LE FRATTURE. Prof. D. Vittore

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1 LE FRATTURE Prof. D. Vittore

2 Definizione Improvvisa soluzione di continuo, completa o incompleta, di un osso, prodotta da una forza che supera i limiti di resistenza del tessuto.

3 LESIONI TRAUMATICHE Contusione Distorsione Lesione molto frequente che può colpire tutte le articolazioni (più spesso ginocchio e gomito) ed è dovuta quasi esclusivamente ad un trauma diretto Lesione dell apparato capsulo-legamentoso articolare provocata per lo più da traumi indiretti che determinano movimenti abnormi dell articolazione, oltre i limiti fisiologici Perdita permanente dei rapporti dei capi Lussazione articolari di una articolazione appartenente al gruppo delle diartrosi per cedimento dei mezzi di contenzione

4 Lussazione Congenita Patologica Traumatica Si manifesta al momento della nascita per dismorfismo dei capi articolari (più frequente quella dell anca) Dovuta alla dislocazione di un capo articolare in seguito ad usura o distruzione dei componenti l articolazione per processi infiammatori, neoplastici, ecc. Determinate da cause esterne violente ed improvvise. Vengono distinte in : Esposte - Chiuse Recenti - Inveterate Recidivanti

5 Meccanismo di produzione delle fratture Causa diretta Causa indiretta La soluzione di continuo dello scheletro si verifica a livello del punto di applicazione della forza L interruzione scheletrica avviene a distanza dal luogo di azione del trauma (può essere causato da forze di flessione, torsione, compressione e trazione)

6 Causa indiretta Fratture per flessione Fratture per torsione Si riscontrano di solito nelle ossa lunghe per un meccanismo che tende ad esagerare o raddrizzare una normale curvatura ossea La parte dell osso che cede per prima è quella situata nel punto di maggiore convessità della curva Ne consegue il tipo di frattura a rima trasversale od obliqua Sono le più frequenti. L osso è poco resistente a sollecitazioni per torsione lungo il suo asse. Ne consegue il tipo di frattura a spiroide e che può interessare talvolta quasi tutta la diafisi

7 Causa indiretta Fratture per compressione Fratture per trazione Non sono mai diafisarie, ma interessano il tessuto osseo spugnoso (meno resistente) e quindi si verificano nella metafisi e nelle epifisi. Il tessuto spugnoso viene schiacciato tra la diafisi e il cavo articolare. Si riscontrano nella colonna vertebrale, collo del femore, piatti tibiali, calcagno, scafoide, semilunare, ecc. La trazione esercitata in un punto dello scheletro da un legamento o da un tendine messo bruscamente in tensione provoca la frattura. Es. fratture dell epicondilo ad opera del legamento collaterale mediale, dell epitroclea per sollecitazione in iperstensione del gomito atteggiato in abduzione, dell apofisi calcaneare per trazione del tendine d Achille

8 Traumatica Avviene per causa violenta esterna in un segmento scheletrico sano Ostetrica Si verifica all atto del parto ed è provocata da manovre scorrette durante l espletamento Patologica A seguito di movimenti normali o azioni traumatiche lievi in un segmento scheletrico alterato Distacco epifisario Fratturalussazione Articolare Esposta Chiusa Tipi di fratture Avviene a livello della cartilagine di coniugazione (nei giovani) Si accompagnano a dislocazioni del capi articolari È compresa entro i limiti della capsula articolare I frammenti comunicano con l esterno Il focolaio di frattura non comunica con l esterno

9 Tipi di fratture Fratture ostetriche delle due clavicole e dell omero Distacco dell epifisi superiore (sn) e inferiore (dx) del femore Frattura patologica

10 Tipi di fratture Frattura-lussazione dell estremità superiore dell omero Frattura-lussazione della tibiotarsica

11 Tipi di fratture Completa Incompleta L interruzione del segmento scheletrico è totale L interruzione è parziale

12 Sede Fratture complete Diafisarie Metafisarie Epifisarie Ingranate i frammenti rimangono a contatto Spostamento dei frammenti di frattura Fratture periostee Ad longitudinem Ad axim Ad latus Ad peripheriam il mancato spostamento è dovuto all integrità del periostio i frammenti si spostano secondo la lunghezza dell osso i frammenti si spostano secondo il proprio asse i frammenti si spostano su un piano frontale o sagittale in caso di rotazione dei frammenti

13 Tipi di fratture complete In rapporto al livello scheletrico a diafisaria b metafisaria c - epifisaria a b c

14 Tipi di fratture complete In rapporto alla irradiazione della rima a a capsulare b b extracapsulare

15 Tipi di fratture complete In rapporto all eventuale spostamento dei frammenti a a non scomposta b b scomposta

16 Tipi di fratture complete In rapporto all eventuale spostamento dei frammenti a b c d a trasversale b longitudinale c- angolare d - rotatorio

