Nuove prospettive nel trattamento dell artrosi di caviglia: la sostituzione protesica

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1 Aggiornamenti Lo Scalpello DOI /s z Nuove prospettive nel trattamento dell artrosi di caviglia: la sostituzione protesica Francesco Malerba, Nicolò Martinelli a (B), Giovanni Romeo Chirurgia della caviglia e del piede, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano, Italia a n.martinelli@unicampus.it ABSTRACT NEW PERSPECTIVES IN THE MANAGEMENT OF ANKLE OSTEOARTHRITIS: TOTAL ANKLE REPLACEMENT Recent advances in prosthesis design, combined with a better understanding of ligamentous balancing and component alignment have renewed interest in total ankle replacement (TAR) as an alternative to ankle arthrodesis in selected patients. The first generation of total ankle prosthesis failed owing to not congruent and unstable designs. Earlier studies for total ankle replacement found excellent or good results in patients who received a newer generation ankle device compared with patients who underwent TAR with previous implants or ankle fusion. Longer follow-up and randomized controlled studies are necessary, but total ankle arthroplasty has become a viable option for surgical treatment of ankle arthritis. Springer-Verlag Italia 2015 Introduzione L esperienza clinica e gli studi pubblicati sul trattamento dell artrosi di caviglia indicano che l artrosi primaria è rara e che l artrosi secondaria, a fratture o lesione legamentose, rappresenta la causa principale di artrosi della caviglia [1, 2]. L articolazione della caviglia è sottoposta a pressioni maggiori di ogni altra articolazione del corpo ed è quella più comunemente soggetta a fratture-lesioni, tuttavia la prevalenza di artrosi sintomatica della caviglia è di circa 9 volte inferiore a quella del ginocchio e dell anca. Per quanto riguarda il trattamento chirurgico per l artrosi avanzata, la protesi totale di ginocchio viene eseguita 24 volte più frequentemente rispetto alla protesi della caviglia e all artrodesi. La diagnosi si pone dopo aver eseguito un esame radiografico (due proiezioni del mortaio tibio-astragalico) e in presenza di sintomi clinici come dolore, tumefazione e limitazione funzionale [3]. Nelle fasi iniziali è possibile adottare un trattamento conservativo (cambio di stile di vita, controllo del peso, terapie fisiche, FANS, terapia infiltrativa, ecc.) per ridurre il dolore e preservare la funzione articolare [4]. Il trattamento chirurgico viene proposto quando il trattamento conservativo non è più sufficiente a controllare la sintomatologia dolorosa e le opzioni terapeutiche includono l artrodesi e la sostituzione protesica della caviglia [5 8]. Per anni l artrodesi è stata la procedura di scelta per il trattamento dell artrosi severa [5, 9]. Peraltro, l artrodesi della caviglia determina una significativa alterazione del ciclo del passo dovuta al blocco completo dell articolazione con importante limitazione funzionale. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato come tale procedura, oltre che le possibili complicanze proprie di questo (pseudoartrosi, malallineamento), possa nel tempo portare a un alterazione degenerativa artrosica delle articolazioni vicine per il sovraccarico funzionale cui sono sottoposte [10, 11]. A partire dagli anni 70, sulla spinta dei successi di sostituzione articolare in altri distretti (anca, ginocchio) è stata introdotta la sostituzione protesica della caviglia. I primi impianti riproducevano grossolanamente la morfologia della tibio-tarsica senza considerare le forze di taglio che compaiono durante il carico; tutti questi impianti andarono incontro a fallimento con risultati clinici scarsi e alti tassi di mobilizzazione protesica. Negli anni successivi, la ricerca ha portato alla realizzazione di modelli più sofisticati, in modo da replicare sempre più la naturale anatomia della caviglia [12]. Ciò è stato possibile grazie a nuovi disegni protesici che consideravano le forze agenti a livello dell interfaccia osso-protesi, l anatomia dell articolazione e la necessità di una stabilità primaria dell impianto. Inoltre, furono messi a punto strumentari dedicati molto sofisticati che hanno consentito di migliorare la tecnica chirurgica e di rendere facilmente ripetibile l intervento. Sono anche state chiarite le indicazioni e controindicazioni clinico-radiografiche all intervento.

