Inf. Antonio Pono Imola (Bologna)

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1 Inf. Antonio Pono Imola (Bologna)

2 Cosa significa personalizzare Selezionare il trattamento dialitico più consono alle esigenze del paziente Poter modulare i parametri del trattamento in funzione delle esigenze dei singoli pazienti Fornire l idoneo grado di formazione agli operatori Adattare il trattamento alle particolari esigenze individuali per una migliore resa dello stesso e di ridurre, nel contempo, gli effetti collaterali

3 Personalizzazione: Dal punto di vista del personale sanitario Pro Contro Stretta collaborazione staff medico/infermieristico Sistemi tecnologici avanzati Attività di formazione specifica Maggiore complessità tecnica Possibile fonte di errore

4 Sicurezza delle attrezzature Sicurezza Produttore Operatore

5 Bagno dialisi Il mondo della dialisi sta cambiando. La composizione del liquido di dialisi, come fattore dinamico di trattamento, è un aspetto che sta sviluppandosi recentemente, portando ad una scelta on-line dei seguenti parametri: Tamponi Na+ K+ Ca++, Mg++, Cl- (elettroliti minori)

6 Sodio Il sodio è uno ione molto importante per il corretto funzionamento dell organismo, distribuito prevalentemente nei liquidi extracellulari ( meq/l) Spazio intracellulare Durante il trattamento dialitico, la massa di liquidi accumulati viene rimossa come acqua plasmatica e viene sostituita con l acqua richiamata dall interstizio e dal comparto extracellulare. Fisiologicamente, questo meccanismo di trasporto liquidi, chiamato refilling, avviene con una certa lentezza, poiché dipende dalla permeabilità della membrana cellulare, dal gradiente extra-intra cellulare e dalla concentrazione di sodio plasmatico. Spazio interstiziale Spazio vascolare Na+

7 Errori sul Sodio I nuovi monitor per dialisi consentono l impostazione del sodio direttamente attraverso la sua concentrazione, e questo sostituisce il precedente controllo in conducibilità. Tuttavia, la giusta corrispondenza tra sodio e conducibilità della soluzione dializzante viene garantita se nel monitor la scelta della sacca dei concentrati risulta corretta. In caso contrario, se venisse confermata una formulazione diversa da quella utilizzata, ci potrebbe essere un errore nella preparazione del bagno dialisi fino a circa 2-3 mmol/l relativamente al sodio.

8 Potassio in dialisi Il potassio è l altro ione, insieme al sodio, fondamentale per il corretto funzionamento dell organismo. Nel nostro corpo si trova principalmente all interno della cellula e la sua presenza è molto elevata nei miociti. Il potassio viene introdotto dal paziente con la quotidiana alimentazione ed è presente in particolare nella frutta fresca e secca, nei legumi, nella carne, nel pesce e negli ortaggi. Nel caso di insufficienza renale terminale, l ingestione e l escrezione non sono più in equilibrio e, di conseguenza, il potassio si accumula nel sangue. Il bilancio di potassio gestito tramite il trattamento renale sostitutivo e i farmaci, non sempre permette di mantenere il pool di potassio del paziente al pari di un paziente sano. Nello specifico, con la prescrizione dialitica dovremmo adattare il valore di potassio nel bagno di dialisi, e quindi il gradiente diffusivo del potassio, al fine di evitare una eccessiva perdita del medesimo all interno delle cellule; in questo modo il pool di potassio rimarrà invariato.

9 Potassio nel bagno e sua personalizzazione Nella pratica clinica quotidiana, l'operatore gestisce la scelta del valore di potassio nel bagno dialisi con sacche di concentrato con contenuto di potassio compreso fra 1 e 4 mmol/l. Occasionalmente, l operatore aggiunge alla sacca di concentrato delle soluzioni ad alto contenuto di potassio cloruro, definite correttore di potassio. La creazione di un nuovo standard per il rapporto di diluizione delle soluzioni concentrate, 1:44 rispetto allo standard 1:34, ha posto maggior attenzione sull aspetto sopra menzionato, poiché la miscelazione con i correttori di potassio rischia di essere più problematica. I principali fattori che ostacolano la corretta miscelazione tra la sacca dei concentrati e il correttore di potassio: il tempo di agitazione della sacca dei concentrati, praticata dall operatore dopo la correzione la viscosità della soluzione madre di concentrato, data dal rapporto di diluizione.

10 Incidenti legati al Potassio in sala dialisi L'errore clinico, che consiste nell omissione di una terapia o nell esecuzione di una inappropriata, a cui segue un evento avverso clinicamente significativo, è una costante della pratica clinica [4]. Negli Stati Uniti è stato stimato che tra i e i decessi all'anno sono dovuti ad errori clinici [4]. In particolare, i sistemi di sorveglianza negli ospedali degli Stati Uniti hanno evidenziato che il cloruro di potassio concentrato è il farmaco più implicato in incidenti mortali [5]. Nel febbraio 2004 due pazienti in dialisi nella regione di Calgari (Alberta, Canada) sono deceduti per l iniezione di una soluzione a base del correttore di potassio [6]. Nonostante i numerosi incidenti e le raccomandazioni dell AIFA che vietano di utilizzare cloruro di potassio concentrato [7], in Italia la correzione del bagno di dialisi è una procedura frequente, poiché semplifica la gestione logistica del magazzino.