17 Decorso della rima Numero dei frammenti Numero segmenti scheletrici Fratture complete Trasversali Longitudinali Oblique o a becco di flauto Spiroidi Uniche Doppie Comminute o da scoppio Isolate Multiple frequenti nelle ossa lunghe provocate di solito da meccanismo di flessione frequenti nelle ossa brevi o piatte (scapola, rotula) provocate di solito da meccanismi di flessione tipiche fratture per torsione quando i frammenti sono molto numerosi

18 Tipi di fratture complete In rapporto al decorso della rima a b c d e a trasversale b obliqua c- spiroide d complessa e comminuta

19 Tipi di fratture complete In rapporto al numero di frammenti Frattura comminuta, o da scoppio, della diafisi femorale, dell estremità inferiore del femore, della rotula

20 Fratture incomplete Si verificano nell età infantile mediante un meccanismo di flessione. Si ha la rottura della corticale di un lato, mentre quella del lato opposto si flette senza fratturarsi grazie alla particolare elasticità delle ossa nell età infantile (fratture a legno verde)

21 Tipi di fratture incomplete b c a a a legno verde b infrazione c- infossamento

22 Segni di certezza Segni di probabilità Quadro clinico CREPITAZIONE (per attrito reciproco delle superfici di frattura) MOBILITA PRETERNATURALE (per discontinuità della leva scheletrica) ATTEGGIAMENTO DI DIFESA O DI RIPOSO dell arto traumatizzato DEFORMITA per accorciamento, angolazione o rotazione del segmento scheletrico in esame DOLORE SPONTANEO accentuato dalla palpazione profonda o dalla percussione ECCHIMOSI TUMEFAZIONE per travaso ematico IMPOTENZA FUNZIONALE

23 COMPLICANZE Generali IMMEDIATE (shock, embolia adiposa, tromboembolia) TARDIVE (piaghe da decubito, cistopieliti da ristagno vescicale,complicazioni broncopolmonari da stasi) IMMEDIATE (esposizione del focolaio di frattura, fratt-lussazione, lesioni viscerali, lesioni vascolari, lesioni nervose) Locali PRECOCI (infezione del focolaio, sdr. Di Volkmann) TARDIVE (disturbi di consolidazione, necrosi asettica, rigidità articolare, vizi di consolidazione, artrosi post-traumatica)

24 TERAPIA Provvisoria Di elezione Di riabilitazione Ridurre l emorragia se presente, immobilizzazione Riduzione incruenta (gesso, trazione transcheletrica) o cruenta Contenzione incruenta o cruenta (placche, chiodi, fissatori esterni) CON IL GESSO : Movimento attivo delle articolazioni dell arto traumatizzato non incluse nell apparecchio gessato Contrazione dei gruppi muscolari inclusi in gesso SENZA GESSO : Elettrostimolazioni e massaggi, Contrazione muscolare (contro gravità e contro resistenza) Mobilizzazione articolare attiva e passiva

25 TERAPIA

26 fratture Guarigione consolidazione ossea dei monconi (callo osseo) con ripristino del normale asse meccanico (fr. diafisarie) con ripristino della superficie articolare (fr. articolari) sono necessari congruenza delle superfici di frattura stabilità dei frammenti ossei adeguata vascolarizzazione

27 guarigione indiretta sollecitazione meccanica infiammazione (2-3 g) granulazione (3-4 s) indurimento del callo (1-3 m) modellamento e rimodellamento (12-24 m) tempo McKibbin, JBJS-Br 1978

28 guarigione INDIRETTA (naturale) (stabilità relativa, movimento interframmentario) trattamento conservativo inchiodamento comminuzione

29 Callo osseo 1. formazione e organizzazione ematoma 2. callo osseo provvisorio 3. callo osseo definitivo 4. rimodellamento del callo osseo

30 Callo osseo 1. formazione e organizzazione ematoma primi 20 giorni dopo la frattura emorragia (da rottura vasi periostali, endostali, muscolari) invasione del coagulo da parte del tessuto di granulazione (cellule staminali, fattori di crescita) callo fibroso a manicotto ben vascolarizzato

31 2. callo osseo provvisorio 30 giorni dopo la frattura Callo osseo le cellule staminali diventano osteoblasti altri osteoblasti giungono da endostio e periostio deposizione di matrice proteica e fibrille collagene callo osseo provvisorio (endostale e periostale)

32 3. callo osseo definitivo dopo 2 mesi Callo osseo si forma osso maturo lamellare callo periostale a manicotto canale midollare occluso da callo endostale inizia deposiz di sali di Ca

33 4. rimodellamento del callo dopo 6 mesi Callo osseo il callo osseo si rimodella osteoblasti producono osso secondo linee di carico osteoclasti riassorbono il callo e riaprono il canale midoll. l osso riacquista la sua morfologia originaria

