GENERALITA SULLE CONTUSIONI, DISTORSIONI, LUSSAZIONI, FRATTURE E DISTACCHI EPIFISARI CONTUSIONI

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1 GENERALITA SULLE CONTUSIONI, DISTORSIONI, LUSSAZIONI, FRATTURE E DISTACCHI EPIFISARI CONTUSIONI Lesione che si produce per effetto di un corpo smusso che colpisce violentemente o ripetutamente un tessuto senza provocare soluzione di continuità. Quadro clinico Sintomatologia dolorosa locale spontanea ed accentuata alla digitopressione, Contrattura antalgica, Arrossamento ed iperemia, Tumefazione, edema, ecchimosi dopo 3 4 giorni (un modesto travaso ematico nel tessuto sottocutaneo) ed ematoma (imponente travaso ematico nel tessuto sottocutaneo). Indagini strumentali Rx (ci fa escludere un danno allo scheletro), ECO (se si crea una raccolta voluminosa). Gradi di contusione secondo Dupuytren Zone interessate Danno provocato dalla Manifestazioni dalla contusione contusione I Cute-sottocute Rottura dei capillari Manifestazioni emorragiche, eritema, edema, ecchimosi II Sottocute Rottura di piccoli vasi Il sangue si raccoglie in cavità, ematoma, ecchimosi III Muscoli Lesione di vasi e nervi Ematoma, stupore neurologico (ipostesia, anestesia) IV Muscoli e periostio Lesione di vasi e nervi Necrosi del tessuto, riparazione con tessuto cicatriziale Terapia Crioterapia locale (la borsa di ghiaccio limita l ematoma), scarico dell arto e riposo, bendaggio compressivo, farmaci antinfiammatori. In presenza di vasti ematomi è consigliabile il drenaggio. DISTORSIONI Perdita parziale e temporanea dei rapporti articolari con stiramento e/o lacerazione dell apparato capsulo-legamentoso causato da ipersollecitazioni meccaniche. Le articolazioni più soggette alle distorsioni sono: la tibio-peroneo-astragalica, il ginocchio, la radiocarpica, il gomito, la spalla, la metacarpo-falange e la interfalange. Quadro clinico Dolore spontaneo accentuato dalla digitopressione, Edema e tumefazione, Enartro, Impotenza funzionale. Francesco Giuseppe Cannone 1

2 Gradi di distorsione I = distensione dell apparato capsulo-legamentoso che non supera il coefficiente di resistenza. La stabilità articolare non è compromessa. II = distrazione dell apparato capsulo-legamentoso con lacerazioni minime e parziali (sfibrillamento). La stabilità articolare è lievemente compromessa. III = rottura dell apparto capsulo-legamentoso. La stabilità articolare è gravemente compromessa. Indagini Rx, Rx sotto stress (ormai superata), RMN (mai fare questo esame senza un giusto esame obbiettivo della situazione), artroscopia ( non è più utilizzata in diagnostica, ma in terapia). Terapia Crioterapia locale, scarico dell arto, bendaggio compressivo, immobilizzazione e farmaci antinfiammatori. Trattamento cruento (plastica ricostruttiva nelle distorsioni di 3 grado). SUBLUSSAZIONI Perdita parziale e permanente dei rapporti fra superfici articolari contigue causate da sollecitazioni meccaniche che superano l elasticità dell apparato capsulo-legamentoso. LUSSAZIONI Perdita completa e permanente dei rapporti fra superfici articolari contigui causate da sollecitazioni meccaniche che superano l elasticità dell apparato capsulo-legamentoso. Le lussazioni più frequenti sono quelli della spalla (la testa omerale si allontana dalla cavità glenoidea della scapola. Si dividono in anteriore, posteriore, inferiore e superiore), acromionclavicolare, del gomito, del capitello radiale, metacarpo-falange ed interfalange, dell anca o coxo-femorale, del ginocchio (femoro-tibiale e femoro-rotulea), metatarso-falange ed interfalange, della colonna vertebrale. Le articolazioni della spalla e dell anca sono delle enartrosi (possono dare movimenti di circumlocuzione). Una lussazione può recidivare o diventare abituale perché spesso la capsula non si ripara del tutto, ma vi rimane un occhiello che permette la lussazione. Mentre la lussazione recidivante può essere trattata incruentamente, quella spontanea deve essere trattata dal chirurgo. Quadro clinico Variazione del profilo anatomico dell osso (deformazione) o dell articolazione interessata. Dolore articolare spontaneo, irradiato talvolta, per compressione dei tronchi nervosi. Atteggiamento coatto dell arto. Impotenza funzionale. Indagini Rx nelle due proiezioni standard (antero-posteriore e latero-laterale o assiale). Francesco Giuseppe Cannone 2

3 Classificazione delle lussazioni 1. traumatiche = sono provocate da traumi nelle articolazioni sane. Si distinguono in dirette (se la forza agisce direttamente sull articolazione) o indirette (se la forza agisce indirettamente).. 2. patologiche = provocati da processi infiammatori o neoplastici. 3. recidivanti = quando avvengono 1 2 volte, a breve distanza dal primo episodio. 4. abituali = quando si manifestano anche con movimenti quasi fisiologici. Sono quasi indolore e l articolazione può ritornare a posto facilmente. Trattamento a) Incruento = riduzione in anestesia generale (per far rilassare completamente il muscolo) o plessica mediante manovre appropriate incruente; immobilizzazione. b) Cruento = nelle lussazioni irriducibili o recidivanti o abituali, si attua il trattamento di plastica ricostruttiva dell apparato capsulo-ligamentoso. FRATTURE La frattura è l interruzione della continuità dell osso causata da sollecitazioni meccaniche che superano il limite di elasticità e resistenza. La frattura patologica, invece, si produce spontaneamente (senza trauma) o con minimo trauma, in quanto esiste una alterazione qualitativa e quantitativa della componente organica ed inorganica del tessuto osseo. N.B.: metastasi e lesioni ripetitivi = sono tumori di un determinato tessuto che si diffondono e si localizzano in un altro sito dove ripete le stesse lesioni anantomopatologiche a scapito del tessuto dove è arrivato. Oggi, molto spesso ci si accorge di un tumore perché la metastasi ha determinato un frattura patologica o il soggetto ha dolore e fa una Rx: si fa poi una biopsia della metastasi e si scopre l origine istologica del tumore primitivo. Meccanismo di produzione delle fratture L osso ha una sua resistenza ed una componente di elasticità. L osso si deforma sotto una sollecitazione meccanica per poi riprendere la sua forma originaria. Il meccanismo di produzione delle fratture può essere diretto o indiretto: Diretto = il trauma agisce e si esaurisce dove e stato applicato Indiretto = è la più frequente. La forza traumatica agisce da una parte e si esaurisce da un altra parte. Esempio: la caduta in piede determina la frattura del calcagno e la frattura delle vertebre lombari. L impatto frontale con un auto determina la frattura dell acetabolo con possibile frattura della testa del femore perché la sollecitazione si trasmette dalle gambe irrigidite sul pedale del freno. Patogenesi delle forze traumatiche Flessione (il trauma frattura l osso lungo l asse longitudinale), Torsione (il trauma determina una rotazione in senso inverso tra le due estremità dell osso. Tale rotazione determina la frattura). La rima di frattura non è semplice, ma obliqua, spiroidale. Assiali: compressione, trazione, miste (il trauma può determinare uno schiacciamento o una trazione con successiva frattura). Francesco Giuseppe Cannone 3

