Relazione Annuale al Parlamento 2016

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1 Rel azi oneannual eal Par l ament o2016 sul l ost at odel l et ossi codi pendenz ei ni t al i a

2 Relazione Annuale al Parlamento 2016 I Presentazione... III Il quadro giuridico di riferimento... XXIII Sessione Speciale dell Assemblea Generale delle Nazioni Unite sul problema mondiale della droga: UNGASS XXIX Documento a cura del Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale... XLVII Documento finale della Sessione Speciale UNGASS (Outcome Document)... LI PARTE I - OFFERTA DI SOSTANZE Capitolo 1 - Tendenze del mercato e dimensione dell offerta Sequestri delle sostanze Purezza delle sostanze Dimensione del mercato Nuovi Indicatori Europei Capitolo 2 Dimensione della criminalità Denunce a piede libero, in stato di irreperibilità e arresti Monitoraggio della popolazione carceraria in Italia: analisi del sottoindicatore detenzione/detenuti Procedimenti giudiziari per reati connessi all offerta di droga Capitolo 3 Le nuove sostanze Sistema di allerta precoce Procedura di aggiornamento delle tabelle delle sostanze sotto controllo PARTE II - DOMANDA DI SOSTANZE Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso Analisi sui dati sulla popolazione studentesca Uso di sostanze stupefacenti/psicotrope nei praticanti attività sportive sottoposti ai controlli della sezione per la vigilanza ed il controllo sul doping Incidenza di positivà rilevata tra le Forze Armate nell anno Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ Sanzioni amministrative e segnalazioni ex artt. 75 e 121 TU 309/ PARTE III - INTERVENTI SANITARI E SOCIALI Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento Le Politiche nazionali e regionali Organizzazione della rete dei servizi Risorse umane ed economiche Utenti con disturbo da uso di sostanza illegale e/o farmaci non prescritti Elementi di riflessione Misure alternative al carcere per i tossicodipendenti

3 II 1.7 Dati sulle persone in trattamento presso le strutture socio-riabilitative Riduzione del Danno e Limitazione dei Rischi Progetto PPC Capitolo 2 Comorbilità droga correlata Diffusione di HIV-AIDS Progetto DTPI - Diagnosi e Terapia Precoce delle Infezioni droga-correlate Diffusione di infezioni sessualmente trasmissibili Diffusione di epatiti virali Ricoveri ospedalieri droga correlati Capitolo 3 I trattamenti in carcere Salute dei detenuti Minori nel circuito penale Capitolo 4 - Mortalità Mortalità acuta Mortalità indotta per cause droga correlate PARTE IV - MISURE DI PREVENZIONE Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione I programmi di prevenzione nelle scuole Indagini sugli interventi di prevenzione negli istituti scolastici superiori I programmi di prevenzione tra le Forze Armate PARTE V - APPROFONDIMENTI UNICRI prospettiva di genere: Progetto DAWN Incidentalità stradale Il gioco d azzardo L indagine sul gioco d'azzardo tra gli studenti italiani Dati sul tabagismo

4 Relazione Annuale al Parlamento 2016 III La Relazione Annuale al Parlamento sui dati relativi allo stato delle tossicodipendenze in Italia 2016 Presentazione La Relazione annuale sui dati relativi allo stato delle tossicodipendenze in Italia è il documento ufficiale governativo redatto, ai sensi dell art. 131 del D.P.R. n. 309/90, dal Dipartimento Politiche Antidroga (di seguito denominato DPA) della Presidenza del Consiglio dei Ministri. Tale Relazione, contenente i dati dell anno 2015, è frutto di una concertazione tra i Ministeri competenti e gli Enti cui la legge assegna compiti di prevenzione e contrasto in materia di droga e rispecchia le indicazioni dell Osservatorio Europeo per le droghe e tossicodipendenze European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Nello specifico, hanno contribuito ai lavori del Tavolo Tecnico per la redazione della Relazione al Parlamento: il Dipartimento per le Politiche della Famiglia e il Dipartimento della Gioventù e Servizio Civile Nazionale della Presidenza del Consiglio, nonché il Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale (MAECI), il Ministero della Salute, il Ministero dell Interno, il Ministero della Difesa, il Ministero per gli Affari Regionali e le Autonomie, il Ministero dell Istruzione e della Ricerca (MIUR), il Ministero della Giustizia, il Garante Nazionale dei Detenuti, l Istituto Superiore di Sanità, l Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) il Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR), l Istituto delle Nazioni Unite per la Ricerca sul Crimine e la Giustizia (UNICRI); In linea, poi, con la politica pluralista che il Dipartimento persegue, si è ritenuto di coinvolgere, così come lo scorso anno, i Rappresentanti del Coordinamento tecnico in materia di salute delle Regioni e Province autonome, costituito presso la Conferenza Stato-Regioni ed una ampia rappresentanza delle associazioni del privato sociale accreditato e dei servizi pubblici, quale espressione della società civile che si occupa sui territori della prevenzione, della cura e della presa in carico delle persone tossicodipendenti. Il DPA nel suo ruolo di coordinamento delle politiche antidroga, ha permesso di imprimere al lavoro collettivo un indirizzo unitario, in linea con le politiche governative. Il Gruppo redazionale istituito dal DPA, a supporto del Tavolo Interistituzionale, nel rispetto dei contenuti tecnico scientifici elaborati dalle varie Istituzioni nazionali, ha condiviso la struttura del documento, revisionato i testi e le tabelle ed evidenziato le principali novità intervenute nel 2015 per ciò che attiene al fenomeno della droga e delle dipendenze. Il Tavolo Interistituzionale si è riunito in forma collegiale il 14 dicembre 2015 e il 18 maggio 2016 e, durante i mesi di preparazione della Relazione, innumerevoli sono state le riunioni, le verifiche e le interlocuzioni tra i vari redattori, nel comune intento di fornire agli organi

5 IV parlamentari e alla società italiana informazioni affidabili e utili per interpretare il fenomeno delle tossicodipendenze. La finalità di questo processo è stata l elaborazione di uno strumento in grado di fornire un quadro conoscitivo generale sulla tematica delle dipendenze in Italia, le cui informazioni potranno essere confrontate sia a livello territoriale che rispetto alle rilevazioni degli anni precedenti. Nella presente Relazione 2015, si è ritenuto opportuno dedicare uno spazio alla Sessione Speciale dell Assemblea Generale delle Nazioni Unite sul problema mondiale della droga (UNGASS), svoltasi a New York dal 19 al 21 aprile 2016 dopo ben 18 anni dalla sua ultima edizione, con l inserimento della documentazione più significativa. Il 2015 è stato, infatti, anche l anno di preparazione di UNGASS, così come annunciato nella parte conclusiva della presentazione alla Relazione al Parlamento dello scorso anno. Questo appuntamento internazionale, di grande rilevanza e preziosa occasione di riflessione sul tema mondiale della droga ha richiesto, da parte di questa struttura dipartimentale, una preparazione molto accurata ed un forte impegno, sia a livello nazionale che internazionale. Nel mese di ottobre 2015, il DPA ha partecipato in rappresentanza dell Italia, all incontro tenutosi a Bruxelles tra la Civil Society Forum on Drugs (CSF) e il Gruppo Orizzontale droga (istituito nel 1997 per guidare e organizzare le attività del Consiglio UE in materia di droga) per rafforzare il dialogo tra istituzioni europee e società civile in preparazione di UNGASS Inoltre, sempre in preparazione dell incontro di aprile 2016, il DPA ha organizzato una serie di eventi che hanno coinvolto sia le amministrazioni centrali sia la società civile, incentrati sui medesimi focus tematici in discussione ad UNGASS, l ultimo dei quali si è svolto il 4 marzo scorso presso questa Presidenza del Consiglio dei Ministri alla presenza delle autorità di Governo competenti, delle istituzioni internazionali, delle amministrazioni centrali, delle associazioni e delle ONG più rappresentative sia a livello nazionale che internazionale. Di questo incontro ne è stata data notizia dal Sottosegretario alla Giustizia On. Cosimo Ferri nel suo discorso tenuto in qualità di Capo delegazione italiana, in occasione della 59esima sessione della Commissione Narcotici (CND) Segmento Speciale su UNGASS, svoltasi a Vienna il 14 marzo Si sottolinea che l Italia è tra i pochi Stati ad avere organizzato un incontro con la società civile, in ottemperanza a quanto previsto nella Strategia europea e nel Piano d Azione europeo, finalizzato a sviluppare strategie comuni e condivise nell ottica di garantire un dibattito inclusivo e aperto. Dopo 18 anni dall ultima sessione dedicata alla droga, l Assemblea Generale delle Nazioni Unite si è riunita quest anno al fine di valutare i risultati raggiunti e le maggiori sfide da affrontare nella lotta contro il problema mondiale delle droghe. In tale occasione sono stati, altresì, analizzati i progressi nell attuazione della Dichiarazione Politica e del Piano d'azione in materia di droga, adottati nel corso del Segmento di alto livello della 52esima sessione della Commissione Stupefacenti (CND) tenutasi a Vienna nel 2009.

6 Relazione Annuale al Parlamento 2016 V La Sessione Speciale dell Assemblea Generale delle Nazioni Unite, ha consentito una riflessione approfondita sulle politiche in materia di droga e nel corso della stessa è stata sottolineata la necessità di affrontare le cause profonde del problema della droga, sia sul lato dell offerta, con interventi di sviluppo socioeconomico nelle aree di produzione, sia nelle aree di consumo, con politiche di prevenzione e trattamento. In via generale, è stata fermamente ribadita l utilità delle tre Convenzioni Onu sulla droga, ma è emersa chiaramente la necessità di una applicazione più efficace, in linea con il loro obiettivo ultimo: la salute e il benessere del genere umano. In questa prospettiva moltissimi interventi hanno sollecitato la improcrastinabilità di politiche più bilanciate, tramite un approccio principalmente sanitario basato sul pieno rispetto dei diritti umani e sull evidenza scientifica, sia nelle misure di riduzione della domanda sia in quelle di riduzione dell offerta. In ambito di giustizia penale, numerosissimi sono stati gli interventi in favore del principio di proporzionalità delle pene, che trova la sua massima espressione nell abolizione della pena di morte per i reati in materia di droga. Nel corso della Sessione Speciale dell Assemblea Generale è stato approvato il documento finale (Outcome document), che comprende una serie di raccomandazioni operative sulla base della revisione dell attuazione della Dichiarazione politica e il Piano d'azione sulla cooperazione internazionale verso un sistema integrato e bilanciato per contrastare il problema mondiale della droga del 2009 che ha definito le azioni da intraprendere da parte degli Stati membri entro il 2019, tra cui una valutazione dei risultati e dei modi per affrontare le sfide di lunga data e nel contrastare il problema mondiale della droga nel quadro delle tre Convenzioni internazionali. Tra i principali risultati di UNGASS 2016 emerge la promozione di un applicazione equilibrata delle tre Convenzioni delle Nazioni Unite, basata sul rispetto dei diritti umani e su un approccio di tutela della salute pubblica. E stato più volte sottolineato il riconoscimento dello stretto nesso tra le politiche in materia di droga e tutela dei diritti umani, l accesso per finalità mediche alle sostanze poste sotto controllo internazionale, la centralità di un approccio di sanità pubblica, temi prioritari per l Italia e l Unione Europea finora trascurati. Si tratta di nuovi pilastri che dovranno essere inseriti nella futura strategia ONU sulla droga nel 2019, la cui revisione sarà avviata in seno alla Commissione Droga verosimilmente nel Pur nella complessità della tematica trattata, la molteplicità degli aspetti analizzati, sia nazionali che internazionali, hanno permesso di realizzare una Relazione che rappresenta la reale situazione generale del Paese nell ambito delle dipendenze. La Relazione è articolata in cinque parti, a loro volta suddivise in capitoli e paragrafi. - la Prima Parte, sull offerta di sostanze, offre una panoramica complessiva del fenomeno e delle attività di contrasto messe in atto dalle Forze dell Ordine; - la Seconda Parte è relativa alla domanda di droga e approfondisce aspetti relativi al consumo e alle caratteristiche di chi ne fa uso;

7 VI - la Terza Parte descrive gli interventi sanitari e sociali e le risposte di salute pubblica, a livello nazionale e territoriale, messe in atto per il trattamento delle persone con dipendenza, per la riduzione del danno e per favorire il reinserimento sociale e lavorativo; - la Quarta Parte è dedicata alle misure di prevenzione e alle iniziative programmate e realizzate in ambito scolastico e tra le Forze Armate. - la Quinta parte approfondisce argomenti quali il gioco d azzardo patologico, il tabagismo, gli incidenti stradali alcol e droga correlati e tematiche di genere nella prevenzione, trattamento e recupero (progetto DAWN (Drugs and Alcohol Women Network). Parte I - OFFERTA DI SOSTANZE La Direzione Centrale dei Servizi Antidroga (DCSA) del Ministero dell Interno acquisisce ed elabora i dati relativi alle attività di contrasto che le Forze dell Ordine svolgono in ambito nazionale e internazionale. Nel corso del 2015, le operazioni antidroga effettuate in Italia sono state e hanno comportato il sequestro di kg ,38 complessivi di droga, dato che, pur mostrando una marcata flessione rispetto all anno precedente, risulta leggermente superiore al quantitativo medio sequestrato negli ultimi cinque anni. Rispetto al 2014 si registra un aumento dei sequestri di cocaina, LSD, droghe sintetiche, sia in dosi sia in polvere, e di piante di marijuana. Risultano in diminuzione i quantitativi sequestrati di eroina, marijuana e hashish. È in regione Lombardia che si è svolto il più elevato numero di operazioni, seguono Lazio, Campania, Puglia, Emilia Romagna e Sicilia. Rispetto al 2014, si registra un aumento dei sequestri di droga presso le zone aeroportuali e le frontiere terrestri, in diminuzione invece quelli presso le aree marittime. I dati analitici riferiti ai campioni di sostanze stupefacenti analizzati presso i laboratori chimici degli Uffici della Polizia Scientifica mostrano, per i derivati della cannabis, che il valore medio del contenuto in principio attivo tetraidrocannabinolo (THC) si mantiene intorno al 9-10%, i medesimi livelli riscontrati dal 2013, con concentrazioni massime del 35% per hashish e 26% per marijuana. I valori del contenuto in principio attivo di eroina e cocaina non mostrano negli ultimi tre anni sensibili variazioni (eroina 20%, cocaina 55%), così come per le droghe sintetiche amfetamina, metamfetamina e MDMA (15%, 25% e 64% rispettivamente). È importante sottolineare che il campione statistico utilizzato nel corso del tempo ha subito dei cambiamenti: fino al mese di giugno 2014, i dati forniti riguardavano, oltre alle analisi di campioni su strada, anche le percentuali di purezza ottenute dalle analisi di sostanze stupefacenti sequestrate su tutto il territorio nazionale dalla Polizia di Stato, Arma dei Carabinieri e Guardia di Finanza. Queste ultime analisi erano effettuate su richiesta della DCSA sui medi e grandi sequestri. I dati raccolti da luglio 2014, invece, riguardano le analisi effettuate sia dal Servizio di Polizia Scientifica di Roma sia dai laboratori chimici periferici dei Gabinetti Regionali e Interregionali di Polizia Scientifica a richiesta dell'autorità Giudiziaria nell'ambito di procedimenti penali per reati connessi all'art. 73 del D.P.R. 309/90. Quindi, qualora si volessero valutare le variazione di purezza avvenute nel corso degli anni, si deve tenere presente che la droga circolante su strada può risultare più o meno tagliata con

8 Relazione Annuale al Parlamento 2016 VII sostanze adulteranti e/o diluenti e questo aspetto va tenuto in forte considerazione nel caso di stupefacenti in polvere: queste, infatti, potrebbero presentare, a causa del taglio, delle percentuali di purezza più basse rispetto ai medi e grandi sequestri. Inoltre, i campioni di droga analizzata provenienti da sequestri su strada sono ancora più rappresentati per il fatto che nel campione statistico utilizzato sono state prese in considerazione anche le analisi effettuate nell'ambito di processi con giudizio per direttissima ove tutti i sequestri effettuati dalle Forze di Polizia in flagranza di reato, vengono analizzati nell immediatezza. Sulla base delle informazioni fornite dall EMCCDA e da diversi Enti pubblici nazionali, l Istat elabora correntemente stime riguardo la dimensione economica del consumo di sostanze stupefacenti. In particolare sono stati stimati in maniera indiretta la quota degli utilizzatori, la quantità media consumata e i prezzi di mercato unitari. Per il 2013 (ultimo annualità disponibile) è stato stimato che sono 6,1 milioni gli utilizzatori di cannabis, 1,1 milioni sono quelli di cocaina, 218 mila quelli di eroina e 591 mila quelli di altre sostanze chimiche (ecstasy, LSD, amfetamine). Le stime evidenziano che nel 2013 le attività connesse agli stupefacenti rappresentano quasi il 70% delle complessive attività illegali stimate dalla contabilità nazionale e pesano per circa lo 0,9% sul Prodotto Interno Lordo. Il consumo di sostanze stupefacenti sul territorio nazionale è stimato in 14,0 miliardi di euro, di cui circa la metà attribuibile al consumo di cocaina e un quarto all utilizzo di derivati della cannabis. Secondo i dati forniti dalla DCSA, nel 2015 le persone segnalate all Autorità Giudiziaria sono state (-7,4% rispetto al 2014), il 39% delle quali nelle regioni settentrionali, il 36% in quelle meridionali e insulari e per il 26% in quelle del Centro Italia. La diminuzione ha riguardato in particolar modo le denunce per reati correlati alla marijuana, all eroina, alle piante di cannabis e alle altre droghe; risultano di contro aumentate quelle relative alle droghe sintetiche e all hashish. Il numero più elevato di denunce si riferisce alla cocaina, seguito da quelle per hashish, marijuana, eroina e piante di cannabis. Il 70,4% delle denunce ha comportato lo stato di arresto. L 8% delle denunce è stato per il reato di associazione finalizzata al traffico di stupefacenti (art. 74 del T.U. 309/90), mentre la restante quota per traffico illecito (art. 73). Il 63,4% delle denunce ha riguardato cittadini italiani, il 7,2% donne e il 4% soggetti minorenni. Gli stranieri denunciati, che risultano diminuiti del 5,7% rispetto al 2014, sono in particolar modo di origine marocchina, seguiti da albanesi e tunisini e risultano denunciati per reati inerenti la commercializzazione di cocaina, cannabis e i suoi derivati e eroina. Le donne segnalate (che fanno registrare un decremento del 15,6% rispetto al 2014) per il 29,4% hanno 40 anni e più, per il 21,5% sono di nazionalità straniera e per il 91,6% hanno commesso il reato di traffico/spaccio di sostanze stupefacenti.le denunce riferite ai minorenni (per le quali si registra un incremento del 6% rispetto al 2014) per il 21,8% hanno riguardato soggetti di nazionalità straniera e per la quasi totalità (99,3%) sono state per traffico/spaccio di sostanze stupefacenti (art. 73). Il Dipartimento dell Amministrazione Penitenziaria Ministero della Giustizia ha fornito i dati sui detenuti per reati in violazione della Legge 309/90. Nel 2015 sono circa e i detenuti per i reati relativi rispettivamente all art.73 e all art.74 della Legge 309/90 e s.m.i., pari al 32% e 26% di tutti i presenti.

9 VIII Nel 2015 il totale degli ingressi è stato di circa (di cui il 27% ex art.73) e in diminuzione rispetto agli anni precedenti risultano sia i complessivi che quelli per violazione della normativa antidroga. Il 26% del totale dei detenuti nel 2015 è tossicodipendente e sia la popolazione tossicodipendente che quella implicata nell offerta di droghe (art.73) vede l ingresso di stranieri in continua crescita. I soggetti condannati definitivamente per crimini droga-correlati nel 2015, per la quasi totalità riguardanti il reato di traffico/spaccio (art.73), sono stati 9.748: il 93% sono uomini, la maggior parte dei quali ha anni (35%); tra le donne condannate, invece, la classe di età maggiormente rappresentata è quella dei anni (35%) e le straniere sono il 43%. Il 20% dei condannati ha commesso il reato nell ambito del territorio lombardo e il 10% in quello della regione Lazio. La maggior parte dei soggetti, sia italiani che stranieri, sono stati condannati con sentenza definitiva al primo grado di giudizio e per poco meno del 74% si tratta di soggetti non recidivi. Dal 2009 il Dipartimento Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri (DPA), nel rispetto delle disposizioni Europee in materia, ha centralizzato ed istituzionalizzato nel nostro Paese il Sistema Nazionale di Allerta Precoce e Risposta Rapida per le Droghe National Early Warning System (NEWS). Nel 2015 le segnalazioni sono pervenute prevalentemente dalle Forze dell Ordine, dall EMCDDA e dai Centri collaborativi, mentre le comunicazioni inviate hanno riguardato, oltre alle informative trasmesse per agevolare l identificazione delle nuove molecole (alcune delle quali già in circolazione in alcuni Paesi Europei) e il riconoscimento di eventuali intossicazioni acute, anche 7 allerte a carattere di urgenza. Le allerte a carattere di urgenza hanno implicato un azione coordinata tra le strutture competenti per l attivazione e l implementazione di opportune procedure di risposta al fenomeno segnalato. L individuazione di nuove sostanze psicoattive presenti sul territorio dell UE e l accertamento della loro pericolosità per la salute hanno portato, per il 2015, all emanazione da parte del Ministero della Salute di quattro Decreti Ministeriali, aumentando così il numero delle sostanze psicoattive illegali con potenziale d abuso. I casi per i quali i Servizi dell Urgenza hanno richiesto una consulenza specialistica nel 2015 sono stati e hanno riguardato prevalentemente casi di difficile inquadramento diagnosticoterapeutico; per 155 di questi pazienti è stato possibile raccogliere campioni biologici per analisi tossicologiche di secondo livello e una documentazione clinica appropriata relativa alla sintomatologia da sottoporre a consulenza degli esperti. L analisi di questi casi ha indicato la maggior frequenza di intossicazione acuta da nuove sostanze psicoattive (NSP) fino ai 25 anni di età, interessando tuttavia in modo non marginale anche le persone di anni di età. Le principali manifestazioni cliniche, registrate all accesso ai Pronto Soccorso, sono state di tipo eccitatorio (agitazione/eccitazione, allucinazioni/delirio, tachicardia) associate, in alcuni casi, a neurodepressione fino al coma. Le principali sostanze assunte hanno riguardato, nell ordine, cannabis, cocaina, ecstasy-mdma, sostanze di origine vegetale (es. salvia divinorum, mescalina, kratom, ayahuasca, semi di stramonio, kambo), amfetamine, integratori alimentari/energy drink, LSD/allucinogeni, profumatori per ambiente/incensi, catinoni, fenetilammine, oppiodi, preparazioni galeniche dimagranti, caffeina, ketamina, GHB/GBL, anabolizzanti.

10 Relazione Annuale al Parlamento 2016 IX Parte II - DOMANDA DI SOSTANZE: USO E PROBLEMATICHE Lo studio transnazionale ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) è condotto annualmente in Italia dall istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche (IFC-CNR) per raccogliere informazioni sulla prevalenza dei consumi di sostanze illegali fra gli studenti di anni. Dallo studio del 2015 emerge che il 34% degli studenti ha utilizzato almeno una sostanza psicoattiva illegale nel corso della propria vita e circa il 27% nel corso dell ultimo anno (uso recente). Per il 15% degli studenti si tratta di policonsumo. Il 17% ha utilizzato sostanze psicoattive illegali nel mese precedente l indagine (uso corrente) e il 4% ne ha fatto un uso frequente (20 o più volte nell ultimo mese nel caso di cannabis e 10 o più volte nel caso delle altre sostanze psicoattive illecite). La sostanza maggiormente utilizzata è la cannabis, seguita da cocaina, stimolanti e allucinogeni, mentre l eroina è quella meno diffusa. Un terzo degli studenti italiani di anni ha provato cannabis almeno una volta nella vita, mentre quasi il 27% l ha utilizzata recentemente, prevalenze che si riducono quando si fa riferimento al consumo corrente (17%) e a quello frequente (3%). Circa il 4% degli studenti italiani ha provato cocaina almeno una volta nella vita e quasi il 3% lo ha fatto nel corso dell anno di rilevazione. Poco meno del 2% di tutti gli studenti italiani ha consumato la sostanza nel mese antecedente la somministrazione del questionario e lo 0,6% ha utilizzato la sostanza almeno 10 volte nel corso dell ultimo mese. Il 4% e 3% degli studenti ha assunto rispettivamente sostanze stimolanti e allucinogene almeno una volta nella vita, il 3% e 2% l ha fatto nel corso dell ultimo anno (il 2% e 1% nell ultimo mese). Gli utilizzatori frequenti di sostanze stimolanti corrispondono allo 0,7% degli studenti italiani, di allucinogeni sono lo 0,6%. Sono rispettivamente il 28% e il 29% gli studenti che ha utilizzato sostanze stimolanti e allucinogeni più assiduamente (20 o più volte nell anno). L 1% degli studenti ha assunto eroina nei dodici mesi precedenti lo studio, lo 0,7% nel corso degli ultimi trenta giorni, di questi ultimi il 57% ne ha fatto un uso frequente, corrispondente allo 0,4% di tutti gli studenti italiani. Il 18% degli studenti ha dichiarato di aver utilizzato psicofarmaci non prescritti dal medico almeno una volta nella vita e il 10% di averli assunti durante l anno. Gli utilizzatori correnti sono il 6% e il 2% sono utilizzatori frequenti. A differenza di quanto rilevato per tutte le altre sostanze psicoattive, sono soprattutto le studentesse a utilizzare psicofarmaci non prescritti. La valutazione dell impatto del consumo delle sostanze psicoattive sullo stato di salute è stata effettuata tramite gli indici di frequenza e danno globale riferiti agli studenti che hanno utilizzato almeno una sostanza psicoattiva nei 30 giorni antecedenti lo svolgimento dello studio. Tra il 2007 e il 2012, nonostante la diffusione dei consumi correnti sia rimasta sostanzialmente invariata, il consumo delle sostanze psicoattive è avvenuto con modalità e frequenze sempre più dannose per lo stato di salute degli studenti. Negli ultimi anni si è invece registrato un andamento decrescente di tali indicatori di impatto, a fronte dell aumento delle prevalenze del consumo corrente. Analizzando questo trend per classi di età, si osserva che dal 2009, tra i minorenni, rispetto ai maggiorenni, si sono registrati valori più alti degli indicatori di danno e frequenza globale a fronte di una prevalenza d uso più bassa. Questo indica un consumo meno diffuso ma più dannoso tra gli studenti. Nel corso dell anno 2015, la Sezione per la Vigilanza ed il controllo sul Doping e per la tutela della salute nelle attività sportive ha effettuato controlli sull uso di sostanze stupefacenti nei praticanti attività sportiva su 177 manifestazioni sportive, sottoponendo 860 atleti al controllo antidoping, per il 68,7% maschi, con un età media complessiva pari a 27,6 anni.

11 X Lo 0,8% del campione, corrispondente a 7 soggetti, è risultato positivo a sostanze vietate sia dalla Legge 309/90 sia dalla Legge 376/00: si tratta di soggetti tutti di genere maschile, di età media 27 anni, ai quali è stata riscontrata l assunzione di cannabis e derivati (5 atleti) e di cocaina (restanti 2 atleti). Le sostanze in doppia lista, vietate cioè sia dalla Legge 309/90 sia dalla Legge 376/00, negli anni hanno sempre rappresentato una percentuale non irrilevante tra gli atleti risultati positivi ai controlli antidoping e la cannabis e i suoi derivati (classe doping S8) hanno sempre rappresentato la percentuale più rilevante tra le positività registrate, nonostante nel 2013 la WADA, l agenzia mondiale antidoping, abbia deciso di aumentare il livello di soglia (cut-off analitico) per la positività alla suddetta sostanza. L Amministrazione della Difesa ha continuato anche nel 2015 il programma di contrasto alla diffusione e all uso di sostanze stupefacenti e psicotrope tra le Forze Armate e l Arma dei Carabinieri. La prevenzione primaria si basa essenzialmente su idonei piani informativi e formativi, la prevenzione secondaria consiste nell accertamento dell uso di sostanze stupefacenti e/o psicotrope. I soggetti sottoposti a esame tossicologico nell Esercito Italiano sono stati , dei quali lo 0,2%è risultato positivo a cocaina, oppiacei, altre sostanze e, nel 53% dei casi, ai cannabinoidi. Nella Marina Militare sono stati sottoposti a esame tossicologico militari per i quali sono stati effettuati test, tutti negativi. L Aeronautica Militare ha effettuato test su soggetti: lo 0,1% è risultato positivo ad amfetamine, cannabinoidi, cocaina, oppiacei, benzodiazepine e altre sostanze. Nell Arma dei Carabinieri i soggetti sottoposti a esame sono stati 362 tra i quali sono state riscontrate 2 positività alla cocaina. Il Centro Studi Ricerca e Documentazione del Ministero dell Interno elabora i dati concernenti le segnalazioni e i provvedimenti ai sensi dell art. 75 della Legge 309/90. Le persone segnalate alle Prefetture nell ultimo anno sono state (il 93% sono di genere maschile e l 11% sono minorenni), numero che risulta stazionario rispetto all anno precedente. L età media dei segnalati è 23 anni, mentre le classi di età con maggiore incidenza sono quelle dei anni (22%) e quella degli over 30 (27%), confermando, come emerso negli anni passati, che la popolazione più a rischio è quella adolescenziale (oltre un terzo dei segnalati ha tra i 14 ed i 20 anni), ma anche che dal 2002 risulta in aumento la quota dei segnalati di 30 anni e più. Le regioni con il maggior numero di segnalati sono Toscana, Lazio e Sicilia. Parte III INTERVENTI SANITARI E SOCIALI La raccolta e analisi dei dati sui servizi e sull utenza tossicodipendente sono gestite a livello nazionale dal Ministero della Salute e a livello locale dalle singole Regioni e P.A. Nel contesto del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) è stato definito il Sistema Informativo Nazionale Dipendenze (SIND) e le sue finalità. La rilevazione riguarda gli interventi sanitari e socio-sanitari erogati dagli operatori del Servizio Sanitario Nazionale (SSN): per ogni soggetto in trattamento presso i Servizi per le dipendenze (Ser.D.) vengono inviate informazioni che comprendono le caratteristiche socio-anagrafiche, la situazione patologico-infettiva, l uso di sostanze, le prestazioni e terapie farmacologiche erogate. Nel 2015 la copertura informativa è risultata pari al 98% delle sedi ambulatoriali nazionali.

12 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XI Al 60% dei soggetti in trattamento per dipendenza da sostanze illegali e/o psicofarmaci sono state erogate prestazioni farmacologiche (media di 144/utente), il 74% ha ricevuto prestazioni psicosociali (media di 15/utente) e l'80% prestazioni di tipo sanitario diverse da quelle farmacologiche (mediamente 20/utente). Inoltre il 75% ha usufruito di prestazioni (in media 18/utente) di tipologia diversa da quelle sanitarie e psicosociali e il 3,6% è stato inserito in Comunità Terapeutiche (dato quest ultimo che risulta tuttavia sottostimato). I programmi residenziali e semiresidenziali propongono un ampia gamma di progetti terapeutici e percorsi multidisciplinari ad alto grado di personalizzazione (offerti quasi totalmente da organizzazioni del Privato Sociale), in grado di rispondere ai molteplici e variabili bisogni e richieste di questo tipo di utenza: comorbilità psichiatrica, problemi organici, marginalità sociale, giovanissima età/invecchiamento della popolazione assistita, policonsumo. Gli operatori impiegati a tempo pieno o parziale nelle strutture ambulatoriali per il trattamento di soggetti incarico per uso di sostanze illegali, nel 2015 sono stati 7.721: il 50% è rappresentato da medici ed infermieri e il restante 50% da psicologi, assistenti sociali, educatori professionali, altro. La spesa dichiarata da 15 Regioni/Province Autonome ammonta a circa 728 milioni di euro: il 67% assorbite dalle attività di tipo ambulatoriale e domiciliare e il restante 33% da quelle di tipo residenziale/semiresidenziale, effettuate perlopiù dai servizi privati. Nel 2015 i Ser.D. hanno assistito complessivamente soggetti tossicodipendenti: il 19,6% sono nuovi utenti e l 86,3% sono utenti di genere maschile, percentuale che raggiunge l'89,3% tra i nuovi utenti e l 85,6% tra quelli in carico dagli anni precedenti. Il 75% degli utenti ha tra i 30 e i 54 anni (maschi 76%, femmine 68%) e il 18% ha meno di 30 anni (maschi 17%, femmine 25%). Il rapporto tra assistiti e abitanti è di 24 ogni (42 e 6 ogni abitanti di genere rispettivamente maschile e femminile). I soggetti in trattamento hanno mediamente 38,9 anni; sono le femmine ad essere più giovani (37,4 anni contro i 39,1 dei maschi) così come i nuovi utenti (33,4 anni contro i 40,2 degli utenti già in carico). Nel tempo si osserva un progressivo invecchiamento dell utenza in carico. Il 70% degli utenti risulta in carico per uso primario di eroina, il 16% per cocaina e l'11% per cannabinoidi: nel corso degli anni si osserva un progressivo decremento della quota di soggetti trattati per eroina e un incremento della quota dei trattati per cocaina. Tra coloro che sono in trattamento per uso primario di cannabinoidi il 40% ne fa un uso esclusivo, il 20% associa un altra sostanza e il 40% almeno altre due, percentuali che si attestano rispettivamente al 29%, 26% e 45% tra chi è in carico per cocaina e 16%, 31% e 53% per eroina. Le sostanze secondariamente utilizzate sono cocaina e cannabinoidi (18% per ciascuna sostanza) e alcol (8%). Nel complesso il 72% dell utenza è in trattamento per eroina (indipendentemente se per uso primario o secondario), il 34% per cocaina, il 28% per cannabinoidi e l 8% per alcol (solo come sostanza secondaria). Rispetto al monitoraggio delle malattie infettive, il 34% dell utenza totale è stata sottoposta al test per la rilevazione del virus HIV ( soggetti) e per l 1,8% l esito è stato positivo (2.455 soggetti). Rispetto ai test per HBV e HCV, in entrambi i casi la quota di utenza testata risulta pari al 22% e le percentuali di utenti risultati positivi (rispetto all utenza totale) sono state rispettivamente del 2,3% e 10%. Il 6,2% dell utenza in trattamento presenta almeno una patologia psichiatrica (doppia diagnosi): il 61,7% è affetto da disturbi della personalità e del comportamento, il 20,7% da sindromi nevrotiche e somatoformi, l 11,1%% da schizofrenia e altre psicosi funzionali, il 2,6% da depressione e l 1,6% da mania e disturbi affettivi bipolari.

13 XII L ordinamento italiano prevede percorsi ad hoc per i tossicodipendenti sottoposti a provvedimenti di condanna a pena detentiva. Nel 2015 il flusso dei tossicodipendenti in esecuzione penale esterna risulta avere un andamento costante rispetto alle annualità precedenti, grazie anche all azione di sensibilizzazione e coinvolgimento delle Regioni e P.A. per incrementare la residenzialità nelle comunità terapeutiche. Nel 2015, su detenuti (dei quali condannati) sono state attivate misure tra misure alternative, lavori di pubblica utilità, misure di sicurezza non detentive, sanzioni sostitutive e altre. La percentuale di esito positivo della misura è pari al 91% e sale al 95% nel caso di tossicodipendenti che accedono alla misura alternativa direttamente dallo stato di libertà, rispetto a coloro che vi accedono dallo stato di detenzione. A fronte della carenza di posti presso le comunità terapeutiche, i soggetti tossicodipendenti sono stati seguiti dai servizi territoriali per le dipendenze e nel 2015 l utenza è stata principalmente seguita dai servizi pubblici per le dipendenze; alla fine dell anno i tossicodipendenti in affidamento in prova al Servizio Sociale sono stati per il 90% seguiti dai servizi pubblici per le dipendenze e per il 10% in comunità terapeutiche. Per quanto riguarda i tossicodipendenti in affidamento terapeutico, il 56% è stato seguito dai servizi territoriali e il 44% affidato alle strutture residenziali accreditate; i tossicodipendenti in detenzione domiciliare, nel 71% dei casi sono stati seguiti dai servizi ASL e per il 29% sono stati trattati in comunità terapeutiche. Il Centro Studi Ricerca e Documentazione del Ministero dell Interno rileva i dati sui tossicodipendenti in cura presso le strutture socio-riabilitative. Per l anno 2015 sono state censite 807 strutture, sulle 915 esistenti sul territorio nazionale (88,2%) e il numero degli utenti presso le strutture socio-riabilitative è rimasto pressoché stabile rispetto a quanto censito nell anno precedente: nell anno 2015 la media è stata di soggetti, con una forte presenza del genere maschile (83%). La maggior parte dei presidi è situata nel Nord d Italia e il maggior numero di utenti si è registrato in Lombardia, Emilia Romagna, Lazio e Veneto. Per quanto riguarda le attività di Riduzione del Danno/Limitazione dei Rischi (RdD/LdR) in Italia il Coordinamento Nazionale Comunità di Accoglienza (CNCA) ha condotto una rilevazione sui servizi operanti sul territorio nazionale al 31/12/2015. La rilevazione fa riferimento a 104 servizi rispondenti (115 nel 2014) su 189 stimati lo scorso anno. 35 sono state le Unità mobili di RdD rispondenti. Tali unità contattano direttamente consumatori problematici e tossicodipendenti nei luoghi naturali di consumo e di vita quotidiana, svolgendo attività di riduzione del danno correlato all uso di sostanze stupefacenti (prioritariamente eroina, cocaina e alcool), mediante distribuzione di materiale di profilassi (siringhe, naloxone, profilattici) e/o materiale di screening, nonché offerta di informazione e counselling. 34 sono state le Unità Mobile di LdR rispondenti. Queste contattano in modo attivo giovani e giovani adulti consumatori di sostanze ed intervengono prioritariamente in contesti del divertimento e del loisir (concerti, rave, grandi eventi, locali pubblici), svolgendo attività volte ad aumentare la consapevolezza del rischio dovuto all uso di varie sostanze spesso combinate tra loro, mediante attività di counselling ed informativa sulle sostanze e la distribuzione di materiale di screening (etilometri, narcotest) e di riduzione del danno (kit cocaina sniffo sicuro, profilattici, acqua, spazi chill out, siringhe, naloxone), nonché attraverso azioni mirate a mettere in sicurezza i contesti d uso. I 23 Drop in rispondenti sono centri diurni a libero accesso da parte di consumatori problematici che svolgono attività di riduzione del danno, mediante distribuzione di materiale di profilassi (siringhe,

14 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XIII profilattici) e/o materiale di screening, nonché di sostegno sociale e risposta a bisogni primari (docce, cambio abito, orientamento ai servizi sociosanitari, primi strumenti di sussistenza). I restanti 12 servizi svolgono attività ambulatoriali o mobili di somministrazione di farmaci sostitutivi con finalità prioritaria di RdD o di counselling per favorire consapevolezza e autoregolazione nell uso controllato di sostanze, oppure sono dormitori che svolgono mansioni specifiche mirate a persone che usano sostanze, o primi interventi in ambito carcerario. Dei servizi rispondenti, che risultano concentrati prevalentemente in Lombardia, Lazio, Piemonte ed Emilia Romagna, 2/3 sono a gestione affidata al Terzo settore, mentre un terzo è a gestione pubblica (ASL o Comune). Le risorse sono allocate prevalentemente dalle Regioni (59.5%) e dalle ASL, che hanno competenza in materia sanitaria e a loro volta sono finanziate dalle Regioni. Nel 2015, in 66 servizi rispondenti risultano essere programmi di scambio siringhe, con un volume complessivo di oltre 1.5 milioni di siringhe distribuite nel I contatti avvenuti sono stati , con un numero medio di contatti per servizio. Questo dato risulta sottostimato poiché 8 servizi non rilevano il dato. Anche rispetto al numero delle persone afferite ai servizi vi è una sottostima del dato in quanto è riferito a 70 su 84 servizi rispondenti: sono le persone afferite e per oltre l 80% sono di genere maschile. La fascia di età prevalente risulta essere quella dei minori di 25 anni. Secondo i dati forniti dall Istituto Superiore di Sanità (ISS), le nuove diagnosi di infezione da HIV tra i consumatori di sostanze per via iniettiva (Injection Drug Users - IDU) nel 2014 (ultimo anno disponibile) sono state 141, per la maggior parte pervenute dalle regioni Lombardia, Piemonte, Campania, Emilia Romagna e Sicilia. Il 16,3% riguarda IDU di nazionalità straniera, provenienti soprattutto dai Paesi dell Europa Centrale e Orientale, da quelli africani e dell America meridionale. Dal 2010 i casi incidenti di infezione da HIV sono stati 982 (per i quali si evidenzia nel tempo una progressiva diminuzione), per l 83,4% sono di genere maschile e per il 18,7% sono persone di nazionalità straniera. I casi incidenti di AIDS tra gli IDU nel 2014 sono stati 105, per l 80,1% di genere maschile e per il 2,1% di nazionalità straniera o non nota. Dal 1982 al 2014 sono stati notificati nuovi casi di AIDS, con un aumento in entrambi i generi dell età mediana degli IDU alla diagnosi di AIDS: nei maschi passa da 32 anni del 1994 a 49 anni nel 2014, nelle femmine da 31 a 44 anni. È aumentata, infatti, in modo rilevante la quota di casi di 40 anni ed oltre di età: nei maschi passa da 7,4% nel 1994 a 83,6% nel 2014 e nelle femmine da 6,3 a 90,0%. In aumento anche la quota dei casi incidenti di AIDS tra gli IDU di nazionalità straniera, che da 2,8% del biennio passano a 15,5% nel Nel complesso, tra gli IDU l incidenza di casi HIV, così come di AIDS, risulta in diminuzione, con valori nel 2014 rispettivamente pari a 69,5 e 51,7 ogni IDU (nel 2010 erano rispettivamente 121,3 e 104,4). Interessante osservare l aumento, avvenuto nel corso degli anni, della quota di pazienti con prima positività al test HIV a meno di 6 mesi dalla diagnosi di AIDS, sottolineando come molti soggetti, soprattutto di genere maschile e di nazionalità estera, arrivino allo stadio di AIDS conclamato ignorando la propria sieropositività.

15 XIV Nel 2014, tra gli IDU i nuovi casi di Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) sono stati 60: i soggetti segnalati hanno un età mediana pari a 34 anni (35 per gli uomini e 22 anni per le donne), per il 91,7% sono di genere maschile e per il 5% sono di nazionalità straniera. Dal 1991 al 2014 sono stati complessivamente segnalati casi incidenti di IST tra gli IDU, il 3,3% di tutti i casi di IST segnalati, mostrando nel corso degli anni una diminuzione progressiva del numero di casi, passando da 912 casi del a 201 del ai 404 dell ultimo quadriennio Nel 2014, il 75% dei nuovi IDU con IST è stato sottoposto al test anti-hiv che è risultato positivo per il 24,4% dei casi, prevalenza che risulta significativamente più elevata tra gli uomini omosessuali (45% vs 4,2% tra gli eterosessuali). 2 dei 45 IDU con IST sottoposti a test HIV hanno scoperto di essere sieropositivi al momento della diagnosi di IST, configurando, quindi, un IDU con IST inconsapevole del proprio stato di sieropositività. Se la percentuale dei testati IDU per HIV negli ultimi anni è rimasta stabile, è la prevalenza di HIV ad essere diminuita, sottolineando la rilevante opera di prevenzione condotta dai centri IST partecipanti alla sorveglianza nel corso degli ultimi due decenni. Al Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta (SEIEVA), coordinato dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute dell Istituto Superiore di Sanità, dal 1991 al 2015 sono pervenuti 343 nuovi casi per epatite A tra soggetti tossicodipendenti, per epatite B (124 dei quali per coinfezione con epatite Delta), per per epatite C e 75 per epatite Delta. Negli anni tra i tossicodipendenti si osserva una diminuzione dei casi di epatite B, così come di quelli di epatite C e Delta; rispetto all epatite A, nonostante si sia registrato un calo, il numero di casi rimane pressoché costante, con frequenti picchi in corrispondenza di focolai epidemici. Negli anni sono stati segnalati 237 casi di epatite virale acuta, per la maggior parte attribuibili al virus C (61,2%), seguiti da quelli per epatite di tipo B (24%) e A (14,8%). Nessun caso di epatite acuta Delta. I soggetti tossicodipendenti segnalati per epatite acuta sono per la maggior parte di genere maschile, e riguardano soprattutto giovani adulti; le quote più consistenti di nuovi casi provengono dalla regione Emilia Romagna per quanto riguarda tutti e tre tipi di epatiti virali, dalla regione Toscana per epatite di tipo B e C, Piemonte e Puglia per epatite A e Veneto per quella di tipo C. Secondo i dati forniti dall Istat, nel 2014 i ricoveri droga correlati sono stati 5.632, con un tasso di ospedalizzazione pari a 9,3 ogni residenti e un rapporto M/F pari a 1,7: se i tassi maschili di ospedalizzazione sono rimasti sostanzialmente invariati (pari a 12 ogni residenti dal 2010 al 2014), sono quelli femminili a mostrare un decremento, passando da 9,3 a 6,6 ogni residenti. Inoltre sono le classi di età e anni a far registrare i livelli di ospedalizzazione più elevati, mostrando comunque una diminuzione, mentre quelli riferiti ai giovani di anni risultano in aumento. La maggior parte dei ricoveri droga-correlati avviene per utilizzo di oppiacei, seguiti da quelli per cocaina, cannabis, amfetamine e altre sostanze psicostimolanti, considerando comunque che il 49% dei ricoveri maschili ed il 71% di quelli femminili avviene per consumo di sostanze miste o non specificate. Nel considerare i soggetti di anni, si evidenzia che i ricoveri con diagnosi principale drogacorrelata sono stati e sono stati quelli che hanno riportato tra tutte le sei diagnosi presenti nella Scheda di Dimissione Ospedaliera almeno una diagnosi specifica droga-correlata, facendo aumentare il tasso grezzo di ospedalizzazione che raggiunge i 40 casi ogni residenti.

16 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XV Nel considerare tutte le diagnosi si evidenzia una maggiore differenza di genere e una multimorbosità più diffusa tra gli uomini. I detenuti con problemi droga-correlati attualmente presenti in carcere (da non confondersi con i soggetti con diagnosi di dipendenza, che risultano in numero inferiore) corrispondono al 25% circa dei detenuti totali, quota che risulta sostanzialmente stabile nel corso degli ultimi cinque anni. Sono e i detenuti con reati di cui rispettivamente all art.73 (produzione, spaccio e detenzione illeciti di sostanze stupefacenti) e 74 (associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti) del DPR 309/90. Il 4% e 37% circa dei reati di cui all art.73% interessano rispettivamente donne e soggetti di nazionalità straniera, quote che si attestano al 4% e 14% circa nel caso dei reati art.74. I minorenni presi in carico dai Servizi Sociali della Giustizia Minorile per la prima volta nel 2015 sono stati (minorenni e giovani adulti fino a 25 anni: l innalzamento dell età dei soggetti presenti nel circuito penale minorile è stabilita dalla Legge 117/2014 che prevede la presa in carico da parte dei Servizi minorili anche dopo la maggiore età, una volta accertato che il reato è stato commesso in minore età) e a questi sono stati i reati ascritti per violazioni di cui all art. 73. I minori e i giovani adulti presi in carico dai Servizi Minorili per uso/abuso di sostanze stupefacenti sono stati 3.647, il 51% dei quali in carico già dall anno precedente. Si tratta soprattutto di maschi (94%) e di soggetti di nazionalità italiana (85%). Le sostanze maggiormente assunte sono state i cannabinoidi, soprattutto dai più giovani, seguiti da cocaina, il cui uso, come per l eroina, aumenta in corrispondenza dell età dei soggetti. Il consumo delle sostanze stupefacenti risulta generalmente associato a quello dell alcol. La presa in carico dei soggetti utilizzatori di sostanze stupefacenti avviene in collaborazione con i Ser.D. territoriali, intervenendo in modo integrato alla realizzazione di progetti terapeutici individualizzati e specializzati, dal punto di vista sia clinico-sanitario sia psicologico, che possa continuare anche dopo la dimissione dalla struttura minorile o comunque al termine della misura penale. Nell anno 2015 sono stati i minori inviati in Comunità terapeutiche, dei quali 280 per consumo di sostanze psicoattive. Sia dal Registro Generale di Mortalità dell Istat che dal Registro Speciale della DCSA del Ministero dell Interno, risulta che dal 1996 in Italia i decessi droga-indotti hanno mostrato una progressiva e costante diminuzione. Nel 2015 sono stati registrati 305 casi, l 86,2% dei quali sono uomini, con un rapporto di genere pari a 6.3 maschi ogni femmina deceduta. L età media dei deceduti è pari a 39,3 anni (36,2 per gli uomini e 39,8 per le donne), il 4,9% è di nazionalità straniera. Per un terzo dei decessi avvenuti nell ultimo anno, l eroina è la sostanza maggiormente riportata, su base circostanziale, come direttamente connessa all evento letale, soprattutto tra i deceduti di 35 anni ed oltre, seguita da cocaina (12,1%), metadone (1%) e amfetamina (0,7%); per il 52% circa dei decessi non è stato possibile determinare la sostanza. Se da un lato i decessi indotti da uso di eroina risultano in calo, sono quelli per altre droghe a far registrare un aumento, così come quelli per droghe non specificate, facendo ipotizzare che alcune intossicazioni fatali potrebbero essere state attribuite a sostanze difficili da identificare su base circostanziale oppure alle poliassunzioni. Nel 2015 le regioni più colpite in numero assoluto sono state Emilia Romagna, Campania, Lazio, Toscana e Piemonte, mentre Valle d'aosta e Molise non hanno registrato alcun decesso drogacorrelato. Il 43,2% dei decessi si è, quindi, verificato nell ambito delle regioni settentrionali, il 30,8% in quelle centrali e per la restante quota in quelle meridionali e insulari. Dal Registro Generale di Mortalità dell Istat si può osservare una diminuzione dei tassi standardizzati di mortalità droga-indotta (da 20,1 a 3,8 decessi per 1 milione di residenti dal 1992 al 2013), con

17 XVI un rischio più elevato nel genere maschile (6 volte superiore a quello delle donne) e nei 35-44enni (10,1 per di residenti), mostrando sia una diminuzione dei tassi di mortalità droga-correlata tra i 15-24enni (da 33,1 a 2,9 decessi per abitanti dal 1992 al 2013) sia un avanzamento dell età a rischio (fino al 2003 la classe più a rischio era quella dei 25-34enni).Se si considerano tutte le cause correlate al decesso (e non solo quella iniziale) nel triennio risultano i certificati con menzione di uso di droghe (691 sono i decessi rilevati sulla base della sola causa iniziale), con tassi standardizzati che per i maschi e per le femmine risultano rispettivamente pari a 20,3 e 3,4 ogni di abitanti. L analisi delle cause multiple di morte, che consente di considerare il quadro morboso dei decessi degli utilizzatori di droghe, evidenzia che le patologie più frequentemente associate a quelle droga-correlate si riferiscono ai disturbi psichici e comportamentali, alle malattie infettive e parassitarie (soprattutto epatite virale acuta e cronica e HIV), alle malattie dell apparato digerente e alle malattie del sistema circolatorio. PARTE IV MISURE DI PREVENZIONE Le attività del Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca (MIUR) sono state incentrate principalmente sulla prevenzione all uso di sostanze stupefacenti costituendo, in ambito scolastico, uno strumento per la riduzione del rischio e delle problematiche correlate. La scuola è il contesto privilegiato, vista la giovane età degli studenti, per realizzare interventi efficaci di promozione di stili di vita sani e di prevenzione delle tossicodipendenze favorendo lo sviluppo di abilità personali tali da indurre una scelta autonoma e responsabile nell adottare comportamenti salutari e relativi al senso sociale. Inoltre, gli interventi di prevenzione risultano significativamente più efficaci se coinvolgono sinergicamente gli alunni, gli educatori e le famiglie, consentendo di soddisfare la domanda informativa ed educativa di tutti i soggetti coinvolti in modo coordinato. Le Istituzioni scolastiche, nell ambito della propria autonomia amministrativa, didattica ed organizzativa, hanno messo in atto e partecipato a tutte quelle iniziative che hanno ritenuto utili e rispondenti a particolari esigenze del bacino di utenza. A tal proposito numerose sono state le attività svolte in collaborazione con le ASL, le Polizie Municipali e le Forze dell Ordine su interventi di educazione alla salute, le cui principali aree di intervento sono state: superamento del disagio giovanile e prevenzione dei comportamenti devianti; promozione di comportamenti alimentari salutari; azioni di contrasto all uso di droghe; promozione di life skills; sensibilizzazione e prevenzione al doping, tabagismo e alcol; promozione dell attività fisica. La programmazione delle attività ha previsto inoltre una collaborazione Interistituzionale con il DPA, il Ministero della Salute e, in ambito territoriale, con gli Enti locali. Il MIUR ha partecipato e collaborato con il DPA per le iniziative di prevenzione delle tossicodipendenze che hanno coinvolto le Istituzioni Scolastiche; nel 2015 nello specifico ha realizzato i progetti Drugs on street educational, Info-Safe, Lim Edu-Durgs, Vivi la Strada e S.O.N. Support. Nell ambito del progetto ESPAD Italia, condotto annualmente in Italia da IFC-CNR, sono state rilevate informazioni sulla prevenzione attraverso la compilazione da parte dei dirigenti scolastici di un questionario costruito sulla base delle direttive EMCDDA. Il 43% degli istituti scolastici secondari di II grado ha previsto di svolgere specifiche attività di prevenzione al consumo delle sostanze psicoattive, il 18% al doping e il 23% al gioco d azzardo; il 19% ha previsto attività di aggiornamento e formazione sulla prevenzione del consumo di sostanze psicoattive e dei comportamenti a rischio rivolte ai docenti, evidenziando una diminuzione nel corso degli anni. Rispetto alle azioni e ai progetti di prevenzione attuati, il 54% ha affrontato le tematiche dei consumi psicoattivi, il 40% circa quelle relative al benessere personale e alle diverse forme di disagio personale, il 16% al gioco d azzardo. Oltre la metà dei progetti di prevenzione censiti nel

18 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XVII 2015 si è posto come obiettivo primario quello di aumentare le conoscenze e il grado di consapevolezza dei rischi associati alla pratica dei comportamenti a rischio. Osservando gli andamenti temporali congiunti delle quote riguardanti gli istituti scolastici che hanno organizzato attività di prevenzione dei consumi psicoattivi e quelle relative alle prevalenze di consumo di cannabis (sia quello avvenuto durante l anno sia quello frequente -20 o più volte nell ultimo mese), si osserva che fino al 2012 al diminuire delle prime corrisponde una tendenza all aumento delle prevalenze dei consumi di cannabis. Negli anni successivi alla sostanziale invariabilità della quota di istituti segue la tendenza alla stabilizzazione delle prevalenze di consumo di cannabis. Quadro diverso si presenta quando si fa riferimento al gioco d azzardo: all aumentare della quota di istituti scolastici che hanno attuato interventi/attività di prevenzione specifici segue una tendenza alla diminuzione della quota di giovani giocatori problematici e a rischio. Tutte le Forze Armate dello Stato e l Arma dei Carabinieri mettono regolarmente in atto azioni rivolte a contrastare l uso di sostanze psicoattive da parte del personale dipendente, individuando procedure sia accertative (accertamenti randomici nei confronti delle condotte tossicofile su tutto il personale) sia finalizzate alla prevenzione di incidenti correlati allo svolgimento di mansioni e/o attività lavorative a rischio. Gli accertamenti sanitari vengono attuati sin dalla fase di selezione propedeutica all arruolamento e continuano per tutta la durata della carriera militare: coloro che risultano positivi ai test sono posti in posizione di idoneità temporanea in attesa del test di conferma in seguito al quale, in caso di positività, il personale in servizio permanente effettivo viene avviato ad attività di sostegno e rieducazione sanitaria, mentre il personale ancora non transitato in servizio permanente viene prosciolto dalla vita militare. Tutte le Forze Armate e l Arma dei Carabinieri attuano regolarmente azioni di sensibilizzazione, dissuasione e contrasto all uso di sostanze psicoattive, compreso l alcol, rivolte al personale militare, attuando anche attività di prevenzione, diagnosi precoce e supporto psicologico.nel complesso i dati pervenuti all Ispettorato Generale della Sanità Militare confermano una riduzione percentuale dei casi di positività rilevate nel personale delle Forze Armate e dei Carabinieri rispetto agli anni precedenti, percentuale che risulta nettamente inferiore a quella della popolazione generale. PARTE V APPROFONDIMENTI il Ministero della Salute, rispetto al Gioco d Azzardo Patologico (GAP), sul piano legislativo è intervenuto già dal 2012 con il decreto legge 13 settembre 2012 (Decreto Balduzzi) che prevedeva l aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) per la prevenzione, cura e riabilitazione dei soggetti affetti da ludopatia e già da diversi anni le Regioni e P.A. hanno preso in carico i pazienti affetti da disturbo da gioco d azzardo. La legge 190 del 23 dicembre 2014 ha destinato una quota annua di 50 milioni di euro per la prevenzione, la cura e la riabilitazione delle patologie connesse alla dipendenza da gioco d azzardo, destinandone una parte alla sperimentazione di modalità di controllo dei soggetti a rischio di patologia. Il Decreto Balduzzi istituiva anche un Osservatorio al fine di realizzare il monitoraggio della dipendenza dal gioco d azzardo e dell efficacia delle azioni di cura e prevenzione intraprese. La composizione dell Osservatorio è stata determinata con decreto interministeriale del Ministro della Salute e del Ministro dell Economia e delle Finanze (24 giugno 2015). Misure significative, come la riduzione della percentuale minima destinata alle vincite (pay out) e la modifica della tassazione sul margine per alcuni giochi, sono state adottate dalla Legge di Stabilità Il Ministero della Salute, di concerto con il MIUR, predispone inoltre campagne di informazione e sensibilizzazione e, per garantire le prestazioni di prevenzione,

19 XVIII cura e riabilitazione, presso il Ministero della Salute è istituito il Fondo per il gioco d'azzardo patologico. ESPAD Italia 2015, lo studio sugli studenti di età compresa tra i 15 e i 19 anni, oltre a indagare la diffusione e il consumo di sostanze psicotrope, ha rilevato informazioni anche relativamente a comportamenti di addiction non chimiche tra le quali il praticare giochi nei quali si vincono e perdono soldi. Si stima che in Italia nel 2015 abbia giocato il 42% degli studenti e che il 49% lo abbia fatto almeno una volta nella vita. Le prevalenze risultano in aumento rispetto alla rilevazione precedente dopo alcuni anni di trend in diminuzione. Tra gli studenti che hanno giocato nel 2015, il 62% ha giocato per non più di una volta al mese. I Gratta&Vinci sono i giochi preferiti (69%), seguiti dalle scommesse sportive (47%) e da Bingo/Tombola (38%); tra le studentesse i giochi preferiti sono quelli non strategici come i Gratta&Vinci, mentre ai ragazzi piace anche scommettere su eventi sportivi e di altro genere, giocare a Totocalcio/Totogol e a Poker Texano. Considerando il mese antecedente l indagine, la spesa sostenuta è stata inferiore ai 10 euro per il 76% dai giocatori mentre l 8% ha superato i 50 euro. Rispetto al gioco online, la maggior parte degli studenti che ha giocato ha detto di averlo fatto non più di 5 volte nell anno (64%); prevalentemente è stato utilizzato un computer per connettersi a internet (47%) e i giochi online maggiormente praticati sono stati Totocalcio/Scommesse sportive (56%) e Poker Texano (33%). L indagine ESPAD sottopone il test SOGS-RA (South Oaks Gambling Screen Revised Adolescent) attraverso il quale si stima che in Italia gli studenti che presentano un profilo a rischio nei confronti del gioco siano l 11%, mentre l 8% abbia un profilo problematico. Tra i giocatori con profilo di rischio, la frequenza di gioco si intensifica all aumentare del grado di problematicità del comportamento di gioco. Ad eccezione dei Gratta&Vinci, giocati da tutti i profili di giocatore, e delle scommesse sportive, preferite dai giocatori a rischio e problematici, le altre tipologie sono praticate da gran parte dei giocatori problematici. Sale giochi e internet risultano essere i contesti di gioco frequentati in particolar modo dai giocatori problematici, mentre le sale scommesse sono preferite anche dai giocatori a rischio. Nel mese precedente lo svolgimento dello studio, poco meno di 1 giocatore problematico ogni 3 ha speso oltre 50 euro, cifra spesa da quasi il 6% dei giocatori a rischio mentre l 87% dei giocatori sociali ha speso meno di 10. L analisi dei fattori associati riporta come gli studenti con profili definibili a rischio e problematici, rispetto ai sociali, abbiano una maggior contiguità con l uso di sostanze: si rileva infatti un associazione positiva, soprattutto tra i problematici, con l aver fatto binge drinking nel mese antecedente lo studio, aver usato almeno una sostanza illegale nell anno (esclusa la cannabis) ed essere un utilizzatore frequente di cannabis. I giocatori problematici risultano associati positivamente anche con l essere un forte fumatore, bere alcolici tutti i giorni, aver assunto droghe sconosciute e aver fatto uso di psicofarmaci nell anno. L Istituto Superiore di Sanità ha implementato il progetto Sistema di Sorveglianza Nazionale sul Disturbo da gioco d azzardo, un progetto articolato in diverse azioni con la finalità di sperimentare un sistema di sorveglianza nazionale per assumere elementi conoscitivi, correttivi, esaustivi e proporre strumenti utili alla prevenzione e cura del disturbo da gioco d azzardo. È stata realizzata un indagine demoscopica su soggetti con età superiore ai 15 anni. Il 49,7% degli intervistati ha praticato almeno un gioco nell anno antecedente l indagine; prevalentemente sono di genere maschile, di età compresa tra i 25 e i 44 anni, molti dei quali fumatori. La dipendenza da gioco d azzardo è considerata dalla maggioranza degli intervistati una dipendenza grave e, tra i provvedimenti per la lotta al gioco d azzardo, quello considerato più indicato è l eliminazione delle slot da bar e locali pubblici (51,8%), mentre le difficoltà economiche sono considerate le prime condizioni personali che possono favorire il gioco d azzardo (35,2%).