34 guarigione primaria Presupposti : instabile -stabilità -buona vascolarizzazione stabile -non comminuzione -riduzione anatomica

35 ridotta? si! consolidata? probabilmente si! (anamnesi, test di carico) rimodellata? sicuramente no! 23

36 Malconsolidazione =Callo vizioso Callo patologico Guarigione con deformità

37 Pseudoartrosi mancata consolidazione Callo patologico Ipertrofica Atrofica

38 CONDIZIONI CHE RALLENTANO O IMPEDISCONO LA GUARIGIONE DI UNA FRATTURA: Diabete Insufficienza Renale Osteoporosi Malattia Di Paget Infezioni Ossee Tumori Esiti Di Radioterapie

39 Augmentation processo di guarigione Bone Grafts Bone Graft Substitutes Osteo-inductive agents Mechanical methods Ultrasound Electromagnetic fields

40 AGENTI OSTEOINDUTTIVI Proteine morfogenetiche dell osso (BMPs): Fattori di crescita appartenenti alla superfamiglia TGFB Esistono più di 30 forme di BMPs ma le più studiate sono le BMPs 1-7 Promuovono la differenziazione di cellule multipotenti verso linee di tipo osteoblastico

41 SCAFFOLD POLIMERICI Materiali naturali (collagene, acido ialuronico,...) Vantaggio: contengono gli adeguati segnali biochimici responsabili dell induzione nelle cellule dell espressione di un specifico programma tessuto-specifico Materiali sintetici (PLLA, PGA, PEG,...) Vantaggio: proprietà quali resistenza, velocità di degradazione, microstruttura, permeabilità sono controllate durante la loro produzione Materiali bioattivi

42 Elementi dell ingegneria dei tessuti microambiente cellule materiale o scaffold tessuto equivalente

43 FRATTURE DEL RACHIDE

44 Fratture vertebrali Mieliche Con danno midollare Amieliche Senza danno midollare

45 Fratture del rachide Arco anteriore (corpi) Arco posteriore Associate Lussazioni pure Da compressione Per flessione Per estensione Delle apofisi trasverse Delle lamine e dei peduncoli Delle apofisi articolari Delle apofisi spinose Con dislocazione (anteriore o laterale) Con lussazione

46 Frattura a cuneo int

47 Frattura concava Frattura biconcava int

48 Fratture del corpo vertebrale Più frequentemente per trauma indiretto (caduta dall alto sui talloni, sulle natiche e sul capo) Per trauma diretto (ferita da arma da fuoco) Per compressione Per flessione Per estensione o torsione Linee di forza agiscono perpendicolarmente provocando uno schiacciamento uniforme La porzione anteriore dei corpi vertebrali subisce la sollecitazione la vertebra si deforma a cuneo con apice anteriore Il corpo vertebrale si frattura per strappamento per la forzata distensione dei legamenti longitudinali anteriore e posteriore internet

49 Fratture del corpo vertebrale Terapia Senza paralisi Con paralisi Rachialgie ribelli Iperestensione su lettino di Coutrel con trazione al mento e alle caviglie Corsetto gessato in ipercorrezione per 3-5 mesi Trattamento chirurgico Laminectomia decompressiva precoce o tardiva Artrodesi vertebrali

50 FRATTURE DEL BACINO

51 Fratture del bacino Cingolo pelvico Parziali o marginali del cingolo pelvico Acetabolari Linea di frattura vertebrale (elemento distintivo: interruzione dell emicingolo anteriore, posteriore o entrambi) Interessano uno dei segmenti ossei senza compromettere l integrità del cingolo pelvico Determinano per lo più gravi danni alla funzione dell anca

52 Fratture del cingolo pelvico Emicingolo anteriore Emicingolo posteriore Verticali doppie Si verificano lì dove l osso cambia spessore o direzione (tra l eminenza ileo-pettinea e il tubercolo pubico o a livello del ramo ischio-pubico) Frattura verticale del sacro Frattura verticale iliaca Disgiunzione dell articolazione sacro-iliaca Due linee di interruzione che decorrono nell emicingolo anteriore e posteriore

53 Fratture del cingolo pelvico Frattura completa dell emicingolo anteriore sinistro Frattura verticale doppia dell emicingolo sinistro

54 Fratture del cingolo pelvico Terapia Emicingolo anteriore e posteriore Verticali doppie Riposo a letto Dominare lo shock a cui spesso si associa Riduzione estemporanea in anestesia generale Trazione continua transcheletrica Pressione concentrica sulle ali iliache

55 Fratture del cingolo pelvico Terapia

56 Fratture del cingolo pelvico Post-operatorio

57 Fratture marginali del cingolo pelvico FRATTURE SINTOMATOLOGIA TRATTAMENTO Isolate del pube Ischio Dolore spontaneo e provocato ed ecchimosi Astensionista nelle fratture senza spostamento Ala iliaca Spine iliache Trasversali del sacro Coccige Mancano raramente il crepitio osseo e mobilità preternaturale Riduzione del frammento ed eventuale osteosintesi nelle fratture con notevole spostamento

