Prima visita medico sportiva (P.F. compilare in stampatello)

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Veronica Giovanna Longo
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1 1 sportmed Prima visita medico sportiva (P.F. compilare in stampatello) Cognome, nome: Data di Nascita: Via: Professione: CAP/Luogo: Tel. P: Tel. U: Disciplina sportiva: Selezione: Federazione: Cat. Swiss Olympic Card: Cassa malati (indirizzo): Assicurazione infortuni (indirizzo): Medico di famiglia (indirizzo): Medico sociale (indirizzo): Dichiarazione di consenso: Mi dichiaro d'accordo di sottomettermi ad una visita medico sportiva e che le informazioni concernenti i miei problemi di salute vengano memorizzati. I dati memorizzati possono essere utilizzati esclusivamente per fini strettamente scientifici. In questo caso, i miei dati devono venir modificati in modo tale che nessun legame possa venir stabilito tra essi e la mia persona. L'uso dei miei dati personali è riservato unicamente al personale medico dello Swiss Olympic medical Center così come al medico sociale rispettivamente al medico sportivo responsabile. Qualsiasi informazione utile per la pianificazione dell'allenamento o delle competizioni potrà essere trasmesso all' allenatore della federazione o della mia società o a terze persone unicamente con il mio consenso scritto. La stessa cosa vale per qualsiasi informazione che mi concerne destinata ad un altro gruppo di persone. Si necessita la firma del rappresentante legale per le persone minorenni. Luogo e data:... Firma dell'atleta 1 e/o del rappresentante legale:... 1 Tutti i termini sono da intendere in forma neutra sia per il sesso maschile che per quello femminile.

2 2 Crociare ciò che fa al caso e completare dove necessario. 1. Famiglia a. Un membro della sua famiglia (o un parente stretto) soffre o ha sofferto di una delle seguenti malattie? Ο Ipertensione arteriosa Ο Diabete mellito Ο Malattie psichiatriche Ο Malattie polmonari Ο Malattie reumatiche Ο Asma bronchiale Ο Cancro Ο altre malattie In caso affermativo, precisare: b. Genitori e fratelli e sorelle sono in buona salute? In caso negativo, di che disturbi soffrono? 2. Valutazione del rischio cardiovascolare a. L'ultima visita medica (con misura della pressione sanguigna) é stata effettuata più di 2 anni fa? b. Ha effettuato un'elettrocardiogramma negli ultimi 2 anni? c. Il suo medico o i suoi genitori le hanno mai detto che soffre di una malattia al cuore (soffio, malformazione)? d. Negli ultimi 2 anni ha mai sofferto di dolori al petto oppure le è capitato di perdere conoscenza? e. Nella sua famiglia é deceduto qualcuno di morte improvvisa prima dei 50 anni? f. Sono mai stati diagnosticati tra i membri della sua famiglia un cuore più grande della norma o una sindrome di Marfan (malattia del tessuto connettivo)? g. Ha mai fatto uso di sostanze stupefacenti (p.es. cocaina) o di medicamenti atti ad aumentare le prestazioni fisiche (p.es. steroidi anabolizzanti)? h. Negli ultimi anni un medico l'ha dichiarato inabile per una competizione? i. Membri della sua famiglia (meno di 65 anni) soffrono di malattie cardiovascolari, angina pectoris o sono state sottoposte ad un intervento chirurgico al cuore?

3 3 j. Fuma, ha il colesterolo elevato, soffre di ipertensione arteriosa o di diabete mellito? k. Soffre a riposo o sotto sforzo di tosse, dispnea, oppressione retrosternale o epigastrica? Chiarimenti in merito alle domande 2a.-2k., in caso di risposta affermativa: 3. Anamnesi personale a. Soffre attualmente o ha avuto in passato malattie, operazioni o disturbi che riguardano: si no cosa quando Ο Ο Cuore Ο Ο Polmoni Ο Ο Stomaco/intestino Ο Ο Fegato (itterizia) Ο Ο Reni/vescica Ο Ο Pelle Ο Ο Occhi Ο Ο Denti Ο Ο Faringe Ο Ο Orecchie Ο Ο Sinusite Ο Ο Sistema nervoso Ο Ο Epilessia Ο Ο Diabete mellito Ο Ο Allergia da fieno Ο Ο Allergie Ο Ο Intolleranza a medicamenti Ο Ο Asma bronchiale Ο Ο Vaccinazioni (ultimi 5 anni) Ο Ο Altro

