CA PI TO LO PRI M O INTRODUZIONE AI CONCETTI DI OCCLUSIONE E POSTURA. Introduzione ai concetti di occlusione e postura

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1 CA PI TO LO PRI M O INTRODUZIONE AI CONCETTI DI OCCLUSIONE E POSTURA Negli ultimi anni il rapporto tra sistema stomatognatico e regolazione posturale ha assunto un rilievo crescente nell ambito delle problematiche odontostomatologiche. L attualità del tema non si propone soltanto nel numero crescente di richieste di trattamenti odontostomatologici volti a risolvere problematiche di ordine posturale ma anche otovestibolare, neurologico e ortopedico. Sebbene sia stata dimostrata l inscindibilità anatomo-funzionale tra posizione della testa e disordini cranio-mandibolari (D.C.M.) e in particolare tra disordini dell occlusione e ripercussioni sull apparato dei muscoli masticatori e dell articolazione temporomandibolare, la correlazione tra occlusione dentaria e atteggiamento posturale dell individuo, per la difficoltà nell indagare i meccanismi di neuroregolazione esistenti tra metameri distanti, risulta ancora al centro di numerose discussioni. Alla luce dei molteplici contributi esistenti in letteratura sull argomento, delle opinioni e teorie discordanti e spesso contrastanti di molti autorevoli specialisti, dei risultati di lavori pubblicati spesso non statisticamente significativi per poter parlare di vere e proprie evidenze scientifiche, appare quanto mai utile un analisi finalizzata e specifica della letteratura, partendo in primis dalle definizioni degli oggetti di indagine

2 1.1 Definizione di occlusione Secondo i principi e la terminologia in uso nella nostra Scuola, si definisce occlusione (abituale o di massima intercuspidazione) la relazione interdentale di massimo contatto tra le superfici di lavoro dell arcata superiore e di quella inferiore (che si realizza tipicamente all inizio della deglutizione). Per essere normale questa relazione deve essere in equilibrio con la muscolatura e deve garantire una buona posizione del condilo nella cavità glenoidea. Il concetto di normalità è stato nel corso degli anni variamente valutato. Okeson 1 definisce l occlusione come la relazione che intercorre tra denti mascellari e mandibolari quando si trovano in contatto funzionale tra loro. Fin dai primi studi di Angle del 1899 è stato introdotto il concetto di occlusione bilanciata o occlusione funzionale ottimale: tale concetto evoca il contatto bilanciato e bilaterale dei denti durante tutti i movimenti di lateralità e protrusione. L espressione è stata largamente usata e ripresa nel contesto della protesi totale removibile e solo in seguito è entrata nella terminologia della dentizione naturale: tale teoria suggerisce l idea che i contatti in lateralità e protrusione avvengano solo nel settore anteriore. Proprio in concomitanza con la comparsa di tali teorie si comincia ad usare il termine gnatologia, come scienza esatta del movimento mandibolare e dei risultanti contatti occlusali. Le conoscenze gnatologiche divengono quindi talmente importanti e popolari da trasformarsi in obiettivo finale del trattamento odontostomatologico: una configurazione occlusale fisiologica difforme dalle condizioni standard veniva considerata malocclusione e pertanto trattata in quanto non rispondente ai criteri ideali

3 Lungo tutta la metà del XX secolo la gnatologia tradizionale, grazie al contributo di numerosi Autori ha incentrato la propria indagine sui pilastri acquisiti dalla prima teoria di Bonwill, in particolare sui concetti fondamentali di relazione centrica, asse cerniera e corrispondenza tra morfologia dentale e occlusale. Lo studio dell occlusione si basava su una mera osservazione delle basi ossee mascellari, sulla posizione dei condili all interno della fossa glenoidea (definizione di relazione centrica) rilevabile mediante radiografia cefalometrica, senza tenere conto né della posizione del disco articolare né dello status dei muscoli masticatori. Alla fine degli anni settanta 2 compare il concetto di occlusione individuale dinamica: l espressione si basa essenzialmente sulla salute e funzionalità del sistema masticatorio e non su una particolare e specifica configurazione occlusale. Se le strutture dell apparato masticatorio funzionano efficientemente e in assenza di patologia la configurazione occlusale è considerata fisiologica e accettabile, senza riguardo agli specifici contatti dentali. Secondo Ramfjord e Ash 2 la descrizione di un occlusione normale riguarda di solito i contatti occlusali, l allineamento dei denti, l overbite e l overjet, la disposizione e le relazioni dei denti nell arcata e tra le arcate ed infine il rapporto tra i denti e le strutture ossee. Il concetto di occlusione normale deve però tener conto anche dell adattabilità fisiologica e dell assenza di manifestazioni patologiche riconoscibili. Partendo quindi dall idea di funzionalità ed adattabilità dell apparato masticatorio si Body LH: Relining immediate dentures utilizing cephalometries J. Prost. Dent, (5): 865; Brill N: Mandibular positions and mandibular movements Br. Dent, (12); Gillis RR: Roentgen study of the temporomandibular articulation J.A.D.A., (3); McCollum B: A research report, Staurt, Ventura