58 Fratture del cotile Ciglio cotiloideo o della parte posteriore del cotile con o senza lussazione d anca Fratture per infossamento del cotile con o senza dislocazione intrapelvica della testa Le fratture del fondo del cotile sono determinate da un trauma che agisce sul gran trocantere con arto abdotto intra o extrarotato Si verifica in caso di: resistenza del collo femorale e anelasticità del cotile (non si verificano nei bambini o negli anziani)

59 Fratture del cotile a b c a- Fratt. del cotile senza lussazione b- Fratt. del cotile con lussazione posteriore della testa femorale c- Fratt. del cotile da sfondamento centrale con lussazione intrapelvica

60 Sinfisi pubica Sacro iliaca Lussazione delle pelvi La più frequente Spostamento verso l esterno degli emibacini che ruotano attorno ad un asse verticale Rarissima Emibacino Tre articolazioni Sintomatologia Complicanze Rarissima Abitualmente si riscontra come reperto autoptico Impotenza funzionale completa Dolore alla pressione sulla sacro-iliaca e sinfisi pubica Positive le manovre di Larrey, Verneuil e Gosselin Lesioni intestinali (retto), del rene e delle vie urinarie

61 Fratture del collo del femore Per trauma indiretto ovvero per: caduta sull anca caduta sul piede o sul ginocchio Mediali (+ gravi) SOTTOCAPITATE: interessano la zona immediatamente adiacente alla testa femorale MEDIO-CERVICALI o TRANSCERVICALI: interessano la porzione intermedia del collo anatomico BASICERVICALI: interessano la base di impianto del collo anatomico Laterali (- gravi) PERTROCANTERICHE: interessano lo spessore del grande trocantere o si irradiano fino al piccolo trocantere SOTTOTROCANTERICHE: sono localizzate inferiormente al grande e piccolo trocantere

62 Fratture del collo del femore a b c d e a- sottocapitate b- transcervicali c- basicervicali d- pertrocanteriche e- sottotrocanteriche

63 Fratture del collo del femore Per adduzione Per abduzione La rima di fratture è più o meno verticale La rima è quasi orizzontale perché la forza fulnerante esplica un azione che tende ad aprire l angolo cervicodiafisario Frattura transcervicale adduzione Frattura transcervicale abduzione

64 FRATTURE E LUSSAZIONI DEL GINOCCHIO

65 Fratture estremità inferiore del femore Sovracondiloidee Condiloidee Distacchi epifisari dell estremo inferiore del femore Per violenti meccanismi traumatici che tendono ad accentuare la normale curvatura dell estremo inferiore del femore Monocondiloidee e bicondiloidee Nei giovani dai 10 ai 20 anni Per iperestensione e torsione della gamba Frattura sovracondiloidea Frattura monocondiloidea

66 Fratture estremità inferiore del femore Sovracondiloidee Terapia Trazione transcheletrica ai condili femorali Apparecchio gessato che mantiene l arto in flessione Trattamento cruento per casi irriducibili Monocondiloidee senza spostamento Bicondiloidee o monocondiloidee con spostamento Distacchi epifisari dell estremo inferiore del femore Apparecchio gessato previa artrocentesi Trazione transcheletrica posteriormente all apofisi tibiale Modesto spostamento Riduzione estemporanea in anestesia generale Notevole spostamento Trazione transcheletrica seguita da riduzione e apparecchio gessato

67 Fratture sovracondiloidee del femore Trattamento cruento

68 Fratture estremità superiore della tibia Piatto tibiale Metafisi prossimale della tibia o fratture sottotuberositarie Marginali dell estremo superiore della tibia Spina tibiale Frattura o distacco dell apofisi anteriore della tibia Tubercolo di Gerdy Distacco dell epifisi superiore della tibia

69 Fratture del piatto tibiale Per trauma indiretto che sollecita il ginocchio in varismo (frattura dell emipiatto interno) o in valgismo (frattura dell emipiatto esterno) La resistenza del legamento collaterale controlaterale permette al condilo femorale di sfondare l emipiatto tibiale sottostante Da trauma diretto agisce sulla metafisi tibiale

70 Fratture del piatto tibiale Terapia Terapia Reintegrazione anatomica del segmento scheletrico per evitare atteggiamenti viziati del ginocchio che possono portare a manifestazioni artrosiche secondarie

71 Fratture metafisi prossimale della tibia Rare Per trauma diretto la rima di frattura ha decorso irregolare Per trauma indiretto per compressione dell epifisi tibiale tra l estremo inferiore femorale e diafisi tibiale Terapia Trazione transcalcaneare a filo Riduzione Apparecchio gessato a ginocchio flesso