4 Ogni frattura può essere: Frattura incompleta = interruzione parziale della continuità dell osso (generalmente sotto il periostio). Può avvenire in flessione (a legno verde), in depressione (ossa piatte) o per infrazione. Frattura completa = interruzione totale di continuità dell osso. Una frattura completa può essere semplice (parcellare, trasversale, obliqua, spiroide), bifocale, complessa (da 1 a 3 frammenti), comminuta (più di 3 frammenti), bilaterale, multipla (polifratturato, soggetto che ha avuto più fratture, ma senza compromissione di altri organi o apparati. Il politraumatizzato invece ha traumi in diversi organi ed anche una o più fratture). o Per sede anatomica la frattura può essere: epifisaria (ha la prognosi più grave perché è articolare), metaepifisaria, diafisaria (in proiezione laterali sono spostate ad axim, cioè procurve verso l alto, oppure ricurve verso il basso). o Per spostamento (determinati dalla forza traumatica + la forza angolare + la sua inserzione) la frattura può essere: - ad latus (trasversale), - ad longitudinum (accavallate. Si ha un accorciamento. Molto spesso questo genere di frattura non si vedono con la sola proiezione anteroposteriore Rx)), - ad axim (angolare. L asse non è conservato, può essere procurvo [valgo, l angolo più o meno aperto è verso l esterno], oppure ricurvo [varo, l angolo più o meno aperto è verso l interno]), - ad peripheriam (vi è una rotazione di un solo frammento o di entrambi, uno verso l interno ed uno verso l esterno). Francesco Giuseppe Cannone 4

5 La frattura in base all interessamento articolare può essere: ο Articolare ο Extrarticolare = ha una prognosi più grave perché è stata compromessa la cartilagine di rivestimento dei capi articolari e si può esitare in una patologia artrosica fino all anchilosi. Le fratture possono essere: Chiuse Esposte (dall esterno verso l interno o dall interno verso l esterno). Le fratture esposte, rispetto a quelle chiuse, possono avere come complicanza più frequente l infezione. L infezione è più probabile nel tipo dall esterno verso l interno. Quindi le fratture esposte devono essere ripulite accuratamente ed alla fine dell operazione si deve attuare una terapia antibiotica ad amplissimo spettro (gram +, gram -, aerobi ed anaerobi), per evitare che la contaminazione possa trasformarsi in infezione. Quadro clinico La frattura va considerata sempre come una malattia sistemica che determina : shock traumatico, dolore, insonnia, rialzo termico, alterazioni del tratto gastroenterico, alterazioni dei valori ematochimici. Esempio = può succedere che un paziente di terza età con intolleranza ai glucidi, ma non diabetico, in seguito ad una frattura importante possa avere una slatentizzazione del diabete. Questa iperglicemia può anche dare problemi al trattamento. Ma come accade molto spesso, alla risoluzione della frattura, la glicemia torna a valori di prima, mentre in altri pazienti può rimanere il diabete. Quadro clinico locale - Dolore intenso spontaneo ed accentuato alla digitopressione. - Tumefazione delle parti molli ( a causa dell edema e del versamento emorragico) - Deformità locale (per lo spostamento dei frammenti ossei) - Accorciamento dell arto (dato soprattutto dallo spostamento ad longitudinem), - Ecchimosi, - Contrattura antalgica (per via riflessa il paziente cerca di tenere ferma la frattura, anche se questo irrigidimento può peggiorare lo spostamento dei frammenti ossei), - Sensazione di crepitio e/o rumori di scroscio (dati dall osso rotto), - Movimenti preternaturale dei monconi di frattura, - Impotenza funzionale. Diagnosi Segni di certezza = movimento preternaturale dei monconi di frattura, sensazione di crepitio e/o rumori di scroscio, Segni di probabilità (possono presentarsi anche in seguito ad una grave contusione o lussazione. Bisogna fare quindi l Rx) = dolore intenso, spontaneo e/o alla palpazione, tumefazione delle parti molli, deformità locale, accorciamento dell arto, ecchimosi, contrattura antalgica, impotenza funzionale. Indagini strumentali Rx (per diagnosticare una frattura si devono fare almeno due proiezioni: antero-posteriore e laterale; se è necessario, fare anche quella obliqua.), TAC (se vogliamo vedere la frattura nelle tre dimensioni possiamo fare una Tac spirale), scintigrafia (è obbligatoria in caso di fratture patologiche, per vedere se ci sono altre lesioni in altre regioni. [osteoporosi, metastasi]. Se si evidenziano poche lesioni, non in tutto lo scheletro, il paziente si può operare), RMN. Francesco Giuseppe Cannone 5