20 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XIX È stata effettuata una revisione degli elenchi disponibili nel web dei servizi per le dipendenze e delle strutture del Privato Sociale e creato un archivio elettronico unico; in seguito è stata costruita una scheda di rilevazione per procedere all aggiornamento dei servizi del SSN, delle strutture del privato sociale e delle attività erogate per il trattamento del disturbo da gioco d azzardo. Sono riportati i dati aggiornati al 29 febbraio 2016, data nella quale il 60% circa dei servizi del SSN e il 17% circa delle strutture afferenti al Privato Sociale avevano restituito un feedback in merito alla rilevazione. Tutti i servizi del SSN e il 76% delle strutture del Privato Sociale hanno implementato delle attività più o meno strutturate a contrasto del disturbo da gioco d azzardo. Solitamente la diagnosi è effettuata nel servizio (98%) o nella struttura (67%), utilizzando il DSM 5 e strumenti di screening/diagnostici. Le relazioni familiari sono l indicatore più frequentemente usato per la valutazione sociale, così come la presenza di patologie comorbili e l'anamnesi completa sono gli indicatori più frequenti per la valutazione medica. Per quanto riguarda la valutazione psicodiagnostica, non esiste uno standard anche se la maggior parte degli operatori, tutti inseriti in equipe multidisciplinari, ha detto di utilizzare il South Oaks Gambling Screen per adulti (SOGS). La psicoterapia individuale risulta essere uno degli interventi più frequenti dell offerta assistenziale. L accesso avviene per lo più volontariamente o su indicazione dei familiari. Alle attività relative ai Focus Group, alle quali hanno collaborato 6 servizi del SSN e 5 strutture del Privato Sociale su tutto il territorio nazionale, hanno partecipato 100 utenti in trattamento per disturbo da gioco d azzardo equamente distribuiti tra le due tipologie di servizi. Tra le osservazioni riportate dagli utenti alcune sono emerse con frequenza maggiore come la difficoltà a condividere gli spazi con i tossicodipendenti e l utilità di coinvolgere la famiglia. È stato messo a punto un questionario ad hoc per indagare i fattori di rischio associati, la presenza di eventuali comorbilità o altre dipendenze e rilevare i diversi livelli di gravità. Hanno compilato il questionario 71 soggetti, tutti partecipanti a una terapia di gruppo e in carico ai servizi quasi esclusivamente per dipendenza da gioco d azzardo, mediamente caratterizzati da un livello culturale medio, coniugati, con un occupazione a tempo pieno e una fissa dimora. Prevalentemente sono arrivati alla struttura/servizio su suggerimento dei familiari e sono in trattamento da almeno 1 anno. Oltre l 85% ha dichiarato di aver praticato e/o di praticare al momento della compilazione del questionario giochi legali con una preferenza per le slot e/o le VLT (video lottery terminal). Il Rapporto Nazionale sul Fumo in Italia riporta i risultati riferiti all indagine che l Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con l Istituto Mario Negri, commissiona alla Doxa con lo scopo di indagare l abitudine al fumo degli italiani. L indagine campionaria è realizzata attraverso interviste personali su un campione nazionale rappresentativo della popolazione italiana adulta di 15 anni ed oltre, condotte in 110 Comuni di tutte le Regioni italiane da intervistatori opportunamente istruiti e controllati attraverso il sistema CAPI (Computer Assisted Personal Interview). Il Rapporto 2016 evidenzia che i fumatori in Italia sono il 22% della popolazione (27,3% nei maschi, 17.2% nelle femmine), pari a 11,5 milioni di persone. Gli ex fumatori rappresentano il 13,5% della popolazione, pari a 7,1 milioni, mostrando come a partire dall entrata in vigore della legge antifumo del 16 gennaio 2003 n. 3, la percentuale dei fumatori sia regolarmente diminuita fino ad attestarsi, negli ultimi 8 anni, attorno ad un valore medio pari al 20% della popolazione. Nell ultimo anno si registra una lieve crescita nella prevalenza dei fumatori di entrambi i generi rispetto all anno precedente, con un aumento più marcato negli uomini rispetto alle donne. La prevalenza dei fumatori risulta superiore a quella delle fumatrici in tutte le classi di età, soprattutto tra i 25-44enni (32% nei maschi, 24% nelle femmine). Le prevalenze superiori si registrano tra i maschi delle regioni del Centro Italia (30%) e tra le femmine delle regioni settentrionali (20%). Il consumo medio è di 13,1 sigarette al giorno e il 73% dei fumatori riferisce di fumarne più di 10. L 82% circa dei giovani di anni fuma meno di 15 sigarette al giorno.

21 XX L età media in cui si inizia a fumare è di 17,9 anni (17,4 e 18,7 anni rispettivamente per i maschi e per le femmine); quasi il 14% dei fumatori ha iniziato prima dei 15 anni, in compagnia di amici e compagni di scuola. L influenza dei pari è una costante nell iniziazione al fumo di tabacco. L 89% dei fumatori consuma prevalentemente sigarette confezionate e quasi il 19% utilizza anche o esclusivamente sigarette fatte a mano (tabacco trinciato). Il consumo prevalente di sigarette fatte a mano risulta in costante crescita (6,9% nel 2015 e 9,4% nel 2016) e risulta più diffuso nel genere maschile, tra i giovani di anni e nelle regioni del centro Italia. Anche per la sigaretta elettronica si evidenzia un incremento, passando dall 1% del 2015 a quasi il 4% nel 2016 (circa 2 milioni di consumatori abituali o occasionali); quasi il 78% dei fumatori di e- cig fuma anche sigarette tradizionali, sono cioè fumatori duali. Nel corso del 2015 il Telefono Verde contro il fumo dell ISS ha raccolto telefonate (2.274 maschi, femmine), soprattutto dalle regioni meridionali (42,3%; nord: 35,3%; centro: 22,4%) e da persone di anni. Rispetto ai Centri Antifumo, nel 2016 ne risultano 363 attivi sul territorio nazionale (contro i 368 del 2015) con quasi utenti in trattamento. I Centri risultano localizzati soprattutto al nord (57%; centro: 19%; sud e isole: 24%). L 84% afferisce al SSN e la restante parte alla Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT). Gli incidenti stradali sono una seria emergenza sanitaria in tutti i paesi europei risultando essere la prima causa di morte per le fasce d età comprese tra i 15 ed i 35 anni. I dati ufficiali sull incidentalità stradale sono raccolti dall Istat e pubblicati annualmente. Nel 2014 in Italia si sono verificati incidenti stradali con lesioni a persone, che hanno provocato la morte di persone (entro il 30 giorno) e il ferimento di altre Rispetto al 2013 il numero di incidenti è sceso del 2,5%, quello dei feriti del 2,7%, mentre per il numero dei morti la flessione è molto contenuta (-0,6%). Sulla base dei dati di dimissione ospedaliera, i feriti gravi a seguito di incidente stradale sono stati circa , contro i del 2013 (+16%). L Automobile Club d Italia (ACI) per il 2010 ha effettuato una stima dei costi per incidenti stradali, riportando un totale di milioni di euro. Per quanto riguarda la causa degli incidenti stradali, l uso/abuso di alcol e sostanze psicoattive è un fattore di rischio particolarmente importante, benché non sempre possibile da quantificare. Uno spunto di riflessione importante su questo aspetto può essere fornito analizzando i dati delle Commissioni Mediche Locali (CML) patenti. Le CML sono previste dall art 119 del Codice della Strada, che prevede che l'accertamento dei requisiti fisici e psichici del candidato o conducente venga effettuato da commissioni mediche locali. Queste vengono costituite in ogni provincia presso le unità sanitarie locali del capoluogo di provincia. Ad esempio, nel corso del 2015 la CML di Modena ha visitato pazienti di cui il 36% per aver guidato dopo avere assunto alcolici (violazione dell art. 186 e 186bis) e il 6,6% dopo avere assunto sostanze psicoattive (violazione dell art.187). Prendendo in esame la CML di Cuneo, sempre per l anno 2015, sono stati visitati pazienti di cui.2124 (30%) per violazione dell art. 186 e 463 (6.54%) per violazione dell art.187. La CML di Avellino, inoltre, ha analizzato il trend storico di accesso di pazienti per violazione del dell art. 186 e 187 del Codice della Strada: la percentuale di tale categoria di utenti è risultata in continua ascesa rappresentando il 42,6% di tutte le visite effettuate nel 2015 dalla commissione. Dal 2010, l'unicri (United Interregional Crime and Justice Research Institute), in collaborazione con il DPA, ha implementato il progetto DAWN (Drugs and Alcohol Women Network - Rete per le Donne sulle Dipendenze da Droga e Alcol), volto a includere un approccio di genere nella

22 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XXI prevenzione, trattamento e il recupero di persone con problemi di consumo e/o di dipendenza da sostanze. L obiettivo principale del Progetto DAWN è stato quello di sviluppare le capacità dei professionisti del settore e dei decisori politici nell integrare un approccio di genere sia a livello politico che pratico, per meglio rispondere alle esigenze specifiche delle donne e dei gruppi vulnerabili in generale. Gli studi svolti nell ambito del progetto, anche attraverso indagini sia tra le donne clienti dei servizi di cura delle dipendenze, che tra gli operatori, hanno messo in luce la necessità di non appiattire la cura della dipendenza su un entità individuale indifferenziata, ma di considerare le differenze biologiche, sessuali, nonché i fattori ambientali e culturali che definiscono l appartenenza ad un genere, permettono di tener conto anche di quei determinanti sociali che influiscono sull insorgenza ma anche sull outcome della dipendenza e possono aiutare ad offrire servizi sanitari e sociali più efficaci in termini di costo/beneficio. Nel 2012, il progetto DAWN ha promosso un indagine sui bisogni delle donne che afferiscono ai Servizi per le Dipendenze. L obiettivo era quello di valutare le opinioni delle donne rispetto alla fase dell'accoglienza e della presa in carico e di raccogliere il loro giudizio su una serie di aspetti come l importanza del coinvolgimento dei genitori e del partner in presenza di particolari situazioni, e su quei fattori che favoriscono l accesso al servizio promuovendo la relazione terapeutica, nonché le barriere all accesso. Infine, l indagine voleva indagare il parere delle donne sulla soddisfazione complessiva del loro servizio curante. Il campione era costituito da 274 donne, con età media di 34,5 anni. Le Unità Operative partecipanti erano 8 Dipartimenti per le Dipendenze e 2 Comunità Terapeutiche in 6 sedi. La metodologia d indagine si basava su un questionario auto-somministrato preparato in due versioni, una per i servizi pubblici ed una per i servizi del privato sociale. Il questionario è stato messo a punto sulla base delle osservazioni emerse dai gruppi di lavoro di esperti sulle problematiche della tossicodipendenza femminile afferenti al progetto DAWN. I risultati dell indagine hanno evidenziato un giudizio complessivamente soddisfacente da parte delle donne sui servizi che frequentano. Il rispetto della privacy, sia nella fase di accesso che durante il trattamento, è l elemento più importante sottolineato dalle pazienti, che si ricollega con la paura di essere individuate, nonché, nel caso di figli, con la paura di essere segnalate ai servizi sociali. Tale fattore influisce sia sull accesso iniziale, sia sul ritardo nell accesso che sulla decisione di abbandonare il servizio. Essere accompagnate nella gravidanza da un ginecologo, possibilmente donna, è il secondo elemento più importante, così come un grande punto di forza è la presenza di un ginecologo al Ser.D.Il progetto DAWN nel 2015 ha promosso un indagine su un campione di Servizi pubblici e del Privato Sociale, impegnati in attività di prevenzione, cura e/o reinserimento di persone con problemi di consumo e/o di dipendenza da sostanze psicoattive. L indagine è stata effettuata attraverso l invio elettronico di un questionario semi-strutturato, con l obiettivo di indagare opinioni, atteggiamenti e comportamenti dei Servizi rispetto all importanza di adottare un approccio di genere nelle attività svolte a livello sia organizzativo sia formativo. Il questionario è stato inviato dai Responsabili Regionali ai Responsabili dei Dipartimenti per le Dipendenze e ai Soggetti del Privato Sociale che operano nell ambito delle dipendenze sono state le effettivamente consegnate e 329 sono stati i Servizi rispondenti: per il 67% di questi ultimi si tratta di Servizi pubblici, per il 18% del Privato Sociale e per il 15% in convenzione. Il 60% dei servizi rispondenti sono Dipartimenti per le Dipendenze e Ser.D, il 29% Comunità terapeutiche, il 5% Unità Operative di Alcologia e il 2% Servizi di riduzione del danno. La restante quota comprende servizi di altra natura (Osservatori per le dipendenze, centri diurni, residenziali/semiresidenziali). Il 95% offre un servizio di cura, mentre il 66% si occupano di prevenzione e un altrettanta quota di reinserimento sociale e lavorativo. Il 51% dei servizi rispondenti offre un insieme di attività riguardanti prevenzione, cura e reinserimento socio-lavorativo e il 20% offre solo servizi di cura; residuali sono le quote dei servizi

23 XXII che si occupano esclusivamente di prevenzione o di reinserimento lavorativo o di entrambe queste attività. I Servizi rispondenti hanno un utenza media di 528 utenti e quella femminile rappresenta mediamente il 19% dell utenza in carico, raggiungendo il 16% nelle Comunità terapeutiche e il 25% nei Servizi di riduzione del danno. Il 63% dei servizi ritiene estremamente utile utilizzare un approccio di genere nell ambito del proprio lavoro, mentre quasi il 10% lo considera poco o per nulla rilevante. Il 27% esprime un opinione di incertezza. Il 70% ritiene utile inserire il tema della specificità di genere nella formazione degli operatori per le dipendenze. Rispetto ai servizi che si occupano di prevenzione, il 56% dei rispondenti svolge attività legate alla prevenzione delle vulnerabilità di genere nell uso delle sostanze psicoattive, attraverso la costituzione di gruppi peer to peer nelle scuole e in altri contesti per giovani, lo svolgimento di incontri e colloqui con personale appositamente formato, di colloqui individuali gender-sensitive, di gruppi di incontro/laboratoriali genere-specifici, o ancora l implementazione di progetti generespecifici (ad esempio per donne in gravidanza) o la distribuzione di opuscoli e materiale appositamente elaborato. Il 63% dei servizi rispondenti non offre percorsi trattamentali basati su un ottica di genere; i più organizzati in tal senso risultano i servizi in convenzione e i servizi di riduzione del danno. Il 36% dei servizi rispondenti ha avviato programmi di affiancamento con servizi antiviolenza per la presa in carico dei casi specifici, attraverso la sottoscrizione di accordi inter-istituzionali con, ad es., consultori familiari, ASL, servizi sociali, servizi di pronto soccorso, questure, Forze dell Ordine. Il 67% ha previsto lo svolgimento di attività di tutela della salute e di supporto psicologico alle donne in gravidanza, attraverso programmi specifici che garantiscono la continuità terapeutica e attività specifica di informazione/sensibilizzazione sull uso di sostanze psicoattive.rispetto ai servizi che si occupano di reinserimento, il 64% ha offerto opportunità di inclusione sociale e di reinserimento abitativo e/o professionale declinate in un ottica di genere, attraverso la realizzazione di progetti di reinserimento lavorativo e la ricollocazione abitativa in case alloggio o in comunità terapeutiche per sole donne e figli. Il 55,5% dei servizi rispondenti risulta organizzato in modo da considerare le esigenze specifiche e peculiari dell utenza femminile, attraverso la messa a disposizione di personale femminile e/o di un organizzazione maggiormente orientata ai bisogni specifici delle donne (liste di attesa, orari e spazi compatibili con lo stato di gravidanza e/o la presenza di figli minori). La Relazione Annuale al Parlamento 2016 prevede in allegato un dossier nel quale sono riportati alcuni contributi predisposti da Organizzazioni del Privato Sociale accreditato che operano in ambito nazionale nel settore delle tossicodipendenze e che hanno partecipato al tavolo Interistituzionale costituito presso il Dipartimento Politiche Antidroga. Le evidenze emerse nella presente Relazione sul fenomeno droga in Italia, derivanti sia dalla specificità delle singole trattazioni che dalle indicazioni che il nostro Paese ha condiviso nelle assise internazionali ( UNGASS 2016), saranno la base per lo sviluppo di nuove linee strategiche e del Nuovo Piano di Azione Italiano sulle droghe che questo Dipartimento metterà a punto in collaborazione con le amministrazioni centrali e periferiche, il privato sociale accreditato e la società civile.

24 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XXIII Il quadro giuridico di riferimento A cura del Ministero della Salute - Direzione Generale dei Dispositivi medici e del servizio farmaceutico- Ministrero della Giustizia, Corte d Appello di Roma Con la sentenza n. 32/2014 la Corte Costituzionale ha dichiarato l illegittimità costituzionale per violazione dell art.77, secondo comma della Costituzione, che regola la procedura di conversione dei decreti legge degli artt. 4 bis e 4 vicies ter del d.l. 30 dicembre 2005, n.272, come convertito con modificazioni dall art.1 della legge 21 febbraio 2006, n.49. L art. 4-bis, modificando l art. 73 del d.p.r. n. 309 del 1990, aveva previsto una medesima cornice edittale per le violazioni concernenti tutte le sostanze stupefacenti, unificando il trattamento sanzionatorio che, in precedenza, era differenziato a seconda che i reati avessero per oggetto le sostanze stupefacenti o psicotrope incluse nelle tabelle II e IV (cosiddette droghe leggere ) ovvero quelle incluse nelle tabelle I e III (cosiddette droghe pesanti ); l art. 4-vicies ter aveva parallelamente modificato il precedente sistema tabellare stabilito dagli artt. 13 e 14 dello stesso d.p.r. n. 309 del 1990, includendo nella nuova tabella I gli stupefacenti che prima erano distinti in differenti gruppi. Per effetto della sentenza n. 32/2014 della Corte Costituzionale sono state rimosse le modifiche che da questa norma erano state apportate all art. 73 del Testo Unico sugli stupefacenti, il cui testo originario, che distingueva il trattamento sanzionatorio a seconda della natura della sostanza stupefacente oggetto della condotta illecita, riprese vigore La legge n. 146/2013 mantenendo per i fatti di lieve entità un trattamento sanzionatorio unificato per tutte le sostanze stupefacenti oggetto delle condotte incriminate ha ritoccato al ribasso il limite edittale massimo della sola pena detentiva, portandolo da 6 a 5 anni di reclusione. Il d.l. n. 36/2014, convertito con legge n.79/2014, ha introdotto le nuove Tabelle. La legge di conversione ha ulteriormente modificato al ribasso le pene previste per l autonomo reato di cui all art. 73, comma 5, prevedendo la reclusione da 6 mesi a 4 anni e la multa da 1.032,00 ad ,00, senza distinguere tra droghe pesanti e leggere. La riduzione di pena ha investito quindi non solo il limite edittale massimo ma anche quello minimo e non solo la pena detentiva ma anche quella pecuniaria. All esito di questa tortuosa evoluzione normativa i limiti edittali attualmente previsti all art. 73 dpr 309/90, sono i seguenti: - per le cd droghe pesanti la pena è quella della reclusione da otto a ventidue anni e della multa da (lire 50 milioni) a euro (lire 600 milioni); - per le droghe cd. leggere la pena è quella della reclusione da due a sei anni e la multa da euro (lire 10 milioni) a euro (lire 150 milioni). - Il comma 5 dell art. 73 senza distinguere tra droghe leggere e pesanti prevede la pena della reclusione da sei mesi a quattro anni e della multa da euro a euro

25 XXIV A seguito di queste modifiche la giurisprudenza della Corte di Cassazione ha consolidato un diritto vivente secondo il quale: - in ossequio al principio della irretroattività della legge penale meno favorevole, la norma incriminatrice dichiarata incostituzionale può continuare a trovare applicazione per le condotte realizzate nel corso della sua vigenza, ove la sua disciplina conduca in concreto ad un trattamento più favorevole per l'imputato (Cass. Sez. IV n del ); - l ipotesi lieve di condotta illecita (art. 73, comma quinto del d.p.r. n. 309 del 1990), configura una fattispecie autonoma di reato rispetto a quella contemplata dal primo primo comma dello stesso articolo e il termine di prescrizione deve essere calibrato sul relativo massimo edittale e non più sulla pena prevista per l ipotesi base contemplata dall'art. 73, comma primo (Cass. Sez. IV n del ; Cass. Sez. VI n dell ); - la fattispecie della lieve entità è configurabile nelle ipotesi di cosiddetto piccolo spaccio, che si caratterizza per una complessiva minore portata dell attività dello spacciatore e dei suoi eventuali complici, con una ridotta circolazione di merce e di denaro nonché di guadagni limitati; può ricomprendere anche la detenzione di una provvista per la vendita che non sia superiore - tenendo conto del valore e della tipologia della sostanza stupefacente - a dosi conteggiate a "decine" (Cass. Sez. VI n del ). Con ordinanza del 5 febbraio 2015 il Tribunale per i minorenni di Reggio Calabria ha sollevato la questione di legittimità costituzionale dell art. 73 comma 5 dpr 309/90 nella parte in cui non prevede un trattamento sanzionatorio differenziato a seconda delle sostanze ipotizzando una irragionevole asimmetria punitiva rispetto alle ipotesi di non lieve entità, non potendosi ritenere che il fatto di lieve entità commesso con droghe cd pesanti sia parificabile a quello commesso con droghe cd leggere stante il diverso spessore dell interesse tutelato La Corte Costituzionale con pronuncia n. 23 del 13 gennaio 2016, premesso di non potersi sostituire al legislatore ha dichiarato inammissibile la questione affermando che il legislatore non è vincolato a configurare intervalli edittali differenziati a seconda della natura della sostanza per i casi di lieve entità. Con ordinanza del 22 giugno 2015 il giudice per le indagini preliminari del Tribunale di Nola ha sollevato la questione di costituzionalità dell art. 4-quater del d.l. 30 dicembre 2005, n.272, come convertito con modificazioni dall art.1 della legge 21 febbraio 2006, n.49 che introdusse l art. 75-bis del d.p.r. n. 309 del 1990 prevedendo la possibilità di assoggettare a determinate misure di prevenzione i soggetti tossicodipendenti che abbiano commesso illeciti amministrativi in materia di sostanze stupefacenti, qualora, in relazione alle modalità e alle circostanze, possa derivare pericolo per la sicurezza pubblica; la norma prevede altresì che l inosservanza di tali misure di prevenzione integra una contravvenzione punita con l arresto da tre a diciotto mesi. Nei confronti dei tossicodipendenti recidivi era infatti intervenuta la legge 5 dicembre 2005, n. 251, cosiddetta legge ex Cirielli, che aveva aggiunto l art. 94-bis al d.p.r. n. 309 del 1990, riducendo da quattro a tre anni la pena massima e consentendo ai recidivi l affidamento in prova per l attuazione di un programma terapeutico di recupero dalla tossicodipendenza; la stessa legge aveva altresì introdotto la lettera c) al comma 9 dell art. 656 c.p.p., escludendo la sospensione della esecuzione della pena per i recidivi anche se tossicodipendenti inseriti in un programma terapeutico di recupero. Il Governo con l art. 4 del d.l. 30 dicembre 2005, n.272, come convertito con modificazioni dall art.1 della legge 21 febbraio 2006, n.49, ritenuta la straordinaria necessità e urgenza di garantire l efficacia dei programmi di recupero anche in caso di recidiva, aveva abrogato il predetto art. 94-bis e aveva

26 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XXV modificato l art. 656, comma 9, lettera c), cod. proc. pen., ripristinando la sospensione dell esecuzione della pena nei confronti dei tossicodipendenti con un programma terapeutico in atto, alle condizioni precedentemente previste. La Corte Costituzionale, con sentenza n. 94 del 20 aprile 2016 ha dichiarato l illegittimà costituzionale dell art. 4-quater affermando che, diversamente dall art. 4 che contiene norme a carattere processuale, l art. 4-quater prevede anche norme a carattere sostanziale del tutto svincolate da finalità di recupero del tossicodipendente e orientate a finalità di prevenzione di pericoli per la sicurezza pubblica. La Corte, riconoscendo alla predetta disposizione, aggiunta in sede di conversione, una portata sistematica che coinvolge istituti di estrema delicatezza, quali le misure di prevenzione atipiche e le reazioni sanzionatorie alla loro violazione, ha ritenuto estraneo il suo contenuto rispetto alle finalità del decreto-legge in cui è stata inserita, dichiarandone l illegittimità costituzionale. Pendono attualmente innanzi alla Corte Costituzionale due questioni di costituzionalità sollevate rispettivamente il 31 luglio e il 29 settembre 2015 rispettivamente dal Tribunale di Perugia e dal Tribunale di Rovereto aventi ad oggetto l art. 73 dpr 309/90 nella parte in cui prevede la pena edittale minima di anni 8 di reclusione. I due giudici remittenti premesso che attualmente i fatti di lieve entità, non importa se afferenti a droghe pesanti o leggere, sono puniti e trattati al di fuori del circuito carcerario (considerando i limiti edittali di pena previsti che consentono l ampio ricorso alla sospensione condizionale e alle misure alternative previste dall ordinamento penitenziario, nonché la possibilità di sostituzione col lavoro di pubblica utilità ex art. 73 comma 5-bis) hanno evidenziato che invece è opposta la direttrice di politica criminale seguita per il reato avente ad oggetto le droghe pesanti, poiché la pena edittale minima di anni 8 di reclusione preclude, nella generalità dei casi non solo la sospensione condizionale della pena ma anche le misure alternative per la pratica impossibilità di contenere in concreto la pena sotto la soglia di 3 anni (cfr. art. 47 ord. pen.), pur considerando la congiunta riduzione di pena per la concessione delle circostanze attenuanti generiche e per riti speciali a contenuto premiale. Hanno quindi rilevato un contrasto con il principio di porporzione delle pene in quanto il limite edittale minimo di 8 anni di reclusione, previsto per il reato maggiore, è addirittura pari al doppio del massimo previsto per il reato minore, considerando questa distanza eccessiva ed irragionevole perché impone al giudice di punire con pene molto diverse tra loro casi sostanzialmente omogenei quanto a contenuto offensivo. Il 24 novembre 2015 l intergruppo parlamentare di cui fanno parte 221 fra membri della Camera e del Senato ha presentato un disegno di legge per la legalizzazione della vendita e della coltivazione della cannabis che ha ricevuto un sostegno trasversale di diversi partiti. Il disegno di legge: - autorizza la coltivazione fino a 5 piante di cannabis di sesso femminile previa comunicazione all Ufficio regionale dei Monopoli competente per il territorio, che provvede a inserire i dati trasmessi tra quelli sensibili sottoposti al Codice della privacy - autorizza la costituzioni di associazioni senza fini di lucro composte da 50 membri al massimo, ognuno dei quali può coltivare fino a cinque piante - consente la cessione a titolo gratuito di una quantità inferiore ai limiti (salvo che il destinatario sia persona minore o manifestamente inferma di mente); la punibilità è comunque esclusa qualora la cessione avvenga tra persone minori e la vendita è comunque illegale anche per le piccole dosi. L autorizzazione alla vendita all interno del regime di monopolio prevede l autorizzazione dell Agenzia delle Dogane e la predisposizione di locali dedicati, la tracciabilità del processo produttivo e il divieto di importazione e esportazione

27 XXVI - individua aree adatte alla coltivazione e norme più agili per la cura con la cannabis - prevede la destinazione del 5% dei proventi derivanti dalla legalizzazione del mercato della cannabis al finanziamento dei progetti del Fondo nazionale di intervento per la lotta alla droga, e dei proventi derivanti dalle sanzioni interamenente ad opere di informazione, cura e riabilitazione di consumatori di droghe e tossicodipendenti. Per quanto riguarda l assistenza e la cura dei soggetti tossicodipendenti in stato di detenzione il nostro ordinamento prevede dei percorsi ad hoc per i tossicodipendenti sottoposti a provvedimenti di condanna a pena detentiva, come previsto agli artt. 90 e 94 del D.P.R. 9 ottobre 1990 n.309, recanti rispettivamente la disciplina della sospensione dell esecuzione della pena detentiva e dell affidamento in prova in casi particolari. Inoltre, per effetto di quanto stabilito nell art. 73 co. 5 bis D.P.R. n. 309/90, introdotto dall art. 4 bis, co. 1 lett. g) del D.L.272/05 convertito con modifiche dalla Legge n. 49/06, per reati ex art. 73 co. 5, commessi da persone tossicodipendenti o da assuntore di sostanze stupefacenti o psicotrope, può essere applicata con sentenza di condanna la sanzione sostitutiva del lavoro di pubblica utilità, in luogo della pena detentiva. Fondamentale per l incremento delle opportunità di riabilitazione e reinserimento sociale è la collaborazione Interistituzionale tra Regioni, Servizi Sanitari, Magistratura di Sorveglianza ed Uffici di Esecuzione Penale Esterna. Sono stati a questo proposito stipulati Protocolli d intesa con le Regioni, gli Enti Locali, ed i Tribunali di Sorveglianza in cui le Regioni firmatarie si sono impegnate ad adottare misure per potenziare le capacità ricettive delle comunità terapeutiche, idonee ad ospitare persone tossicodipendenti agli arresti domiciliari o in misura alternativa alla detenzione; l Amministrazione penitenziaria, in attuazione del principio di territorializzazione della pena, si è impegnata a non trasferire, salvo casi eccezionali, i detenuti individuati per l inserimento comunitario ed a promuovere, anche con il contributo della Cassa Ammende, progetti condivisi con le Regioni e con gli Enti territoriali finalizzati alla gestione integrata dei programmi alternativi alla pena detentiva per le persone tossicodipendenti, con la creazione di equipe territoriali e una effettiva individualizzazione dei percorsi terapeutici. Il 22 gennaio 2015 è stato ratificato dalla Presidenza del Consiglio Conferenza Unificata - l accordo previsto dall'articolo 9, comma 2, lett. c) del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sul documento «Linee guida in materia di modalita' di erogazione dell'assistenza sanitaria negli Istituti penitenziari per adulti; implementazione delle reti sanitarie regionali e nazionali» che prevede che in tutti gli istituti penitenziari sia garantita la presa in carico e il trattamento dei detenuti tossicodipendenti e alcoldipendenti (art.2 comma 3) e sia garantita ai detenuti con morbilita complesse, tossicodipendenti, alcoldipendenti, sia garantito un regime particolarmente assistito e cure adeguate in ambito detentivo, anche mediante l istituzione di sezioni dedicate negli istituti penitenziari con presenza di personale sanitario nelle 24 ore (art. 2 comma 5 e Allegato punto 3.3) In data 30 novembre 2015 è stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 279 Serie Generale - il Decreto del Ministro della salute 9 novembre 2015 recante Funzioni di Organismo statale per la cannabis previsto dagli articoli 23 e 28 della convenzione unica sugli stupefacenti del 1961, come modificata nel Il decreto, approvato dalle Regioni e Province autonome, oltre ad individuare nel Ministero della salute le funzioni di organismo statale per la coltivazione della cannabis, contiene un Allegato tecnico rivolto a medici e farmacisti per consentire l uso medico della cannabis in maniera omogenea in Italia.

28 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XXVII 09/11/2015 DECRETO del Ministero della Salute Funzioni di Organismo statale per la cannabis previsto dagli articoli 23 e 28 della convenzione unica sugli stupefacenti del 1961, come modificata nel (15A08888) Allegato rettificato dal Comunicato 07 gennaio 2016 Scheda raccolta dati anonimi dei pazienti trattati per fini epidemiologici (UCS-ISS-Regioni) I farmacisti che allestiscono preparazioni magistrali a base di cannabis dovranno attenersi alle Norme di Buona Preparazione (NBP) ricordando che eventuali attività di estrazione devono essere di qualità tale da prevedere la titolazione del/dei principio/principi attivo/i dell estratto. La sostanza attiva vegetale dopo l estrazione, deve essere distrutta a seguito delle procedure di constatazione da parte della ASL competenti per territorio, come per i medicinali scaduti ed inutilizzabili. Si richiama infine l attenzione di tutti gli operatori sanitari sulle attività di fitosorveglianza. Riferimenti: tero&id=2365

29 XXVIII

30 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XXIX Sessione Speciale dell Assemblea Generale delle Nazioni Unite sul problema mondiale della droga: UNGASS 2016 New York, aprile 2016 Premessa La delegazione Italiana alla Sessione Speciale dell Assemblea Generale delle Nazioni Unite sul tema droga, tenutasi a New York dal 19 al 21 aprile 2016, dopo ben 18 anni dalla sua ultima convocazione, ha visto la presenza dell On. Andrea Orlando, Ministro della Giustizia, in qualità di capo delegazione. Il Ministro Orlando è stato accompagnato da alti funzionari della Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento Politiche Antidroga, del Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale, dei Ministeri della Giustizia, degli Interni, del Lavoro e Politiche Sociali, della Salute. Alla riunione di New York hanno inoltre partecipato rappresentanti delle Organizzazioni Non Governative e della società civile impegnati nel settore delle tossicodipendenze. Il Ministro Orlando ha portato il contributo del Governo Italiano alla sessione plenaria ed ha partecipato a due tavole rotonde e un side event sul tema dell'uso delle droghe e approccio di genere. Il Dirigente del Dipartimento per le Politiche antidroga della PCM, Cons. Patrizia de Rose, l'ambasciatore Italiano presso le Nazioni Unite Sebastiano Cardi e il Ministro Plenipotenziario Emilia Gatto hanno attivamente partecipato a successive tavole rotonde e eventi rappresentando a loro volta il Governo. Di seguito sono riportati i testi degli interventi dei rappresentanti del Governo Italiano agli eventi che si sono succeduti nel corso dell'assemblea.

31 XXX Dichiarazione del Capo della Delegazione italiana Ministro della Giustizia On. Andrea Orlando Sessione Plenaria New York, 20 aprile 2016 Grazie Signor Presidente, Eccellenze, Signore e Signori, Nell allinearmi all intervento dell Unione Europea, vorrei condividere alcune osservazioni dal punto di vista dell Italia. 1. Il tema della droga è una delle principali sfide globali dei nostri tempi. Dall entrata in vigore delle Convenzioni sulla droga e dalla Dichiarazione Politica del 2009, abbiamo maturato ulteriore esperienza e sono emerse nuove sfide. Dovremmo quindi adattare le politiche nazionali e internazionali, rafforzando gli interventi che si sono dimostrati efficaci e modificando quelli che non hanno funzionato, anche alla luce degli Obiettivi sullo Sviluppo Sostenibile. L UNGASS è un occasione eccezionale per promuovere maggiore consapevolezza circa l obiettivo ultimo delle Convenzioni sulla droga: la salute e il benessere dell umanità. Dovremmo sfruttare la flessibilità prevista dalle Convenzioni per applicarle in maniera più bilanciata, efficace ed umana, assicurando che le nostre politiche in materia di droga rispettino pienamente i diritti umani e siano orientate alla tutela della salute. 2. La Comunità internazionale dovrebbe pienamente riconoscere il consumo di droga come una questione sanitaria e la tossicodipendenza come un disturbo multi-fattoriale cronico e curabile, che dovrebbe essere trattato e non punito. Dovrebbe tenere un approccio pragmatico, non ideologico. Un approccio orientato ai risultati, che incoraggi gli Stati nazionali a promuovere politiche pubbliche in considerazione della loro efficacia, più che in obbedienza a mere declamazioni di principio. La persona umana va posta al centro delle politiche nazionali in materia di droga. Dobbiamo garantire l accesso all intera gamma di misure, che includono prevenzione, trattamento, riduzione del rischio e del danno, riabilitazione, recupero totale e reinserimento sociale, prestando speciale attenzione alle donne, ai giovani, ai gruppi vulnerabili e alle persone che hanno meno accesso ai servizi, anche in carcere. La prevenzione è un investimento cruciale per l intera società; al riguardo, famiglia e scuola rivestono un ruolo fondamentale. L HIV/AIDS è tuttora un problema enorme tra le persone che consumano e iniettano droghe: le misure di riduzione del rischio e del danno si sono dimostrate efficaci. 3. Circa tre quarti della popolazione mondiale non ha accesso ad adeguate cure palliative: questa è una delle principali lacune del sistema internazionale per il controllo della droga, che deve essere urgentemente colmata. 4. Dobbiamo assicurarci che i sistemi nazionali di giustizia penale riflettano pienamente il principio di proporzionalità delle pene sancito dalle Convenzioni. La legge italiana prevede diverse misure alternative alla detenzione per le condotte di minore gravità e assicura l accesso alle cure sanitarie anche in carcere. Da anni l Italia ha depenalizzato il consumo personale di droga. Inoltre, nel gennaio 2016 abbiamo depenalizzato alcune violazioni legate alla coltivazione della cannabis per fini medici.

32 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XXXI 5. Siamo impegnati nel contrasto al traffico di droga ed ai suoi molteplici legami con altri crimini gravi, inclusi corruzione e terrorismo. Sollecitiamo tutti gli Stati Membri a promuovere ulteriormente l uso degli strumenti previsti dalla Convenzione del 1988 e dalla Convenzione di Palermo contro il crimine organizzato transnazionale e dai suoi Protocolli addizionali, per rafforzare la cooperazione internazionale giudiziaria e di polizia. 6. L attuazione dell Agenda 2030 impone ulteriori sforzi per affrontare le cause socioeconomiche del problema mondiale della droga, in stretta collaborazione con tutti gli attori. Una efficace cooperazione con la comunità scientifica, la società civile ed il settore privato è fondamentale per l elaborazione, l attuazione, il monitoraggio e la valutazione delle politiche in materia di droga. Incoraggiamo tutte le organizzazioni internazionali, tra cui la FAO e l IFAD, a rafforzare la collaborazione con la Commissione Droga. 7. L Italia si oppone fermamente all uso della pena di morte in ogni circostanza, incluso per i reati di droga. Siamo delusi che gli Stati Membri non siano riusciti ad affrontare questa questione cruciale nell outcome document. Sollecitiamo tutti i Paesi che ancora applicano la pena di morte per questi reati ad adottare una moratoria, quale primo passo verso la sua definitiva abolizione. Grazie Signor Presidente.

33 XXXII Intervento del Capo Delegazione della Repubblica Italiana Ministro della Giustizia On. Andrea Orlando Tavola rotonda III Temi trasversali: droga e diritti umani, giovani, donne, bambini e comunità New York, 20 aprile 2016 Grazie Signor Presidente, Eccellenze, Signore e Signori, Nell allinearci all intervento dell Unione Europea, vorremmo condividere alcune osservazioni a titolo nazionale. 1. Il rispetto e la promozione delle libertà fondamentali e dei diritti umani nel quadro delle politiche nazionali e internazionali in materia di droga non è solo un imperativo morale ma anche precondizione per la piena efficacia di tali politiche. L Italia è fermamente convinta che la tutela dei diritti umani debba essere parte integrante delle politiche internazionali sulla droga. 2. L UNGASS è una straordinaria occasione per incrementare i nostri sforzi per porre definitivamente la persona umana, la sua salute e il suo benessere al centro delle politiche in materia di droga, in linea con il fine ultimo delle tre convenzioni sulla droga. 3. Dovremmo esaminare tutte le lacune delle nostre politiche sulla droga dal punto di vista dei diritti umani, in materia di riduzione sia della domanda che dell offerta, per garantire che l applicazione delle convenzioni internazionali sulla droga rispetti pienamente gli standard internazionali in materia di diritti umani. 4. A tal riguardo, dovremmo riservare un attenzione particolare ai bisogni specifici di donne, bambini, giovani e membri vulnerabili della società. Non solo perché essi hanno bisogno di misure specifiche e mirate, per esempio dal punto di vista sanitario e della giustizia penale, ma anche perché i fatti dimostrano come questi membri più vulnerabili della società siano più spesso vittime di violazioni dei diritti umani. 5. Siamo lieti che il documento finale dell UNGASS includa un riferimento al consenso informato per il trattamento sanitario. Dalla sua introduzione nella legislazione italiana a partire dagli anni 70, abbiamo potuto verificare come il consenso informato sia un elemento fondamentale per l efficacia delle cure. 6. L accesso per fini medici alle sostanze poste sotto controllo internazionale è una delle principali sfide per il sistema internazionale per il controllo della droga ed è anche direttamente collegato al diritto alle cure. Il recente rapporto dell INCB su tale materia fornisce un contributo molto utile e tempestivo per affrontare questa sfida. 7. L UNGASS è un occasione straordinaria per incrementare i nostri sforzi per assicurare che i nostri sistemi penali siano fondati sul principio di proporzionalità, che ha anche implicazioni concrete sul versante della tutela dei diritti umani. Le convenzioni prevedono infatti che le condotte più gravi siano assoggettate a sanzioni adeguate in particolare con la detenzione e che quelle di minore gravità non siano da punire necessariamente con severe sanzioni penali. Un approccio meramente punitivo nei confronti del tossicodipendente è contrario allo spirito delle convenzioni e non contribuisce al recupero della persona. É necessario il mantenimento di un regime detentivo di lunga durata per i trafficanti di droga. Inoltre, tanto i consumatori quanto i trafficanti di droga dovrebbero beneficiare del diritto di accesso ad un trattamento sanitario più adeguato, della protezione da maltrattamenti e torture e del diritto alla vita. 8. L applicazione della pena capitale per reati in materia di droga è una evidente violazione dei diritti umani. Come riconosciuto dall INCB, dall UNODC e dall Alto Commissario per i Diritti

34 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XXXIII Umani, la pena di morte non è mai stata nella lettera e nello spirito delle convenzioni internazionali sulla droga, il cui obiettivo ultimo è la salute e il benessere dell umanità. Sebbene la preparazione per l UNGASS sia stata un utile occasione per stimolare ulteriormente il dibattito su questo tema, ci rincresce che il documento finale non contenga alcun riferimento a tale fondamentale questione. Apprezziamo i passi avanti compiuti da alcuni Paesi per ridurre il numero di crimini punibili con la pena capitale e quelli per limitarne l applicazione. Sollecitiamo pertanto gli Stati Membri che ancora prevedono la pena di morte per i reati in materia di droga a introdurre una moratoria, come primo passo verso la sua definitiva abolizione. Grazie per l attenzione.

35 XXXIV Intervento del Capo Delegazione della Repubblica Italiana Ministro della Giustizia On. Andrea Orlando Tavola rotonda IV Temi trasversali: nuove sfide, minacce e realtà nel prevenire e contrastare il problema mondiale della droga in conformità con il diritto internazionale, incluse le tre convenzioni per il controllo della droga; rafforzamento del principio di responsabilità comune e condivisa e della cooperazione internazionale New York, 21 aprile 2016 Grazie Signor Presidente, Eccellenze, Signore e Signori, Nell allinearci all intervento dell Unione Europea, vorremmo condividere alcune osservazioni a titolo nazionale. 1. L Italia ritiene prioritario affrontare le sfide globali poste dalle nuove sostanze psicoattive (NPS). Nel 2013 abbiamo adottato un piano di azione nazionale sulle NPS ed abbiamo attivato un sistema di allerta precoce per contrastare in modo coordinato e tempestivo la diffusione di tali sostanze. Le decisioni adottate dalla Commissione Droga su base regolare ed informata per porre sotto controllo internazionale le sostanze più nocive svolgono un ruolo fondamentale. Incoraggiamo tutti gli Stati Membri, l OMS, l INCB e UNODC a rafforzare la cooperazione a tal fine. 2. Il crescente uso di internet per il traffico di droga costituisce una minaccia soprattutto per i giovani. Dobbiamo rafforzare le nostre capacità a tutti i livelli per contrastare questo fenomeno, anche in collaborazione con il settore privato, sfruttando al meglio tutti gli strumenti giuridici internazionali disponibili, inclusa la Convenzione di Palermo contro la criminalità organizzata transnazionale. L`Italia ha già avviato iniziative in questa direzione. La nostra risposta dovrebbe anche prevedere la promozione dell uso di internet a fini preventivi. 3. La produzione e il traffico di medicine contraffatte contenenti sostanze poste sotto controllo internazionale è una minaccia crescente a livello mondiale. Sebbene l esatto numero di morti causate dai medicinali contraffatti sia tuttora sconosciuto, i costi per la salute pubblica sono enormi. Si tratta di una evidente lacuna del sistema internazionale per il controllo della droga e siamo spiacenti che il documento finale dell UNGASS non affronti in modo esplicito tale minaccia. Il coinvolgimento di sofisticati gruppi criminali internazionali rappresenta una sfida ulteriore per le forze di polizia, Incoraggiamo tutti gli Stati Membri e le organizzazioni internazionali a rafforzare la cooperazione tra loro per contrastare questa sfida. 4. Alcune delle categorie finora utilizzate nell ambito della cooperazione internazionale per contrastare il problema mondiale della droga appaiono ormai datate. Dovremmo essere più precisi nel distinguere tra Paesi di origine, di transito e di destinazione. Queste categorie, ancora pertinenti in certi casi, sono chiaramente inadeguate per altri aspetti, come dimostrano il crescente abuso di droghe in alcuni Paesi tradizionalmente considerati di origine o transito e la produzione di droga, in particolare di Nuove Sostanze Psicoattive nei cosiddetti Paesi di destinazione. 5. In questo contesto, dobbiamo monitorare con grande attenzione l evoluzione delle rotte del traffico di droga. L Italia presta particolare attenzione all Africa, che è sempre più coinvolta nei traffici provenienti sia dall America Latina che dall Asia. Al fine di intercettare il traffico di droga, l`italia

36 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XXXV monitora le acque internazionali del Mediterraneo attraverso le sue unita` aeree e navali, in cooperazioni con organismi internazionali, quali MAOC-N, EUROPOL, CECLAD-M. 6. Riteniamo utile elaborare indicatori precisi per una valutazione condivisa dell attuale sistema di controllo mondiale delle droghe. L Italia è disponibile a coinvolgere proprie strutture e centri di ricerca in grado di concorrere ai più elevati standard di evidenze scientifiche, anche attraverso uno scambio con la comunità scientifica internazionale, per affinare una metodologia di lavoro che consenta di giungere ai prossimi appuntamenti sul tema disponendo di dati consolidati su un fenomeno sempre più complesso ed in continua evoluzione. 7. L Italia continuerà ad essere attenta alle richieste di numerosi Paesi ed Agenzie delle Nazioni Unite in tema di accesso alle medicine essenziali. L Italia dispone di know how e capacità tecnicogiuridiche per affrontare gli ostacoli normativi e burocratici alla circolazione di sostanze controllate e per ampliare i programmi esistenti di cooperazione medica. 8. Siamo impegnati a contribuire agli sforzi internazionali volti a prevenire e contrastare i vari aspetti del problema mondiale della droga, in ossequio al principio di responsabilità comune e condivisa. Sulla base del documento finale dell UNGASS, in vista della revisione della Dichiarazione Politica del 2009, continueremo a fare la nostra parte per migliorare le politiche internazionali in materia di droga, anche in qualità di membro della Commissione Droga ed in stretta collaborazione con le rilevanti organizzazioni internazionali, inclusi UNODC ed OMS. Grazie per l attenzione.

37 XXXVI Intervento del Capo Delegazione della Repubblica Italiana Ministro della Giustizia On. Andrea Orlando Side Event Drug use and women: best practices in the implementation of programs and public policies for prevention and treatment with gender approach New York, 20 aprile 2016 Sono molto onorato di intervenire a questo Evento dedicato alla tutela del genere femminile in rapporto alla droga. Ringrazio i Governi del Cile e del Perù per aver condiviso con noi questo momento di confronto. Questo incontro colma una lacuna di attenzione e di impegno che abbiamo notato negli ultimi tempi circa il legame tra problema della droga e condizione femminile. In molti Paesi le donne sono detenute per reati di droga più che per altri crimini, come ha messo in evidenza l Alto Commissario delle Nazioni Unite per i Diritti Umani, con punte del 70-80% in taluni Paesi latinoamericani e asiatici. E il più recente Rapporto mondiale sulle droghe segnala il persistere di barriere strutturali che ostacolano l accesso delle donne a trattamenti per l uso di sostanze stupefacenti. Senza contare la maggiore vulnerabilità alle malattie infettive e in particolare all HIV delle donne che fanno uso di tali sostanze o che sono oggetto di sfruttamento sessuale. É importante che la UNGASS oggi affronti in modo aperto il discorso delle politiche di genere nella strategie in materia di droga, nella consapevolezza delle condizioni di povertà, emarginazione e discriminazione nell accesso ai servizi e alle opportunità di recupero che molte donne soffrono in varie parti del mondo. Permettetemi di ricordare con gratitudine ed apprezzamento l intervento svolto da Emma Bonino nel corso della Commissione sullo Status della Donna un mese fa circa. Condividendo quella impostazione, il Governo italiano si candida ad assumere un ruolo propulsivo su questo argomento, promuovendo un approccio articolato che si basa sui diritti della persona, la sanità pubblica, lo sviluppo sostenibile, la riduzione del danno e l ottica di genere. Il punto di partenza delle nostre azioni sono quelle parti dell Outcome document dedicate alla tutela dei generi più vulnerabili tra cui donne e bambini. Ma dobbiamo andare oltre. É necessario assicurare alle donne - comprese quelle detenute - servizi sanitari adeguati e counseling specifico, un accesso tempestivo ai test volontari per l HIV e ai servizi di sostegno, riabilitazione e reintegrazione sociale; individuare i fattori protettivi e di rischio, come pure le condizioni che continuano a rendere le donne e le ragazze più vulnerabili allo sfruttamento ed al loro coinvolgimento nel traffico di droga; integrare la prospettiva di genere ed assicurare il coinvolgimento di tutte le donne in tutte le fasi dello sviluppo, attuazione, monitoraggio e valutazione dei programmi e delle politiche sulla droga, al fine di contrastare fermamente le discriminazioni nei confronti delle donne tossicodipendenti e dei loro figli. Per proporre interventi davvero efficaci ed efficienti, occorre tenere presente la diversità delle situazioni, le differenze psicologiche, sociali ed ambientali, la diversità delle ragioni che spingono le donne al consumo di sostanze, la diversa esposizione al rischio, la diversa sensibilità delle ragazze rispetto a quella dei ragazzi e la loro diversa fragilità. Nel settore delle attività di prevenzione e cura devono essere garantiti interventi di diagnosi precoce che, nella futura madre, devono avviarsi già nel periodo della gravidanza per la tutela del nascituro.

38 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XXXVII L Italia si sforza di dedicare un attenzione particolare alle questioni gender oriented in materia di droghe. Nel 2012 abbiamo promosso la Risoluzione 55/5 intitolata Promuovere strategie e misure orientate ai bisogni specifici delle donne nel quadro di programmi e strategie complete e integrate per la riduzione della domanda in materia di tutela del genere femminile, per colmare quel gap esistente tra generi diversi soprattutto in materia di riduzione della domanda di droga (prevenzione, cura, riduzione del rischio e del danno, riabilitazione sociale e lavorativa e ricerca scientifica). Abbiamo sviluppato, con il coordinamento del Dipartimento Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri e in collaborazione con UNODC e UNICRI, interventi specifici, linee guida, corsi di formazione rivolti a donne/ragazze particolarmente vulnerabili, a coloro che usavano sostanze stupefacenti in modo occasionale ovvero già dipendenti da sostanze. Queste strategie sono state replicate e condivise anche a livello internazionale, specie in collaborazione con gli Stati aderenti al Gruppo Pompidou del Consiglio d Europa, e con la rete Mednet che esplica la sua attività sui Paesi dell area del Mediterraneo. A livello europeo abbiamo fortemente voluto che sia nel Piano d Azione Droga ( ) che nella Strategia UE ( ) fosse inserita una parte dedicata alla tutela del genere femminile. Desidero ringraziare il Messico ed il gruppo di Paesi Latino Americani che alla scorsa Commissione Droga hanno presentato una Risoluzione che tiene in considerazione e completa la Risoluzione da noi presentata nel E rivolgo infine la nostra soddisfazione e apprezzamento per il lavoro svolto in questi anni dal Gruppo Pompidou del Consiglio d Europa, che ha saputo conseguire ottimi risultati in questo settore che vanno al di là di un semplice scambio di informazioni tra i Paesi aderenti. Penso all attività del Gender Equality Rapporteur che ha il compito di garantire una particolare attenzione al genere femminile nell ambito del problema della droga. Vi ringrazio.

39 XXXVIII Dichiarazione del Rappresentante Permanente Amb. Sebastiano Cardi Tavola rotonda 1 Riduzione della domanda e misure ad essa correlate, tra cui la prevenzione e il trattamento, così come le tematiche correlate alla salute e assicurare la disponibilità di sostanze controllate per scopi medici e scientifici, prevenendone la loro diversione ( droghe e salute ) New York, 19 aprile 2016 Grazie Signor Presidente, Eccellenze, Signore e Signori, nell allinearmi alla dichiarazione dell Unione Europea, vorremmo condividere alcune osservazioni a titolo nazionale. 1. UNGASS è un'occasione unica per promuovere la consapevolezza sull'obiettivo finale delle Convenzioni di droga: la salute e il benessere del genere umano. E per promuovere un'attuazione più equilibrata del sistema di controllo della droga, attraverso un migliore approccio di salute pubblica. Le misure di riduzione della domanda la prevenzione, il trattamento, la riduzione del rischio e del danno, la riabilitazione, il recupero e il reinserimento sociale si rafforzano a vicenda e dovrebbero essere applicate in modo equilibrato e sistematico. 2. UNGASS è anche l'occasione per promuovere misure di riduzione della domanda basate sulla scienza e sull evidenza e per aumentare la loro copertura. Non possiamo rimarcare abbastanza l'importanza di garantire la raccolta di dati in modo sistematico e rigoroso, l analisi e la valutazione, come condizione preliminare per l'elaborazione di politiche sulle droghe efficaci e basate sull evidenza. 3. L'evidenza mostra che le misure di riduzione della domanda sono veramente efficaci quando garantiscono il pieno rispetto dei diritti umani e se sono adattate a specifici gruppi di persone, con particolare attenzione alle esigenze delle donne, dei bambini e dei giovani e di altri membri vulnerabili della società. 4. Ogni singolo centesimo speso nella prevenzione è un investimento a lungo termine per la società. La diagnosi precoce e l'intervento precoce sono fondamentali in questo senso. Dobbiamo rafforzare la nostra capacità di prevenire l'uso di Internet per la vendita illecita di droga, che è una minaccia crescente, in particolare per i bambini e i giovani. 5. Abbiamo la prova che le misure di riduzione del rischio e del danno sono la chiave per prevenire la diffusione del virus HIV/AIDS e altre malattie infettive trasmissibili per via ematica e sessuale (tra cui HCV e HBV), migliorando così la salute pubblica e riducendo la mortalità diretta e indiretta legati alla droga. Incoraggiamo tutti gli Stati membri a rendere tali misure disponibili o ad aumentare ulteriormente la loro disponibilità. 6. Circa tre quarti della popolazione mondiale non ha ancora accesso a un adeguato trattamento del dolore: questa carenza nel sistema per il controllo internazionale della droga deve

40 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XXXIX essere affrontata con urgenza. A livello nazionale, stiamo portando avanti un progetto sperimentale per la coltivazione di cannabis per scopi medici al fine di generare una fonte affidabile di approvvigionamento per le persone autorizzate a usare la cannabis per ragioni mediche. L'accesso dovrebbe essere accoppiato con la sicurezza e la qualità. I farmaci contraffatti contenenti sostanze controllate sono una crescente minaccia per la salute pubblica in tutto il mondo. 7. L evidenza dimostra l'importanza di un adeguato coinvolgimento della società civile, della comunità scientifica e del settore privato per l'elaborazione, l attuazione, il monitoraggio e la valutazione delle politiche di riduzione della domanda di droga. 8. La CND potrebbe promuovere un forte approccio di salute pubblica nelle politiche sulla droga attraverso i suoi organi sussidiari regionali, che dovrebbe espandere la propria competenza per la parte riguardante la salute delle politiche sulle droghe, al di là delle misure di riduzione dell'offerta. 9. Noi continueremo a lavorare con i nostri partner nel sostenere i sistemi sanitari di tutto il mondo, anche in conformità con la tabella di marcia fissata dagli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile. Grazie.

