Regione Marche - Azienda Sanitaria Unica Regionale ONA ERRITORIALE ACERATA. Z T n 9 - M MACROSTRUTTURA TERRITORIO Procedura Generale

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1 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 1 di 12 INDICE 1. SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI DIAGRAMMA DI FLUSSO RESPONSABILITA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA Utente Materiale Modalità di esecuzione RIFERIMENTI ALLEGATI...8 Stato delle Revisioni Rev. Data Modifica Redazione Verifica Approvazione N revisione 1 Data della 1 emissione della procedura 30/12/2005 Adeguamento all organizzazione Dr.Franco Fini Dott. ssa M.E. Cingolani Dirigente Servizio QMF Dott. Giuliano Centioni Dirigente Macrostruttura Territorio Dott.ssa M.E. Cingolani 1

2 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 2 di SCOPO La presente procedura ha lo scopo di descrivere le modalità di medicazione a domicilio del punto di emergenza del CVC, per prevenire le infezioni correlate. 2.CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura riportata nel documento si applica agli utenti domiciliari portatori di CVC. 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI ASUR Azienda Sanitaria Unica Regionale CVC Catetere Venoso Centrale MMG Medico di Medicina Generale NPT Nutrizione Parenterale Totale PORT Cateteri Venosi Totalmente Impiantabili PVP Iodio Iodio Povidone 4. DIAGRAMMA DI FLUSSO NON APPLICABILE 5. RESPONSABILITA L adozione della procedura descritta nel presente documento, deve avvenire da parte di tutto il personale infermieristico della macrostruttura territorio impegnato nell assistenza domiciliare, nel rispetto delle specifiche competenze professionali di tutti gli attori coinvolti nell assistenza, MMG in primo luogo. 2

3 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 3 di DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA Preparazione: 6.1 Utente Illustrare sommariamente la procedura da eseguire al paziente. Educare l utente all osservanza di norme igieniche da tenere quando si è portatori di un CVC. 6.2 Materiale Garze e tamponi sterili Pinze sterili Acqua ossigenata (preferire flaconi da 200 ml) Soluzione fisiologica (10/20 ml) Iodio povidone (preferibile flaconi da 100 o 200 ml) Medicazione sterile trasparente o garzata Guanti monouso sterili e non Telino sterile in TNT per il campo Arcella Presidi di protezione per l operatore (cuffia, occhiali, mascherina) 6.3 Operatore (l infermiere professionale delle cure domiciliari) Check list dell occorrente in dotazione (vedi allegato B) Corretto lavaggio igienico/antisettico delle mani. 3

4 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 4 di Modalità di esecuzione Azione Scegliere l ambiente di lavoro. Motivazione Tutte le manovre inerenti la gestione del CVC vanno eseguite in una stanza pulita, quindi andrà evitata la stanza da bagno o stanze dove vi sia abituale passaggio di persone, spesso la camera da letto è la più indicata. Predisporre l ambiente di lavoro. Predisporre una buona illuminazione, mettere a portata di mano un contenitore per rifiuti, allontanare persone non coinvolte e animali, chiudere porte e finestre per evitare correnti d aria, scegliere un piano d appoggio Eseguire il lavaggio antisettico delle mani: Togliere anelli, bracciali, orologio; Rimuovere la flora transitoria della cute ed abbattere quella residente. Arrotolare le maniche fino al gomito; Bagnare mani ed avambracci con acqua corrente; Versare una discreta quantità di antisettico e massaggiare con cura dita, spazi fra le dita, unghie, fronte e retro della mano, polsi per circa 2 minuti; Sciacquare accuratamente; Asciugare con salviette monouso 4

5 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 5 di 12 Chiudere il rubinetto utilizzando la salvietta, evitando una successiva contaminazione maneggiando oggetti fuori dal piano di lavoro. Indossare i dispositivi di protezione (copricapo, mascherina, guanti). Ottenere la massima barriera nella prevenzione delle infezioni. Preparare il campo sterile utilizzando tecniche asettiche. Stendere il telino sterile in TNT su un adeguato piano di appoggio. Aprire e far cadere le confezioni di garze e tamponi sterili sul telino. Aprire e far cadere la medicazione scelta sul telino. Preparare a parte la soluzione fisiologica aperta. Snellire la manualità e ridurre le infezioni crociate.. Rimuovere la vecchia medicazione. Cambio settimanale e/o di 2 giorni. Medicazione staccata o sporca. Osservazione del punto di emergenza e la zona circostante. Valutare eventuali segni di infezione. Valutare la presenza di residui di adesivo. Togliere i guanti non sterili e indossare quelli sterili. Procedere nella manovra nella massima sicurezza possibile. 5

