La febbre a insorgenza rapida

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1 Provider ECM Scuola Nazionale SIOMI di Omeopatia Clinica Livello Base di Formazione Febbre a insorgenza rapida Piattaforma FAD INTRODUZIONE La febbre a insorgenza rapida La febbre è una alterazione della temperatura del corpo. Poiché la temperatura corporea subisce delle variazione durante la giornata, è implicito che si parli di febbre solo se la variazione di temperatura è superiore a quanto previsto da questo ritmo circadiano. In condizioni normali la temperatura corporea viene mantenuta stabile, a dispetto delle variazioni esterne e della continua produzione endogena di calore da parte dei tessuti, per l azione regolatrice del centro della termoregolazione, situato nell ipotalamo anteriore. Il centro termoregolatore ipotalamico agisce in sostanza disperdendo il calore ambientale od endogeno e riuscendo a mantenere un equilibrio termico eccellente. La febbre è la perdita di questo equilibrio che si sposta verso un incremento della temperatura corporea. E opinione popolare diffusa che la temperatura normale dell uomo sia di 37 C, ma osservazioni precise permettono di modificare questa credenza, evitando a volte errori di diagnosi ed incongrui comportamenti medici. Infatti possiamo rilevare che i dati statistici accreditano come normale una temperatura orale media di 36,8 ±0,4 C con un nadir alle 6 ed uno zenith tra le 16 e le 18. Abbiamo parlato di temperatura orale media: in realtà il valore più elevato della temperatura alle 6 è di 37.2 C e alle ore 16 è di 37,7 C. Utilizzando questi dati statistici, possiamo dire che si ha febbre quando si registra una temperatura mattutina superiore a 37,2 C oppure una temperatura pomeridiana maggiore di 37,7 C. Dobbiamo dunque, nel fare diagnosi di febbre, sempre ricordare questi valori e tenere presente che il ritmo circadiano normale della temperatura corporea può precedere oscillazioni anche rilevanti tra il nadir mattutino e lo zenith pomeridiano. Queste escursioni, che in media sono di 0,5 C, possono arrivare, senza che questo significhi febbre, anche a 1 C. E inoltre opportuno segnalare che è possibile osservare, senza che questo implichi la diagnosi di febbre, una

2 Pagina 2 variazione stagionale della temperatura corporea e che altri fattori fisiologici e non patologici sono in grado di modificare la temperatura basale: gravidanza, digestione, variazioni endocrine, etc. Per comprendere la fisiologia della regolazione della temperatura corporea è necessario prendere in considerazione le sostanze che sono in grado di causare la febbre. Queste sono chiamate pirogeni. Si tratta di molecole od organismi esterni all organismo (esogeni) o prodotti dall organismo stesso come risposta coerente ad un processo di flogosi (pirogeni endogeni). I pirogeni esogeni sono in genere dei microorganismi, ma anche da loro prodotti. Tra questi il meglio conosciuto è il gruppo delle endotossine. Si tratta di un insieme non omogeneo di molecole che sono comuni ai germi Gram-negativi. Tuttavia anche i microorganismi Gram-positivi sono fonte di pirogeni potenti. Numerose esotossine ed enterotossine prodotte da streptococchi e stafilococchi sono in grado di attivare linfociti T che si legano poi ai recettori della cellula T. Il legame è in grado di attivare cellule con liberazione di mediatori e di pirogeni endogeni. Infatti è da sottolineare che generalmente i pirogeni esogeni agiscono stimolando la produzione e la liberazione di pirogeni endogeni da parte di monociti e macrofagi. I pirogeni endogeni sono polipeptidi e vengono prodotti da numerose cellule dell organismo, ma in modo più consistente dai monociti e dai macrofagi. Questi polipeptidi vengono immessi in circolo ed agiscono sul centro termoregolatore, situato nell ipotalamo anteriore, producendo in questo modo febbre. La convinzione dei qualche anno fa che esistesse un solo pirogeno endogeno si è modificata con la scoperta di due pirogeni endogeni leucocitari: l interleuchina 1 alfa e l interleuchina-1-beta. Queste interleuchine hanno una sede di produzione che non è limitata ai fagociti ma è diffusa: cellule endoteliali, linfociti B, fibroblasti, cellule muscolari lisce, cellule gliali. A causa della produzione in questo modo così diffusa di