2 Tabella 1 Indicazioni alla protesizzazione della caviglia artrosica Dolore severo che determina notevole limitazione della funzione Bassa richiesta funzionale Morfologia della caviglia ragionevolmente conservata Deformitàinvaro\valgo della caviglia inferiore a 15 Movimento della caviglia presente (> 20 totali) Bonestocksufficiente Buona qualità dei tessuti molli periarticolari Età superiore ai 50 anni (tranne che nell artrite reumatoide) Patologie artritica della tibiotarsica Patologia artrosica\artritica della tibiotarsica bilaterale Presenza di artropatia nelle articolazioni vicine L obiettivo della sostituzione articolare è di conservare, almeno parzialmente, il movimento con un miglioramento della deambulazione, del dolore e di proteggere le articolazioni peritalari da sollecitazioni eccessive [13 17]. Il seguente studio fornisce una panoramica sulla storia e l evoluzione della protesi di caviglia, dai vari disegni protesici ai concetti biomeccanici di distribuzione del carico durante il ciclo del passo. Sono stati riassunti brevemente i risultati dei primi impianti, per poi descrivere le protesi di nuova generazione presentandone le caratteristiche e i risultati clinici. Indicazione chirurgica Questa procedura è riservata a pazienti selezionati [2, 18]; i criteri di selezione sono riportati nella Tabella 1.Le controindicazioni all intervento di sostituzione articolare possono essere relative o assolute. Sono una controindicazione relativa l alta richiesta funzionale, la presenza di deformità in varo/valgo della caviglia >15, la necrosi avascolare parziale dell astragalo, un età inferiore ai 50 anni, la presenza di osteoporosi, la rigidità della caviglia, il diabete senza angiopatia, un anamnesi positiva per pregressa patologia infettiva della caviglia e, infine, la presenza di difetti di allineamento podalici o sovrapodalici che debbono essere corretti prima o contestualmente all intervento di sostituzione articolare. Le principali controindicazioni assolute alla protesizzazione della caviglia sono riportate nella Tabella 2 [18]. L obesità non sembrerebbe incidere sulla qualità dei risultati per quanto riguarda la diminuzione del dolore e del difetto funzionale e senza differenze significative nella percentuale di complicanze [22]. Per quanto riguarda l età, non vi è consenso in letteratura. Kofoed, nel 1999, non mette in evidenza differenze statisticamente significative tra i risultati in pazienti di età inferiore a 50 anni e quelli di età superiore [23]. La maggior parte degli Tabella 2 Controindicazioni alla protesizzazione della caviglia artrosica Neuroartropatia di Charcot della tibiotarsica o del piede Graviperditedisostanza(osseaedeitessutimolli) Infezioni in corso o recenti Osteoporosi o osteonecrosi severa Alterazione morfologica della tibiotarsica grave Insufficienza vascolare grave Piede paralitico neurologico Esiti di piede torto congenito Pazienti non affidabili autori che hanno affrontato l argomento presentano casistiche con pazienti di età media 60 anni e con limitate richieste funzionali [24], ma bisogna considerare che, soprattutto nei casi di artrosi post-traumatica della caviglia, la richiesta della preservazione del movimento articolare viene da persone giovani. Demetracopoulos et al. hanno riportato risultati simili, in termini di outcome clinici e funzionali e complicanze, per pazienti sottoposti a protesi di caviglia suddivisi in tre fasce di età (<55 anni; anni; >70 anni) [25]. In ogni caso, un paziente giovane sarà soggetto a un maggior rischio di fallimento a causa dell usura. Nella nostra esperienza possiamo affermare che l età rappresenta una controindicazione relativa, perché la richiesta di mantenere la funzione è molto elevata in individui giovani in piena attività; riteniamo quindi che la selezione del paziente debba piuttosto valutare altri aspetti (attività di lavoro, aspettative del paziente, condizioni delle articolazioni peritalari, ecc.) e che sia indispensabile un informazione corretta e completa che metta a confronto protesi e artrodesi. Il candidato ideale per una protesi di caviglia è un soggetto normopeso con un body mass index tra i 20 e i 25 kg/m 2, assenza di deformità del retropiede, con basse richieste funzionali, dolore severo legato all artrosi e con escursione articolare di almeno un terzo rispetto alla normale escursione articolare della caviglia. Anche i pazienti con artrosi o precedente artrodesi delle articolazioni adiacenti (sottoastragalica e astragalo-scafoidea) sono considerati buoni candidati per la protesizzazione, poiché l artrodesi pantalare sarebbe un alternativa indesiderabile. Tuttavia, solo il 10 20% dei pazienti soddisfa tutti questi criteri, e la maggior parte dei candidati alla protesi ha almeno una o due controindicazioni relative. Evoluzione storica Protesi di I generazione Le protesi di prima generazione (anni ) hanno oggi un valore esclusivamente storico. Il primo studio che ha

