Acetate-Free Biofiltration con profili di potassio: passato, presente e futuro

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1 Università di Messina Dipartimento di Medicina Clinica e sperimentale U.O.C. Nefrologia e Dialisi Direttore: Prof. Michele Buemi Acetate-Free Biofiltration con profili di potassio: passato, presente e futuro Aritmia in dialisi: dalla fisiopatologia al letto del malato Aritmie e Tecniche dialitiche Monitoraggio delle aritmie: passato e futuro Dr A. Lacquaniti Riccione, 12 Aprile 2016

2 Aritmia in dialisi: dalla fisiopatologia al letto del malato Neop 6% Others 14% Unkn. 1% Not Det. 8% Cachex. 8% Social 1% Gastoint 4% Infect. 7% Vascular 12% Nel periodo i tassi di mortalità 39% sono rimasti sostanzialmente stabili Cardiac Registro Siciliano Di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Report

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4 Effetti delle alterazioni elettrolitiche sul potenziale di azione

5 Total body Potassium balance in ESRD Intake: 100 mmol Enhanced adaptive gastro intestinal excretion mmol Dialysis removal mmol Dialysis remains the primary route for potassium removal and potassium homeostasis

6 Il ruolo del potassio nelle aritmie Il meccanismo aritmogeno è basato su una transitoria ipokaliemia Il Una cuore intracellulare rapida subisce e breve un indotta tilt ipokaliemia del dall emodialisi meccanismo intracellulare di attraverso ricarica non può dopo una essere rapida ogni svelata battito. rimozione Questa dalla misurazione fase si presenta della potassio all ECG con ematico un Prolungamento dell intervallo QT La dialisi riduce improvvisamente il K + extracellulare per gli elevati flussi diffusivi di K attraverso la membrana del dializzatore del potassio. Elevati flussi di K attraverso le membrane cellulari dallo spazio intra a quello extracellulare Lato Sangue K + Lato Dialisato K + Elevata e rapida diffusione del K + [K + ] ~ 6 4 mmol/l Alterazione del potenziale di Nerst di membrana con alterata eccitabilità cellulare.

7 QT durata della contrazione del Ventricolo sx < 0.35 sec L'intervallo QT dipende dalla frequenza cardiaca (RR): maggiore è la frequenza cardiaca minore è l'intervallo QT. QTc = QT QT Formula di Bazett RR QTd = QTmax - QTmin Stima indiretta della disomogeneità della ripolarizzazione nelle diverse aree del miocardio QTcd = QTcmax - QTcmin

8 QTd e QTcd incrementato nei pazienti in Dialisi Rapida riduzione del K + intracellulare con alto gradiente sangue / cellula Rapide variazioni sieriche del Ca ++ e Mg ++ Rapida riduzione del volume ematico Rapida correzione dell acidosi metabolica Alterazioni del SN autonomo (neuropatia autonomica uremica) Patologie cardiache (cardiopatia ischemica, Miocardite, Miocardiopatie prolasso valvolare mitralico) Farmaci (sotalolo, antipsicotici, macrolidi, chinolonici)

9 Causes of death in patients with normal and prolonged QTc interval p:0.001 p:0.004 Genovesi S et al. Europace 2013;15:

10 Prevention of cardiac arrhythmias Cardioverter defibrillator implantation Dialytic treatment prescription Slower the progression of cardiomyopathy Reduce the risk of sudden cardiac death in patients with chronic kidney disease, in several randomized controlled trials. Many of those trials excluded patients on hemodialysis or with Treat coronary advanced chronic Antiarrhythmic kidney disease. atherosclerosis drugs The chronic kidney disease stage should be considered when an ICD should be implanted. On the other hand, chronic kidney disease modifies the efficacy of the ICD Avoid and sudden rapid and cardiac huge death is electrolytes disorders not necessarily a result of ventricular arrhythmia. Hyperkalemia can augment T wave amplitude large enough to be detected by an ICD and deliver inappropriate ICD shocks Cice G J Am Coll Cardiol 2003; 41: Hoffmeister JM et al. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, 35: , 2012 Hosaka Y e al. Internal Medicine, 48: , 2009.