41 XL Dichiarazione del Ministro Plenipotenziario Emilia Gatto Tavola rotonda 2 Riduzione dell offerta e misure ad essa correlate; risposte alla criminalità correlata alla droga; e contrastare il riciclaggio di denaro e promuovere la cooperazione giudiziaria ( droga e crimine ) New York, 20 aprile 2016 Grazie Signor Presidente, nell allinearmi alla dichiarazione dell Unione Europea, vorrei condividere alcune osservazioni a titolo nazionale. 1. In linea con il principio di responsabilità comune e condivisa, l'italia resta impegnata a fare la sua parte per ridurre l'offerta illecita di droghe e per intensificare la cooperazione internazionale in questo settore. L'Italia è attivamente impegnata nella lotta contro la produzione illecita e il traffico di droga a livello nazionale e internazionale, anche attraverso l'unione Europea. Possiamo contare su una vasta gamma di accordi bilaterali con i Paesi partner e su una rete di addetti delle forze dell'ordine con sede in tutte le regioni, in particolare in quei Paesi che sono più esposti alla produzione e il traffico di droga, con particolare attenzione al Mediterraneo, all Asia centrale, all Africa occidentale e orientale e all'america Latina. 2. L'esperienza europea dimostra l'importanza di una cooperazione regionale efficace. L Italia supporta una vasta gamma di iniziative regionali volte a costruire capacità e a condividere le migliori pratiche. La cooperazione con il sistema delle Nazioni Unite è fondamentale anche in questo senso, in particolare attraverso le iniziative realizzate da UNODC. 3. UNGASS è un'occasione unica per promuovere le politiche e le misure di riduzione dell'offerta basate sull evidenza. Abbiamo bisogno di monitorare costantemente i collegamenti ampi e in continua evoluzione tra il traffico di droga e le altre attività criminali, in particolare il terrorismo e la corruzione. 4. L evidenza dimostra che le misure di riduzione dell'offerta sono più efficaci quando si garantiscono il pieno rispetto dei diritti umani e le norme e gli standard rilevanti delle Nazioni Unite. 5. Le reti criminali transnazionali colgono velocemente nuove opportunità e sfruttano le lacune e le debolezze nella cooperazione internazionale nel settore giudiziario e nel settore dell applicazione della legge. Il crescente utilizzo di Internet per il traffico di droga è un chiaro esempio di come il crimine organizzato sfrutti anche le nuove tecnologie. Pertanto, abbiamo bisogno di aggiornare costantemente e rivedere le nostre politiche e i nostri strumenti al fine di contrastare efficacemente queste sfide in continua evoluzione. 6. Non possiamo sottolineare abbastanza l'importanza di un'efficace attuazione di tutte gli strumenti giuridici internazionali rilevanti contro il traffico di droga. Insieme alla Convenzione del 1988 contro il traffico illecito, la Convenzione di Palermo contro la criminalità organizzata

42 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XLI transnazionale e i relativi protocolli possono svolgere un ruolo cruciale in questo senso, in particolare con riferimento al riciclaggio di denaro e alla confisca dei proventi legati ad attività criminali, anche alla luce dei legami tra il traffico di droga e la tratta di persone, il traffico di migranti e la tratta di armi da fuoco. 7. In conclusione, è giunto il momento di assicurare una cooperazione internazionale nel settore giudiziario e nel settore dell applicazione della legge completa, tempestiva ed efficace. La cooperazione internazionale contro la criminalità organizzata transnazionale, tra cui il traffico di droga, potrebbe essere ulteriormente rafforzata attraverso un meccanismo efficace per esaminare l'attuazione della Convenzione di Palermo. Non dovremmo lesinare gli sforzi per raggiungere un consenso a questo scopo in vista dell'ottava sessione della Conferenza delle Parti, che si terrà a Vienna nel mese di ottobre Grazie.

43 XLII Intervento del Rappresentante del Governo Italiano Consigliere Avv. Patrizia De Rose Side Event Stabilire criteri scientifici per la valutazione dei disturbi derivanti dall uso di sostanze e la definizione di misure alternative al carcere New York, 18 aprile 2016 Sono lieta di prendere la parola, in rappresentanza del Governo italiano, a questo evento organizzato da UNICRI, un Istituto con il quale l Italia vanta una lunga e proficua collaborazione nel rafforzamento delle capacità istituzionali nel settore della giustizia penale e della salute pubblica. Abbiamo accolto con interesse tale iniziativa, che promuove l attenzione sullo sviluppo delle capacità nell ambito della giustizia penale per l applicazione di misure alternative alla detenzione per le persone affette da disturbi da uso di sostanze, sulla base di rigorosi criteri scientifici ed un approccio multidisciplinare, le quali possano adeguatamente sostenere i magistrati nelle loro decisioni. Secondo le statistiche, è elevata in Italia la percentuale di detenuti con problemi di dipendenza da sostanze stupefacenti; così come consistenti sono le percentuali di soggetti ristretti per violazioni della legge sulla droga 1. A partire da questi dati e considerando, da un lato, che per tali soggetti il carcere dovrebbe rappresentare l extrema ratio e, dall altro lato, che il regime sanzionatorio per i reati in materia di stupefacenti si caratterizza ancora per la sua asprezza, le Autorità italiane si riservano di valutare una revisione della legislazione penale sugli stupefacenti, dal momento che nessuna situazione soggettiva - come la tossicodipendenza - o nessun tipo di reato commesso può costituire di per sé esclusione dalle opportunità di recupero sociale. Tale nodo è stato discusso dagli Stati Generali dell Esecuzione Penale, voluti dal Ministro della Giustizia sin dal 2014 che si concludono formalmente proprio oggi e domani a Roma. Il rapporto finale degli Stati Generali auspica la depenalizzazione delle condotte riferibili al consumo ed un ripensamento delle sanzioni amministrative, oltre all adeguata differenziazione delle sanzioni nei casi di spaccio e di traffico. Tale orientamento ispira anche alcuni progetti di legge all esame del Parlamento. Accanto agli interventi tesi a ridurre l area della rilevanza penale di fenomeni contigui al consumo e a ridurre le sanzioni per le varie ipotesi di reato, le Conclusioni degli Stati Generali segnalano l esigenza di creare le condizioni affinché le persone alcol o tossicodipendenti tendenzialmente non entrino nel circuito penitenziario, evitandone l ingresso già in fase cautelare. In questo quadro, si suggerisce di creare unità trattamentali ad hoc dedicate alla presa in carico dei soggetti alcool e tossicodipendenti autori di reato. 1 Dai dati del Dipartimento Amministrazione penitenziaria, sappiamo che al 31 dicembre 2015, su un totale di detenuti, erano ristretti per violazione della legislazione sulla droga 309/90 (da tenere presente che ciò non implica che fossero detenuti solo per violazione della legge sulla droga).

44 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XLIII Per quanto riguarda le misure alternative alla detenzione, in Italia sta maturando la convinzione che occorra consolidare ulteriormente i dispositivi di legge che consentono l uscita dal carcere dei soggetti con problematiche di abuso. Una strada percorribile in questa direzione riguarda l introduzione del nuovo istituto del Programma di reintegrazione sociale in affiancamento e in modalità complementare rispetto all affidamento terapeutico già vigente. Infine, proseguendo con l idea di proporre opzioni alternative al carcere, si potrebbe ipotizzare l introduzione di una tipologia di sospensione della pena con messa alla prova dedicata agli alcool e tossicodipendenti che abbiano in corso, o intendano intraprendere, un programma di recupero. E vengo alla questione dei criteri scientifici per valutare l uso di sostanze stupefacenti. Nella prospettiva che stiamo delineando, diviene essenziale il tema della certificazione dello stato di dipendenza dei soggetti tratti in arresto o già detenuti. A tale scopo, data l attuale disomogeneità dei criteri adottati per la diagnosi, ma anche per il trattamento di tale condizione, si prevede la creazione di tavoli permanenti interistituzionali che coinvolgano professionisti esperti nel campo della giustizia, della sanità e del sociale, che mirino a individuare linee guida condivise a livello locale, regionale e nazionale e che aiutino a distinguere il problema di salute da quello deviante. Le Conclusioni degli Stati Generali raccomandano, in ogni caso, di favorire sin dal circuito penitenziario percorsi terapeutici e, comunque, di riduzione del danno, in grado di aumentare le opportunità di cura e di ridurre la recidiva. Inoltre, le linee guida internazionali offrono tutte le indicazioni necessarie per agire negli istituti di pena sul fronte della prevenzione delle malattie infettive, in particolare dell HIV, ma anche dei casi di overdose. I servizi pubblici per le dipendenze devono in ogni caso conservare la loro attuale funzione di orientamento e di inserimento nelle Comunità Terapeutiche, qualora la misura prevedesse un programma terapeutico di tipo residenziale. Infine, sia in caso di programma territoriale, sia residenziale, gli Stati Generali raccomandano una migliore sinergia in fase di esecuzione tra la Magistratura di Sorveglianza, l Ufficio dell Esecuzione Penale Esterna e i Servizi socio-sanitari territoriali. Le indicazioni che vi ho sommariamente riassunto saranno portate nei prossimi giorni all attenzione del Parlamento e del Governo per la determinazione degli opportuni interventi, legislativi e amministrativi, di riforma. Vi ringrazio dell attenzione.

45 XLIV Dichiarazione del Rappresentante Permanente Amb. Sebastiano Cardi Side Event Effective drugs policies without the death penalty Organizzato dal Governo dei Paesi Bassi e dall Unione Europea New York, 18 aprile 2016 Grazie Signor Presidente, Eccellenze, Signore e Signori, Desidero ringraziare gli organizzatori di questo evento, che si concentra su uno degli aspetti più delicati della pena di morte. Mi riferisco alla realizzazione di politiche efficaci sulle droghe senza infliggere la pena di morte per i trasgressori. Questo è un problema critico, perché i reati legati alla droga rappresentano la maggior parte delle sentenze capitali e un gran numero di esecuzioni in tutto il mondo. Abbiamo appena sentito i dati allarmanti sull aumento delle esecuzioni nel mondo. In un periodo in cui il terrorismo è in aumento e le minacce alla sicurezza sono in crescita, alcuni Paesi hanno recentemente attuato pene più severe, tra cui la pena di morte. In alcuni casi è stata anche applicata ai reati legati alla droga, anche se a livello internazionale non sono considerati tra i crimini più gravi ma sono parte di un quadro tremendo più ampio. L'Italia ha attraversato periodi bui della sua storia, in particolare negli anni 70 e '80, quando stavamo combattendo alti tassi di criminalità, il terrorismo e la criminalità organizzata. Come risultato di questa terribile esperienza, riteniamo di aver acquisito una conoscenza delle situazioni che provocano shock e sgomento. La nostra risposta a queste minacce terribili è stata la nostra Costituzione, che rifiuta la pena di morte, e ha adottato un approccio più ampio sulla base di sanzioni proporzionate al crimine e l'attuazione di tutti gli strumenti disponibili per la riabilitazione e il reintegro sociale delle persone condannate. Questo non vuol dire che abbiamo la soluzione. Sappiamo che non vi è una soluzione "buona per tutto", e che i diversi contesti nazionali possono essere impegnativi e unici. Questo è il preciso motivo per cui l'italia ha sostenuto un approccio flessibile, basato sul dialogo alle Nazioni Unite, che ha permesso la prima risoluzione mai realizzata su una Moratoria sull'uso della pena di morte adottata dall'assemblea Generale nel In vista della prossima nuova risoluzione sulla moratoria alla 71esima Assemblea Generale delle Nazioni Unite, la nostra ferma convinzione continua ad essere che il percorso verso un mondo libero dalla pena di morte richiede dialogo, cooperazione, conoscenza, e inclusione, un'atmosfera in

46 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XLV cui ogni Paese è invitato a contribuire, al proprio ritmo, al raggiungimento dell'obiettivo comune di un mondo senza pena di morte. Siamo convinti che questo obiettivo è possibile e che i crimini legati alla droga sono i primi che dovrebbero esseri presi in considerazione nell unire le forze per concentrarsi sulla prevenzione piuttosto che sulla punizione. Dovremmo promuovere campagne di sensibilizzazione e incoraggiare in particolare i dibattiti pubblici e iniziative guidate dai Paesi che possono portare a un allontanamento dalla pena di morte. Con questo obiettivo in mente, l'italia è pronta ad ascoltare e a condividere esperienze, buone pratiche e lezioni apprese, e ci tiene a beneficiare della cooperazione e dei contributi di tutti i Paesi che vogliono. Grazie

47 XLVI

48 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XLVII Documento a cura del Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale UNGASS 2016 Si è tenuta dal 19 al 21 aprile scorso a New York la Sessione Speciale dell Assemblea Generale delle Nazioni Unite sul problema mondiale della droga (UNGASS). Essa è stata convocata dall Assemblea Generale 18 anni dopo l ultima sessione dedicata alla droga, al fine di valutare i risultati raggiunti e le prossime sfide in questo ambito della cooperazione internazionale, nonché di analizzare i progressi nell'attuazione della Dichiarazione politica e del Piano d'azione in materia di droga, adottati nel corso del Segmento di alto livello della 52esima sessione della Commissione Stupefacenti (Commission on Narcotics Drugs, CND) tenutasi a Vienna nel In seguito a tale Sessione Speciale, è stata avviata a Vienna una prima riflessione sui seguiti per la Commissione Stupefacenti. I partner like-minded hanno concordato nel valutare in maniera complessivamente positiva gli esiti dell'ungass, incluso l'outcome document, considerato il testo più avanzato e bilanciato elaborato dalle Nazioni Unite sulla cooperazione internazionale in materia di droga. Nonostante il documento finale dell'ungass 2016 non contenga gli auspicati riferimenti all'abolizione della pena di morte per i reati in materia di droga ed alla esplicita utilità delle misure di riduzione del rischio e del danno, per la prima volta esso contiene un articolata serie di raccomandazioni operative su temi prioritari per il nostro Paese e per l'unione Europea, in particolare in materia di droga e diritti umani, promozione di un approccio innanzitutto sanitario alla droga, accesso per fini medici e scientifici alle sostanze poste sotto controllo internazionale, promozione di politiche basate sull'evidenza scientifica e non su un approccio ideologico, applicazione più equilibrata delle Convenzioni delle Nazioni Unite sulla droga, a cominciare dall'applicazione del principio di proporzionalità della pena per le violazioni in materia di droga, aspetto ancora ampiamente trascurato in molti Paesi. Tra gli argomenti di maggiore interesse che saranno esaminati dalla Commissione Stupefacenti sin dalla riunione "reconvened" del prossimo mese di dicembre vi è il legame tra le raccomandazioni operative adottate dall'ungass 2016 e la preparazione della revisione decennale dell'attuazione della Dichiarazione Politica e del Piano d'azione, che si terrà nel 2019, quando la Dichiarazione Politica volgerà al termine. Appare quindi opportuno riflettere sin d'ora sui nostri obiettivi in vista del 2019 e del post L'outcome document dell'ungass 2016 dovrebbe consentire di superare definitivamente la Dichiarazione Politica ed il Piano d'azione del 2009, ispirati ad un approccio per molti versi riduttivo, a cominciare dalla suddivisione in soli tre pilastri, relativi alla riduzione della domanda, alla riduzione dell'offerta ed alla cooperazione giudiziaria internazionale. Uno dei principali risultati positivi del documento finale dell'ungass è l'essere andati oltre tale suddivisione, sancendo una visione più articolata ed appropriata per affrontare in maniera più efficace un fenomeno complesso quale la droga. I Paesi che nella preparazione dell'ungass 2016 hanno continuato a sostenere posizioni sbilanciate sul lato della riduzione dell'offerta hanno fatto intendere di non volersi discostare nel 2019 dai suddetti tre pilastri della Dichiarazione Politica, data

49 XLVIII la loro ferma opposizione al dibattito su "nuovi" temi, quali droga e diritti umani o proporzionalità della pena. Occorrerà pertanto fare in modo che la strategia delle Nazioni Unite post-2019 rifletta la suddivisione promossa dall'ungass. Uno dei temi che sicuramente riemergeranno nel dibattito in CND sui seguiti dell'ungass è la proposta avanzata da alcuni Paesi latinoamericani di istituire un panel di esperti per esaminare la "performance" delle tre convenzioni e del sistema internazionale per il controllo della droga e per elaborare proposte per la strategia delle Nazioni Unite post Tale proposta non è stata inclusa nell'outcome document data l'opposizione da parte dell'ampia maggioranza degli Stati Membri, inclusi l'unione Europea e tutti i partner del Gruppo dell Europa occidentale e altri delle Nazioni Unite (Western European and Others Group, WEOG), i quali hanno ribadito la necessità di non duplicare il mandato della Commissione Stupefacenti o dell'incb (International Narcotics Control Board) e di mantenere la centralità della Commissione Stupefacenti. Sono stati espressi dubbi sull effettiva autonomia di un tale panel di esperti, soprattutto ove fosse finanziato tramite contributi volontari per evitare di gravare sul bilancio regolare. Sin dalla riunione di dicembre della CND ed in vista della 60esima sessione della Commissione (marzo 2017) occorrerà continuare a promuovere i temi prioritari per l'italia e per l'unione Europea, con particolare attenzione al dibattito su donne e droga, al principio di proporzionalità, all'abolizione della pena di morte per i reati in materia di droga ed all'accesso alle sostanze poste sotto controllo internazionale per fini medici e scientifici. Considerando che il nostro Paese rientra tra i membri della Commissione anche per il mandato , appare opportuno riflettere sin d'ora anche sull eventuale presentazione di progetti di risoluzione su tali temi. L'UNGASS 2016 ha sancito la forte connessione tra politiche in materia di droga e l'attuazione dell'agenda A tal riguardo, la CND sarà chiamata a rafforzare la cooperazione con tutti gli organismi delle Nazioni Unite, non solo quelli più "esplicitamente" competenti in materia di droga, quali l'organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) o Il Programma congiunto delle Nazioni Unite per l'aids/hiv (UNAIDS). La preparazione dell'ungass ha posto in luce la limitata collaborazione tra l Ufficio delle Nazioni Unite sulla droga e il crimine (UNODC) e l'organizzazione delle Nazioni Unite per l'alimentazione e l'agricoltura (FAO) e gli altri organismi romani in materia di sviluppo alternativo; è pertanto auspicabile una maggiore collaborazione tra UNODC e le agenzie del polo romano delle Nazioni Unite, tra cui l'organizzazione delle Nazioni Unite per l'alimentazione e l'agricoltura, il Programma alimentare mondiale (WFP), Il Fondo internazionale per lo sviluppo agricolo (IFAD), considerato il loro potenziale contributo allo sviluppo alternativo nelle aree rurali in cui sono coltivate il papavero da oppio, la pianta di coca e la cannabis. Per quanto riguarda l'assetto istituzionale della Commissione Stupefacenti, uno dei seguiti prioritari è l'estensione del mandato dei suoi organi sussidiari regionali (le c.d. HONLEA, Head of Law Enforcement Agencies) anche agli aspetti sanitari e di riduzione della domanda. Lo stesso acronimo di tali sottocommissioni indica come esse si siano concentrate sinora esclusivamente sulla cooperazione tra le forze dell'ordine a volte elaborando, soprattutto nel caso della Sottocommissione per il Medio Oriente, proposte operative decisamente sbilanciate e lontane dalle posizioni dell Unione Europea in materia di droga. Da parte italiana ed europea si potrebbe promuovere questa estensione del mandato delle sottocommissioni della CND, sottolineando che tale evoluzione non inficia l'utile lavoro sinora svolto da HONLEA ma ne rafforza il ruolo, promuovendo anche in questo contesto un approccio bilanciato.

50 Relazione Annuale al Parlamento 2016 XLIX L'UNGASS 2016 ha posto in luce l'importante contributo da parte dell'incb alla promozione di un applicazione autenticamente bilanciata delle Convenzioni, anche grazie a posizioni molto nette su temi controversi, quali l'abolizione della pena di morte per i reati in materia di droga. Tali posizioni avvicinano il Board di INCB ai partner europei mentre rischiano di alienare la simpatia dei Paesi retenzionisti, che hanno più volte accusato l'incb di voler interferire su materie di competenza strettamente nazionale. Si segnala che il rapporto 2017 del Board di INCB sarà dedicato al tema droga e donne, oggetto del side event promosso dall'italia a margine dell'ungass con la partecipazione del Ministro Orlando. Occorrerà monitorare l'evoluzione della composizione del Board di INCB, che sarà di nuovo parzialmente rinnovato nel 2017, con l'auspicio che possa essere confermata l'attuale presenza di esperti con formazione sanitaria. Appare opportuno valutare la candidatura di un esperto italiano per il prossimo rinnovo del Board di INCB. La preparazione dell'ungass ha confermato il ruolo di primo piano di UNODC quale principale organismo delle Nazioni Unite competente in materia di droga. L'Ufficio viennese ha dimostrato di non essere solo attento agli aspetti relativi alla riduzione dell'offerta ma anche alla riduzione della domanda, sulla base del lavoro avviato dall allora Direttore Esecutivo, che decise di affidare a un esperto italiano le attività dell'ufficio in ambito sanitario. Tra i risultati concreti di tale positiva evoluzione si ricordano il rafforzamento della cooperazione con l'oms, la pubblicazione di manuali operativi quali gli Standard internazionali sulla prevenzione (pubblicati nel 2014 col sostegno finanziario italiano e norvegese) e gli Standard sul trattamento pubblicati in marzo. Sulla scia dell'ungass, nelle prossime settimane UNODC prevede di pubblicare la versione aggiornata della Legge modello in materia di droga ("Model legislative provisions on drug control"), che riflette l'evoluzione registrata sin dalla prima elaborazione della Legge modello negli anni '90. Tra i temi che saranno verosimilmente discussi nelle prossime sessioni della CND, anche in vista del 2019, vi è la legalizzazione della cannabis per uso non medico, in particolare alla luce delle politiche adottate in Uruguay ed in alcuni Stati degli USA negli ultimi anni. Durante la preparazione dell'ungass, l'incb ha ribadito la sua contrarietà a tali politiche, come indicato dal Presidente del Board di INCB nel suo intervento nell'ultima sessione della CND. Nella preparazione dell'ungass, la maggior parte dei G77 ha espresso posizioni critiche verso le politiche di legalizzazione, sottolineando come esse equivalgano ad una violazione del principio di responsabilità comune e condivisa, tuttora uno dei principi cardine della cooperazione internazionale in materia di droga. Molti Paesi hanno inoltre ribadito la necessità di prendere in considerazione innanzitutto gli aspetti sanitari e l'evidenza scientifica nel dibattito sulla legalizzazione, in linea con l'impostazione promossa dall'ungass; a tal proposito è stato spesso citato il recente rapporto dell'oms "The health and social effects of non medical cannabis use". Per quanto riguarda i potenziali seguiti dell'ungass 2016 sul piano nazionale, le raccomandazioni operative invitano gli Stati Membri a riesaminare in senso "critico" le politiche nazionali in materia di droga attuate nel corso degli anni e ad elaborare ed attuare politiche, strategie e programmi nazionali onnicomprensivi, pienamente bilanciati e basati sull'evidenza scientifica. Al fine di promuovere una maggiore conoscenza a livello nazionale delle raccomandazioni operative dell'ungass, si è provveduto a tradurre in italiano l'outcome document dell'ungass (in allegato). Anche sulla scia di UNGASS, appare auspicabile esaminare il possibile sostegno finanziario alle iniziative di UNODC in questo settore, a cominciare dai programmi realizzati in stretta collaborazione con l'oms, con particolare riferimento alle regioni per noi prioritarie, quali i Balcani

51 L ed il Mediterraneo. Un settore strategico anche alla luce delle potenziali sinergie col polo romano delle Nazioni Unite è lo sviluppo alternativo. Un altro aspetto da approfondire sulla scia dell'ungass, anche con il coinvolgimento della nostra industria farmaceutica, è la promozione dell'accesso alle sostanze poste sotto controllo internazionale per fini medici e scientifici nei Paesi in via di sviluppo. Note:

52 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LI Documento finale della sessione speciale UNGASS Assemblea Generale delle Nazioni Unite 2 30ma Sessione Speciale Risoluzione adottata dall Assemblea Generale il 19 Aprile 2016 Il Nostro impegno congiunto per affrontare e contrastare il problema mondiale della droga L Assemblea Generale Adotta il documento finale [della Sessione Speciale] intitolato Il Nostro impegno congiunto per affrontare e contrastare il problema mondiale della droga allegato alla presente risoluzione. Allegato Il Nostro impegno congiunto per affrontare e contrastare il problema mondiale della droga. Noi, Capi di Stato e di Governo, Ministri e rappresentanti degli Stati Membri, ci siamo riuniti al Quartier Generale delle Nazioni Unite dal 19 al 21 aprile 2016 per la 30ma sessione speciale dell Assemblea Generale, convenuta secondo quanto stabilito dalla risoluzione dell Assemblea 67/193 del 20 dicembre 2012, per esaminare i progressi nell implementazione della Dichiarazione Politica e del Piano di Azione sulla Cooperazione Internazionale verso una Strategia Integrata e Bilanciata per Contrastare il Problema Mondiale della Droga, inclusa la valutazione dei risultati e delle problematiche nel contrastare il problema mondiale della droga nell ambito delle tre Convenzioni internazionali sul controllo della droga e altri strumenti rilevanti delle Nazioni Unite 3 ; 2 Traduzione non ufficiale a cura del Dipartimento per le Politiche Antidroga 3 L attuale sistema di controllo globale delle droghe si basa su tre convenzioni internazionali: la Convenzione singola sui narcotici del 1961 (così come emendata dal Protocollo del 1972), la Convenzione sulle Sostanze psicotrope del 1971, e la Convenzione contro il traffico illecito di sostanze narcotiche e sostanze psicotrope del 1988.

53 LII Confermiamo il nostro impegno al raggiungimento degli obiettivi e scopi delle tre Convenzioni internazionali sul controllo delle droghe, incluso la nostra preoccupazione per la salute e il benessere del genere umano come pure dell individuo e dei problemi relativi allo stato della salute pubblica, e di quelli sociali e di sicurezza risultanti dall abuso di droghe narcotiche e psicotrope, in particolare tra bambini e giovani, e dei crimini connessi alle droghe, e riaffermiamo la nostra determinazione nel prevenire e trattare l abuso di tali sostanze e nel prevenire e constrastare la loro coltivazione illecita, produzione, manifattura e smercio (traffico). Riconosciamo che, mentre un progresso tangibile e stato ottenuto su alcuni fronti, il problema mondiale della droga continua a presentare delle sfide alla salute, sicurezza e al benessere di tutta l umanita, e siamo risoluti nel rafforzare i nostri sforzi nazionali e internazionali per aumentare la cooperazione internazionale per far fronte a queste sfide; Affermiamo la nostra determinazione nell affrontare il problema mondiale della droga e di promuovere attivamente una societa libera dall abuso di droga al fine di assicurare che tutte le persone possano vivere in salute, dignita e pace, in sicurezza e prosperita, e riaffermiamo la nostra determinazione nell affrontare i problemi di salute pubblica, sicurezza e sociali risultanti dall abuso di droghe; Notiamo con preoccupazione che la disponibilita, internazionalmente controllata, di droghe per scopi medici e scientifici, incluse per la riduzione del dolore, rimane bassa o non esistente in molti paesi del mondo, ed evidenziamo la necessita di sostenere gli sforzi nazionali e la cooperazione internazionale a tutti i livelli per affrontare questa situazione promuovendo misure per assicurare la loro disponibilita e accessibilita per scopi medici o scientifici, entro il disposto degli ordinamenti giuridici nazionali, e allo stesso impedendone lo sviamento, l'abuso e il traffico in modo cosi da rispettare lo scopo e gli obiettivi delle tre Convenzioni internazionali sul controllo della droga. Riconosciamo che il problema mondiale della droga rimane una responsabilita comune e condivisa che dovrebbe essere affrontata in un contesto multilateriale per mezzo di un efficace e maggiore cooperazione internazionale e che esige un approccio integrato, multidisciplinare e comprensivo, mutualmente rafforzato, bilanciato, scientifico e basato sull evidenza. Riaffermiamo il nostro incrollabile impegno a garantire che tutti gli aspetti della riduzione della domanda e le relative misure, della riduzione dell'offerta e le misure connesse, e della cooperazione internazionale vengano affrontati in piena conformità con le finalità e i principi della Carta delle Nazioni Unite, del diritto internazionale e della Dichiarazione Universale dei Diritti dell'uomo, nel pieno rispetto della sovranità e integrita territoriale degli Stati, del principio di non intervento negli affari interni degli Stati, e nel rispetto di tutti i diritti umani, delle libertà fondamentali, della dignità inerente a tutti gli individui e dei principi di parità nei diritti e rispetto reciproco tra gli Stati;

54 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LIII Sottolineiamo che la Convenzione unica sugli stupefacenti del 1961, modificata dal protocollo del 1972, la Convenzione sulle sostanze psicotrope del 1971, la Convenzione delle Nazioni Unite contro il traffico illecito di stupefacenti e di sostanze psicotrope del 1988 e altri strumenti internazionali pertinenti costituiscono la pietra angolare del sistema di controllo internazionale della droga; Riaffermiamo il nostro impegno ad implementare efficacemente le disposizioni della Dichiarazione Politica e del Piano di Azione, memori degli obiettivi e traguardi in essi prefissati, nonché ad affrontare le sfide generali e le priorità di azione individuati nella Dichiarazione Congiunta dei Ministri adottata in occasione della riunione di alto livello di riesame del Marzo 2014; Accogliamo con favore l adozione dell Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile e notiamo che gli sforzi per raggiungere gli obiettivi di sviluppo sostenibile e quelli per affrontare efficacemente il problema mondiale della droga sono complementari e si rafforzano a vicenda; Riconosciamo, come parte di un approccio globale, integrato ed equilibrato di contrasto al problema mondiale della droga, che un adeguata enfasi dovrebbe essere messa sugli individui, le famiglie, le comunità e la società nel suo complesso, con una visione volta a promuovere e tutelare la salute, la sicurezza e il benessere di tutta l'umanità; Riconosciamo l'importanza di integrare in modo appropriato la prospettiva di genere e demografiche nei programmi e politiche relativi alla droga; Ci rendiamo conto che ci sono sfide persistenti, nuove e in evoluzione che dovrebbero essere affrontate in conformità con le tre convenzioni sul controllo internazionale delle droghe, che attribuiscono una sufficiente flessibilità agli Stati parte di progettare e attuare politiche nazionali sulla droga in base alle loro priorità e necessità, in linea con il principio della responsabilità comune e condivisa e con il diritto internazionale applicabile; Riaffermiamo la necessità di mobilitare risorse adeguate per affrontare e contrastare il problema mondiale della droga e richiediamo, su richiesta, una migliorare assistenza ai paesi in via di sviluppo per l effettiva attuazione della Dichiarazione Politica e del Piano d'azione e delle raccomandazioni operative contenute nel presente documento; Ci rendiamo conto che gli Stati di transito continuano ad affrontare sfide molteplici, e pertanto ribadiamo la necessità di una cooperazione e di sostegno continuati, compresa la fornitura

55 LIV di assistenza tecnica diretta, tra le altre cose, a migliorare le loro capacità nell affrontare e contrastare il problema mondiale della droga, in conformità con la Convenzione del 1988; Riaffermiamo il ruolo della Commissione delle Nazioni Unite sui Narcotici [di seguito CND] come l organismo principale delle Nazioni Unite per l elaborazione di politiche relative a questioni sul controllo della droga, e ribadiamo il nostro sostegno e apprezzamento per gli sforzi delle Nazioni Unite, in particolare quelli dell Ufficio delle Nazioni Unite per il controllo della Droga e della Prevenzione del Crimine [di seguito UNODC] come l entità leader nel sistema delle Nazioni Unite per affrontare e contrastare il problema della droga nel mondo, e ribadire ulteriormente i ruoli definiti dai trattati del Consiglio Internazionale sul Controllo dei Narcotici [di seguito INCB] e dell Organizzazione Mondiale della Sanità [di seguito WHO]; Ci rendiamo conto che affrontare e contrastare con successo il problema mondiale della droga richiede una stretta cooperazione e il coordinamento tra autorità nazionali a tutti i livelli, in particolare nei settori dell esecuzione e applicazione della legge, della salute, dell'istruzione, della giustizia e, tenendo conto delle rispettive competenze ai sensi della legislazione nazionale; Accogliamo con favore gli sforzi diretti a migliorare la coerenza a tutti i livelli in seno al sistema delle Nazioni Unite; Ci rendiamo conto che la società civile, come pure la comunità scientifica e il mondo accademico, svolgono un ruolo importante nell'affrontare e contrastare il problema mondiale della droga, e notiamo che le popolazioni colpite e i rappresentanti delle entità della società civile, se del caso, dovrebbero essere abilitate a svolgere un ruolo partecipativo nella formulazione, implementazione e la fornitura di rilevanti dati scientifici a sostegno, a seconda dei casi, della valutazione delle politiche e dei programmi di controllo della droga, e riconosciamo l'importanza della cooperazione con il settore privato in questo senso; Esprimiamo profonda preoccupazione per l'alto prezzo pagato dalla società, dagli individui e le loro famiglie come risultato del problema mondiale della droga, e rendiamo un omaggio speciale a coloro che hanno sacrificato la loro vita, in particolare al personale della polizia e giudiziario, e al personale del settore socio-sanitario, ai rappresentanti della società civile e ai volontari che si dedicano con tutti se stessi a contrastare e affrontare questo fenomeno; Riaffermiamo la necessità di rafforzare la cooperazione tra l UNODC e gli altri organismi delle Nazioni Unite, nell'ambito dei rispettivi mandati, nei loro sforzi per sostenere gli Stati membri nell'attuazione dei trattati internazionali sul controllo delle droghe nel rispetto e nel rispetto degli obblighi sui dei diritti umani e per promuovere la tutela e il rispetto dei diritti umani e della dignità di tutti gli individui nel contesto dei programmi, strategie e politiche sulla droga;

56 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LV Riaffermiamo la necessità di affrontare le cause principali e le conseguenze del problema mondiale della droga, incluse quelle nel sociale, salute, diritti umani, economiche, giustizia e sicurezza pubblica e del rispetto della legge, in linea con il principio di responsabilità comune e condivisa, e di riconoscere il valore di interventi di policy equilibrati e omnicomprensivi, compresi quelli nel campo della promozione di mezzi di sussistenza che possano crescere ed essere sostenibili; Ribadiamo che interventi mirati basati sulla raccolta e l analisi dei dati, compresi i dati per età e di genere, possono essere particolarmente efficaci nel soddisfare le esigenze specifiche delle popolazioni e delle comunità esposte ai problemi della droga; Ribadiamo il nostro impegno a porre fine, entro il 2030, alle epidemie di AIDS e tubercolosi, nonché alla lotta contro l epatite virale e altre malattie trasmissibili, tra le altre, tra le persone che fanno uso di droghe, comprese quelle che iniettano droghe. Raccomandazioni operative sulla riduzione della domanda e le relative misure, compresa la prevenzione e il trattamento, e su altri problemi relativi alla salute. 1. Riaffermiamo il nostro impegno a promuovere la salute, il benessere, la prosperita di tutti gli individui, famiglie, e comunita e della societa nel suo insieme, e a facilitare stili di vita salubri tramite iniziative di riduzione della domanda a tuti i livelli che siano efficaci, comprensive, e basate sul dato scientifico e che vadano a includere, nel rispetto della legislazione nazionale e delle tre convenzioni internazionali sul controllo della droga, misure sulla prevenzione, il primo intervento, il trattamento, la cura, il recupero, la riabilitazione e sulla reintegrazione sociale come pure iniziative dirette a minimizzare gli effetti negative sulla salute pubblica e le conseguenze sociali legati all abuso di droga, e raccomandiamo le misure seguenti: Prevenzione dell abuso di droga a) Adottare misure effettive e pratiche di prevenzione primaria per proteggere le persone, in particolare bambini e giovani, all iniziazione all uso della droga provvedendo a fornire informazione accurate circa i rischi sull abuso di droga, e promuovendo competenze e opportunita per scegliere corretti e sani stili di vita e per sviluppare ambienti sociali e parentali di sostegno e per assicurare eguale accesso all educazione e alla formazione tecnica; b) Altresi, adottare misure efficaci e pratiche per prevenire la progressione verso disturbi severi da uso di droghe per mezzo di inteventi preventive diretti a quelle persone piu esposte a tale rischio; c) Incrementare la disponibilita, la copertura, e la qualita delle misure e strumenti preventive basati sul evidenza e i dati scientifici indirizzati a diversi gruppi in base all eta e ai rischi in contesti multipli, raggiungendo i giovani dentro e fuori le scuole, tra gli altri, per mezzo di programmi di prevenzione di abuso delle droghe e di campagne di informazione e sensibilizzazione, incluso per mezzo di internet, i social media e altre piattaforme online, sviluppare e realizzare curricula e

57 LVI programmi di primo intervento da usare nel sistema scolastico a tutti i livelli di istruzione, incluso nella formazione tecnica, al lavoro, aumentando le capacita e competenze degli insegnanti e di tutti gli altri professionisti per poter offrire o raccomandare servizi di consulenza, prevenzione e assistenza; d) Promuovere il benessere della societa nel suo insieme attraverso l eleborazione di strategie di prevenzione basate su prove scientifiche, centrate sui bisogni degli individui, delle famiglie, delle comunita come parte di politiche nazionali anti-droga comprensive e bilanciate e non discriminatorie; e) Coinvolgere, a seconda dei casi, i politici, i parlamentari, gli educatori, civile la società civile, la comunità scientifica, il mondo accademico, le popolazioni piuà esposte al rischio, gli individui in recupero da disturbi per uso di sostanze e i loro gruppi di sostegno, le famiglie e altre persone codipendenti, nonché il settore privato, nello sviluppo di programmi di prevenzione diretti a sensibilizzare l'opinione pubblica riguardo ai rischi e pericoli associati all'abuso di droga, e coinvolgere, tra gli altri, i genitori, i fornitori di servizi di cura, gli insegnanti, i gruppi di sostegno, gli operatori sanitari, le comunità religiose, i rappresentanti e i leader delle comunità, operatori sociali, associazioni sportive, professionisti dei media e industria dell'intrattenimento, come appropriato, della loro attuazione; f) Nello sviluppare iniziative di prevenzione, considerare di rafforzare la cooperazione tra il settore della salute pubblica, le istituzioni addette all'istruzione e al rispetto della legge; g) Sviluppare e migliorare le strutture ricreative e garantendo accesso regolare ai bambini e giovani allo sport e le attività culturali, al fine di promuovere stili di vita sani, anche attraverso il recupero e il miglioramento degli spazi pubblici, e promuovere lo scambio di esperienze e delle buone pratiche in questo campo anche per migliorare ulteriormente l efficacia di interventi di prevenzione; h) Promuovere e migliorare la raccolta sistematica di informazioni e la raccolta di prove, così come la condivisione, a livello nazionale e internazionale, di dati affidabili e comparabili sul consumo di droga e sull epidemiologia, inclusi sui fattori di rischio sociali, economici, ed altri, e promuovere, ove opportuno, tramite la CND e l Assemblea Mondiale della Sanità, l'uso di standard riconosciuti a livello internazionale, come ad esempio gli Standard Internazionali sulla Prevenzione dell Uso di Droga, e lo scambio di buone prassi, per formulare strategie e programmi efficaci di prevenzione al consumo di droga in collaborazione con l UNODC, l OMS e altre rilevanti organismi ed entita delle Nazioni Unite; Trattamento dei disturbi da uso di droghe, riabilitazione, recupero, e reintegrazione sociale; prevenzione, trattamento e cura dell HIV / AIDS, epatiti virali e altre malattie a trasmissione per via ematica i) Riconoscere la tossicodipendenza come un disturbo di salute complesso, multifattoriale caratterizzato da una natura cronica e recidivante con cause sociali e conseguenze che possono essere prevenute e curate attraverso, tra l'altro, un trattamento farmacologico basato un efficace evidenza scientifica, programme di cura e di riabilitazione, inclusi quelli di comunita, e il rafforzamento della capacità per sostenere la post-terapia e la riabilitazione, il recupero e il reinserimento sociale delle persone con disturbi da uso di sostanze, incluso se appropriato, attraverso il sopporto al reinserimento efficace nel mercato del lavoro e attraverso altri servizi di sostegno; j) Incoraggiare la partecipazione volontaria in programmi di trattamento di soggetti con disturbi da uso di droghe, attraverso il consenso informato, ove in linea con la legislazione nazionale, e sviluppare e attuare programmi e campagne di informazione e di sensibilizzazione, coinvolgendo i

58 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LVII tossicodipendenti in programmi di recupero a lungo termine, ove appropriato, per prevenire emarginazione sociale e promuovere atteggiamenti non stigmatizzanti, nonché per incoraggiare i consumatori di droga nel cercare e ottenere trattamento e cura, e adottare misure per facilitare l accesso alle cure e migliorare ed aumentare le capacità; k) Promuovere e rafforzare la cooperazione regionale e internazionale sviluppando e realizzando iniziative di trattamento, migliorando l assistenza tecnica, potenziando le capacità e assicurando un accesso non discriminatorio a una ampia gamma di interventi, compresi i trattamenti psicosociali comportamentali e farmacologici, a seconda dei casi e in base alla legislazione nazionale, nonché programmi di riabilitazione, reinserimento sociale e di recupero, assicurando l accesso a tali servizi nelle carceri e anche agli ex detenuti, con particolare attenzione alle esigenze specifiche delle donne, dei bambini e dei giovani; l) Sviluppare e rafforzare, ove appropriato, le capacità dei servizi sanitari, sociali, delle forze dell'ordine e della giustizia penale di cooperare, all'interno delle loro mandati, nella realizzazione di risposte sull'abuso di droghe e i sui disturbi da uso di droghe, a tutti i livelli di governo; m) In linea con le legislazione nazionale e ove appropriato, promuovere l'inclusione nelle politiche nazionali anti-droga di elementi per la prevenzione e il trattamento di overdose di droga, in particolare quella da oppiacei, compreso l'uso di recettori degli oppioidi come Naloxone per ridurre la mortalità legata alla droga; n) Promuovere la cooperazione e il supporto tecnico agli Stati più soggetti al transito di droga nello sviluppo e nell'attuazione di politiche omnicomprensive e integrate per affrontare, ove appropriato, l'impatto del traffico illecito di stupefacenti cioe l incremento del consumo di droga in questi Stati, incluso anche per mezzo del rafforzamento dei programmi nazionali diretti alla prevenzione, al primo intervento, al trattamento, alla cura, alla riabilitazione e alla reintegrazione sociale; o) Invitare le autorità nazionali competenti a prendere in considerazione, in conformità con la loro legislazione nazionale e le tre convenzioni internazionali sul controllo degli stupefacenti, anche nell ambito di misure e programmi nazionali di prevenzione, trattamento, cura, recupero, riabilitazione e reinserimento sociale, e nel contesto degli sforzi omnicomprensivi ed imparziali di riduzione della domanda di droga, misure efficaci volte a ridurre al minimo le conseguenze negative sociali e sulla sanita pubblica della tossicodipendenza, compresa per mezzo di programmi di terapia medico-assistita adeguata, somministrando programmi adeguati comprese le terapie anti-retrovirali e altri interventi rilevanti che prevengano la trasmissione del virus HIV, l epatite virale e le altre malattie trasmissibili per via ematica associate all'uso di droghe, così come considerare l'accesso a tali interventi, incluso il trattamento e i servizi di prossimità, carceri e altre strutture di custodia, e promuovendo a tal riguardo l'utilizzo, a seconda dei casi, della guida tecnica per i Paesi per fissare gli obiettivi per l'accesso universale alla prevenzione dell HIV, il trattamento e la cura per i consumatori di droghe iniettabili, pubblicata dall WHO, lo UNODC e il Programma Congiunto delle Nazioni Unite sul HIV/AIDS; p) Promuovere e attuare le norme sul trattamento del consumo dei disturbi dall uso di droga sviluppate dallo UNODC e la WHO e gli altri standard internazionali rilevanti, a seconda dei casi e conformemente alla legislazione nazionale e alle convenzioni internazionali di controllo della droga, e fornire indicazioni, assistenza e formazione agli operatori sanitari sul loro uso appropriato, e prendere in considerazione lo sviluppo di standard e regole per l accreditamento di servizi a livello nazionale per garantire risposte qualificate e basate su prove e dati scientifici; q) Intensificare, se e quando appropriato, la partecipazione significativa di, il sostegno e la formazione alle organizzazioni della società civile e agli enti coinvolti nella prestazione di servizi socio-sanitari per trattamenti connessi alla droga, in conformità alla legislazione nazionale e nel quadro integrato e coordinato delle politiche nazionali anti-droga, e incoraggiare gli sforzi della

59 LVIII società civile e del settore privato per lo sviluppo di reti di sostegno per la prevenzione, trattamento, cura, recupero, riabilitazione e reinserimento sociale in un maniera equilibrata e inclusiva; r) Incoraggiare lo UNODC e la INCB a rafforzare la cooperazione con la WHO e con gli altri organismi rilevanti e competenti delle Nazioni Unite, nell'ambito dei loro rispettivi mandati, come parte di un approccio globale, integrato ed equilibrato diretto a rafforzare le misure sanitarie e di assistenza sociale per affrontare il problema mondiale della droga, anche attraverso una prevenzione efficace, l'intervento preventivo, il trattamento, la cura, il recupero, la riabilitazione e il reinserimento sociale, in collaborazione, a seconda dei casi, con la società civile e la comunità scientifica, e di mantenere la CND opportunamente aggiornata e informata. Raccomandazioni Operative per assicurare la disponibilità e l accesso alle sostanze sottoposte a controllo esclusivamente a scopi medici o scientifici, e per prevenirne la diversione 2. Ribadiamo il nostro impegno per migliorare l accesso all uso controllato di sostanze per scopi medici e scientifici abbattendo in maniera appropriata le barriere, incluse quelle legislative, regolatorie, quelle relative al sistema sanitario, alla disponibilità, alla formazione dei professionisti del sistema sanitario, all educazione, alla sensibilizzazione, alle stime, alla valutazione e monitoraggio e reporting, alla definizione di punti di riferimento per il consumo di sostanze controllate, alla cooperazione e il coordinamento internazionale, e allo stesso tempo impedendo la loro diversione, e raccomandiamo le seguenti misure: a) Prendere in considerazione la revisione, nel quadro dei sistemi giuridici nazionali, della legislazione nazionale e dei meccanismi normativi e amministrativi, così come delle procedure comprese quelle nazionali, con l'obiettivo (da un lato) di semplificare e razionalizzare i processi e di rimuovere norme eccessivamente restrittive e altri impedimenti, laddove esistenti, al fine di garantire l'accesso alle sostanze controllate per uso medico e scopi scientifici, anche per la terapia contro il dolore, come richiesto nelle tre convenzioni internazionali sul controllo delle droghe e definito dalla legislazione nazionale, e (dall altro) di impedirne la diversione, l'abuso e il traffico, e favorire lo scambio di informazioni, le esperienze acquisite e le migliori prassi nella progettazione e implementazione di pertinenti misure regolamentari, finanziarie, educative, amministrative e di ogni altro genere; b) Rafforzare, a seconda dei casi, il corretto funzionamento dei sistemi di controllo nazionale e dei meccanismi e programmi di valutazione nazionali, in collaborazione con l'incb, lo UNODC, la WHO e ogni altro ente del Sistema delle Nazioni Unite rilevante in materia, per identificare, analizzare e rimuovere gli ostacoli alla disponibilità e accessibilità delle sostanze controllate per scopi medici e scientifici, all'interno degli adeguati meccanismi di controllo, come richiesto dalle convenzioni internazionali sul controllo della droga e tenendo conto della pubblicazione intitolata "Garantire imparzialita nelle politiche nazionali sulle sostanze controllate: guida per la disponibilità e accessibilità ai medicinali controllati "e, a tal fine, considerare la fornitura di assistenza tecnica e finanziaria, su richiesta, ai paesi in via di sviluppo; c) Accelerare, in conformità con la legislazione nazionale, il processo di emissione delle autorizzazioni di importazione ed esportazione per le sostanze controllate per scopi medici e scientifici utilizzando la suddetta guida e il Sistema di Autorizzazione Internazionale all Importazione e all Esportazione della INCB; d) Affrontare, a livello nazionale e internazionale, le questioni relative all accessibilità a buon mercato delle sostanze controllate per scopi medici e scientifici, assicurando allo stesso tempo la loro

60 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LIX qualità, sicurezza ed efficacia, comprese le limitate risorse finanziarie e i problemi di approvvigionamento per quanto riguarda queste sostanze, anche in collaborazione, come opportuno, con il settore privato attraverso, tra l'altro, e dove necessario, espandendo la copertura delle reti nazionali di distribuzione alle zone rurali, affrontando il tema del legame con i relative regolamenti governativi, licenze e la tassazione e permettendo a professionisti qualificati e adeguatamente addestrati di prescrivere, dispensare e somministrare farmaci controllati sulla base della loro licenza professionale in generale, nonché, e quando opportuno, di produrre preparati farmaceutici generici che siano bioequivalenti e economicamente vantaggiosi; e) Adottare misure, conformemente alla legislazione nazionale, per rafforzare le capacità e formare, anche con il supporto delle pertinenti entità delle Nazioni Unite come la WHO e lo UNODC, destinate alle autorità nazionali competenti e ai professionisti dell assistenza sanitaria, inclusi i farmacisti, per garantire un accesso adeguato e l'utilizzo di sostanze controllate per scopi medici e scientifici, tra cui quelle per la terapia del dolore; e prendere in considerazione lo sviluppo e la più ampia attuazione delle relative linee guida cliniche per l'uso razionale dei farmaci controllati, e opportune campagne di sensibilizzazione sotto il coordinamento delle rilevanti autorità sanitarie e in cooperazione con tutte le altre parti interessate; f) Sviluppare sistemi nazionali di gestione dell offerta di sostanze controllate che comprendano la selezione, la quantificazione, l'approvvigionamento, lo stoccaggio, la distribuzione e l'uso, rafforzare le capacità delle autorità nazionali competenti di valutare e stimare in modo adeguato la necessità di sostanze controllate e prestando particolare attenzione ai farmaci essenziali, come stabilito dalla legislazione nazionale, prendendo atto della guida su La stima dei requisiti per le sostanze sotto controllo internazionale, e migliorare i meccanismi nazionali di raccolta dei dati, al fine di presentare alla INCB stime sul consumo di droghe utilizzate per scopi medici e scopi scientifici; g) Continuare ad aggiornare regolarmente La lista modello dei farmaci essenziali della WHO, migliorare la collaborazione tra gli Stati membri e gli organi del trattato con responsabilità di programmazione, che portino a decisioni informate e coordinate da parte della CND che tengano in considerazione tutti gli aspetti rilevanti al fine di garantire che gli obiettivi delle convenzioni vengano soddisfatti, e rivedere, a seconda dei casi, gli elenchi nazionali delle sostanze controllate e le liste nazionali dei farmaci essenziali.

61 LX Raccomandazioni operative sulla riduzione dell'offerta e le relative misure; sull effettiva applicazione della legge; sulle risposte ai reati connessi alla droga; sulle misure per contrastare il riciclaggio di denaro e promuovere la cooperazione giudiziaria 3. Ribadiamo il nostro impegno per la sicurezza e la protezione delle persone, società e comunità intensificando i nostri sforzi per prevenire e contrastare la coltivazione illecita, la produzione e la fabbricazione e il traffico di stupefacenti e sostanze psicotrope, nonché reati connessi alla droga e la violenza, attraverso, tra l'altro, più efficaci misure di prevenzione dei crimini droga correlati e di operazioni di polizia, nonché affrontando i legami con altri forme di criminalità organizzata, incluso il riciclaggio di denaro, corruzione e altri attività criminali, memori delle loro cause sociali ed economiche e delle conseguenze, e raccomandiamo le seguenti misure: Prevenzione della criminalità connessa alla droga (a) Rafforzare le misure multidisciplinari a livello internazionale, regionale, nazionale, locale e di comunità per prevenire il crimine legato alla droga, la violenza, la vittimizzazione e la corruzione, e promuovere lo sviluppo e l'inclusione sociale; integrare tali misure negli sforzi complessivi di azioni di polizia di contrasto e nelle politiche e programmi, e promuovere una cultura della legalità, come indicato nella Dichiarazione di Doha sull'integrazione della Prevenzione del Crimine e della Giustizia Penale 4 nella piu ampia Agenda delle Nazioni Unite per Affrontare le Sfide Sociali ed Economiche e per Promuovere lo Stato di Diritto a Livello Nazionale e Internazionale, e la Partecipazione del Pubblico; (b) Promuovere gli sforzi globali di riduzione dell'offerta che includano misure preventive dirette, tra l'altro, alla giustizia penale ed ad affrontare i fattori sociali ed economici che possono facilitare, sostenere, consentire e perpetuare il crimine organizzato e quello connesso alla droga; (c) Promuovere la raccolta di dati, la ricerca e la condivisione di informazioni, così come lo scambio di migliori pratiche in materia di prevenzione e contrasto della criminalità connessa alla droga e di misure di riduzione dell'offerta di stupefacenti, al fine di migliorare l'efficacia delle risposte della giustizia penale, nel contensto e rispetto del diritto applicabile; Contrastare il traffico illecito di stupefacenti e di sostanze psicotrope (d) Aumentare la cooperazione a tutti i livelli e rafforzare le misure per prevenire e per ridurre in maniera significativa e misurabile o eliminare le coltivazioni illegali di papavero da oppio, di piante di coca e cannabis utilizzate per la produzione di stupefacenti e sostanze psicotrope, anche attraverso lo sradicamento, nel quadro di misure e strategie sostenibili di controllo delle colture; (e) Monitorare i trends attuali e le rotte del traffico di droga e condividere esperienze, le buone prassi e le lezioni apprese al fine di prevenire e contrastare l'uso improprio del commercio internazionale per attivita illecite legate alla droga, e prendere nota del successo ottenuto tramite le inziative operative dell UNODC, tra cui quelle volte a contrastare lo sfruttamento dei cargo-merci 4 Per maggiori informazioni:

62 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LXI per il traffico di droga, a prevenire e contrastare la diversione dei precursori per usi illeciti e dei flussi finanziari illeciti derivanti dal traffico di droga e reati connessi, nonché altre forme di assistenza tecnica; (f) Promuovere e rafforzare lo scambio di informazioni e, quando appropriato, di intelligence criminale connessa alla droga tra le forze dell'ordine e le agenzie di controllo delle frontiere, anche attraverso le piattaforme multilaterali e i centri di informazione regionali e reti dello UNODC, la promozione congiunta di indagini e il coordinamento delle operazioni, in conformità con la legislazione nazionale, e i programmi di formazione a tutti i livelli, al fine di identificare, bloccare e smantellare i gruppi criminali organizzati che operano a livello trasnazionale e che sono coinvolti in qualunque attività relativa alla produzione illecita e al traffico di stupefacenti e sostanze psicotrope, la diversione dei loro precursori e il relativo riciclaggio di denaro; (g) Rafforzare le strategie di gestione coordinata delle frontiere, come pure le capacità delle autorita di controllo delle frontiere, delle forze dell'ordine e delle autorita inquirenti, anche, su richiesta, per mezzo della relativa assistenza tecnica, e, quando necessario, attraverso la fornitura di attrezzature e tecnologie, insieme alla formazione necessaria e all assistenza al supporto al fine di prevenire, monitorare e contrastare il traffico di droga, il traffico di precursori e altri crimini legati alla droga, come il traffico di armi da fuoco, i flussi finanziari illeciti, il contrabbando di denaro contante e il riciclaggio di denaro; (h) Migliorare la capacità delle forze dell'ordine e delle agenzie della giustizia penale nelle scienze forensi nel contesto delle indagini di droga, inclusa la qualità e le capacità dei laboratori di analisi di droga per raccogliere, conservare e presentare prove forensi per poter perseguire efficacemente reati legati alla droga, prendendo in considerazione, tra le altre, la fornitura di attrezzature avanzate di rilevazione, scanner, kit per fare i test, campioni di riferimento, laboratori e formazione forense, a seconda delle richieste; (i) Rafforzare la cooperazione regionale, sub-regionale e internazionale in materia penale, inclusa, dove appropriato, la cooperazione giudiziaria in materia, tra l'altro, di estradizione, assistenza legale reciproca e trasferimento dei procedimenti, in conformità con le convenzioni internazionali sul controllo delle droghe e con gli altri strumenti giuridici internazionali e la legislazione nazionale; impegnarsi a fornire risorse adeguate alle autorità nazionali competenti, anche attraverso la fornitura di assistenza tecnica mirata ai paesi che ne facciano richiesta; (j) Ottimizzare l'efficacia delle misure di applicazione della legge contro gruppi organizzati criminali e individui coinvolti in crimini legati alla droga, ivi incluso ponendo adeguata attenzione all'interno delle nostre rispettive giurisdizioni ai responsabili di attività illecite di scala più ampia o di natura più grave; Affrontare i collegamenti con le altre forme di criminalità organizzata, tra cui il riciclaggio di denaro, la corruzione e altre attività criminali (k) Rispondere alle gravi sfide poste dal crescente legame tra il traffico di droga, la corruzione e le altre forme di criminalità organizzata, tra cui la tratta di esseri umani, il traffico di armi da fuoco, la criminalità informatica e il riciclaggio di denaro, e, in alcuni casi, il terrorismo, incluso il riciclaggio di denaro diretto al finanziamento del terrorismo, utilizzando un approccio integrato, multidisciplinare, come ad esempio attraverso la promozione e il sostegno alla raccolta dei dati affidabili, la ricerca e, a seconda dei casi, la condivisione di elementi di intelligence e di fattori di analisi e al fine di garantire politiche e interventi efficaci;

63 LXII (l) Incoraggiare l'uso di meccanismi di cooperazione subregionale, regionale e internazionale per combattere tutte le forme di criminalità legata alla droga, ovunque commessi, tra cui, in alcuni casi, i crimini violenti legati a bande, anche attraverso il rafforzamento della cooperazione internazionale per contrastare con successo e smantellare i gruppi criminali organizzati, compresi quelli che operano a livello trasnazionale; (m) Rafforzare le misure nazionali, regionali e internazionali e, se appropriato, le norme e regolamenti volti a migliorare la cooperazione operativa per impedire che le reti criminali trasnazionali organizzate coinvolte nel traffico illecito di droga traffichino in e acquisiscano armi da fuoco, loro parti, componenti e munizioni, esplosivi e altro materiale relativo; (n) Considerare la ratifica o aderire a importanti strumenti giuridici internazionali, tra i quali la Convenzione delle Nazioni Unite contro la criminalità organizzata trasnazionale e relativi protocolli, la Convenzione delle Nazioni Unite contro la corruzione e le convenzioni e I protocolli internazionali in materia di lotta al terrorismo; e fare appello a tutti gli Stati parti ad adottare misure per attuare in maniera più efficace questi strumenti giuridici internazionali; (o) Continuare a promuovere la cooperazione internazionale attraverso l'attuazione delle disposizioni contro il riciclaggio di denaro contenute in tutti gli strumenti multilaterali internazionali pertinenti, come la Convenzione del 1988, la Convenzione sul crimine organizzato e la Convenzione contro la corruzione e in linea con la legislazione nazionale, le raccomandazioni della Task Force per l Azione Finanziaria sul riciclaggio di denaro; (p) Rafforzare e utilizzare le rilevanti ed esistenti reti regionali, e a seconda dei casi, [anche quelle] subregionali e internazionali per lo scambio di informazioni operative dirette a prevenire e contrastare il riciclaggio di denaro, i flussi finanziari illeciti e di finanziamento del terrorismo; (q) Sviluppare e rafforzare, come necessario, i meccanismi di coordinamento interno e di scambio tempestivo ed efficace delle informazioni tra le autorità coinvolte nell'identificazione e contrasto al traffico di droga, alla diversione dei precursori e al relativo riciclaggio di denaro sporco; integrare le indagini finanziarie in modo più approfondito con le operazioni di interdizione per identificare gli individui e le società coinvolte in tali attività, e incoraggiare, in conformità alla legislazione nazionale, la cooperazione con il settore privato, compresi gli istituti finanziari, le imprese e le professioni [di tipo] non finanziario [espressamente] designate, così come i fornitori di servizi di trasferimento di denaro o di valore, per individuare le operazioni sospette, al fine di favorire le indagini e ostacolare il modello di business legato al traffico di droga; (r) Migliorare le capacita di prevenzione e contrasto al riciclaggio di denaro e dei flussi finanziari illeciti derivanti dal traffico di droga e da relativi reati, al livello nazionale, regionale, subregionale, interregionale e internazionale ivi incluso, a seconda dei casi, attraverso il rilevamento, l indagine e il perseguimento di tali attività, al fine di affrontare efficacemente [il problema] dei porti sicuri, e di identificare e mitigare i rischi di riciclaggio di denaro legati alle nuove tecnologie, così come i metodi di riciclaggio di denaro e le tecniche emergenti, utilizzando, tra l'altro, gli strumenti di assistenza tecnica dello UNODC; (s) Sviluppare e rafforzare i meccanismi bilaterali, sub-regionale e internazionali di condivisione delle informazioni tra le autorità competenti e promuovere la loro cooperazione per identificare, rintracciare, sequestrare e confiscare, in maniera efficace e tempestiva, i beni e i proventi dei reati connessi alla droga, garentendone la loro [messa a] disposizione, compresa la condivisione, secondo la convenzione del 1988, così come il loro ritorno, se opportuno nei casi di corruzione legati alla droga, nel quadro della Convenzione contro la corruzione, o, a seconda dei casi, nei casi di crimini legati alla droga che coinvolgono gruppi organizzati trasnazionali, in linea con la Convenzione sulla criminalità organizzata; favorire lo scambio tempestivo di informazioni operative tra le le forze dell ordine e le relative forze giudiziarie e le unità di intelligence finanziaria; (t) Promuovere misure efficaci in grado di affrontare i legami tra reati connessi alla droga e la corruzione, così come [i fattori di] ostruzione della giustizia, anche attraverso l intimidazione dei