3 riportato i risultati clinici e radiografici di sostituzione articolare della caviglia è di Lord e Marrotte nel 1970 [26]. La protesi utilizzata era una protesi d anca con lo stelo femorale invertito e impiantato nella tibia, l astragalo veniva rimosso consentendo il posizionamento di una coppa acetabolare impiantata nel calcagno. I risultati sono stati scarsi, soltanto 7 pazienti su 25 hanno riportato un grado di soddisfazione sufficiente dopo la procedura chirurgica. In un lavoro successivo, Lord e Marotte riconoscono il fallimento dell intervento che avevano precedentemente proposto e si dichiarano in favore dell artrodesi della tibiotarsica. La protesi totale della Mayo Clinic (proposta da Stauffer) composta da due componenti cementate sull osso, aveva riportato risultati intermedi incoraggianti [27]. Successivamente, Kitaoka nel 1994 ha condotto uno studio retrospettivo a lunga distanza su 205 impianti concludendo che la protesi di Stauffer non doveva più essere proposta [28]. Altri modelli di prima generazione prevedevano una componente tibiale in polietilene fissata con cemento e una componente talare in metallo. Il disegno degli impianti riproduceva grossolanamente la morfologia della caviglia senza considerare la presenza delle forze torsionali. Nel complesso, la maggior parte delle protesi di prima generazione, alla fine, fu ritirata dal mercato a causa di alti tassi di fallimento con persistenza della sintomatologia algica e progressiva mobilizzazione dell impianto. Già allora, gli autori si erano resi conto della complessità dell articolazione della caviglia e che un design protesico non poteva prevedere il solo movimento di flesso-estensione, ma doveva tenere conto delle forze di taglio che agivano a livello dell interfaccia osso impianto. Protesi di II generazione Nonostante i primi insuccessi, la ricerca ha portato allo sviluppo di nuove protesi (protesi di caviglia di seconda generazione) distinta in due modelli: le protesi non vincolate ad alta conformità e le protesi vincolate a bassa conformità. Per vincolo si intende la limitazione al moto di un impianto a un particolare grado di libertà, per esempio la resistenza a un movimento di traslazione anteriore. La conformità rappresenta la congruenza di due capi articolari; piena conformità indica una protesi le cui componenti hanno il medesimo raggio di curvatura con un contatto articolare completo; invece, con il termine parziale conformità vengono genericamente indicate le protesi con superfici articolari non conformi. Nelle protesi non vincolate si è cercato di ridurre le sollecitazioni che agiscono a livello dell interfaccia ossoimpianto con l impiego di un menisco mobile per assorbire le forze di taglio dirette sulle componenti protesiche; inoltre, la piena conformità di questo tipo di protesi diminuisce l usura delle componenti stesse. Le protesi vincolate, invece, hanno cercato di controllare le sollecitazioni dell interfaccia osso-impianto introducendo un disegno protesico a bassa conformità delle superfici articolari, portando, tuttavia, a un aumentata usura del polietilene. Tra le protesi non vincolate con menisco mobile ricordiamo la New Jersey, disegnata da Buechel e Pappas [29], e la Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR), progettata da Kofoed [30]. Le protesi di seconda generazione progettate da Alvine (Agility) [31] e da Takakura (TNK) [32] appartengono, invece, al gruppo protesi vincolate che hanno cercato di controllare le sollecitazioni dell interfaccia osso-impianto con una bassa conformità delle superfici articolari. Lo sviluppo di questi impianti ha prodotto risultati incoraggianti a medio e lungo termine [33]. La soddisfazione dei pazienti coadiuvata dalla maggiore sopravvivenza delle componenti ha riconsiderato tale procedura come valida alternativa nel trattamento dell artrosi severa della caviglia. La continua revisione critica delle protesi di seconda generazione, sull analisi della biomeccanica del passo, sulle complicanze riportate e sulla realizzazione di strumentari sempre più dedicati hanno fornito dati importanti che hanno portato allo sviluppo di nuovi e moderni disegni