Fratture nei bambini.

Transcript

1 Fratture nei bambini

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4 Tipi di fratture nei bambini In flessione Fratture a panetto di burro Fratture a legno verde Fratture complete

5 Fratture a legno verde

6 Descrivetela manovradi riduzionedi unafratturaa legno verde dell avambraccio?

7 Descrivete la manovra di riduzione di una frattura a legno verde dell avambraccio? Imprimendo un movimento inverso a quello che ha determinato la frattura Necessità di iper-correggere la frattura per ottenere un buon allineamento Non rompere la cerniera osteo-periostea per non perdere la stabilità del focolaio Riduzione seguita sistematicamente da un gesso

8 Fratture a legno verde Buona riduzione Riduzione insufficente

9 Esistono nei bambini delle fratture complete molto scomposte (identiche a quelle degli adulti)

10 Fratture diafisarie IL trattamento ortopedico è la regola per le fratture diafisarie IL trattamento chirurgico è indicato quando la riduzione ortopedica è impossibile Non è possibile realizzare l inchiodamento come negli adulti,per la presenza delle cartilagini di accrescimento che non si devono danneggiare L inchiodamento definito elastico, che utilizza dei piccoli chiodi che passano a distanza delle zone fertili, deve essere comunque preferito alle placche e viti

11 Inchiodamento elastico (Métaizeau) Preservazione delle cartilagini di accrescimento Proprietà meccaniche che favoriscono la consolidazione Rimozione dopo 2 o 3 mesi

12 Fratture metafisarie Buona prognosi Trattamento ortopedico Rimodellamento Sorveglianza dell accrescimento - Accrescimento iperstimolato differenza di lunghezza (trattamenti eccezionali con epifisiodesi alla fine della crescita) Asincronismo di accrescimento tibia-perone : varo-valgo

13 Fratture metafisarie basse di tibia (Gillespie) Flessione dorsale forzata Impattazione metafisaria anteriore delle volte a panetto di burro Bisogna ingessare in equino! Gesso a 90 : scomposizione da impattazione

14 Esempio di asimmetria tra la crescita della tibia e del perone 4 anni Frattura isolata della tibia Riduzione, consolidazione, valgo sviluppato in 6 mesi

15 Dopo tre osteotomie successive per correggere il valgo,epifisiodesi a 13 anni. Si può bloccare la crescita dal lato interno con delle cambre :correzione progressiva della deformazione in valgo

16 Tra gli elementi indicati che determinano la deformazione a livello di un callo vizioso diafisario in un bambino,indicate quali sono i meno suscettibili alla correzione durante la crescita: A L'angolazione sul piano frontale B L accorciamento C Uno scivolamento o un difetto di rotazione D L'angolazione sul piano sagittale E La deformità a baionetta

17 Tra gli elementi indicati che determinano la deformazione a livello di un callo vizioso diafisario in un bambino,indicate quali sono i meno suscettibili alla correzzione durante la crescita: A L'angolazione sul piano frontale B L accorciamento C Uno scivolamento o un difetto di rotazione D L'angolazione sul piano sagittale E La deformità a baionetta

18 Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso Fratture esposte di III grado Pulizia- lavaggio Stabilizzazione con F.E. di Hoffmann Medicazioni in A.G. ogni 2 gg Riduzione rischi di amputazione 4 anni

19 Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso Rimozione del fissatore : gesso, deformità Callo vizioso in varo

20 Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso 25 Correzione spontanea quasi completa dal VIII al XXX mese 12

21 dopo 30 mesi Vita normale Varo residuo discreto

22 Rimodellamento della frattura da rimodellamento in situ e da ri-orientazione della fisi Accrescimento asimmetico a livello della fisi

23 25 2 ans

24 Accrescimeto iperstimolato Seguire le strie «di arresto della crescita» o linee di Park e Harris

25 Fratture Distacco epifisario

26 Traumatismi delle cartilagini di accrescimento Distacchi epifisari-fratture di Salter ed Harris Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5

27 Cartilagini di coniugazione, placche di accrescimento

28 Aspetto delle cartilagini di accrescimento in radiologia e in RMN

29 Quali sono le caratteristiche radiologiche di un distacco epifisario del tipo I di SALTER ed HARRIS?

30 Quali sono le caratteristiche radiologiche di un distacco epifisario del tipo I di SALTER ed HARRIS? Distacco per tutta la larghezza della cartilagine di coniugazione, senza fratture Distacco a volte non evidente, o modesto o completo con perdita di contatto Interposizione possibile del periostio, con instabilità persistente dopo riduzione

31 Tipo 1

32 Trattamento di una lesione del tipo 1 : fili percutanei Riduzione manuale, controllo radiologico

33 Trauma in iper-estensione del ginocchio Assenza di problemi vascolari ma disestesie al dorso del piede Problemi cutanei alla faccia postero-esterna del ginocchio 12 anni