queste e di altre interleuchine a loro si è dato il nome di citochine che comprendono anche polipeptidi infiammatori di origine cellulare. Si può dire che le citochine sono polipeptidi che, prodotti da un gran numero di cellule, agiscono a livello locale promuovendo meccanismi di stimolazione della cellula produttrice stessa o delle cellule vicine. La interleuchina-1-alfa e la interleuchina- 1-beta sono le citochine dotate di azione pirogena più spiccata, ma è utile ricordare che anche il fattore di necrosi tumorale alfa, l interferone alfa e l interleuchina-6 presentano una intensa attività pirogena. Tra queste sono le prime due ad avere un potere pirogeno più spiccato. Il fattore di necrosi tumorale alfa necessita di concentrazioni più elevate per produrre il medesimo effetto delle due interleuchine-1 e l interleuchina-6 è, tra le citochine che abbiamo ricordato, quella a minor potenziale pirogeno. Gli interferoni sono somministrati per via sottocutanea e la loro potenza nello stimolare il centro termoregolatore è inferiore alle interleuchine-1 alfa e beta e simile alla interleuchina-6. E noto inoltre dalla clinica che somministrazioni sottocutanee ripetute di interferone sono meno attive in senso pirogenico. I centri di controllo Abbiamo già riferito di come il controllo della temperatura sia un compito specifico dell ipotalamo. Il centro ipotalamico della termoregolazione riceve due tipi di informazione:

3 Pagina 3 la prima dalla periferia attraverso le fibre nervose che provengono dai recettori che registrano sulla cute, ma non solo, le variazioni di temperatura; la seconda informazione giunge al centro termoregolatore dal sangue che irrora l ipotalamo. La temperatura del sangue dunque rappresenta direttamente il segnale al quale l ipotalamo è chiamato a rispondere. Il centro termoregolatore integra queste due informazioni con lo scopo di mantenere la temperatura corporea nell ambito di quei valori normali che abbiamo riferito all inizio. In condizioni esterne normali ed in assenza di malattia dobbiamo considerare che le usuali reazioni metaboliche producono calore e che questa quota di energia termica è superiore a quella necessaria per il mantenimento della temperatura corporea nell ambito di normalità. In altri termini, la macchina metabolica umana produce energia termica in eccesso ed il centro regolatore ipotalamico, in condizioni di normalità, è chiamato quindi a svolgere un ruolo di dispersione termica. Osservazioni morfologiche sottolineano come la ricca rete vascolare che permea l ipotalamo presenta una riduzione, strutturalmente determinata, della funzione di barriera emato-encefalica che al contrario in ampie zone del SNC preserva le strutture nervose da una contiguità eccessiva con le alterazioni fisico-chimiche del sangue. L ipotesi più accreditata è che quando le cellule endoteliali di questa sottile e permeabile rete vascolare vengono esposte all azione delle citochine endogene, possano liberare metaboliti dell acido arachidonico. Questi prodotti, ed in particolare la prostaglandine E2 si diffondono rapidamente e senza ostacoli nella regione ipotalamico del centro della termoregolazione, provocando il rialzo febbrile. La conseguenza è quindi un livello di soglia del termostato ipotalamico che invia segnali lungo i nervi efferenti alle terminazioni simpatiche che governano la vasocostrizione vascolare periferica. La vasocostrizione così indotta causa il trattenimento del calore, così come richiesto dalla stimolo pirogeno giunto all ipotalamo anteriore. Ma il meccanismo di adeguamento ad una nuova soglia termica non si esaurisce con l azione sul sistema vascolare nel senso di una vasocostrizione. Il centro termoregolatore ipotalamico invia alla corteccia cerebrale segnali volti ad indurre modificazione di comportamento come richiedere indumenti più pesanti o assumere posture più adeguate a trattenere calore. Queste misure periferiche, di vasocostrizione, e centrali, di adeguamento comportamentale, sono in grado di assicurare un incremento della temperatura di 2-3 C. Tuttavia se le informazioni veicolate dai pirogeni al centro regolatore indicano la necessità di un ulteriore incremento della temperatura, vi sono altri meccanismi di trattenimento e produzione di calore che possono essere messi in