72 Lussazione traumatica del ginocchio Allontanamento completo e definitivo dell epifisi del femore da quella della tibia con perdita dei normali rapporti anatomici Terapia Riduzione della lussazione in anestesia Artrocentesi Immobilizzazione in apparecchio gessato fino alla radice della coscia

73 Lussazione traumatica del ginocchio Anteriore Trauma diretto dall avanti all indietro sul femore Trauma indiretto che provoca esagerata iperestensione del ginocchio Posteriore Trauma diretto sulla regione anteriore della tibia, dislocata posteriormente verso il cavo popliteo Laterale Violento trauma diretto sulla faccia interna o esterna della metafisi superiore della tibia

74 Fratture della rotula Per trauma diretto che provoca una frattura comminuta spesso complicata da esposizione del focolaio o da lesioni contusive delle parti molli Per trauma indiretto per brusca contrazione del quadricipite, con ginocchio in semiflessione (la rotula si appoggia contro i condili, si frattura all unione del terzo medio con il terzo inferiore con un meccanismo di trazione e flessione) Terapia Chirurgica Sintesi dei frammenti associata a sutura circolare fibro-periostea di rinforzo (cerchiaggio)

75 Lussazione traumatica della rotula Per violento trauma diretto o più raramente in seguito a brusca contrazione del quadricipite La lesione si accompagna a lacerazione longitudinale del legamento alare Terapia Riduzione a ginocchio flesso sospingendo manualmente la rotula nella sede normale Immobilizzazione in apparecchio gessato

76 FRATTURE E LUSSAZIONI DELLA GAMBA

77 Fratture della gamba Diafisarie Isolate della tibia Terzo inferiore Terzo medio Terzo superiore Isolate del perone

78 Fratture della gamba Frattura pluriframmentaria

79 Fratture diafisarie di gamba I traumi diretti agiscono direttamente sulla compagine ossea I traumi indiretti possono essere: Per flessione la curvatura normale della tibia viene esagerata al punto di creare una discontinuità nella sua compagine Per torsione (lesione da ski) le ossa della gamba subiscono un abnorme movimento che provoca la soluzione di continuità e che coinvole prima la tibia poi il perone

80 Fratture diafisarie di gamba Trasversali A rima netta o finemente dentellata Oblique Spiroidi Con piano diretto in basso, in avanti o all indietro In genere tra terzo medio e inferiore Semplici Pluriframmentarie Comminute da scoppio Il frammento distale si sposta in alto e posteriormente per azione del tricipite Il moncone prossimale si sposta in avanti per azione del quadricipite Sussistono deviazioni in valgo dell asse della gamba per contrattura del gruppo muscolare antero-laterale, in rotazione esterna o più raramente all interno del piede

81 Fratture diafisarie di gamba a b c d e a trasversale b spiroide c- bifocale d con terzo frammento e pluriframmentaria

82 Fratture diafisarie di gamba Terapia Recenti senza spostamento, sottoperiostee o a legno verde Con spostamento, oblique, spiroidali Con spostamenti lievi Riduzione estemporanea e immobilizzazione in apparecchio gessato Trazione transcheletrica Immobilizzazione in gesso Applicazione trascutanea di pressore di Delitala Spiroidali e esposte Vite di Allaria che coarta tra di loro i frammenti

83 Fratture isolate della tibia Per traumi diretti rima a decorso trasversale od obliquo Per traumi indiretti di rotazione, più raro piano di frattura ha andamento spiroidale a voluta stretta Terapia Trazione scheletrica Probabile osteoclasia del perone Immobilizzazione gessata per 3 mesi

84 Fratture isolate del perone Per traumi diretti rima a decorso trasverso o leggermente obliquo Per traumi indiretti si possono originare fratture spiroidi spesso associate a fratture malleolari Terapia Immobilizzare il segmento in apparecchio gessato deambulatorio

85 FRATTURE E LUSSAZIONI DEL PIEDE

86 Fratture del piede Astragalo Calcagno Scafoide Cuboide Cuneiformi Metatarsi Falangi

87 Fratture dell astragalo Più frequentemente per causa indiretta (strappamento o schiacciamento) La rima di frattura è trasversale con divisione dell osso in due metà laterali od orizzontale con separazione della troclea dalla porzione inferiore Senza spostamento Immobilizzazione in apparecchio gessato Con spostamento Terapia Trazione transcheletrica al calcagno In caso di fallimento riduzione chirurgica semplice o sintesi con viti e chiodi

88 Fratture del calcagno Più frequentemente per causa indiretta per cadute dall alto sui talloni il calcagno è compresso tra suolo e astragalo e sottoposto ad azione avulsiva da parte del tendine di Achille e dei muscoli della pianta Per strappamento per brusca contrazione del tricipite surale Per caduta a ginocchia flesse Per tensione abnorme del legamento a Y Per meccanismo diretto (ferite d arma da fuoco, scoppio di mine, ecc.)

