Medicine Specialistiche GESTIONE DEGLI STRAVASI DI FARMACI ANTIBLASTICI

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1 Pag. 1/7 GESTIONE DEGLI STRAVASI DI FARMACI ANTIBLASTICI 1. Lista di distribuzione Emissione Scopo Campo di applicazione Riferimenti Definizioni Responsabilità Descrizione delle attività Diagramma di flusso Modalità operative Strumenti di registrazione 7 1. Lista di distribuzione Il seguente documento è stato distribuito dal Referente di Qualità del Dipartimento al Direttore, al Vicario e alla RAD del dipartimento, ai Direttori di UU.OO del dipartimento, e ai responsabili di modulo del dipartimento. Copia cartacea è disponibile presso la segreteria del direttore del Dipartimento e presso lo studio del Referente di qualità del Dipartimento per consultazione. Il documento è accessibile a tutti gli operatori sul sito aziendale INTRANET (INOSPFE) In particolare la presente istruzione è stata distribuita a tutti i medici, Infermieri e CPSE delle UUOO di di Ematologia. Oncologia e Reumatologia. 2. Emissione Rev. Descrizione modifiche Data Approvazione 1 Prima revisione 30/09/08 Redazione Gruppo di redazione (*) Firma Verifica Responsabile qualità aziendale Dott.U.Wienand Firma Approvazione Direttore del Dipartimento Prof. Ettore degli Uberti (*) Gruppo di redazione: CPSE Baruchello Antonella CPSE Benetti Silvia, CPSE Sonia Montanari, Dott.ssa Romanazzi Cristiana, Dr. Rigolin Gian Matteo, Prof. Govoni Marcello, Dr.ssa Donati Donatella 3. Scopo Definire le modalità di gestione medica ed infermieristica dello stravaso di chemioterapici. 4. Campo di applicazione Unità Operative di Ematologia, Oncologia e Reumatologia dell Azienda Ospedaliera di Ferrara 5. Riferimenti Linee guida S.I.F.O. Gestione Stravasi di farmaci A.I.I.O. Letteratura scientifica infermieristica INFAD

2 Pag. 2/7 6. Definizioni U.O. =Unità Operativa C.V.C. = Catetere venoso centrale D.H. =DAY HOSPITAL C.P.S.I.=infermiere S.I.F.O. =Società italiana di Farmacia Ospedaliera C.P.S.E. =coordinatore infermieristico 7. Responsabilità La responsabilità dell applicazione è del coordinatore e dei Direttori UUOO 8. Descrizione delle attività FIGURE RESPONSABILI MEDICO CPSE CPSI STRUMENTI ATTIVITA 1. Diagnosi stravaso in infusione C R Osservazione clinica periferica e in C.V.C 2. Primo intervento C R Evidenza clinica 3. Valutazione medica dello R Evidenza clinica stravaso e valutazione clinica 4. Somministrazione farmacologia R R Linee guida S.I.F.O. e/o applicazione dei presidi fisici 5. Registrazione stravaso R R Registrazione in cartella clinica e infermieristica 6. Osservazione clinica a distanza di tempo R R Registrazione in cartella clinica e infermieristica e lettera di dimissione (segue)