protesici. Nuovimodelliprotesici(IIIgenerazione) Il fallimento delle protesi cementate e di quelle altamente vincolate ha portato alla progettazione di nuovi impianti non vincolati a due o tre componenti con una stabilità primaria elevata (press-fit), con resezione ossee limitate e accompagnati da strumentari dedicati molto raffinati. Particolare importanza è stata data alla forma della componente astragalica, che in alcuni disegni è conica (protesi Hintegra e Salto) per riproporre la naturale morfologia dell astragalo, e in altri cilindrica (protesi AES e STAR); è stato sviluppato il disegno della componente meniscale, fondamentale per riprodurre in naturale scorrimento delle superfici, attraverso due concetti: mobile-bearing e fix-bearing. Il primo lo ritroviamo in diversi tipi di protesi (Hintegra, BOX, Infinity) dove la componente meniscale in polietilene è mobile, e risulta in grado di seguire i movimenti del giunto sia in flessione che in estensione, garantendo la copertura della componente talare durante tutto il ciclo del passo. Svantaggi del menisco mobile sono la possibilità di mobilizzazione-lussazione, e una prevedibile maggior tendenza all usura con possibili riassorbimenti cistici periprotesici. Nelle protesi fix-bearing la componente meniscale è fissata alla componente tibiale (es. Agility, INBONE, Zimmer Trabecular Metal ); il razionale sta nella maggiore capacità di assorbimento delle forze di rotazione, garantendo comunque uno spazio che faccia da cuscinetto tra le due componenti tibiale e talare. Studi recenti sulla protesi Salto con componente meniscale mobile e fissa (Salto Talaris) non hanno evidenziato differenze significative dei risultati fra i due modelli. Alcune protesi (Hintegra, Salto) prevedono una spalla mediale e laterale sulla componente astragalica (maggiore stabilità, maggiore superficie per l integrazione con il tessuto

4 osseo, maggiore contatto con le superfici malleolari), mentre altre (BOX, Mobility, AES) non la prevedono (maggior rischio vascolare dell astragalo per il resurfacing mediale e laterale) [34]. Le nuove protesi prevedono il rispetto e il bilanciamento delle strutture legamentose periprotesiche utilizzando componenti meniscali di uno spessore tale da mettere in giusta tensione le strutture legamentose periprotesiche garantendo maggiore stabilità della caviglia. La nostra esperienza recente ci ha portati ha rivedere, in uno studio retrospettivo, 62 protesi di caviglia BOX eseguite tra il 2004 e il 2008 [8]. I risultati clinici, con un follow-up medio di 42,5 mesi, sono stati soddisfacenti o molto soddisfacenti in 47 pazienti (78,3%); solo 5 pazienti hanno avuto bisogno di un re-intervento di revisione per limitazione funzionale o dolore continuo. Tale studio conferma che questo tipo di protesi (BOX) ha un buon tempo medio di sopravvivenza dell impianto; la stabilità delle componenti è soddisfacente con pochi casi di mobilizzazione asettica. Tuttavia, non sono disponibili in letteratura studi comparativi con followup più lungo, e la più recente pratica clinica presso la nostra divisione ha posto l attenzione sulle protesi di ultima generazione con modello fix-bearing in particolare sulla protesi Zimmer Trabecular Metal. La novità di questo impianto risiede innanzitutto nell accesso chirurgico, laterale diretto con osteotomia del perone distale. Tale via chirurgica consente l esposizione di tutta l articolazione e un accurato taglio curvo con resurfacing delle superfici, risparmiando sulla resezione ossea e rispettando la curvatura naturale di tibia e astragalo. L approccio laterale trans-peroneale, inoltre, consente di visualizzare meglio il centro anatomico di rotazione della caviglia e con l uso di un sistema di allineamento esterno le resezioni ossee sono guidate durante l intera procedura. La superficie protesica a contatto con l osso subcondrale viene realizzata in Trabecular Metal, un metallo derivato dal tantalio, lavorato microscopicamente in modo da riprodurre la struttura trabecolare dell osso per favorire l osteointegrazione. Questo impianto prevede che il piede sia fissato a una struttura per l allineamento congruente delle componenti. La solidità del piede a questa struttura non permette il bilanciamento legamentoso che deve essere quindi valutato quando, con protesi impiantata, il piede viene rimosso dal castelletto di allineamento. Durante la procedura di impianto protesico è previsto un uso molto importante dell amplificatore di brillanza per il corretto allineamento delle componenti protesiche. Il tantalio potrebbe