64 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LXIII funzionari della giustizia, come parte delle strategie nazionali di lotta alla corruzione nazionale e di controllo della droga; (u) Migliorare la disponibilità e la qualità delle informazioni e dell analisi statistica in materia di coltivazioni illegali di droga, produzione e manifattura, traffico di droga, riciclaggio di denaro, e flussi finanziari illeciti, incluso affinchè siano riportati adeguatamente nei rapporti dello UNODC e della INCB, al fine di meglio misurare e valutare l'impatto di tali crimini e per migliorare ulteriormente l'efficacia delle risposte della giustizia penale al riguardo. Raccomandazioni operative su questioni trasversali: la droga e dei diritti umani, i giovani, i bambini, le donne e le comunità 4. Ribadiamo il nostro impegno a rispettare, proteggere e promuovere tutti i diritti umani, le libertà fondamentali e la dignità intrinseca di tutti gli individui e lo stato di diritto nello sviluppo e nell'attuazione di politiche contro le droghe, e raccomandiamo le misure seguenti: Droghe e diritti umani, giovani, donne, bambini, e membri vulnerabili della società, e comunità (a) Migliorare le conoscenze dei responsabili politici e le capacità, a seconda dei casi, delle rilevanti autorita nazionali sui vari aspetti del problema mondiale della droga in modo da garantire che le politiche nazionali anti-droga, come parte di un approccio omicomprensivo, integrato ed equilibrato, rispettino pienamente i diritti umani e le libertà fondamentali, tutelino la salute, la sicurezza e il benessere degli individui, delle famiglie, e dei membri più vulnerabili della società, le comunità e la società nel suo complesso, e a tal fine incoraggiare la collaborazione con l'unodc, la INCB, l OMS, e altre entita rilevanti delle Nazioni Unite, nell'ambito dei rispettivi mandati, compresi quelli relativi alle questioni di cui sopra, e i rilevanti organismi regionali e internazionali, nonché, a seconda dei casi, le organizzazioni della società civile e il settore privato; (b) Garantire l'accesso non discriminatorio alla salute, all assistenza sociale e ai servizi di prevenzione, ai programmi di cura primaria e di trattamento, inclusi quelli offerti alle persone in carcere o in attesa di giudizio, che devono essere di livello pari a quelli dei programmi disponibili nella comunità, e garantire che le donne, incluse le detenute, abbiano accesso adeguato ai servizi sanitari e psicoteraputici particolarmente nei momenti di bisogno come quello della gravidanza; (c) Promuovere una efficace supervisione delle strutture di trattamento e la riabilitazione da parte delle competenti autorita nazionali per garantire un livello adeguato di qualità dei servizi di trattamento, recupero, e riabilitazione e per prevenire qualsiasi atto crudele, trattamenti inumani o degradanti, secondo quanto disposto dalla legislazione nazionale e dal diritto internazionale applicabile; (d) Continuare ad identificare e affrontare i fattori di protezione e di rischio, così come le condizione che rendono donne e ragazze vulnrabili allo sfruttamento e alla partecipazione nel traffico di droga, anche quanto corrieri, al fine di prevenire il loro coinvolgimento nella criminalità connessa alla droga; (e) Promuovere, in linea con la legislazione nazionale, un coordinamento efficace tra amministrazione della giustizia, istruzione, forze di polizia e servizi sociali per assicurarsi che i

65 LXIV bisogni specifici, inclusi quelli fisici e mentali, degli autori di reato connessi alla droga minorenni e dei bambini coinvolti in reati connessi alla droga vengano opportunamente considerati, ivi compreso nei procedimenti penali anche fornendo, se necessario, per gli individui in bisogno, trattamento farmacologico e relativi servizi di supporto; (f) Attuare misure pratiche adeguate all'età dei soggetti, fatte su misura per le specifiche esigenze di bambini, giovani e membri piu vulnerabili della società nel legislativo, nell esecutivo e amministrativo, nei settori sociali, economici, culturali ed educativi, tra cui misure per fornire loro opportunità per una vita sana e autosufficiente, per prevenire l abuso di stupefacenti e di sostanze psicotrope, e affrontare il loro coinvolgimento, uso e sfruttamento nella produzione di coltivazioni illegali, della manifattura e nel traffico di stupefacenti, sostanze psicotrope e in altre forme di criminalità connessa alla droga, compresa la criminalità urbana, quella giovanile, e la criminalita e violenza delle gangs, adempiendo cosi agli obblighi degli Stati parti della Convenzione sui diritti del Fanciullo e tenendo conto delle Linee Guida delle Nazioni Unite per la Prevenzione della Delinquenza Minorile (Linee Guida di Riyadh); (g) Incorporare una prospettiva di genere e garantire il coinvolgimento delle donne in tutte le fasi dello sviluppo, implementazione, monitoraggio e valutazione delle politiche e dei programmi contro le droghe, sviluppare e diffondere misure sensibili al genere e alle fasce di eta che tengano in considerazione i bisogni specifici e le circostanze che devono affrontare le donne e le ragazze con riguardo al problema mondiale della droga e, come Stati parti, implementare il disposto della Convenzione sull'eliminazione di ogni Forma di Discriminazione contro le Donne; (h) Considerare, su base volontaria, quando fornire informazioni alla CND ai sensi delle tre convenzioni internazionali sul controllo internazionale della droga e le pertinenti risoluzioni della Commissione, l'inserimento di informazioni riguardanti, tra l'altro, la promozione dei diritti umani, della salute, della sicurezza e del benessere di tutti gli individui, delle comunità e della società nel contesto dell attuazione domestica di queste convenzioni, compresi gli sviluppi recenti, le migliori pratiche e le sfide; (i) Garantire che le misure per prevenire la coltivazione illegale di e per sradicare le piante contenenti sostanze stupefacenti e psicotrope rispettino i diritti umani fondamentali, tengano debitamente conto degli usi tradizionali leciti, se esistono prove storiche di tale uso, e della protezione dell'ambiente, in accordo con le tre convenzioni internazionali di controllo delle droghe, e tengano ugualmente conto, a seconda dei casi e in accordo con la legislazione nazionale, della Dichiarazione delle Nazioni Unite sui Diritti dei Popoli Indigeni; Politiche e risposte proporzionate ed efficaci, così come garanzie legali e tutele inerenti i procedimenti di giustizia penale e il settore della giustizia (j) Promuovere lo sviluppo, l'adozione e l'attuazione, con il dovuto rispetto dei sistemi nazionali, costituzionali, legali e amministrativi, di misure alternative o aggiuntive alla detenzione o alla pena nei casi appropriati, in accordo con le tre convenzioni internazionali sul controllo internazionale della droga e tenendo in considerazione, quando appropriato, le relative norme e regole delle Nazioni Unite, come quella sugli standard minimi per le misure non detentive (Regole di Tokyo); (k) Considerare la condivisione, per mezzo della Commissione sui Narcotici, di informazioni, insegnamenti, esperienze e buone pratiche sulla progettazione, l'attuazione e i risultati delle politiche nazionali di giustizia penale, ivi comprese, e se appropriato, sulle pratiche nazionali in materia di condanna proporzionale, legate alla attuazione delle tre Convenzioni internazionali sul controllo della droga, in particolare l art.3 della Convenzione del 1988;

66 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LXV (l) Promuovere politiche nazionali di condanna proporzionale, pratiche e linee guida per reati legati alla droga in cui la severità delle pene è proporzionata alla gravità dei reati e dove sia le cause attenuanti che aggravanti siano fattori da tenere in debita considerazione, comprese le circostanze elencate all'articolo 3 della la Convenzione del 1988 e altre rilevanti e appplicabili dal diritto internazionale applicabile e secondo la legislazione nazionale; (m) Migliorare l'accesso al trattamento dei disturbi da uso di droga per i detenuti e promuovere un efficace supervisione e incoraggiare, quando appropriato, le autovalutazioni delle strutture di reclusione, tenendo in considerazione gli standards e le norme delle Nazioni Unite in materia di prevenzione del crimine e di giustizia penale, comprese le Regole Minime delle Nazioni Unite per il Trattamento dei Detenuti (le cosi dette Regole Mandela), e implementare, quando appropriato, misure dirette a affrontare ed eliminare il problema del sovraffollamento e della violenza nelle carceri, e provvedere alla formazione e svilluppo delle capacità delle rilevanti autorità nazionali; (n) Incoraggiare a tenere in considerazione le esigenze specifiche e per quanto possible le diverse e molteplici vulnerabilità delle donne in prigione per reati di droga, in linea con le Regole delle Nazioni Unite sul Trattamento delle Donne Detenute e sulle Misure non Detentive per le donne che hanno commesso reati (Regole di Bangkok); (o) Promuovere e realizzare risposte efficaci di giustizia penale per i crimini legati alla droga per assicurare alla giustizia gli autori di tali crimini garantendo adeguate garanzie legali e il giusto processo salvaguardando i procedimenti di giustizia penale, comprese misure pratiche per sostenere il divieto di arresti arbitrari, della detenzione e della tortura e il divieto di altri trattamenti crudeli, disumani e degradanti, e di eliminare l'impunità, in accordo con il diritto internazionale pertinente e applicabile e tenendo in considerazione le regole e gli standards delle Nazioni Unite e le norme in materia di prevenzione del crimine e di giustizia penale, e associare il tempestivo accesso all assistenza legale e il diritto ad un processo equo. Raccomandazioni operative su questioni trasversali nell affrontare e contrastare il problema mondiale della droga: realta in evoluzione, trend, circostanze attuali, sfide e rischi emergenti e persistenti, incluse le nuove sostanze psicoattive, in conformita con le tre Convenzioni internazionali sul controllo della droga e gli altri strumenti internazionali rilevanti 5. Ribadiamo il nostro impegno a rafforzare i nostri sforzi nell affrontare e contrastare le sfide e i rischi emergenti e persistenti connessi al problema mondiale della droga; notiamo il bisogno di rispondere efficacemente alle realta in evoluzione, i trend, circostanze attuali per mezzo di politiche e programmi di controllo della droga omnicomprensivi, integrati e bilanciati che prendano in considerazione le implicazioni transnazionali e che siano conformi alle tre convenzioni internazionali sul controllo della droga e gli altri strumenti internazionali rilevanti, e di rafforzare la nostra cooperazione internazionale, regionale, sub-regionale; raccomandiamo [pertanto] cio che segue: Affrontare il problema delle nuove sostanze psicoattive, degli stimolanti di tipo amfetaminico, incluse le metamfetamine, la diversione dei precursori e pre-precursori e l uso non medico e improprio di prodotti farmaceutici contenenti droghe narcotiche e sostanze psicotrope. Siamo determinati a rafforzare l'azione nazionale e internazionale per affrontare la sfida emergente delle nuove sostanze psicoattive, incluse le conseguenze negative sulla salute, e la

67 LXVI minaccia in [costante] evoluzione di stimolanti di tipo amfetaminico, tra cui le metamfetamine, e sottolineamo l'importanza di migliorare la condivisione delle informazioni e le reti di aleerta rapida, di sviluppare un appropriata legislazione nazionale, modelli di prevenzione e trattamento, e di sostenere la revisione e la pianificazione basata sull evidenza scientifica delle sostanze più diffuse, persistenti e dannose, e rileviamo l importanza di prevenire la diversione e abuso di farmaci contenenti stupefacenti e sostanze psicotrope e precursori, garantendo nel contempo la loro la disponibilità per scopi legittimi, e [pertanto] raccomandiamo le seguenti misure: (a) Se opportuno e in linea con la vigente legislazione nazionale, promuovere lo sviluppo e l'implementazione di misure e programmi omnicomprensivi, come delineato nel paragrafo 1 del presente documento, adattare tali misure ai rischi e le sfide poste dall'uso delle nuove sostanze psicoattive e stimolanti di tipo amfetaminico, comprese le metamfetamine, e l'uso non medico e l abuso di prodotti farmaceutici contenenti stupefacenti e sostanze psicotrope, e condividere attivamente le informazioni sulle migliori pratiche e le lezioni apprese in materia di esperienze nazionali relative alla salute; (b) Rafforzare la capacità delle forze dell'ordine di individuare e identificare nuove sostanze psicoattive e stimolanti di tipo amfetaminico, tra cui metamfetamine, e promuovere la cooperazione transfrontaliera e la condivisione delle informazioni per prevenirne l abuso e la diversione, anche attraverso l'uso di strumenti e progetti esistenti dello UNODC e della INCB; (c) Stabilire e rafforzare i partenariati e lo scambio di informazioni con industrie, in particolare con le industrie chimiche e farmaceutiche e altri importanti organismi del settore privato, e incoraggiare l'uso delle Linee guida per un codice di condatta volontario per lindustria chimica pubblicate dalla INCB, e il suo modello di memorandum d'intesa tra i governi e partners del settore privato, se e quando appropriato, come e se del caso, tenendo presente l importante ruolo che queste industrie possono svolgere nell affrontare e contrastare il problema mondiale della droga; Le nuove sostanze psicoattive (d) Continuare a individuare e monitorare le tendenze nella composizione, produzione, prevalenza e la distribuzione delle nuove sostanze psicoattive, così come i modelli di uso e conseguenze negative, e valutare i rischi per la salute e la sicurezza delle persone e la società nel suo complesso e il potenziale utilizzo delle nuove sostanze psicoattive per scopi medici e scientifici, e su questa base sviluppare e rafforzare le risposte legislative, regolamentari, amministrative e operative nazionali e le pratiche adottate dalle autorita interne e legislative nazionali, le forze dell'ordine, la magistratura, socio-sanitarie ed educative; (e) Impegnarsi ad attuare tempestivamente misure di controllo e di regolamentazione, basate sul rigore e le evidenze scientifiche, nell'ambito dei sistemi legislativi e amministrativi nazionali per far fronte e gestire la sfida delle nuove sostanze psicoattive, e prendere in considerazione l'uso di passaggi intermedi mentre le sostanze sono in fase di revisione, come le misure provvisorie di controllo, o fare allerte di salute pubblica, così come condividere le informazioni e le competenze in materia di tali misure; (f) Condividere informazioni rilevanti con, e, a seconda dei casi, rafforzare la capacità della WHO, del UNODC, l'incb ed altre rilevanti organizzazioni internazionali e regionali per dare priorità alla revisione delle sostanze psicoattive più diffuse, persistenti e nuove e per facilitare decisioni informate di programmazione da parte della CND;

68 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LXVII (g) Partecipare attivamente si sistemi e reti di pre-allerta e promuovere l'uso di relative liste di sorveglianza e di controlli volontari e la condivisione delle informazioni attraverso la INCB, lo UNODC, e la WHO nell'ambito dei rispettivi mandati, e rafforzare la cooperazione bilaterale, subregionale, regionale e internazionale per l'identificazione e la comunicazione delle nuove sostanze psicoattive e degli incidenti collegati a tali sostanze e, a tal fine, rafforzare l'uso di sistemi di scambio di informazioni e di presentazione di rapporti gia esistenti a livello nazionale, regionale e internazionali, ad esempio, se appropriato, il sistema di allerta rapida e di pre-allerta sulle nuove sostanze psicoattive e il [sistema] di monitoraggio delle sostanze sintetiche: il programma Analisi, Trend, e Rapporti (SMART) dello UNODC e il progetto Ion della INCB; (h) Migliorare le capacità e l efficienza dei laboratori nazionali e promuovere la cooperazione nazionale e regionale tra di loro, a seconda dei casi, per il rilevamento e l'identificazione di nuove sostanze psicoattive, anche attraverso l uso degli standard di riferimento attuali e l attivita di assistenza [tecnica] del UNODC; (i) Rafforzare lo scambio di informazioni a livello nazionale e promuovere lo scambio di informazioni scambio a livello regionale e internazionale in materia di prevenzione efficace e trattamento, e le misure legislative correlate al fine di sostenere lo sviluppo di risposte efficaci, basate su prove scientifiche, alla sfida emergente delle nuova sostanze psicoattive con riguardo alle loro conseguenze sociali e sanitarie negative; Stimolanti di tipo amfetaminico, tra cui la metamfetamina (j) Sostenere gli attuali [sforzi di] ricerca, la raccolta e l'analisi scientifica dei dati relativi agli stimolanti di tipo amfetaminico attraverso il programma globale SMART e i relativi della INCB, come ad esempio il progetto Prisma, e rafforzare la cooperazione a tutti i livelli per contrastare [la produzione e la diffusione di] stimolanti di tipo amfetaminico, tra cui le metamfetamine; (k) Promuovere l'utilizzo a tutti i livelli, a seconda dei casi, dei relativi programmi, meccanismi e operazioni coordinate esistenti e continuare lo sviluppo e la condivisione delle migliori pratiche e lezioni apprese tra gli esperti [e operatori del settore] con riguardo ad un approccio imparziale ed integrato diretto alla mutevole minaccia degli stimolanti del tipo amfetaminico; Precursori e pre-precursori (l) Intensificare il monitoraggio nazionale, regionale e internazionale di prodotti chimici utilizzati nella produzione illecita di stupefacenti e delle nuove sostanze psicoattive, al fine di prevenire in maniera più efficace la diversione e il traffico di questi prodotti, garantendo nel contempo che il commercio e l'uso legittimo di queste sostanze non subisca effetti negativi, anche mediante l'uso nazionale, subregionale e internazionale dei sistemi e strumenti della INCB come il Progetto Prisma, il Sistema di Comunicazione degli Incidenti da Precursori e quello di Notifica pre- Esportazioni Online (PEN online); (m) Adottare misure appropriate per affrontare la diversione e la fabbricazione e il traffico illecito cosi come l'uso improprio dei precursori sotto controllo internazionale e di affrontare l'uso improprio dei pre-precursori e sostituti o precursori alternativi diretto alla produzione illecita di droga, e migliorare gli sforzi volontaristici, compresi i codici di condotta volontari, in collaborazione con le

69 LXVIII industrie e il settore commerciale interessati a livello nazionale, regionale e internazionale, anche attraverso l'uso dei pertinenti strumenti della INCB; Uso non medico e improprio di prodotti farmaceutici (n) Migliorare la condivisione delle informazioni sul cattivo uso dei prodotti farmaceutici contenenti stupefacenti e sostanze psicotrope, e la qualità e l uniformità dei dati riportati, anche attraverso il questionario del rapporto annuale del UNODC; (o) Sviluppare e implementare contromisure e strategie di sostegno alla salute pubblica, all istruzione e [strategie] socio-economiche per affrontare e contrastare efficacemente l uso non medico ed improprio dei prodotti farmaceutici che contengono sostanze stupefacenti e sostanze psicotrope, garantendo nel contempo la loro disponibilità per scopi legittimi, e promuovere la cooperazione nazionale, subregionale, regionale e internazionale per prevenire la loro deviazione, traffico e abuso, anche attraverso l'uso di progetti e strumenti esistenti della WHO, del UNODC e della INCB; L'uso di Internet in relazione alle attività connesse con la droga (p) Sostenere la ricerca, la raccolta di dati, l analisi delle prove e la condivisione delle informazioni e rafforzare l'applicazione e il rispetto della legge, gli interventi giuridici e della giustizia penale, così come la cooperazione internazionale, per prevenire e contrastare attività criminali connesse alle droghe attraverso l uso di Internet, in linea con la legge rilevante e applicabile; (q) Aumentare la fornitura di assistenza tecnica e di sviluppo delle capacita a tutti livelli per gli Stati membri, su richiesta, per prevenire e contrastare l'uso delle tecnologie, incluso Internet, da parte delle reti del traffico di droga e delle organizzazioni criminali trasnazionali, per facilitare le attività connesse con la droga; (r) Migliorare le capacità delle autorità nazionali, in particolare delle forze dell ordine, per preservare e analizzare le prove elettroniche relative alle attività illecite, incluso il traffico di droga e il riciclaggio di denaro sporco, e per controllare vendite di droghe illecite attraverso Internet; (s) Incoraggiare, se appropriato, l'uso delle Linee guida per i governi sulla prevenzione della vendita illegale attraverso Internet di sostanze internazionalmente controllate; (t) Sostenere misure per l'uso di Internet a fini di prevenzione, inclusa la fornitura di consulenza adeguata e di informazioni, sviluppare, implementare e promuovere, conformemente alla legislazione nazionale, le strategie, i programmi e le misure di prevenzione anche attraverso i social media e gli altri social network, finalizzate, tra l'altro, a proteggere i bambini e i giovani dall'abuso di sostanze controllate e di nuove sostanze psicoattive e dal coinvolgimento nella vendita e acquisto illegale via Internet, e, al riguardo, rafforzare la cooperazione a tutti i livelli; L'evoluzione della realtà, le tendenze e le circostanze attuali, e le sfide e minacce emergenti e persistenti

70 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LXIX (u) Promuove, ove opportuno, l'utilizzo e l'analisi di dati pertinenti, affidabili e oggettivi generati dai [sistemi di] monitoraggio e valutazione nazionali e regionali al fine di migliorare l'attuazione di strategie, politiche e programmi nazionali omnicomprensivi, integrati ed imparziali di controllo della droga, in conformità con le tre convenzioni internazionali sul controllo delle droghe e con gli altri strumenti internazionali pertinenti, e incoraggiare la condivisione delle migliori pratiche e delle lezioni apprese, anche attraverso la CND e le altre rilevanti organizzazioni regionali e internazionali, nell'ambito dei loro mandati, tra l'altro, per capire meglio le loro implicazioni nazionali e transnazionali; (v) Intensificare gli sforzi nel contesto dei programmi di sviluppo sostenibile e di lungo termine per affrontare i fattori socioeconomici più urgenti legati alla droga, tra cui la disoccupazione e l'emarginazione sociale, che contribuiscono al loro successivo sfruttamento da parte di organizzazioni criminali coinvolte in crimini connessi alla droga; (w) Incoraggiare la CND, in collaborazione con i competenti organismi delle Nazioni Unite, nell'ambito dei rispettivi mandati, di prendere in considerazione, come appropriato, la revisione delle linee guida esistenti e, se necessario, lo sviluppo di nuove sui vari aspetti del problema mondiale della droga, al fine di migliorare la capacità delle autorità nazionali competenti e rafforzare la cooperazione internazionale tra agenzie; (x) Promuovere lo scambio di informazioni per capire meglio l'entità degli effetti negativi, inclusi quelli socio-economici, sulla salute, e sulla di sicurezza del traffico in piccole quantità di droga, al fine di sviluppare, se del caso, efficaci risposte per contrastare il micro-traffico; (y) Invitare lo UNODC, la INCB, la WHO e altri organismi delle Nazioni Unite con la rilevante competenza tecnica ed operativa, all'interno dei loro rispettivi mandati, a continuare a fornire, su richiesta, consulenza e assistenza a quegli Stati che stanno rivedendo e aggiornando le loro politiche sulle droghe, nel rispetto delle convenzioni sul controllo internazionale delle droga, tenendo conto delle loro priorità ed esigenze nazionali attraverso, tra l'altro, la promozione dello scambio di informazioni e di migliori pratiche in materia di politiche basate su prove scientifiche adottate dagli Stati membri. Raccomandazioni operative sul rafforzamento della cooperazione internazionale basato sul principio della responsabilità comune e condivisa 6. Ribadiamo il nostro impegno a sostenere i nostri sforzi a tutti i livelli, basati sul principio di responsabilità comune e condivisa, per affrontare e contrastare in modo efficace il problema mondiale della droga e per potenziare la cooperazione internazionale, a tal fine, raccomandiamo le seguenti misure: (a) Rafforzare l assistenza tecnica, specializzata, mirata, efficace e sostenibile, incluso, ove appropriato, per mezzo di un adeguato sostegno finanziario, la formazione, lo sviluppo di capacità, la fornitura di attrezzature e know-how tecnologico, ai paesi che ne facciano richiesta, compresi i paesi oggetto di transito di droghe, per mezzo e in collaborazione dell UNODC, come pure dell OMS e di ogni altro ente rilevante delle Nazioni Unite e gli organismi internazionali e regionali, nell ambito dei rispettivi mandate, ad assistere gli Stati membri per affrontare efficacemente, nell ambito del problema mondiale della droga, gli spetti sanitari, socio-economici, quelli legati ai diritti e all amministrazione della giustizia;

71 LXX (b) Migliorare la cooperazione Nord-Sud, Sud-Sud e quella triangolare tra gli Stati membri, in cooperazione con la comunità internazionale e le altre principali parti interessate al fine di affrontare e contrastare in maniera efficace il problema mondiale della droga; (c) Rafforzare, anche per mezzodel la Commissione sui Narcotici e, se appropriato, per mezzo dei suoi organi sussidiari, lo scambio regolare di informazioni, buone pratiche e le lezioni apprese tra gli esperti nazionali dai diversi settori e a tutti i livelli per attuare efficacemente un approccio integrato ed equilibrato al problema mondiale della droga e dei suoi vari aspetti e considerare l adozione di misure aggiuntive per facilitare ulteriormente discussioni significative tra questi esperti; (d) Incoraggiare la Commissione sui Narcotici a contribuire a dar seguito e sostenere la revisione tematica dei progressi sugli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile, nell'ambito del suo mandato, tenendo presente la natura integrata di questi Obiettivi come pure lo stresso legame tra questi, e rendere questa informazione disponibile in occasione del forum politico ad alto livello sullo sviluppo sostenibile attraverso l'appropriato quadro istituzionale, tenendo conto della risoluzione dell'assemblea generale 70/1 del 25 settembre 2015; (e) Incoraggiare la Commissione sui Narcotici e lo UNODC a aumentare ulteriormente la cooperazione e la collaborazione con tutti gli enti delle Nazioni Unite e con le istituzioni finanziarie internazionali, nell ambito dei rispettivi mandati, nell assistere gli Stati membri nella progettazione e implementazione di strategie, politiche e programme completi, integrati ed equilibrati. Raccomandazioni operative sullo sviluppo alternativo; cooperazione regionale, interregionale e internazionale orientate allo sviluppo di politiche equilibrate di controllo delle droghe; affrontare le questioni socio-economiche 7. Ribadiamo il nostro impegno ad affrontare i problemi socio-economici legati alla droga riguardanti la coltivazione illecita di piante narcotiche, la manifatture, produzione e il traffico illecito attraverso l'attuazione di politiche e programmi di controllo della droga a lungo termine, omicomprensivi e sostenibili, tra cui i programmi di sviluppo alternativi e, se del caso, programmi di sviluppo alternativo preventivi, che sono parte di strategie di controllo di colture sostenibili, e consigliamo le seguenti misure: Questioni socio-economiche e sviluppo alternativo (a) Colpire la coltivazione illecita di colture utilizzate per la fabbricazione illecita e produzione di droghe e affrontare i relativi fattori per mezzo dell implemetazione di strategie omnicomprensive dirette ad alleviare la poverta e a rafforzare lo Stato di diritto, le instituzioni perche siano responsabili, efficaci ed inclusive, e i servizi pubblici e le strutture istituzionali, e, come appropriato, promuovere lo sviluppo sostenibile diretto a migliorare il benessere della popolazione colpita e dei gruppi vulnerabili attraverso alternative lecite; (b) Promuovere una crescita economica inclusiva e supportare iniziative che contribuiscano allo sradicamento della povertà e alla sostenibilità dello sviluppo economico e sociale, sviluppare misure per lo sviluppo rurale, migliorare le infrastrutture e l'inclusione e la protezione sociale, affrontando le conseguenze sull ambiente delle coltivazioni illecite, della fabbricazione e produzione di stupefacenti e sostanze psicotrope, con il coinvolgimento e la partecipazione delle comunità locali, e considerare di adottare misure volontarie per promuovere i prodotti derivanti da uno sviluppo

72 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LXXI alternativo, inclusa l adozione di modelli di sviluppo alternativa preventivi, come appropriato, per ottenere l'accesso ai mercati, in linea con le regole del commercio multilaterale applicabile e con il diritto nazionale e internazionale, nell ambito di strategie di controllo della droga omnicomprensive ed equilibrate; (c) Esprimere preoccupazione perche la presenza di coltivazioni illecite, e relativa fabbricazione, distribuzione e traffico illecito di tali produzioni rappresentano ancora dellle gravi sfide al contrasto del problema mondiale della droga, e riconoscere la necessità di rafforzare le strategie di controllo basate sulle colture sostenibili, che includano, tra l'altro, lo sviluppo alternativo, l'eradicazione e le misure di contrasto della polizia, al fine di prevenire e ridurre significativamente e in maniera misurabile la coltivazione illecita di colture, e la necessità di intensificare gli sforzi congiunti a livello nazionale, regionale e internazionale in maniera piu completa, in base al principio della responsabilità comune e condivisa, anche attraverso l uso appropriato di strumenti e misure preventive, una migliore e piu coordinata assistenza tecnico-finanziaria e programmi di azione per affrontare tali sfide; (d) Considerare elaborare e implementare programmi di sviluppo alternativo omnicomprensivi e sostenibili, inclusi programmi preventive di sviluppo alternativo, se appropriato, che sostengano le strategie di controllo delle colture sostenibili per prevenire e ridurre in maniera significativa, durevole e misurabile le coltivazioni illegali e altre attivita illecite legate alla droga assicurando la responsabilizzazione, la proprietà e la responsabilità delle comunità locali interessate, compresi gli agricoltori e le loro cooperative, tenendo conto delle esigenze e delle vulnerabilità specifiche delle comunità colpite o a rischio di coltivazione illecita, in collaborazione con l UNODC, la FAO, l OIL, UNDP e altre organizzazioni internazionali rilevanti tenendo conto delle politiche di sviluppo e dei piani d'azione nazionali e regionali, al fine di contribuire alla costruzione di società pacifiche, inclusivi e giuste, in linea con gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile e nel rispetto del diritto internazionale e nazionale pertinente ed applicabile; (e) Rafforzare la cooperazione subregionale, regionale e internazionale per sostenere programmi di sviluppo alternativo sostenibile e omnicomprensivi, ivi comprese, se del caso, sviluppo alternativo preventivo, come parte essenziale di strategie di successo di prevenzione e controllo delle colture per aumentare l impatto positivo di simili programmi, particolarmente nelle zone colpite da e a rischio di coltivazione illecita di colture utilizzate per la produzione di stupefacenti e di sostanze psicotrope, facendo riferimento ai Principi Guida delle Nazioni Unite sullo Sviluppo Alternativo 5 ; (f) Rafforzare la cooperazione regionale e internazionale per sostenere i programmi di sviluppo alternative sostenibili, fra cui, a seconda dei casi, quelli di sviluppo alternative preventivo, in stretta collaborazione con tutti i soggetti interessati a livello locale, nazionale e internazionale, e per sviluppare e condividere le migliori pratiche verso l'attuazione dei Principi Guida delle Nazioni Unite sullo Sviluppo Alternativo, tenendo conto di tutte le lezioni apprese e le buone pratiche, in particolare da parte dei paesi con una vasta esperienza nel campo dello sviluppo alternativo, e tenendo conto, tra le altre, della Seconda Conferenza Internazionale sullo Sviluppo Alternativo, tenutasi in Thailandia dal 19 al 24 novembre ; (g) Promuovere la ricerca da parte degli Stati, anche tramite la cooperazione con l UNODC e altre entita rilevanti delle Nazioni Unite e altri organismi internazionali e regionali, istituzioni accademiche e la società civile, per meglio comprendere i fattori che contribuiscono a favorire la coltivazione di colture illecite, tenendo conto delle specificità locali e regionali, e per migliorare la 5 Risoluzione 68/96; 6

73 LXXII valutazione d'impatto dei programmi di sviluppo alternativi, tra cui lo sviluppo alternativo preventivo, al fine di aumentare l'efficacia di questi programmi anche per mezzo dell uso di rilevanti indicatori di sviluppo umano, criteri relativi alla sostenibilità ambientale e altri in linea con gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile; La cooperazione tecnica e finanziaria per lo sviluppo completo e bilanciato di politiche anti-droga e di fattibili alternative economiche (h) Considerare il rafforzamento di una prospettiva di sviluppo come parte di politiche e programmi nazionali anti-droga omnicomprensivi, integrati ed equilibrati cosi da affrontare le relative cause e le conseguenze delle coltivazioni illecite, e della manifattura, produzione e traffico di droga, tra l'altro, i fattori di rischio che colpiscono gli individui, le comunità e la società, e che possono includere mancanza di servizi, bisogni infrastrutturali, violenza connessa alla droga, l'esclusione, l'emarginazione e la disgregazione sociale, al fine di contribuire alla promozione di societa pacifiche e inclusive; (i) Sollecitare le istituzioni finanziarie internazionali, le entita delle Nazioni Unite, le organizzazioni non governative e il settore privato, a seconda dei casi, a considerare di aumentare il loro sostegno, incluso attraverso finanziamenti a lungo termine e flessibili, per la realizzazione di programmi di controllo anti-droga completi e bilanciati e di alternative economiche attuabili, in particolare lo sviluppo alternativo, incluse, ove appropriate, programmi di sviluppo alternativo preventivo, basata sui bisogni e le priorità nazionali, per le aree e le popolazioni colpite o vulnerabili alla coltivazione illecita di colture di droga, al fine di prevenirle, ridurle ed eliminarle, e incoraggiare gli Stati, per quanto possible, a rimanere fortemente impegnati nel finanziare tali programmi; (j) Incoraggiare lo sviluppo di valide ed attuabili alternative economiche, particolarmente per le comunità nelle aree urbane e rurali colpite o vulnerabili alla coltivazione illecita di colture di droga e di altre attività illecite connesse alla droga, anche attraverso programmi di sviluppo alternativo omnicomprensivi, e a tal fine considerare interventi di sviluppo orientati, al tempo stesso garantendo che uomini e donne ne beneficino egualmente, incluso in termini di opportunità di lavoro, migliori infrastrutture di base e di servizi pubblici e, se appropriato, attraverso il riconoscimento di titoli legali alla terra per gli agricoltori e le comunità locali, che permetterebbero una riduzione o eliminazione di coltivazioni illecite e di altre attività connesse alla droga; (k) Considerare lo sviluppo di iniziative di sviluppo urbano sostenibile per quei soggetti che risentono degli effetti delle attivita illecite collegate alle droghe per favorire la partecipazione del pubblico nella prevenzione del crimine, la costituzioni di comunita piu coese, la protezione e la sicurezza e per stimolare l'innovazione, l'imprenditorialità e l'occupazione; (l) Promuovere partenariati e iniziative di cooperazione innovative con il settore privato, la società civile e le istituzioni finanziarie internazionali per creare condizioni piu favorevoli per investimenti più produttivi mirati alla creazione di lavoro nelle aree e tra le comunita che risentono di piu da o sono esposte di piu al rischio delle coltivazione illegali di droga, produzione, manifattura, traffico e altre attivita illegali legate alla droga al fine di prevenire, ridurre o eliminarle, e, in questo senso, di condividere le migliori pratiche, le lezioni apprese, le esperienze e le competenze.

74 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LXXIII 8. Esprimiamo apprezzamento per il processo preparatorio alla sessione speciale, inclusivo, trasparente e aperto, guidato dalla Commissione sui Narcotici con il supporto, la guida e il coivolgimento del Presidente dell Assemblea Generale, e per tutti i contributi a questo processo di preparazione. 9. Noi decidiamo di adottare le misure necessarie per attuare le sopra-elencate raccomandazioni operative, in stretta collaborazione con le Nazioni Unite e altre organizzazioni intergovernative e la società civile, e di condividere tempestivamente con la Commissione sui Narcotici, come l organo di indirizzo politico delle Nazioni Unite con la responsabilita principale in materia di controllo delle droghe, le informazioni sui progressi compiuti nell implementazione di queste raccomandazioni.

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76 PARTE I OFFERTA DI SOSTANZE 75

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78 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 1 Tendenze del mercato e dimensione dell offerta 77 Capitolo 1 - Tendenze del mercato e dimensione dell offerta Ministero Interno, Direzione Centrale Servizi Antidroga (DCSA), Direzione Centrale Anticrimine della Polizia di Stato Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT), Dipartimento per la produzione Statistica Sequestri delle sostanze L azione di contrasto svolta in Italia nel corso del 2015 dal personale della Polizia di Stato, dai militari dell Arma dei Carabinieri e dalla Guardia di Finanza - talora con il supporto degli Esperti per la Sicurezza della D.C.S.A. all Estero - nel comparto della lotta alla diffusione delle sostanze stupefacenti e psicotrope è stata, al pari degli anni trascorsi, positiva. L analisi dei dati rilevati dalla Direzione Centrale per i Servizi Antidroga nel 2015 con riferimento alle operazioni antidroga, alle segnalazioni all Autorità Giudiziaria e ai sequestri di stupefacenti, consente di affermare che la domanda e l offerta di droga comunque permangono elevate con un incremento marcato per gli amfetaminici, malgrado il traffico illecito sia stato incisivamente contrastato dalle Forze di Polizia. L andamento dei sequestri, raffrontato all anno precedente, registra: - per la cocaina un incremento del 4,16%; - per l eroina un decremento del 18,12%; - per la marijuana un decremento del 73,95%; - per l hashish un decremento del 40,06%; - per gli amfetaminici un incremento del Figura 1 175,53% dei sequestri in dosi, mentre l incremento per i rinvenimenti di polvere pari al 161,73%; - un decremento pari al 2,55% dei decessi per abuso di stupefacenti. L azione di contrasto si è mantenuta su livelli importanti ed ha portato: - al sequestro di kg ,38 (-45,59%) complessivi di droga, dato che, nonostante la marcata flessione rispetto all anno precedente, è comunque leggermente superiore al quantitativo medio di droga sequestrato negli ultimi cinque anni (kg ); - alla denuncia all Autorità Giudiziaria, a vario titolo, di soggetti responsabili (-7,37%), di cui stranieri (-5,65%) e minori (+6,33%).

79 78 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Operazioni antidroga Nel 2015 le operazioni antidroga, rispetto all'anno precedente, si sono mantenute alquanto stabili con attività svolte. Emerge inoltre un incremento nei sequestri di cocaina con una percentuale del 4,16%, mentre si sottolinea, nell'ambito del contrasto alle droghe sintetiche (amfetamine, M.D.M.A., M.D.A., M.D.E.A. e M.D.B.D. etc.) un forte incremento dei sequestri. In diminuzione invece i quantitativi sequestrati di eroina e derivati della cannabis. Operazioni antidroga - distribuzione regionale La regione Lombardia, con un totale di operazioni, emerge come valore assoluto rispetto alle altre regioni, seguita dal Lazio (2.940), dalla Campania (1.782), dalla Puglia (1.405), dall Emilia Romagna (1.372) e dalla Sicilia (1.316). I valori più bassi sono stati registrati in Molise (92) e in Valle d Aosta (48). Rispetto al 2014 gli interventi di polizia sono aumentati in Piemonte (+37,59%), in Valle d Aosta (+33,33%) e nel Lazio (+17,22%). I cali più vistosi, in percentuale, sono stati rilevati in Veneto (-26,08%), in Sardegna (- 22,72%) e in Molise (-22,03%). Prendendo in esame le macroaree, nel 2015 il Nord è in testa con il 41,43% delle operazioni antidroga complessive, seguito dal Sud e Isole con il 32,75% e dal Centro con il 25,82%. Figura 2

80 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 1 Tendenze del mercato e dimensione dell offerta 79 Sostanze sequestrate Nel 2015 sono stati registrati, rispetto all anno precedente, incrementi nei sequestri di cocaina (+4,16%), L.S.D. (+441,96%) e di droghe sintetiche in dosi (+185,63%) e in polvere (+140,08%). Sono risultati, invece, in diminuzione, nonostante un aumento del rinvenimento di piante (+13,42%), i sequestri di marijuana (-73,95%), di hashish (-40,06%) e di eroina (-18,12%). Il sequestro più rilevante, pari a kg di hashish, è stato effettuato nel mese di ottobre nel Porto di Cagliari. Meritevoli di menzione sono anche i dati relativi ai maggiori sequestri di sostanze psicoattive il cui uso non è tradizionalmente diffuso nel nostro Paese: kg 768,60 di khat, kg 23 di ketamina, kg 6,80 di bulbi di papavero, kg 3,35 di metadone e kg 1,97 di oppio. I narcotrafficanti di cocaina operanti in Italia si sono riforniti per lo più presso il mercato colombiano, trasportando la sostanza attraverso l Ecuador, Panama, Venezuela, Brasile e Repubblica Dominicana e, una volta in Europa, attraverso la Spagna e l Olanda. L eroina venduta nel nostro Paese è prevalentemente di produzione afghana e giunge sul mercato illecito nazionale attraverso la rotta balcanica, dalla Turchia via mare e per mezzo di corrieri impiegati dalle organizzazioni criminali nigeriane e tanzaniane. Queste ultime approvvigionano lo stupefacente principalmente dal Pakistan sulla rotta marittima. Per l hashish i sodalizi criminali utilizzano le rotte che transitano dal Marocco, Spagna e Francia. Il mercato olandese riveste tuttora un Figura 3 ruolo significativo per l Italia per quanto concerne in particolare le droghe sintetiche. Per la marijuana la maggior parte dei carichi viaggia lungo le rotte che partono dall Albania e dalla Grecia. I gruppi criminali maggiormente coinvolti nei traffici che attengono il territorio nazionale sono stati: - per la cocaina la ndrangheta, la camorra e le organizzazioni balcaniche e sud americane; - per l eroina la criminalità campana e pugliese in stretto contatto con le organizzazioni albanesi e balcaniche; - per i derivati della cannabis la criminalità laziale, pugliese e siciliana, insieme a gruppi maghrebini, spagnoli e albanesi. Sostanze sequestrate - distribuzione regionale La regione Sicilia, con kg ,01 di droga e oltre piante di cannabis sequestrate, emerge come valore assoluto rispetto alle altre regioni, seguita dalla Sardegna (kg ,16), dalla Lombardia (kg 7.427,38), dalla Puglia (kg 5.480,17), dal Lazio (kg 3.764,20) e dalla Liguria (kg 3.432,95). I valori più bassi si sono avuti in Valle d Aosta (kg 27,11) e in Molise (kg 14,39).

81 80 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Rispetto al 2014 sono stati registrati aumenti consistenti nei sequestri in Sardegna (+1.326,84%), in Valle d Aosta (+373,40%), in Umbria (+121,50) e in Liguria (+77,91). I cali più vistosi, in percentuale, sono stati registrati in Molise (-99,23%), in Trentino Alto Adige (-88,66%) e in Basilicata (-88,47). Prendendo in esame le macroaree, nel 2015 il Sud e Isole è in testa con il 74,70% dei sequestri complessivi, seguito dal Nord con il 17,88% e dal Centro con il 7,42%. Figura 4 Attività di contrasto nelle aree di frontiera italiana Con riferimento alle singole tipologie di stupefacenti, si riportano di seguito le quantità di droga sequestrate nel 2015 nelle aree di frontiera: - eroina: kg 254,87, di cui 73,18% presso le frontiere aeree, 26,14% presso quelle marittime e 0,69% presso quelle terrestri; - cocaina: kg 2.152,95, di cui 80,80% presso le frontiere marittime, 14,90% presso quelle aeree e 4,30% presso quelle terrestri; - hashish: kg ,53, di cui 98,78% presso le frontiere marittime, 1,18% presso quelle terrestri e 0,03% presso quelle aeree; - marijuana: kg 3.125,27, di cui 94,00% presso le frontiere marittime, 4,50% presso quelle terrestri e 1,50% presso quelle aeree. Confrontando i valori del 2015 con quelli dell annualità precedente, si evidenziano incrementi dei sequestri presso le zone aeroportuali (+128,31%), presso le frontiere terrestri (+306,07%), mentre si assiste ad un decremento nelle aree marittime (-49,99%).

82 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 1 Tendenze del mercato e dimensione dell offerta 81 Figura 5 Figura 6

83 82 Relazione Annuale al Parlamento Purezza delle sostanze I dati sulla purezza delle sostanze stupefacenti derivano dalle analisi effettuate dalla Sezione Indagini sulle Droghe del Servizio Polizia Scientifica della Direzione Centrale Anticrimine della Polizia di Stato inseriti nelle schede dell European Monitoring Centre for Drugs and Drugs Addictions TABELLA STANDARD 14: Purezza/Efficacia a livello di strada di alcune sostanze illecite Resina di cannabis (% THC) Dimensione del campione (1.2.1) Minimo (1.2.2) 1 0,7 1 Massimo (1.2.3) Media (1.2.4) ,7 Mediana (1.2.5) ,2 Moda (1.2.6) Tabella 1 Cannabis in foglie (Tipo non specificato) (% THC) Dimensione del campione (1.2.1) Minimo (1.2.2) 1 0,4 0,9 Massimo (1.2.3) Media (1.2.4) ,9 Mediana (1.2.5) ,7 Moda (1.2.6) Tabella 2 Eroina (tipo non specificato) (%)

84 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 1 Tendenze del mercato e dimensione dell offerta 83 Dimensione del campione (1.2.1) Minimo (1.2.2) 2 2,2 0,6 Massimo (1.2.3) Media (1.2.4) Mediana (1.2.5) Moda (1.2.6) Tabella 3 Cocaina (%) Dimensione del campione (1.2.1) Tabella 4 Amfetamina (%) Tabella 5 Minimo (1.2.2) ,4 Massimo (1.2.3) Media (1.2.4) Mediana (1.2.5) Moda (1.2.6) Dimensione del campione (1.2.1) Minimo (1.2.2) 0,5 1,6 1 Massimo (1.2.3) Media (1.2.4) 8, Mediana (1.2.5) 5,9 7,4 5,4 Moda (1.2.6) 1

85 84 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Metamfetamine (%) Tabella Dimensione del campione (1.2.1) Ecstasy (mg MDMA base per ogni pasticca / unità) Minimo (1.2.2) 6,6 8 5,9 Massimo (1.2.3) Media (1.2.4) Mediana (1.2.5) ,5 Moda (1.2.6) 6, Dimensionedel campione (1.2.1) 6 23 Minimo (1.2.2) Massimo (1.2.3) Media (1.2.4) Mediana (1.2.5) Mediana (1.2.5) 84 Moda (1.2.6) 6 23 Tabella 7

86 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 1 Tendenze del mercato e dimensione dell offerta 85 MDMA POLVERE (%) Dimensione del campione (1.2.1) Minimo (1.2.2) Massimo (1.2.3) Media (1.2.4) Mediana (1.2.5) Moda (1.2.6) Tabella 8 Commento alla Tabella 8 La Tabella 8 compilata con i dati analitici delle sostanze stupefacenti esaminate presso i laboratori chimici degli Uffici della Polizia Scientifica, contiene le diverse tipologie di droghe e le relative concentrazioni in purezza di principio attivo. Per quanto riguarda i campioni analizzati di derivati della Cannabis, il valore medio del contenuto in principio attivo tetraidrocannabinolo (THC) si mantiene praticamente costante al 9-10% confrontato con il valore riscontrato negli anni precedenti (2014 e 2013). Ciò che emerge osservando i valori massimi percentuali è la presenza di alcuni campioni di Cannabis con concentrazioni elevate in THC (massimo 35% per hashish e 26% per marijuana). I valori del contenuto in principio attivo per le sostanze stupefacenti, eroina e cocaina, non mostrano negli ultimi tre anni sensibili variazioni (eroina 20%, cocaina 55%). Un analogo andamento è osservato per quanto concerne i valori percentuali in principio attivo delle droghe sintetiche anfetamina, metanfetamina e MDMA (anfetamina 15%, metanfetamina 25% ed MDMA 64%). Al fine di comprendere ancora meglio i suddetti dati riportati nella tabella bisogna innanzitutto considerare il cambiamento del campione statistico utilizzato nel corso del tempo. Infatti, fino al 2013 e per metà anno 2014, i dati forniti riguardavano oltre che le analisi di campioni su strada anche le percentuali di purezza ottenute dalle analisi delle sostanze stupefacenti poste in sequestro dalle Forze di Polizia (Polizia di Stato, Arma dei Carabinieri e Guardia di Finanza) su tutto il territorio nazionale. Queste ultime analisi erano effettuate su richiesta della Direzione Centrale per i Servizi Antidroga (DCSA) sui medi e grandi sequestri. I valori soglia delle quantità che erano sottoposte ad analisi si riferivano a campionature di sequestri di almeno 10 kg per Hashish e Marijuana, 2 kg per eroina e cocaina, 20 grammi per droghe sintetiche in polvere e n. 50 pasticche per droghe sintetiche. Dal mese di giugno 2014, queste analisi, i dati inerenti queste analisi non sono più disponibili e quindi il campione statistico da allora in poi, riguarda esclusivamente le analisi eseguite su sostanze sequestrate su droga da strada da parte della P.G. operante della Polizia di Stato. I dati raccolti dal luglio 2014 a tutt oggi quindi riguardano le analisi effettuate sia dal Servizio Polizia Scientifica di Roma che dai laboratori chimici periferici dei Gabinetti Regionali e Interregionali di Polizia Scientifica a richiesta dell'autorità Giudiziaria nell'ambito di procedimenti penali per reati connessi all'art. 73 del D.P.R. 309/90 e s.m.i.

87 86 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Quindi, qualora si volessero valutare trend di variazione di purezza tra un anno e l'altro è importante tener presente che la droga circolante su strada può essere più o meno tagliata con sostanze adulteranti e/o diluenti e questo aspetto, se pur di alcuna rilevanza per quanto riguarda i derivati della Cannabis, va tenuto invece in considerazione nel caso di stupefacenti in polvere che potrebbero presentare, a causa del taglio, delle percentuali di purezza più basse rispetto ai medi e grandi sequestri. Inoltre, i campioni di droga analizzata provenienti da sequestri su strada sono ancora più rappresentati per il fatto che nel campione statistico utilizzato sono state anche prese in considerazione le analisi effettuate nell'ambito di processi con giudizio per direttissima ove tutti i sequestri effettuati dalle Forze di Polizia in flagranza di reato, vengono analizzati nell immediatezza. La quasi totalità delle analisi effettuata riguarda quindi le cosiddette droghe classiche: hashish e marijuana, cocaina, eroina, anfetamine ed ecstasy. I quantitativi di droghe sintetiche sequestrati su strada sono abbastanza bassi rispetto alle droghe più comuni. I sequestri di sostanze analizzate rapportati in valori percentuale corrispondono al 43% derivati della Cannabis (hashish e marijuana), 16% cocaina, 4% eroina, 1% anfetamine ed ecstasy, e 36% per altre sostanze di varia natura (metadone, benzodiazepine, buprenorfina, ketamina, mefedrone, fenetilammine e altre sostanze non classificate nella normativa delle Nazioni Unite del 1971). NPS Per quanto riguarda le Nuove Sostanze Psicoattive, si evidenzia, che nonostante ci sia una grande varietà di composti chimici di questa tipologia, queste molecole sono presenti sul nostro territorio in quantità significativamente inferiore rispetto alle cosiddette droghe classiche. MINORI Nel 2015 è stato osservato un significativo incremento del numero di analisi effettuate su reperti sequestrati a carico di minorenni rispetto al triennio precedente ( ). La detenzione delle sostanze stupefacenti a carico di minori riguarda prevalentemente hashish e marijuana.

88 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 1 Tendenze del mercato e dimensione dell offerta 87 COMPOSIZIONE DELLE PASTICCHE DI DROGA ILLECITE Campione Tabella Numero di record e/o Numero di pasticche analizzate Numero totale di pasticche Distribuzione del contenuto delle pasticche di droga illecite, percentuale (%) Sostanze simili a MDMA {come uniche sostanze classificate (1.2.1) } (1.2.2) (META)AMFETAMINE {come uniche sostanze classificate (1.2.1) } (1.2.3) Sostanze simili a MDMA E (META)AMFETAMINE {come uniche sostanze classificate (1.2.1) } (1.2.4) ALTRE { sostanze classificate (1.2.1) } (1.2.5) VARIE (1.2.6) Tabella 10 COMMENTO ALLA TABELLA 10 In questa tabella sono riportati i dati inerenti i sequestri di pasticche di droghe illecite e pasticche di sostanze non classificate secondo la normativa delle Nazioni Unite del Negli ultimi anni è stata riscontrata una notevole riduzione della presenza di compresse contenenti MDMA a favore di un incremento di MDMA in forma di polvere cristallina. L ecstasy (MDMA) in polvere è

89 88 Relazione Annuale al Parlamento 2016 caratterizzata da una percentuale di purezza superiore rispetto alle compresse che circolavano negli anni precedenti. 1.3 Dimensione del mercato Introduzione L Istat elabora correntemente delle stime sulla componente non osservata dell economia, ossia quell area che per motivi diversi sfugge all osservazione diretta. Si tratta essenzialmente dell economia sommersa e dell economia illegale, quest ultima circoscritta alle sole attività di prostituzione, commercializzazione di sostanze stupefacenti e contrabbando di sigarette. Stimare la dimensione economica di un fenomeno non osservato è un attività complessa che richiede l utilizzo di strumenti teorici e tecniche di analisi statistica appropriate per consentirne l inserimento nei conti nazionali. L insieme delle attività oggetto di analisi è stato, pertanto, circoscritto e le metodologie impiegate sono state finalizzate a misurare aspetti specifici del fenomeno. In generale, poiché le attività illegali sono praticate da soggetti con forti incentivi a occultare il proprio coinvolgimento, sia come produttori sia come consumatori, le relative stime sono affette da un margine di errore decisamente superiore a quello che caratterizza altre componenti del Pil. 1. Le fonti e il metodo di stima del mercato delle droghe In Italia non esistono indagini statistiche dirette utili ai fini della stima del valore degli aggregati economici associati al consumo di sostanze stupefacenti. Come in altri paesi europei, anche in Italia si evidenzia una situazione piuttosto difficile riguardo alla disponibilità e alla qualità dei dati. Le fonti amministrative fornite dagli organi di polizia, dai ministeri e dalle dogane, gli studi del CNR sull uso di alcol ed altre sostanze psicoattive nella popolazione, così come le ricerche di associazioni non-profit o universitarie utilizzano spesso concetti e modalità di rilevazione tra loro molto diverse e non standardizzate. Informazioni che rispondono a degli standard di raccolta dati sulle quantità, i prezzi e i consumatori di droga, sono deducibili principalmente dalle due agenzie internazionali EMCDDA (European Monitoring Center for Drug and Drug Addiction) e UNODC (United Nations Organization on Drug and Crime) che da molti anni monitorano il mercato della droga per diversi ordini di finalità (in particolare, controllo, prevenzione e lotta al terrorismo internazionale). Anche in questo caso, tuttavia, la qualità del dato non è del tutto assicurata, perché le rilevazioni sono affidate ai singoli paesi ed essendo le metodologie molto diverse, non è possibile stabilirne il grado di accuratezza. Un analisi preliminare sulla domanda di sostanze stupefacenti ha consentito all Istat di individuare gli aggregati economici da stimare in relazione all effettiva significatività del mercato interno in termini di produzione, commercializzazione e interscambio con l estero. L approccio alla stima prende a riferimento prevalentemente indicatori di domanda e informazioni relative agli utilizzatori finali e ai loro comportamenti di consumo per tipologia di sostanza stupefacente. In questo modo, quindi, si analizzano i diversi mercati della droga, uno per ogni sostanza stupefacente oggetto di analisi, e si determinano i corrispondenti valori di consumo procedendo alla stima del numero degli utilizzatori, della quantità media consumata e dei prezzi di mercato unitari.

90 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 1 Tendenze del mercato e dimensione dell offerta 89 Tali variabili sono state stimate sulla base delle informazioni fornite dall EMCCDA e di altre informazioni rese disponibili da vari enti (Ministero della Salute, Dipartimento delle Politiche Antidroga e dal Consiglio Nazionale delle Ricerche). Le difficoltà di misurazione hanno riguardato, in particolare, la mancanza d indicatori esaustivi sul numero di soggetti coinvolti e il rischio della doppia contabilizzazione di fasi del processo produttivo, dalla distribuzione allo scambio finale. 2. La stima del consumo di sostanze stupefacenti Informazioni dirette sul consumo di droga non sono disponibili. L accessibilità di indicatori sull uso di sostanze stupefacenti e ad altre informazioni, in particolare sui comportamenti di consumo della popolazione, consente, tuttavia, di pervenire indirettamente ad una stima del valore del consumo di droga. Data la difficoltà di aggiornamento delle informazioni alla base delle stime, le assunzioni sulla frequenza d uso e la quantità media consumata dagli utilizzatori di sostanze stupefacenti sono ritenute variabili piuttosto stabili nel medio periodo e confrontabili tra paesi. L approccio che utilizza informazioni dal lato della domanda può essere così formalizzato: HFCj Nj Q HFC j P HFC j Dove HFC j è il valore del consumo finale per la tipologia di sostanza j, Nj è il numero di individui coinvolti nel consumo di droga per sostanza, Q HFC j le quantità consumate e P HPC j sono i prezzi al dettaglio. Il consumo finale HFC è la risultante della somma dei consumi per le diverse sostanze stupefacenti j. Il numero dei consumatori N si ottiene utilizzando i dati d indagini che stimano la prevalenza del consumo, in termini di tassi, per tipologia di sostanza: eroina, cocaina, cannabis, amfetamine, ecstasy e LSD. Il tasso di prevalenza annuale (last year prevalence rate) è un indicatore chiave dell Osservatorio europeo (EMCDDA) e viene stimato sulla base della General Population Survey (GPS). Il tasso ha l obiettivo di fornire l informazione sulla proporzione di soggetti che hanno fatto uso di sostanze stupefacenti nei 12 mesi precedenti il momento della rilevazione rispetto alla popolazione di riferimento (15-64 anni). Dal 2010, i tassi di prevalenza sono diffusi dal Dipartimento delle Politiche antidroga nella Relazione annuale al Parlamento sulle tossicodipendenze. L analisi dei dati per tipologia di sostanza ha evidenziato alcuni problemi di qualità dell informazione raccolta, in particolare sui consumatori problematici che risultano notevolmente sottostimati. I dati pubblicati nella Relazione sono stati, quindi, sottoposti a verifica tenendo conto anche di altre informazioni sia nazionali che sovranazionali. Sono stati utilizzati gli indicatori sui consumatori problematici forniti dall EMCDDA 7 e i dati sugli utenti in trattamento presso i Ser.T. per abuso di eroina come sostanza primaria per ottenere un numero di consumatori di eroina più attendibili 8. 7 Si veda Estimated trends in the prevalence of problem and injecting drug use, rate per population aged 15 64, EMCDDA. 8 Quest ultimi erano nel 2010 circa 115 mila mentre i consumatori potenziali ottenuti con i tassi di prevalenza risultavano nello stesso anno circa 95 mila.

