze). Complicazioni mediche severe. Necessità di separare il paziente dalla famiglia.

28 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL ADOLESCENTE Raccomandazioni Quando un giovane e/o i suoi familiari chiedono aiuto, la richiesta va presa in considerazione. Saper prestare ascolto può essere l inizio di una relazione d aiuto anche molto breve ma spesso sorprendentemente utile, dove dobbiamo ricordare il punto di vista evolutivo e il funzionamento globale del giovane e del suo entourage nel valutare un disagio adolescenziale. L urgenza di ascolto è un fattore preventivo importante, soprattutto negli adolescenti dove il tempo ha scansioni diverse da quello di noi adulti. Ricordate che nelle situazioni di crisi è più facile utilizzare le risorse positive di un sistema relazionale e la naturale tendenza all alleanza terapeutica. Sono utili allora interventi brevi e focalizzati su poche questioni emergenti.

29 DCA: COMPLICANZE MEDICHE o Interessano tutti gli organi e apparati o Cause: o malnutrizione o comportamenti di eliminazione o Evoluzione: o La maggior parte si risolve con la guarigione o Alcune complicanze possono essere rischiose alterazioni del ritmo cardiaco o Altre possono comportare sequele anche dopo guarigione deficit di massa ossea, deficit staturale, alterazioni del neurosviluppo

30 Apparato cardiovascolare ipotensione arteriosa, bradicardia, qt lungo, dispersione qt, variabilità FC, aritmie, prolasso mitralico, volume cardiaco, versamento pericardico, funzione sistolica, miocardiopatia ampollare Takotsubo-like Anoressia nervosa Sistema emopoietico e immunitario anemia, leucopenia, piastrinopenia, alterazioni immunità cellulare, risposta febbrile e flogistica Fluidi ed elettroliti disidratazione, emoconcentrazione, iposodiemia, ipocloremia, ipopotassiemia, ipomagnesemia, ipofosfatemia, ipocalcemia Apparato muscolo-scheletrico ipotrofia muscolare, osteopenia, osteoporosi, fratture, alterata microarchitettura ossea, deficit staturale Apparato gastroenterico Reflusso GE, esofagiti, rallentato svuotamento gastrico. Stipsi funzionale, dissinergia ano-rettale, prolasso rettale, melanosi colica. Danno epatico e pancreatico. S. Mesenterica Superiore Apparato urinario insufficienza renale pre-renale, nefropatia da carenza di K, urolitiasi Apparato endocrino ipogonadismo ipotalamico, amenorea, ft 3 e ft 4, IGF-1, insulina e leptina, ipercortisolemia, Sistema nervoso centrale e periferico deficit cognitivi, pseudoatrofia cerebrale, alterazioni EEGrafiche, neuropatie carenziali alterazioni del neurosviluppo Cute, annessi cutanei, denti, parotidi acrocianosi, cute secca e distrofica, segno di Russell, lanugo, caduta capelli, unghie fragili, erosioni dello smalto dentale, ipertrofia delle parotidi

31 Fluidi ed elettroliti Disidratazione, iposodiemia, ipopotassiemia, ipomagnesemia, s. pseudo-bartter Bulimia nervosa Esofago e stomaco rallentato svuotamento gastrico, gastrectasia Reflusso GE, esofagiti, Apparato cardiovascolare Ipotensione arteriosa, aritmie Sistema emopoietico Anemia Intestino Stipsi, melanosi colica Apparato endocrino Alterazioni del ciclo mestruale Cavo orale Erosione dello smalto dei denti, gengiviti, ipertrofia delle parotidi Cute cutanee da autolesinismo Segno di Russell, lesioni

32 Anoressia nervosa COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI Ipotensione arteriosa Alterazioni del ritmo cardiaco: bradicardia, QT lungo, dispersione QT, variabilità FC, aritmie Volume cardiaco Prolasso della mitrale Dolore toracico Versamento pericardico Alterazioni della funzione sistolica

33 ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO BRADICARDIA ALLUNGAMENTO QT

34 COMPLICANZE EMATOLOGICHE ANEMIA di solito iporigenerativa (normocromica-normocitica) complicanza frequente LEUCOPENIA (linfo e neutropenia) indicatore dello stato di malnutrizione PIASTRINOPENIA complicanza rara associata a malnutrizione grave Si risolvono con il recupero di un adeguato stato nutrizionale

35 COMPLICANZE GASTROENTERICHE Reflusso gastroesofageo, erosioni esofagee (nei soggetti che vomitano) Rallentato svuotamento gastrico Rallentato transito intestinale, dissinergia anorettale (stipsi funzionale) Alterazioni epatiche e pancreatiche Disfunzione multiorgano

36 ALTERAZIONI EPATICHE E PANCREATICHE Steatosi epatica FEGATO Ipertransaminasemia (di solito lieve) Steatosi epatica Danno epatico grave (raro) PANCREAS Aumento degli enzimi pancreatici (di solito lieve) Pancreatite

37 DISFUNZIONE MULTIORGANO Grave danno epatico e pancreatico, insufficienza renale prerenale Insorgenza acuta Risponde rapidamente all espansione del volume circolante Probabile causa emodinamica: riduzione critica della perfusione di vari organi per ipotensione grave o aritmie

38 OSTEOPENIA E OSTEPOROSI PREVALENZA elevata PATOGENESI multifattoriale deficit estrogenico fattori correlati alla malnutrizione (perdita di peso, introiti di calcio, vitamina D e proteine, IGF-1, leptina e PYY, adiponectina, resistenza al GH, ipercortisolemia) altri fattori: genetica, alcol, fumo EVOLUZIONE picco massa ossea, recupero non completo dopo guarigione, rischio di fratture PREVENZIONE E TERAPIA estroprogestinici: efficacia non dimostrata difosfonati: controindicati in adolescenza ed età fertile

39 PREVALENZA DI OSTEOPENIA E OSTEOPOROSI NELLA Anoressia Nervosa n = 269 anoressiche, durata media di malattia = 4.2 anni Normale Osteoporosi Osteopenia Centro Regionale DCA, Padova ( )

40 INTERVENTO NUTRIZONALE nell anoressia nervosa STEPS Graduale riabilitazione nutrizionale con alimenti naturali Supplementi nutrizionali orali Nutrizione artificiale Enterale prima scelta Parenterale solo in caso di compromissione della funzione intestinale (rara) Rischi: infezioni da catetere, pneumotorace APA Guidelines, 2012