atto, come l insorgenza del brivido che, inducendo contrazioni muscolari involontarie, è in grado di incrementare la produzione di calore. La riduzione del livello di soglia ipotalamico viene assicurato o per l attenuarsi della stimolazione citochimica o per l inibizione della sintesi di prostaglandine per azione di inibitori della ciclo ossigenasi quali l acido acetilsalicilico o il paracetamolo. In risposta alla riduzione dei pirogeni o all azione farmacologica di inibitori della ciclo-ossigenasi, il livello di soglia termica ipotalamica si riduce e l attenuazione della temperatura corporea viene assicurata da stimoli nervosi simpatici a partenza centrale che inducono vasodilatazione e sudorazione. La dispersione del calore viene dunque assicurata dall irraggiamento e dalla conduzione.

4 Pagina 4 Sono note tuttavia anche sostanze endogene in grado di contrastare l azione della PGE2 che innalza il livello di soglia termica ipotalamico. Si tratta di arginina-vasopressina, dell ACT e dell ormone che stimola la secrezione di corticotropina. Finalità del rialzo febbrile La febbre è presente in modo costante nel mondo animale anche nelle forme animali filogeneticamente più arcaiche, come i rettili, dove è possibile registrare incrementi termici. Naturalmente le alterazioni del comportamento sono particolari per ogni specie. I pesci ad esempio, in risposta all iniezione di pirogeni, rispondo nuotando più velocemente, riscaldando in questo modo l acqua nella quale sono immersi. Il fine della reazione febbrile è in molte condizioni quello di aumentare le capacità di sopravvivenza. Lo sviluppo e la attività patologica di molte specie batteriche sono inibite dalle alte temperature. Inoltre un incremento della temperatura sembra che sia in grado di indurre un aumento della fagocitosi da parte dei neutrofili e della potete citotossico dei linfociti. Del resto l osservazione della grande quantità di pirogeni disponibili è la prova più evidente dell utilità della risposta termica a varie stimolazioni fisio-patologiche cui l organismo è sottoposto. E possibile dunque concludere che la febbre è un utile mezzo per l organismo di resistere e rispondere alle infezioni. Accanto a questi vantaggi occorre tuttavia segnalare che il meccanismo di produzione e di mantenimento della febbre è costoso in sé, non solo per la produzione di effetti sintomatologici sgradevoli per l ospite: ogni grado di innalzamento della temperatura corporea comporta un incremento costante nel fabbisogno di ossigeno, di calorie e di liquidi. L elevata concentrazione di interleuchine pirogene comporta inoltre un aumentato catabolismo muscolare che induce calo ponderale e negativizzazione del bilancio azotato. Il muscolo scheletrico è utilizzato come fonte aggiuntiva di energia nella fase acuta. Al di là di questi costi energetici e metabolici, indubbiamente lo stato febbrile produce una serie di sintomi fastidiosi e a volte intollerabili. L infusione nell uomo di citochine purificate è in grado di indurre lombalgie, mialgie, artralgie, anoressia e sonnolenza. La somministrazione di inibitori della ciclo-ossigenasi è in grado di ridurre questo insieme di sintomi febbrili. I quadri clinici della febbre osservati nel passato e ben descritti dai trattati di semeiotica medica, sono diventati di più difficile osservazione per l uso di antiinfiammatori ed antipiretici di ogni tipo. Tendono a perdersi in questo modo osservazioni preziose sull andamento del quadro febbrile che possono (meglio, potevano) collaborare a formulare diagnosi precisa, già con la sola osservazione clinica. Sono ancora osservabili tuttavia alcuni aspetti clinici che sono utili per l inquadramento della malattia. In generale nella maggior parte dei casi il ritmo circadiano è conservato o addirittura esasperato, in alcune condizioni morbose osserviamo una inversione di questo ciclo. La febbre tifoide è l esempio tipico di questa alterazione oraria; una bradicardia relativa, dovuta ad una dissociazione tra frequenza cardiaca e temperatura è osservabile ancora nella febbre tifoide ma anche in altre malattia infettive come la brucellosi e la leptospirosi. Occorre ricordare che questo aspetto è sovente presente nelle febbri fittizie e aiuta ad affrontare quadri clinici spesso fonte di confusione.