91 90 Relazione Annuale al Parlamento 2016 L approccio indiretto considerato porta a stimare un numero di consumatori di eroina molto più alto rispetto a quello che si otterrebbe utilizzando gli indicatori di indagine e fornisce un fattore di correzione che è stato poi applicato a tutte le tipologie di droghe 9. In questo modo si ottiene un numero di consumatori per tipologia di sostanza validato in funzione di tutte le fonti disponibili sul fenomeno e coerente con altri studi analoghi pubblicati dalla Commissione Economica Europea 10. Poichè le indagini hanno cadenza biennale, i dati sul numero di consumatori per l'anno non coperto dall indagine vengono stimati applicando il tasso di variazione medio annuo calcolato tra i due anni per cui l indagine è disponibile. Per determinare la quantità media di sostanza consumata nell anno, è necessario definire delle assunzioni relative ai comportamenti individuali di consumo. Il numero di utilizzatori per tipologia di sostanza è stato quindi dettagliato in modo da applicare comportamenti di consumo differenziati per tre diverse tipologie di consumatori: problematici, regolari, occasionali 11. La distinzione tra le tre diverse tipologie di consumatori è possibile prendendo a riferimento informazioni di esperti riportate in letteratura 12. I livelli di consumo possono essere molto diversi tra un consumatore occasionale e un consumatore regolare. Inoltre, alcuni studi osservano che oggi la maggior parte dei consumatori acquista la droga al momento disponibile sul mercato e questo comportamento rende diffuso il policonsumo, ovvero l assunzione da parte di una stessa persona di più sostanze stupefacenti, specialmente fra i consumatori regolari e problematici 13. Nel 2013 il numero di utilizzatori di cannabis stimati dall Istat è di 6,1 milioni mentre 1,1 milioni sono gli utilizzatori di cocaina. I consumatori di eroina risultano 218 mila e 591 mila sono gli utilizzatori di altre sostanze chimiche (exctasy, LSD, anfetamine). La somma degli utilizzatori per sostanza non consente di stimare il numero dei consumatori di droga in quanto nelle stime una stessa persona può essere conteggiata una o più volte essendo misurato anche il poli-consumo. Dopo aver definito il numero degli utilizzatori per tipo di sostanza e per comportamento di consumo (consumatori problematici, regolari e occasionali) è possibile pervenire alla stima della quantità di droga immessa nel mercato interno, inserendo alcune assunzioni sulla frequenza e le quantità d uso delle diverse tipologie di consumatori. I comportamenti di consumo della popolazione, che riguardano sia la frequenza di consumo in un anno sia le dosi giornaliere, si basano su ipotesi condivise in ambito Europeo 14 e su indicazioni di esperti (Direzione Centrale Servizi Antidroga). Il consumo in termini di valore è individuato moltiplicando le quantità consumate per i prezzi al dettaglio. I dati relativi al numero di consumatori ed alle quantità assunte richiedono un lavoro di raccordo tra fonti diverse, nonché la formulazione di ipotesi sui comportamenti di consumo, mentre 9 I consumatori di cocaina sono stati sottoposti ad un ulteriore aggiustamento utilizzando come fonte informativa una ricerca scientifica che mette in relazione i consumatori di cocaina con quelli di cannabis ( Monitoring the size and protagonist of drug market: combining supply and demand data sources and estimates, a cura di Carla Rossi in Current Crug Abuse Reviews, 6, La Commissione europea ha fatto svolgere nel 2012 un indagine sulla dimensione del mercato in 7 paesi europei: Olanda, Svezia, Portogallo, Repubblica Ceca, Bulgaria, Regno Unito e Italia. I risultati fanno parte di un rapporto della Commissione europea (Trautman F, Kilmer B, Turnbull P. Eds. Further insights into aspects of the illicit EU drugs market, European Commission, 2013) mentre la stima del mercato italiano è pubblicata su una rivista internazionale (Carla Rossi, Monitoring the size and protagonists of the drug market: combining supply and demand data sources and estimates, Current Drug Abuse Reviews, 2013). 11 Si definiscono come problematici i consumatori che tendono a fare uso di droga tutti i giorni o quasi, spesso anche più volte al giorno, regolari i consumatori che fanno un uso settimanalmente di sostanze psicotrope, specialmente nel fine settimana, occasionali quei consumatori che hanno provato qualche sostanza stupefacente e che, se continuano nell uso, riescono a limitarsi nella frequenza. 12 Si veda Fabi et al. Segmentazione e valutazione del mercato dal lato domanda. In G.M. Rey, C. Rossi, A. Zuliani, (2011), Il mercato delle droghe: dimensione, protagonisti, politiche e Further insights into aspects of the EU illicit drugs market, European Commission Si veda Il mercato delle droghe, a cura di G.M. Rey, C.Rossi e A. Zuliani, Marsilio, 2011, pag Si rimanda all Ebook di Vopravil J. e Rossi C Illicit drug market and its economic impact del 2014.

92 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 1 Tendenze del mercato e dimensione dell offerta 91 le informazioni sui prezzi appaiono più univoche e affidabili, e dunque l elemento meno controverso tra quelli che concorrono alla determinazione della spesa. Le informazioni sui prezzi sono disponibili nelle relazioni annuali della Direzione del Servizio Antidroga del Ministero dell Interno. I dati forniti per tipo di sostanza si riferiscono al prezzo unitario minimo, massimo e medio per dose o per grammo, a seconda dei casi. Ai fini della stima della spesa, è stato considerato un prezzo al consumo intermedio tra le due quotazioni estreme indicate per le vendite al dettaglio. I prezzi risultano coerenti con quelli diffusi dalle Nazioni Unite. Una volta stabilita la dimensione del mercato interno, rappresentata dalla quantità di sostanze stupefacenti consumate, si procede alla stima del valore delle importazioni, delle esportazioni e della produzione interna, tramite assunzioni riguardanti il grado medio di purezza delle sostanze, la quota di ri-esportazione e i prezzi di riferimento degli aggregati da stimare (prezzo di acquisto sui mercati internazionali, di vendita all ingrosso e al dettaglio sul mercato nazionale). Questi ultimi sono rilevati dal Ministero degli Interni e dall agenzia delle Nazioni Unite per il controllo e la prevenzione del crimine (UNODC). Le quantità di sostanze stupefacenti esportate e quelle utilizzate sul mercato interno rappresentano l ammontare di droga disponibile per i residenti. Considerando le fasi tipiche del traffico di stupefacenti (commercio all ingrosso internazionale, commercio all ingrosso nazionale, commercio al dettaglio), si procede alla stima del valore della produzione (definito come il margine derivante dalla vendita delle sostanze stupefacenti), dei costi intermedi e, conseguentemente, del valore aggiunto generato. Tale stima è basata su informazioni indirette fornite da analisti operanti presso le diverse istituzioni che svolgono attività di contrasto al fenomeno e relative alle tecnologie di produzione e ai prezzi della merce ai diversi stadi del processo. I risultati Le stime effettuate rilevano che nel 2013 le attività connesse agli stupefacenti rappresentano quasi il 70% del complesso delle attività illegali stimate dalla contabilità nazionale e pesano per circa lo 0,9% sul Pil. In particolare, il consumo di sostanze stupefacenti sul territorio nazionale è stimato in 14,0 miliardi di euro, di cui circa la metà attribuibile al consumo di cocaina e un quarto all utilizzo di derivati della cannabis (Tabella 11). Tipologia di droga Consumi finali Eroina 1,9 Cocaina 6,5 Cannabis 4,0 Altro 1,7 Totale 14,0 Tabella 11 Spesa per consumi finali di droga per tipologia di sostanze stupefacenti Anno 2013 (valori in miliardi di euro) Stimare il valore economico delle attività illegali è un compito molto complesso e numerose sono le difficoltà che si incontrano: le informazioni disponibili da fonti ufficiali sono limitate e i metodi di stima comportano necessariamente l utilizzo di ipotesi che presentano un carattere di

93 92 Relazione Annuale al Parlamento 2016 discrezionalità. Nel complesso, l Istat ritiene che le stime presentino un livello di fondatezza accettabile e tale da migliorare l esaustività delle misure di contabilità nazionale. Bibliografia European Commission, IMF, OECD, United Nations, Word Bank (2009), System of National Accounts 2008, Brussels/Luxembourg, New York, Paris, Washington, D.C. Fabi et al. (2011), Segmentazione e valutazione del mercato dal lato domanda, in Il mercato delle droghe: dimensione, protagonisti, politiche a cura di G.M. Rey, C. Rossi, A. Zuliani. Groom, C. and Davies, T. (1998), Developing a methodology for measuring illegal activity for the UK National accounts, Economic trends, No. 536 July. EMCDDA (2003), The state of the drugs problem in the European Union and Norway, Annual Report 2003, Lisbon. EMCDDA (2008), Guidelines for estimating the incidence of problem drug use, Lisbon. EMCDDA (2011), Annual report on the state of the drugs problem in Europe. 2011, Lisbon. European Commission (2013), Further insights into aspects of the EU illicit drugs market, Editors Franz Trautmann (Trimbos Institute), Beau Kilmer (RAND) and Paul Turnbull (ICPR). Eurostat (1996), European system of accounts ESA 1995, Luxembourg. Eurostat (2013), European system of accounts ESA 2010, Luxembourg. Heij, R. de (2007), Linking the illegal economy to National accounts, Statistics Netherlands. Istat (2014), I nuovi conti nazionali in Sec Innovazioni e ricostruzione delle serie storiche ( ), Nota informativa, 6 ottobre. Istat (2015), L economia non osservata nei conti nazionali. Anni , Statistiche Report, 4 dicembre. OECD (2002), Handbook for Measurement of the Non-Observed Economy, Paris. REITOX (2012), 2012 National Report to the EMCDDA. Italy. Rey. G.M., Rossi C., Zuliani A. (2011), Il mercato delle droghe: dimensione, protagonisti, politiche, Marsilio. Rossi, C. (2013), Monitoring the size and protagonists of the Drug Market: combining supply and demand data sources and estimates, Current Drug Abuse Reviews, 6, Rossi C. e altri (2014), A chi compete la raccolta, l interpretazione dei dati e lo studio della parte sommersa del fenomeno droga?, UniversItalia Editrice. UNODC ( ), World Drug Report, Vienna. UNODC (2013), Illicit flows, Vienna. Vopravil J., Rossi C. (2014), Illicit drug market and its economic impact, Ebook, UniversItalia Editrice.

94 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 1 Tendenze del mercato e dimensione dell offerta Nuovi Indicatori Europei A cura di UNICRI - United Nations Interregional Crime and Justice Research Institute I nuovi indicatori proposti dalla Commissione Europea, drug market (DM), drug related crime (DRC), e drug supply reduction (DSR), sono il frutto di un percorso iniziato nel 2009 nell ambito del Piano d Azione sulle droghe , che richiedeva di sviluppare indicatori sul crimine correlato alla droga, le coltivazioni illecite, i mercati e gli interventi di riduzione della domanda che fossero rilevanti per indirizzare le politiche, nonchè di sviluppare una strategia adeguata per la raccolta dei dati. Successivi gruppi di studio e due importanti conferenze, nel 2010 e nel 2012, hanno prodotto una serie di documenti tecnici. In particolare, la Conferenza del 2012 è stata guidata da una considerazione fondamentale, inserita nella relazione come base della discussione: la necessità di un approccio olistico ed integrato. Questo approccio, mutuato anche dalle posizioni espresse dagli Stati Membri in ambito ONU 15, si ritiene necessario per una comprensione adeguata del fenomeno delle droghe nel senso che è necessario considerare i dati relativi alal domanda per comprendere appieno gli aspetti collegati all offerta e viceversa. La Seconda Conferenza ha ufficialmente introdotto i tre indicatori, articolati in sottoindicatori (che identificano i dati utili, le stime da effettuare e le informazioni qualitative): Drug Markets Drug Supply Reduction (DSR) e Drug Related Crime (DRC). Come per i 5 indicatori epidemiologici, già introdotti da più di 15 anni dall'osservatorio Europeo (EMCDDA), le riunioni periodiche dei gruppi di lavoro, presso l EMCDDA, hanno cercato di stabilire quali fossero i dati da utilizzare per elaborare indicatori scientificamente fondati, da calcolare o stimare con metodi e modelli adatti. Attualmente, l EMCDDA sta lavorando per mettere a disposizione degli Stati Membri UE delle linee guida per ottenere valori confrontabili dall analisi degli indicatori. Si riportano di seguito i nuovi indicatori e relativi sottoindicatori qualitativi e quantitativi: Drug Markets (DM) Sequestri Per sostanza: quantità, numero, organismo sequestrante, localizzazione, punto della catena di offerta, singoli casi importanti Precursori (materie prime per la produzione di droghe) Sequestri o controllo dei precursori Per qualità chimica: quantità, numero, localizzazione, autorità Strutture di produzione Per sostanza: coltivazione, produzione, tipologia del sito, localizzazione, dimensione, attrezzatura, metodi di produzione, precursori Origini e flussi delle droghe disponibili nei mercati europei Per sostanza (se idoneo): analisi a fini investigativi, mappatura delle rotte del traffico, transito e punti di distribuzione derivati Prodotti Per sostanza: potenza, purezza, contenuti (pastiglie e polveri), adulteranti, nelle differenti fasi della catena distributiva Prezzi 15 Si veda l Outcome Document della Sessione Speciale dell Assemblea Generale delle Nazioni Unite sul problema della droga che si è svolta ad Aprile 206 a New York.

95 94 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Per sostanza: nelle differenti fasi della catena del mercato, adattate per purezza Prezzi dei precursori e degli adulteranti Disponibilità Per sostanza a livello di popolazione (indagini) Reati connessi con l offerta delle sostanze Per sostanza: frequenza e tipologia, nelle diverse fasi della catena di offerta Dimensione del mercato Per sostanza e per tipo di consumatore: consumo individuale (frequenza e quantità per ogni consumo), prevalenza, modifiche nel tempo Dati di contesto Attività di repressione: organizzazione, priorità, risorse, indicatori di efficacia Drug Supply Reduction (DSR) Analisi descrittiva dell organizzazione della repressione e delle attività Tipo di organizzazione, mandati organizzativi, budget delle strutture Obiettivi: controllo del mercato; blocco dell importazione/distribuzione; controllo dei precursori; blocco della produzione; catena di confisca dei beni Tattiche: consegne controllate; cooperazione con organizzazioni private; controlli routinari ecc. Mezzi: informatori; agenti sotto copertura; cani; network di comunicazione e data base protetti; strumenti di localizzazione; strumenti di intercettazione vocale; software di analisi; attrezzature di rilevamento ecc. Impostazioni: localizzazioni prioritarie delle attività Descrizione del sistema di attività di giustizia criminale legate alla riduzione dell offerta di sostanze Attività Eurojust e cooperazione europea: Squadre di investigazione congiunte, consegne controllate, richieste di assistenza legale reciproca, mandati di arresto europei, altri accordi di collaborazione bi-e-multilaterali Attività nazionali del sistema di giustizia criminale legato alla riduzione dell offerta di sostanze Sequestri Per sostanza: quantità, numero, autorità di sequestro, luoghi, livello del mercato Precursori Sequestri o controllo del dirottamento dei precursori Chimica: quantità, numero, posizione, autorità Strutture di produzione Per sostanza: coltivazioni, produzione, tipologia del sito, ubicazione, portata, attrezzatura, metodi di produzione, precursori Prezzi Per sostanza: nelle diverse fasi della catena di offerta, tenendo conto della purezza Prezzi dei precursori e degli adulteranti (se appropriato) Reati connessi all offerta di droghe Per sostanza: numero e tipo, nelle diverse fasi della catena di offerta Recupero dei beni frutto del traffico Sequestri: numero di casi, valore finanziario Dati di contesto Quadro legale e strategico: sostanze, precursori Applicazione della legge: ruoli, prerogative, mandati Sistema delle giustizia penale: ruoli, prerogative, mandati Drug Related Crime (DRC)

96 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 1 Tendenze del mercato e dimensione dell offerta 95 Reati riportati Reati e soggetti coinvolti per reati legati alla droga, Per sostanza: numero e tipo, nelle diverse fasi della catena di offerta Reati droga-correlati, per sostanza Percentuale attribuibile di reati connessi alla droga Numero di reati per tipologia Condanne e sanzioni amministrative Reati e soggetti coinvolti per reati legati alla droga Per sostanza: numero e tipo, nelle diverse fasi della catena di offerta Detenzione/detenuti Reati e soggetti coinvolti per reati legati alla droga: numero e tipo, nelle diverse fasi della catena di offerta Sanzioni applicate Reati e soggetti coinvolti per reati legati alla droga: numero e tipo, nelle diverse fasi della catena di offerta Dati di contesto Descrizione del crimine organizzato (OC): numero di gruppi di criminalità organizzata identificati, attività criminali, legami tra i gruppi Corruzione: numero di casi Riciclaggio di denaro: denunce (e azioni penali) di transazioni sospette Sequestri di beni criminali: numero di casi, valore finanziario Gli indicatori sono basati sulla raccolta di dati e informazioni che provengono dalle Istituzioni nazionali ed internazionali che si occupano di contrasto all offerta. I dati raccolti secondo tali indicatori vanno successivamente riorganizzati per essere utilizzati in modo opportuno. Nel primo indicatore sono presenti tre sotto indicatori derivabili da quantità stimate e non solo da dati amministrativi. Tali indicatori riguardano la popolazione dei consumatori e l entità e la provenienza delle quantità consumate, che non sono registrate né registrabili, ma devono essere stimate con indagini e integrate con il contributo dei dati amministrativi. 16 Come detto sopra, I tre indicatori sono ancora applicati in via sperimentale, in attesa che siano emanate le linee guida con le metodologie per l elaborazione e la valutazione dei dati e delle informazioni. 16 European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction and Europol (2016), EU Drug Markets Report: Strategic Overview, EMCDDA Europol Joint publications, Publications Office of the European Union, Luxembourg.

97 96 Relazione Annuale al Parlamento 2016

98 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 97 Capitolo 2 Dimensione della criminalità Ministero Interno Direzione Centrale Servizi Antidroga (DCSA) - IFC Istituto di Fiosologia Clinica e CNR Ministero Giustizia - Dipartimento per gli Affari di Giustizia - UNICRI United Nations Interregional Crime and Justice Research Institute 2.1 Denunce a piede libero, in stato di irreperibilità e arresti 17 Nel 2015 sono state segnalate all Autorità Giudiziaria persone, con un decremento pari al 7,37% rispetto all anno precedente, delle quali in stato di arresto. Più in dettaglio, è stata rilevata una diminuzione delle denunce per i reati correlati alla marijuana (-41,87%), all eroina (-22,65%), alle piante di cannabis (-7,20%) e alle altre droghe (-6,57%) ed un aumento per quelle relative alle droghe sintetiche (+45,90%) e all hashish (+44,77%). La sostanza stupefacente che ha prodotto il più alto numero di denunce è stata la cocaina (9.206 casi), seguita dall hashish (7.214), dalla marijuana (4.728), dall eroina (3.271) e dalle piante di cannabis (1.418). Le denunce hanno riguardato in casi cittadini italiani (63,43%) e in cittadini stranieri (36,57%). L incidenza delle donne e dei minori è stata rispettivamente del 7,17% e del 4,06%. Su un totale di informative di reato, di esse hanno riguardato l art. 74 del T.U. 309/90 (associazione finalizzata al traffico di stupefacenti) un numero che ben riflette l impegno operativo e l attenzione degli organi investigativi nei confronti della Criminalità Organizzata. Figura 7 17 Per approfondimenti si rimanda all articolo: L approccio quantitativo secondo la metodoliga Europea

99 98 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Persone segnalate - distribuzione regionale La regione Lazio, con un totale di soggetti coinvolti nel traffico di stupefacenti, emerge come valore assoluto rispetto alle altre, seguita dalla Lombardia (3.974), dalla Campania (2.779), dalla Sicilia e dalla Puglia (2.125). I valori più bassi in Molise (115) e Valle d Aosta (52). Rispetto al 2014 aumentano in maniera consistente le denunce in Piemonte (+35,91%) e in Basilicata (+32,82%). I cali più vistosi, in percentuale, in Valle d Aosta (-58,73%) e in Molise (-27,22%). Prendendo in esame le macroaree, i soggetti segnalati all Autorità Giudiziaria risultano distribuiti per il 38,48% al Nord, per il 35,56% al Sud e Isole e per il 25,96% al Centro. Figura 8 STRANIERI SEGNALATI Nel 2015 sono stati i soggetti stranieri denunciati in Italia, dei quali tratti in arresto, per reati concernenti gli stupefacenti. Il dato generale, che rappresenta il 36,57% del totale dei denunciati, pur evidenziando un decremento del 5,65% rispetto all anno precedente, appare comunque particolarmente rilevante. Sono soprattutto cittadini di origine marocchina (il 23,90% del totale) gli stranieri denunciati per droga a livello nazionale, seguiti da soggetti di nazionalità albanese (15,34%),

100 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 99 tunisina (14,29%), nigeriana (5,68%), gambiani (5,07%) e senegalese (4,16). La cocaina, i derivati della cannabis e l eroina sono le droghe maggiormente commercializzate dalle consorterie formate da stranieri (in particolare albanesi, marocchini, tunisini e nigeriani) attive nel nostro Paese. Volendo, invece, specificare l ambito criminale in cui è prevalente una particolare etnia, sembra emergere una tendenza dei cittadini di nazionalità albanese, tunisina, marocchina e nigeriana alla partecipazione ad associazioni dedite al traffico illecito di droga mentre si confermano leader nelle attività di spaccio i cittadini di origine marocchina, tunisina e albanese. Stranieri segnalati - distribuzione regionale In termini assoluti le regioni maggiormente interessate dalla presenza di stranieri coinvolti nel narcotraffico, complessivamente pari al 65,28% del totale, sono la Lombardia, il Lazio, la Toscana, l Emilia Romagna e il Veneto. Anche la Liguria, luogo di transito dell hashish proveniente dal Marocco via Spagna e Francia, raggiunge livelli significativi nell incidenza di stranieri denunciati in rapporto alla popolazione. Le regioni che, invece, registrano una minore presenza di stranieri denunciati sono quelle del meridione d Italia dove però anche le attività di spaccio della droga sono rigidamente controllate dalle organizzazioni criminali autoctone. Si rileva, inoltre, la seguente maggiore concentrazione per nazionalità: marocchina in Lombardia, Toscana, Emilia Romagna, e Veneto; albanese in Lombardia, Toscana, Umbria e Emilia Romagna; tunisina in Emilia Romagna, Veneto, Toscana e Lombardia; nigeriana nel Lazio, in Veneto e in Emilia Romagna. Prendendo in esame le macroaree gli stranieri segnalati all Autorità Giudiziaria nel 2015 risultano distribuiti per il 55,27% al Nord, per il 32,61% al Centro e per il 12,12% al Sud e Isole. Figura 9

101 100 Relazione Annuale al Parlamento 2016 DONNE SEGNALATE Le donne segnalate all Autorità Giudiziaria nel 2015 sono state (1.310 delle quali in stato di arresto) corrispondenti al 7,17% del totale nazionale, con un decremento, rispetto all anno precedente, del 15,62%. Fra queste, 428 sono di nazionalità straniera, in particolare romene, marocchine, nigeriane e albanesi. La fascia di età maggiormente coinvolta è stata quella 40 anni, con 585 casi. Le segnalazioni hanno riguardato per il 91,60% il reato di traffico/spaccio e per l 8,30% quello di associazione finalizzata al traffico di stupefacenti. Donne segnalate - distribuzione regionale La regione Campania, con un totale di 278 donne coinvolte nel traffico di stupefacenti, emerge come valore assoluto rispetto alle altre regioni, seguita dal Lazio (269), dalla Lombardia (249), dalla Puglia, (158) e dall Emilia Romagna (139). I valori più bassi in Molise (11) e Valle d Aosta (2). Rispetto al 2014 sono stati registrati aumenti consistenti di denunce in Basilicata (+28,57%) e in Liguria (+9,09%). I cali più vistosi, in percentuale, in Valle d Aosta (-80%), in Abruzzo (-56,17%), nelle Marche (-50%), in Umbria (-37,50%), in Molise (-31,25%) e in Friuli Venezia Giulia (30,23%). Prendendo in esame le macroaree, le donne segnalate all Autorità Giudiziaria nel 2015 risultano distribuite per il 40,55 % al Sud e Isole, per il 35,76% al Nord e per il 23,69% al Centro. Figura 10

102 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 101 MINORI SEGNALATI I minori segnalati all Autorità Giudiziaria nel 2015 sono stati (432 dei quali in stato di arresto) pari al 4,06% del totale delle persone segnalate a livello nazionale, con un incremento del 6,33% rispetto all anno precedente. Come evidenziato nella seguente tabella, le denunce, 37 delle quali a carico di quattordicenni, presentano incrementi costanti man mano che ci si avvicina alla soglia della maggiore età. Tra i denunciati 245 sono di nazionalità straniera, in particolare marocchini, tunisini, romeni, senegalesi e albanesi. Relativamente al tipo di reato, minori sono stati segnalati per l art. 73 (traffico/spaccio) e 8 per l art. 74 (associazione finalizzata al traffico). Andamento decennale Negli ultimi dieci anni le denunce a carico di minori hanno registrato il picco più alto nel 2012 con casi e quello più basso nel 2007 con casi. Figura 12 Figura 11 Minori segnalati - distribuzione regionale La regione Lombardia, con un totale di 171 minori coinvolti nel traffico di stupefacenti, emerge in termini assoluti rispetto alle altre, seguita dal Lazio (133), dal Piemonte (121), dalla Campania (86), dalla Puglia (85), dalla Toscana (82) e dal Veneto (65). I valori più bassi in Basilicata (10) e in Valle d Aosta (5). Rispetto al 2014 sono stati registrati aumenti consistenti di denunce in Valle d Aosta

103 102 Relazione Annuale al Parlamento 2016 (+400%), in Piemonte (+105,08%), in Molise (+100%) e in Basilicata (+66,67%). I cali più vistosi, in percentuale, nelle Marche (-38,98%), in Sicilia (-37,84%), in Calabria (-35,48%) e in Umbria (-33,33%). Prendendo in esame le macroaree i minori segnalati all Autorità Giudiziaria nel 2015 risultano distribuiti per il 47,64% al Nord, per il 28,98% al Sud e Isole e per il 23,38% al Centro. Figura 13 CONTRASTO ALLA COCAINA Nel 2015 sono risultati in aumento sia le operazioni di contrasto al traffico di cocaina (+7,92%) che i sequestri (+4,16%), mentre sono di segno negativo le denunce all Autorità Giudiziaria nei confronti degli autori di reati che hanno avuto per oggetto questa sostanza (-0,03%). Nel complesso le operazioni rivolte al contrasto della cocaina sono state e le denunce (di cui in stato di arresto), mentre la sostanza sequestrata è risultata pari a kg 4.047,68. Tra le persone denunciate per i delitti aventi per oggetto la cocaina, 697 (7,57%) sono state donne e 154 (1,67%) minori. I cittadini stranieri coinvolti sono stati 3.700, corrispondenti al 40,2% del totale dei denunciati per cocaina. Le nazionalità straniere maggiormente coinvolte nel traffico di questo stupefacente sono quelle marocchine, albanesi, tunisine e nigeriane. Rispetto al tipo di reato le denunce hanno riguardato per l 86,85% il traffico/spaccio e per il 13,15% quello più grave di associazione finalizzata al traffico di stupefacenti.

104 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 103 Dall esame dei casi in cui la provenienza é stata compiutamente accertata, si rileva che il mercato italiano é alimentato per la maggior parte dalla cocaina prodotta in Colombia e proveniente dal Brasile, Repubblica Dominicana, Perù e Messico. La cocaina sequestrata nel corso delle operazioni antidroga è stata, il più delle volte, rinvenuta occultata nelle abitazioni (228 casi), in auto (198 casi), sulla persona (183 casi), nel bagaglio (71 casi), nel corpo in cavità rettale o ingerita (59 casi) e in lettere o pacchi postali (46 casi). I sequestri più significativi sono avvenuti a Forlì (kg 485), al porto di Gioia Tauro (kg 289,86), al porto di Marghera (VE) (kg 222), al porto di Vado Ligure (SV) (kg 219,32), al porto di Genova (kg 185,37), al porto di Gioia Tauro (kg 173,18) e a Genova (kg 147,97). Cocaina sequestrata - distribuzione regionale Le regioni nelle quali sono stati sequestrati i maggiori quantitativi di cocaina sono la Calabria con kg 846,09, la Liguria con kg 811,95, l Emilia Romagna con kg 534,62, la Lombardia con kg 529,40 e il Lazio con kg 360,57. Il valore più basso in Molise (0,35). Rispetto al 2014 sono stati registrati aumenti consistenti di sequestri in Valle d Aosta (+9.859,58%), in Veneto (+530,34%), in Emilia Romagna (+398,03%), in Toscana (+315,05%) e in Umbria (+201,70%). I cali più vistosi, in percentuale, sono stati registrati in Sardegna (-81,43%), in Campania (- 66,95%), in Molise (-43,68%) e in Calabria (-41,58%). Prendendo in esame i dati per macroaree nel 2015 il Nord si attesta al 58,86% dei sequestri complessivi, seguito dal Sud e Isole con il 28,89% e dal Centro con il 12,25%. Figura 14 CONTRASTO ALL' EROINA

105 104 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Nel 2015 i sequestri di eroina in Italia sono risultati in diminuzione. Si è passati da kg 937,387 del 2014 a kg 767,497 del 2015 (-18,12%). In diminuzione anche le operazioni e le denunce relative a questa sostanza, che sono state rispettivamente (-4,10%) e (-22,65%), con l'arresto di soggetti. Tra le persone denunciate per eroina, 310 (9,48%) sono donne e 51 (1,56%) minori. I cittadini stranieri coinvolti sono stati 1.773, corrispondenti al 54,20% del totale dei denunciati per eroina. Le nazionalità straniere maggiormente coinvolte nel traffico e nello spaccio dell eroina in Italia sono quelle tunisina, marocchina, nigeriana, albanese, e pakistana. Relativamente al tipo di reato le denunce hanno riguardato per il 92,60% il traffico/spaccio e per il 7,40% quello più grave di associazione finalizzata al traffico di stupefacenti. Dall esame dei casi in cui la provenienza é stata accertata, si rileva che i principali paesi di provenienza di questo stupefacente sono il Pakistan, il Madagascar, la Grecia, l Uganda e il Kenya. L eroina sequestrata nel corso delle operazioni antidroga è stata il più delle volte rinvenuta occultata sulla persona (78 casi), nelle abitazioni (72 casi), nelle cavità corporee (62 casi) in autovetture (58 casi), in lettere o pacchi postali (46 casi) e nei bagagli (24 casi). I sequestri più significativi sono avvenuti al porto di Genova (kg 41), all aeroporto di Malpensa (VA) (kg 38,95), a Milano (kg 36,50), a Livorno (kg 32,25), a Cadoneghe (PD) (kg 27,65) e a Ravenna (kg 26,01). Eroina sequestrata - distribuzione regionale Le regioni nelle quali sono stati sequestrati i maggiori quantitativi di eroina sono la Lombardia con kg 201,89, il Lazio con kg 124,56, l Emilia Romagna con kg 92,01, il Veneto con kg 91,27 e la Liguria con kg 61,16. I valori più bassi in Valle d Aosta (kg 0,10), in Basilicata (kg 0,37) e in Molise (kg 0,47). Rispetto al 2014 sono stati registrati aumenti consistenti di sequestri in Friuli Venezia Giulia (+1.182,90%), in Liguria (+647,30%), nel Lazio (+299,01), in Calabria (+151,06) e in Emilia Romagna (+50,62). I cali più vistosi, in percentuale, sono stati registrati in Basilicata (-99,03%), nelle Marche (- 85,72%), in Molise (-65,84%), in Puglia (-57,70%), in Sardegna (-57,55%) e in Abruzzo (-71,94%). Prendendo in esame i dati per macroaree nel 2015 il Nord é in testa con il 61,15% dei sequestri complessivi, seguito dal Centro con il 24,38% e dal Sud e Isole con il 14,46%.

106 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 105 Figura 15 CONTRASTO ALLA CANNABIS Il 2015 ha portato un marcato decremento nei sequestri di marijuana (-73,95%) e di hashish (-40,06%) sul territorio nazionale. Per l hashish il segno è positivo sia per le operazioni (+47,49%) che per le segnalazioni all Autorità Giudiziaria (+44,77%); sono, invece, entrambe di segno negativo per la marijuana, rispettivamente con -40,65% e con -41,87%. Nel complesso le operazioni di polizia finalizzate al contrasto dei derivati della cannabis sono state ; le denunce per hashish (di cui in stato di arresto), quelle per la marijuana e quelle per la coltivazione di piante I sequestri, invece, hanno raggiunto la soglia di kg ,49 per l hashish e di kg 9.313,01 per la marijuana. Tra le persone denunciate per condotte concernenti i derivati della cannabis, 808 (6,05%) sono donne e 864 (6,47%) minori. I responsabili di nazionalità straniera sono 4.093, corrispondenti al 30,64% del totale dei denunciati per reati aventi per oggetto questo tipo di sostanze. Le nazionalità straniere maggiormente coinvolte nel traffico dei derivati della cannabis sono quelle marocchina, tunisina, gambiana, albanese, senegalese e nigeriana. Rispetto al tipo di reato le denunce hanno riguardato per il 96,86% il traffico/spaccio e per il 3,13% il reato più grave di associazione finalizzata al traffico. I sequestri più significativi sono stati effettuati, per la resina di cannabis, nel porto di Cagliari (con kg ) e nelle acque antistanti l isola di Pantelleria (TP) (kg ) e, per la marijuana, nel porto di Bari (kg 1.650) e nel porto di Riposto (CT) (kg 880). I quantitativi di cannabis sequestrati sono stati rinvenuti per lo più in abitazioni (656 casi), sulla persona (404 casi), in auto (266 casi) e all interno di corrispondenza postale (224 casi). L esame dei casi in cui la provenienza é stata puntualmente accertata, consente di

107 106 Relazione Annuale al Parlamento 2016 affermare che il mercato italiano é stato rifornito prevalentemente dall hashish proveniente dal Marocco e dalla marijuana albanese. Cannabis sequestrata - distribuzione regionale Le regioni nelle quali sono stati sequestrati i maggiori quantitativi di hashish sono la Sicilia con kg ,65, la Sardegna con kg ,38 e la Lombardia con kg 4.843,77. Per la marijuana i sequestri più consistenti sono stati effettuati in Puglia con kg 3.519,02, in Sicilia con kg 1.370,30 e nel Lazio con kg 1.002,85. Per quanto riguarda le piante di cannabis coltivate illegalmente sul territorio nazionale l anno 2015 ha fatto registrare un incremento del 13,42% rispetto al Il maggior numero di sequestri è stato operato in Calabria con piante eradicate, in Sicilia con e in Toscana con piante, avendo anche cura di precisare che, per le favorevoli condizioni geoclimatiche, queste regioni rappresentato luoghi particolarmente adatti a questo tipo di coltivazioni. Rispetto al 2014 sono stati registrati aumenti consistenti di sequestri, per l hashish, in Sardegna (+2.977,73%), in Puglia (+1.415,55%) e in Calabria (+724,10%), per la marijuana, in Liguria (+130,71%), in Piemonte (+8,23%) e, per le piante di cannabis, nelle Marche (+427,08), in Piemonte (+394,33%) e in Calabria (+248,17). I cali più vistosi, in percentuale, per l hashish, sono stati registrati in Basilicata (- 89,87%), in Piemonte (-72,88%), in Sicilia (-61,66%), per la marijuana, in Molise (-99,54%), in Trentino Alto Adige (-96,07%) e in Abruzzo (-94,66%) e, per le piante di cannabis, in Puglia (- 77,71), in Molise (-75,26%) e in Basilicata (-68,18%). Figura 16

108 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 107 Figura 17

109 108 Relazione Annuale al Parlamento 2016 CONTRASTO ALLE DROGHE SINTETICHE Nel 2015, in Italia, i sequestri di droghe sintetiche nel loro complesso hanno registrato un incremento per quanto concerne le presentazioni "in dosi", tale aumento è del 185,63%, mentre per quelle rinvenute "in polvere" l'incremento è pari al 140,08. Le operazioni dirette al contrasto delle droghe sintetiche sono state 346 e le denunce 445, di cui 353 in stato di arresto, mentre le dosi sequestrate ammontano a unità. I squestri più significativi sono stati quelli eseguiti a Milano, nel mese di ottobre, che ha avuto per oggetto pastiglie di ecstasy, e a Dalmine (BG), nel mese di novembre, che ha consentito di rinvenire kg 11,1 di amfetamina. Delle 445 persone denunciate per attività illecite concernenti le droghe sintetiche, 50 (11,24%) sono donne e 16 (3,60%) minori. I cittadini stranieri coinvolti sono stati 170, corrispondenti al 38,20% del totale dei denunciati per questo tipo di sostanze. Le nazionalità straniere maggiormente coinvolte nei traffici e nelle attività di spaccio sono quelle filippina (69), cinese (43), bengalese (16), marocchina (8), bulgara e romena (3). Le droghe sintetiche sequestrate nel corso delle operazioni antidroga sono state rinvenute per lo più occultate all interno di pacchi o lettere postali, sulla persona e in auto. Relativamente al tipo di reato, le denunce hanno riguardato, per il 90,11%, le condotte di traffico e di spaccio e, per il 9,66%, il reato più grave di associazione finalizzata al traffico di stupefacenti. Anche nel 2015 il mercato olandese ha rappresentato il punto di approvvigionamento delle piazze di spaccio nazionali. Non a caso le principali direttrici d ingresso di questo stupefacente provengono da quel Paese, oltreché dalla Spagna, Polonia e dalla Cina. Fra le droghe sintetiche sequestrate i quantitativi più significativi sono costituiti dall ecstasy e dagli analoghi di sintesi che ne mimano gli effetti (ecstasy like). Droghe sintetiche sequestrate - distribuzione regionale Le regioni nelle quali sono stati sequestrati i maggiori quantitativi di droghe sintetiche in polvere sono la Lombardia con kg 31,07, l Emilia Romagna con kg 7,74, mentre, per i sequestri in dosi, spicca la Lombardia con dosi e il Lazio con dosi. Rispetto al 2014 sono stati registrati aumenti consistenti di sequestri in polvere in Liguria (+5.652,60%), in Abruzzo (+2.993,09%) e in Sicilia (+1.002,79%), mentre per i sequestri in dosi in Sicilia (+3.500,00%), in Lombardia (+3.310,63%) ed in Calabria (+750,00%). I cali più vistosi per i sequestri in polvere, in percentuale, sono stati registrati in Trentino Alto Adige (-81,14%), in Puglia (-58,54%) e in Sardegna (-56,26%), mentre per i sequestri in dosi in Sardegna (-99,17%), in Toscana (-90,81%) e in Trentino Alto Adige (-88,55%).

110 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 109 Figura 18

111 110 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Figura 19

112 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità Monitoraggio della popolazione carceraria in Italia: analisi del sottoindicatore detenzione/detenuti Si considerano i dati forniti dal DAP (Dip. Amm.ne Penitenziaria) come dati base per il sottoindicatore: i soggetti presenti nelle carceri italiane nel 2015 per i reati relativi all art.73, pari a circa (circa il 27% dei presenti), e all art. 74, pari a circa (26% dei presenti per reati legati alla legge 309/90), si passa dal 9% dei denunciati (DCSA) al 26% dei detenuti per la legge 309/90; questa differenza di percentuali relative all art. 74 tra le denunce e le detenzioni dipende dalla nondetenzione per parte dei denunciati per art. 73, che fa salire la percentuale relativa all art.74 tra i detenuti, ma, soprattutto, dipende dalla durata maggiore della pena per art.74 rispetto all art. 73. Il DAP fornisce anche la serie storica (art. 73) della presenza in carcere (prevalenza) rilevata semestralmente e degli ingressi semestrali (incidenza) riportati in Figura 2 e Figura 3 assieme ai totali per il periodo di tempo che va dal 2005 al 2015 ovvero 11 anni di rilevazioni, che comprendono anche l effetto di interventi (indulto del 2006) e ben due modifiche della legge, ben evidenziati dagli andamenti delle relative curve nei grafici. Sulle prevalenze è evidente l effetto dell indulto del 2006, che invece non modifica le incidenze, come è naturale, dato che l indulto non modifica la legge che determina gli ingressi in carcere (incidenza). Nel 2006 entra anche in vigore (fino al 2014) la legge Fini-Giovanardi, che provoca l aumento delle incidenze per art. 73 (in particolare dal 2007 al 2009) e delle prevalenze (dal 2007 al 2011). Successivamente si osserva una decrescita della prevalenza per art. 73, più evidente dal 2014, per effetto della sentenza n.32 della Corte costituzionale, che ha reintrodotto la legge Jervolino-Vassalli 18. Inoltre i provvedimenti svuota carcere hanno sull incidenza, per art. 73, un effetto inferiore rispetto alla modifica della legge, come si vede dalla minore decrescita percentuale dell incidenza generale (-21%) rispetto all incidenza per art.73 (-31%). Per quanto riguarda la percentuale di detenuti ristretti e in ingresso per l art.73, l andamento e i valori sono riportati in Figura 4. Come si vede la percentuale è più alta nell incidenza, indicando per questo reato tempi di permanenza in carcere più brevi in media rispetto agli altri reati che influiscono sulla prevalenza. 18 I provvedimenti per la riduzione del sovraffollamento sono stati accompagnati nel 2014 dalle modifiche relative al DPR n. 309/90, riguardanti in particolare l articolo 73. Con la sentenza n. 32/2014 della Corte costituzionale, che ha comportato l illegittimità costituzionale delle modifiche alla normativa sugli stupefacenti introdotte nel 2006, sono state riportate in vigore le norme previgenti del DPR n. 309/90, con la distinzione delle sostanze stupefacenti in droghe pesanti e droghe leggere e la diversificazione delle pene previste dall articolo 73. Nell ipotesi della lieve entità del fatto le pene sono state ulteriormente ridimensionate. I detenuti condannati ai sensi dell articolo 73 del DPR n. 309/90 hanno potuto beneficiare, nel caso di droghe leggere, della rideterminazione della pena e della scarcerazione se imputati. Pur non essendo propriamente un provvedimento svuotacarcere, la sentenza della Corte costituzionale ha avuto un impatto sulla popolazione detenuta: alla fine dell anno 2014 la percentuale di detenuti presenti con ascritto il reato di cui all articolo 73 è arrivata al 34%, il valore più basso riscontrato dal 2000.

113 112 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Per studiare meglio il fenomeno e comprendere alcuni aspetti delle serie storiche, è opportuno utilizzare i numeri indici dei dati sia a base fissa che a base mobile Molto spesso interessa confrontare nel tempo grandezze economiche, sociali, per far emergere le tendenze di fondo dei fenomeni. In tali situazioni, è utile considerare, invece dei dati, dei particolari rapporti statistici chiamati "numeri indici". Il numero indice, generalmente costruito prendendo una determinata situazione (che può essere un determinato anno) come base, permette di valutare immediatamente le variazioni tra detta base e il momento che interessa, consentendo un rapido confronto. I numeri indici possono essere calcolati a base fissa o a base mobile: nel primo caso, il confronto sarà tra i differenti anni ed un anno scelto come base (che rimane sempre la stessa); nel secondo caso, invece, la base cambia al variare dell indice t. La scelta della base (fissa o mobile) dipende dall obiettivo che si pone chi costruisce il numero indice: infatti, nel caso di base fissa sarà possibile confrontare tra loro tutte le diverse situazioni presentate con la formula: Indicando con p0 il prezzo di un bene al tempo preso come base, e con pt il prezzo dello stesso bene al tempo t, il numero indice che esprime la variazione del prezzo tra l anno t e l anno preso come base è calcolato con formula: It=100pt/p0; nel caso di base mobile,

114 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 113 Se interessa studiare l andamento della presenza di stranieri in carcere si considerano innanzitutto gli indici a base fissa (prima osservazione nel tempo) delle prevalenze, riportate nelle Figure 5-7, e delle incidenze, riportate nelle Figure Come si vede, nel periodo considerato per le prevalenze (dal dicembre del 1992 a dicembre 2015), aumenta molto la presenza di stranieri, anche tossicodipendenti e ristretti per art.73. Per la prevalenza totale degli stranieri l indice nel periodo cresce più del 100%, mentre per il totale dei detenuti è pressoché costante e analogamente accade per i tossicodipendenti, mentre l aumento dell indice, per quanto riguarda l art. 73, si limita a poco più del 50%, che dimostra che i tossicodipendenti, anche stranieri, sono detenuti soprattutto per altri reati e non per il coinvolgimento nel mercato della droga, dato il confronto immediato sui tassi di crescita: l aumento dei detenuti per art. 73 è più basso dell aumento dei tossicodipendenti. Per quanto riguarda le incidenze, tutte decrescenti dal 2009, se consideriamo quelle specifiche rispetto alla tossicodipendenza e al reato per art. 73, gli indici relativi agli stranieri sono sempre maggiori di quelli relativi al totale. Questo implica che la popolazione tossicodipendente e quella implicata nell offerta di droghe (art. 73) vede l ingresso di stranieri in continua crescita. invece, potrà essere rilevata solamente la variazione relativa tra la situazione t e l anno immediatamente precedente. La formula cambia e diventa: It=100pt/pt-1

115 114 Relazione Annuale al Parlamento 2016

116 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 115 Per studiare meglio l influenza immediata di interventi di legge e di politica, sono maggiormente utili i numeri indici a base mobile riportati nelle Figure per quanto riguarda le prevalenze e nelle Figure per le incidenze. La Figura 11, a parte l effetto dell indulto, mostra come la prevalenza abbia avuto una diminuzione rispetto all anno precedente in relazione agli interventi svuota carcere e alla modifica della legge Fini-Giovanardi. La Figura 12 mostra che gli effetti degli interventi svuota carcere e della modifica della legge Fini-Giovanardi siano stati meno influenti sui tossicodipendenti, mentre per quanto riguarda l art. 73, si riscontra in Figura 13 un andamento sugli stessi ultimi anni analogo a quello della Figura 11. Queste differenze evidenti mostrano che una buona parte di detenuti tossicodipendenti non è in carcere per reati relativi alla legge 309/90.

117 116 Relazione Annuale al Parlamento 2016 La Figura 14, mostra un andamento sempre più simile degli indici per l incidenza semestrale totale e quella degli stranieri, che, proprio a partire dal 2013, mostra fluttuazioni sempre più ampie e

118 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 117 alternanti di una rilevazione rispetto a quella precedente. Se si confrontano le Figure 15 e 16 si osserva, come già fatto sulla base degli indici a base mobile delle prevalenze, che si ha un aumento da una rilevazione alla successiva per l ingresso in carcere di tossicodipendenti non riscontrabile per gli ingressi per art.73, mostrando ancora una volta che molti tossicodipendenti entrano per altri reati. Questo deve indurre a rilevare gli altri reati per cui sono detenuti i tossicodipendenti, o utilizzatori di sostanze, che entrano nell indicatore Drug Related Crime (DRC) 20. Un indagine in proposito è stata svolta, per la Relazione al parlamento 2016, dal DAP presso la casa di reclusione Milano San Vittore per gli anni dal 2000 al E possibile effettuare queste rilevazioni sui detenuti droga correlati, ma solo fino al 2008, dato che gli archivi della Direzione amministrativa penitenziaria riportavano anche la diagnosi di tossicodipendenza o di utilizzatore di sostanze e contemporaneamente di reato commesso. Dal 1 aprile 2008 è entrato in vigore il DPCM per il trasferimento delle funzioni in materia di sanità penitenziaria al SSN. Questo cambiamento ha avuto come conseguenza l impossibilità di avere informazioni sul detenuto tossicodipendente o utilizzatore in un unica banca dati (DAP) limitando di fatto la rilevazione di tipologia di reati per questi soggetti, dato che i data sets diversi non sono linkabili.

119 118 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Nella Tabella 1 sono riportati i dati forniti e le elaborazioni effettuate per confrontare la popolazione ristretta rispetto al genere e alla nazionalità per gli art.73 e art.74. I rapporti calcolati sono poi riportati in Figura 17. Come mostra chiaramente la figura, i rapporti calcolati sono tutti crescenti nel tempo e mostrano che è sempre maggiore la presenza, tra i detenuti, di ristretti per art. 74 rispetto all art , in particolare tra le donne e, in ogni caso, la frequenza di art. 74 rispetto all art. 73 è sempre maggiore per le donne che per gli uomini e sempre maggiore per gli italiani che per gli stranieri. Sono invece crescenti i rapporti uomini/donne nel tempo sia per art.73 che per art.74, anche se molto più lievemente degli altri rapporti considerati. In parole povere, i dati evidenziano quello che si sente raccontare e cioè che le donne assumono sempre di più il comando del traffico di droga. 21 Questo accade in modo più evidente dopo la sentenza della Corte Costituzionale che ha riportato alla legge Jervolino Vassalli limitando gli ingressi in carcere per art. 73, ma non 74.

120 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 119 Tabella 1. SERIE DETENUTI PRESENTI CON REATI DI CUI AGLI ARTICOLI 73 E 74 DEL DPR 309/90. Anni Articoli violati del DPR 309/90 (dati forniti dal DAP) DATA DI RIFERIME NTO 31/12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/2015 totale solo DON NE solo STRAN IERI confronti per uomini, donne e stranieri tra ristretti per art.73 e ristretti per art elaborazioni dai dati forniti Rapporto Rapporto uomini donne ristretti ristrette per art. per art. 74 su 74 su uomini donne ristretti ristrette per art.73 per art.73 in in percentua percentua le le Rapporto stranieri ristretti per art. 74 su stranieri ristretti per art.73 in percentua le Rapport o uomini ristretti per art. 73 su donne ristrette per art.73 Rapport o uomini ristretti per art. 74 su donne ristrette per art.74 total e solo DON NE solo STRAN IERI ,15 24,74 9,27 21,77 19, ,37 25,08 10,51 21,82 20, ,20 27,17 9,65 22,28 19, ,08 28,97 9,94 22,62 18, ,32 32,78 10,36 23,37 18, ,89 37,75 13,57 23,09 20, ,03 38,18 13,45 24,83 22, Procedimenti giudiziari per reati connessi all offerta di droga I soggetti che arrivano alla condanna definitiva per crimini legati alla droga sono prevalentemente maschi adulti che hanno commesso il reato per la maggioranza in età compresa tra 25 e 34 anni, caratteristica rilevata anche negli anni precedenti. Tra i maschi di questa fascia d età prevalgono i cittadini stranieri, mentre nelle altre fasce d età si distinguono gli italiani. Per quanto riguarda le femmine, sebbene questi reati siano meno frequenti tra le donne, quelle che li commettono in prevalenza sono in età compresa tra i 35 e i 54 anni e la maggioranza è rappresentata dalle Italiane, anche per le altre fasce d età.

121 120 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tabella 12: Condannati con sentenza definitiva per i reati di cui agli art. 73 e/o 74 del D.P.R. 309/1990, per sesso, classe di età e cittadinanza, negli anni 2014 e Maschi Femmine Cittadinanza meno di e oltre n.a. meno di e oltre n.a. ESTERA ITALIANA Totale Maschi Femmine Cittadinanza meno di e oltre n.a. meno di e oltre n.a. ESTERA ITALIANA Totale Fonte: Sistema Informativo del Casellario. Sia per il 2014 che per il 2015 le distribuzioni dei paesi d origine dei condannati per crimini legati alla droga sono abbastanza simili. Tra i condannati italiani la grande maggioranza proviene da Sicilia, Campania, Lombardia sia per i maschi che per le femmine. Mentre per i nati all estero i maschi sono prevalentemente provenienti da Marocco, Tunisia e Albania, le femmine da Nigeria, Marocco e Romania. Le donne di cittadinanza italiana son pari al 9% degli uomini di cittadinanza italiana mentre quelle di cittadinanza straniera sono pari al 3% degli uomini di cittadinanza straniera. Irrilevante il numero di cittadini condannati per reati di droga stranieri nati in Italia. 22 La rilevazione potrebbe discostarsi dai dati reali a causa del fenomeno dell arretrato nell alimentazione del sistema da parte degli uffici. n.a.= Non applicabile: per alcuni soggetti non è stato possibile indicare l'età perché non è presente la data del commesso reato.

122 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 121 Tabella 13 Condannati con sentenza definitiva per i reati di cui agli artt.73 e/o 74 del DPR 309/1990, per sesso, cittadinanza e luogo di nascita. Anno 2014 Luogo Di Nascita Italia 2014 Italiani Stranieri Maschi Femmine Maschi Femmine Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino Alto Adige Umbria Valle D'aosta Veneto Totale Altri Paesi Marocco Tunisia Albania Nigeria Gambia Senegal Romania Egitto Repubblica Dominicana Algeria Totale Fonte: Sistema Informativo del Casellario.

123 122 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tabella 14: Condannati con sentenza definitiva per i reati di cui agli artt.73 e/o 74 del DPR 309/1990, per sesso, cittadinanza e luogo di nascita. Anno 2015 Luogo Di Nascita Italia 2015 Italiani Stranieri Maschi Femmine Maschi Femmine Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino Alto Adige Umbria Valle D'Aosta Veneto Totale Altri Paesi Marocco Tunisia Albania Nigeria Gambia Senegal Egitto Romania Repubblica Dominicana Algeria Totale Fonte: Sistema Informativo del Casellario. Sia nelle condanne emesse nel 2014 che nel 2015 il reato prevalente è sempre quello definito dall art. 73 del D.P.R. 309/1990. Si pensi che i reati legati al Testo Unico stupefacenti risultano essere tra i primi per numerosità di quelli che giungono a sentenza definitiva di condanna.

124 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 123 Dai dati si evince come per la maggior parte dei crimini legati alla droga i tempi tra la data del reato e la sentenza definitiva sono entro due anni sia per gli italiani che per gli stranieri. Pochissimi sono i casi in cui il soggetto viene condannato per entrambi gli articoli 73 e 74 del D.P.R 309/1990. Tabella 15 Condannati con sentenza definitiva per i reati di cui agli art. 73 e/o 74 del D.P.R. 309/1990 per cittadinanza tipo reato e anno commesso reato, negli anni 2014 e 2015 Anno del reato Italiani 2014 Stranieri solo Art. 73 solo Art. 74 Artt. 73 e 74 solo Art. 73 solo Art. 74 Artt. 73 e anni precedenti anno reato non presente Anno del reato Italiani 2015 Stranieri solo Art. 73 solo Art. 74 Artt. 73 e 74 solo Art. 73 solo Art. 74 Artt. 73 e anni precedenti anno reato non presente Fonte: Sistema Informativo del Casellario. Sia nel 2014 che nel 2015 la regione dove si commettono più crimini legati alla droga, come numerosità assoluta, è la Lombardia qualunque sia il sesso o la cittadinanza dell attore del reato. Gli stranieri maschi che li commettono in Lombardia sono molti di più degli italiani. Completamente opposta in questa regione la situazione delle donne, dove le italiane sono molte di più delle straniere. A seguire la Sicilia registra un numero elevato di questo tipo di reati, commesso in prevalenza da maschi italiani, mentre l Emilia Romagna con reati commessi da maschi stranieri. Le femmine italiane commettono questi reati anche in Campania, dove le straniere sono pochissime, mentre queste ultime li commettono nel Lazio, ma qui le straniere sono poche di più delle italiane nel 2015, mentre nel 2014 sono la metà delle italiane.

125 124 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tabella 16 : Condannati con sentenza definitiva per i reati di cui agli art. 73 e/o 74 del D.P.R. 309/1990 per sesso, cittadinanza e regione del commesso reato, negli anni 2014 e 2015 Regione Del Commesso Reato Italiani Stranieri Italiani Stranieri Maschi Femmine Maschi Femmine Maschi Femmine Maschi Femmine Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino Alto Adige Umbria Valle D'aosta Veneto Luogo Reato Non Presente Totale Fonte: Sistema Informativo del Casellario. La Figura 20 mostra il rapporto Maschi/Femmine per regione del commesso reato tra italiani e stranieri nel Il dato più recente non viene mostrato in figura a causa del fenomeno dell arretrato nell alimentazione del sistema da parte degli uffici.

126 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 125 Figura 20 : Rapporto Maschi/Femmine per regione del commesso reato tra Italiani e Stranieri. Anno Italiani Stranieri Fonte: Elaborazioni su dati del Casellario effettuate da IFC-CNR. In Figura 21 sono confrontate le distribuzioni dei condannati con sentenza definitiva per regione di nascita e regione del commesso reato. Figura 21 Distribuzione percentuale dei condannati per regione del commesso reato e luogo di nascita. Confronto regionale. Anno % 20% 15% 10% 5% 0% Regione del commesso reato Luogo di nascita del condannato Fonte: Elaborazioni su dati del Casellario effettuate da IFC-CNR.

127 126 Relazione Annuale al Parlamento 2016 La Lombardia, il Lazio e la Sicilia sono le regioni dove si registra la quota più alta di crimini legati alla droga tra tutti quelli commessi in Italia nel Se si considera invece la distribuzione per luogo di nascita del condannato, la Sicilia è la regione con la percentuale più alta di condannati, seguita dalla Lombardia e dalla Campania. Sia nel 2014 che nel 2015 gran parte dei soggetti italiani e stranieri vengono condannati con sentenza definitiva al primo grado di giudizio. La maggior parte di essi è non recidivo. Elevato è anche il numero dei soggetti condannati in secondo grado, anche qui i non recidivi sono molti di più. Rispetto alla recidiva: gli stranieri recidivi sono circa la metà degli italiani, mentre i non recidivi sono circa due terzi degli italiani. Con riferimento a soggetti condannati da autorità minorili, quindi minorenni, si evidenzia che sono tutti non recidivi e che gli italiani sono più degli stranieri. In dettaglio, per gli adulti nel 2014 si è registrata una recidività del 21% tra gli italiani e del 22% tra gli stranieri in primo grado e del 36% tra gli italiani e 26% tra gli stranieri in secondo grado. Nel 2015 tali percentuali si attestano intorno al 23% e al 27% rispettivamente per gli italiani e gli stranieri in primo grado e intorno al 36% e 31% in secondo grado. Tabella 17: Condannati con sentenza definitiva per i reati di cui agli artt.73 e/o 74 del DPR 309/1990, per cittadinanza, recidività e tipo dell'autorità giudicante negli anni 2014 e 2015 Autorità Giudicante 2014 Italiani Stranieri Recidivi Non Recidivi Recidivi Non Recidivi G.I.P. TRIBUNALE PER I MINORENNI G.U.P. TRIBUNALE PER I MINORENNI TRIBUNALE PER I MINORENNI Totale autorità 1 grado(minorenni) SEZIONE DI CORTE DI APPELLO PER I MINORENNI 2 grado(minorenni) G.I.P. TRIBUNALE G.U.P. TRIBUNALE TRIBUNALE CORTE DI ASSISE Totale autorità 1 grado(maggiorenni) CORTE DI APPELLO CORTE DI ASSISE DI APPELLO Totale autorità 2 grado(maggiorenni) TOTALE Autorità Giudicante 2015 Italiani Stranieri Recidivi Non Recidivi Recidivi Non Recidivi G.I.P. TRIBUNALE PER I MINORENNI G.U.P. TRIBUNALE PER I MINORENNI TRIBUNALE PER I MINORENNI Totale autorità 1 grado(minorenni) SEZIONE DI CORTE DI APPELLO PER I MINORENNI 2 grado(minorenni)

128 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 2 Dimensione della criminalità 127 G.I.P. TRIBUNALE G.U.P. TRIBUNALE TRIBUNALE CORTE DI ASSISE Totale autorità 1 grado(maggiorenni) CORTE DI APPELLO CORTE DI ASSISE DI APPELLO Totale autorità 2 grado(maggiorenni) TOTALE Fonte: Sistema Informativo del Casellario.