6 Evoluzione delle fratture Da quando si ha la frattura hanno inizio i meccanismi di riparazione che si suddividono in 4 fasi: I fase = (25-30gg) organizzazione dell ematoma, formazione del callo fibroso (callo iniziale): quando l osso si frattura esce sangue e si forma l ematoma di frattura. Attraverso tale sangue arrivano i fibroblasti e la fibrina. L ematoma si organizza e forma il callo fibroso. Evapora anche l acqua ematica, facendo diventare il sangue più solido. Il callo fibroso è già in grado di stabilizzare il focolaio di frattura (per cui i due frammenti di ossa, che prima erano mobili, ora incominciano a saldarsi). Il callo fibroso si forma anche se i due frammenti ossei si trovano a distanza. Tanto maggiore sarà la distanza, tanto meno il callo bloccherà la mobilità dei due monconi. Il ruolo dell ortopedico non è quello di favorire la consolidazione (che è un processo normale), ma quello di ridurre (riavvicinare) il più possibile i due monconi. II fase = (30-32gg) differenziazione tissutale in senso osteogenico del callo (i condroblasti si differenziano in osteoblasti). Tale callo osteoide non è ancora osso ben organizzato perché non è precipitato ancora il calcio (idrossiapatite). Tale callo si chiama callo esterno di Mc Kibbin). III fase = termine di consolidazione. Precipitano i cristalli di idrossiapatite che conferiscono alla struttura neoformata (callo esterno) le caratteristiche di osso. IV fase = rimodellamento. All Rx si vede una piccola bozza che scompare in circa 3 mesi per un processo di rimodellamento che segue la legge di Wolfe. La legge di Wolfe dice che: dove vi è sollecitazione aumenta la parte ossea, se invece non c è sollecitazione, diminuisce la parte ossea. Il callo è in grado di contenere e stabilizzare il focolaio di frattura in diversi modi: - consolidazione naturale = l osso si è riunito ed ha stabilito la contiguità iniziale, - consolidazione viziosa = l osso si è riunito ma non ha stabilito la contiguità iniziale, perchè i monconi, mentre vi è il processo di guarigione, si spostano e il callo fibroso non diventa callo esterno ma formerà una deformazione perché non vi è continuità anatomica. - pseudoartrosi = frattura che non consolida e che non può consolidare naturalmente. Il termine deriva dal greco false articolazioni, c è in tal caso ancora il movimento fra i due frammenti ossei e lo spazio fra questi è riempito da tessuto fibroso. Se la frattura è ridotta e immobilizzata, il processo di consolidazione va avanti, ma se la frattura viene ridotta e non c è stata una buona immobilazione avremo lo spostamento e la mobilità del segmento di frattura. Tale movimento fa regredire il callo con tutti i suoi elementi. La IV fase avviene sempre anche se non ci sono fratture. Fattori influenzanti la formazione del callo iniziale - Influenze meccaniche = cioè se la frattura non viene ridotta o ben immobilizzata, - Influenze umorali = carenze bioumorali, - Fattori anatomici: Nella sede = per esempio l astragalo non ha inserzioni muscolari ma su esso si inseriscono solo capsula e legamenti, di conseguenza questo non riceve sangue se non dalle inserzioni della capsula che lo avvolge. In questo osso non si avrà mai formazione dell ematoma di frattura. Ricevendo poco sangue esso deve essere subito ridotto altrimenti va in necrosi. Stessa cosa si può dire del calcagno. Questo è un osso trabecolare difficile da ridurre può perdere la sua morfologia, ma guarisce molto bene per via della vascolarizzazione. Ancora nella sede occorre considerare epifisi (fratture difficili, ma che guariscono molto bene per via della vascolarizzazione), metafisi (ricche di sangue, facili da ridurre ed immobilizzare), diafisi (con molto sangue unica differenza è data ai lunghi tempi di guarigione). Nella meccanica = dipende dal tipo di frattura, per cui la rima di frattura diventa un movimento di estrema importanza, Diastasi dei monconi ossei; Interposizione delle parti molli; Rima di frattura. Complicanze a) Generali Immediate = shock traumatico (causato da grave perdita ematica. Frequente nel polifratturato. Si ha pallore, sudorazione, brividi, ipotermia cutanea, polso piccolo e frequente, ipotensione arteriosa ed obnubilazione del sensorio). Precoci = embolia adiposa (si ha penetrazione nel circolo di gocce adipose provenienti dal focolaio della frattura che determinano dispnea, cianosi, polso piccolo e frequente, Francesco Giuseppe Cannone 6

7 turgore delle vene del collo, edema polmonare), tromboembolia. Oggi il rischio è ridotto del 90%. Tardive = broncopolmoniti, cistopieliti, piaghe da decubito. b) Locali Immediate = esposizione del focolaio di frattura, associazione frattura-lussazione, lesioni vascolari (l arto si presenta di colorito pallido, dolente spontaneamente, freddo. I polsi arteriosi distali mancano. È scarsa la sensibilità cutanea), lesioni nervose (anestesia cutanea, abolizione dei riflessi e della motilità muscolare) o viscerali (alla vescica, all uretra). Precoci = sindrome di Volkmann (è una retrazione dei muscoli flessori e pronatori delle dita dovuta ad ischemia tissutale, in seguito a fratture sopracondiloidee dell omero e raramente dell avambraccio. I fattori patogenetici sono: a. Vascolari = per compressione dell arteria omerale da parte di un frammento osseo o per ematoma che non può espandersi. b. Nervoso = per compressione del nervo mediano o ulnare o radiale. La sindrome può manifestarsi in seguito ad uno spasmo arteriolare riflesso aggravato da un apparecchio gessato stretto che ostacola la diffusione di un ematoma. La compressione determina una riduzione dell ossigeno e quindi ischemia con degenerazione del tessuto muscolare e formazione di tessuto cicatriziale. La mano o il piede assume una forma ad artiglio. Sintomi sono: dolore, edema, cute fredda, parastesi e cianosi. Questa sindrome deve essere riconosciuta immediatamente ed intervenire facendo, prima l eliminazione del gesso e subito dopo una asportazione dei fasci per fare più spazio all ematoma), infezione del focolaio di frattura. Tardive = disturbi o ritardi di consolidazione, vizi di consolidazione (determinano il valgismo ed il varismo. Il vagismo è lo spostamento verso l esterno di una parte dell osso rispetto all asse medio. Il varismo è la deformazione e lo spostamento verso l interno di una parte dell osso rispetto all asse mediano), necrosi asettica, artrosi posttraumatica, rigidità articolare, complicanze nervose, osteoditrofia post-traumatica di Sudeck (quando il tempo di immobilizzazione è lungo in seguito alle fratture delle estremità distali degli arti. Si ha dolore, edema, tumefazione, atrofia). Obiettivi del trattamento Consistono nel ridurre il focolaio di frattura, nell immobilizzazione, nel consolidamento della frattura e nella guarigione. Per aversi una guarigione completa occorre una adeguata riabilitazione. a) Riduzione del focolaio di frattura = consiste nel riportare i frammenti di frattura a contatto, ricomponendo, per quanto è possibile la morfologia, ma soprattutto la funzionalità del segmento osseo leso. 1) Riduzione incruenta o Immediata o estemporanea, ottenuta mediante manovre manuali. o Graduale o progressiva, ottenuta mediante: trazione transcheletrica diretta o mediata, nell adulto mediante fili metallici di Kirschener o Staimann. Si può effettuare o in modo diretto (se diretta all osso, con infissione distale dei fili metallici nello stesso arto fratturato) oppure mediata (fra l osso fratturato ed il filo metallico vi è interposta una articolazione). Nel movimento di trazione si girano i 2 capi dal lato opposto in cui si trovano affinché si abbia la riduzione. a pelle (skin-traction) nei neonati o bambini fino a 4 anni. La trazione viene fatta con cerotti adesivi o rivolti verso l alto (trazione allo zenith) o rivolti lungo il piano del letto. 2) Riduzione cruenta = riduzione chirurgica a cielo aperto o a cielo chiuso. Francesco Giuseppe Cannone 7