4 4 b. Quali disturbi sono ancora attuali? c. Questi disturbi sono al momento Ο invariati Ο migliorati Ο guariti d. Ha dovuto per questo motivo consultare il medico? In caso affermativo nome e indirizzo del medico: e. Ha attualmente o ha avuto ferite/disturbi/operazioni all'apparato locomotorio? si no dx sx cosa quando Ο Ο Nuca Ο Ο Ο Ο Spalla Ο Ο Ο Ο Braccio Ο Ο Ο Ο Gomito Ο Ο Ο Ο Avambraccio Ο Ο Ο Ο Polso Ο Ο Ο Ο Mano Ο Ο Ο Ο Schiena Ο Ο Ο Ο Bacino Ο Ο Ο Ο Anca Ο Ο Ο Ο Coscia Ο Ο Ο Ο Ginocchio Ο Ο Ο Ο Gamba Ο Ο Ο Ο Tendine d'achille Ο Ο Ο Ο Caviglia Ο Ο Ο Ο Piede Ο Ο f. Quali disturbi sono ancora attuali? g. Queste ferite sono attualmente Ο invariate Ο migliorate Ο guarite h. Ha dovuto consultare per questo motivo il medico?

5 5 In caso affermativo nome e indirizzo del medico: i. Usa regolarmente medicamenti? In caso affermativo quali? k. Quando é stato l'ultima volta dal dentista? Ο >1 anno Ο <1 anno 4. Sonno a. Quante ore dorme a notte?...ore b. Ha difficoltà ad addormentarsi o a dormire senza interruzione? c. Il mattino é riposato? 5. Peso, alimentazione, integratori alimentari, alcool, nicotina a. Il suo peso é rimasto costante negli ultimi 2 anni? b. Ha perso o acquistato peso intenzionalmente negli ultimi 2 anni? In caso affermativo, perché? c. I suoi genitori e fratelli/sorelle sono tendenzialmente sovrappeso? In caso affermativo indicare peso e altezza. d. Segue una dieta particolare? In caso affermativo di che tipo e per che motivo? Ev. portare il piano dietetico. e. È vegetariano? f. Assume integratori alimentari (Carboidrati, Proteine, ecc.)? In caso affermativo, cosa, quanto e quando? g. Assume supplementi (vitamine, magnesio, creatina, carnitina, ecc.?) In caso affermativo, cosa, quanto e quando?

6 6 h. Beve regolarmente alcoolici? In caso affermativo, cosa e quanto? i. Fumo o fa uso di Snus (tabacco tra gengive e labbro superiore)? In caso affermativo da quanti anni?...anni Quante sigarette?...al giorno Con che frequenza consuma Snus?...al giorno 6. Sport a. Come é strutturato il suo allenamento? Tipo di allenamento Durata (h/sett.) Sedute / sett. Osservazioni Specifico per disciplina Altro b. Tiene un diario di allenamento? c. Come sceglie l intensità di allenamento? (frequenza cardiaca, lattato, sensazione personale, ecc.) d. Periodizza il suo allenamento In caso affermativo come? e. Come evolvono le sue prestazioni sportive? Ο Migliorano Ο Stagnanti Ο Peggiorano Ο Altalenanti 7. Recupero/rigenerazione, psicologia a. Con che frequenza effettua attività che favoriscono il recupero/rigenerazione? Ο Massaggi Ο Bagni Ο Sauna Ο altro b. Eeffettua regolarmente dello stretching? c. Ha già effettuato dei metodi di allenamento mentale? In caso affermativo cosa?

7 7 8. Giudizio personale Si sente attualmente in piena forma fisica e non ci sono disturbi medici o di qualsiasi tipo che possano influenzare negativamente le sue prestazioni in allenamento o in gara? In caso negativo, specificare:

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