L Occlusione Neuromuscolare e una teoria operativa gnatologica che incentra la sua attenzione, sulla componente muscolare dell apparato

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1 L Occlusione Neuromuscolare e una teoria operativa gnatologica che incentra la sua attenzione, sulla componente muscolare dell apparato stomatognatico. Nacque dal pensiero di Bernard Jankelson, gnatologo americano, negli anni 60. In contrasto con il pensiero gnatologico meccanicista dell epoca che poneva al primo posto l articolazione temporo-mandibolare, Bernard Jankelson getto le basi di una nuova filosofia occlusale che vedeva nel sistema neuromuscolare la chiave di lettura della fisiologia del sistema masticatorio.. Il punto di forza della teoria Neuromuscolare elaborata da Bernard Jankelson è, senza alcun dubbio quello di prendere le mosse da dati di fatto fisiologici universali, per giungere a personalizzare individualmente l'obbiettivo del trattamento gnatologico. Classicamente il trattamento dei pazienti con disfunzioni cranio mandibolari si avvale, come momento diagnostico e terapeutico, di placche occlusali che, con varie fogge e sotto numerosissime denominazioni, [25] si pongono come scopo l eliminazione della propriocezione, il rilassamento muscolare e la correzione della posizione del complesso condilo-meniscale. Clinicamente i vari tipi di placche ottengono quasi sempre risultati soddisfacenti sul dolore in quanto creano un rialzo occlusale, sebbene arbitrario, e l analisi statistica delle caratteristiche dello spazio libero interocclusale dopo T.E.N.S. in pazienti sintomatici ha dimostrato che in maggioranza necessitano di un certo aumento della dimensione verticale di occlusione.[6,7] I benefici sono, frequentemente, transitori e, quasi sempre, reversibili perchè le placche non agiscono sulla causa eziologica delle disfunzioni che é riconoscibile nell alterazione della posizione di riposo e/o della traiettoria dalla posizione di riposo all occlusione.[6] Una posizione mandibolare squilibrata da una alterata attività muscolare porta a disfunzione condilo meniscale sia per dislocazione della mandibola in toto sia per incoordinazione dei due capi del muscolo pterigoideo laterale. Nel paziente disfunzionale in ogni caso non dobbiamo pensare in termini di meccanica alterata quanto di fisiologia neuromuscolare da ritrovare. In accordo con gli studi di Bernard Jankelson si deve considerare che l occlusione viene utilizzata, in massima intercuspidazione, solo per pochi secondi al momento della deglutizione [13], ma la deglutizione é così importante e frequente che l occlusione é il vero dittatore della postura mandibolare [14] ed una occlusione malposizionata condiziona, attraverso la propriocezione, una traiettoria di deglutizione adattata ed una posizione di riposo alterata mantenuta durante tutto il giorno a prezzo di una tensione muscolare patologica responsabilabile dei sintomi delle disfunzioni.