6 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 6 di 12 Rimuovere residui collosi evitando sostanze irritanti come etere o acetone. I residui di colla sono terreno di coltura e ostacolano l aderenza adeguata della medicazione successiva. Detergere il punto di emergenza ed i punti di ancoraggio per mezzo di acqua ossigenata a caduta. Se è necessario aiutarsi nella detersione con i tamponi, farlo con movimento centrifugo (dal centro verso l esterno). Rimozione meccanica dei residui ematici e/o cutanei di desquamazione cutanea perché terreni di coltura. Rimuovere l acqua ossigenata con soluzione fisiologica, sempre a caduta. Evitare l ossidazione della cute e dello iodio povidone. Asciugare con tampone sterile. Disinfettare con tamponi/garze sterili imbevuti di iodio povidone esercitando uno sfregamento cutaneo con un movimento centrifugo e lasciare trascorrere 1 minuto prima di asciugare con garza sterile (eccezione: in caso di riferita allergia al PVP Iodio utilizzare soluzione Amuchina al 5% pronta). Evitare la diluizione dello iodio povidone e favorire il contatto del disinfettante con la cute. Favorire la massima capacità di disinfezione del prodotto. Posizionare la nuova medicazione. Proteggere il punto di inserzione del CVC. 6

7 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 7 di 12 Eseguire il lavaggio delle mani. Prevenire le infezioni. Registrare la procedura sul diario clinico e sulla documentazione infermieristica. La data, la firma dell operatore, le osservazioni segnalate, oltre che certificare le prestazioni, possono essere importanti per le medicazioni successive, documentando i tempi di sostituzione della medicazione e garantendo il corretto utilizzo dei dispositivi. 7. RIFERIMENTI AA.VV.: Linee guida per la gestione degli accessi venosi centrali. CDC, Atlanta, 2002 ( Agresti M.: Gli accessi venosi centrali a lungo termine. Ed. Litopixel, Roma, 2000 Campisi C., Malabarba A., Romano G.: Biocompatibilità e biostabilità dei materiali verso il futuro. Ed. CURITB Biosearch Italia, Roma-Gerenzano-Varese, 2000 Calsek S.: Intravenous therapy in nursing practice: vascular accessing acute care setting. Ed. Doughertyl LAMB J., Edimburgo-Churchill-Livingstone, Gabriel Y.: Intravenous therapy in nursing practice: long-term central venous access. Ed. Doughertyl LAMB J., Edimburgo-Churchill-Livingstone, Rizzo M.: Terapia endovenosa: guida teorica e pratica. Ed. McGraw-Hill Spairani C., Lavalle T.: Procedure, protocolli e linee guida di assistenza infermieristica. Ed. Masson,

8 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 8 di ALLEGATI Complicanze ALLEGATO A - Infezioni associate al CVC: aspetti generali La causa dell infezione associata al CVC è l ingresso di microrganismi nel sistema di infusione, con successiva colonizzazione del catetere, moltiplicazione microbica e disseminazione nel sangue con batteriemia. L ingresso di microrganismi può avvenire in ogni punto aperto della linea di infusione e può essere favorito da gestione scorretta del sistema, da una scorretta preparazione e conservazione delle soluzioni infuse e dal tipo di catetere. Sono potenziali punti di ingresso dei microrganismi: l ingresso cutaneo del CVC; la connessione deflussore-cono del CVC; le prolunghe e le rampe dei rubinetti; il foro prodotto nel gommino, sia dal tappo del CVC o dalla prolunga, sia dei deflussori a Y. Oggi è accertato che le principali vie d ingresso dei microrganismi sono: il punto di ingresso cutaneo del CVC; il cono del catetere. Pertanto, le misure per prevenire le infezioni associate al CVC devono esser volte principalmente ad assicurare, con le tecniche di gestione e medicazioni appropriate, la sterilità di queste due vie. L infezione locale può interessare, come già descritto sopra, il punto d ingresso cutaneo del CVC, il tunnel sottocutaneo nel caso di cateteri esterni tunnelizzati, il tunnel sottocutaneo o la tasca nel caso dei port. I segni ed i sintomi dell infezione locale sono quelli dell infiammazione, associata a presenza di essudato o pus, con o senza febbre, in genere espressione di batteriemia. La presenza di un essudato batteriologicamente positivo a monte o a valle della cuffia di ancoraggio, o all interno del tunnel o della tasca è necessaria per confermare il sospetto diagnostico. 8

