Monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza sociosanitaria in Campania

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1 Monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza sociosanitaria in Campania Cinzia Canali, Pier Luigi Cerato, Rosanna Romano e Tiziano Vecchiato * Il d.lgs n. 229/99 e la legge n. 328/00 hanno da tempo avviato a livello nazionale una politica di integrazione sociosanitaria finalizzata a fornire ai cittadini prestazioni unitarie sanitarie e sociali, all interno di progetti personalizzati di assistenza. La Regione Campania ha fatto propria questa opzione licenziando, nella passata legislatura, linee guida per l integrazione sociosanitaria, che hanno fornito indicazioni utili ai sistemi sanitario e sociale. Di conseguenza sono stati avviati, negli ultimi anni, processi di infrastrutturazione istituzionale, programmatica, organizzativa, professionale condivisa dai piani di zona e dai piani distrettuali delle attività territoriali. La necessità di un radicamento più strutturale e ordinario dei processi di integrazione sociosanitaria richiede una condivisione organica «all interno di» e «tra» i sistemi sanitario e sociale, con un indispensabile attenzione strategica al monitoraggio delle prestazioni sociosanitarie, sia in riferimento alle * Il testo è stato elaborato nell ambito del Progetto regionale di studio e monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza sociosanitaria in Regione Campania. Progetto promosso dalla Regione Campania, Direzione Fasce deboli, e dall Arsan (Agenzia regionale sanitaria), in collaborazione con la Fondazione Zancan. Il gruppo di lavoro è composto da: Eleonora Amato, Eugenio Bruno, Loredana Cafaro, Cinzia Canali, Pier Luigi Cerato, Giuseppe Cirillo, Francesco Esposito, Salvatore Esposito, Anna Rita Greco, Floriana Laneri, Federica Minaci, Antonio Musto, Tonino Pedicini, Mario Petrella, Roberto Pirro, Renato Pizzuti, Rosanna Romano, Fabrizio Starace e Tiziano Vecchiato. Studi Zancan n. 6/

2 singole risposte sociosanitarie che alla loro ricomposizione all interno dei progetti personalizzati e dei percorsi assistenziali. In quest ottica il progetto di studio, sperimentazione e monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza sociosanitaria in Regione Campania è inteso come prima fase di monitoraggio di se e come si opera per progetti personalizzati e di come si caratterizzano i percorsi assistenziali. Contemporaneamente il progetto promuove un apertura e un confronto organico con il sistema sociale finalizzato alla condivisione di un sistema di monitoraggio unitario di come i servizi sociosanitari danno risposte equamente distribuite nel territorio. Il monitoraggio dei livelli L attuazione del progetto prevedeva il conseguimento dei seguenti o- biettivi: garantire supporto metodologico e scientifico alla definizione e attuazione di una strategia regionale di monitoraggio dei livelli essenziali che superi le attuali difficoltà; predisporre soluzioni facilitanti di rilevamento, a partire da un sistema di classificazione condiviso; sperimentare le soluzioni proposte, per verificare la loro rispondenza ai risultati attesi, valutando il loro impatto sul sistema regionale di welfare; sviluppare un sistema di valutazione basato su indici tripolari, come raccomandato anche su scala europea, e loro utilizzo per la valutazione su tutto il territorio regionale dell attuazione dei livelli essenziali di assistenza tra loro integrati. I temi affrontati dal gruppo di lavoro, strettamente connessi con gli o- biettivi appena evidenziati, sono i seguenti: attuare il monitoraggio delle attività sociosanitarie; definire la domanda, anziché l offerta: dalle prestazioni alle persone; la centralità della persona; i caratteri delle prestazioni; la fonte legislativa; i criteri di finanziamento; la definizione del percorso socioassistenziale personalizzato; la mappa dei servizi/interventi per area di bisogno. Interlocutori privilegiati del gruppo di lavoro regionale sono stati i coordinatori sociosanitari delle Asl, i direttori sanitari dei distretti della Regione Campania e, nella seconda fase attuativa, i responsabili dei sistemi informativi delle singole Asl. A tutti i 112 direttori di distretto è stata offerta la possibilità di individuare per ogni porta di accesso delle singole unità operative uno o due operatori per l utilizzo della scheda informatizzata per la raccolta dei dati. Nella sperimentazione sono state considerate tutte le persone arrivate ai servizi a partire dal mese di giugno 2006 a un gruppo di unità operative appartenenti ai 113 distretti delle 13 aziende sanitarie locali della Regione Campania: Unità operativa materno infantile (UoMi); Unità operativa di salute mentale (UoSm); Unità operativa assistenza riabilitativa (UoAr); Unità operativa assistenza anziani (UoAa); Unità operativa servizio per le tossicodipendenze (UoSerT). 184 Studi Zancan n. 6/2007