2 Grafico camposto del contatto dentale durante l'atto di mangiare una mela croccante A) colpi durante il rapido tap-tap dei denti B) movimento di incisione C) cicli masticatori D) deflessione da contatto dentale E) deflessioni da dispersione di corrente B.Jankelson (13) Per i pazienti disfunzionali, in base ai presupposti della fisiologia e della conseguente teoria occlusale proposta da Bernard Jankelson, una terapia logica ed eziologicamente corretta dovrebbe essere: ritrovare la posizione di riposo fisiologica dalla quale i muscoli, rilassati ed equilibrati portino la mandibola ad una occlusione fisiologica per la deglutizione.[13, 14, 1, 4, 5, 9, 16, 23, 11] Sfortunatamente la posizione che il paziente disfunzionale [7, 21] assume abitualmente al riposo è condizionata dalla tensione muscolare indotta dalla occlusione esistente. Diviene quindi imperativo categorico RILASSARE la muscolatura per individuare la posizione di riposo fisiologica ed avere un punto di partenza rinormalizzato per le riabilitazioni. A tale scopo Bernard Jankelson propone [16] l'uso della T.E.N.S (Stimolazione Neurale Elettrica Transcutanea) a bassa frequenza e costruisce un adeguato elettrostimolatore: il Myo- Monitor. In campo odontoiatrico [17] l'applicazione della T.E.N.S. è facilitata da concomitanti favorevoli circostanze anatomo-funzionali e topografiche. I muscoli del gruppo di azione masticatorio sono nella quasi totalità innervati dal V e VII paio di nervi cranici i cui tronchi nervosi sono facilmente e contemporaneamente aggredibili all'incisura coronoide [26]. Gli impulsi, correttamente applicati, determinano contrazione muscolare isotonica (senza contatti dentale e quindi senza generazione di tensione ma solo di movimento) in un certo numero di unità motorie mentre le rimanenti sono passivamente sottoposte ad un " effetto pompa" che facilita il circolo emo-linfatico con conseguente detossificazione delle fibre in ipertono. Dopo un tempo adeguato (45 minuti) di applicazione della T.E.N.S. i muscoli tendono a rinormalizzare il loro tono [8] ed a raggiungere la fisiologica lunghezza [20] di inserzione permettendo alla mandibola di assumere la posizione di riposo più compatibile con la situazione anatomo-posturale esistente[23, 12]. Riconoscere la posizione di riposo fisiologica, determinata dalla lunghezza e dall'orientamento dei muscoli rilassati, è teoricamente possibile anche con l'uso di strumenti ( placche, ipnosi, manipolazioni...) diversi dalla T.E.N.S [27].; sfortunatamente tale riconoscimento è condizione necessaria, ma non sufficiente, per determinare la posizione fisiologica di occlusione. Dobbiamo conoscere anche la direzione del movimento fisiologico del singolo paziente. La T.E.N.S. provoca, come abbiamo visto, un piccolo movimento mandibolare ed è in grado di indicare la traiettoria mandibolare determinata dalla contrazione simmetrica e contemporanea di muscoli rilassati ed equilibrati. Questa è la traiettoria verso la posizione di deglutizione fisiologica [9] che

3 Bernard Jankelson definì MYOCENTRICA : "...posizione in cui i muscoli porterebbero la mandibola se non esistessero fattori deflettenti... " [16]. Dopo aver usato con successo questa metodica in protesi totale mobile e nel trattamento di pazienti disfunzionali, per permetterne una accurata applicazione pratica e fedele al suo principio: "Se è stato misurato è un fatto, se non è stato misurato è un'opinione" Bernard Jankelson stimolò e guidò la costruzione di un'apparecchiatura [9], il Kinesiografo, in grado di misurare e documentare le posizioni ed i movimenti mandibolari ed un elettromiografo di semplice uso clinico, con elettrodi di superficie, per evidenziare e quantizzare l'avvenuto rilassamento muscolare dopo T.E.N.S. Il funzionamento del kinesiografo si basa sul riconoscimento della posizione di una calamita rispetto ad un gruppo di sensori di campo elettromagnetico, il magnete viene solidarizzato alla mandibola in posizione paramediana ed i sensori al cranio tramite un sistema di fissazione che necessita di taratura [22]. Operativamente, sullo schermo di un kinesiografo possiamo conoscere, cioè misurare, la posizione di riposo assunta dal paziente, con i muscoli rilassati ed equilibrati dalla T.E.N.S. e giudicare: la stabilità della Posizione di Riposo la morfologia degli Spikes( il piccolo movimento, determinato dalla T.E.N.S. che ci indica la traiettoria lungo la quale la mandibola si muoverebbe in assenza dei condizionamenti propriocettivi dettati dall'occlusione esistente) la posizione di CO la modalità di salita da RP a CO É successivamente possibile commutare il tracciato nella proiezione X-Y, far compiere un movimento di protrusiva, per meglio valutare le traiettorie ed ottenere la parte alta del tracciato di Posselt disegnato dall'anatomia e dalla funzione del singolo paziente in esame.