9 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 9 di 12 Infatti, i soli segni dell infiammazione locale, anche in presenza di materiale sieroso, possono essere espressione di: reazione allergica ai cerotti o ai disinfettanti; intolleranza ai punti di ancoraggio del CVC; estrusione parziale della cuffia di Dracon; trazione del catetere sulla cute per medicazioni scorrette; uso scorretto dell ago Huber; stravaso di farmaci (nel caso dei port). In questi casi il trattamento sarà volto a rimuovere le cause alla base del processo infiammatorio. E opportuno segnalare sempre al medico i segni ed i sintomi dell infiammazione (eritema, gonfiore, calore al tatto, dolore spontaneo o alla digitopressione, presenza di essudato). - Trombosi della vena ospitante il CVC: aspetti generali I segni tipici della trombosi venosa della succlavia o della giugulare interna sono: gonfiore dell arto superiore omolaterale al CVC; evidenza di circolo venoso superficiale della spalla e dell arto superiore e/o del collo; inscurimento cutaneo delle stesse sedi; a volte dolore alla spalla ed al braccio. Di fronte a questi segni e sintomi avvertire il medico. - Rottura del segmento esterno del catetere Talvolta può accadere che involontariamente o per scorrete manovre sul catetere questo venga lesionato parzialmente o totalmente. In commercio esistono, per alcuni tipi di catetere (Groshong), dei kit di riparazione che ne consentono così il riutilizzo riducendo così, oltre che i costi, anche il disagio al paziente che altrimenti deve subire il posizionamento di un nuovo presidio. - Occlusione del CVC L occlusione del CVC può essere dovuta a: coaguli di sangue refluito all interno del CVC (è l evidenza più frequente); aggregati lipidici in corso di NPT; 9

10 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 10 di 12 depositi di minerali (precipitati per incompatibilità con alcuni farmaci, per lo più all interno della camera dei port); occlusioni meccaniche da strozzamento, come nel pinch-off (pinzamento del CVC tra la clavicola e la prima costa) e nel kinking (inginocchiamento), dove la risoluzione, se possibile, avviene sotto scopia. Un tipo particolare di occlusione è la withdrawal occlusion, cioè l impossibilità di aspirare sangue dal catetere, mentre la possibilità di infondere è conservata. E dovuta per lo più ad una guaina di fibrina (fibronectina) che si forma nella punta del catetere. Il recupero della funzione può essere ottenuto, talvolta, con energiche aspirazioni capaci di aspirare la guaina che, con meccanismo a valvola, ostacola il prelievo. In tutti i casi di occlusione, l iniezione della sostanza utilizzata per la disostruzione del catetere è di competenza medica, per cui avvisare immediatamente il MMG, che deciderà il da farsi. 10

11 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 11 di 12 ALLEGATO B OCCORRENTE PER LA MEDICAZIONE DOMICILIARE DEL CVC IN KIT DEDICATO Scheda tecnica del produttore del CVC in uso Descrizione dettagliata delle procedure di gestione in atto nella U.O. responsabile del posizionamento del CVC in uso e delle indicazioni per il suo posizionamento Sapone antisettico per lavaggio delle mani Salviette a perdere per asciugatura delle mani Copricapo e mascherina monouso Occhiali protettivi Guanti monouso sterili e non Telino sterile in TNT Arcella monouso Siringhe da 5, 10 e 20 ml Garze e tamponi sterili Set pinze forbici sterile imbustato Acqua ossigenata Soluzione fisiologica Iodio povidone Soluzione Amuchina 5% pronta Soluzione disinfettante incolore Cerotto dimensionabile 11

12 Cod. TAssD02 Data 31/12/2007 Rev. 1 Pagina 12 di 12 COGNOME E NOME FIRMA FINI FRANCO VEROLINI FRANCO LAPPONI LAMBERTO VISSANI FLAVIO ASILI ANNA CONTI LIDA MAGGI ANTONELLA PASCUCCI SANDRA PERUGINI CINZIA SILEONI GIULIANA 12