3 Monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza sociosanitaria in Campania Il protocollo prevedeva l inclusione nella sperimentazione dei soggetti con bisogni sociosanitari complessi come indicato nell allegato 1/C del Dpcm 29 novembre 2001, «Definizione dei livelli essenziali di assistenza», e per cui fosse prevista l assistenza per almeno trenta giorni successivi al primo accesso, avvalendosi della collaborazione degli uffici sociosanitari distrettuali e aziendali. La scheda relativa al soggetto considerato andava compilata dall unità operativa all atto del primo accesso. Tutte le persone prese in carico in questo modo dovevano poi essere rivalutate almeno un altra volta nel corso dei sessanta giorni successivi al primo accesso. Alle unità operative è stato fornito un software sperimentale di supporto per la raccolta dei dati predisposto dal Servizio di Supporto gestione dei sistemi informativi dell Arsan. Le variabili considerate dal software sono state: Asl, unità operativa, unità interdistrettuale, data di primo accesso, distretto sanitario (nuovo distretto), Comune, sesso, cittadinanza, scolarità, stato civile, condizione lavorativa, nucleo familiare, modalità di accesso, ciclo di vita, descrizione del bisogno, data valutazione, condizione economica, condizione abitativa, rete sociale supportiva, esenzione ticket, motivo esenzione, diagnosi principale, diagnosi secondaria, Unità di valutazione integrata (Uvi), piano personalizzato, valutazione multidimensionale, strumenti di valutazione, professioni coinvolte, livello assistenziale, attività, con descrizione interventi e/o prestazioni, numero interventi, profili professionali, erogazione. Nella figura 1 sono rappresentati i casi considerati dal monitoraggio. Sono state valutate dai servizi persone; nel 95 per cento dei casi (pari a persone) è stata documentata la valutazione del bisogno. Fig. 1 Quadro di sintesi Accesso persone (M 45% - F 51%) Valutazione persone Interventi/Servizi Domiciliare (43,8%) Intermedio (52,5%) Residenziale (3,7%) Studi Zancan n. 6/

4 La figura 2 offre il dettaglio delle unità operative che hanno ricevuto la persona portatrice di bisogno. Fig. 2 Accessi per unità operativa (valore percentuale) Unità operativa materno infantile 24% Unità operativa servizio per le tossicodipendenze 7% Altro 2% Unità operativa assistenza anziani 25% Unità operativa di salute mentale 16% Unità operativa assistenza riabilitativa 26% Fig. 3 Modalità di accesso (percentuale) 40,0 37,0 35,0 30,0 25,0 20,0 21,4 23,7 15,0 10,0 5,0 0,0 1,4 Autorità giudiziaria Interessato Familiari Mmg 1,4 2,1 Ospedale Pediatra 0,4 Privato sociale 3,7 Serv. Soc. Terr. 4,9 4,0 Altro Non specificata Come si può notare, sono tre le principali modalità di accesso: a cura della persona interessata (21,4 per cento), con accompagnamento della famiglia (37,0 per cento) e a seguito di invio dei medici di medicina generale (23,7 per cento). Il ruolo della famiglia è rilevante, non solo per quanto at- 186 Studi Zancan n. 6/2007