4 Su questo tracciato si esegue, a bocca vuota e con il minimo di interferenze propriocettive il CALCOLO della posizione di Myocentrica prolungando, a partire dalla posizione di riposo, la traiettoria determinata dalla T.E.N.S.e concedendo uno spazio libero con una dimensione verticale compresa fra 1.4 e 2.4 mm. Monitorando in continuo con il kinesiografo la posizione mandibolare si introduce fra le arcate la resina di rilevamento e si fa raggiungere dal paziente la posizione calcolata. Non esistono manipolazioni e forzature. Mentre la resina é in fase elastica irreversibile si estrae dalla bocca il morso ottenuto e lo si fa indurire completamente dopo averlo posizionato fra i modelli del paziente, é poi indispensabile verificare la coincidenza della posizione registrata con il morso con quella calcolata a bocca vuota. Durante tutta questa fase diagnostica l'operatore si é limitato ad applicare la T.E.N.S. che ha stimolato i nervi del paziente, ha determinato la contrazione dei muscoli del paziente, generando un movimento in armonia con l'anatomia del paziente. La Posizione di Riposo é individuale in quanto determinata dai muscoli del paziente riequilibrati e rilassati. L'inclinazione della Traiettoria determina individualmente la posizione antero-posteriore e latero-laterale della Myocentrica. Solamente la Dimensione Verticale dello Spazio Libero Interocclusale é riferita ad un valore medio fisiologico fra 1.4 e 2.4mm. L'elettromiografia ha in questa fase un ruolo essenzialmente di controllo dell'avvenuto rilassamento che ci permette di predire l'attendibilità della posizione di riposo e della traiettoria e quindi il successo del trattamento in Myocentrica. Infatti se pur é vero che nella stragrande maggioranza dei casi la muscolatura del paziente viene, in modo più o meno completo, rilassata dalla T.E.N.S. é pur vero che in alcuni casi non si assiste ad una diminuzione di attività elettromiografica che talora al contrario aumenta. Il primo quesito da porsi é quindi: la T.E.N.S. é stata in grado di ridurre la tensione muscolare? La risposta viene data relativamente a tre parametri: 1. la stabilità della Posizione di Riposo 2. la morfologia degli Spikes 3. l'elettromiografia Se il paziente non é rilassato dalla T.E.N.S. dobbiamo ricercarne le cause che possono essere gnatologiche (occlusali o articolari) o extragnatologiche (emotive o posturali), attivare le idonee terapie di assestamento, riapplicare la T.E.N.S. fino ad ottenere il rilassamento. Quando il paziente é rilassato dalla T.E.N.S. ci possiamo trovare, quando l'occlusione esistente non coincide con la Myocentrica, schematicamente in tre diverse situazioni relativamente a dove la Myocentrica calcolata si situa rispetto al tracciato di Posselt del paziente:

5 Myocentrica entro il Posselt Myocentrica vicino al Posselt Myocentrica oltre il Posselt che conducono a ben diverse scelte terapeutiche: Ortotico Coronoplastica Ortodonzia ORTOTICO Solamente nel primo caso, in cui vi é eccesso di spazio libero, possiamo rinormalizzare, il rapporto mandibolo-cranico del paziente con una peculiare placca: l ortotico che non può essere assimilato alle altre placche proposte per il trattamento dei pazienti disfunzionali in quanto non è un mezzo che aiuta ad identificare una posizione mandibolare accettabile dal paziente e non si propone come terapia puramente sintomatica, ma rappresenta una vera e propria "simulazione di fine trattamento" in quanto permette alla mandibola di posizionarsi in Myocentrica. L'ortotico non ha dimensioni standardizzate e non costringe la mandibola in una posizione predeterminata dall operatore, ma concede alla mandibola la posizione mandibolare in armonia con la funzione e l'anatomia individuale indicata dalla contrazione dei muscoli rilassati ed equilibrati. L ortotico viene, di regola, costruito all'arcata inferiore, arcata che presenta su tutti i denti cuspidi di supporto. Una placca inferiore interferisce meno con la normale dinamica di deglutizione: la funzione cardine che intendiamo rinormalizzare; anche la fonazione e l'estetica sono migliori ed anche questi aspetti sono importanti dal momento che sarà portato 24 ore al giorno. Con l'ortotico dobbiamo non solo concedere il rapporto mandibolo-cranico calcolato seguendo le indicazioni della T.E.N.S., ma anche riprodurre, compatibilmente con l'antagonista, una corretta morfologia occlusale rispettando i criteri anatomo-funzionali esposti nel prossimo paragrafo sulla coronoplastica. È questa accurata morfologia occlusale dell'ortotico che ne permette anche un uso prolungato nei casi in cui si voglia procrastinare il trattamento definitivo anche oltre ai normali 6 mesi di osservazione.