creare notevoli difficoltà qualora la protesi fallisse: la rimozione delle componenti potrebbe creare un difetto osseo tale da richiedere un innesto osseo massivo e, quindi, con i rischi connessi a tale procedura. Uno studio preliminare comparativo traprotesiatagliocurvo(zimmer Trabecular Metal ) e protesi a taglio retto (INBONE, Total Ankle Replacement; Wright Medical Technology) ha dimostrato come le protesi di caviglia a taglio curvo possano garantire un migliore range di movimento soprattutto in flessione plantare senza, tuttavia, ottenere risultati migliori in termini di soddisfazione da parte del paziente, risoluzione del dolore e sopravvivenza dell impianto rispetto alle protesi a taglio retto [35]. Passi in avanti sono stati fatti anche per le protesi mobilebearing, in particolare la protesi INFINITY (Wright Medical Technology) è disponibile con componenti di varie dimensioni per rispettare al meglio l anatomia del paziente. Il vantaggio principale è dato dalla possibilità di cambiare le dimensioni dell impianto protesico tibiale passando a una componente più lunga senza richiedere ulteriore resezione ossea. Inoltre, tale impianto ha in comune gran parte dello strumentario della protesi INBONE, consentendo il posizionamento della componente talare sia mediante tecnica resurfacing a taglio curvo sia tramite la tecnica semplice e facilmente riproducibile del taglio retto. Risultati clinici La maggior parte degli studi pubblicati relativi alla protesi totale della caviglia hanno uno scarso livello di evidenza. Sulla base della letteratura, la sopravvivenza totale degli impianti, quando si considera come end-point primario la permanenza delle componenti protesiche, varia dal 70 al 98% dai 3 ai 6 anni [36]. Un ritorno alle attività sportive ricreative di basso impatto è possibile dopo artroplastica totale della caviglia. Più comunemente, i pazienti ritornano a praticare nuoto, ciclismo, fitness e allenamento con i pesi. Zaidi e collaboratori hanno condotto una revisione sistematica della letteratura e una meta-analisi per affrontare l efficacia della protesi di caviglia [37]. La sopravvivenza totale degli impianti era dell 89% a dieci anni, con un tasso di fallimento annuo dell 1,2%. Il punteggio della American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) migliorava da una media preoperatoria di 40 a una media di 80, con un follow-up medio di 8,2 anni. Gli autori riportano comunque la possibile presenza di bias durante il processo di selezione degli articoli: gli studi includevano interventi effettuati da chirurghi in curva di apprendimento (con ipotetici tassi di fallimenti peggiori), così come studi provenienti dai centri sviluppatori del disegno protesico (con ipotetici risultati clinici miglior legati al maggior volume di interventi). È possibile, inoltre, che i risultati possano essere legati al tipo di impianto o alla tecnica chirurgica, anche se la mancanza di dati sufficienti relativi al tipo di protesi non permette di effettuare una meta-analisi su questo argomento. La valutazione critica dei risultati clinici diventa ancor più importante nel momento in cui si valuta la protesizzazione in confronto all artrodesi, che è il trattamento chirurgico ancor oggi più frequentemente utilizzato per l artrosi della caviglia: Attualmente non ci sono studi pubblicati di tipo

5 prospettico-randomizzato controllati che confrontino protesi della caviglia e artrodesi. Tuttavia, uno studio multicentrico non randomizzato del 2009 ha dimostrato la non inferiorità della protesi STAR rispetto alla fusione della caviglia [38]. In una meta-analisi, Haddad e collaboratori hanno riunito i risultati di 10 studi di protesi confrontandoli a 39 studi di artrodesi [39]. La protesi totale della caviglia ha mostrato in un tasso di sopravvivenza degli impianti del 78% a 5 anni e del 77% a 10 anni. Il tasso di revisione (intesa come sostituzione di una componente metallica e/o del politeliene) era del 7%, dovuta per la maggior parte (28%) dei casi a mobilizzazione asettica delle componenti. Inoltre, l 1% dei pazienti sottoposti a protesi alla fine ha subito l amputazione della gamba al di sotto del ginocchio. In confronto, l artrodesi ha un tasso di pseudoartrosi del 10%, con un tasso di revisione del 9%. Il tasso di amputazione per il gruppo artrodesi è stata del 5%. I risultati clinici a medio-termine sono stati simili tra i due gruppi. I ricercatori hanno concluso che entrambe le procedure danno risultati soddisfacenti, e i dati suggeriscono l equivalenza tra le procedure. Complicanze