8 b) Immobilizzazione = consiste nel mantenimento della riduzione ottenuta. Può essere incruenta, cruenta ed insieme incruenta e cruenta. 1 - Immobilizzazione incruenta = con apparecchio gessato o altro materiale. L immobilizzazione incruenta è il trattamento più valido perché non si svuota l ematoma di frattura e quindi permette l osteogenesi. L apparecchio gessato con tecnica tradizionale prevede che la continenza del focolaio di frattura avvenga inglobando le articolazioni prossimali e distali al segmento interessato al fine di evitare spostamenti secondari e di distendere gli apparati muscolari. Complicanze della contenzione con apparecchio gessato - Disturbi correlati alla presenza dell apparecchio gessato : stasi venosa, rigidità articolare, dermatiti da gesso, ipotrofia muscolare, osteoporosi, turbe oligodistrofiche /Sudeck) - Disturbi determinati da imperfetta confezione dell apparecchio gessato: piaghe da decubito, disturbi circolatori arteriosi e/o venosi, disturbi nervosi da compressione. Vantaggi del trattamento incruento: o rispetto biologico del focolaio di frattura; o possibilità di intervenire in un secondo tempo (gipsotonia, pressore di delitala). Apparecchio gessato con metodica funzionale: prevede la funzione articolare dell arto fratturato senza compromettere la stabilità del focolaio accelerandone il processo di guarigione. I principi teorici del gesso sono: Compattezza uniforme : confezionare l apparecchio gessato a contesto uniforme e totale, Effetto idraulico: è determinato dalla compattezza uniforme sui muscoli, Effetto attrito: dato dalle forze di compressione e di trazione, determinato dalle contrazioni muscolari e da carico. Motilità controllata : favorisce la osteogenesi con formazione del callo periostale. Apparecchio gessato con la metodica della trazione-sospensione di Neufeld = è una riduzione incruenta che si utilizza nelle fratture pluriframmentarie di 1/3 medio o di 1/3 inferiore del femore. Con tale metodo si ottiene: Riduzione progressiva della frattura, Mantenimento della riduzione fino ad ottenere una certa stabilità intrinseca della frattura, Ripresa della funzione arteriosa e muscolare sin dai primi 5-6 giorni. 2- Immobilizzazione cruenta = stabilizzazione chirurgica della frattura mediante mezzi di sintesi, previa riduzione della stessa, possibilmente con osteosintesi. Indicazioni = fratture irriducibili ed instabili dell adulto, fratture sottoposte all azione diastesante dei muscoli, complicanze nervose e/o vascolari, polifratturati. Osteosintesi Rigida = sintesi statica che non permette alcuna motilità interframmentaria. Si suddivide in interna [endomidollare (chiodi di Kurtschen con un doppio alesaggio del canale, e chiodi bloccati); corticale(viti e chiodi, placche, cerchiaggi, fissatori esterni, in cui da fuori si vede il chiodo)] ed esterna ( fissatore esterno, cioè placca con chiodi). Elastica = sintesi dinamica che permette una certa mobilità controllata interframmentaria determinata dal carico o dalla contrazione muscolare. L osteosintesi favorisce la formazione del callo osseo. Si suddivide in interna [endomidollare (Rush, Euder, chiodi di Kurtscher senza alesaggio del canale, e chiodi di Gross-Kempf non bloccati), corticale (fissatori esterni, placche)] ed esterna (fissatore esterno). Francesco Giuseppe Cannone 8

9 Osteosintesi a minima = (fratture con piccoli pezzi d osso) sintesi con mezzi metallici minimi (mantenendo il contatto fra le superfici) come i fili di Kirschener e le viti. - Vantaggi: poco indaginoso, poco traumatizzante, si effettua anche per via percutanea. Fissazione esterna = è indicata nelle fratture esposte, nelle fratture complesse e complicate, e nell allungamento per ipometria degli arti superiori ed inferiori. Consente la riduzione e la stabilizzazione della frattura tramite un apparato esterno che si fissa a monte ed a valle del focolaio di frattura tramite chiodi o fili metallici. - Vantaggi: rispetto del focolaio di frattura, migliore controllo della ferita cutanea, possibilità di contemporanei e/o successivi interventi chirurgici vascolari e di chirurgia plastica, possibilità di intervenire attivamente nel processo di guarigione (compensazione o distrazione). - Svantaggi: risulta talvolta sgradito al paziente, i tempi di guarigione sono sovrapponibili alle altre metodiche, richiede manutenzione costante. - Tipi di montaggio: monolaterale, bilaterale, triangolare, circolare, ibrido. 3- Immobilizzazione incruenta e cruenta insieme DISTACCHI EPIFISARI Lesioni traumatiche tipiche dell infanzia e dell adolescenza che interessano le cartilagini di coniugazione epifisarie ed apofisarie. Sedi più colpite sono il gomito ed il polso con distacco epifisario del radio, del condilo omerale esterno, dell epifisi prossimale dell omero e distale della tibia, dell epifisi prossimale del radio e dell epitroclea omerale. Sintomatologia Tumefazione, dolore alla digitopressione, impotenza funzionale, deformità in caso di spostamento. Fattori prognostici Tipo di lesione, età all epoca del trauma (più piccolo è il paziente, più gravi sono le conseguenze dell epifisiodesi), apporto sanguigno, metodo di trattamento. Complicanze Epifisiodesi (l epifisiodesi può essere completa ed in questo caso determina l accorciamento dell arto interessato se il segmento interessato è composto da un solo osso come nel braccio e nella coscia; se invece il segmento è composto da due ossa, come nella gamba e nell avambraccio, si ha deformità assiale), necrosi ischemica dell epifisi interessata, arresto della crescita, deviazione assiale (valgismo e varismo), accorciamento del segmento interessato, pseudoartrosi. Trattamento Riduzione, immobilizzazione in apparecchio gessato o trattamento chirurgico di sintesi a minima nei distacchi misti. Negli esiti di accorciamento o deviazione assiali si può ricorrere all osteotomia correttiva ed all allungamento. Francesco Giuseppe Cannone 9