6 CORONOPLASTICA Se non vi è un eccesso di spazio libero l'uso di una placca è contrario alle necessità della muscolatura. Nei casi in cui la myocentrica calcolata è relativamente vicina all'occlusione esistente e si può operare una lieve riduzione della dimensione verticale di occlusione la scelta terapeutica è quella di operare un rimodellamento occlusale con la tecnica della coronoplastica. Fin dal 1955 Bernard Jankelson [12] focalizza la sua attenzione sulla morfologia occlusale che deve soddisfare a ben precise caratteristiche per risultare ergonomica e quindi fisiologica: libertà di ingresso delle cuspidi nelle fosse antagoniste, lungo la traiettoria di deglutizione, per evitare interferenze e forze patologiche non assiali ai denti contemporaneità di contatti in occlusione per evitare alla mandibola dannose forze torcenti stabilità in deglutizione per evitare che la contrazione muscolare dislochi distalmente la mandibola, ma innalzi l'osso ioide e permetta la funzione col minimo sforzo muscolare possibile regolarità delle curve per garantire il minimo input propriocettivo in posizione di riposo durante i movimenti del capo. Jankelson identificò come superficie funzionalmente coinvolta nell'occlusione tutta la superficie del dente che va dall'equatore della cuspide lavorante all'apice della cuspide non lavorante e per descrivere i versanti dentali adottò una classificazione in tre classi. Poiché, anche secondo Bernard Jankelson, il contatto occlusale corretto deve avvenire unicamente fra la cuspide e la fossa, i contatti che coinvolgono i versanti sono traumatici, destabilizzanti e quindi da eliminare. Operativamente in occlusione neuromuscolare vengono chiamate di I, II o III classe le interferenze a seconda dei versanti coinvolti. Secondo la gnatologia classica i versanti dentali dovrebbero essere in armonia con la struttura articolare ed il molaggio selettivo viene eseguito facendo strisciare i denti con un movimento prevalentemente orizzontale. Bernard Jankelson contestò questa prassi basandosi sulle osservazioni stroboscopiche di Kurt [24] e sue ricerche originali [13] che indicano che i movimenti della masticazione sono prevalentemente verticali. Il riconoscimento delle prematurità e dei versanti interessati non può prescindere dall'uso della T.E.N.S. per rilassare la muscolatura e, contemporaneamente, far compiere alla mandibola un movimento lungo la traiettoria neuromuscolare. Dopo questa prima importantissima ed irrinunciabile fase di coronoplastica sotto T.E.N.S. si potrà procedere ad una "coronoplastica in masticazione" chiedendo al paziente di simulare brevemente la masticazione di una foglia di insalata rappresentata dalle sottili ceretta occlusli e rimuovendo quindi le interferenze eventualmente presenti sui versanti delle cuspidi di non lavoro. Metodica aggiuntiva, ma che, in assenza di elettrostimolatore, può essere utilizzata anche da sola è la "coronoplastica in deglutizione"[10] per eliminare eventuali discrepanze fra contatti dentali al serramento ed alla deglutizione. In ogni caso l'esecuzione della coronoplastica tende ad ottenere cuspidi naturalmente appuntite e si avvale di tre fasi scindibili solamente per chiarezza didattica: Solcare - ricreare i solchi di sviluppo approfondendoli ed allargandoli allo