11 METODICHE DIALITICHE

12 Acetate free biofiltration (AFB).

13 AFB improves long-term cardiovascular stability during dialysis in comparison with conventional bicarbonate dialysis, leading to a 40% reduction in the risk of intradialytic hypotension Tessitore N et al. Blood Purif. 2012;34:354-63

14 IDH was potently associated with cardiovascular morbidity and mortality

15 retrospectively examined records of 39,497 hemodialysis patients during 2007 and IDH was associated with all-cause mortality 1.07 [1.01 to 1.14] myocardial infarction 1.20 [1.10 to 1.31] hospitalization for heart failure/volume overload 1.13 [1.08 to 1.18] major adverse cardiac events (MACEs; myocardial infarction, stroke, cardiovascular mortality) 1.10 [1.03 to 1.17] MACEs+ (MACEs plus arrhythmia) 1.14 [1.09 to 1.19] Stefánsson BV et al. Clin J Am Soc Nephrol ;9:

16 AFB versus HD Data for mortality comparing HDF with AFB were not reported in any parallel RCTs. Nistor I et al Cochrane Database Syst Rev ;5: E la mortalita Nistor I et al Am J kidney Dis 2014

17 CORREZIONE DEL POTASSIO: L EMODIALISI La quantità di potassio rimossa durante il trattamento è strettamente legata al suo gradiente di concentrazione tra plasma e bagno di dialisi Un valore alto di potassio nel bagno (3-5 mmol/l) comporta un minore rischio di aritmie ma non corregge l'iperpotassiemia Un valore basso di potassio nel bagno (0-2 mmol/l ) permette di correggere l'iperpotassiemia ma implica un maggiore rischio di aritmie (soprattutto nelle prime ore di dialisi). La sicurezza del trattamento dialitico è quindi inscindibile da una gestione ottimizzata e personalizzata del potassio nel bagno.

18 AFB a profilo di potassio (AFBK): La sacca di concentrato acido non contiene potassio, il quale viene fornito da una seconda sacca collegata con un connettore apposito.

19 Il monitor per dialisi corregge automaticamente in corso di trattamento la percentuale di concentrato di un comparto rispetto al suo coniugato ottenendo un profilo di potassio di tipo pseudoesponenziale K + dial iniziale = mmol/l Durante il trattamento la concentrazione del potassio può variare all interno di un range di sicurezza, mentre quelle degli altri ioni rimane costante in funzione della K+ dial finale = 1 2 mmol/l conducibilità del bagno. Con l'afbk la concentrazione di potassio del bagno può essere impostata: Alta all'inizio del trattamento, per evitare il disequilibrio elettrico delle cellule eccitabili Decrescente durante il trattamento, per ottenere una rimozione personalizzata del potassio totale.

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21 Numero di battiti ectopici Valutazione dei battiti ectopici ventricolari evidenziati in un ora in 15 pazienti trattati con AFB standard e AFBK Rimozione di K + uguali risultati Numero di aritmie Netta riduzione degli eventi extrasistolici in AFBK Santoro A Contrib Nephrol. 2002

22 Effect of two different models of hemodiafiltration potassium removal on QT dispersion 28 pazienti sono stati studiati in AFB standard e AFBK. L ECG è stato registrato a diversi intervalli: Inizio della dialisi (T0) A 15 minuti (T15), A 45 minuti (T45), A 90 minuti (T90) A 120 minuti(t120) Alla fine del trattamento (Tend). In entrambe le terapie sono state valutati gli andamenti dell intervallo QT, QTc, QTd e QTcd. Buemi M. NDT 2005

23 Plasma L AFBk potassium tende a concentrations mantenere la dispersione pressoché costante durante l intero arco del trattamento dialitico (40 msec) Potassium was measured in plasma during AFB (grey) and AFBk (black) L AFB standard tende ad aumentare nel tempo passando da circa 40 msec ad inizio trattamento fino a 115 msec a fine dialisi QT dispersion (QTd) QT during AFB and AFBK 400 * * 390 # * * * * 380 * * * FINE * QT vs basal p <0,05 QT AFB QT AFBK # AFB vs AFBK p<0,05 # * QTc Vs basal p <0,05 QT corrected QTc in AFB dispersion ed AFBK (QTcd) * # * * * #2 * ** # * * AFB vs AFBK # p<0,01 #2 p<0.05 QTc AFB QTc AFBK a FINE * L AFBk mantiene il QTc pressoché costante durante l intero arco del trattamento dialitico mentre in AFB standard il QT subisce importanti incrementi. Buemi M. NDT 2005