10 Classificazione di Salter e Harris 1) Distacchi epifisari di I tipo: l interruzione decorre esclusivamente nel disco cartilagineo (distacco puro). (prognosi buona) 2) Distacchi epifisari di II tipo: l interruzione inizia nel disco cartilagineo e termina nel contesto della metafisi (distacco misto). (prognosi buona) 3) Distacchi epifisari di III tipo: l interruzione interessa il disco ed il nucleo epifisario (distacco misto). 4) Distacchi epifisari di IV tipo: l interruzione interessa il nucleo epifisario, il disco cartilagineo e la metafisi (distacco misto). 5) Distacco epifisario di V tipo: schiacciamento totale o parziale del disco con compromissione metafisaria e/o epifisaria (distacco misto). È il più grave perché la cartilagine soffre di più e a distanza si deforma e l arto può smettere di crescere. 6) Distacco epifisario di VI tipo: si ha quando ad un distacco di I, II tipo si associa un distacco di V tipo. N.B. = la cartilagine d accrescimento è formata da tre strati: 1. strato basale = vi sono condrociti irregolari, 2. strato della cartilagine seriata = vi sono condrociti regolari che assicurano la crescita in lunghezza delle ossa lunghe, 3. strato della cartilagine ipertrofica = si ha l inizio dell ossificazione con deposizione di sali di calcio nella sostanza fondamentale. Perifericamente alla cartilagine d accrescimento vi sono delle strutture fibrose che servono a regolare l accrescimento della cartilagine di coniugazione. N.B. = La cartilagine di coniugazione offre una minima resistenza al tessuto osseo, alla capsula ed al legamento, per tal motivo le sollecitazioni di distensione o di torsione possono staccarla. Francesco Giuseppe Cannone 10

11 LESIONI TRAUMATICHE DEL CINGOLO SCAPOLO-OMERALE E DELL ARTO SUPERIORE Articolazione scapolo omerale Tre sono i requisiti per il movimento dell articolazione scapolo omerale: Il fulcro (testa omerale e glena) Cuffia dei rotatori Muscolo deltoide Stabilità I legamenti scapolo-omerale la cuffia dei rotatori (Sovraspinoso, Sottospinoso, Grande rotondo, Piccolo rotondo, Sottoscapolare) la capsula con il suo cercine glenoideo Importanza del bicipite e cuffia dei rotatori: Coaptano l articolazione rendendola stabile Muscolo deltoide = Il deltoide solleva il braccio di fronte al corpo (in sinergismo con l azione del sovraspinoso di centraggio della testa omerale nella glena) LUSSAZIONE SCAPOLO OMERALE Fattori favorenti la lussazione: Incongruenza articolare fra testa omerale e glena (4/1) Capsula articolare e legamenti relativamente lassi Dispalsia della glena Tipi di lussazione Anteriori (sottocoracoidea, sottoglenoidea, intracoracoidea, sopracoracoidea, isottoclavicolare), Posteriori (sottoacromiale, sottospinosa). Meccanismo di produzione Lussazione anteriore o Esagerata retroposizione del braccio abdotto (l acromion agisce da fulcro) o Per caduta sul palmo della mano col gomito esteso ed il braccio abdotto o Per esagerata abduzione Lussazione posteriore o Esagerata rotazione interna del braccio retroposto o Per caduta sul palmo della mano o sul gomito con braccio anteposto e ruotato all interno o Per urto diretto dall avanti all indietro Indagine strumentale Rx grafia nelle due proiezioni standard Trattamento 1 episodio: bendaggio soffice per 5 settimane 2 episodio o più: trattamento cruento di riparazione della cuffia Francesco Giuseppe Cannone 11

12 FRATTURA DELLA EPIFISI OMERALE Classificazione a 4 frammenti secondo Neer A livello del collo anatomico Grande tuberosità (numerosi frammenti) Piccola tuberosità Collo chirurgico Meccanismo di produzione Trauma diretto: caduta sulla spalla Trauma indiretto: Caduta sulla mano o sul gomito con braccio anteposto ed addotto Sintomatologia Tumefazione. Ecchimosi diffusa a tutto il braccio, all ascella ed alla regione aterale del torace. Arto addotto e flesso al gomito. Impotenza funzionale Trattamento Riduzione incruenta nelle fratture composte o sintesi a minima. Sostituzione protesica nelle fratture a 4 frammenti FRATTURE DELLA SCAPOLA La scapola si comporta come superficie piana contro le coste per la stabilizzazione dell arto superiore sul torace a) Fratture del corpo della scapola b) Fratture dell apofisi coracoide c) Fratture del collo della scapola Sintomatologia Braccio addotto. Limitazione funzionale scapolo-omerale. Ematoma a cuscinetto (corpo della sc.). Spianamento del contorno. Dolore Spostamento Frammento in basso dovuto al peso dell arto + azione del sottoscapolare e muscoli del braccio. Rxgrafia Proiezione antero-posteriore, obliqua tangenziale alla scapola. ascellare per valutare la cavità glenoidea Trattamento Crioterapia locale per contenere il sanguinamento nelle prime 4 ore Immobilizzazione con apparecchio gessato toraco-brachiale in abduzione per 7-8 settimane LUSSAZIONE ACROMION-CLAVEARE La stabilità dell articolazione dipende dalle inserzioni muscolari, dai legamenti acromionclavicolari e dal legamento conoide e legamento coraco-clavicolare Funzioni Punto di ancoraggio tra clavicola e scapola per dirigere la rotazione scapolare, evitando il conflitto sub-acromiale. I legamenti acromionclavicolari e coracoclavicolari mantengono sospesa la scapola,sopportano il peso del braccio e proteggono il plesso brachiale. Francesco Giuseppe Cannone 12

13 Meccanismo di produzione Trauma diretto sulla faccia posteriore dell acromion e spina della scapola Classificazione In base alla gravità della lacerazione della capsula e legamenti Sintomatologia Abnorme sporgenza dell estremo acromiale della clavicola in alto ed all indietro (segno del tasto del pianoforte). Braccio addotto ed impotenza funzionale. Dolore (accentuato alla digitopressione) Trattamento Borsa di ghiaccio + bendaggio compressivo nei tipi I e II Trattamento cruento di ricostruzione legamentosa e sintesi con fili di K negli altri casi Complicanze Lussazione inveterata dolorosa. Conflitto sub-acromiale FRATTURA DELLA CLAVICOLA Sedi Terzo medio (il terzo medio è un locus minoris resistentiae a causa del cambiamento della sezione da triangolare a cilindrica) Laterali o intralegamentose Mediali Meccanismo di produzione Trauma diretto: per urto contro ostacoli, corpi contundenti Trauma indiretto: per caduta sulla spalla ad arto superiore addotto Spostamento Frammento mediale in alto e posteriormente per azione del m. sternocleidomastoideo Frammento laterale in basso per azione del peso del braccio e medialmente per azione del grande pettorale Sintomatologia Atteggiamento coatto (braccio contro il petto). Tumefazione ed edema. Deformità palpabile. Crepitio a livello della frattura. Dolore (esacerbato dalla digitopressione). Trattamento Incruento = Bendaggio soffice ad otto Cruento = Osteosintesi FRATTURE DIAFISARIE DELL OSSO Meccanismo di produzione = Per urto diretto o indiretto con meccanismo di flessione, torsione o combinati. Spostamento Rima di frattura tra l inserzione del gran pettorale e deltoide Rima di frattura sotto l inserzione del deltoide Francesco Giuseppe Cannone 13