129 128

130 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 3 Le nuove sostanze 129 Capitolo 3 Le nuove sostanze A cura del Ministero della Salute - Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico- e dell ISS Istituto Superiore Sanità - Reparto Farmaco Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e doping 3.1 Sistema di allerta precoce A cura dell Istituto Superiore di Sanità e del Sistema di Allerta Precoce Dal 2009 il Dipartimento Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri, nel rispetto delle disposizioni Europee in materia, ha centralizzato ed istituzionalizzato nel nostro Paese il Sistema Nazionale di Allerta Precoce e Risposta Rapida per le Droghe National Early Warning System (N.E.W.S.). Il Sistema è finalizzato, da una parte, ad individuare precocemente i fenomeni potenzialmente pericolosi per la salute pubblica correlati alla comparsa di nuove droghe e di nuove modalità di consumo sul territorio e, dall altra, ad attivare segnalazioni di allerta che tempestivamente coinvolgano le strutture deputate alla tutela della salute e responsabili dell eventuale attivazione di adeguate misure in risposta alle emergenze. Principali attività Le attività svolte dal Sistema Nazionale di Allerta Precoce ed i risultati ottenuti nel corso dell anno 2015 riguardano le segnalazioni ricevute (input), relative all identificazione di nuove sostanze o nuovi fenomeni sul territorio italiano e internazionale, e le comunicazioni trasmesse (output) differenziate per tipologia di informazione: Informative, Preallerte ed Allerte di vario grado, comunicazioni contenenti informazioni provenienti dall Osservatorio Europeo sulle Droghe e le Tossicodipendenze (EMCDDA - European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction), allerte diramate dall EMCDDA, note formali. Criteri e definizioni Informativa: Comunicazione non urgente inviata dal sistema nazionale di allerta ai centri collaborativi con lo scopo di condividere le informazioni analitiche e cliniche sulle nuove sostanze psicoattive, sui nuovi modelli di consumo, sui nuovi agenti di taglio/adulteranti, al fine di facilitare l individuazione analitica delle nuove molecole, l identificazione dei casi clinici e il monitoraggio di fenomeni nuovi nello scenario della droga. Pre-allerta: comparsa di una nuova sostanza psicoattiva, di una nuova modalità di consumo, un nuovo agente da taglio/adulterante in Europa e/o in Italia. Non ci sono casi clinici registrati in Europa né in Italia. Non ci sono decessi. Informazioni in attesa di conferma. Possibilità di ricevere ulteriori informazioni che potrebbero esitare in un Allerta; Allerta di grado 1: comparsa di una nuova sostanza psicoattiva, di una nuova modalità di consumo, un nuovo agente da taglio/adulterante in Europa o in Italia. Informazioni

131 130 Relazione Annuale al Parlamento 2016 analiticamente confermate. Non ci sono casi clinici, né in Europa o in Italia. Condizioni di disagio sociale (preoccupazioni, ansie, allarmi sociali); Allerta di grado 2: comparsa di una nuova sostanza psicoattiva, di una nuova modalità di consumo, un nuovo agente da taglio/adulterante in Europa o in Italia. Informazioni analiticamente confermate. Casi clinici verificatisi in Europa o in Italia. Rischio di danni alla salute (disturbi temporanei, non potenzialmente letali) e rischio di diffusione di sostanze tossiche nel mercato illecito e dei consumi. Non ci sono decessi; Allerta di grado 3: comparsa di una nuova sostanza psicoattiva, di una nuova modalità di consumo, un nuovo agente da taglio/adulterante in Europa e/o in Italia. Informazioni analiticamente confermate. Casi clinici osservati e documentati in Europa o in Italia. Condizioni di rischio di gravi danni per la salute (malattie invalidanti, decessi). Successivamente all attivazione, le allerte possono essere oggetto di aggiornamenti che riportano notizie aggiuntive a complemento di quanto inizialmente comunicato. Comunicazioni e allerte EMCDDA: comunicazioni e/o allerte nelle quali il Sistema di Allerta raggruppa ed inoltra al network dei centri collaborativi le segnalazioni e/o allerte relative all individuazione di nuove molecole sul territorio della UE o a gravi intossicazioni e/o morti che l EMCDDA ha trasmesso Il Sistema di Allerta, quando opportuno, si avvale inoltre della possibilità di inviare Note formali a specifici destinatari per informare o allertare rispetto ad un evento o un fenomeno di interesse locale e/o specifico. Segnalazioni in ingresso input Le segnalazioni registrate dal Sistema nel corso del 2015 sono pervenute prevalentemente dalle Forze dell Ordine (46 segnalazioni), dall EMCDDA (62 segnalazioni e due allerte) e da centri collaborativi (8 segnalazioni) appartenenti in particolare alle Tossicologie cliniche, alle tossicologie forensi, all'agenzia delle Dogane, alle Università, Enti di ricerca, aziende sanitarie, Centri Antiveleni. Tabella 18 TABELLA A Informative Segnalazioni (Forze dell ordine) Centri collaborativi Comunicazioni EMCDDA Allerte EMCDDA Le segnalazioni ricevute dal Sistema di Allerta nel corso del 2015 da parte dei Centri collaborativi (54) risultano in netto calo rispetto al 2013, anno durante il quale si era registrato il picco massimo di segnalazioni (245), dall inizio delle attività del Sistema di Allerta, fatto che potrebbe essere correlabile a diversi ed importanti aspetti.

132 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 3 Le nuove sostanze 131 Occorre infatti sottolineare che nel 2015 l'attività del Sistema ha subito qualche rallentamento determinato da una riorganizzazione di tutto il network e che prevede che l'istituto Superiore di Sanità coordini tutte le attività nazionali e ne comunichi i risultati al DPA-PCM, dove hanno sede l'osservatorio nazionale ed il Punto Focale Nazionale deputato a corrispondere con l' EMCDDA di Lisbona. Comunicazioni in uscita output Nel corso del 2015 il Sistema Nazionale di Allerta Precoce ha prodotto una serie di comunicazioni destinate ai centri collaborativi (output), classificate secondo la tipologia di seguito riportata: n. 8 Informative: comunicazioni che il Sistema invia al network di centri collaborativi e che non presentano carattere di urgenza. In generale esse sono finalizzate ad informare le unità del network e per inoltrare al network degli esperti le segnalazioni provenienti dai centri collaborativi. Tali Informative hanno inoltre l obiettivo di condividere le informazioni analitiche e cliniche per agevolare l identificazione delle nuove molecole e il riconoscimento di eventuali intossicazioni acute che pervengono ai Dipartimenti di Emergenza. n. 10 informative EMCDDA: comunicazioni che il Sistema riceve dall' EMCDDA di Lisbona e trasmette al network di centri collaborativi. Anche queste comunicazioni non presentano carattere di urgenza, ma hanno la funzione di condividere le informazioni analitiche e cliniche, ottenute dall' EMCDDA attraverso la rete REITOX/EWS collegata con tutti i Paesi Membri, al fine di agevolare l identificazione delle nuove molecole che già circolano nell'ue e il riconoscimento di eventuali intossicazioni acute che pervengono ai Dipartimenti di Emergenza. n. 7 Allerte: avvisi a carattere di urgenza che implicano un azione coordinata tra tutte le strutture competenti per l attivazione e l implementazione di opportune procedure di risposta al fenomeno segnalato. Secondo la gravità dell oggetto dell allerta e quindi, del potenziale rischio per la salute pubblica, i documenti in uscita vengono definiti come Pre-allerta, Allerta di grado 1, 2 o 3 secondo criteri predefiniti. Due delle sette allerte sono state trasmesse all' EMCDDA (tabella B). Infine il Sistema ha inviato all EMCDDA di Lisbona due reporting form riassuntivi di tutta l attività in ambito nazionale. TABELLA B Infor mativ e EMCD DA Preallerte Allerte Grado 2 Grado 3 Aggiorname nto allerte Allert a EMC DDA Reporti ng forms a Lisbon a Numero (Allerta Grado 3) 2 2 Tabella 19 Nelle 10 comunicazioni inviate ai Centri del Sistema e provenienti dall Osservatorio di Lisbona (EMCDDA) che raccoglie tutte le nuove sostanze psicoattive segnalate dai diversi paesi europei (per un totale di 63 Grafico A), si evidenziano i cannabinoidi sintetici al 31.7%, seguiti dai catinoni

133 132 Relazione Annuale al Parlamento 2016 sintetici al 23.8%. A seguire in proporzione minore le fenetilamine al 11.1%, i derivati piperazinici al 6.3%, le benzodiazepina al 4.7% ed a seguire tutte le altre. Quantità Grafico A - Le nuove sostanze psicoattive segnalate dai diversi paesi europei Figura 22 I dati provenienti dalle 14 nazioni (riportate nella tabella C) evidenziano una prevalenza delle segnalazioni da parte della Svezia con 21 sostanze, seguita dalla Francia con 7, la Germania, la Polonia la Spagna con 6, l Ungheria e il Regno Unito con 5. Per quanto riguarda la tipologia di sostanze segnalate, in larga parte sono presenti i cannabinoidi sintetici, seguiti dalle fenetilamine, dalle piperidine e le restanti a chiudere la lista. TABELLA C Tipo di sostanza Nazione Tipologia 4F-α-POP; 5-MeO-EIPT; Cumyl-5F-PINACA; DALT; 3-CMC; 5-APB-NBOMe; 4-MMA-NBOMe; 4-EA-NBOMe; Ungheria Svezia Svezia Norvegia Svezia Germania Germania Germania catinone sintetico triptamina cannabinoide sintetico triptamina catinone sintetico fenetilamina fenetilamina fenetilamina

134 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 3 Le nuove sostanze 133 3,4-DMA-NBOMe; 4-Metil-N,N-dietilcatinone; Afloqualone; Flubromazolam; Metilmetaqualone Flibanserina; 5F-AMB-PICA; AMB-FUBINACA Germania Francia Svezia Svezia Polonia Germania Ungheria Svezia fenetilamina catinone sintetico chinazolinone benzodiazepina chinazolinone Derivato benzilimidazolico cannabinoide sintetico cannabinoide sintetico 5F-MDMB-PINACA; Nifoxipam; NSI-189; Clonazolam; U-47700; Bk-IVP; N-metil-bk-MMDA-2; 2-Cloro-4,5-MDMA; ADAMANTYL-THPINACA; 1-(2,3-diidro-1H-inden-5-il)-2-fenil-2-(pirrolidin-1-il)etan-1-one 4-FEC; 5-DBFPV; 25I-NB34MD; FUB-144; 4F-PBP HDMP-28; Isopropilfenidato; 1p-LSD; MCHMIC; Descloroketamina; Modafinil sulfone; 4Br-α-PVP; DB-MDBP; SDB-005; Ungheria Svezia Svezia Svezia Svezia Svezia Francia Spagna Slovenia Finlandia Spagna Svezia Svezia Lettonia Spagna Regno Unito Regno Unito Regno Unito Irlanda e Spagna Regno Unito Estonia Polonia Polonia Svezia cannabinoide sintetico benzodiazepina derivato piperazinico benzodiazepina oppioide sintetico catinone sintetico catinone sintetico fenetilamina cannabinoide sintetico catinone sintetico catinone sintetico catinone sintetico fenetilamina cannabinoide sintetico cannabinoide sintetico piperidina - pirrolidina piperidina - pirrolidina derivato LSD cannabinoide sintetico aricicloesiamina derivato del modafinil catinone sintetico derivato piperazinico cannabinoide sintetico

135 134 Relazione Annuale al Parlamento F-ADB-PINACA Svezia cannabinoide sintetico 5-BPDi; MDMB-FUBICA; 4-metilmetilfenidato; 4-EEC; DOIP; 3,4-DMeO-α-PHP; 4-MeO-α-PV9; AMB-CHMINACA 5F-AB-FUPPYCA; 5F-PY-PICA; FUB-JWH-018; Nor-mefedrone; Despropionil-2-fluorofentanil; Propilfenidato; 5CAKB48; 5F-EMB-PINACA; 5F-PY-PINACA; EMB-FUBINACA; Etilnaftidato CBL-018; N-metil derivato dell aminorex; 5-fluoropentil-3-piridinoilindolo Polonia Svezia Regno Unito Spagna Slovenia Svezia Ungheria Croazia Francia Francia Francia Francia Germania, Francia Danimarca Svezia Svezia Svezia Svezia Spagna Polonia Polonia Ungheria catinone sintetico catinone sintetico 2-benzilpiperidina catinone sintetico fenetilamina catinone sintetico catinone sintetico cannabinoide sintetico cannabinoide sintetico cannabinoide sintetico cannabinoide sintetico catinone sintetico oppioide sintetico derivato piperidinico cannabinoide sintetico cannabinoide sintetico cannabinoide sintetico cannabinoide sintetico derivato piperidinico cannabinoide sintetico derivato ossazolinico cannabinoide sintetico Tabella Procedura di aggiornamento delle tabelle delle sostanze sotto controllo La procedura di aggiornamento delle tabelle delle sostanze da porre sotto controllo in conformità alle convenzioni internazionali in materia di droghe è prevista tra le attribuzioni del Ministro della salute dall articolo 2, comma 1, lettera e), numero 2) del DPR 309/90 e s.m.i., Testo Unico, di seguito riportato: 2) il completamento e l'aggiornamento delle tabelle di cui all'articolo 13, sentiti il Consiglio superiore di sanità e l Istituto Superiore di Sanità; ed avviene in conformità alle previsioni dei commi 1 e 2 dell articolo 13 del Testo Unico:

136 Parte I Offerta di sostanze Capitolo 3 Le nuove sostanze Le sostanze stupefacenti o psicotrope sottoposte alla vigilanza ed al controllo del Ministero della salute e i medicinali a base di tali sostanze, ivi incluse le sostanze attive ad uso farmaceutico, sono raggruppate, in conformità ai criteri di cui all'articolo 14, in cinque tabelle, allegate al presente testo unico. Il Ministero della salute stabilisce con proprio decreto il completamento e l'aggiornamento delle tabelle con le modalità di cui all'articolo 2, comma 1, lettera e), numero 2). 2. Le tabelle di cui al comma 1 devono contenere l'elenco di tutte le sostanze e dei preparati indicati nelle convenzioni e negli accordi internazionali e sono aggiornate tempestivamente anche in base a quanto previsto dalle convenzioni e accordi medesimi ovvero a nuove acquisizioni scientifiche. L Ufficio Centrale Stupefacenti del Ministero della salute, una volta acquisite informazioni relative all avvenuto aggiornamento degli elenchi internazionali o all esistenza di nuove acquisizioni scientifiche in materia di droghe, è tenuto ad avviare l istruttoria per l aggiornamento delle tabelle, raccogliendo tutta la documentazione relativa alla sostanza che potrebbe essere inserita nelle tabelle allegate al Testo Unico. Successivamente richiede formalmente il parere tecnico di competenza all Istituto Superiore di Sanità, ai sensi dell articolo 2, comma 1, lettera e), numero 2) del Testo Unico. Se tale parere identifica la sostanza come psicoattiva e avente capacità di indurre dipendenza, l Ufficio Centrale Stupefacenti trasmette una relazione tecnica al Consiglio Superiore di Sanità, sempre ai sensi dell articolo 2, comma 1, lettera e), numero 2) del Testo Unico, che ne valuta l eventuale inserimento in una delle quattro tabelle degli stupefacenti. Per le sostanze aventi attività farmacologica e terapeutica, deve essere anche valutato l inserimento nella tabella dei medicinali stupefacenti. Il decreto di aggiornamento delle tabelle è successivamente pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana e inserito nella successiva edizione della Farmacopea ufficiale. Le tabelle delle sostanze sotto controllo allegate al DPR 309/90 sono aggiornate generalmente con decreto ministeriale (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana) ogni volta che se ne presenti la necessità, cioè, ad esempio, quando: 1. vengono modificate le liste delle sostanze classificate a livello internazionale come stupefacenti o psicotrope; 2. una sostanza diventa oggetto di abuso o viene immessa sul mercato clandestino; o in altri casi. 1) Gli organismi internazionali (WHO OMS, ONU, etc.) sulla base di evidenze scientifiche aggiornate e in accordo con le convenzioni internazionali in materia di droghe, possono segnalare che determinate sostanze possono indurre dipendenze e sono da ritenersi dannose per la tutela della salute pubblica. A marzo 2015, in occasione della 58 sessione della Commission on Narcotic Drugs su segnalazione dell OMS circa la pericolosità di 13 sostanze e la raccomandazione di schedulazione delle stesse, l UNODC ha posto all Ordine del giorno una discussione in seno alla CND. A seguito di votazione in sede di assemblea plenaria, alcune di queste sostanze sono state poste sotto controllo internazionale e di conseguenza ogni Paese ha dovuto provvedere a porre sotto controllo le sostanze, secondo la propria normativa nazionale vigente. Anche a seguito delle decisioni della 58ma CND, nel 2015 Ufficio Centrale Stupefacenti del Ministero della salute ha provveduto all emanazione dei seguenti decreti: 08/01/2015 DECRETO del Ministero della Salute Aggiornamento delle tabelle contenenti l'indicazione delle sostanze stupefacenti e psicotrope, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 e successive modificazioni e integrazioni. Inserimento nella Tabella IV delle sostanze etizolam

137 136 Relazione Annuale al Parlamento 2016 e meprobamato e nella Tabella dei medicinali, Sezione D, dei medicinali ad uso parenterale a base di lormetazepam. (15A00571). 10/02/2015 DECRETO del Ministero della Salute Aggiornamento delle tabelle contenenti l'indicazione delle sostanze stupefacenti e psicotrope, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 e successive modificazioni. Inserimento nella tabella I delle sostanze 4-iodo-2,5-dimetossi-N- (-2-metossibenzil) fenetilammina (25I-NBOMe) e 3,4-dicloro-N-[(1- (dimetilammino)cicloesil)metil] benzamide (AH-7921), 1-cicloesil-4-(1,2-difeniletil)- piperazina (MT-45). (15A01336) 2) Attraverso il Sistema di allerta rapido (NEWS New Early Warning System)sono state individuate numerose nuove sostanze di sintesi immesse sul mercato clandestino e sequestrate sul territorio nazionale. Il Ministero della salute ha un ruolo operativo all interno di tale Sistema e riceve dal NEWS comunicazioni di vario genere che vanno dalle Allerte (grado I, II, III, a gravità crescente), alle informative e alle comunicazioni OEDT (queste ultime vengono trasmesse dall Osservatorio sulle tossicodipendenze di Lisbona a ogni punto focale della rete REITOX dell Unione Europea). Il sistema individua nuove sostanze psicoattive presenti sul territorio dell Unione Europea in vari modi: a seguito di sequestri, quale causa presunta di decessi, intossicazioni, accessi al DEA, etc. Le comunicazioni vengono trasmesse in forma di relazione tecnico-scientifica al Ministero della salute per i seguiti di competenza. Se una sostanza è nuova e pericolosa per la tutela della salute, a seguito degli opportuni accertamenti, questa può divenire oggetto di inserimento nelle tabelle delle sostanze stupefacenti o psicotrope.

138 PARTE II DOMANDA DI SOSTANZE 137

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140 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 139 Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso A cura di IFC Istituto di Fisiologia Clinica, Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) e Istituto Superiore Sanità (ISS), Reparto Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e doping - Ministero della Difesa, Ispettorato generale della Sanità Militare 1.1 Analisi sui dati sulla popolazione studentesca Aspetti metodologi ESPAD Il progetto ESPAD (The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) è uno studio transnazionale sull uso di alcol, tabacco e altre sostanze ad azione psicoattiva condotto sugli studenti europei, promosso dal Consiglio Svedese per l informazione su alcol e altre droghe e supportato dall Osservatorio Europeo per le Droghe e le Tossicodipendenze (OEDT-EMCDDA). Lo studio è stato realizzato per la prima volta nel 1995 in 26 Paesi dell Unione Europea coinvolgendo, negli anni, sempre più Paesi arrivando nel 2015 a contarne circa 35. Il progetto europeo prevede la conduzione dello studio ogni quattro anni, attraverso un questionario rivolto agli studenti di anni che raccoglie informazioni relative al consumo di sostanze stupefacenti, monitora le tendenze nel tempo e permette di effettuare confronti tra i Paesi partecipanti, utilizzando metodi e strumenti standardizzati per la definizione di campioni rappresentativi a livello nazionale ( ESPAD Italia ESPAD Italia è uno studio sui comportamenti d uso di alcol, tabacco e sostanze illegali da parte degli studenti italiani, di età compresa tra i 15 ed i 19 anni, degli istituti secondari di secondo grado. Lo studio, realizzato dall Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche (IFC-CNR) dal 1995, dal 1999 viene ripetuto con cadenza annuale, tra i mesi di Marzo e Aprile, su un campione rappresentativo degli studenti iscritti alle scuole superiori presenti sul territorio nazionale ( L indagine è condotta seguendo lo standard della metodologia prevista dal progetto ESPAD (Hibell et al., 2012). Il questionario ESPAD Italia rileva diverse caratteristiche socio-culturali degli studenti e i consumi di sostanze quali tabacco, alcol, psicofarmaci, doping e altre sostanze psicoattive illecite; contiene inoltre diversi strumenti standardizzati per la rilevazione di disturbi alimentari, del gioco d azzardo problematico e dell uso di internet. Rispetto al consumo di sostanze, sono indagate le esperienze d uso delle sostanze nella vita, nell anno e nel mese antecedenti la somministrazione del questionario. Nel 2015 lo studio ha coinvolto oltre 30mila studenti afferenti a 408 istituti scolastici secondari di secondo grado in Italia, con un tasso di rispondenza delle scuole pari all 88%. Campionamento Il piano di campionamento prevede, ogni anno, l estrazione di un campione casuale stratificato a tre stadi. Il primo stadio prevede la stratificazione delle province italiane sulla base di

141 140 Relazione Annuale al Parlamento 2016 due variabili: l area geografica (Nord, Centro, Sud e Isole) e la densità abitativa. Le province vengono estratte casualmente e in modo proporzionale alla dimensione dello strato. Se le risorse economiche lo permettono, vengono estratte tutte le province, procedendo nel campionamento direttamente dal secondo stadio. Nel secondo stadio le scuole all interno delle province sono stratificate per tipologia di istituto (Licei, Istituti Artistici, Professionali e Tecnici) e per dislocazione geografica (metropolitana e non metropolitana); vengono quindi estratte casualmente e proporzionalmente secondo questa stratificazione. Nell ultimo stadio una quota fissa di classi viene casualmente estratta da ogni strato (questa frazione può variare sensibilmente in relazione alle risorse economiche a disposizione). Tale procedimento ha permesso un considerevole abbattimento dei costi e dei tempi di realizzazione dell indagine, ma ha reso necessaria una procedura di ponderazione per ottenere le stime nazionali. Questa procedura è stata basata su una post-stratificazione per genere, in accordo con la distribuzione della popolazione scolarizzata a livello regionale. Dal momento che gli indicatori da rilevare non sono omogenei e comprendono sia sostanze di larga diffusione, come l alcol, sia sostanze con prevalenze estremamente basse, come invece l eroina, un disegno di campionamento che possa assicurare prefissati livelli di precisione per tutte le stime prodotte non è attuabile. Per questo motivo è stato deciso di adottare una strategia basata su una valutazione degli errori delle stime a livello nazionale dell uso di eroina negli ultimi dodici mesi, con possibile riferimento a domini territoriali di interesse (regionale e/o provinciale a seconda delle risorse a disposizione). La dimensione del campione teorico in termini di studenti, prefissato a livello nazionale in base ai criteri riferiti alla strategia di cui sopra, è pari almeno all 1% degli studenti iscritti. Procedure per lo svolgimento dello studio Sono molteplici i passaggi previsti per lo svolgimento dell indagine che vanno dal primo contatto con le scuole fino al rientro del materiale direttamente presso la sede del Consiglio Nazionale delle Ricerche. Una volta individuate le scuole nel piano di campionamento, viene implementato uno specifico database per raccogliere tutte le informazioni relative alle scuole contattate: nome, numero di contatti e breve descrizione testuale degli stessi, data di adesione, difficoltà emerse durante la somministrazione dei questionari (real time), informazioni sul rientro dei questionari, sulla somministrazione dei questionari (classi nelle quali è stato somministrato, numero di questionari). Il contatto con le scuole viene effettuato all inizio dell anno scolastico; nel momento in cui la scuola accetta di partecipare al progetto, le si invia il materiale necessario alla somministrazione: lettera illustrativa del progetto, questionari da somministrare agli studenti, busta anonima dove sigillare ogni questionario, istruzioni per la somministrazione, scheda classe da compilare, istruzioni per la restituzione del materiale. La scuola non deve farsi carico di alcuna spesa. Il professore incaricato e gli studenti sono tenuti a seguire le procedure standard adottate e condivise a livello europeo durante la somministrazione del questionario (Hibell et al., 2012). Viene comunicato agli studenti che la partecipazione è volontaria e del tutto anonima; a garanzia del più completo anonimato, i questionari vengono compilati senza riportare alcun dato identificativo (nome, cognome, data di nascita). Sono necessari circa 45 minuti per compilare l intero questionario. Ogni questionario compilato viene quindi sigillato e inserito in una busta direttamente dallo studente; la busta viene riposta in una scatola chiusa, simile alle urne elettorali, con un'unica fessura nella parte superiore. I pacchi vengono recapitati e aperti presso il CNR: i questionari da inserire sono codificati secondo l identificativo della scuola e della classe, ma i risultati vengono presentati esclusivamente in forma aggregata, non viene mai divulgata alcuna informazione relativa alla classe e alla scuola partecipante all indagine. Procedura di verifica dell acquisizione e analisi di affidabilità del database

142 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 141 L acquisizione delle risposte ai questionari cartacei è effettuata da operatori CNR attraverso l utilizzo di una specifica strumentazione: OCR (Optical Character Recognition). Lo scanning software adottato (ReadSoft Forms) è utilizzato da diversi Paesi Europei partecipanti all indagine ESPAD. La tecnologia OCR consente di memorizzare automaticamente le informazioni scritte attraverso una opportuna conversione dei dati basata sul riconoscimento ottico dei caratteri. Le fasi del processo di lavorazione con OCR prevedono: lo scanning delle informazioni presenti (scan), l interpretazione dei dati riconosciuti (interpret), la verifica della bontà degli stessi mediante postazioni PC monitorate da operatori (verify). L output finale (transfer) viene restituito nei formati elettronici standard, idonei all import su database e all elaborazione. Per il processo di verifica della qualità dei dati, viene estratto un campione di questionari compilati da acquisire nuovamente allo scanner e da sottoporre alle fasi di lavorazione OCR. Se i risultati dell output della seconda acquisizione OCR sono congruenti con i risultati della prima, il controllo qualità si ritiene eseguito con successo. Per ridurre il numero delle variabili not valid e identificare i falsi missing, spesso generati da un eccessivo/insufficiente annerimento delle caselle presenti nel questionario cartaceo, vengono verificati i valori di risposta acquisiti su set di variabili, suddivise nelle principali aree di interesse (genere, età, alcol, cannabis, ecc.), risalendo dai valori dell output dati elettronico alla corrispondente scannerizzazione del questionario. Prima di procedere con le analisi, una volta ottenuto il set completo di dati, viene verificata la consistenza delle risposte fornite nei questionari. Seguendo gli standard adottati a livello europeo, vengono eliminati i questionari che presentano: più del 50% di mancata risposta, risposte sistematiche (per esempio aver risposto sempre allo stesso item in colonna), risposte incongruenti (per esempio aver usato tutte le sostanze 40 o più volte negli ultimi 30 giorni), inconsistenza di almeno una risposta sull uso di sostanze (per esempio aver risposto di aver fatto uso nei dodici mesi e non nella vita). Analisi della affidabilità delle nuove domande Quando si rende necessario aggiungere o cambiare alcune domande del questionario, viene condotta una procedura di test-retest su un campione di almeno 5 scuole: su di esse viene condotto lo studio a distanza di 3 settimane al fine di analizzare e migliorare l affidabilità e la consistenza delle risposte alle nuove domande (i questionari delle due somministrazioni vengono linkati attraverso codici anonimi) (Molinaro et al., 2012). A parte viene campionato un gruppo di controllo di 40 scuole per testare possibili differenze nelle risposte tra il precedente questionario e quello nuovo, così da di evitare distorsioni nella comparabilità temporale delle evidenze. I consumi di sostanze psicoattive Il 34% degli studenti italiani di anni ha utilizzato almeno una sostanza psicoattiva illegale nel corso della propria vita (maschi: 39%; femmine: 28%) e il 27% circa (maschi: 31%; femmine: 22%) nel corso dell anno antecedente lo svolgimento dello studio campionario, l 85% di questi ultimi è monoconsumatore, ne ha cioè utilizzata una sola, mentre per il 15% si tratta di policonsumatori, in quanto hanno usato 2 o più sostanze illegali. Il 17% degli studenti ha utilizzato sostanze psicoattive illegali nel mese precedente la survey (maschi: 21%; femmine: 12%) e il 4% ne ha fatto un uso frequente (maschi: 6%; femmine: 2%), ha cioè utilizzato nel corso dell ultimo mese cannabis 20 o più volte e/o altre illegali (cocaina, stimolanti, allucinogeni, eroina) 10 o più volte. Tra gli studenti di genere maschile e tra i maggiorenni le prevalenze di consumo risultano superiori,

143 142 Relazione Annuale al Parlamento 2016 differenze che tendono a ridursi passando dal consumo nella vita a quello corrente (riferito cioè al mese antecedente lo studio) a quello frequente. a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine LT=LifeTime (almeno una volta nella vita); LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=20 o più volte negli ultimi 30 giorni per cannabis e/o 10 o più volte per cocaina e/o stimolanti e/o allucinogeni e/o eroina Figura 23 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno utilizzato almeno una sostanza illegale. ESPAD Italia 2015 Tra le sostanze illegali, quella maggiormente utilizzata è la cannabis, seguita da cocaina, stimolanti e allucinogeni, mentre l eroina è quella meno diffusa. Il rapporto di genere mostra la maggior attrazione del genere maschile per il consumo delle sostanze psicoattive: rispetto al consumo durante l anno, il rapporto di genere varia da 1,5 per la cannabis a poco più di 2 per stimolanti e cocaina e a circa 3 per le altre sostanze illegali. Sono Piemonte, Emilia Romagna, Marche, Lazio, Molise e Sardegna a far registrare le prevalenze superiori alla media nazionale (con valori compresi tra 27,5% e 30,2%), mentre nelle regioni del nord-est, in Valle d Aosta, Campania, Basilicata e Calabria sono inferiori (19,2-25,6%). Figura 24 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato almeno una sostanza illegale nell anno. ESPAD Italia 2015 L 1% degli studenti italiani, almeno una volta nella propria vita, ha usato sostanze psicoattive per via iniettiva e lo 0,7% lo ha fatto nel corso dell anno, in particolar modo gli studenti di genere maschile (rispettivamente 1,4% e 1,1%; femmine: 0,6% e 0,4%). Prevalenza del tutto simile a quella annuale si osserva rispetto all ultimo mese: lo 0,6% degli studenti italiani ha usato sostanze psicoattive per via iniettiva, che corrisponde all 84% di chi, durante l anno, ha utilizzato questa modalità di assunzione.

144 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 143 a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine LT=LifeTime (almeno una volta nella vita); LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni) Figura 25 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno utilizzato sostanze psicoattive per via iniettiva. ESPAD Italia 2015 Il 2,8% degli studenti italiani (maschi: 3%; femmine: 2%) almeno una volta nella vita ha utilizzato farmaci antidolorifici (painkillers) con lo specifico scopo di sballare: tra coloro che ne hanno fatto uso, per la maggior parte (41%) si è trattato di un uso molto contenuto (non più di 2 volte: maschi: 38%; femmine: 44%), mentre per il 25% l assunzione è stata più frequente (20 o più volte: maschi: 30%; femmine: 19%). Si stima che il 2,1% degli studenti italiani (maschi: 2,5%; femmine: 1,6%) abbia utilizzato sostanze psicoattive sconosciute almeno una volta nella vita, senza sapere cioè cosa stesse assumendo. Il 52% circa di questi studenti le ha assunte per non più di 2 volte, ma per il 26% si è trattato di ripetere l esperienza oltre 10 volte. Per il 56% di questi studenti le sostanze sconosciute assunte si presentavano in forma liquida, per il 54% come un miscuglio di erbe, per il 52% sotto forma di pasticche/pillole, per il 47% erano in polvere e nel 38% dei casi sotto forma di cristalli. Gli utilizzatori di sostanze psicoattive sconosciute si osservano soprattutto tra coloro che durante l anno hanno utilizzato sostanze diverse dalla cannabis: tra gli utilizzatori di eroina sono il 58%, tra chi ha utilizzato cocaina, stimolanti e/o allucinogeni rappresentano il 35% circa e sono il 2% tra i monoconsumatori di cannabis. Le prevalenze superiori alla media nazionale riferite agli studenti che hanno consumato nella vita almeno una sostanza a loro sconosciuta, si concentrano nelle regioni centrali della penisola (Toscana, Marche, Lazio), in Sardegna, Lombardia e Friuli Venezia Giulia con valori compresi tra 2,3% e 2,5%. Al sud (ad esclusione della Basilicata), in Liguria e Veneto, invece, si rilevano prevalenze al di sotto della media nazionale.

145 144 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Figura 26 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato sostanze sconosciute nella vita. ESPAD Italia 2015 Il consumo di cannabis Dopo un decennio di andamento decrescente, si registra una ripresa dei consumi di cannabis dal 2011 al 2014, per mostrare nell ultimo studio campionario una stabilizzazione delle prevalenze, fatta eccezione per quella riferita al consumo frequente, per la quale si osserva un decremento, passando da poco meno del 4% all attuale 3%. LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=20 o più volte negli ultimi 30 giorni Figura 27 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato cannabis. ESPAD Italia trend anni Un terzo degli studenti italiani di anni ha provato cannabis almeno una volta nella vita (maschi: 38%; femmine: 28%), mentre quasi il 27% l ha utilizzata recentemente (maschi: 31%; femmine: 22%), prevalenze che si riducono quando si fa riferimento al consumo corrente e a quello frequente. Sono, infatti, il 17% gli studenti italiani che hanno usato cannabis nel corso del mese precedente alla somministrazione del questionario (i cosiddetti current users ) e il 3% è chi ne ha fatto un uso frequente (20 o più volte nel corso dell ultimo mese), con prevalenze che risultano superiori nel genere maschile (21% e 5%; femmine: 12% e 2% rispettivamente). a) anni b) anni

146 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 145 Maschi Femmine Maschi Femmine LT=LifeTime (almeno una volta nella vita); LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=20 o più volte negli ultimi 30 giorni Figura 28 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato cannabis. ESPAD Italia 2015 Il 60% circa dei consumatori recenti ha utilizzato cannabis meno di 10 volte durante l anno, soprattutto le ragazze (69%; maschi: 53%), mentre sono il 27% coloro che l hanno utilizzata 20 o più volte, in particolar modo i maschi (33%; femmine: 18%). Tra tutti gli studenti italiani, il 43% ritiene che sia facile potersi procurare cannabis, percezione che aumenta in corrispondenza del consumo stesso di cannabis: si passa, infatti, dal 28% di chi non ha utilizzato la sostanza durante l anno, al 77% circa dei consumatori occasionali, al 95% dei frequent users. È nei luoghi all aperto, come strada/giardini/parchi, quelli peraltro maggiormente frequentati dai giovani, che il 35% degli studenti italiani ritiene di poter facilmente reperire cannabis; ma sono soprattutto coloro che utilizzano la sostanza a definire questi stessi luoghi come privilegiati per il reperimento (75% dei frequent users e 56% di chi l ha utilizzata poche volte durante l anno contro 25% dei non consumatori). Soffermando l attenzione sui current users il 14% di questi, nell ultimo mese, ha speso oltre 50 euro per acquistare cannabis, il 27% circa non ne ha spesi più di 10 e il 34% non ha sostenuto alcuna spesa, percentuali che tra i frequent users raggiungono rispettivamente il 49%, 6% e 13%. Il 10% degli studenti italiani ha utilizzato almeno una volta cannabis sintetica, conosciuta come spice, in particolar modo i maschi (13% circa; femmine: 8%) e i maggiorenni (14%; minorenni: 8%). Tra chi ha provato questa sostanza, il 36% circa l ha utilizzata non più di 2 volte, soprattutto le femmine (41%; maschi: 32%), ma il 26% l ha consumata 20 o più volte, frequenza per la quale si riducono le differenze di genere (maschi: 28%; femmine: 21%). È interessante rilevare che tra i frequent users di cannabis il 57% ha utilizzato anche spice, quota che risulta pari al 23% tra i consumatori occasionali. Rispetto alla distribuzione regionale delle prevalenze di consumo di cannabis durante l anno, sono Piemonte, Emilia Romagna, Marche, Lazio e Sardegna a far registrare i valori superiori alla media nazionale, risultando compresi tra 27% e 30%. Nel nord-est (Veneto, Trentino Alto Adige e Friuli Venezia Giulia), in Abruzzo e nelle regioni del sud (Campania, Basilicata e Calabria) si concentrano le prevalenze che si pongono al di sotto di quella nazionale, con valori che vanno da 19% a 26% circa.

147 146 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Figura 29 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato cannabis nell anno. ESPAD Italia 2015 Il consumo problematico di cannabis Allo scopo di rilevare il grado di problematicità correlato al consumo recente di cannabis e poterlo monitorare nel corso del tempo, nello studio ESPAD Italia si è provveduto a inserire il test di screening CAST Cannabis Abuse Screening Test (Legleye et al., 2007), opportunamente validato a livello nazionale (Bastiani et al., 2013). L ultimo studio campionario ha rilevato che per il 6% di tutti gli studenti italiani il consumo di cannabis è definibile problematico, prevalenza che corrisponde al 23% di coloro che hanno assunto la sostanza durante l anno, in egual misura tra minorenni e maggiorenni, mentre risulta superiore nel genere maschile (27% contro 18% delle coetanee). È interessante sottolineare che per il 28% dei frequent users il consumo di cannabis non risulta problematico, così come il 62% dei consumatori con uso problematico non è un frequent user. I consumatori problematici di cannabis si caratterizzano per la tendenza a utilizzare anche altre sostanze psicoattive, che vanno dal consumare regolarmente sostanze legali, quali alcol e tabacco, all essere un frequent users di psicofarmaci non prescritti (10 o più volte nel mese), aver usato nell anno altre sostanze psicoattive illegali o, ancora, all aver provato almeno una volta nella vita sostanze psicoattive sconosciute. Ma i consumatori problematici di cannabis sono maggiormente attratti anche dall intraprendere altri comportamenti a rischio, come danneggiare volontariamente beni pubblici o altrui, avere rapporti sessuali non protetti o ancora avere incidenti stradali alla guida di un veicolo. La quasi totalità dei consumatori problematici ha amici che utilizzano cannabis e il 79% la fuma abitualmente quando si ritrova con gli amici, pratica che per quasi la metà di questi è quotidiana o quasi. Quasi tutti i consumatori problematici ritengono che la cannabis sia possibile recuperarla facilmente e circa 1 su 4 per acquistarla ha speso oltre 50 euro nel corso dell ultimo mese. Rispetto alla percezione del rischio associato al consumo di cannabis si osserva che sono coloro che la consumano, in particolare quelli che lo fanno occasionalmente, ad attribuire al consumo regolare della sostanza un elevato grado di rischio per lo stato di salute (58% e 52% dei consumatori rispettivamente occasionali e problematici contro il 46% dei non consumatori). I consumatori problematici di cannabis, in quota superiore rispetto agli occasionali e ai non consumatori, si ritengono insoddisfatti del rapporto con i propri genitori, con gli amici e, in misura inferiore, con se stessi, mentre 1 su 4 ritiene di aver conseguito buoni risultati scolastici (contro oltre la metà dei non consumatori e il 42% di chi ha utilizzato cannabis occasionalmente). È tra i problematici che si osserva, inoltre, la quota superiore di studenti che, nel mese antecedente la

148 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 147 rilevazione, ha fatto 7 o più giorni di assenza per mancanza di motivazione, ma anche di coloro che riferiscono di avere genitori che non sanno dove e come trascorrono il sabato sera. Comportamenti a rischio Non consumatori (%) Consumatori di cannabis (%) Occasionali ( 10 volte annue) Problematici Bere alcolici tutti i giorni o quasi 2,4 6,0 14,1 Aver fatto binge drinking nell ultimo mese 24,4 58,2 75,2 Essere un forte fumatore quotidiano ( 10 sigarette/die) 2,0 8,5 27,5 Aver usato droghe sconosciute 0,8 2,1 13,6 Aver usato almeno una sostanza illegale nell anno (esclusa cannabis) 0,8 2,1 13,6 Essere un frequent users di psicofarmaci non prescritti 1,5 2,4 6,5 Aver danneggiato di proposito beni pubblici 3,4 7,9 24,9 Aver avuto rapporti sessuali non protetti 7,6 23,1 39,8 Aver avuto incidenti alla guida di veicoli 6,4 11,3 20,2 Aver perso 7 o più giorni di scuola senza motivo 1,4 3,1 7,4 Contiguità e percezione del rischio Avere amici che consumano cannabis 58,4 95,0 97,1 Consumare cannabis in gruppo 0,9 19,8 78,6 Consumare cannabis con gli amici tutti i giorni o quasi 0,8 1,3 36,8 Aver speso oltre 50 euro per acquistare cannabis nell ultimo mese 0,3 0,8 27,6 Ritenere che la cannabis sia possibile recuperarla facilmente 27,7 76,3 91,3 Ritenere che chi consuma cannabis regolarmente rischi in grado moderato/elevato di danneggiarsi 45,7 57,9 51,5 Percezione di sé e rapporto familiare Il mio rendimento scolastico è stato buono/ottimo 54,6 41,5 25,0 Sono soddisfatto/a del rapporto con i miei genitori 85,3 75,8 66,0 Sono soddisfatto/a del rapporto con i miei amici 86,3 86,8 79,8 Sono soddisfatto/a di me stesso/a 67,1 57,8 54,8 I miei genitori sanno (spesso/sempre) con chi esco e cosa faccio il sabato sera 91,7 83,3 66,8 Tabella 21 Distribuzione percentuale delle caratteristiche relative agli studenti non consumatori e ai consumatori di cannabis durante l anno (occasionali e quelli con profilo di consumo problematico). ESPAD Italia 2015

149 148 Relazione Annuale al Parlamento 2016 The Cannabis Abuse Screening Test - CAST È una scala di screening composta da 6 domande che descrivono il comportamento d uso o eventuali esperienze problematiche vissute a causa dell utilizzo della sostanza e misura la frequenza dei seguenti eventi nei dodici mesi precedenti all intervista: a) Hai mai fumato cannabis prima di mezzogiorno? b) Hai mai fumato cannabis da solo? c) Hai mai avuto problemi di memoria dopo aver fumato cannabis? d) Gli amici o i tuoi familiari ti hanno mai detto che dovresti ridurre il tuo uso di cannabis? e) Hai mai provato a ridurre o a smettere di consumare cannabis senza riuscirci? f) Hai mai avuto problemi a causa del tuo uso di cannabis (discussioni, risse, incidenti, brutti voti a scuola, ecc.)? Le risposte si distribuiscono lungo una scala a 5 punti (0 mai, 1 di rado, 2 di tanto in tanto, 3 piuttosto spesso e 4 molto spesso ). Nella versione originale denominata CAST binario (Legleye et al., 2007) l attribuzione del punteggio varia a seconda dell item ed il punteggio totale può variare da 0 a 6, dove uno score totale 2 definisce un comportamento problematico. Legleye e collaboratori (2011) hanno testato e validato anche una versione del CAST denominata Full-version, che non prevede soglie diverse tra le alternative di risposta ma, ad ogni items, viene assegnato la stesso punteggio a seconda dell alternativa di risposta segnata, cosicché il punteggio totale risulta compreso tra 0 a 24. Un comportamento problematico è identificato da uno score totale 3. Lo studio italiano di validazione del CAST (Bastiani et al., 2013) è stato condotto mediante un analisi multivariata (Multiple Correspondence Analysis MCA) per la valutazione dell equidistanza tra le diverse alternative di risposta per ognuno dei 6 items. Il punteggio totale della versione Italiana (CAST-MCA) prevede, quindi, un algoritmo che somma i pesi attribuendo differente importanza alle diverse opzioni di risposta. Il punteggio totale di questa versione è compreso tra 0 a 24, definendo comportamento problematico uno score totale 7. Il consumo di cocaina Tra gli studenti italiani il consumo recente di cocaina, avvenuto cioè nell anno antecedente lo svolgimento della rilevazione, mostra un andamento sostanzialmente stabile fino al 2005, con prevalenze comprese tra 3,5% e 4%, per raggiungere il valore massimo nel 2007 (4,2%), decrescere negli anni successivi e rimanere sostanzialmente invariate nell ultimo quinquennio, con valori che oscillano tra 2,5% e 2,8%. Un andamento del tutto simile si osserva per il consumo nell ultimo mese che risulta attestato dal 2009 intorno a prevalenze pari a 1,5-1,7%. È altresì per il consumo frequente (10 o più volte nell ultimo mese) che si registra una tendenza all aumento, passando da 0,3% degli anni a 0,6-0,8% dal 2009 in avanti.

150 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 149 Prevalenza (%) 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Consumo LY Consumo LM Frequent use * LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=10 o più volte negli ultimi 30 giorni Figura 30 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato cocaina. ESPAD Italia trend anni Lo studio campionario condotto nel 2015 ha rilevato che il 4% circa degli studenti italiani ha provato cocaina almeno una volta nella vita e quasi il 3% lo ha fatto nel corso dell anno di rilevazione, con le prevalenze maschili che risultano superiori (rispettivamente 5% e quasi 4%; femmine: quasi 3% e 2%). I current users, coloro cioè che hanno consumato la sostanza nel mese antecedente la somministrazione del questionario, rappresentano poco meno del 2% di tutti gli studenti italiani, mentre corrispondono allo 0,6% i frequent users, ossia quelli che hanno utilizzato la sostanza almeno 10 volte nel corso dell ultimo mese. Anche in questo caso, è per il genere maschile che si osservano le prevalenze superiori (rispettivamente 2% e 1% contro 0,8% e 0,2% di quelle femminili) così come quelle riferite ai maggiorenni. a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine LT=LifeTime (almeno una volta nella vita); LY= Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=10 o più volte negli ultimi 30 giorni Figura 31 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato cocaina nell anno. ESPAD Italia 2015 Tra gli studenti che hanno utilizzato cocaina nell anno, il 55% ne ha fatto un uso occasionale, limitato a non più di 5 volte, mentre il 24% l ha utilizzata almeno 20 volte: se il consumo occasionale riguarda in particolar modo il genere femminile (64%; maschi: 51%), è quello più assiduo a caratterizzare il genere maschile (28%; femmine: 15%). La facilità di reperimento della cocaina è riferita dal 14% di tutti gli studenti italiani, senza particolari differenze di genere (maschi: 15%; femmine: 12%), con prevalenze che aumentano in corrispondenza dell età: da 11% dei minorenni a 18% dei maggiorenni. La percentuale di chi ritiene

151 150 Relazione Annuale al Parlamento 2016 che la cocaina sia facilmente reperibile aumenta in corrispondenza dell utilizzo della sostanza stessa: se tra chi non ha utilizzato la sostanza durante l anno tale percentuale risulta pari a 12%, raggiunge l 80% tra coloro che ne hanno fatto un uso occasionale (non più di 5 volte annue) e il 73% tra i frequent users. Il 12% degli studenti italiani ritiene che i luoghi privilegiati per il reperimento della cocaina siano gli spazi aperti, come strada o giardini pubblici/parchi, seguiti da discoteca e spacciatore (11% e 9% rispettivamente), senza particolari differenze di genere, bensì sull aver utilizzato o meno la sostanza durante l anno. Tra gli studenti che hanno utilizzato cocaina negli ultimi 30 giorni, il 31% riferisce di aver speso nel mese oltre 90 euro per acquistare la sostanza, mentre il 36% non ha sostenuto alcuna spesa e l 8% non ha superato i 10 euro, percentuali che raggiungono rispettivamente il 54%, 23% e 6% tra i frequent users. Sono concentrate tutte nel Centro-Italia le regioni che riportano prevalenze di consumatori nell ultimo anno superiori alla media nazionale (con valori tra il 2,8% e il 3,2%), mentre si collocano al Nord (a esclusione del Friuli Venezia Giulia), con l aggiunta di Campania e Puglia, le regioni che fanno registrare prevalenze al di sotto del dato nazionale (con valori compresi tra 2,2% e 2,3%). Figura 32 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato cocaina nell anno. ESPAD Italia 2015

152 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 151 Il consumo di stimolanti e allucinogeni I consumi di sostanze stimolati (es. amfetamine, ecstasy) e di allucinogeni (es. LSD e funghi allucinogeni) seguono andamenti del tutto simili: per entrambe le sostanze, dopo l aumento delle prevalenze annuali registrato negli anni (da 1,9% a 2,8% per gli stimolanti e da 2,2% a 2,9% per gli allucinogeni), dal 2012 al 2014 si osserva una invariabilità dei consumi (per gli stimolanti intorno a 2,6-2,8% e per gli allucinogeni al 2,5%). Nel caso degli stimolanti la stabilizzazione prosegue anche nell ultimo anno, mentre per gli allucinogeni si registra un leggero decremento. Le prevalenze riferite al consumo corrente (ultimi 30 giorni) fanno registrare una tendenza all aumento fino al 2011 per stabilizzarsi negli anni successivi (gli stimolanti passano da 0,9% del 2003 a 1,3% nel 2009 a 1,6-1,7% nelle ultime quattro rilevazioni; gli allucinogeni da 0,8% del 2005 passano a 1,6% nel 2010, per mantenersi intorno a 1,2-1,4% nelle ultime tre rilevazioni). Stessa tendenza si osserva per il frequent use (10 o più volte negli ultimi 30 giorni): nel caso del consumo di stimolanti le prevalenze passano da 0,2% degli anni a 0,6% nel 2009 e si mantengono intorno a 0,7-0,8% negli anni successivi; per gli allucinogeni le prevalenze passano da 0,2% del 2003 a 0,5% nel a 0,8% negli anni a 0,6% nell ultima rilevazione. 3,5 3,0 Prevalenza (%) 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Consumo LY Consumo LM Frequent use LM=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=10 o più volte negli ultimi 30 giorni Figura 33 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato sostanze stimolanti. ESPAD Italia trend anni ,5 3,0 Prevalenza (%) 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Consumo LY Consumo LM Frequent use LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=10 o più volte negli ultimi 30 giorni

153 152 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Figura 34 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato allucinogeni. ESPAD Italia trend anni Il 4% e 3% degli studenti italiani almeno una volta nella vita hanno provato ad assumere rispettivamente sostanze stimolanti e/o allucinogeni, circa il 3% e 2% l hanno fatto nel corso dell ultimo anno e per quasi il 2% e 1% si è trattato di ripetere il consumo nel mese antecedente a quello di somministrazione. I frequent users di sostanze stimolanti (10 o più volte nell ultimo mese) corrispondono allo 0,7% di tutti gli studenti italiani e un altrettanta quota risulta essere frequent user di allucinogeni (0,6%). Anche per queste sostanze psicoattive è il genere maschile a esserne maggiormente attratto, così come i maggiorenni. a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine LT=LifeTime (almeno una volta nella vita); LY= Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=10 o più volte negli ultimi 30 giorni Figura 35 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato stimolanti. ESPAD Italia 2015 a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine LT=LifeTime (almeno una volta nella vita); LY= Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=10 o più volte negli ultimi 30 giorni Figura 36 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato allucinogeni. ESPAD Italia 2015 Circa la metà degli studenti che ha utilizzato sostanze stimolanti durante l anno ne ha fatto un uso occasionale (non più di 5 volte annue: 54%), mentre sono poco meno di un terzo coloro che le hanno assunte più assiduamente (20 o più volte nell anno: 29%). Distribuzioni percentuali del tutto simili si osservano tra gli studenti che hanno riferito di aver utilizzato allucinogeni durante l anno: il 57% li ha utilizzati non più di 5 volte, mentre il 28% lo ha fatto per 20 o più volte. Il 13% degli studenti italiani ritiene sia facile poter reperire sostanze stimolanti, soprattutto coloro che ne hanno fatto un consumo frequente nell ultimo mese (10 o più volte: 75% contro il 58% di coloro che le hanno utilizzate non più di 5 volte annue e il 10% dei non consumatori). Se a livello

154 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 153 di genere non si evidenziano sostanziali differenze, sono i maggiorenni a percepire la maggiore facilità di accesso (15% contro il 10% dei minorenni), del tutto in linea con le prevalenze di consumo. Generalmente gli studenti ritengono che in discoteca e per strada/parchi sia possibile reperire facilmente le sostanze stimolanti illegali (rispettivamente 10% e 9%), percentuali che raggiungono rispettivamente il 36% e 33% tra i frequent users, i quali individuano anche lo spacciatore (35%) e le manifestazioni pubbliche (30%) i contesti privilegiati per il reperimento delle sostanze (nell ordine 10%, 8%, 6% e 7% tra coloro che non hanno utilizzato sostanze stimolanti durante l anno; 39%, 36%, 33% e 35% tra chi le ha consumate non più di 5 volte annue). Lo stesso quadro si presenta quando si considerano gli allucinogeni: il 10% degli studenti italiani ritiene che sia facile poterli reperire, soprattutto presso discoteche e spazi aperti (circa 7% per entrambe le opzioni). Come per le altre sostanze, la percezione della facilità di reperimento varia in funzione della tipologia di consumo: se tra chi non ha utilizzato allucinogeni durante l anno il 9% ritiene sia facile poterseli procurare, la percentuale raggiunge il 77% tra coloro che li hanno utilizzati occasionalmente e il 71% tra i frequent users. Anche i luoghi dove si ritiene che gli allucinogeni si possano trovare facilmente variano in base alla tipologia di consumo: se tra coloro che non hanno utilizzato queste sostanze durante l anno il 6% ritiene sia la discoteca e il 7% gli spazi aperti, tra i frequent users, oltre a quelli già citati (rispettivamente 31% e 30%), è tramite lo spacciatore che si recuperano queste sostanze (47%; tra i consumatori occasionali queste percentuali risultano rispettivamente pari a 30%, 39% e 36%). La distribuzione delle prevalenze regionali non risulta completamente sovrapponibile per le due tipologie di sostanze. Per entrambe si osservano prevalenze superiori alle medie nazionali nell area centro-settentrionale della penisola ma con differenze sulle regioni specifiche. Se Friuli Venezia Giulia, Liguria, Emilia Romagna e Toscana sono comuni a entrambe le sostanze, per quanto riguarda gli stimolanti si aggiungono Umbria e Marche (con valori che vanno da 2,9% a 3,2%), mentre per gli allucinogeni sono Valle d Aosta e Veneto (2,5-2,7%). Se per gli stimolanti le regioni che si pongono al di sotto della media nazionale sono Valle d Aosta, Lombardia e tutte le regioni del sud-italia (con valori tra 2,2% e 2,5%), per gli allucinogeni alle regioni meridionali si aggiungono Sardegna e Abruzzo, con prevalenze da 1,9% a 2,1%.

155 154 Relazione Annuale al Parlamento 2016 a) Allucinogeni b) Stimolanti Figura 37 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato allucinogeni e stimolanti nell anno. ESPAD Italia 2015 Il consumo di eroina L eroina, da sempre la sostanza psicoattiva illegale meno utilizzata, dopo una progressiva diminuzione dei consumi recenti dal 2000 al 2009, nei quali è passata da 2,8% a 1%, e di quelli correnti (da 1,1% nel 2002 a 0,7% nel 2009), dal 2010 al 2014 ha registrato una leggera ripresa dei consumi arrivando a prevalenze tra 1,1% e 1,3% per il consumo nell anno e all 1% per quelle riferite al current use. Rispetto al frequent use (10 o più volte nell ultimo mese) si è osservato un lieve incremento da 0,2% del 2002 a 0,6-0,7% nelle rilevazioni sino al L ultimo studio del 2015 segna per tutte le tipologie di consumo una lieve flessione rispetto all indagine dell anno precedente. 3,0 2,5 Prevalenza (%) 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Consumo LY Consumo LM Frequent use LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=10 o più volte negli ultimi 30 giorni Figura 38 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato eroina. ESPAD Italia trend anni L 1% degli studenti ha assunto eroina nei dodici mesi precedenti lo studio e lo 0,7% ha consumato anche nel corso degli ultimi trenta giorni, di questi ultimi il 57% ne ha fatto un uso frequente (10 o più volte nell ultimo mese), corrispondente a 0,4% di tutti gli studenti italiani. Per tutte le tipologie di consumo le prevalenze maschili risultano superiori a quelle femminili e, a differenza di quanto rilevato per le altre sostanze illegali, le prevalenze per genere risultano del tutto simili tra minorenni e maggiorenni.

156 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 155 a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine LT=LifeTime (almeno una volta nella vita); LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=10 o più volte negli ultimi 30 giorni Figura 39 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato eroina. ESPAD Italia 2015 Il 29% degli studenti che hanno riferito di aver utilizzato eroina durante l anno ne ha fatto un uso limitato (non più di 5 volte), soprattutto il genere femminile (41%; maschi: 26%); sono, invece, la metà coloro che l hanno assunta più assiduamente (20 o più volte annue) e in questo caso sono soprattutto i maschi (55%; femmine: 32%). Sono il 6% gli studenti italiani che ritengono sia facile poter reperire eroina, con prevalenze che aumentano in corrispondenza della tipologia di consumo: se tale percezione è espressa dal 65% dei consumatori occasionali, tra i frequent users la percentuale raggiuge il 76% (6% tra coloro che non l hanno utilizzata). I contesti dove gli studenti italiani ritengono sia possibile trovare facilmente eroina sono strada (7%), discoteca e spacciatore (6% in entrambi i contesti) e, anche in questo caso, è tra chi ne ha fatto un uso frequente nell ultimo mese (10 o più volte) che si registrano le quote più consistenti (ad esempio spacciatore il 35% dei frequent users contro il 29% dei consumatori occasionali e il 6% dei non consumatori). Rispetto alla spesa, il 29% dei consumatori correnti riferisce di non aver speso denaro nell ultimo mese e il 39% di aver speso 90 euro e più, quote che raggiungono rispettivamente il 25% e 49% tra i frequent users. Le regioni che registrano le prevalenze più elevate, rispetto alla media nazionale, si collocano tra centro e sud Italia: sono Toscana, Abruzzo, Sardegna, Basilicata, Calabria e Sicilia con valori che oscillano tra 1 % e 1,3%. Sono invece le regioni settentrionali, a esclusione di Emilia Romagna, a porsi al di sotto del valore nazionale (0,8%-0,9%), con la regione Lombardia che presenta la prevalenza inferiore.