24 E potenziale afb E potenziale afbk REMP Il potenziale elettrico di membrana a riposo (REMP) è ridotto in modo statisticamente significativo ad ogni tempo di misurazione e in entrambi i tipi di dialisi Buemi M. NDT 2005

25 Periodo Interdialitico Analysis of PVC (isolated beats, pairs and runs), expressed in a log scale, in the two treatments on 24 h in 12 selected patients. Santoro A, Nephrol Dial Transplant 23: , 2008

26 Potassium Dialysate and Mortality not detect, after adjustment for malnutrition and inflammation, any association between K D and overall risk of death in 1267 hemodialysis patients from North Alberta. A low dialysate K bath was significantly associated with increased mortality Abuelo JG Seminars in Dialysis; 2015; 28 (3)

27 60 pazienti emodializzati sono stati sottoposti a allungamento eccessivo registrazione Verso il holter profilo 24, del Calcio... dell intervallo QT prima, durante e dopo la migliore QT Low seduta calcium emodialitica. dialysate (< 1.25 mmol/l) was associated with a twofold increased risk of intra-dialytic sudden death. Low dialysate CA 6 diverse combinazioni delle concentrazioni High dialysate CA di elettroliti del bagno di dialisi profiled sono dialysate state CA 2+ Ld ca Hd ca Pd ca 1.25 mm/l 2 mm/l mm/l analizzate Pun PH Clin J Am Soc Nephrol 2013;8: Higher corrected serum calcium and increasing serum le modificazioni dialysate calcium della gradient ripolarizzazione were also ventricolare associated che with si evidenziano durante la terapia emodialitica sono espressione della diversa concentrazione ionica di potassio Severi S e et calcio Int nelj liquido artif Organs di dialisi. increased risk of sudden cardiac arrest 2014; 37 Genovesi Europace 2008

28 Monitoraggio delle aritmie: passato e futuro

29 Morte improvvisa nei pazienti in emodialisi Bleyer AJ et al. Kidney Int 2006; 69: In un breve periodo di 4 ore di dialisi vengono rimossi rapidamente tossine e fluidi accumulati in oltre 44 o 68 ore Il sovraccarico di volume, il peggioramento dell ipertensione e l iperkaliemia sono stati associati ad un aumento dell incidenza di morte improvvisa.

30 Morte improvvisa significativamente più frequente durante le prime 24 ore del primo intervallo Numero di morti improvvise osservate breve interdialitico e durante le ultime 24 ore del lungo intervallo, cioè subito prima e subito dopo la prima seduta di emodialisi della settimana

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33 C O N C L U S I O N I La prevenzione delle aritmie in dialisi cronica deve soprattutto essere indirizzata alla individuazione e correzione del substrato anatomo-funzionale dei pazienti a maggior rischio. Esiste una base di evidenza clinica sufficientemente consolidata sulla prevenzione di eventi acuti cardiovascolari (ipotensioni e aritmie) ed anche sul reversibilità di patologie cardiovascolari croniche (ipertensione, LVH) che portano miglioramenti sugli outcomes clinici come mortalità e morbilità. Un QTc prolungato può essere utilizzato quale parametro al fine di L AFB è una terapia che si presta facilmente ad essere utilizzata per personalizzare il trattamento in stratificare il rischio dei pazienti dializzati, in particolare se associato ad combinazione con biosensori o con profili specifici di elettroliti (K+), in grado di influenzare la alterazioni del ventricolo sinistro (dimensioni cavitarie e massa) mortalità cardiovascolare

34 C O N C L U S I O N I Personalizzazione della terapia Pazienti con nota aritmia, correlata o meno alla dialisi Pazienti con episodi di ipotensione intradialitica AFB K + profiling Pazienti con fattori di rischio per aritmie (cardiomiopatie, diabete mellito, iperpotassiemia) Pazienti sintomatici durante la seduta dialitica, specie nelle prime ore

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