14 Sintomatologia Tumefazione. Ematoma ed ecchimosi. Accorciamento e deformità dell arto. Impotenza funzionale Indagini strumentali Rxgrafia nelle due proiezioni standard E.M.G. in presenza di lesioni nervose Arteriografia ed Esame Doppler in presenza di sospette lesioni vascolo-nervose Complicanze Deficit neurologici (n. radiale, mediano, ulnare) Lesioni vascolari Perdita dlla riduzione Pseudoartrosi Trattamento Incruento = apparecchio gessato Cruento = Placca, Chiodo endomidollare, Fissatore esterno FRATTURE DELLE ESTREMITA DISTALI DELL OMERO Meccanismo di produzione Trauma indiretto: Per caduta sul palmo della mano a gomito esteso o flesso. Si possono formare fratture extrarticolari, condiloidee, bicondiloidee. Sono lesioni gravi tipiche dell età infantile per la possibile compromissione dei nuclei d accrescimento, e soprattutto del fascio pascolo-nervoso (arteria Omerale, nervo radiale, nervo mediano, nervo ulnare). Sintomatologia è caratterizzata da imponente tumefazione del gomito, ecchimosi, dolore (accentuato alla digito-pressione), impotenza funzionale, parestesie (in presenza di lesioni vascolo-nervose). Si può arrivare alla sindrome ischemica di Volkmann. Trattamento Primo tempo = Immediata trazione transcheletrica per ridurre la frattura Secondo tempo = Incruento con app. gessato oppure cruento con sintesi a minima o placche secondo tecniche A.O. LUSSAZIONE DEL GOMITO Rappresenta un evenienza traumatica frequente, che interessa tutte le età e particolarmente gli adulti Meccanismo di produzione Per caduta sul palmo della mano a gomito flesso Classificazione Posteriore (più frequente). Laterale. Mediale. Anteriore Quadro clinico Deformità del gomito con abnorme sporgenza dell olecrano. Tumefazione con ecchimosi alla superficie volare del braccio e avambraccio. Inversione del triangolo di Huter. Impotenza funzionale. Francesco Giuseppe Cannone 14

15 Trattamento Riduzione in urgenza = Immobilizzazione con app.gessato brachio-mano con gomito flesso di , antibrachio supinato, per tre settimane Trattamento cruento = per le lussazioni irriducibili o per le fratture-lussazioni o per le lussazioni recidivanti Complicanze Immediate = lesioni ossee associate, lesioni vascolo- nervose Tardive = Calcificazioni articolari e/o extra-aricolari, Rigidità articolare, Lussazioni recidivanti FRATTURE DEL CAPITELLO RADIALE Frattura articolare che, se non guarisce in modo perfetto, dà luogo ad una limitazione permanente del movimento di prono-supinazione dell antibrachio ed a volte anche di quello di flesso-estensione del gomito. Meccanismo di produzione Per caduta abitualmente sul palmo ella mano con sollecitazione del gomito in valgismo ed estensione (schiacciamento del capitello radiale contro il condilo omerale) Quadro clinico delle fratture del capitello radiale Tumefazione. Ecchimosi sul lato radiale del gomito (fase tardiva). Atteggiamento coatto. Impotenza funzionale. Vivo dolore alla digitopressione Trattamento Frutture senza o con modico spostamento: Incruento con app. gessato brachi-mano a gomito flesso a 90 ed avambraccio supinato Frutture con spostamento: Riduzione anatomica se maggiore di 2 mm. Osteosintesi con fili di K o microviti. Resezione del capitello radiale FRATTURE DELL OLECRANO Sono di solito fratture articolari il cui trattamento mira: a ristabilire la funzione estensoria a recuperare la motilità articolare a restituire la stabilità articolare Meccanismo di produzione Provocata dall associarsi di un meccanismo diretto con urto gomito flesso ed indiretto (brusca contrazione del tricipite). Quadro clinico Tumefazione. Ecchimosi. Atteggiamento coatto ed impotenza funzionale. Impossibile l estensione attiva del gomito. Avvallamento interframmentario Trattamento delle fratture dell olecrano composte Incruento con immobilizzazione in app. gessato brachio-mano Trattamento delle fratture dell olecrano scomposte Riduzione anatomica. Osteosintesi con metodica di Weber. Viti. Placca e viti Francesco Giuseppe Cannone 15

16 FRATTURA DELL ESTREMITA DISTALE DEL RADIO Sono frequenti nell osso osteoporotico, con spostamenti radio-dorsali. Quadro clinico tumefazione, deformità a dorso di forchetta in laterale, e a baionetta in visione frontale, dolore, impotenza funzionale dell articolazione radio-carpica. Si distinguono in: a) fratture extra-articolari (fratture di Calles e di Goyrand) b) fratture articolari (frattura a V oppure a Y o a T) c) fratture articolari pluriframmentarie. Trattamento delle fratture di Calles Incruento (fratture extrarticolari, articolari composte) riduzione mediante manovre appropriate immobilizzazione con apparecchio gessato braccio-mano a gomito fisso. Cruento (riduzione incompleta, fratture articolari, plurifratture e fratture esposte) sintesi con viti, placche, fissatore esterno o a minima con fili K FRATTURE DELL AVAMBRACCIO Frattura biossea della diafisi ulnare e radiale Frattura isolata della diafisi radiale Frattura della diafisi ulnare Frattura dell ulna e lussazione dell estremità prossimale del radio (lesione di Monteggia) Frattura isolata del radio e lussazione dell estremità distale dell ulna (lesione di Galeazzi) LESIONE DI GALEAZZI È la lesione isolata del terzo distale del radio e la lussazione della stiloide ulnare. Si possono provocare per trauma indiretto per caduta sulla palma della mano. La sintomatologia è data da tumefazione, impotenza funzionale dell avambraccio e del polso. LESIONE DI MONTEGGIA È la frattura della diafisi dell ulna e della contemporanea lussazione prossimale del radio. Trattamento a) Incruento Trazione longitudianle a gomito esteso e arto superiore supinato Flessione del gomito e riduzione del capitello radiale Immobilizzazione in app. gessato brachio-mano a gomito flesso ed antibrachio in supinazione a) Cruento Osteosintesi dell ulna Sutura o plastica del legamento anulare FRATTURE DEL RADIO Al di sopra della inserzione del muscolo pronatore rotondo Al di sotto della inserzione del muscolo pronatore rotondo Quadro clinico Tumefazione. Deformità ossea in genere con angolo a vertice dorsale. Deformità rotatoria del terzo distale dell avambraccio. Impotenza funzionale, atteggiamento coatto. Dolore acuto Francesco Giuseppe Cannone 16