3 Pag. 3/7 8.1 Diagramma di flusso FLOW-CHART

4 Pag. 4/7 9. Modalità operative DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA NELLA DIAGNOSI DI STRAVASO La gravità dello stravaso dipende dal tipo di farmaco(irritante o vescicante), dalla quantità e dalla concentrazione;inoltre, essa è correlabile ad altri fattori, quali: 1. Fattori anatomo-fisiologici:l impiego di vene fragili di piccolo diametro, o con dinamica circolatoria ridotta possono aumentare il rischio di stravaso 2. Fattori logistici:le reazioni locali da stravaso di farmaci vescicanti sembra essere associato con la sede di iniezioni. Ad esempio le vene del polso e della mano costituiscono siti particolarmente svantaggiosi 3. Fattori iatrogeni:se presente un C.V.C deve costituire sempre la prima scelta.e stato dimostrato inoltre, che l ago in acciaio provoca molti più problemi della cannula flessibile in teflon o silicone. L ago cannula deve essere posizionato in punti facilmente osservabili( vene mediane dell avambraccio vene dorsali della mano). Sono da evitare zone sottoposte a precedente radioterapia o chemioterapia vescicante. Utilizzare raccordi a Y e raccordi luer-lock SEGNI E SINTOMI DELLO STRAVASO : Rallentamento o arresto del flusso di infusione Reflusso venoso ridotto o assente Improvvisa resistenza durante l iniezione in bolo Comparsa di sintomi/segni precoci : bruciore, irritazione, dolori acuti nel luogo di iniezione; si può notare anche indurimento della parte interessata, rossore/gonfiore; tardivi : eritema, tumefazione, indurimento, strie venose, variazione del colore della cute e /o dei tessuti sottocutanei. PRIMO INTERVENTO : Interrompere l infusione e staccare il deflussore dalla cannula o dal C.V.C.(senza rimuoverli) Tentare di aspirare più farmaco possibile ed almeno 2,5 ml di sangue Avvertire il medico e munirsi del kit per il trattamento dello stravaso(vedi tabella) VALUTAZIONE MEDICA DELLO STRAVASO. Dopo accurata valutazione dell avvenuto stravaso e della gravità, il medico procede alla prescrizione dei relativi antidoti, in base alle linee guida della S.I.F.O. SOMMINISTRAZIONE FARMACOLOGICA E/O APPLICAZIONE PRESIDI FISICI Rimuovere catetere venoso tranne nel C.V.C Elevare l arto per favorire il deflusso Somministrare secondo prescrizione medica l antidoto Applicare i presidi fisici adeguati(applicare ghiaccio per tutti ifarmaci tranne che per gli alcaloidi della vinca, etoposide e teniposide che necessitano il caldo) i taxani non necessitano nessuna applicazione.

5 Pag. 5/7 Elenco farmaci antiblastici con caratteristiche vescicanti o irritanti Nota: il danno derivante da stravaso di cisplatino o oxaliplatino è rilevante solo per volumi elevati e nel caso del cisplatino per soluzioni molto concentrate (> 0,4 mg/ml; solo in queste condizioni utilizzare una soluzione di sodio tiosolfato al 4% ed effettuare iniezioni sottocutanee multiple di circa 0,2 ml lungo la circonferenza dell area interessata). Il cisplatino a concentrazione < 0,4mg/ml è un irritante.