Le complicanze perioperatorie (fratture malleolari, malallineamento delle componenti protesiche) sono rare e dipendono dall esperienza del chirurgo (learning curve); per questo motivo molti autori suggeriscono l importanza dell esecuzione di questa chirurgia in centri specializzati, con un bacino di utenza che assicuri almeno interventi all anno. In una revisione della letteratura condotta da Glazebrook nel 2009, è stata proposta una classificazione basata sul grado di insuccesso dell impianto legata a ciascuna complicanza specifica [40]: basso grado con raro fallimento protesico (fratture intraoperatorie e deiscenza della ferita superficiale); medio grado con fallimento dell impianto <50% dei casi (errore tecnico, cedimento e fratture postoperatorie); alto grado con fallimento dell impianto >50% dei casi (infezione profonda, mobilizzazione asettica, fallimento completo dell impianto). La presenza di ossificazioni postero-mediali o un impingment con il malleolo mediale ipertrofico costituiscono una possibile causa di dolorabilità dell impianto, e Rippstein riporta buoni risultati con una chirurgia di revisione mirata a risolvere l impingment eseguendo la regolarizzazione del conflitto osseo con debridement dei tessuti periprotesici [41]. La gestione degli insuccessi a distanza (mobilizzazione dell impianto, malattia da detriti, protesi dolorose, ecc.) prevede generalmente la rimozione dell impianto e artrodesi con eventuale innesto osseo (auto/omologo); recentemente, però, è stato reso noto come l artrodesi secondaria a protesizzazione della caviglia mostri risultati, in termini di soddisfazione del paziente e ripresa delle attività quotidiane, inferiori rispetto all artrodesi primaria aprendo, infatti, una discussione sulla necessità di scegliere con cura il paziente da sottoporre a protesizzazione [42]. Diverso è, invece, il concetto di riprotesizzazione, per il quale molto spesso è necessario colmare enormi gap ossei con innesti ossei e componenti protesiche molto invasive. Per la riprotesizzazione Myerson ha proposto protesi custom-made, provviste di fittoni tibiali e astragalocalcaneari [43]. L esperienza europea di reimpianti è ridotta; non sono stati proposti impianti disegnati per la revisione (solo la Hintegra propone un astragalo piatto da revisione) ecisièavvalsidiprotesicustom-made o del passaggio da un modello all altro. Mancano dati certi sulla validità nel tempo dei pazienti trattati con riprotesizzazione; tale procedura va comunque proposta con indicazioni precise nei casi con riassorbimento osseo limitato, buona qualità dell osso e in pazienti informati e che richiedano espressamente di scegliere un intervento che consenta una certa mobilità articolare. Conclusioni I miglioramenti osservati con le protesi di nuova generazione in studi a medio termine hanno stimolato molti colleghi ortopedici a percorrere la via della sostituzione articolare della caviglia con nuove proposte migliorative in termini sia di disegno protesico sia di strumentario dedicato necessario per l impianto. Tuttavia, rimangono alcuni quesiti irrisolti, riguardo soprattutto la sopravvivenza di questi impianti e il loro effettivo vantaggio clinico in confronto all artrodesi di caviglia. Si sente la necessità di studi prospettici, biomeccanici e clinici ben strutturati a maggior distanza di tempo che rispondano a queste domande, al fine di delineare il paziente ideale a seconda dei diversi impianti di sostituzione protesica. CONFLITTO DI INTERESSE Gli autori Francesco Malerba, Nicolò Martinelli e Giovanni Romeo dichiarano di non avere alcun conflitto di interesse. CONSENSO INFORMATO E CONFORMITÀ AGLI STANDARD ETICI Tutte le procedure descritte nello studio e che hanno coinvolto esseri umani sono state attuate in conformità alle norme etiche stabilite dalla dichiarazione di Helsinki del 1975 e successive modifiche. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti inclusi nello studio. HUMAN AND ANIMAL RIGHTS L articolo non contiene alcuno studio eseguito su esseri umani e su animali da parte dell autore. Bibliografia 1. Kujala UM, Kaprio J, Sarna S (1994) Osteoarthritis of weight bearing joints of lower limbs in former élite male athletes. BMJ 308: Joseph RM (2009) Osteoarthritis of the ankle: bridging concepts in basic science with clinical care. Clin Podiatr Med Surg 26: Saltzman CL, Zimmerman MB, O Rourke M et al (2006) Impact of comorbidities on the measurement of health in patients with ankle osteoarthritis. J Bone Jt Surg, Am 88:

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