5 Monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza sociosanitaria in Campania tiene alla normale attività di accompagnamento, ma anche per gli effetti dei bisogni complessi, di cui una parte delle persone considerate erano portatrici. L accesso sociosanitario, infatti, vede spesso coinvolte persone non autosufficienti e soggetti deboli, per i quali l accompagnameno e l integrazione di funzioni personali da parte della famiglia è di fondamentale importanza, come si evidenzia anche dalla successiva figura 4. Fig. 4 Accessi e ciclo di vita per Asl totale anziano 38% minore 20% adulto 42% La valutazione del bisogno Le persone valutate sono state Le figure successive descrivono alcune delle loro caratteristiche. Fig. 5 Condizione economica alla prima valutazione Pensione invalidità con assegno accompagnamento Pensione invalidità senza assegno accompagnamento Pensione sociale Reddito da lavoro Reddito irregolare Rendita Senza reddito Altro Non specificato ,6 2,8 6,2 6, , ,1 20,4 Studi Zancan n. 6/

6 Nel 56 per cento dei casi è stata dichiarata la presenza (anche parziale) di una rete sociale supportiva, l esistenza dell Uvi, la definizione del progetto personalizzato di assistenza e l utilizzo di criteri di valutazione multidimensionali. Nel 50 per cento dei casi è stato definito un piano personalizzato. La ricerca si è limitata a raccogliere il numero di progetti personalizzati senza entrare nel merito dei singoli contenuti: questo sarà oggetto di un ulteriore approfondimento. Nel 52,1 per cento dei casi è stata svolta una valutazione multidimensionale (figura 6). Fig. 6 Percentuale valutazione multidimensionale Percentuale ,8 78,1 77,2 78,1 70,4 73,1 66,4 59,5 47,6 52,1 48,6 44,8 40,5 31,5 AV1 AV2 BN1 CE1 CE2 NA1 NA2 NA3 NA4 NA5 SA1 SA2 SA3 Totale Gli interventi erogati Per ogni persona è stato indicato il livello assistenziale, suddiviso in domiciliare, intermedio e residenziale. Il livello intermedio è suddiviso a sua volta in intermedio ambulatoriale e intermedio diurno. Complessivamente sono stati erogati oltre 5 mila interventi. Alcune persone sono state valutate più di una volta e hanno ricevuto più di una risposta. Nella figura 7 si fa riferimento alle persone alla loro prima valutazione e ai relativi interventi. 188 Studi Zancan n. 6/2007

7 Monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza sociosanitaria in Campania Fig. 7 Livelli erogati residenziale 3,7 domiciliare 43,8 intermedio 52,5 L analisi degli interventi erogati ha permesso di analizzare la distribuzione dei diversi macro livelli per fascia di bisogno e per Asl di appartenenza. Le successive figure descrivono la loro distribuzione. Per quanto riguarda i minori, ad esempio, si nota che nella Asl CE2 gli interventi sono tutti nell area intermedia, che comunque rappresenta la percentuale maggiore per tutte le Asl campane. Fig. 8 Minori: livello per Asl (interventi erogati alla prima valutazione) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AV/1 AV/2 BN/1 CE/1 CE/2 NA/1 NA/2 NA/3 NA/4 NA/5 SA/1 SA/2 SA/3 domiciliare intermedio residenziale Negli adulti, la distribuzione dei livelli è più variegata: in tutte le Asl sono garantiti livelli di risposta domiciliare e intermedia, mentre il livello residenziale è distribuito in 8 Asl. Studi Zancan n. 6/

8 Fig. 9 Adulti: livello per Asl (interventi erogati alla prima valutazione) 100% 80% 60% 40% 20% 0% AV/1 AV/2 BN/1 CE/1 CE/2 NA/1 NA/2 NA/3 NA/4 NA/5 SA/1 SA/2 SA/3 domiciliare intermedio residenziale Nella fascia di bisogno degli anziani, il livello di erogazione maggiore è quello domiciliare (figura 10). Nelle Asl CE2 e SA1 sono stati documentati esclusivamente interventi di livello domiciliare. Gli interventi di tipo residenziale, erogati alle persone considerate in percentuali diverse, sono riconoscibili in 6 Asl. Fig. 10 Anziani: livello per Asl (interventi erogati alla prima valutazione) 100% 80% 60% 40% 20% 0% AV/1 AV/2 BN/1 CE/2 NA/1 NA/2 NA/3 NA/4 NA/5 SA/1 SA/2 SA/3 domiciliare intermedio residenziale 190 Studi Zancan n. 6/2007