4 delinea la definizione di una occlusione ideale intesa come relazione completamente equilibrata del sistema masticatorio tanto per la masticazione quanto per la deglutizione e la fonazione. Secondo studi clinici ed elettromiografici questa risponde a tre requisiti caratterizzanti: deve garantire una relazione occlusale stabile ed armoniosa tanto in relazione centrica quanto nella posizione compresa tra essa e l occlusione centrica, uguale facilità occlusale nelle escursioni bilaterali e protrusive, e fornire una direzione ottimale delle forze occlusali per la stabilità dei denti. Castellani 3 si riferisce all occlusione come alla completa intercuspidazione di denti antagonisti indipendente dalla posizione condilare, e definisce occlusione centrica l occlusione di denti antagonisti (naturali o protesici) quando la mandibola è in relazione centrica, indipendentemente dal fatto che essa possa coincidere o no con la posizione di massima intercuspidazione. L Autore precisa quindi il concetto di relazione centrica intesa come la relazione maxillo-mandibolare nella quale i condili articolano con la porzione più fine e avascolare dei rispettivi dischi articolari. Il complesso condilo-disco è situato nel versante antero-superiore della fossa articolare contro l eminenza articolare: la posizione che ne consegue risulta quindi indipendente dal contatto dentale ed è limitata ad un puro movimento rotatorio sull asse trasversale orizzontale. Con Bernard Jankelson si opera una vera e propria rivoluzione scientifica: indagando la fisiologia dell apparato stomatognatico più che la posizione assunta dal condilo mandibolare nella fossa glenoidea, principio base della gnatologia tradizionale, si identifica nella deglutizione l atto più importante tra tutte le funzioni mandibolari. Già nel 1956 egli illustra come in condizioni ottimali dovrebbe esistere una coincidenza tra posizione dentale (occlusione centrica) e condilare (relazione centrica): a intervalli di circa 60 secondi, per espletare la complessa funzione della deglutizione, la lingua e gli altri gruppi di muscoli che hanno inserzioni sulla mandibola sono impegnati in contrazioni distali molto imponenti. La richiesta stabilizzazione della mandibola, necessaria per sopportare queste contrazioni viene realizzata in modo immediato dalla ferma occlusione dentale, mentre nello stesso - 6 -

5 tempo le superfici dell articolazione temporo-mandibolare sono strettamente bloccate le une con le altre. Nel 1969 nasce quindi la teoria dell occlusione neuromuscolare: il presupposto secondo cui l occlusione fisiologicamente favorevole è quella che fornisce una chiusura senza impedimenti in una stabile occlusione centrica dei denti, che coincide con la relazione centrica delle articolazioni temporo-mandibolari viene clinicamente e operativamente dimostrato e messo in pratica con l ausilio della TENS ( stimolazione neuro-elettrica transcutanea), con la quale è possibile rilassare il sistema neuromuscolare del paziente, ottenendo una posizione posturale di riposo equilibrata e ottenere un movimento mandibolare non condizionato dalla memoria propriocettiva dell occlusione esistente. 5 Nello stesso lavoro del 1969 l Autore pone finalmente l accento sull esistenza di diversi tipi di occlusione: viene introdotto per la prima volta il concetto di occlusione miocentrica che rappresenta il termine della traiettoria miocentrica alla quale avvengono i contatti occlusali tra i vari elementi dentali con la minima spesa energetica e il raggiungimento di una posizione funzionale. La traiettoria miocentrica si realizza con la chiusura isotonica della mandibola che attraverso il freeway space e tramite la minima attività elettrica necessaria all attivazione dei muscoli si porta dalla posizione fisiologica di riposo fino al contatto terminale. L occlusione centrica o abituale, che può corrispondere o no all occlusione miocentrica e diviene patologica quando non si raggiunge una sinergia ottimale tra articolazione temporomandibolare e muscolatura, è definita invece come il rapporto tra le due superfici occlusali che garantisce la massima stabilità in intercuspidazione per l occlusione maxillo-mandibolare. La Scuola di Firenze, che si ispira agli insegnamenti di Jankelson, definisce l occlusione centrica o occlusione abituale come la massima intercuspidazione possibile che realizza il più stabile contatto tra le arcate dentarie, che coincide, in genere, con l inizio della deglutizione. Secondo tale principio l occlusione risulta essere la posizione mandibolare più ripetitiva, in altre parole quella che influenza in massimo grado i comportamenti funzionali dell apparato masticatorio

6 L occlusione abituale non necessariamente coincide con l occlusione fisiologica, che risulta invece da una situazione di equilibrio muscolare totale, verificabile al test di Elettromiografia di superficie. L occlusione fisiologica viene quindi più precipuamente definita come il massimo contatto dentale che si realizza grazie ad una contrazione isotonica e bilanciata di tutta la muscolatura coinvolta. Si noti che tale definizione estende la competenza anche a muscoli non strettamente correlati ai movimenti mandibolari quali i muscoli cervicali. I muscoli masticatori si trovano così a rappresentare il primo anello della catena posturale assieme ai muscoli cervicali, in particolar modo i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio, che, tramite le loro inserzioni superiori sull apofisi mastoidea e sulla squama del temporale, comandano la posizione del cranio e della mascella superiore, a questo intimamente connessa