11 Sistema BiCart Select Concentrato A SelectCart (1.2 kg di NaCl) SelectBag One (1000 ml) sostituisce quello da 500 ml Concentrato B BiCart (720 gr di NaHCO3)

12 Concentrati Select Più manegevolezza Connessione sicura Riduzione dei pesi Q b Q d H 2 O + SelectBag One Altri elettroliti e gluosio BiCart 720g di NaHCO SelectCart 1200g di NaCl

13 Sistema BiCart Select Reali possibilità di personalizzazione Elettroliti minori (K +, Ca 2+, Mg 2+ ): Una vasta gamma di composizioni SelectBag One pronte all'uso consente di personalizzare la prescrizione con la massima semplicità Selezione indipendente e personalizzata di sodio (Na+) e bicarbonato (HCO3-) L'impostazione dei profili di Na + non influenza il livello di elettroliti minori (K +, Ca 2+, Mg 2+ )

14 Composizioni SelectBag One Cambiare il bagno è semplice come bersi una bottiglia d acqua di 1 litro!

15 Concentrazione Na+ (mmol/l) Elettroliti minori (mmol/l) Profili di Na+ con concentrati liquidi Na+ K+ Mg++ Ca Tempo (min) 2,25 2 1,75 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0, Tempo (min)

16 Concentrazione Na+ (mmol/l) Elettroliti minori (mmol/l) Profili di Na+ con Select Na+ K+ Mg++ Ca Tempo (min) 2,25 2 1,75 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0, Tempo (min)

17 Concentrazione Na+ (mmol/l) Elettroliti minori (mmol/l) Select + Hemocontrol Na , , , , , , , Tempo (min) K+ Mg++ Ca++ 2,25 2 1,75 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0, Tempo (min)

18 AFB K su ARTIS AFB K su ARTIS rivoluziona il concetto di personalizzazione del trattamento. La sua adattabilità alle esigenze del paziente sono uniche: Eliminazione degli effetti indesiderati dell acetato (vasodilatazione e depressinoe miocardica) Prescrizione del bicarbonato ematico di fine trattamento per ottimizzare la correzione dell equilibrio acido-base selezione del potassio del bagno sia nel contenuto del bagno (K costante) sia nella profilazione per prevenire eventi aritmici.

19 AFB K Bagno senza tamponi Soluzione infusionale di Bicarbonato di Sodio Hospasol (meq/l) Na + = HCO - 3 = Variazione del potassio nel bagno dialisi Q b Q inf E v o d i a l Q d H 2 O + SAFEBAG KV (meq/l) Na+ = 140 Cl- = 145 K+ = 7.5 Ca2+ = Mg2+ = 1,25 Na+ = 140 Cl- = 145 K+ = 0 Ca2+ = Mg2+ = 1,25

20 ARTIS e la gestione sicura della bicarbonatemia Prescrizione della bicarbonatemia limitazione dei parametri prescrivibili in funzione della bicarbonatemia prevista dal sistema esperto (CADDY) Suggerimento alla prescrizione tramite supporto IT (Patient Card o Exalis) Mantenimento della bicarbonatemia Sistema esperto integrato che permette il Calcolo automatico, suggerimento e implementazione, previa conferma dell operatore, di un nuovo flusso infusionale in funzione della bicarbonatemia prescritta (CADDY)

21 ARTIS e la gestione sicura del potassio Profilo K K iniziale: mmol/l K finale: mmol/l Risoluzione: 0.1 mmo/l K costante K dializato: mmol/l Risoluzione: 0.1 mmo/l

22 SAFEBAG KV 21 formulazioni con una sola sacca di concentrati

23 Conclusioni Il concetto di personalizzazione sicura è ora alla portata di tutti. Il nuovo sistema di concentrati BiCart Select (Gambro, Lund, Svezia) e la terapia AFBK (Gambro Dasco, Medolla, Italia) sono due esempi che dimostrano come la personalizzazione del trattamento dialitico possa conciliare con la riduzione dei pericoli per il paziente e con la riduzione del carico di lavoro per gli operatori. Personalizzazione Gestione del sodio e del potassio in modo personalizzato Semplici strumenti di prescrizione dei bicarbonati e del potassio Profilazione del sodio senza modifica negli altri elettroliti Sicurezza Meno situazioni a rischio dovuto alla gestione di soluzioni con cloruro di potassio concentrato Più personalizzazione con meno codici concentrati (21 formulazioni fruibili con solo 1 codici concentrati) Movimentazione di carichi meno pesanti

24 Strategie di Gestione degli elettroliti in sicurezza Di seguite alcune buone norme di comportamento: La modifica del sodio nel bagno dialisi è semplificata dalla gestione automatizzata del rene artificiale sia in termini di valori di impostazione diretta dell elettrolita sia in termini di preset per il valore dell elettrolita che della sacca di concentrati. L utilizzo di profili e sistemi di biofeedback possono migliorare la personalizzazione del trattamento in base allo stato del paziente. Il potassio dovrebbe essere modificato solo con un accurata scelta del tipo di concentrato e, in caso di modifica in corso di dialisi, la variazione del valore dovrebbe essere fatta sostituendo la sacca di concentrato. Tale procedura è certamente preferibile rispetto alla correzione manuale tramite aggiunta di potassio concentrato in sacca.

25 GRAZIE PER L ATTENZIONE E L ASCOLTO