6 Pag. 6/7 KIT PER LO STRAVASO FARMACI ANTIBLASTICI IALURONIDASI FIALE DMSO (Dimetil sulfossido) SODIO TIOSOLFATO 10 % IDROCORTISONE 100 MG FIALE CREMA CORTISONICA ACQUA PER PREPARAZIONI INIETTABILI SOLUZIONE FISIOLOGICA DISINFETTANTE PER CUTE AGHI E SIRINGHE VARIE MISURE GARZE STERILI, NASTRO E CEROTTI BORSA DEL GHIACCIO BORSA DELL ACQUA CALDA NORME SPECIFICHE PER FARMACI IRRITANTI 1. Devono essere adottate le norme generali 2. Sarà opportuno applicare localmente, in ogni caso, idrocortisone crema 1% e ghiaccio; in casi particolari verrà eventualmente valutata la possibilità di somministrare 100 mg di idrocortisone endovena e/o iniezioni sottocutanee multiple di circa 0,2 ml di cortisone attorno alla circonferenza dell area interessata. 3. Per lo stravaso di ANTRACICLINE LIPOSOMIALI (doxorubicina pegilata e non pegilata) applicare il trattamento specifico per le antracicline. ANTIDOTI FARMACOLOGICI PER FARMACI VESCICANTI FARMACI ANTIDOTO MODALITA D INTERVENTO Mecloretamina Cisplatino Carboplatino Oxaliplatino Sodio solfato Utilizzare una soluzione si Sodio Tiosolfato al 4% (4 ml di sodio tiosolfato al 10% in 6 ml di acqua ppi) ed effettuare iniezioni sottocutanee multiple di circa 0,2 ml lungo la circonferenza dell area interessata e poi effettuare applicazioni locali ripetute di ghiaccio della durata di circa 20 minuti ogni 4-6 ore per 3 giorni. Vincristina Vindesina Vinblastina Vinorebina Teniposide Etoposide Docetaxel Paclitaxel Doxorubicina Epirubicina Daunorubicina Idarubicina Mitomicyna C Carboplatino Ifosfamide 5 fluorouracile Mitoxantrone Ialuronidasi e impacchi caldi Ialuronidasi DMSO Ricostituire con 3 ml di sol. fisiologica una fiala liofilizzata di jaluronidasi (JALURAN 300UI) ed effettuare iniezioni sottocutanee multiple di circa 0,2 ml lungo la circonferenza dell area interessata. Applicare localmente calore per le prime 24 ore. Per i successivi 7gg applicare idrocortisone 1% crema ogni 12 ore Ricostituire con 3 ml di sol. fisiologica una fiala liofilizzata di jaluronidasi (JALURAN 300UI) ed effettuare iniezioni sottocutanee multiple di circa 0,2 ml lungo la circonferenza dell area interessata. Per i successivi 7gg applicare idrocortisone 1% crema ogni 12 ore. Non applicare calore, né ghiaccio. Applicare dimetilsolfossido (DMSO) topico al 70% sull area dello stravaso ogni 2 ore, seguito da ripetute applicazioni locali di ghiaccio, della durata di 30 minuti, per le prime 24 ore. Applicare nei successivi 3-10 giorni DMSO topico al 50-70% ogni 6 ore. Non applicare sulla CUTE SANA; interrompere il trattamento in caso di formazione di vesciche. E necessaria un attenta valutazione nel tempo dell evoluzione dello stravaso e in caso di stravaso importante è necessario consultare un chirurgo plastico, in quanto una precoce asportazione chirurgica dei tessuti superficiali infiltrati può risparmiare la necrosi dei tessuti.

7 Pag. 7/7 OSSERVAZIONE CLINICA A DISTANZA DI TEMPO La registrazione dello stravaso innanzitutto va effettuata sulla cartella medica ed infermieristica e sulla lettera di dimissione, specificando le date di controllo successive. La frequenza del controllo varia a seconda del tipo di soluzione travasata (vescicante, necrotizzante) dalla quantità della stessa e dalla reattività del singolo paziente. Il controllo per gli stravasi di chemioterapici vescicanti nei pazienti ospedalizzati è: Per le prime 12 ore controllo orario, in seguito ogni 8 ore per almeno 2 settimane successive. Per gli stravasi con chemioterapici irritanti il monitoraggio avviene ogni 12 ore per 24/48 ore successive all evento. Il controllo per gli stravasi per chemioterapici nei pazienti in regime di D.H. varia a seconda della gravità della lesione. In caso di grave lesione, il paziente potrebbe venire ospedalizzato Negli altri casi si seguono le indicazioni mediche (il grado del danno dipende dalla quantità di farmaco assorbito, dal tessuto e dalla durata dell esposizione all agente tossico) Si educa il paziente al controllo della sede di stravaso. Si programma il follow up a seconda della gravità dello stravaso 10. Strumenti di Registrazione Cartella clinica Cartella ambulatoriale Il presente protocollo è stato condiviso ed approvato e dalle parti interessate e diffuso a tutti gli operatori delle UUOO del Dipartimento delle Direttore UO Ematologia Prof. A. Cuneo Direttore UO Oncologia Dott. G. Lelli Direttore UO Reumatologia Prof. F. Trotta