34 Fratture in iper-estensione scomposte del ginocchio : Trazione assiale morbida sul ginocchio flesso fino a che l operatore «riposiziona» l epifisi in basso ed indietro Correzione eventuale della traslazione laterale

35 Stabilizzazione percutanea ascendente con fili

36 Dopo 5 settimane : rimozione dei fili

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38 Tipo I : Trauma in iper-estensione estensione

39 Salter 1 della tibia in iper-estensione : Manovra di riduzione

40 Salter 1 della spalla La riduzione necessita di un intervento chirurgico per la stabilizzazione con fili

41 Tipo 2 (40 %) Interposizione possibile del periostio

42 Tipo 2

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44 Nella caviglia, traumatismi differenti determinano delle lesioni specifiche spiroide trasversale Salter 2 Salter 1 Salter 2 Supinazione-flessione plantare Supinazione-rotazione esterna Pronazione-eversione-RE PEER

45 Esempio di trattamento ortopedico per una frattura di PEER Riduzione per manipolazione Presenza di instabilita => stabilizzazione con fli percutanei

46 Salter II con frammento interno, scomposizione secondaria dopo trattamento ortopedico: stabilizzazione secondaria con fili

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49 Tipo II : Trauma in valgo forzato

50 Tipo 3 (20 %)

51 Malleolo interno del tipo III con malleolo esterno del tipo I

52 Trattamento con una vite interna Epifisiodesi

53 Salter III Avvitamento

54 Esempio di un tipo III non evidente sulle radiografie semplici Ragazza di 15 anni

55 Evidenziazione, con una rx grafia dinamica preoperatoria in valgo forzato : di una rottura del legamento collaterale interno

56 Tipo III : osteosintesi rispettando la fisi

57 IL tipo 4 della classificazione di distacco episario di SALTER-HARRIS A E un distacco puro senza fratture B E un distacco con una frattura di un piccolo frammento del lato epifisario C E distacco parziale che si ferma a livello di una frattura che separa un piccolo frammento epifisario D E una frattura che attraversa la cartilagine con un distacco E Nessuna di queste definizioni è esatta

58 IL tipo 4 della classificazione di distacco episario di SALTER-HARRIS A E un distacco puro senza fratture B E un distacco con una frattura di un piccolo frammento del lato epifisario C E distacco parzialeche si ferma a livello di una frattura che separa un piccolo frammento epifisario D E una frattura che attraversa la cartilagine con un distacco E Nessuna di queste definizioni è esatta

59 Tipo 4 (15 %)

60 Frattura di Tillaux Al momento di una rotazione esterna forzata, il legamento peroneo-tibiale antero-inf. provoca l avulsione ossea corrispondente al nucleo di accrescimento (CDC) ancora aperto

61 Trattamento chirurgico di una frattura di Tillaux Riduzione ed osteosintesi percutanea Utilizzazione di viti cannulate

62 Tipo 4

63 Trattamento chirurgico di una frattura di Mc Farland (Salter IV del malleolo interno) Necessita di una riduzione antomica In caso di piccoli framenti: fili per stabilizzare Un avvitamento diretto parallelo alla cartilagine di accrescimento

64 Tipo 1 al perone e tipo 4 alla tibia

65 Casi particolari della frattura triplanare obliqua della caviglia Associazione dei tipi 2, 3 et 4

66 Frattura Triplanare Frequenza : 6 % Gernersmidt : Tillaux /Triplanare : stadi differenti di uno stesso trauma. Meccanismo in RE con il piede in supinazione Segni classici : carattristiche di Salter III su rx in a.p. e e di Salter II sul cliché di profilo +/- frattura spiroide perone Fratture a 2, 3, perfino 4 frammenti Importanza della TAC e della RMN pre-operatori

67 Differenti tipi di frattura triplanare 2 frammenti 3 frammenti 4 frammenti

68 13 anni, frattura triplanare

69 Esempio di trattamento ortopedico per una frattura triplanare Triplanare interna extra-articolare : rara Gesso in eversione

70 IL trattamento è, a volte, chirurgico Fratture intrarticolari scomposte Massimo 2 mm di spazio interframmentario Salter III o IV del tipo Tillaux o Triplanare, Salter III del malleolo interno o frattura di Mc Farland Altre fratture dove la riduzione è stata insufficente

71 Triplanare a 4 frammenti

72 Tipo 5 Contusione delle Cartilgini della Crescita Non rilevabile alle rx Rischio di epifisiodesi

73 Traumatismo in compressione (caduta dall alto) Rx iniziali normali Diagnosi retrospettiva per arresto della crescita Fratture dell astragalo associate