5 Pagina 5 Anche l andamento giornaliero della febbre ha un suo interesse clinico per facilitare l inquadramento della malattia. La febbre può essere continua, intermittente, remittente o ricorrente. La febbre continua presenta un rialzo termico persistente, senza variazioni di rilievo nelle 24 ore. La febbre intermittente mostra una accentuazione del normale ritmo circadiano della temperatura. Questo quadro è spesso associato a infezioni sistemiche e a neoaplasie maligne. La febbre remittente descrive un quadro febbrile nel quale la febbre scende ogni giorno ma senza tornare alla normalità. Essa è tipica della tubercolosi e delle malattie virali. La febbre ricorrente si caratterizza per episodi febbrili separati tra di loro da intervalli di temperatura normale. Febbre terzana (il primo ed il terzo giorno), febbre quartana (il primo ed il quarto giorno) sono tipiche della infezione con Plasmodium vivax il primo caso e malariae il secondo. La febbre di Pel-Ebstein (febbre per 3-10 giorni, seguiti da 3-10 giorni di assenza di febbre) è molto suggestiva per il morbo di Hodgkin e di linfomi in generale. Una distinzione importante da fare è quella tra febbre ed ipertermia. L ipertermia è un innalzamento della temperatura centrale senza un innalzamento del livello di soglia ipotalamico. In genere si tratta di una forma nella quale vi è una insufficiente dispersione del calore prodotto o subito. Il colpo di calore è causata da una insufficiente termoregolazione in associazione con l innalzamento della temperatura ambientale. Se ne distinguono due forme: la prima, spesso osservata nei giovani, è causata da una intensa attività fisica in ambienti con livelli di temperatura e di umidità troppo elevati; la seconda forma del colpo di calore non è correlata ad alcuna attività fisica e si manifesta in soggetti anziani nel corso di periodi di caldo ambientale prolungato nel tempo. Sono a rischio per questa forma non solo i soggetti anziani, ma anche le persone costrette a letto ed i pazienti in medicazione anticolinergica, antiparkinsoniana o diuretica. Trattamento della febbre Trattare la febbre è sovente un dilemma clinico che ci lascia incerti sulla strada da prendere. I vantaggi e gli svantaggi di uno dei due approcci, omeopatico oppure convenzionale, sono impliciti nelle pagine che precedono. La risposta a questo quesito al di là della valutazione del rapporto rischio-beneficio che ogni atto medico trascina con sé sta nella costruzione di una alleanza terapeutica tra medico e paziente. E un processo lungo che richiede tempo, sensibilità e pazienza. La prescrizione dei rimedi omeopatici della febbre si situa in quel momento preciso della relazione terapeutica nel quale l occhio che osserva il paziente, la mente che pone ipotesi diagnostiche ed il cuore che si prende cura della persona sofferente vengono messi sulla stessa linea di mira. Il risultato è l individuazione del rimedio simile alla condizione morbosa del paziente. La sua prescrizione, senza creare interruzioni violente dei meccanismi fisiopatologici dell organismo, permette di ridurre il disagio dei sintomi febbrili, senza ridurre il potere auto-terapeutico del rialzo termico.