89 Fratture di calcagno Terapia Senza spostamento e parcellari Immobilizzazione in apparecchio gessato Altre forme Importante la ricostruzione morfologica dell osso, della volta e dell articolazione astragalocalcaneare onde evitare deformità secondarie in piatto-valgismo del piede e l artrosi

90 Lussazioni del piede Tibiotarsica Sottoastragaliche Tarso-metatarsiche Falangi

91 FRATTURE E LUSSAZIONI DELLA CLAVICOLA

92 Fratture della clavicola Quasi sempre per trauma indiretto ovvero per: caduta sul moncone della spalla cadute sul gomito allontanato dal tronco caduta sulla mano a braccio esteso e abdotto Si verifica un esagerazione delle curvature normali della clavicola Terzo esterno Terzo medio Terzo interno Dall articolazione acromio-clavicolare all inserzione del legamento conoide Dall inserzione del legamento conoide al punto nel quale la clavicola incrocia il bordo esterno della prima costa Dall incrocia tra clavicola e prima costa sino all estremo sternale

93 Fratture della clavicola Il frammento mediale è sollevato in alto e posteriormente dal capo clavicolare dello sterno-cleidomastoideo Il frammento laterale è spostato medialmente per opera dei muscoli toraco-brachiali e scapolo-toracici e in basso dal peso dell arto

94 Fratture della clavicola Terapia Fratture dei bambini e degli adulti senza o con scarso spostamento Fratture oblique degli adulti con notevole spostamento Fasciature immobilizzanti con arto addotto al tronco (alla Desault, alla Petit) Osteosintesi con fili riassorbibili e/o con fili metallici Fratture trasversali degli adulti con notevole spostamento Inchiodamento midollare con filo di Kirschner

95 a b c a b - trazione alla Petit c - bretellaggio a bandoliera per ridurre lo spostamento del frammento mediale

96 trattamento cruento di riduzione e sintesi con chiodo endomidollare

97 Lussazione della clavicola Acromion-claveari Sterno-clavicolari La più frequente Conseguenza di cadute sul moncone della spalla mentre il braccio è addotto al tronco Determinate da una forte trazione della spalla all indietro

98 Lussazione acromion-claveare Sopra-acromiale Sotto-acromiale Più frequente Si divide in completa (rottura totale o parziale dei legamenti conoide e trapezoide) e incompleta (rottura della capsula e legamento acromionclaveare) Rara Sotto-coracoidea Rara Lussazione acromion-claveare dx, completa Veduta posteriore Lussazione acromionclaveare sin

99 Lussazione acromion-claveare Sintomatologia Incompleta modica sporgenza dell estremo acromiale della clavicola al di sopra dell acromion (segno del tasto di pianoforte) Completa spostamento notevole dell estremo acromiale della clavicola (fino a 3-4 cm) e mobilità notevole Trattamento Incompleta - può essere trattata con bendaggio immobilizzate ad arto superiore addotto al tronco Completa trattamento cruento

100 FRATTURE DELLA SCAPOLA

101 Fratture della scapola Dovute a: Trauma diretto: ferite da arma da fuoco, ecc. Trauma indiretto: caduta sulle mani, sul gomito, per urto in senso antero posteriore sul moncone della spalla Contrazione muscolare: durante sollevamento di un peso, esercizio ginnico, elettroshock, ecc.

102 Fratture della scapola Angolo supero-esterno Corpo Fratture articolari (collo anatomico e glenoide) Fratture iuxta-articolari (collo chirurgico, apofisi coracoide, acromion) Fratture della fossa sopra o sotto spinosa, degli angoli supero-interno e inferiore, della spina

103 Fratture della scapola Terapia Fratture chiuse Fratture del corpo Fratture articolari e del collo Immobilizzazione dell arto Immobilizzazione dell arto addotto al tronco a gomito flesso Immobilizzare con l arto, in posizione di abduzione laterale, per evitare rigidità o anchilosi in adduzione della scapolo-omerale

104 FRATTURE DELL ESTREMITA SUPERIORE DELL OMERO

105 Fratture estremità superiore dell omero Trauma diretto: caduta sul terreno con urto del moncone della spalla un corpo contundente sulla spalla Trauma indiretto: caduta sul gomito o sull arto esteso Testa Collo anatomico Collo chirurgico alte e basse Grande e piccola tuberosità Cervico-trochiteriche Distacchi epifisari Complete o incomplete Sopratubercolari Pertubercolari e sottotubercolari Interessano sia il collo anatomico che chirugico Fratture con lussazione della testa omerale

106 Fratture della testa omerale Sono molto rare Sono sempre intra-articolari che interessano esclusivamente la parte della testa a contatto con la glenoide Gli spostamenti non esistono o sono modesti Complete Incomplete Ad uno o più frammenti Fessure, infossamenti