74 Tipo 5 La diagnosi è retrospettiva in presenza di una epifisiodesi

75 Complicazioni delle fratture distacchi epifisari Precoci Sindromi compartimentali Complicazioni vascolari 10% Complicazioni nervose 3% Tardive 20% instabilità e lesioni degenerative 10% ritardi dlla crescita

76 Complicazioni dei distacchi epifisari del ginocchio Rischio iniziale Vascolare Nervosi Rischio secondario Epifisiodesi centrale o periferica Doppler + +

77 Disturbi vascolari Fratture con grandi spostamenti: Salter I Meccanismo in iperestensione Tibia : 10%

78 Disturbi vascolari Bilancio vascolare pre-op. preciso = medico-legale Riduzione urgente : - Semplice scomparsa dei polsi arteriosi => osteosintesi e sorveglianza (ricomparsa dei polsi entro ore) - Piede ischemico prima della riduzione: allertare il chirurgo vascolare. Mancata rivascolarizzazione dopo riduzione=> Arteriografia sul tavolo chirurgico (Osteosintesi) poi riparazione vascolare per via posteriore

79 Disturbi nervosi Neuroprassia da stiramento Manovre di riduzione delicate (soprattutto nelle trazioni in varo) Nessuna implicazione chirurgica immediata Esplorazione chir ± riparazione se EMG tra i 3 e 6 mesi mostra velocitaà di conduzione debole o attività di denervazione dei muscoli distali

80 Esempio : Salter 1 del femore con grandi deformità + Salter 2 della tibia Incidente di motociclista Frattura non esposta Polsi presenti Paralisi dello SPE Bambino di 7 anni

81 Problemi concernenti danni dello SPE Riduzione della frattura Fissazione Qualche segno di recupero a tre mesi Nessuna indicazione chirurgica EMG

82 Conseguenze dell epifisiodesi Epifisiodesi totale o parziale centrale Eterometria senza disassiamenti Al ginocchio : varo per all ungamento del perone Epifisiodesi periferica Disassiazione in varo o valgo In recurvato In flessione

83 Eterometria nel 25 % dei casi Epifisiodesi controlaterale Allungamenti Difetti di asse: 20% Desepifisiodesi Ostetomie

84 Fatture che determinano l epifisiodesi Trauma violento Apertura del focolaio di frattura Infezione Errori di trattamento Riduzione forzata Osteosintesi inappropriata

85 13 anni Destra Sinistra

86 Destra Sinistra

87 Disturbi della crescita Tentativo di desepifisiodesi? Crescita residua > 2 anni Importanza del ponte osseo <30 % Supplemento di epifisiodesi? Secondo crescita residua Tecnica di distrazione della fisi? Correzione dela lungezza? Ginocchio controlaterale secondo previsioni di lunghezza Osteotomia di raddrizzamento degli assi?

88 Deformità differenti al ginocchio, risultato di una epifisiodesi parziale femorale distale Gin. valgo Gin. varo Gin. recurvato Gin. flesso

89 Ginocchio valgo da epifisiodesi asimmetrica Osteotomia femorale di varizzazione alla fine della crescita

90 Epifisiodesi generata da un trauma della cartilagine di coniugazione della tibia Normale Epifisiodesi anteriore : recurvato

91 Correzione di un recurvato con osteotomia di apertura anteriore

92 Nella classificazione dei distacchi epifisari di SALTER ed HARRIS, il tipo I si definisce con uno o parecchi dei caratteri seguenti A Una frattura che accompagna il distacco B La totalità della cartilagine di coniugazione è interessata C Rischio d interposizione del periostio in caso di grosse deformità D L'assenza di disturbi della crescita E Nessuna di queste definizioni è esatta

93 Nella classificazione dei distacchi epifisari di SALTER ed HARRIS, il tipo I si definisce con uno o parecchi dei caratteri seguenti A Una frattura che accompagna il distacco B La totalità della cartilagine di coniugazione è interessata C Un rischio d'interposizione del periostio in caso di grosse deformità D L'assenza di disturbi della crescita E Nessuna di queste definizioni è esatta

94 FRATTURE DISTACCHI-EPIFISARI A Sono frequenti entro 10 e 15 anni B Possono essere seguite da pseudoartrosi C Possono determinare disturbi della crescita D Devono essere sempre operate per ottenere una perfetta riduzione E Nessuna di queste definizioni è esatta

95 FRATTURE DISTACCHI-EPIFISARI A Sono frequenti entro 10 e 15 anni B Possono essere seguiti da pseudoartrosi C Possono determinare disturbi delle crescita D Devono essere sempre operate per ottenere una perfetta riduzione E Nessuna di queste definizioni è esatta