17 Complicanze a) Pseudoartrosi b) Sinostosi radio-ulnare Trattamento a) incruento (Fratt. senza o con scarso spostamento e fratt. del 1/3 distale) Riduzione della deformità in narcosi (se necessario) Immobilizzazione con app. gessato brachio - mano b) cruento (Fratt. scomposte ed instabili biossee; Fratt. Esposte) Sintesi con infibuli, placche, fissatore esterno. FRATTURE DEL CARPO Quello che si frattura maggiormente è l osso sesamoide per caduta sulla palma della mano. La sintomatologia è il dolore e la tumefazione. Il trattamento va fatto tenendo presente la sede, la direzione, la stabilità della frattura. Potrà essere incruento (gesso) nelle fratture stabili, oppure chirurgico (osteosintesi) nelle fratture instabili. Nelle fratture del polo prossimale si esegue l intervento di Marti-Russe (applicazione di un innesto cortico-spongioso, posto ad incastro sul focolaio di frattura, seguito da gesso per 4-6 settimane). FRATTURE DEI METACARPI Possono essere causati da traumi diretti. La frattura-lussazione di Bennet è una frattura parcellare della base del primo metacarpo associata a sublussazione o dislocazione completa del metacarpo. La sintomatologia è data da tumefazioni, ecchimosi. Il trattamento può essere incruento (gesso) nei casi di lieve spostamento, oppure sintesi chirurgica con fili e viti, nei casi di forte spostamento. FRATTURE DELLA DIAFISI DEI METACARPI Per traumi diretti o indiretti. Il trattamento può essere incruento o cruento, in base al tipo di frattura o allo spostamento. FRATTURE DELLE FALANGI Sono in genere stabili e vengono trattati con stecche per 8-10 giorni LUSSAZIONI METACARPO-FALANGE ED INTERFALANGE La riduzione si fa facilmente ad eccezione di quando il sesamoide si interpone fra la base della falange e la testa del metacarpo. In questo caso necessita l intervento chirurgico. Francesco Giuseppe Cannone 17

18 FRATTURE E LUSSAZIONI DELL ARTO INFERIORE LUSSAZIONI DELL ANCA Si dividono in posteriori ed anteriori: ο Posteriori = si producono per trauma diretto applicato al ginocchio che si trasmette all anca atteggiata in flessione ed adduzione. Comprende due varietà: l iliaca (l arto è accorciato, intraruotato ed addotto) e l ischiatica (l arto ha una flessione ma è poco accorciato). ο Anteriori = si producono quando il trauma avviene quando l anca è in abduzione ed extrarotazione. Comprende due varietà: l otturatoria (l anca è extraruotata, flessa ed abdotta, ma non è accorciata) e la pubica (l anca può essere estesa o flessa). La sintomatologia è il dolore e lo shock. Una forma particolare di lussazione dell anca è la lussazione centrale della testa del femore. Anche in questo caso il trattamento consiste nella trazione continua per 3-4 mesi. Complicazione sono la necrosi avascolare e l artrosi. FRATTURA COLLO DEL FEMORE Anatomia L estremo prossimale del femore è costituito da una testa sferica e da un collo molto sviluppato che si slarga, nel massiccio trocanterico, formato dal grande trocantere e dal piccolo trocantere uniti posteriormente da un rilievo osseo compatto (calcar o sperone di Merkel) ed anteriormente da una linea rugosa. L articolazione coxofemorale è una enartrosi che lega la testa del femore con la cavità acetabolare (per due terzi contiene la testa femorale sferica). La testa del femore è irrorata dall arteria femorale profonda ed indirettamente dall arteria circonflessa. L angolo di inclinazione (è l angolo formato fra collo e diafisi femorale) è di È > di 125 nella coxa valga, mentre è < di 125 nella coxa vara. L asse diafisario è l asse che passa per il collo. L angolo di declinazione o di anteversione [perché è aperto davanti] (è l angolo formato fra l asse del collo e l asse passante per i condili femorali) è di I muscoli si inseriscono nel grande trocantere ed equilibrano il corpo quando si ha un appoggio monocodalino. Se i muscoli sono paralitici o ipotonici o si è rotto il grande trocantere, si ha il segno di Treundelemburg. L ileo psoas si inserisce nel piccolo trocantere. La struttura esterna della testa del femore è formata da un astuccio corticale, robusto ma incompleto infatti si esaurisce nel grande trocantere e medialmente al collo. La corticale assorbe il maggior carico (70%), ma anche l osso spugnoso interno (30%). Il sistema trabecolare aumenta la resistenza e l elasticità della struttura del collo del femore. Il sistema trabecolare è formato dai fasci trabecolari: cefalico, arciforme e trocanterico. All interno di tali fasci si delimita uno spazio libero detto triangolo di Ward (il tessuto spugnoso è diradato), in cui vi è minore resistenza ed anche spontaneamente o per osteoporosi, osteomalacia, si può rompere. Lo sperone di Merkel, rappresentato dal calcar, lamina di tessuto osseo compatto, rinforza la parete posteriore del collo. Patogenesi = 12% delle fratture scheletriche, età avanzata (dopo il 6 decennio di vita), sesso femminile: osteoporosi fisiologica. L indice di Sing determina la reale consistenza delle trabecole ossee attraverso un immagine radiopaca da 1 a 7. Meccanismi di produzione delle fratture del collo del femore Trauma diretto = per caduta con arto nella regione trocanterica in torsione Francesco Giuseppe Cannone 18

19 Sintomatologia Dolore alla regione inguinale, Impotenza funzionale (nelle fratture spontanee, se si compattano non vi è impotenza), Lieve extrarotazione di spostamento (lo spostamento nelle mediali è minore perché è intracapsulare). Prognosi La rima di fattura condiziona la prognosi, infatti è tanto peggiore quanto più la rima si avvicina alla verticale. Per tale motivo le fratture laterali sono a prognosi favorevole, mentre le fratture mediali sono a prognosi riservata. Quindi tanto più è prossimale la frattura, tanto più riservata è la prognosi. Classificazione delle fratture del collo del femore su base topografica fratture mediali: sottocapitate, trancervicali, basicervicali (vicino alla linea mediana del corpo) per tale fratture vi è la classificazione di Garden: Tipo 1 = le travate sono verticalizzate, la frattura è ingranata in coxa valga. La prognosi è buona. Tipo 2 = le travate e la corticale inferiore sono interrotte ma senza spostamento. La prognosi è buona. Tipo 3 = le travate del fascio cefalico sono orizzontali e la testa assume l aspetto a luna piena (frattura in coxa vara). La prognosi è infausta. Tipo 4 = le travate sono interrotte con spostamento completo dei frammenti fratture laterali: pertrocanteriche, intertrocanteriche, sottotrocanteriche. in funzione della capsula = fratture intracapsulatri, fratture extracapsulari. Per le fratture trocanteriche si utilizzava la classificazione di Punwcls che oggi non viene più utilizzata. Francesco Giuseppe Cannone 19