107 Fratture della testa omerale Terapia Fratture incomplete Fratture a più frammenti Immobilizzazione in Desault Rimozione chirurgica dei frammenti ed eventuale sostituzione protesica

108 Fratture del collo anatomico Sono meno rare Quando vi è penetrazione del frammento distale nella testa omerale si ha lo scoppio dell epifisi. L epifisi può spostarsi extracapsularmente per rottura della capsula articolare internet Frattura-lussazione dell'epifisi prossimale dell'omero

109 Fratture del collo chirurgico Possono essere alte o basse

110 a b c d a - infrazione b frammenti ingranati c compenetrazione dei frammenti d dislocazione dei frammenti

111 FRATTURE DEL GOMITO

112 Lussazioni del gomito Complete Direzione dello spostamento Posteriori Anteriori Laterali esterne Laterali interne Incomplete

113 Lussazioni posteriori del gomito In massima parte da trauma indiretto ovvero per caduta sulla mano a gomito iperesteso La capsula si lacera e l estremità superiore dell avambraccio risale in alto per l azione del tricipite Complicazioni rare Esposizione immediata del focolaio di frattura Lesioni vascolo-nervose Trattamento Forme recenti apparecchio gessato Inveterate riduzione cruenta o eventuale resezione mobilizzante del gomito

114 Fratture del gomito Estremità inferiore dell omero Estremità superiore del radio Estremità superiore dell ulna Fratture sovracondiloidee Fratture sovra e intercondiloidee Fratture diacondiloidee Fratture del condilo esterno o condiloidee Fratture dell epicondilo Fratture dell epitroclea Fratture dell eminenza capitata Distacchi epifisari Fratture del capitello radiale Fratture del collo del radio Fratture dell olecrano Fratture dell apofisi conoide

115 Fratture sovracondiloidee del gomito In massima parte da trauma indiretto ovvero per caduta a gomito flesso o esteso Per flessione Il frammento diafisario si sposta all indietro e in basso Quello epifisario in avanti e in alto Per estensione Il frammento diafisario scivola in avanti e in basso, scolla il periostio e lo lacera, lede il m. brachiale anteriore, l a. omerale e il n. mediano Il frammento epifisario si sposta all indietro e in alto per azione muscolare

116 a b a frattura da estensione b frattura con valgismo c frattura da flessione d frattura con varismo c d

117 Fratture sovracondiloidee del gomito Complicanze Complicanze immediate Complicanze precoci Complicanze tardive Lussazione posteriore di gomito Esposizione del focolaio di frattura Lesioni vasali (contusione, compressione o lacerazione dell a. omerale) Lesioni nervose (contusioni, stiramenti, schiacciamento interframmentario e rottural del n. mediano) Aggravamento dello spostamento Esposizione secondaria del focolaio di frattura per lesioni delle parti molli Gravi deformità in varismo o valgismo Ossificazioni post-traumatiche Insorgenza di paralisi del n. mediano e radiale

118 Complicanze Paresi o paralisi del nervo mediale

119 Fratture sovracondiloidee del gomito Terapia Infrazioni e fratture senza spostamento Fratture con spostamento Consolidazioni viziate Apparecchio gessato a gomito flesso a 90 e supinato Trazione transcheletrica dell olecrano, seguita apparecchio gessato di gomito Osteotomia del callo deforme Asportazione di sproni ossei procidenti

120 Fratture del capitello radiale Da trauma diretto ovvero da forza applicata sulla faccia esterna del gomito Da trauma indiretto ovvero per caduta sul gomito flesso o sul palmo della mano a gomito flesso e abdotto Le complicazioni sono rare e rappresentate da lussazione posteriore o anteriore del gomito

121 a b c d e a b fissurazioni c frattura parcellare d frattura con decapitazione del radio e frattura con decapitazione del radio con ribaltamento del capitello stesso

122 Fratture del capitello radiale Terapia Apparecchio gessato a gomito flesso a 90 e supinato Asportazione chirurgica del capitello radiale ed eventuale reinserzione con un punto di catgut o un filo di Kirschner

123 Fratture dell olecrano Da trauma diretto ovvero da cadute sul gomito, colpi di bastone int Le complicazioni concernono il n. ulnare, che può essere leso nel suo tratto di scorrimento olecranico

124 Fratture dell olecrano Trattamento chirurgico a b a vite b filo di Kischner

125 Fratture dell olecrano Terapia Fratture senza spostamento Apparecchio gessato a gomito esteso Fratture con risalita del frammento prossimale, in quelle invecchiate e nelle pseudoartrosi Osteositensi con mezzi metallici o riassorbibili (vite allungata tipo Leinbacm o placca rostrata di Wuelzler)