157 156 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Figura 40 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato eroina nell anno. ESPAD Italia 2015 Caratteristiche dei frequent users Le caratteristiche che contraddistinguono i frequent users, di cannabis e/o di altre sostanze illegali (rispettivamente 20 o più volte e 10 o più volte nell ultimo mese), sono state individuate utilizzando dei modelli statistici di regressione logistica che stimano le misure di associazione Odds Ratio-OR (o Rapporto tra Odds ) con alcune delle variabili presenti nel questionario. Le misure di associazione sono state aggiustate per genere ed età e sono state riportate in tabella come ORadj (IC=intervallo di confidenza 95%). Se l OR assume un valore superiore a 1 è possibile affermare che la variabile in esame risulta associata in maniera positiva con il comportamento in studio (ha cioè una maggiore probabilità di associarsi); se l OR risulta inferiore a 1 la variabile in esame è associata negativamente al fenomeno in studio (minore probabilità di associarsi). La significatività statistica è stata stabilita per un valore di p I frequent users di cannabis Gli studenti che hanno assunto frequentemente cannabis nell ultimo mese, 20 o più volte, evidenziano un associazione fortemente positiva con l intraprendere altri comportamenti a rischio, quali fumare quotidianamente sigarette, aver assunto sostanze psicoattive sconosciute, bere 5 o più unità alcoliche in un tempo ristretto (praticare cioè il binge drinking), ma anche giocare d azzardo e avere un comportamento di gioco definibile problematico. I frequent users di cannabis evidenziano, inoltre, associazioni fortemente positive anche con alcune caratteristiche relative alla famiglia d origine, come vivere in una famiglia non tradizionale (ad esempio famiglia monogenitoriale o allargata), avere fratelli che utilizzano sostanze psicoattive illegali e/o genitori che non controllano la gestione dei soldi da parte dei figli. Dall altra parte gli studenti che riferiscono di avere una condizione economica familiare medio-alta, di essere monitorati dai genitori nelle attività del sabato sera o ancora di essere soddisfatti del rapporto con i propri genitori e/o con i fratelli evidenziano una minore probabilità di essere un frequent users di cannabis. Minore probabilità Maggiore probabilità

158 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 157 Caratteristica ORadj (IC 95%) Caratteristica ORadj (IC 95%) Altri comportamenti a rischio Binge drinking 5,3 (4,5 6,2) Aver giocato d'azzardo recentemente 1,9 (1,6 2,1) Profilo problematico per il gioco d'azzardo 3,9 (2,7 5,7) Aver usato droghe sconosciute 13,8 (10,2 18,7) Fumare sigarette quotidianamente 17,5 (14,6 21,0) Situazione economica familiare medio-alta Essere controllati dai genitori nelle uscite del sabato sera Soddisfatti del rapporto coi propri genitori Soddisfatti del rapporto coi propri fratelli/sorelle Avere un rendimento scolastico medio/alto Partecipare spesso ad attività sportive 0,5 (0,4 0,6) 0,3 (0,26-0,35) 0,4 (0,3 0,5) 0,6 (0,5 0,8) Famiglia Vivere in una famiglia non tradizionale Spendere più di 50 euro a settimana senza il controllo dei genitori Avere fratelli che consumano droghe Scuola Aver perso 3 o più giorni di scuola 0,4 (0,3 0,6) senza motivo Amici e tempo libero 2,3 (2,0 2,6) 5,1 (3,8 6,7) 7,9 (6,1 10,2) 4,4 (3,8 5,1) 0,6 (0,5 0,7) Avere amici che consumano droghe 8,2 (6,0 11,2) Andare spesso in giro con gli amici 3,0 (2,4 3,8) Uscire spesso la sera 4,2 (3,4 5,2) Tabella 22 Caratteristiche dei frequent users di cannabis. ESPAD Italia 2015 I frequent users di altre illegali Sono l 1,1% gli studenti italiani frequent users di almeno una sostanza illegale tra cocaina, eroina, allucinogeni e/o stimolanti (ovvero ne ha fatto uso almeno 10 volte nell ultimo mese), tra questi il 44% è anche un consumatore frequente di cannabis. Come già evidenziato per i frequent users di cannabis, anche quelli di altre illecite mostrano associazioni fortemente positive con l intraprendere altri comportamenti a rischio (usare sostanze psicoattive sconosciute, fare binge drinking, giocare d azzardo, ecc) ma di intensità superiore (fatta eccezione per il consumo quotidiano di sigarette). Anche rispetto alle caratteristiche relative al contesto familiare (come vivere in una famiglia non tradizionale, avere fratelli che utilizzano sostanze psicoattive illegali e avere genitori che non controllano la gestione dei soldi da parte dei figli) le associazioni per i frequent users di altre illegali risultano positive e più intense di quelle riscontrate per i consumatori frequenti di cannabis. Infine, rispetto alla gestione del tempo libero ed al rapporto con i pari (avere amici che usano sostanze psicoattive illegali, uscire frequentemente la sera e andare in giro con gli amici senza avere uno scopo), pur mostrando una elevata probabilità di essere un frequent user di altre illegali, l intensità dell associazione risulta inferiore a quella evidenziata dai consumatori frequenti di cannabis.

159 158 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Minore probabilità Maggiore probabilità Caratteristica ORadj (IC 95%) Caratteristica ORadj (IC 95%) Situazione economica familiare medio-alta Essere controllati dai genitori nelle uscite del sabato sera Soddisfatti del rapporto coi propri genitori Soddisfatti del rapporto coi propri fratelli/sorelle Avere un rendimento scolastico medio/alto Altri comportamenti a rischio 0,4 (0,3 0,5) 0,2 (0,15 0,25) Binge drinking 5,3 (4,1 6,8) Aver giocato d'azzardo recentemente 4,0 (3,1 5,3) Profilo problematico per il gioco d'azzardo 2,41 (14,2 41,1) Aver usato droghe sconosciute 64,,0 (45,0 91,1) Fumare sigarette quotidianamente 3,95 (3,1 4,9) Famiglia Vivere in una famiglia non tradizionale Spendere più di 50 euro a settimana senza il controllo dei genitori 0,5 (0,3 0,7) Avere fratelli che consumano droghe 0,6 (0,4 0,8) Partecipare spesso ad attività sportive 0,6 (0,5 0,8) Scuola 7,1 (5,6 9,0) 5,9 (3,4 10,3) 10,5 (7,3 15,2) non significativo Aver perso 3 o più giorni di scuola senza motivo 4,2 (3,3 5,4) Amici e tempo libero Avere amici che consumano droghe 1,9 (1,4 2,6) Andare spesso in giro con gli amici 1,5 (1,1 2,0) Uscire spesso la sera 1,8 (1,4 2,4) Tabella 23 Caratteristiche dei consumatori frequenti di altre illegali. ESPAD Italia 2015 Il consumo di psicofarmaci senza prescrizione medica Il consumo non prescritto (s.p.m.), sia recente che corrente, fatta eccezione per la leggera flessione registrata nel 2012, tende ad aumentare nel corso degli anni: se nel primo caso la prevalenza passa da 8% del 2007 a 9% nel 2014 a quasi il 10% nell ultima rilevazione, rispetto al consumo nel corso del mese antecedente allo svolgimento dello studio le prevalenze passano da 4% del 2007 a valori intorno al 6% nell ultimo biennio. Rispetto ai frequent users si registra un andamento crescente fino al 2011 (da 1% del 2007 a 2%), seguito da una stabilizzazione delle prevalenze.

160 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso ,0 10,0 Prevalenza (%) 8,0 6,0 4,0 2,0 0, Consumo LY Consumo LM Frequent use LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=10 o più volte negli ultimi 30 giorni Figura 41 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato psicofarmaci s.p.m. ESPAD Italia trend anni Il 18% degli studenti italiani tra i 15 e i 19 anni ha utilizzato psicofarmaci non prescritti dal medico almeno una volta nella vita e il 10% li ha assunti durante l anno. I current users, coloro cioè che hanno utilizzato psicofarmaci senza prescrizione medica nell ultimo mese, sono il 6% e il 2% sono frequent users, ossia studenti che li hanno consumati 10 o più volte nell ultimo mese. A differenza di quanto rilevato per le altre sostanze psicoattive, sono soprattutto le ragazze a utilizzare psicofarmaci non prescritti: le prevalenze femminili riferite ai consumi nei diversi intervalli temporali, infatti, risultano sempre superiori a quelle dei coetanei, sia minorenni che maggiorenni. Nel complesso il 24% delle studentesse 15-19enni almeno una volta nella vita ha utilizzato psicofarmaci s.p.m., il 13% li ha utilizzati nei 12 mesi precedenti lo studio e il 7% nel mese precedente (contro il 13%, 7% e 4% dei coetanei maschi). Il 2% circa degli studenti di entrambi i generi ha utilizzato psicofarmaci non prescritti 10 o più volte nell ultimo mese. a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine LT=LifeTime (almeno una volta nella vita); LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni); Frequent use=10 o più volte negli ultimi 30 giorni Figura 42 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato psicofarmaci s.p.m. ESPAD Italia 2015 Per poco più della metà (52%) degli studenti che hanno utilizzato psicofarmaci durante l anno si è trattato di un consumo circoscritto a non più di 5 volte (49% dei maschi e 54% delle femmine), mentre il 22% li ha utilizzati più frequentemente, 20 o più volte durante l anno, in particolar modo i maschi (28% contro il 18% delle coetanee). Il 25% degli studenti italiani, che abbiano o meno consumato psicofarmaci non prescritti, ritiene sia facile poterseli procurare e a riferire questa percezione sono soprattutto i frequent users

161 160 Relazione Annuale al Parlamento 2016 (69% contro il 58% dei consumatori occasionali e il 21% di coloro che non ne ha fatto uso durante l anno). Inoltre il 4% degli studenti ritiene il mercato illegale della strada uno dei luoghi privilegiati dove poter reperire psicofarmaci, così come per il 3% è la discoteca e per un altrettanta quota le farmacie virtuali, cioè on-line. Il quadro si modifica se si fa riferimento ai frequent users: per il 25% uno dei luoghi privilegiati per il reperimento è casa propria, seguono strada (14%), spacciatore (13%), casa di amici (12%) (contro rispettivamente il 7%, 8%, 3% e 5% di chi ne ha fatto un uso occasionale, non più di 5 volte annue). Sono inoltre il 12% i frequent users che riferiscono di poterseli procurare con una certa facilità utilizzando internet. Tra coloro che hanno utilizzato psicofarmaci non prescritti nel mese precedente lo studio l 88% non ha sostenuto alcuna spesa per acquistarli (maschi: 78%; femmine: 93%), mentre il 5% ha speso oltre 50 euro (maschi: 13%; femmine: 1%), quote che raggiungono rispettivamente 74% e 13% tra i frequent user. La distribuzione delle prevalenze riferite ai consumi annuali evidenzia nelle regioni settentrionali, fatta eccezione per Liguria ed Emilia Romagna, prevalenze superiori alla media nazionale con valori compresi tra 10,7% e 13,4%; in quelle del Sud e nelle Isole maggiori i valori risultano invece inferiori (7,3% - 7,9%). Le regioni centrali mostrano prevalenze del tutto in linea con quella nazionale. Figura 43 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato psicofarmaci s.p.m. nell anno. ESPAD Italia 2015 Considerando le specifiche tipologie di psicofarmaco si osserva che i più utilizzati sono quelli per dormire/rilassarsi: il 13% gli studenti italiani 15-19enni li ha utilizzati s.p.m. almeno una volta nella vita, il 7% durante l anno e il 4% li ha assunti nel mese antecedente lo studio. Seguono, in tutti gli intervalli temporali considerati, i farmaci per l attenzione.

162 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 161 Psicofarmaci s.p.m. Per dormire/rilassarsi Per l attenzione Per le diete Per l umore LT=LifeTime (almeno una volta nella vita); LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi); LM=Last Month (almeno una volta negli ultimi 30 giorni) Figura 44 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato psicofarmaci s.p.m. ESPAD Italia 2015 Facendo riferimento al consumo non prescritto avvenuto nel corso dell anno antecedente lo svolgimento dello studio, si osserva che i farmaci per dormire mostrano un andamento crescente dal 2012 (anno in cui la prevalenza risultava pari a 5%). Le prevalenze riferite al consumo non prescritto degli altri farmaci si mantengono sempre al di sotto del 3%, ad esclusione di quelli per l iperattività/attenzione che mostrano un lieve incremento. 7,0 6,0 5,0 Prevalenza (%) 4,0 3,0 2,0 1,0 0, per l'attenzione per le diete per dormire/rilassarsi per l'umore Consumo LY di psicofarmaci s.p.m. LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi) Figura 45 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato psicofarmaci s.p.m. durante l anno secondo la tipologia di farmaco. ESPAD Italia trend anni Nel complesso il genere femminile risulta maggiormente coinvolto nel consumo di psicofarmaci s.p.m., sia se si considerano gli studenti minorenni sia maggiorenni. Le prevalenze femminili riferite al consumo nella vita e durante l anno risultano ampiamente superiori a quelle maschili per tutte le tipologie di farmaco, differenze che risultano inferiori quando si fa riferimento al consumo avvenuto nel corso del mese antecedente lo svolgimento dello studio.

163 162 Relazione Annuale al Parlamento 2016 a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine Figura 46 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato psicofarmaci per dormire s.p.m. ESPAD Italia 2015 a) anni b) anni Femmine Maschi Femmine Maschi Figura 47 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato psicofarmaci per l attenzione s.p.m. ESPAD Italia 2015 a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine Figura 48 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato psicofarmaci per le diete s.p.m. ESPAD Italia 2015 a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine Figura 49 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno consumato psicofarmaci per l umore s.p.m. ESPAD Italia 2015

164 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 163 Il danno associato al consumo delle sostanze psicoattive (indicatori FUS e PDS) Per valutare l impatto del consumo delle sostanze psicoattive sullo stato di salute dei consumatori è necessario disporre di informazioni relative sia alla tipologia delle sostanze assunte sia alla frequenza di assunzione delle stesse, considerando anche gli aspetti legati al policonsumo. Nel 2010, Van Amsterdam e colleghi hanno definito a livello internazionale un sistema di attribuzione di un punteggio di danno, un peso, valutando per ciascuna sostanza gli elementi relativi alla tossicità acuta, a quella cronica e alla dipendenza. Tali punteggi permettevano di misurare la gravità dell uso di ciascuna sostanza, non considerando però il policonsumo. A partire dai punteggi di Van Amsterdam è stata impostata una metodologia per stimare gli effetti e le conseguenze globali negative che sostanze diverse hanno sulla salute: questi possono essere quantificati attraverso gli indici FUS-Frequency of Use Score e PDS-Poly-Drug Score che definiscono, rispettivamente, la frequenza globale del consumo delle sostanze e la misura del danno globale che l assunzione di queste provoca allo stato di salute (sia essa dovuta all uso molto frequente di una sostanza altamente dannosa, oppure all uso di più sostanze mediamente dannose a frequenze più moderate). Per ogni utilizzatore, il FUS si ottiene sommando le frequenze d uso di tutte le sostanze usate, mentre il PDS è dato dalla somma pesata delle frequenze d uso di tutte le sostanze consumate, utilizzando come pesi i punteggi di Van Amsterdam 23. Gli indici FUS e PDS, riferiti agli studenti di anni che hanno utilizzato almeno una sostanza psicoattiva 24 nei 30 giorni antecedenti lo svolgimento dello studio condotto negli anni dal 2007 al 2015, mostrano andamenti del tutto simili, in quanto strettamente correlati. La tendenza all aumento osservata per entrambi gli indici fino al 2012 nel collettivo maschile e fino al 2013 in quello femminile, nonostante la diffusione dei consumi correnti sia rimasta sostanzialmente invariata dal 2007 al 2011, ha evidenziato come il consumo delle sostanze psicoattive in questi anni sia avvenuto con modalità e frequenze sempre più dannose per lo stato di salute dei giovani consumatori; tendenza per la quale negli ultimi anni si registra un andamento decrescente, a fronte dell aumento delle prevalenze del consumo corrente. Pur con tassi maschili superiori, entrambi gli indici FUS e PDS mostrano andamenti sostanzialmente simili tra i generi. Prevalenza (%) Maschi Femmine Figura 50 Andamento temporale degli indici medi FUS e PDS e delle stime di prevalenza del consumo negli ultimi 30 giorni di sostanze psicoattive tra gli studenti italiani. ESPAD Italia trend anni Le differenze più rilevanti tra i generi si osservano quando si considerano le classi di età. Tra i minorenni di entrambi i generi fino al 2012 si osserva un incremento degli indici FUS e PDS e, 23 Per una descrizione più dettagliata e una loro applicazione su dati ESPAD Europa, si rimanda a Mammone et al Cannabis, eroina, cocaina, stimolanti, allucinogeni, psicofarmaci s.p.m. e anabolizzanti

165 164 Relazione Annuale al Parlamento 2016 negli anni successivi, una tendenza alla stabilizzazione tra i maschi e al decremento tra le femmine, a fronte in entrambi i generi del decremento delle prevalenze di consumo fino al 2011, il successivo aumento fino al 2014 e un ulteriore decremento nell ultimo anno. Tra i maggiorenni si osservano, altresì, andamenti diversi: se tra i consumatori maschi gli indici tendono ad aumentare fino al 2010 per mantenersi sostanzialmente stabili negli anni successivi (a fronte del decremento osservato per le prevalenze di consumo corrente fino al 2011, della ripresa dei consumi fino al 2014 e del nuovo decremento registrato nell ultimo anno), tra le consumatrici si osserva una invariabilità degli indici fino al 2012, un incremento nell anno 2013 e una successiva diminuzione nel corso dell ultimo biennio (dopo un andamento altalenante, le prevalenze femminili seguono un andamento crescente dal 2011 al 2014 e un decremento nell ultimo anno). a) Minorenni Prevalenza (%) Maschi Femmine

166 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 165 b) Maggiorenni Prevalenza (%) Maschi Femmine Figura 51 Andamento temporale degli indici medi FUS e PDS e delle stime di prevalenza del consumo negli ultimi 30 giorni di sostanze psicoattive tra gli studenti italiani. ESPAD Italia trend anni

167 166 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Bibliografia Bastiani L, Siciliano V, Curzio O, Luppi C, Gori M, Grassi M, Molinaro S. (2013). Optimal Scaling of the CAST and the SDS Scale in a national sample of adolescents. Addict Behav, 38(4): doi: /j.addbeh Hibell, B., Guttormsson, U., Ahlström, S., Balakireva, O., Bjarnason, T., Kokkevi, A., & Kraus L. (2012). The 2011 ESPAD Report: substance use among students in 36 European Countries. Stockholm: The Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs (CAN) and the Pompidou Group of the Council of Europe. Legleye, S., Karila, L., Beck, F., & Reynaud, M. (2007). Validation of the CAST, a general population Cannabis Abuse Screening Test. Journal of Substance, 12, Legleye, S., Janssen, E., Beck, F., Chau, N., & Khlat, M. (2011). Social gradient in initiation and transition to daily use of tobacco and cannabis during adolescence: a retrospective cohort study. Addiction, 106(8), Mammone A, Fabi F, Colasante E, Siciliano V, Molinaro, Kraus L, Rossi C. (2014). New indicators to compare and evaluate harmful drug use among adolescents in 38 European countries. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 31 (4), DOI: /nsad Molinaro S, Siciliano V, Curzio O, Denoth F, Mariani F. (2012). Concordance and Consistency of Answers to the Self-delivered ESPAD Questionnaire on Use of Psychoactive Substances. Int J Methods Psychiatr Res, 21(2): doi: /mpr Van Amsterdam J, Opperhuizen A, Koeter M, Van den Brink W. (2010). Ranking the Harm of Alcohol, Tobacco and Illicit Drugs for the Individual and the Population. Eur Addict Res, 16:

168 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso Uso di sostanze stupefacenti/psicotrope nei praticanti attività sportive sottoposti ai controlli della sezione per la vigilanza ed il controllo sul doping La legge 376/2000 (Disciplina della tutela sanitaria delle attività sportive e della lotta contro il doping, G.U. n. 294 del 18 dicembre 2000) all articolo 9 riconosce come reato penale il procurare ad altri, somministrare, assumere o favorire l utilizzo di farmaci o di sostanze biologicamente o farmacologicamente attive ricompresi nelle classi previste all articolo 2, comma 1 della medesima legge. Molte sostanze vietate per doping presenti nella Lista delle sostanze e metodi proibiti prevista dalla legge 376/2000, tuttavia, a causa della loro capacità di indurre dipendenza fisica e psichica, sono inserite anche nelle Tabelle delle sostanze stupefacenti o psicotrope soggette alla vigilanza e al controllo del Ministero della Salute secondo la legge 309/1990 e successive modifiche (G.U. n. 67 del 21/03/2014). Tra le due leggi sopracitate esistono importanti sovrapposizioni: sono infatti catalogati sia tra le sostanze stupefacenti che tra le sostanze vietate per doping alcuni stimolanti, narcotici, anabolizzanti e la cannabis. Nel corso dell anno 2015, la Sezione per la Vigilanza ed il controllo sul Doping e per la tutela della salute nelle attività sportive (CVD), istituita presso il Ministero della Salute in attuazione dell art. 3 comma 1 della legge 376/2000, ha effettuato controlli antidoping su 177 manifestazioni sportive. Il controllo sanitario e antidoping, secondo l art.1 comma 2 del D.M. 14 febbraio 2012 (G.U. n. 70 del 23/3/2012), è stato effettuato in corso di eventi sportivi, sulla matrice biologica urinaria di atleti praticanti attività sportive non agonistiche e attività amatoriali giovanili anche agonistiche in diverse discipline e pratiche sportive. Sono stati sottoposti a controllo antidoping 860 atleti, di cui 591 maschi (68,7%) e 269 femmine (31,3%). L età media della popolazione sottoposta a controllo antidoping è di 27,6 anni, specificatamente quella degli atleti 28,2 anni e quella delle atlete 26,1 anni. Complessivamente, 7 atleti (lo 0,8% del campione) sono risultati positivi a sostanze vietate sia secondo quanto previsto dalla legge 309/90 che secondo quanto previsto dalla legge 376/00. Questi 7 atleti sono tutti di sesso maschile (1,2% degli atleti di sesso maschile controllati) con un età media di 27 anni (Tabella 24). GENERE ATLETI CONTROLLATI (N) ATLETI POSITIVI (N) ATLETI POSITIVI PER SOSTANZE IN DOPPIA LISTA N (%) MASCHI (1,2%) FEMMINE TOTALE (0,8%) Tabella 24 - Distribuzione degli atleti controllati secondo l esito delle analisi (positivi totali e positivi per sostanze contenute nelle tabelle della legge 309/90 e nell elenco delle sostanze vietate per doping) ed il genere. Relativamente alle sostanze rilevate ai controlli antidoping ed inserite anche nelle Tabelle delle sostanze stupefacenti o psicotrope soggette alla vigilanza e al controllo del Ministero della

169 168 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Salute (Tabella 25), si segnalano i seguenti principi attivi: la cannabis e derivati (5 atleti), la cocaina (2 atleti). Gli atleti risultati positivi alla cannabis e derivati sono 5, di cui due appartenenti alla FIP (Pallacanestro), uno appartenente alla FIGH (Handball), uno alla FIR (Rugby) ed uno alla FIJLKAM (Judo Lotta Karate).La cannabis non è mai stata rilevata in associazione con altre sostanze vietate dalla legge 376/00. Gli atleti risultati positivi alla cocaina sono due e praticano il Baseball. In un caso, la cocaina è stata rilevata in associazione ad altre sostanze dopanti, ed in particolare ai diuretici. Elenco completo principi attivi dopanti Numero Atleti Numero principi attivi Genere INDAPAMIDE, COCAINA 1 2 maschio THC 5 1 maschio (5) COCAINA 1 1 maschio TOTALE 7 Tabella 25 Elenco delle sostanze vietate per doping e secondo quanto previsto dalla legge 309/90 stratificate per numero di atleti che le hanno assunte e relativo genere di appartenenza: valori assoluti. La Figura 52 mostra l andamento delle positività registrate nel corso degli anni relativamente alle sostanze vietate sia secondo quanto previsto dalla legge 309/90 che dalla legge 376/00. Come è possibile osservare dalla lettura del grafico, le sostanze per così dire in doppia lista, hanno sempre rappresentato una percentuale non irrilevante tra gli atleti risultati positivi ai controlli antidoping. La percentuale minore è stata registrata nel 2014 (il 12,1% delle positività è relativo a principi attivi in doppia lista ), la più elevata nel 2007 (65,2%). Nel 2007, anno in cui la percentuale di positività ai controlli antidoping è stata pari al 2,9%, i principi attivi maggiormente rilevati sono stati la cannabis e derivati (47,8%) e la cocaina (13,0%). Nel 2015 la percentuale di sostanze vietate secondo le due leggi sopracitate hanno rappresentato il 28% delle positività rilevate ai controlli antidoping. Da notare come nel corso degli anni la cannabis e derivati (classe doping S8) abbiano sempre rappresentato la percentuale più rilevante tra le positività registrate per le sostanze vietate in doppia lista. Nel maggio 2013 tuttavia la WADA ha deciso di aumentare il livello di soglia (cut-off analitico) per la positività alla cannabis: il risultato di tale variazione è stata una generale tendenza alla diminuzione delle positività proprio a partire dal 2013.

170 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 169 Figura 52 Distribuzione delle positività rilevate per le sostanze inserite nella Lista delle sostanze e metodi proibiti prevista dalla legge 376/2000 e nelle Tabelle delle sostanze stupefacenti o psicotrope soggette alla vigilanza e al controllo del Ministero della Salute secondo la legge 309/ Incidenza di positivà rilevata tra le Forze Armate nell anno 2015 Orientamenti generali In ambito di Amministrazione della Difesa (AD) è proseguito, anche per l anno 2015, il programma di contrasto alla diffusione ed all uso di sostanze stupefacenti e psicotrope tra le Forze Armate (FFAA) e l Arma dei Carabinieri (CC), attraverso una capillare opera di sensibilizzazione, prevenzione e controllo volta in favore di tutti gli Enti dipendenti, fino ai minori livelli organizzativi. La comune finalità perseguita rimane, chiaramente, quella di eliminare totalmente l uso di dette sostanze da parte del personale dipendente, al fine di soddisfare la prioritaria esigenza di poter disporre, in qualsiasi momento, di personale totalmente integro sul piano psico-fisico e quindi idoneo ad assolvere in piena sicurezza tutti i compiti istituzionali richiesti. Il primo step di intervento, cioè la prevenzione primaria, è basato essenzialmente su idonei piani informativi e formativi, consistenti in specifici programmi di informazione ed educazione sanitaria cui si aggiungono programmi formativi per il personale medico non già specializzato o comunque non edotto ed esperto in materia, nonché per il personale psicologo. A ciò è inoltre associato, come obiettivo primario che l Amministrazione della Difesa persegue, la prevenzione del disagio (giovanile e non) e della sofferenza psicologica, nonché il precoce riconoscimento dei comportamenti a rischio, in quanto favorenti il consumo delle sostanze stupefacenti e psicotrope. La successiva fase di intervento, ovvero la prevenzione secondaria, consta nell accertamento dell uso di sostanze stupefacenti e/o psicotrope, che può avvenire mediante: - riscontro documentale di trattamenti socio sanitari avvenuti per condizioni di tossicodipendenza o comunque legati all uso/abuso di dette sostanze; - riscontro diretto di segni/sintomi fisici o psichici clinici di assunzione abituale di sostanze stupefacenti e/o psicotrope, di intossicazione in atto, di sindrome d astinenza;

171 170 Relazione Annuale al Parlamento riscontro di cataboliti specifici nei liquidi biologici e nei tessuti. In particolare, il personale militare sospetto assuntore di sostanze stupefacenti e/o psicotrope viene sottoposto ad accurati controlli di laboratorio e valutazioni cliniche psicopatologiche a cura dei Servizi sanitari e dei Consultori Psicologici e Servizi di Psicologia, attraverso metodiche e protocolli che garantiscono le previste condizioni di sicurezza per la salute, per i risultati ottenuti e per il rispetto della privacy. Vengono inoltre effettuati accertamenti pre-affidamento delle mansioni/attività a rischio e, sul personale risultato idoneo, si prosegue mediante accertamenti periodici e di follow-up. Su tutto il personale, indipendentemente dall incarico/mansione, vengono altresì effettuati accertamenti randomici. Infine, il personale risultato positivo ai test e/o agli altri interventi di prevenzione secondaria viene avviato ad attività di sostegno e rieducazione sanitaria (interventi terapeutici e riabilitativi) presso i Consultori Psicologici/Servizi di Psicologia e contestualmente sottoposto, presso le Commissioni Medico Ospedaliere, ad accurata e approfondita valutazione clinica e psicodiagnostica finalizzata ad accertare la struttura personologica/o psicopatologica di fondo e/o patologie organiche concomitanti che sottendono all abuso, onde accertare l inidoneità al servizio per altra causa (rispetto ai casi di tossicofilia/tossicodipendenza). + Consuntivo sintetico delle attività di controllo tossicologico I dati relativi al numero totale dei soggetti sottoposti ad esame tossicologico e al numero di quelli risultati positivi sono stati raccolti ed aggregati dall Ispettorato Generale della Sanità Militare Osservatorio Epidemiologico della Difesa, nonché strutturati in schede distinte per FA/CC, di seguito riportate (Da Tabella 26 a Tabella 29), rispettivamente per EI, MM, AM, CC):

172 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 171 Rapporto sulla ricerca dei cataboliti di stupefacenti nei liquidi biologici ESERCITO ITALIANO ANNO DI RIFERIMENTO Allegato 3 SEMESTRE DI RIFERIMENTO 2015 X X TOTALE SOGGETTI SOTTOPOSTI A TEST DI SCREENING NUMERO SOGGETTI POSITIVI AL TEST DI CONFERMA CATEGORIE SOSTANZE STUPEFACENTI FASCE DI ETA' TOTALE FASCE DI ETA' TOTALE Anfetamine Cannabinoidi Cocaina Oppiacei Barbiturici Benzodiazepine Altro CATEGORIE > >54 POS TOT POS TOT POS TOT POS TOT POS TOT POS TOT POS TOT Militari S.P.E. UFF.LI SOTT.LI TRUPPA Militari F.V. Autisti Piloti Altro Autisti Piloti Altro Autisti Altro Autisti Altro Civili AD Civili altre Amm.ni Tabella 26 n totale soggetti sottoposti ad esame tossicologico e n totale risultati positivi nell EI

173 172 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Allegato 3 Rapporto sulla ricerca dei cataboliti di stupefacenti nei liquidi biologici MARINA MILITARE ANNO DI RIFERIMENTO SEMESTRE DI RIFERIMENTO 2015 I II TOTALE SOGGETTI SOTTOPOSTI A TEST DI SCREENING NUMERO SOGGETTI POSITIVI AL TEST DI CONFERMA CATEGORIE SOSTANZE STUPEFACENTI FASCE DI ETA' TOTALE FASCE DI ETA' TOTALE Anfetam ine Cannabinoidi Cocaina Oppiacei B arb itu rici Benzodiazepine Altro CATEGORIE > >54 TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** M ilita ri S.P.E. UFF.LI SOTT.LI TRUPPA Militari F.V. Autisti Piloti Altro Autisti Piloti Altro Autisti Altro Autisti Altro Civili AD Civili altre Amm.ni Tabella 27 n totale soggetti sottoposti ad esame tossicologico e n totale risultati positivi nella MM

174 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 173 Allegato 3 Rapporto sulla ricerca dei cataboliti di stupefacenti nei liquidi biologici AERONAUTICA MILITARE ANNO DI RIFERIMENTO SEMESTRE DI RIFERIMENTO CLSANSTAT I II TOTALE SOGGETTI SOTTOPOSTI A TEST DI SCREENING TOTALE SOGGETTI POSITIVI AL TEST DI CONFERMA CATEGORIE SOSTANZE STUPEFACENTI FASCE DI ETA' TOTALE FASCE DI ETA' TOTALE Anfetam ine Cannabinoidi Cocaina O A Barbiturici Benzodiazepine Altro CATEGORIE > >54 TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** Militari S.P.E. UFF.LI SOTT.LI TRUPPA Militari F.V. Autisti Piloti Altro Autisti Piloti Altro Autisti Altro Autisti Altro Civili AD Civili altre Amm.ni Tabella 28 n totale soggetti sottoposti ad esame tossicologico e n totale risultati positivi nell AM Allegato 3 Rapporto sulla ricerca dei cataboliti di stupefacenti nei liquidi biologici COMANDO GENERALE DELL'ARMA DEI CARABINIERI ANNO DI RIFERIMENTO SEMESTRE DI RIFERIMENTO 2015 X X TOTALE SOGGETTI SOTTOPOSTI A TEST DI SCREENING NUMERO SOGGETTI POSITIVI AL TEST DI CONFERMA CATEGORIE SOSTANZE STUPEFACENTI FASCE DI ETA' TOTALE FASCE DI ETA' TOTALE Anfetamine Cannabinoidi Cocaina Oppiacei Barbiturici Benzodiazepine Altro CATEGORIE > >54 TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** TOT * POS. ** Militari S.P.E. UFF.LI SOTT.LI TRUPPA Autisti Piloti Altro Autisti Piloti Altro Autisti Altro Militari F.V. Autisti Altro Civili AD Civili altre Amm.ni * = Totale determinazioni effettuate ** = Casi risultati positivi al test di conferma Tabella 29 n totale soggetti sottoposti ad esame tossicologico e n totale risultati positivi nei CC

175 174 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Rispetto all anno precedente, i dati pervenuti indicano una costanza nel numero dei soggetti sottoposti a screening nel complesso delle FFAA/CC e una diminuzione dei positivi, sia in termini assoluti, sia in termini percentuali. A tal riguardo sono riportate le seguenti tabelle riassuntive di confronto riferite alle singole F.A./CC Tabella 30: n sogg. sottoposti a screening e percentuali dei positivi nell EI relativi all'anno 2015 confrontati con gli analoghi dati dell anno precedente Tabella 31: n sogg. sottoposti a screening e percentuali dei positivi nella MM relativi all'anno 2015 confrontati con gli analoghi dati dell anno precedente ESERCITO MARINA MILITARE CATEGORIE TOTALE SOGGETTI SOTTOPOSTI A TEST DI SCREENING TOTALE TEST EFFETTUATI TOTALE SOGGETTI POSITIVI AL TEST DI CONFERMA PERCENTUALE DI POSITIVITA' CATEGORIE TOTALE SOGGETTI SOTTOPOSTI A TEST DI SCREENING TOTALE TEST EFFETTUATI TOTALE SOGGETTI POSITIVI AL TEST DI CONFERMA PERCENTUALE DI POSITIVITA' Militari S.P.E. UFF.LI NP* NP* 1 0 0,1300 0,0000 UFF.LI SOTT.LI NP* NP* 4 3 Militari S.P.E. 0,1716 0,1385 SOTT.LI ,0000 0, ,0914 0,0000 TRUPPA NP* NP* ,2377 0,1828 TRUPPA ,0000 0,0000 Militari F.V NP* NP* ,4136 0,1583 Militari F.V ,0000 0,0000 TOTALE F.A NP* NP* ,2517 0,1677 TOTALE F.A ,0397 0,0000 AERONAUTICA MILITARE CARABINIERI CATEGORIE TOTALE SOGGETTI SOTTOPOSTI A TEST DI SCREENING TOTALE TEST EFFETTUATI TOTALE SOGGETTI POSITIVI AL TEST DI CONFERMA PERCENTUALE DI POSITIVITA' CATEGORIE TOTALE SOGGETTI SOTTOPOSTI A TEST DI SCREENING TOTALE TEST EFFETTUATI TOTALE SOGGETTI POSITIVI AL TEST DI CONFERMA PERCENTUALE DI POSITIVITA' Militari S.P.E. UFF.LI ,0000 0,0697 UFF.LI SOTT.LI Militari S.P.E. 0,1157 0,1079 SOTT.LI ,0000 0, ,0000 0,0000 TRUPPA ,0844 0,1177 TRUPPA ,0000 0,9132 Militari F.V ,4023 0,0000 Militari F.V ,0000 0,0000 TOTALE F.A ,1011 0,0964 TOTALE F.A ,0000 0,5525 NP* = dato non pervenuto Tabella 32 n sogg. sottoposti a screening e percentuali dei positivi nell AM relativi all'anno 2015 confrontati con gli analoghi dati dell anno precedente Tabella 33 n sogg. sottoposti a screening e percentuali dei positivi nei CC relativi all'anno 2015 confrontati con gli analoghi dati dell anno precedente Occorre inoltre evidenziare che i programmi di prevenzione vengono elaborati da ciascuna FA sulla scorta di direttive che prevedono controlli randomici della forza effettiva in Patria, mentre per quanto riguarda l Arma dei Carabinieri i controlli vengono effettuati in fase di selezione e per alcune idoneità particolari. A tali linee di intervento si aggiunge la direttiva della ex Direzione Generale Della Sanità Militare recante il Regolamento per l applicazione delle procedure per gli accertamenti sanitari in assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in militari addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l incolumità e la salute di terzi presso il Ministero della Difesa ed. 2010, finalizzata ad escludere o identificare la condizione di tossicodipendenza e l'assunzione di

176 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 1 Prevalenza e incidenza di uso 175 sostanze stupefacenti o psicotrope, al fine di assicurare un regolare svolgimento delle mansioni lavorative a rischio secondo le indicazioni dell Accordo Stato Regioni , n. 178/CSR. Dall analisi dei dati riportati nelle tabelle da 5 a 8 si evidenzia inoltre che, proporzionalmente alla popolazione della FA, il maggiore numero di controlli viene effettuato in ambito A.M.. Tale dato è influenzato significativamente dal fatto che la statistica in esame include i test effettuati presso gli Istituti di Medicina Aerospaziale su tutto il personale aeronavigante e su quello addetto a supporto dell attività di volo, personale che comprende anche quello delle altre F.A./CC.

177 176

178 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/90 A cura del Minsitero dell Interno, Dipartimento per le Politiche del Personale dell Amministrazione Civile e per le Risorse Strumentali e Finanziarie 2.1 Sanzioni amministrative e segnalazioni ex artt. 75 e 121 TU 309/90 Premessa Sin dall entrata in vigore del D.P.R. n. 309/1990, recante T.U. delle leggi in materia di droga, il Ministero dell Interno, attualmente attraverso il Centro Studi, Ricerca e Documentazione del Dipartimento per le Politiche del personale, cura l elaborazione dei dati acquisiti tramite le Prefetture - UTG e concernenti i soggetti segnalati ai Prefetti per consumo personale di sostanze stupefacenti, ai sensi dell art. 75 del suddetto D.P.R, poi innovato dalla legge n. 49/06. - Dei soggetti segnalati ai sensi dell art. 75, viene rilevata l entità, la distribuzione geografica, il tipo di sostanza usata, il numero di colloqui svolti, le sanzioni irrogate e i casi archiviati per conclusione del programma terapeutico. - Il citato Testo Unico ha attribuito al Prefetto un ruolo di controllo, prevenzione e contrasto al fenomeno della tossicodipendenza attraverso il procedimento amministrativo previsto, appunto, dall art. 75 che, pur in presenza di una serie di sanzioni amministrative (sospensione della patente, del passaporto, del porto d armi, del permesso di soggiorno), risulta sempre orientato anche verso l attività di aiuto nei confronti della persona segnalata dalle Forze dell Ordine. - Il predetto articolo ha previsto, a tal fine, l istituzione dei Nuclei Operativi per le Tossicodipendenze composti da funzionari delegati e assistenti sociali per affiancare il Prefetto nell espletamento di tale attività. - E da sottolineare l importanza dell azione svolta dalle Prefetture-UTG che, tramite le attività degli assistenti sociali, creano un contatto diretto tra le persone segnalate e le istituzioni. Tali funzioni si sostanziano nel colloquio, che permettendo di ascoltare le problematiche dell utente e di fornire informazioni sul provvedimento, sul procedimento e sulla pericolosità dell uso e abuso di droghe, ha lo scopo di sollecitare un processo di motivazione al cambiamento e di attivare nel soggetto la capacità di autoresponsabilizzarsi, individuando un percorso terapeutico finalizzato anche a prevenire ulteriori violazioni. - Gli interventi svolti costituiscono, così, una fonte preziosa di prevenzione delle situazioni a rischio che coinvolgono i soggetti segnalati, spesso giovani e inconsapevoli della gravità del loro comportamento. Sanzioni amministrative e dati ai sensi dell art. 75 del DPR. 309/90 e successive modificazioni Dall esame delle informazioni raccolte tramite le Prefetture-UTG in materia di tossicodipendenze è emerso che nell anno 2015 le persone segnalate ex art. 75 sono state di

179 178 Relazione Annuale al Parlamento 2016 cui maschi (pari al 93,04%) e femmine (pari al 6,06%). Il numero dei segnalati risulta pressoché stazionario rispetto all anno 2014 (45 soggetti in più), confermando il trend positivo in diminuzione sull anno 2013 (32.555). Riguardo alla distribuzione geografica, le regioni in cui si riscontra un maggior numero di segnalati sono nell ordine: la Toscana (3.559), il Lazio (3.282) e la Sicilia (3.197). Le Regioni che hanno, in assoluto, il minor numero di soggetti segnalati sono nell ordine: la Valle d Aosta (132), il Friuli (215) e il Molise (268). Sul totale dei segnalati nel 2015, risultano minori di 18 anni soggetti (pari all 11,43%), di cui maschi e 293 femmine. L età media dei segnalati è di 23 anni, mentre le classi di età con maggiore incidenza sono quelle tra i 18 anni e i 20 anni (7.020) e quella oltre i 30 anni (8.415); non si hanno, invece, statistiche per fasce di età superiore. Si conferma così quanto già emerso negli anni passati ove la popolazione più a rischio è la fascia adolescenziale, considerando che tra i 14 e i 20 anni, complessivamente, i soggetti segnalati sono Fasce di età delle persone segnalate ex art 75 anno 2015 MF fino a 14 MF MF MF MF MF MF MF Oltre 30 Totale ,95 10,47 22,42 12,25 13,03 9,36 4,65 26,87 100,00 Tabella 34 La tabella seguente mostra il trend negli anni delle diverse fasce di età. E così possibile evidenziare come dal 1990 al 2015 i segnalati ai sensi dell art. 75 siano in maggioranza persone che hanno un età compresa tra i 18 e i 25 anni, con però una percentuale di segnalati oltre i 30 anni di età in aumento in modo più consistente a partire dall anno Anche per le fasce più giovani (fino a 14 anni e anni) si evidenzia un sensibile aumento che conferma, come detto, quanto acquisito sulla base delle informazioni apprese durante i colloqui presso le Prefetture-UTG. Gli operatori dei NOT confermano, infatti, che si è abbassata l età del primo consumo di sostanze stupefacenti e/o psicotrope e, inoltre, che anche tra le persone segnalate si registra, negli ultimi anni, un maggior numero di poliassuntori, soggetti, cioè, che assumono stupefacenti in associazione con alcolici.

180 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ Percentuale di segnalati per fasce di età ( ) v.% Anno Fino a Oltre ,4 5, ,3 5, ,4 5, ,4 5, ,4 5, , , ,4 7, ,4 8, ,4 8, ,4 8, ,4 8, , , , ,4 7, ,4 7, ,3 7, ,4 7, Provincia ALESSAN DRIA Segnalazi oni per provincia fatto Segnal azioni 121 Provvedimenti (dal 11/07/1990 al 31/12/2015) Rilevazione del Totale colloq ui Formale invito Richiesta progr terapeuti co Convocazioni con coll. senza coll. Totale con coll. Sanzioni amministrative senza coll. Totale Archivia zione atti 5,307 6,137 5,071 2, ,302 1,232 2, ASTI 3,244 2,519 3,622 1,163 1, , BIELLA 1, , CUNEO 9,860 3,466 8,867 5,528 1, , , NOVARA 6,352 2,458 4,677 3, , TORINO 42,153 9,528 31,827 20,136 5,890 1, ,283 4,618 10,643 15,261 3,936 VERBANI A 4, ,822 1, VERCELLI 6,519 3,143 5,505 2,981 1, , , PIEMONT E 79,122 28,187 63,665 38,099 11,570 2, ,432 11,797 14,063 25,860 7,855 AOSTA 5,140 2,542 4,117 2, , , VALLE D`AOSTA 5,140 2,542 4,117 2, , , BERGAMO 18,147 8,154 15,123 8,542 2, ,137 1,293 4,430 2,225 BRESCIA 18,210 12,289 18,005 8,931 2, , ,524 1,558 COMO 23,040 1,736 15,137 8,496 2, , ,593 1,932 CREMONA 6,896 6,691 7,452 3,058 1, , ,727 1,096 LECCO 3, ,883 1, LODI 2, ,191 1,

181 180 Relazione Annuale al Parlamento 2016 MANTOV A 4,058 3,363 4,395 1,274 1, , ,570 1,289 MILANO 46,795 2,906 24,489 11,182 3, , ,741 2,335 MONZA E DELLA BRIANZA PAVIA 4,466 5,475 5,183 1,925 1, , , SONDRIO 3,397 2,584 3,040 1, , VARESE 14,520 8,923 10,335 7,639 1, , , LOMBAR DIA 145,955 53, , ,046 17,356 2, ,171 31,982 4,006 35,988 12,352 BOLZANO 9,754 9,672 7,217 4, ,471 1,275 2, TRENTO 4,735 6,558 4,829 3, , TRENTIN O A.A. 14,489 16,230 12,046 7,934 1, ,216 1,646 3,862 1,426 BELLUNO 1, ,880 1, PADOVA 13,126 4,532 9,836 4,556 2, , ,019 2,105 ROVIGO 3,003 3,296 3,481 1, TREVISO 8,929 5,391 7,866 3,903 1, , ,745 1,576 VENEZIA 15,497 5,896 14,587 8,545 2, ,604 1,012 4,616 1,519 VERONA 12,812 6,238 14,730 3,310 2, , ,225 1,718 VICENZA 5,302 3,041 4,814 1, , , VENETO 60,573 29,022 57,194 24,576 10,910 2, ,376 19,442 2,617 22,059 7,765 GORIZIA 2, ,099 1, PORDENO NE 1,901 3,532 1,712 1, TRIESTE 2,130 1,985 1, UDINE 6,016 3,946 5,067 3,250 1, , FRIULI V.G. 12,431 10,151 10,524 6,364 2, ,653 1,049 2,702 1,460 GENOVA 27,103 6,898 19,578 11,410 4, ,654 6,503 9,157 3,132 IMPERIA 4,931 1,320 2,566 1, LA SPEZIA 7,176 3,374 6,199 3,040 1, , , SAVONA 7,266 2,667 6,178 3,248 1, , , LIGURIA 46,476 14,259 34,521 19,089 7,896 1, ,490 6,165 6,958 13,123 5,043 BOLOGNA 15,116 6,787 6,866 3, ,195 1,510 3, FERRARA 6,145 6,143 5,022 2, , ,585 1,118 FORLI' CESENA 9,250 11,348 8,363 5,033 1, ,596 1,556 3,152 1,062 MODENA 7,876 3,011 6,433 3,344 1, , , PARMA 5,056 4,100 4,385 2, , PIACENZA 6,376 3,330 2,801 1, RAVENNA 8,942 7,981 6,959 3,292 1, , ,946 1,451 REGGIO EMILIA 7,285 5,101 5,440 3,058 1, , RIMINI 8,245 5,883 5,217 3, , , EMILIA ROMAGNA 74,291 53,684 51,486 27,894 9,446 2, ,923 11,936 7,016 18,952 7,520 AREZZO 9,606 4,522 8,744 5,603 1, , ,640 1,246 FIRENZE 29,750 2,661 27,758 13,332 6,442 2, ,859 5,905 1,000 6,905 4,879 GROSSET O 5,859 2,073 2,605 1, LIVORNO 14, ,060 8,176 1, , , LUCCA 6,183 3,488 4,855 2,630 1, ,523 1,260 MASSA 6,430 3,650 6,543 3,014 1, , , PISA 9, ,664 4,306 1, , , PISTOIA 5, ,003 3,452 1, , , PRATO 5, ,812 2, , , SIENA 5,988 4,514 6,155 4, , , TOSCANA 98,474 24,035 87,199 48,601 16,635 3, ,274 18,496 3,338 21,834 12,211 PERUGIA 10,489 3,190 8,845 4,501 2, ,817 1,223 3,040 1,496 TERNI 3,832 1,887 3,875 2, UMBRIA 14,321 5,077 12,720 6,658 3, ,483 1,281 3,764 2,171 ANCONA 8,500 1,497 8,108 4,711 1, ,451 1,366 2,817 1,053 ASCOLI PICENO 6,935 4,242 7,273 3,302 1, , ,078 1,186

182 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ FERMO MACERAT A 4,173 1,341 5,109 2,888 1, , PESARO 7,718 1,657 9,334 5,332 1, , ,892 1,472 MARCHE 27,477 8,780 29,910 16,307 6,327 1, ,686 5,711 2,188 7,899 4,607 FROSINON E 10,840 4,979 10,775 5,856 1, , ,166 1,100 LATINA 9,546 6,791 7,862 4,959 1, ,271 1,913 1,122 RIETI 2, ,890 1, ROMA 79,155 43,427 45,628 24,210 3, ,852 1,267 18,119 1,958 VITERBO 9,035 4,800 8,871 5,450 1, , ,748 1,321 LAZIO 110,784 60,851 75,026 41,776 9,313 2, ,121 21,935 3,355 25,290 5,702 CHIETI 5,894 5,426 6,275 3, , , L`AQUILA 7,393 1,403 8,305 5,496 1, , , PESCARA 7,267 3,749 5,998 2,524 1, ,224 1,110 2,334 1,013 TERAMO 5,843 4,680 4,781 2, , , ABRUZZO 26,397 15,258 25,359 14,161 4, ,095 5,943 2,432 8,375 2,569 CAMPOBA SSO 4,460 1,901 3,387 2, ISERNIA 1, , MOLISE 6,347 2,764 4,549 2, , AVELLIN O BENEVEN TO 6, ,660 4,480 1, ,835 1,394 3, ,719 3,397 6,175 2,537 1, , , CASERTA 5,260 2,055 5,528 3,702 1, NAPOLI 33,282 6,515 22,132 13,188 6, ,103 1,140 3,489 4,629 3,549 SALERNO 21,986 1,638 17,624 13,393 3, ,106 6,740 7,846 1,745 CAMPANI A 72,445 14,586 59,119 37,300 13,570 1, ,483 7,082 11,954 19,036 7,414 BARI 34,368 9,811 22,657 12,507 4, ,275 2,598 7,873 2,082 BARLETT A- ANDRIA- TRANI 1, BRINDISI 11,393 2,228 6,059 4,352 1, ,465 2, FOGGIA 9,208 6,028 5,153 3, ,576 2, LECCE 14,177 3,974 6,549 3,326 1, , , TARANTO 23,620 6,479 13,881 5,083 4, ,096 3,415 7,511 2,588 PUGLIA 94,013 28,537 54,503 28,581 11,330 1, ,893 12,885 10,390 23,275 6,255 MATERA 3, ,415 2, , , POTENZA 5,904 1,160 5,599 3, , , BASILICA TA CATANZA RO 9,829 1,429 10,014 5,980 1, , , ,573 4,074 8,249 5,073 1, , ,818 1,153 COSENZA 15, ,225 6,416 1, ,277 1,317 2,594 1,360 CROTONE 3,926 2,323 4,305 2, , , REGGIO CALABRI A VIBO VALENTI A CALABRI A AGRIGEN TO CALTANIS SETTA 5, ,012 1, ,072 1,637 1,774 1, ,444 9,587 26,565 16,768 4, ,934 2,598 7,532 3,808 8,566 5,260 7,151 4, , , ,870 2,618 3,300 2, CATANIA 10,344 6,330 7,498 5, ,546 1,347 2, ENNA 2, ,393 1, MESSINA 13,846 6,229 7,282 4,905 1, ,240 1,474 2, PALERMO 50,812 11,544 28,270 17,434 2, ,211 4,151 11,362 1,384 RAGUSA 5,788 2,843 4,626 2, , , SIRACUSA 4,308 1, TRAPANI 9,209 1,647 7,355 4,918 1, , ,216 1,079 SICILIA 109,008 38,118 68,385 43,779 7,791 1, ,490 15,402 8,828 24,230 5,270 CAGLIARI 15,790 6,898 8,209 4,481 2, ,133 1,113 2,246 1,106

183 182 Relazione Annuale al Parlamento 2016 NUORO 2,836 1,778 2,786 2, ORISTAN O 1,550 1,239 1, SASSARI 13,590 2,540 6,189 4, , SARDEGN A 33,766 12,455 18,804 12,411 3, ,398 2,005 4,403 2,224 TOTALE ITALIA 1,077, , , , ,967 25,899 3,389 29, ,625 87, , ,536 Provvedimenti (dal 01/01/2015 al 31/12/2015) Rilevazione al Provincia Segnalazioni per provincia fatto Segnalazioni12 1 Totale colloqui Formale invito Richiesta progr. terapeutico Convocazioni Sanzioni amministrative Archiviazi one atti con coll. senza coll. Totale con coll. ALESSANDRIA ASTI BIELLA CUNEO NOVARA TORINO 1, VERBANIA VERCELLI PIEMONTE 2, ,318 1, , AOSTA VALLE D`AOSTA BERGAMO BRESCIA COMO CREMONA LECCO LODI MANTOVA MILANO MONZA E DELLA BRIANZA PAVIA SONDRIO VARESE LOMBARDIA 2,652 1,354 2,334 1, , , BOLZANO TRENTO TRENTINO ALTO ADIGE BELLUNO PADOVA ROVIGO TREVISO VENEZIA VERONA VICENZA VENETO 2, , , , GORIZIA PORDENONE TRIESTE UDINE FRIULI VENEZIA GIULIA GENOVA IMPERIA LA SPEZIA SAVONA LIGURIA 1, , BOLOGNA FERRARA FORLI' CESENA MODENA PARMA PIACENZA RAVENNA REGGIO EMILIA senza coll. Totale

184 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ RIMINI EMILIA ROMAGNA 2,346 1,043 1, AREZZO FIRENZE 1, GROSSETO LIVORNO LUCCA MASSA PISA PISTOIA PRATO SIENA TOSCANA 3, ,122 1, , PERUGIA TERNI UMBRIA ANCONA ASCOLI PICENO FERMO MACERATA PESARO MARCHE FROSINONE LATINA RIETI ROMA 2, , VITERBO LAZIO 3, , , ,449 6 CHIETI L`AQUILA PESCARA TERAMO ABRUZZO CAMPOBASSO ISERNIA MOLISE AVELLINO BENEVENTO CASERTA NAPOLI SALERNO CAMPANIA 1, , BARI BARLETTA- ANDRIA-TRANI BRINDISI FOGGIA LECCE TARANTO PUGLIA 2, , , MATERA POTENZA BASILICATA CATANZARO COSENZA CROTONE REGGIO CALABRIA VIBO VALENTIA CALABRIA 1, AGRIGENTO CALTANISSETT A CATANIA ENNA MESSINA PALERMO 2, RAGUSA SIRACUSA TRAPANI SICILIA 3, ,510 1, , CAGLIARI NUORO ORISTANO SASSARI SARDEGNA TOTALE ITALIA 32,478 6,685 21,133 12, ,650 4,859 13,

185 184 Relazione Annuale al Parlamento 2016 PERSONE SEGNALATE AI PREFETTI AI SENSI DELL'ART.75 T.U. N. 309/90 dall'11/07/1990 al 31/12/2015) Dati provinciali Rilevazione al 4 aprile 2016 PROVINCE Segnalati M A S C H I F E M M I N E T O T A L E Di cui minori (1) Segnalate Di cui minori (1) Segnalati Di cui minori (1) ALESSANDRIA 4, , ASTI 2, , BIELLA , CUNEO 7, , NOVARA 5, , TORINO 30,579 2,012 2, ,020 2,213 VERBANIA 3, , VERCELLI 4, , PIEMONTE 58,683 4,571 5, ,947 5,062 AOSTA 4, , VALLE D`AOSTA 4, , BERGAMO 14,248 1,352 1, ,343 1,478 BRESCIA 14,285 1,451 1, ,336 1,599 COMO 18, , ,434 1,078 CREMONA 5, , LECCO 2, , LODI 2, , MANTOVA 3, , MILANO 38,806 2,548 2, ,569 2,767 MONZA E DELLA BRIANZA PAVIA 3, , SONDRIO 2, , VARESE 12,146 1, ,081 1,364 LOMBARDIA 118,077 9,375 9, ,199 10,294 BOLZANO 7, , TRENTO 3, , TRENTINO ALTO ADIGE 11,215 1,089 1, ,302 1,227 BELLUNO 1, , PADOVA 9, , ROVIGO 2, , TREVISO 7, , VENEZIA 12, , ,734 1,008 VERONA 10, ,

186 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ VICENZA 4, , VENETO 48,099 3,666 4, ,427 4,071 GORIZIA 1, , PORDENONE 1, , TRIESTE 1, , UDINE 5, , FRIULI VENEZIA GIULIA 10, , GENOVA 18,534 1,276 1, ,436 1,412 IMPERIA 3, , LA SPEZIA 5, , SAVONA 5, , LIGURIA 33,328 2,449 3, ,610 2,719 BOLOGNA 12, , , FERRARA 4, , FORLI' CESENA 7, , MODENA 6, , PARMA 3, , PIACENZA 5, , RAVENNA 6, , REGGIO EMILIA 5, , RIMINI 6, , EMILIA ROMAGNA 58,867 4,206 5, ,080 4,660 AREZZO 7, , FIRENZE 20,633 1,534 2, ,817 1,730 GROSSETO 4, , LIVORNO 11, , , LUCCA 4, , MASSA 4, , PISA 7, , PISTOIA 4, , PRATO 3, , SIENA 4, , TOSCANA 74,442 4,870 7, ,215 5,475 PERUGIA 7, , TERNI 3, , UMBRIA 11, , , ANCONA 6, , ASCOLI PICENO 5, , FERMO MACERATA 3, ,

187 186 Relazione Annuale al Parlamento 2016 PESARO 6, , MARCHE 21,132 1,733 1, ,998 1,893 FROSINONE 7, , LATINA 7, , RIETI 1, , ROMA 64,590 4,472 4, ,243 4,785 VITERBO 7, , LAZIO 89,000 6,203 6, ,248 6,650 CHIETI 4, , L`AQUILA 6, , PESCARA 5, , TERAMO 4, , ABRUZZO 20,284 1,124 1, ,727 1,195 CAMPOBASSO 3, , ISERNIA 1, , MOLISE 5, , AVELLINO 4, , BENEVENTO 4, , CASERTA 4, , NAPOLI 27,583 1,587 1, ,654 1,626 SALERNO 16,936 1, ,473 1,258 CAMPANIA 58,186 3,824 2, ,307 3,934 BARI 22,861 1, ,723 1,825 BARLETTA-ANDRIA- TRANI 1, , BRINDISI 8, , FOGGIA 6, , LECCE 10, , TARANTO 15,734 1, ,534 1,292 PUGLIA 65,771 5,180 3, ,807 5,445 MATERA 3, , POTENZA 4, , BASILICATA 7, , CATANZARO 7, , COSENZA 12, , CROTONE 2, , REGGIO CALABRIA 4, , VIBO VALENTIA 1, , CALABRIA 28,674 1,958 1, ,897 2,032 AGRIGENTO 6, , CALTANISSETTA 3, ,

188 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ CATANIA 8, , ENNA 1, , MESSINA 10, , PALERMO 33,702 2,877 2, ,006 3,107 RAGUSA 4, , SIRACUSA 3, , TRAPANI 6, , SICILIA 79,001 7,953 4, ,458 8,418 CAGLIARI 12, , NUORO 2, , ORISTANO 1, , SASSARI 11, , , SARDEGNA 27,391 1,758 1, ,338 1,880 TOTALE ITALIA 830,493 62,381 61,457 5, ,950 67,623