9 Sviluppi Monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza sociosanitaria in Campania Le potenzialità di sviluppo della metodologia utilizzata si concentrano soprattutto sul tema del lavoro sociosanitario basato su progetti personalizzati di assistenza. La ragione è semplice: la maggiore possibilità di governare l accesso e la valutazione del bisogno è anche premessa necessaria per meglio organizzare le successive fasi di presa in carico e di erogazione dell intervento. In particolare l adozione del percorso denominato «accesso unitario» al sistema locale di offerta sociosanitaria è anche condizione tecnica e organizzativa per garantire una valutazione del bisogno multidimensionale, multiprofessionale e laddove necessario interistituzionale. Da qui una prima fonte di garanzia per una maggiore appropriatezza dell offerta dei livelli essenziali di assistenza, già in fase di accesso: la valutazione del bisogno, in quanto processo necessario e quindi tale da garantire maggiori condizioni di equità distributiva sul territorio. La seconda fonte di garanzia è conseguente: si basa sul passaggio dalla valutazione interprofessionale del bisogno alla predisposizione del progetto personalizzato di assistenza. Esso è tale quando si supera la logica del lavoro per prestazioni e si definisce il percorso assistenziale più idoneo ad affrontare le difficoltà personali e familiari del soggetto, riconducibili alla sfera organica, funzionale, cognitiva, comportamentale, socioambientale e relazionale. In questa nuova e più articolata capacità di visione del problema e delle condizioni di affrontarlo, possono mettere radici più affidabili i percorsi decisionali e operativi integrati, cioè basati sul concorso collaborativo di diversi centri di responsabilità e di risorse. La fase successiva al monitoraggio sperimentale dei livelli di assistenza potrà pertanto essere finalizzata alla valutazione dei percorsi assistenziali, in termini di complessità, durata, costi e indici di efficacia. È infatti nei progetti personalizzati di assistenza che si concretizza e si esprime la reale capacità degli interventi sociosanitari di dare risposta a bisogni complessi, multifattoriali, di lunga durata, che penalizzano soprattutto i soggetti deboli e le loro famiglie. È a questi soggetti che i livelli essenziali di assistenza sociosanitaria sono chiamati a dare risposte certe e più efficaci. Conclusioni La prima sperimentazione del modello attuata a partire dal mese di giugno 2006 è stata di grande utilità, sia per il livello regionale che per il livello aziendale, per una serie di motivi. La scheda informatica approntata, nella tipologia di data entry, ha stimolato il singolo operatore della porta di accesso Studi Zancan n. 6/

10 a misurarsi non solo con una registrazione del proprio impegno professionale, ma soprattutto con la responsabilità di documentare il bisogno dell utente, attraverso i servizi e le prestazioni offerte da e nel suo distretto. Inoltre, la sperimentazione ha fornito agli operatori territoriali una possibilità di documentazione del proprio lavoro professionale, stimolando non solo l accompagnamento dell utente lungo il percorso, ma anche la valutazione dell efficacia del percorso proposto e attuato, oltre che l individuazione e analisi del costo complessivo delle prestazioni. Infine, la sperimentazione ha posto il distretto al centro del sistema di erogazione di prestazioni del proprio territorio, superando l identificazione del luogo fisico del distretto come la sede di erogazione delle prestazioni. Il risultato maggiormente significativo resta il lavoro di interazione che si è realizzato, attraverso l attivazione del monitoraggio del sistema integrato, prevedendo percorsi e metodologie condivise di: rilevazione e riqualificazione dell accesso; analisi condivisa del fabbisogno in materia sociosanitaria, sia in termini economici che in termini di offerta di servizi, anche grazie all elaborazione dei programmi delle attività territoriali e dei piani di zona; regolamentazione e stabilizzazione delle procedure di funzionamento delle unità di valutazione integrata. Tutto questo metterà in grado il territorio di meglio riconoscere i centri di responsabilità e/o di costo, implementando un sistema unitario di verifica e monitoraggio dei bisogni e delle risposte. 192 Studi Zancan n. 6/2007