126 FRATTURE DELL AVAMBRACCIO

127 Fratture dell avambraccio Fratture associate del radio e dell ulna Fratture isolate del radio Fratture isolate dell ulna Lesioni di Monteggia

128 Fratture associate del radio e dell ulna Molto frequenti nei bambini Nelle fratture da trauma diretto le rime radiale e ulnare corrispondono al punto di applicazione della violenza esteriore poiché si trovano alla stessa altezza Nelle fratture indirette il tratto radiale sovrasta uello ulnare tranne che nel terzo medio dove la frattura ulnare è più prossimale Tra le complicazioni figurano Sindrome di Volkmann Viziata consolidazione Pseudoartrosi Lesione della branca motrice del m. radiale

129 a frattura localizzata al di sopra dell inserzione distale del pronatore rotondo b frattura localizzata distalmente all inserzione del pronatore rotondo a b

130 Fratture associate del radio e dell ulna Terapia Fratture senza spostamento Fratture con spostamento Fratture irriducibili, invecchiate e pseudoartrosi Consolidazioni viziate Immobilizzazione gessata con apparecchio di gomito all angolo retto e in posizione intermedia Riduzione incruenta, con manovre manuali immediate, oppure estensione continua mediante trazione transcheletrica uni o bipolare Riposizione cruenta dei frammenti Osteosintesi con mezzi riassorbili, metallici e biologici Lisi o osteotomia dei calli di frattura

131 Lesioni di Monteggia Associazione della frattura del terzo superiore dell ulna con lussazione del capitello radiale Tra le complicazioni vi sono Sindrome di Volkmann Viziata consolidazione Pseudoartrosi Lesione della branca motrice del m. radiale

132 Lesioni di Monteggia Terapia Forme recenti Forme irriducibili Riduzione manuale in narcosi della frattura ulnare, e riduzione della lussazione radiale Immobilizzazione con gesso di gomito in posizione intermedia di prono-supinazione Osteosintesi della frattura ulnare Ricostruzione plastica del legamento anulare con lembi di fascia lata o fili metallici Lesioni inveterate Osteosintesi della frattura Resezione del capitello radiale

133 FRATTURE DEL POLSO

134 Fratture del polso Fratture di Colles Fratture di Colles inverse o di Goyrand Fratture di Rhéa-Barton Fratture di Rhéa-Barton inverse o di Letenneur Fratture cuneiformi esterne Fratture cuneiformi interne Fratture di Hutchinson Fratture articolari totali Fratture dell apofisi stiloide ulnare Distacchi epifisari Fratture carpiche

135 Fratture del polso di Colles Sono le più frequenti Tipica lesione indiretta ovvero per caduta sulla regione thenar della mano a polso esteso e abdotto Dislocazione in senso dorsale o dorso-radiale del frammento distale (a dorso di forchetta) a b a dorsalizzazione del frammento distale b radializzazione del frammento epifisario

136 Fratture del polso di Colles Complicanze Tra le complicanze secondarie vi sono: Consolidazioni viziate Osteoporosi post-traumatica ecc

137 Fratture del polso di Colles Terapia Forme recenti Fratture inveterate Manovre manuali in anestesia locale Immobilizzazione in apparecchio gessato in posizione di flessione ed adduzione Trattamento cruento solo se gravemente dislocate e implicanti gravi limitazioni funzionali

138 Fratture del polso di Goyrand Tipica lesione indiretta ovvero per caduta sul dorso della mano estesa Il frammento distale si disloca volarmente (deformità a baionetta, a ventre di forchetta)

139 Fratture del polso di Goyrand Terapia Forme recenti Fratture inveterate Manovre manuali in anestesia locale Immobilizzazione in apparecchio gessato a polso leggermente esteso Trattamento cruento solo se gravementi dislocate e implicanti gravi limitazioni funzionali

140 Fratture di scafoide Tipica lesione indiretta ovvero per caduta sul palmo della mano atteggiata in iperestensione, abduzione o adduzione Nella combinazione iperestensione-abduzione compressione dello scafoide tra glenoide radiale, semilunare, trapezio, trapezoide e grande osso (frattura per chiusura dell angolo di curvatura dello scafoide) Nella combinazione iperestensione-adduzione azione distraente dei fasci legamentosi lunatoscafoidei (frattura per apertura dell angolo di curvatura dello scafoide)

141 Fratture di scafoide Frattura inveterata dello scafoide carpico dx operata di enucleazione dei frammenti

142 Fratture di scafoide Terapia Forme recenti Immobilizzazione gessata in posizione riduttiva Forme recenti con più frammenti Forme recenti irriducibili, invecchiate e pseudoartrosi Enucleazione, che implica una guarigione con difetto Avvitamento previa stiloidectomia Infissione di trapianto osseo

143 Grazie

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151 a b c d a frattura della grossa tuberosità b decapitazione dell omero c frattura da scoppio d sostituzione protesica