20 Trattamento delle fratture laterali Osteosintesi con chiodi o viti. Trattamento delle fratture mediali È condizionato da: età del soggetto (si deve evitare la degenza, l allettamento prolungato ai pazienti anziani, quindi si preferisce il trattamento chirurgico anche per le fratture laterali), entità dello spostamento in base alla classificazione di Garden: I tipo: chiodi o viti II tipo: chiodi o viti III tipo: chirurgia sostitutiva, endoprotesi. Si devono asportare più frammenti IV protesi totale Gli esami strumentali da eseguire nelle fratture mediali sono l Rx nelle due proiezioni standard. Complicanze Broncopolmoniti ipostatiche, piaghe da decubito, sepsi urinarie, varismo, necrosi cefalica, pseudoartrosi. FRATTURE DELLA DIAFISI FEMORALE Possono avvenire per trauma diretto o indiretto o ostetrico. Possono essere classificate in semplici (a rima trasversale), complesse (associano alla rima principale un terzo frammento), comminute (bibocali o pluriframmentate). La sintomatologia è data da dolore, deformazione, accorciamento, varismo (rotazione all esterno del ginocchio e della gamba), ecchimosi, impotenza funzionale completa, shock. Si può complicare con embolia adiposa. Il trattamento è cruento per osteosintesi preceduta da trazione FRATTURE SOVRACONDILOIDEE DEL FEMORE Per trauma indiretto. Il frammento prossimale frastagliato ed appuntito viene spinto in avanti e si impiglia fra le carni del quadricipite. Il distale, per azione traente esercitata dai gemelli, cappotta posteriormente, per cui può ledere il fascio vascolo-nervoso del plopite. La sintomatologia è dominata dalla deformità, dell impotenza funzionale e dall emartro al ginocchio. La terapia è incruenta, nelle fratture comminute e dove è possibile ottenere una buona riduzione. È cruenta, per osteosintesi, nelle fratture irriducibili. FRATTURE DEI CONDILI FEMORALI Per traumi indiretti. La sintomatologia è dominata da emartro, dolore, deformità, valgismo o varismo, ecchimosi. Il trattamento è quasi sempre chirurgico (osteosintesi). FRATTURE DELLA ROTULA Per traumi diretti o indiretti per contrazione violenta del quadricipite con ginocchio in flessione. La sintomatologia è data da un ginocchio globoso per emartro con scomparsa delle fossette pararotulee, ecchimosi, diastasi. La terapia può essere incruenta o cruenta (osteosintesi mediante cerchiaggio. Le complicanze tardive possono essere la rigidità articolare, l anchilosi, l artrosi deformante, la pseudoartrosi. LUSSAZIONI DEL GINOCCHIO Si distinguono in: ο Lussazioni femoro-tibiali = si dividono in anteriori (la gamba si disloca al davanti dell estremo distale del femore e risale verso l alto per azione traente esercitata dal muscolo quadricipite; i legamenti crociati e collaterali sono lacerati o disinseriti.), posteriori (l epifisi prossimale della tibia è dislocata posteriormente. La capsula ed i legamenti sono sempre lacerati) e laterali (sono rari e si accompagnano a lesioni dei crociati). La sintomatologia è dolore, deformità, emartro, impotenza funzionale. Il Francesco Giuseppe Cannone 20

21 trattamento è prima incruento per riduzione in narcosi e svuotamento dell emartro, successivamente si ricostruiscono le lesioni. ο Lussazioni femoro-rotulee = si dividono in interne ed esterne. La sintomatologia è caratterizzata da dolore, deformazione del ginocchio. Il trattamento è incruento. FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE Per trauma diretto o indiretto. Possono essere monocondiloidee o bicondiloidee. Le fratture del piano tibiale si associano a lesioni degli apparati legamentosi del ginocchio e dei menischi. La sintomatologia è dominata dall emartro, da deformità, dal dolore vivo, da ecchimosi e dalla impotenza funzionale. Il trattamento consiste nella ricostruzione morfologica dei segmenti ossei mediante chirurgia e gesso femoro-podalico. Le complicanze tardive possono essere: varismo o vagismo, artrosi, rigidità articolare. FRATTURE DELLE SPINE TIBIALI Si producono per traumi indiretti, per strappo da parte dei legamenti crociati. La sintomatologia è dominata da dolore, versamento intrarticolare, impotenza funzionale, emartro. La terapia si attua per svuotamento dell emartro e poi gesso. A volte occorre reinserire il legamento crociato anteriore o quello posteriore, se vi sono state lesioni. FRATTURE DELLA GAMBA Sono le fratture associate di tibia e perone in seguito a traumi diretti, o indiretti (flessione, torsione o flessione e torsione associate. Si classificano in fratture: ο semplici (a due frammenti traversi, oblique corte e spiroidi o oblique lunghe) ο complesse 1. tre frammenti = il terzo frammento è ad ala di farfalla 2. bifocali = vi sono due frammenti che isolano un frammento intermedio. 3. comminute = a più frammenti. La sintomatologia è data da tumefazione, ecchimosi, dolore spontaneo. Le complicanze immediate sono: l esposizione del focolaio di frattura con possibile infezione, lesioni vascolari, lesioni nervose. Le complicanze tardive sono: ritardi di consolidazione, pseudoartrosi, consolidamento in posizione viziosa (varismo o valgismo). La terapia nelle fratture non esposte è incruenta (gesso) nelle fratture senza spostamento, mentre è cruenta (osteosintesi e gesso) in quelle con spostamento. Nelle fratture esposte prima si devono trattare per prevenire l infezioni. FRATTURE DEL COLLO DEL PIEDE Per trauma indiretto, possono essere: monomalleolari interne (per strappo ad opera del legamento deltoideo) ed esterne (per ipersollecitazione in varismo e adduzione), bimalleolari (nella frattura bimalleolare di Dupuytren si frattura il prone all apice a livello della sindesmosi tibio-peroniera. Nella frattura di Maisonneuve, la frattura avviene più in alto, a livello del terzo superiore), trimalleolari (di Cotton, quando la frattura è a livello della periferia posteroinferiore della tibia), marginale (di Destot, quando la frattura è in periferia posteriore della tibia. La sintomatologia dipende dal tipo di frattura. Può essere modesta, oppure si può avere tumefazione, ecchimosi, deformazione a colpo d ascia, impotenza funzionale completa. Le complicanze sono disturbi di circolo, oppure rigidità, instabilità tibio-tarsica, artrosi. La terapia: ο fratture monomalleolari senza spostamento = gesso ο fratture monomalleolari con dislocazione = riduzione incruenta a cui segue gambaletto gessato o osteosintesi. ο Fratture bimalleolari con dislocazione = trazione scheletrica a cui segue gesso e se necessario osteosintesi. Francesco Giuseppe Cannone 21