7 scopo di Appuntire - le cuspidi per facilitare il loro ingresso nelle fosse antagoniste (è più frequente osservare cuspidi allargate per abrasione che fosse ristrette) Sferoidare - eliminare i precontatti rimodellando i versanti con un movimento da solco a solco che non crei piani inclinati simili a faccette di usura. Da quanto esposto si evince chiaramente che con la coronoplastica possono essere corrette solo piccole differenze fra l'occlusione patologica e la myocentrica. Ciò significa che, sebbene siano rari i casi in cui questa metodica è la sola terapia da adottare, le metodiche di coronoplastica risultano indispensabili nella quasi totalità dei casi alla fine del trattamento. ORTODONZIA Nei casi, non infrequenti, in cui la myocentrica calcolata cada nettamente al di fuori dei limiti dentali schematizzati dal tracciato di Posselt del paziente possiamo ricorrere all'ortodonzia al fine di modificare le determinanti dentali. L'ortodontista si avvarrà, per l'impostazione terapeutica non solamente dei normali dati morfologici, ma anche del dato funzionale kinesiograficamente rilevato. Potremo così, ad esempio, conoscere la tendenza all'avanzamento mandibolare in alcune II classi, quantizzare lo spazio libero in alcuni open-bite In nessun caso ci si potà affidare completamente ad una sola analisi kinesiografica iniziale, ma sarà necessario interrogare, con analisi successive, il sistema neuromuscolare del paziente per conoscere le variazioni indotte dal nostro trattamento, non sarà, ad esempio, infrequente veder via via ridursi lo spazio libero interocclusale durante il trattamento di una II classe seconda divisione. Conclusioni Attualmente il protocollo neuromuscolare, così come proposto dall'accademia, sembra essere il modo migliore per personalizzare non solo l'obiettivo gnatologico da raggiungere, ma anche il trattamento da proporre al paziente seguendo una logica, basata sulla fisiologia che non trova fondamento solamente nell'esperienza dell'operatore, ma anche su dati strumentali obiettivi. Bibliografia 1. Balercia L.: Il ruolo della deglutizione sull'occlusione - Atti III Congr. Naz. A.I.K.E.C.M., Bazzotti L.: Osservazioni sulla deglutizione spontanea a bocca vuota - Atti A.I.K.E.C.M., 27, Bazzotti L.: La neurodiagnosi mandibolare nediante T.E.N.S. a bassa frequenza - Atti A.I.K.E.C.M., 17, Bazzotti L., Boschiero R.: Principi di occlusione neuromuscolare - Casa Editrice Ambrosiana, Milano, Bergamini M.: L'apparato neuro-muscolare nella fisiologia e fisio-patologia dell'occlusione - Stomat.,29 6. Boschiero R., Bazzotti L.: Considerazioni statistiche sulle prime analisi kinesiografiche di 791 pazienti - Atti V o Congr. Naz. A.I.K.E.C.M., Boschiero R., Fraccari F.:Sindrome Algico Disfunzionale : analisi delle caratteristiche dello spazio libero interocclusale su 187 pazienti - Atti II Congr. Naz. A.I.K.E.C.M., Boschiero R., Fraccari F.: Analisi dei risultati dell'uso del Myo Monitor in 15 pazienti con ridotta apertura del cavo orale - II Congr. Naz. A.I.K.E.C.M., Chiesa D.: Myocentrica e deglutizuione - Atti VII Congr. Naz.A.I.K.E.C.M., Chiesa D.: Coronoplastica e deglutizuione - Atti VI Congr. Naz.A.I.K.E.C.M., Cornalba R.:Deglutizione auto test posturale - Atti IIX Congr. Naz. A.I.K.E.C.M., 1996

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