189 188 Relazione Annuale al Parlamento 2016 PERSONE SEGNALATE AI PREFETTI AI SENSI DELL'ARTICOLO 75 T.U. N. 309/90 dal 1 gennaio 2015 al Dati provinciali Rilevazione al 4 aprile 2016 Provincia Segnalati M A S C H I F E M M I N E T O T A L E Di cui minori (1) Segnalate Di cui minori (1) Segnalati Di cui minori (1) ALESSANDRIA ASTI BIELLA CUNEO NOVARA TORINO 1, , VERBANIA VERCELLI PIEMONTE 2, , AOSTA VALLE D'AOSTA BERGAMO BRESCIA COMO CREMONA LECCO LODI MANTOVA MILANO MONZA E DELLA BRIANZA PAVIA SONDRIO VARESE LOMBARDIA 2, , BOLZANO TRENTO TRENTINO ALTO ADIGE BELLUNO PADOVA ROVIGO

190 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ TREVISO VENEZIA VERONA VICENZA VENETO 2, , GORIZIA PORDENONE TRIESTE UDINE FRIULI VENEZIA GIULIA GENOVA IMPERIA LA SPEZIA SAVONA LIGURIA 1, , BOLOGNA FERRARA FORLI' CESENA MODENA PARMA PIACENZA RAVENNA REGGIO EMILIA RIMINI EMILIA ROMAGNA 2, , AREZZO FIRENZE 1, , GROSSETO LIVORNO LUCCA MASSA PISA PISTOIA PRATO SIENA

191 190 Relazione Annuale al Parlamento 2016 TOSCANA 3, , PERUGIA TERNI UMBRIA ANCONA ASCOLI PICENO FERMO MACERATA PESARO MARCHE FROSINONE LATINA RIETI ROMA 2, , VITERBO LAZIO 3, , CHIETI L`AQUILA PESCARA TERAMO ABRUZZO CAMPOBASSO ISERNIA MOLISE AVELLINO BENEVENTO CASERTA NAPOLI SALERNO CAMPANIA 1, , BARI BARLETTA-ANDRIA- TRANI BRINDISI FOGGIA LECCE

192 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ TARANTO PUGLIA 2, , MATERA POTENZA BASILICATA CATANZARO COSENZA CROTONE REGGIO CALABRIA VIBO VALENTIA CALABRIA 1, , AGRIGENTO CALTANISSETTA CATANIA ENNA MESSINA PALERMO 1, , RAGUSA SIRACUSA TRAPANI SICILIA 3, , CAGLIARI NUORO ORISTANO SASSARI SARDEGNA TOTALE ITALIA 29,137 3,270 2, ,317 3,563

193 192 Relazione Annuale al Parlamento 2016 PERSONE SEGNALATE AI SENSI DELL'ARTICOLO 75 T.U. N.309/90 Distribuzione numerica per sesso e classi di età PERIODO DI RIFERIMENTO: dall' al Elaborazione a livello regionale alla data del M A S C H I REGIONI Fino a Oltre 30 Totale ABRUZZO 74 1,293 5,028 3,114 3,537 2,461 1,191 3,585 20,284 BASILICATA ,106 1,209 1, ,163 7,802 CALABRIA 173 2,324 7,405 4,353 4,764 3,158 1,573 4,922 28,674 CAMPANIA 207 4,409 15,337 9,199 9,884 6,566 3,145 9,434 58,186 EMILIA ROMAGNA 258 4,654 14,915 8,433 9,301 6,674 3,496 11,132 58,867 FRIULI VENEZIA GIULIA ,145 1,606 1,497 1, ,697 10,160 LAZIO 398 6,841 24,126 13,178 13,964 9,350 4,597 16,540 89,000 LIGURIA 186 2,793 8,101 4,601 5,236 3,856 1,951 6,601 33,328 LOMBARDIA ,270 28,971 16,900 18,969 13,238 6,720 22, ,077 MARCHE 99 1,945 6,215 3,364 3,266 2, ,080 21,132 MOLISE , ,088 PIEMONTE 251 5,304 14,820 8,034 9,006 6,315 3,287 11,660 58,683 PUGLIA 427 6,679 18,774 10,003 10,354 6,775 3,164 9,590 65,771 SARDEGNA 148 1,936 6,592 3,999 4,344 3,172 1,585 5,613 27,391 SICILIA 457 9,977 24,247 11,833 11,634 7,113 3,271 10,463 79,001 TOSCANA 293 5,601 17,549 10,894 12,356 8,845 4,401 14,498 74,442 TRENTINO ALTO ADIGE 65 1,250 2,999 1,563 1,751 1, ,771 11,215 UMBRIA ,771 1,729 1,809 1, ,169 11,075 VALLE D`AOSTA ,218 VENETO 241 4,001 11,690 6,597 7,349 5,370 2,691 10,151 48,099 TOTALE GENERALE 3,991 71, , , ,105 90,529 44, , ,493 PERSONE SEGNALATE AI SENSI DELL'ARTICOLO 75 T.U. N.309/90 Distribuzione numerica per sesso e classi di età PERIODO DI RIFERIMENTO: dall' al Elaborazione a livello regionale alla data del

194 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ F E M M I N E REGIONI Fino a Oltre 30 Totale ABRUZZO ,443 BASILICATA CALABRIA ,223 CAMPANIA ,121 EMILIA ROMAGNA , ,027 5,213 FRIULI VENEZIA GIULIA LAZIO , , ,268 6,248 LIGURIA ,282 LOMBARDIA ,226 1,282 1, ,754 9,122 MARCHE ,866 MOLISE PIEMONTE , ,038 5,264 PUGLIA ,036 SARDEGNA ,947 SICILIA , ,457 TOSCANA ,802 1,075 1, ,521 7,773 TRENTINO ALTO ADIGE ,087 UMBRIA ,048 VALLE D`AOSTA VENETO ,328 TOTALE GENERALE 425 5,174 14,151 8,769 10,349 7,167 3,477 11,939 61,457 PERSONE SEGNALATE AI SENSI DELL'ARTICOLO 75 T.U. N.309/90 Distribuzione numerica per sesso e classi di età PERIODO DI RIFERIMENTO: dall' al Elaborazione a livello regionale alla data del TOTALE MASCHI E FEMMINE

195 194 Relazione Annuale al Parlamento 2016 REGIONI Fino a Oltre 30 Totale ABRUZZO 82 1,362 5,333 3,353 3,815 2,643 1,279 3,859 21,727 BASILICATA ,194 1,252 1, ,216 8,132 CALABRIA 181 2,396 7,638 4,531 5,006 3,314 1,651 5,178 29,897 CAMPANIA 219 4,512 15,787 9,511 10,279 6,855 3,269 9,868 60,307 EMILIA ROMAGNA 294 5,102 16,083 9,155 10,230 7,264 3,789 12,159 64,080 FRIULI VENEZIA GIULIA ,346 1,726 1,645 1, ,845 11,051 LAZIO 425 7,290 25,571 14,088 15,031 10,074 4,955 17,808 95,248 LIGURIA 207 3,070 8,798 5,040 5,762 4,252 2,148 7,330 36,610 LOMBARDIA ,163 31,197 18,182 20,401 14,216 7,207 24, ,199 MARCHE 109 2,108 6,737 3,664 3,603 2,371 1,078 3,328 22,998 MOLISE , ,438 PIEMONTE 291 5,791 15,983 8,765 9,888 6,913 3,612 12,698 63,947 PUGLIA 471 6,918 19,544 10,478 10,886 7,128 3,330 10,046 68,807 SARDEGNA 158 2,052 6,957 4,260 4,680 3,447 1,705 6,077 29,338 SICILIA ,440 25,316 12,468 12,298 7,596 3,529 11,316 83,458 TOSCANA 337 6,208 19,351 11,969 13,700 9,768 4,857 16,019 82,215 TRENTINO ALTO ADIGE 77 1,387 3,266 1,728 1,922 1, ,958 12,302 UMBRIA ,994 1,881 2,008 1, ,384 12,123 VALLE D`AOSTA , ,646 VENETO 273 4,410 12,659 7,202 8,010 5,918 2,910 11,035 52,427 TOTALE GENERALE 4,416 77, , , ,454 97,696 48, , ,950 PERSONE SEGNALATE AI SENSI DELL'ARTICOLO 75 T.U. N.309/90 Distribuzione numerica per sesso e classi di età PERIODO DI RIFERIMENTO : dal al Elaborazione a livello regionale alla data del M A S C H I Regione Fino a Oltre 30 Totale ABRUZZO BASILICATA

196 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ CALABRIA ,355 CAMPANIA ,750 EMILIA ROMAGNA ,105 FRIULI VENEZIA GIULIA LAZIO ,025 LIGURIA ,388 LOMBARDIA ,370 MARCHE MOLISE PIEMONTE ,404 PUGLIA ,251 SARDEGNA SICILIA ,045 TOSCANA ,028 3,237 TRENTINO ALTO ADIGE UMBRIA VALLE D`AOSTA VENETO ,500 TOTALE GENERALE 261 3,024 6,581 3,562 3,801 2,737 1,342 7,828 29,136 PERSONE SEGNALATE AI SENSI DELL'ARTICOLO 75 T.U. N.309/90 Distribuzione numerica per sesso e classi di età PERIODO DI RIFERIMENTO : dal al Elaborazione a livello regionale alla data del F E M M I N E Regione Fino a Oltre 30 Totale ABRUZZO BASILICATA

197 196 Relazione Annuale al Parlamento 2016 CALABRIA CAMPANIA EMILIA ROMAGNA FRIULI VENEZIA GIULIA LAZIO LIGURIA LOMBARDIA MARCHE MOLISE PIEMONTE PUGLIA SARDEGNA SICILIA TOSCANA TRENTINO ALTO ADIGE UMBRIA VALLE D`AOSTA VENETO TOTALE GENERALE ,181 PERSONE SEGNALATE AI SENSI DELL'ARTICOLO 75 T.U. N.309/90 Distribuzione numerica per sesso e classi di età PERIODO DI RIFERIMENTO : dal al Elaborazione a livello regionale alla data del TOTALE MASCHI E FEMMINE Regione Fino a Oltre 30 Totale ABRUZZO BASILICATA CALABRIA ,420

198 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ CAMPANIA ,817 EMILIA ROMAGNA ,269 FRIULI VENEZIA GIULIA LAZIO ,282 LIGURIA ,491 LOMBARDIA ,562 MARCHE MOLISE PIEMONTE ,599 PUGLIA ,375 SARDEGNA SICILIA ,197 TOSCANA ,129 3,559 TRENTINO ALTO ADIGE UMBRIA VALLE D`AOSTA VENETO ,739 TOTALE GENERALE 299 3,279 7,020 3,836 4,081 2,932 1,455 8,415 31,317 PERSONE SEGNALATE AI SENSI DELL'ARTICOLO 75 T.U. N.309/90 Distribuzione delle sostanze per sesso PERIODO DI RIFERIMENTO : dal al Data di elaborazione : Descrizione Maschi Femmine Totale EROINA 125,542 14, ,901 METADONE 4, ,613 MORFINA ALTRI OPPIACEI 3, ,258 TOTALE 4, ,783

199 198 Relazione Annuale al Parlamento 2016 COCAINA 102,531 7, ,585 CRACK 1, ,195 TOTALE 103,640 7, ,780 ANFETAMINE 1, ,701 ECSTASY ED ANALOGHI 6, ,711 CANNABINOIDI 754,819 44, ,596 ALTRI STIMOLANTI BARBITURICI BENZODIAZEPINE ALTRI IPNOTICI E SEDATIVI LSD ALTRI ALLUCINOGENI INALANTI VOLATILI ALTRE SOSTANZE ILLEGALI 33,950 2,730 36,680 TOTALE 36,015 2,951 38,966

200 Parte II Domanda di Sostanze Capitolo 2 Le segnalazioni ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 309/ PERSONE SEGNALATE AI SENSI DELL'ARTICOLO 75 T.U. N.309/90 Distribuzione delle sostanze per sesso PERIODO DI RIFERIMENTO: dall' al Data di elaborazione: Descrizione Maschi Femmine Totale EROINA 1, ,896 METADONE MORFINA ALTRI OPPIACEI COCAINA 3, ,171 CRACK ANFETAMINE ECSTASY ED ANALOGHI ALTRI STIMOLANTI BENZODIAZEPINE ALTRI IPNOTICI E SEDATIVI LSD ALTRI ALLUCINOGENI INALANTI VOLATILI CANNABINOIDI 24,686 1,717 26,403 ALTRE SOSTANZE ILLEGALI

201 200 Relazione Annuale al Parlamento 2016

202 PARTE III INTERVENTI SANITARI E SOCIALI 201

203 202

204 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 203 Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento a cura di: - Commissione Salute della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome GTID - Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione, Direzione generale della digitalizzazione del sistema informativo sanitario e della statistica - Ministero dell Interno, Dipartimento per le Politiche del Personale dell Amministrazione Civile e per le Risorse strumentali Finanziarie -Ministero Giustizia, Dipartimento Amministrazione Penitenziaria (DAP) -Associazione Coordinamento Nazionale Comunità di Accoglienza (CNCA) - Forum Droghe Istituto Suprire di Sanità ISS, Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed immunomediate. 1.1 Le Politiche nazionali e regionali La presente sezione della Relazione al Parlamento rappresenta il risultato del confronto tra il Governo Centrale e le Regioni e P.A. sotto i seguenti aspetti tra loro strettamente interconnessi: raccolta, condivisione ed elaborazione dei dati dei flussi informativi regionali con il Ministero della Salute confronto interno interregionale (Gruppo Tecnico Interregionale Dipendenze) Tale processo è finalizzato ad approfondire e migliorare le politiche sanitarie e socio-sanitarie nel campo delle dipendenze. I Livelli Essenziali di Assistenza La revisione del titolo V della Costituzione (Legge Costituzionale 18 ottobre 2001 n.3) ha ridisegnato il quadro generale delle attribuzioni di competenze dello Stato, delle Regioni e degli Enti Locali. Lo Stato ha legislazione esclusiva nella determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, ivi inclusi i livelli Essenziali di assistenza, (LEA), emanati con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, previa definizione ed approvazione con accordi, nell ambito della Conferenza Stato/Regioni. Si è pertanto ulteriormente rafforzato il ruolo delle Regioni e Province autonome che hanno la piena responsabilità circa l organizzazione dei Servizi sanitari Regionali e l erogazione delle prestazioni sanitarie. Gli attuali Livelli Essenziali di Assistenza sono stati definiti con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001, entrato in vigore il 23 febbraio I LEA relativi all assistenza nell ambito delle patologie da dipendenza sono compresi nell area assistenza distrettuale, corrispondente alle attività e ai servizi sanitari e sociosanitari ambulatoriali e domiciliari, ai servizi semiresidenziali e residenziali. Con riferimento alle dipendenze e alle relative prestazioni previste dai LEA sul territorio nazionale, si riportano di seguito i principali riferimenti legislativi: DPR 1 ottobre 1990, n. 309 (TU disciplina stupefacenti), Provvedimento 21 gennaio 1999 Accordo Stato Regioni per la "Riorganizzazione del sistema di assistenza ai tossicodipendenti.", Legge 30 marzo 2001, n. 125 in materia di alcol e problemi alcol correlati, Provvedimento 5 agosto Intesa Stato-Regioni "Determinazione dei requisiti minimi standard dei servizi privati di assistenza ai tossicodipendenti", D.lgs. 19 giugno 1999 n.229 (norme di razionalizzazione del SSN), D.lgs. 22 giugno 1999, n. 230 (riordino della medicina penitenziaria), D.M "Progetto Obiettivo Tutela della salute in ambito penitenziario", DPCM 14 febbraio 2001in materia di prestazioni socio-sanitarie, DPCM 1 aprile 2008 in materia di sanità penitenziaria,

205 204 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, coordinato con la legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189, recante Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute (cd decreto Balduzzi) Accordo in Conferenza Unificata del 22 gennaio 2015 su Linee guida in materia di erogazione dell assistenza sanitaria negli istituti penitenziari per adulti; implementazione delle reti sanitarie regionali e nazionali. Si sottolinea che alla data di redazione della presente sezione è in corso di definizione l aggiornamento dei LEA. Il Sistema Informativo Nazionale Dipendenze (SIND) La raccolta e analisi dei dati sui servizi e sull utenza sono gestite al livello nazionale dal Ministero della Salute e al livello locale dalle singole Regioni e P.A. Nel contesto del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) è stato definito il Sistema Informativo Nazionale Dipendenze (SIND) con le finalità e secondo le indicazioni del D.M. 11 giugno 2010 Istituzione del sistema informativo nazionale per le dipendenze di: monitorare l'attività dei servizi, con analisi del volume di prestazioni e valutazioni epidemiologiche sulle caratteristiche dell'utenza e sui piani di trattamento; supportare le attività gestionali dei Servizi, per valutare il grado di efficienza e di utilizzo delle risorse; supportare la costruzione di indicatori di struttura, processo ed esito, sia a livello regionale che nazionale; supportare la redazione della Relazione al Parlamento e degli altri rapporti epidemiologici, esclusivamente composti da dati aggregati, derivanti dagli obblighi informativi nei confronti dell'osservatorio Europeo, delle Nazioni Unite - Annual Report Questionnaire; adeguare la raccolta di informazioni rispetto alle linee guida dell'osservatorio Europeo delle Droghe e Tossicodipendenze. Il Decreto disciplina nel dettaglio la rilevazione delle informazioni relative agli interventi sanitari e socio-sanitari erogati da operatori afferenti al SSN nell ambito dell assistenza rivolta alle persone che fanno uso di sostanze stupefacenti o psicotrope (esclusi alcol o tabacco o comportamenti quali il gioco d azzardo come uso primario); descrive inoltre le modalità di trasmissione, con cadenza annuale, di tali dati dalle Regioni e Province Autonome al NSIS. Per ogni soggetto in trattamento presso i Servizi per le Dipendenze (Ser.D.), viene inviata, in forma aderente alle disposizioni del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309 o comunque priva di dati direttamente identificativi, una serie di informazioni riguardanti: 1. le caratteristiche socio-anagrafiche; 2. la situazione patologica; 3. l uso di sostanze; 4. i marker infettivologici; 5. le terapie farmacologiche; 6. le prestazioni erogate. Oggetto di rilevazione, in particolare, è il singolo soggetto per il quale siano soddisfatti i seguenti requisiti: accesso al servizio (Ser.D.), con specificazione se in ambito penitenziario

206 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 205 accertamento documentato (esame di laboratorio o diagnosi eseguiti nel periodo di riferimento per la nuova utenza, oppure precedenti al periodo di riferimento per l utenza già nota) dell uso di sostanze psicotrope (esclusi alcol o tabacco come uso primario) con frequenza occasionale, saltuaria o giornaliera erogazione di almeno una prestazione riferibile a definiti gruppi omogenei di prestazioni (compreso l invio in strutture socio-riabilitative) nel periodo di riferimento. L unità di rilevazione del sistema informativo SIND è il singolo contatto del soggetto assistito dal servizio per il quale siano soddisfatti i tre requisiti precedentemente elencati. Per ciascun soggetto assistito devono essere rilevati tutti i contatti con i Ser.D. presenti nella Regione o Provincia Autonoma nel corso del periodo di osservazione. Con il termine contatto si intende la presa in carico assistenziale all interno della quale sia stata erogata almeno una prestazione tra quelle previste nei gruppi omogenei di prestazioni. Il flusso informativo SIND è suddiviso nelle seguenti macroaree: 1. informazioni di carattere anagrafico sui servizi per le tossicodipendenze (archivio STRUTTURE) 2. informazioni sull utenza assistita e sulle prestazioni erogate (archivio ATTIVITA ) informazioni sul personale che opera presso i servizi (archivio PERSONALE) informazioni di tipo aggregato relative all esecuzione del test SIEROLOGICO HIV Tale sistema, secondo le indicazioni del decreto istitutivo, è entrato a regime a decorrere dal 1 gennaio La copertura informativa è aumentata progressivamente nel corso degli anni. Per quanto riguarda l anno 2015, è pari al 98% su scala nazionale delle sedi ambulatoriali censite, con una distribuzione regionale come da seguente tabella. Tabella 35. Percentuale di Ser.D. che hanno inviato i dati a SIND per Regione. Anno Fonte SIND. Regione/PP AA. Sedi rispondenti % Piemonte Valle d'aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli-Venezia Giulia Liguria 100,0% 100,0% 97,6% 100,0% 100,0% 97,4% 100,0% 100,0%

207 206 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna 100,0% 97,5% 100,0% 100,0% 76,1% 100,0% 80,0% 97,8% 100,0% 100,0% 100,0% 98,0% 95,2% Il confronto interregionale Nel campo delle dipendenze, analogamente a quanto accade in altri settori, sono riscontrabili differenze organizzative rilevanti tra i sistemi sanitari delle diverse Regioni e PA. La necessità di rispondere alla continua evoluzione dei fenomeni attraverso l attuazione di nuovi paradigmi di intervento, le diverse sensibilità ed orientamenti espressi dai territori, le molteplici soluzioni proposte dagli interlocutori locali, uniti alla variabilità degli indirizzi propri delle competenze regionali, hanno portato allo sviluppo nel tempo di rilevanti differenziazioni meritevoli di approfondimenti relativamente all'impatto sulla salute della popolazione. D altra parte, il settore è caratterizzato da aspetti di complessità rilevabili su diversi livelli, rispetto ai quali le Regioni e PA condividono fondamentalmente una lettura univoca, che mette a fuoco in particolare i seguenti elementi: la mutevolezza e complessità del fenomeno, che necessita di una costante attenzione ai cambiamenti (cambiamenti sociali, di consumo, di welfare, di mercato, etc.), la molteplicità dei sistemi coinvolti (sanitario, sociale, giustizia, formazione e lavoro, ecc.), la presenza di un Privato no profit, accreditato o convenzionato (di seguito Privato ) senza fini di lucro, storicamente significativo nella costruzione di modelli di intervento, la presenza di competenze professionali e scientifiche che si formano sul campo, e non in specifiche scuole di specializzazione, e che offrono un importante contributo all innovazione delle conoscenze e dei saperi, la natura multifattoriale delle patologie da dipendenza, da cui deriva la necessità di integrazione teorica, clinica ed operativa tra le differenti discipline. Le stesse Regioni e PA, pertanto, sulla base di una visione condivisa, hanno ritenuto indispensabile dotarsi di sistemi comuni di monitoraggio ed analisi, contribuendo attivamente alla costruzione dei sistemi di rilevazione nazionali ed inoltre realizzando proprie iniziative di monitoraggio, come base per iniziative di confronto volte al miglioramento reciproco. Hanno inoltre attuato, negli anni passati, alcune iniziative importanti, in particolare la sottoscrizione del primo Accordo tra la Conferenza delle Regioni e PA, FICT, CNCA e Consulta delle Società Scientifiche e delle Associazioni Professionali

208 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 207 nel campo delle Dipendenze Patologiche (Accordo del 29 ottobre 2009) e la realizzazione del primo evento pubblico organizzato dalla Conferenza delle Regioni e P.A, svoltosi a Torino nel dicembre 2009, dal titolo La Governance delle dipendenze, atto a fare emergere i punti di forza e debolezza dei sistemi locali. Queste esperienze, alle quali si è associato un lungo percorso di confronto con i principali stakeholder (servizi pubblici, privato no profit, organizzazioni sindacali, società scientifiche, associazionismo), hanno fatto emergere le seguenti linee strategiche: la necessità di sviluppare collaborazioni istituzionali permanenti tra il Governo nazionale, le Regioni e Province autonome e le autonomie locali, favorendo una governance partecipata, per una concertazione delle strategie di intervento; la necessità di strutturare ambiti di confronto e lavoro comune tra il gruppo tecnico interregionale e le più rilevanti reti del privato no profit, le Società Scientifiche e le Organizzazioni Sindacali, con l obiettivo della massima integrazione istituzionale, operativa e professionale; la necessità di una politica bilanciata e basata sui quattro pilastri (contrasto al narcotraffico, prevenzione, cura - riabilitazione, riduzione del danno), già adottata e raccomandata dalla Commissione Europea. Allo stesso tempo venivano evidenziati gli obiettivi da perseguire, riferiti alle principali criticità riscontrate nel sistema, relative a quattro fattori principali: garantire l esigibilità dei LEA Sanitari e dei LIVEA Sociali in tutto il territorio nazionale; recuperare il divario tra le diverse Regioni; garantire risorse certe ed adeguate, funzionali al mantenimento ed al miglioramento dei servizi pubblici e del privato no profit; affrontare l emergenza carceri, anche attraverso il potenziamento delle misure alternative previste dalla normativa. Tuttavia negli anni successivi, a causa delle modalità di approccio adottate nel confronto tra lo Stato e le Regioni, si è interrotto il percorso di positiva integrazione avviato tra le istituzioni centrali e regionali e gli enti a vario titolo coinvolti. A partire dalla seconda metà del 2014 sono stati riattivati alcuni tavoli istituzionali di confronto e partecipazione, nel 2015 si è lavorato congiuntamente tra Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità e Regioni e PA in particolare su temi inerenti le attività di screening delle malattie infettive effettuate dai servizi per le dipendenze e il gioco d azzardo patologico, oltre al proseguimento delle attività tese a migliorare il Sistema Informativo Nazionale delle Dipendenze e la conseguente analisi dei dati rilevati. Sul piano generale, tuttavia, ad oggi permangono sostanzialmente le stesse criticità sopra evidenziate e gli obiettivi strategici già emersi dalle iniziative di confronto realizzate nel 2009 sono ancora lontani dall essere raggiunti. Un importante elemento di novità, che getta le basi di un lavoro sistematico su questi temi, è costituito dalla richiesta di collaborazione con il Gruppo Tecnico Interregionale Dipendenze, avanzata dal DPA e approvata dalla Commissione Salute in data 25 maggio Organizzazione dei livelli di governo regionale nell ambito delle dipendenze (governo del sistema). Le Regioni e P.A. hanno definito in modo non omogeneo l attribuzione della delega per il settore delle Dipendenze. La delega è in capo o all'assessorato alla Sanità o all'assessorato Politiche Sociali o a entrambi gli Assessorati coinvolti. Questi diversi approcci ben evidenziano la complessità del

209 208 Relazione Annuale al Parlamento 2016 tema, che richiede contributi da entrambi i settori. La Conferenza dei Presidenti delle Regioni ha comunque deciso di garantire l'unitarietà dell'approccio attribuendo la competenza sul tema alla Commissione Salute, composta dagli Assessori alla Sanità. A questa Commissione fa riferimento il Gruppo Tecnico Interregionale Dipendenze (GTID), composto dai funzionari e tecnici delle singole Regioni e P.A. Modalità e livelli di partecipazione al processo decisionale (governance) La condivisione delle scelte di politica sanitaria e socio-sanitaria nelle dipendenze è un patrimonio storico derivante dalla funzione svolta nella comprensione del fenomeno e nell erogazione di trattamenti da parte dei servizi pubblici e del Privato no profit. Tale importante contributo ha determinato, nel tempo, una cultura diffusa di partecipazione alle scelte, con la realizzazione di processi di governance, sempre presenti, seppur attuati a livelli e con modalità e strategie diverse. Parallelamente l integrazione operativa tra Servizi Pubblici e del Privato no profit, che costituiscono a tutti gli effetti nel loro insieme il sistema di intervento pubblico per le dipendenze, è un valore riconosciuto da tutte le Regioni e P.A. La governance pubblica si concretizza, a livello regionale, in particolare nelle attività di programmazione, nella identificazione di linee progettuali, in ambito normativo/regolativo, nella formazione e nella programmazione degli investimenti. Al livello locale di azienda sanitaria analogo processo di confronto e di condivisione avviene tra i Servizi Pubblici ed i servizi del Privato no profit, generalmente sulle medesime tematiche trattate al livello centrale regionale. 1.2 Organizzazione della rete dei servizi Le Regioni e P.A., in funzione delle competenze loro attribuite, organizzano la rete dei servizi coerentemente con l analisi dei bisogni e della domanda di trattamento localmente elaborata e con le strategie di politica sanitaria adottate. Tuttavia, la rete dei servizi per le dipendenze riconosce alcuni principi ispiratori comuni in tutto il territorio nazionale, che ne caratterizzano la specificità, ovvero: Gli stili di consumo presentano oggi scenari inimmaginabili fino a pochi anni fa, determinando una domanda di trattamento che si è profondamente modificata negli anni. E necessario pertanto un aggiornamento costante per gestire e curare soggetti con quadri clinici (determinati da nuove sostanze, caratterizzati da comorbilità, cronicità, ecc.) o appartenenti a fasce di popolazione (giovanissimi, stranieri, ecc.) non trattati in precedenza. La mutevolezza e complessità del fenomeno delle Dipendenze coinvolge molteplici sistemi, che travalicano quelli esclusivamente sanitari e sociali. L organizzazione dei servizi per le dipendenze non può prescindere da una visione multiprospettica, centrata sul lavoro di rete e sulla sinergia di politiche locali. Il trattamento delle patologie da dipendenza richiede un elevata competenza professionale, caratterizzata dalla capacità di lavorare in equipe trattamentali multiprofessionali ed in reti intersistemiche, nonché dalla capacità di un continuo aggiornamento e rimodulazione dell agire professionale. Le Regioni e P.A., seppur nelle diverse soluzioni organizzative prescelte ed in relazione alle risorse disponibili, hanno orientato la rete dei servizi per le dipendenze in funzione di tali elementi: innovazione, lavoro di rete, integrazione multiprofessionale.

210 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 209 Offerta ambulatoriale: i Ser.D. Negli anni Novanta, con l emersione della diffusione dell eroina e delle patologie infettive correlate, sono state emanate importanti normative di settore, tra cui quelle di istituzione e di funzionamento dei servizi per le tossicodipendenze, con l articolo 27 della Legge 26 giugno 1990, n.162, e successive integrazioni avvenute nel corso degli anni (D.M. 444/90, Legge 18 febbraio 1999 n.45; Accordo C.U rep atti n. 593). Con la revisione del Titolo V della Costituzione, le Regioni e P.A. hanno assunto piena responsabilità circa l organizzazione dei servizi sanitari regionali. Con la Legge 79 del 2014 sono stati ridenominati i servizi pubblici: Ser.D. servizi pubblici per le dipendenze. Tale modificazione evidenzia il cambiamento culturale e di mandato istituzionale ormai riconosciuto a questi servizi: non si tratta più di assistere tossicodipendenti, principalmente da eroina, ma di fornire servizi di elevata specializzazione a soggetti con diverse tipologie di patologie da dipendenza, sia da sostanze illegali e legali che con dipendenze senza sostanza. Negli anni, quindi, le Regioni e P.A., i singoli servizi e la comunità professionale hanno attuato, ciascuno per le proprie competenze, una diversificazione dell offerta, in funzione della domanda di salute, delle conoscenze scientifiche e delle esperienze cliniche. I Ser.D. assicurano l accesso alle cure diretto, nella garanzia all anonimato, in un ottica di integrazione multidisciplinare. Ogni paziente riceve un trattamento personalizzato, in funzione della valutazione diagnostica, attraverso la costruzione di un percorso terapeutico individuale costruito in accordo col paziente stesso. Il piano di trattamento, definito dal Ser.D., può essere realizzato in ambito ambulatoriale / domiciliare, semiresidenziale o residenziale. Oltre ai trattamenti per i soggetti presi in carico, i Ser.D. assicurano attività di prevenzione e di reinserimento, anche in collaborazione con altre articolazioni del SSR e con altri Enti Locali. Inoltre, sono state attribuite ai Ser.D. funzioni non precedentemente svolte, che indicano anche un evoluzione del ruolo e della diversa rappresentazione sociale loro attribuita. Alcuni tra i temi emergenti sono: la necessaria precocità nell intervento; la cronicità e la continuità assistenziale; i minori e le funzioni genitoriali; l intervento di prossimità e di ascolto; le urgenze e le estreme gravità; il tema droga e povertà; la riduzione del danno e dei rischi; il rapporto con i Medici di Medicina Generale (MMG) e la rete delle cure primarie in genere; la complessità di interpretazione del fenomeno GAP (gioco d azzardo patologico). Per quanto attiene alla cosiddetta cronicità bisogna sottolineare che l intervento dei Servizi pubblici per le dipendenze in Italia ha garantito la presa in carico e la ritenzione in trattamento di ampie fasce di tossicodipendenti da eroina, anche attraverso il trattamento di mantenimento in terapia farmacologica sostitutiva, seguendo consolidate evidenze scientifiche internazionali. Questo ha

211 210 Relazione Annuale al Parlamento 2016 avuto conseguenze importanti in termini di riduzione o contenimento della trasmissione delle infezioni per via iniettiva e degli episodi di overdose, in termini di maggiore integrazione sociale e di una maggiore cura di sé e della propria salute, riducendo pertanto la mortalità precoce di cui è portatrice la popolazione dei tossicodipendenti da eroina. Questo ha consentito alla popolazione dei trattati di sopravvivere alle conseguenze della propria dipendenza e ha prodotto un progressivo invecchiamento della popolazione trattata, uno tra gli outcome positivi in termini di impatto sulla salute dell intervento dei Servizi. Individuare modelli di intervento adatti ad affrontare le problematiche legate al progressivo invecchiamento della popolazione assistita rappresenta una delle importanti sfide del prossimo futuro del Servizio Sanitario nel suo complesso. Oltre a quanto sopra menzionato, negli ultimi anni il personale dei servizi per le Dipendenze è stato chiamato ad essere componente delle Commissioni Medico Locali per valutare le persone fermate dalle Forze dell Ordine per guida in stato di alterazione psicofisica, ovvero a valutare e certificare eventuali patologie/assenze di patologie da dipendenza nell ambito degli accertamenti dei lavoratori che rientrano nelle cosiddette Mansioni a rischio di cui alle Intese Stato-Regioni e PA del 2006 e 2007 e ai disposti di cui al Decreto Legislativo 81 del 2008 e s.m.i.. Fattore centrale nell organizzazione dei servizi pubblici è rappresentato dal modello generale adottato dalle Regioni e P.A. per la definizioni degli Atti di organizzazione delle Aziende Sanitarie Locali. Su questo tema gli orientamenti regionali evidenziano strategie diverse, tra il dare indicazioni vincolanti con modelli di funzionamento univoci, ovvero offrire forti indicazioni lasciando autonomia alle singole Aziende di individuare soluzioni organizzative valide per lo specifico territorio, ovvero lasciare totale autonomia organizzativa. I modelli organizzativi dei servizi pubblici per le dipendenze più frequenti sono rappresentati dal modello dipartimentale (autonomo, integrato con Salute Mentale, integrato con altri servizi, come materno infantile o cure primarie) o dall inserimento della singola Unità Operativa nel Distretto. Dalla rilevazione SIND risultano presenti sul territorio nazionale 525 Ser.D. Il numero dei Servizi non coincide con il numero delle sedi (638) di erogazione delle singole prestazioni, che vengono attivate per rendere il servizio più accessibile a tutta la popolazione, come si evince dalla Tabella 36. La dislocazione capillare dei Ser.D. garantisce un ampia accessibilità alle cure, accessibilità favorita anche dai regimi di affidamento dei farmaci agonisti e, ove possibile, dalla collaborazione alla cura da parte dei medici di Medicina Generale e delle Cure Primarie. Le equipe multiprofessionali sono portate a costruire una rete di collaborazione con le altre strutture aziendali e con le agenzie territoriali coinvolte negli interventi terapeutici, oltre che nella prevenzione. Questa rete di collaborazioni costituisce la premessa e la spinta per una delle espressioni più qualificate del nostro SSN che è quella dell integrazione socio-sanitaria. Dalla lettura dei dati emerge la necessità di una maggiore condivisione di criteri affinché un servizio sia definito quale Ser.D. e non quale singola sede distaccata di erogazione prestazioni. Ad esempio: in alcuni casi la non disponibilità adeguata delle figure professionali prevista, determina la decisione di mantenere il presidio quale sede distaccata di altro Ser.D., in cui è possibile garantire l intera gamma di trattamenti previsti. Tabella 36 Numero Ser.D. e numero sedi ambulatoriali di erogazione prestazioni per singola Regione e P.A. Anno Fonte SIND. Regione/PP AA N. Ser.D. N. sedi erogazione prestazioni

212 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 211 Piemonte Val d'aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Totale L offerta ambulatoriale dei Ser.D., nella maggioranza delle Regioni e P.A. risponde alla domanda di cura della popolazione con patologia da dipendenza, senza distinzione tra le diverse tipologie di sostanze di abuso. In questi casi i servizi per la cura della tossicodipendenza coincidono con quelli per la cura dell alcolismo, fermo restando la costituzione di equipe di lavoro dedicate. Nelle altre Regioni e P.A. i servizi per l alcolismo o sono totalmente separati e distinti dai Ser.D. o sono non totalmente sovrapponibili. Ne discende che la valorizzazione delle risorse (umane, economiche, di offerta terapeutica) immesse nel sistema riguardi nel primo caso l intera domanda di assistenza relativa sia ai tossicodipendenti che agli alcoldipendenti. Analogamente l utenza in trattamento, riportata anche nella presente Relazione nel paragrafo successivo, non coincide con la totalità dell utenza in trattamento presso i Ser.D. Dai dati SIND si evincono informazioni circa le prestazioni ambulatoriali, dirette all utenza con dipendenza da sostanze illegali, che rispondono ai criteri di inclusione del sistema stesso (vedi paragrafo precedente). Tale volume di prestazioni, come già evidenziato, non corrisponde quindi al volume di prestazioni totali erogate presso i Ser.D., che comprendono anche quelle rivolte a pazienti

213 212 Relazione Annuale al Parlamento 2016 con altre dipendenze (alcol, tabacco, senza sostanza, ecc), quelle in ambito preventivo e quelle relative alle consulenze previste per controlli sanitari (mansioni a rischio, patenti, ecc.). Per quanto riguarda i soggetti con dipendenza da sostanze illegali e/o psicofarmaci non prescritti, il 60% dei soggetti ha avuto prestazioni farmacologiche con una media di 144 per utente, il 73% prestazioni psicosociali con una media di 15 per utente, l'80% prestazioni sanitarie diverse da quelle farmacologiche con una media di 20 per utente. Inoltre il 75% ha usufruito di prestazioni (in media 18 per utente) di tipologia diversa da quelle sanitarie e psicosociali e il 3,7% è stato inserito in Comunità terapeutica (Tabella 37) ). Il dato degli inserimenti in Comunità terapeutiche per tossicodipendenti è molto sottodimensionato rispetto alla realtà dei pazienti inseriti nel percorso anche in confronto ai dati, anch essi sottostimati, forniti dalle Regioni nella Relazione al Parlamento 2015 (9,5%), come si evince anche dai dati sulla spesa sostenuta dalle Regioni e PA, riportati alla Tabella 37. Tabella 37 Numero di prestazioni e numero di prestazioni per utente per tipologia di prestazione erogata agli utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. Anno Fonte SIND. Il totale ha dimensione regionale e non coincide con quello calcolato in riferimento ai Ser.D.. Un soggetto che si rivolge a n Ser.D. è contato n volte nell'analisi per Ser.D. ma solo una volta a livello regione. Un soggetto può effettuare più tipologie di prestazioni. Le percentuali sono calcolate sul numero totale di soggetti ( ). Tipologia Prestazione Numero Soggetti % su Totale Utenti (n= ) Numero Prestazioni Prestazioni per utente Altro ,4% ,7 Farmacologico ,9% ,9 Psicosociale ,3% ,8 Sanitario ,4% , ,8 Offerta residenziale e semiresidenziale. I programmi residenziali e semiresidenziali costituiscono una risorsa importante, ampiamente utilizzata dai servizi nell ambito di progetti terapeutici personalizzati. L ampia gamma dei programmi disponibili, ad alto grado di specializzazione, associata al lavoro integrato tra le equipe dei Ser.D. ed i servizi residenziali e semiresidenziali, ha consentito di rispondere al mutare costante dei fenomeni di consumo/abuso/dipendenze, modellando i progetti terapeutici in relazione ai bisogni molteplici e variabili delle persone. In questo senso, si segnala il differenziarsi della risposta residenziale, anche con programmi innovativi, in relazione all incremento di forme variegate di multiproblematicità o di tipologie molto differenziate di pazienti: comorbilità psichiatriche (cd. doppia diagnosi ), assenza/presenza di problemi organici, assenza/presenza di grave marginalità sociale, giovanissima età/invecchiamento della popolazione assistita, policonsumo. A tali profili molto differenziati, e tutti molto complessi dal punto di vista clinico, si è risposto con la strutturazione di percorsi multidisciplinari ad alto grado di personalizzazione. Su un diverso versante, la risposta residenziale è stata ampliata a problematicità emergenti, quali il gambling e le dipendenze da comportamenti, con moduli di trattamento specifici (ad es., residenzialità breve, interventi nel week end).

214 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 213 L assistenza residenziale e semiresidenziale garantisce un offerta totale su scala nazionale di Posti (dato 2014). La quasi totalità di tale offerta è gestita da organizzazioni del Privato no profit, prevalentemente accreditato, attore da sempre importante nel sistema della rete dei servizi e nella costruzione dei modelli di intervento per le patologie da dipendenza. La tipologia dell offerta tra le Regioni e P.A. è solo parzialmente comparabile, non essendoci una definizione unica dei trattamenti (quali prestazioni/interventi assistenziali per singola tipologia). Le tipologie presenti sul territorio nazionale, con una distribuzione non omogenea, sono: Trattamenti Terapeutico Riabilitativi: i servizi residenziali e semiresidenziali sono presenti in tutto il territorio nazionale. Trattamenti Pedagogico Riabilitativi: presenti nella maggioranza delle Regioni e P.A. In alcune Regioni questa tipologia non è erogata, in genere in funzione delle trasformazioni in altre tipologie assistenziali delle precedenti Comunità pedagogiche Trattamenti Specialistici sono presenti nelle Regioni e P.A. del Nord e del Centro. Le tipologie di specialità sono rivolte a: pazienti con: comorbilità psichiatrica (doppia diagnosi), minori, madre-bambino, a specifiche dipendenze (da alcol, da cocaina, da gioco d azzardo, ecc.) e pazienti con HIV/AIDS. Prima Accoglienza: presenti solo in alcune Regioni e P.A.. In questo caso la discordanza nella denominazione dei servizi è maggiore.. Centri di Osservazione, Diagnosi e Orientamento: anche in questo caso le differenze di denominazione e/o di attribuzione della funzione solo molteplici. In alcune Regioni e P.A. sono presenti servizi residenziali/semiresidenziali deputati esclusivamente a tale funzione. In altre tali funzioni sono attribuite esplicitamente ad altri servizi. Altre tipologie: molte Regioni e P.A. hanno attivato altre tipologie di offerta (Lungodegenza, Case Alloggio, Minori coinvolti nel circuito penale, ecc.) in funzione della analisi della domanda e della programmazione locale. 1.3 Risorse umane ed economiche. Risorse umane Servizi Pubblici. Una delle peculiarità dei Ser.D., è la composizione multiprofessionale delle equipe, caratteristica comune a tutti i servizi del Paese. Questo elemento è di fondamentale importanza per affrontare il mondo delle Dipendenze, contraddistinto da estrema complessità e mutevolezza. Dai dati SIND, gli operatori dei Ser.D. dedicati in parte o esclusivamente alla cura delle dipendenze connesse con sostanze illegali (escluso il gioco d azzardo e l alcol) nel 2015 sono (Tabella 38). Mediamente, in Italia i Ser.D. hanno il 50% di figure professionali corrispondenti al medico e all infermiere. Il restante 50% è composto da figure professionali quali: psicologo, assistente sociale, educatore, altro. Si osservano, però, importanti differenze tra regioni: la somma di medici e infermieri va da un minimo del 40% degli operatori a un massimo dell 86% (Tabella 39, Figura 53). Tabella 38. Personale operante nei Ser.D. Anno Fonte SIND. Professioni Esclusivamente dedicato Parzialmente dedicato Totale di cui a convenzione PIEMONTE VALLE D`AOSTA

215 214 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LOMBARDIA PROV. AUTON. BOLZANO PROV. AUTON. TRENTO VENETO FRIULI VENEZIA GIULIA LIGURIA EMILIA ROMAGNA TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA ITALIA

216 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 215 Tabella 39 Personale operante nei Ser.D. Anno Fonte SIND. Regione Medici Infermie -ri Psicologi Assistent i sociali Educator i Amministrativi Altro Totale PIEMONTE VALLE D'AOSTA LOMBARDIA P.A. BOLZANO P.A. TRENTO VENETO FRIULI VENEZIA GIULIA LIGURIA EMILIA ROMAGNA TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA ITALIA

217 216 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Figura 53 Personale operante nei Ser.D. Anno Fonte SIND. PIEMONTE VALLE D'AOSTA LOMBARDIA P.A. BOLZANO P.A. TRENTO VENETO FRIULI VENEZIA GIULIA 20 Risorse economiche. 17 Spesa 32 complessiva LIGURIA EMILIA ROMAGNA TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA ITALIA % 20% 40% 60% 80% 100% Medici Infermieri Psicologi Assistenti sociali Educatori Amministrativi Altro La spesa dichiarata dalle regioni è riportata nella Tabella 40. Il dato è completo per 16 Regioni/Province Autonome, 2 Regioni non hanno fornito i dati, altre 3 hanno fornito dati parziali. Il budget totale, che pertanto è sottostimato, ammonta a circa 730 milioni di euro. Considerando solo le 16 regioni che hanno inviato i dati completi si osserva che il 70% della spesa è destinato alle attività di tipo ambulatoriale e domiciliare mentre il 30% della spesa è destinato a tutte le attività di tipo residenziale/semiresidenziale, effettuate perlopiù dai servizi del privato no profit. Tabella 40 Spesa complessiva per destinazione. Anno Dato dichiarato dalle Regioni. Regione/PP AA Budget finanziamento servizi pubblici Budget finanziamento servizi privati accreditati/convenzionat i o altri Budget complessivo Piemonte Val d'aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli Venezia Giulia

218 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 217 Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Totale Nota: (--) dato non pervenuto 1.4 Utenti con disturbo da uso di sostanza illegale e/o farmaci non prescritti. Utenti in trattamento presso i Ser.D. Per una corretta interpretazione dei dati è necessario sottolineare che nelle edizioni precedenti della Relazione al Parlamento (anni ) quindi fino ai dati relativi all'anno 2013 i dati mancanti sull utenza in trattamento venivano integrati con numeri stimati. A partire dai dati del 2014 vengono presentati unicamente i dati effettivamente pervenuti relativi ai Ser.D. che hanno effettuato l invio dei dati. Nel 2016 il 98% delle sedi hanno inviato a SIND i dati relativi al Nel 2015 i Ser.D.(Tabella 41) hanno assistito complessivamente soggetti tossicodipendenti di cui sono nuovi utenti (14%) e sono soggetti che risultavano già in carico dagli anni precedenti (86%). Come più volte sottolineato, tale numero di soggetti non coincide con la totalità degli utenti in trattamenti presso i Ser.D., che nella maggioranza delle Regioni e P.A. hanno in carico anche utenza in trattamento per alcol, tabacco e gioco d azzardo patologico, nonché utenza per accertamenti e consulenze. L 86,2% degli utenti censiti è di sesso maschile (rapporto M/F pari a 6,3); tale percentuale è l'86,6% nei nuovi utenti e l 86,2% negli utenti già in carico (Tabella 42).

219 218 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tabella 41 Utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. per tipologia utente e Regione/PP AA. Anno Fonte SIND. Utenza * Regione/ PP.AA. Nuovi Utenti Utenti già in carico Totale Nuovi utenti / Totale Totale (%) Piemonte , Valle d`aosta ,7 303 Lombardia , P.A. Bolzano , P.A. Trento , Veneto , Friuli Venezia Giulia , Liguria , Emilia Romagna , Toscana , Umbria , Marche , Lazio , Abruzzo , Molise ,8 405 Campania , Puglia , Basilicata , Calabria , Sicilia , Sardegna , Totale , *Soggetti con almeno due prestazioni Tabella 42 Utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. per tipologia utente e genere. Anno Fonte SIND Caratteristiche *

220 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 219 N % N % Nuovi utenti Maschi ,6% ,7% Nuovi utenti Femmina ,4% ,3% Nuovi utenti Non noto ,1% Nuovi utenti totale Utenti già in carico Maschi ,2% ,50% Utenti già in carico Femmina ,8% ,1% Utenti già in carico Non Noto ,4% - Utenti già in carico totale Totale maschi ,2% ,9% Totale femmine ,8% ,1% Rapporto M/F 6,3 6,1 Totale utenti % % *Soggetti con almeno due prestazioni Analizzando l utenza totale per classi di età (Tabella 42). si osserva che il 75% degli utenti ha tra i 30 e i 54 anni di età, il 18% ha meno di 30 anni e il 7% ha più di 54 anni. Nei maschi il 76% ha tra i 30 e i 54 anni di età, il 17% ha meno di 30 anni e il 7% ha più di 54 anni. Nelle femmine il 68% degli utenti ha tra i 30 e i 54 anni di età, il 25% ha meno di 30 anni e il 7% ha più di 54 anni. Analizzando la tipologia di utenza si nota che i nuovi utenti sono più giovani, l'81,8% è tra i 20 e i 49 anni, il 7,5% ha più di 49 anni e il 10,7% ha meno di 20 anni. Tra gli utenti già in carico il 78,2% degli utenti ha tra i 20 e i 49 anni di età, l 1,2% ha meno di 20 anni e il 20,6% ha più di 49 anni. Nel tempo si è avuto un rilevante aumento della percentuale di soggetti con età superiore ai 39 anni passati dal 5,5% del 1995, al 24,4% del 2005 e al 53,3% del 2015; parallelamente si osserva una diminuzione nelle classi di età più giovani (Figura 55). Analizzando nel dettaglio l andamento temporale degli anni (Tabella 43) si nota, viceversa, una diminuzione della percentuale di soggetti nella classe di età superiore ai 39 anni e un aumento nelle classi più giovani (soprattutto e anni). Le tendenze fin qui evidenziate sono confermate dall analisi dell età media degli utenti. I soggetti in trattamento hanno mediamente 38,8 anni; le femmine sono più giovani con un età media di 37,4 anni in confronto ai 39,1 anni dei maschi. I nuovi utenti (età media 32,0) sono mediamente più giovani di otto anni di quelli già in carico (età media 40,0). La differenza è sostanzialmente la medesima nei maschi (nuovi 32,3; già in carico 40,2) e nelle femmine (nuove 30,6; già in carico 38,5) (Tabella 43).

221 220 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Nel corso degli anni l utenza è progressivamente invecchiata; tale andamento si osserva anche distinguendo i soggetti per sesso e per tipologia (Tabella 43). L età di primo uso della sostanza di abuso (Tabella 46) per cui i soggetti sono in trattamento (dato disponibile solo per soggetti ovvero il 17% dei trattati) è 21,5 anni senza differenze di genere, mentre l età di primo trattamento è 26,9 anni con una latenza di 5,4 anni tra il primo consumo e il primo trattamento con una latenza maggiore nei maschi (5,6 anni) che nelle femmine (4,2). Tali dati sono puramente indicativi poiché il numero preponderante di manca dato (83%) rende tale indicatore inutilizzabile per una rappresentazione esatta di queste caratteristiche. Tabella 43 Utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. per tipologia utente, genere e classe di età. Anno Fonte SIND NUOVI UTENTI MASCHIO FEMMINA TOTALE classi di età N % N % N % Meno di 15 anni 19 0,11% 4 0,15% 23 0,12% Da 15 a 19 anni ,00% ,00% ,54% Da 20 a 24 anni ,09% ,28% ,65% Da 25 a 29 anni ,79% ,09% ,97% Da 30 a 34 anni ,19% ,28% ,93% Da 35 a 39 anni ,91% ,49% ,58% Da 40 a 44 anni ,50% 258 9,74% ,13% Da 45 a 49 anni ,92% 167 6,30% ,57% Da 50 a 54 anni 815 4,77% 101 3,81% 916 4,64% Da 55 a 59 anni 275 1,61% 52 1,96% 327 1,66% Da 60 a 64 anni 107 0,63% 23 0,87% 130 0,66% Oltre 65 anni 82 0,48% 27 1,02% 109 0,55% Totale % % % UTENTI GIA' IN CARICO MASCHIO FEMMINA TOTALE classi di età N % N % N % Meno di 15 anni 17 0,02% 17 0,01% Da 15 a 19 anni ,08% 290 1,74% ,17% Da 20 a 24 anni ,09% ,42% ,41% Da 25 a 29 anni ,25% ,76% ,87% Da 30 a 34 anni ,22% ,71% ,56% Da 35 a 39 anni ,78% ,48% ,60%

222 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 221 Da 40 a 44 anni ,69% ,09% ,19% Da 45 a 49 anni ,14% ,81% ,54% Da 50 a 54 anni ,32% ,32% ,18% Da 55 a 59 anni ,26% 908 5,45% ,29% Da 60 a 64 anni ,69% 260 1,56% ,67% Oltre 65 anni 476 0,46% 110 0,66% 586 0,49% TOTALE % % % UTENTI TOTALI MASCHIO FEMMINA TOTALE classi di età N % N % N % Meno di 15 anni 36 0,03% 4 0,02% 40 0,03% Da 15 a 19 anni ,34% 661 3,42% ,49% Da 20 a 24 anni ,64% ,18% ,99% Da 25 a 29 anni ,31% ,35% ,87% Da 30 a 34 anni ,64% ,51% ,90% Da 35 a 39 anni ,66% ,21% ,46% Da 40 a 44 anni ,82% ,36% ,34% Da 45 a 49 anni ,70% ,64% ,14% Da 50 a 54 anni ,12% ,15% ,99% Da 55 a 59 anni ,75% 960 4,97% ,78% Da 60 a 64 anni ,54% 283 1,46% ,53% Oltre 65 anni 558 0,46% 137 0,71% 695 0,49% TOTALE % % %

223 222 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tabella 44 Andamento temporale della distribuzione percentuale per classe di età degli utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D.. Fonte SIND. classi di età <15 0,05 0,02 0,02 0, ,17 0,52 1,36 2, ,61 4,95 5,44 5, ,05 9,54 9,50 9, ,93 12,99 12,82 12, ,87 15,62 15,61 15,46 >39 58,31 56,35 55,25 53,27 Tabella 45. Età media degli utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. per tipologia utente e genere. Anno Fonte SIND. Caratteristiche N * Media Nuovi utenti Maschi ,3 Nuovi utenti Femmina ,6 Nuovi utenti Non noto - - Totale Nuovi Utenti ,0 Già in carico Maschi ,2 Già in carico Femmina ,5 Già in carico Non noto - - Totale Già in Carico ,0 Totale maschi ,1 Totale femmine ,4 TOTALE ,8 *Soggetti con almeno due prestazioni , , , , , , , , , , ,5

224 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 223 Tabella 46 Età primo uso degli utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. per tipologia utente e genere. Anno Fonte SIND. (N=24.207) Età primo uso maschi Età primo uso femmine Età primo uso totale Età primo trattamento maschi Età primo trattamento femmine Età primo trattamento Totale 21,5 21,4 21,5 27,1 25,6 26,9 20,2 20,2 20,2 27,2 25,7 27,0 Figura 54 Andamento temporale della distribuzione percentuale per classe di età degli utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D.. I dati del 1995 e del 2005 fanno riferimento al flusso per dati aggregati. Fonte SIND.

225 224 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Figura 55 Andamento temporale dell età media degli utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. I dati del 1995 e del 2005 fanno riferimento al flusso per dati. Complessivamente in Italia nel 2015 (Tabella 47) sono stati assistiti 23 soggetti ogni abitanti; 41/ maschi e 6/ femmine. Tra i 30 e i 49 anni circa 50/ residenti sono assistiti dai Ser.D., tra i maschi sono tra 84 e 90 ogni abitanti nel medesimo intervallo di età e tra le femmine il valore più elevato di tale indicatore è di 16/ nelle classi anni e anni. Tabella 47 Utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. Tasso per classe di età su residenti al 1 gennaio 2015 (fonte ISTAT). Anno Fonte SIND MASCHIO FEMMINA TOTALE Classi di età Numer o sogget ti Popolazione Tasso/ Numero soggetti Popolazion e Tasso/ Numero soggetti Popolazi one Tass o/ Meno di 15 anni , , ,05 Da 15 a 19 anni , , ,20 Da 20 a 24 anni , , ,30 Da 25 a 29 anni , , ,24 Da 30 a 34 anni , , ,16 Da 35 a 39 anni , , ,06 Da 40 a 44 anni , , ,42 Da 45 a 49 anni , , ,44

226 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 225 Da 50 a 54 anni , , ,24 Da 55 a 59 anni , , ,70 Da 60 a 64 anni , , ,92 Oltre 65 anni , , ,53 Totale , , ,1 1 Nel 2015 il 70% degli utenti trattati usa, come sostanza primaria, l eroina, il 16% la cocaina e l'11% i cannabinoidi (Tabella 48 e Figura 56). Nel tempo la percentuale di eroinomani è costantemente diminuita (88,5% nel 1994, 70,1% nel 2015) mentre coloro che abusano di cocaina sono gradualmente aumentati (1,9% nel 1994, 15,9% nel 2015); il ricorso ai cannabinoidi sembra essersi stabilizzato nell ultimo decennio intorno al valore del 10%. Per quanto riguarda l uso secondario, nel 2015 le sostanze assunte più frequentemente sono la cocaina e i cannabinoidi (17%) e l alcol (8%) (Tabella 48) Considerando i soggetti in trattamento per singola sostanza primaria o secondaria il quadro muta sostanzialmente (Tabella 48 e Figura 57) rispetto all analisi per sola sostanza primaria per quanto riguarda la cocaina che sale al 33%, i cannabinoidi che salgono al 28% e per l alcol (8% solo come sostanza secondaria) mentre non si modifica in maniera sostanziale la quota dei soggetti in trattamento per eroina (72%) Per quanto concerne la poliassunzione di sostanze analizzando i soggetti in base alla sostanza primaria, si osserva che tra coloro che assumono cannabinoidi, il 40% fa uso esclusivo di tale sostanza, il 20% ricorre anche a un altra sostanza e il 40% ad almeno altre due sostanze. I soggetti che usano cocaina come sostanza primaria dichiarano di utilizzarla come unica sostanza nel 29% dei casi; il 26% vi associa un altra sostanza e il 45% più sostanze. Tra gli assuntori di oppiacei in via primaria il 16% assume tali sostanze esclusivamente, il 31% associate a una sola altra tipologia di sostanze e il 53% insieme con altre due sostanze o più (Figura 56).

227 226 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tabella 48 Utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. Distribuzione per sostanza primaria, per sostanza secondaria e per sostanza primaria o sostanza secondaria. Anno Fonte SIND Sostanze Primaria Secondaria Primaria o Secondaria N % N % N % Eroina ,09% ,78% ,87% Metadone non prescritto 795 0,57% ,07% ,64% Morfina non prescritta 50 0,04% 35 0,02% 85 0,06% Buprenorfina non prescritta 145 0,10% 181 0,13% 326 0,23% Altri oppiacei non prescritti ,71% 346 0,25% ,96% Cocaina ,89% ,18% ,07% Crack 529 0,38% 618 0,44% ,82% Cannabinoidi ,83% ,97% ,80% Cannabinoidi sintetici (gruppo JWH) 35 0,02% 46 0,03% 81 0,06% Anfetamine non prescritte 141 0,10% ,87% ,97% Ecstasy ed analoghi 142 0,10% ,97% ,07% Metamfetamine 11 0,01% 70 0,05% 81 0,06% Altri stimolanti 38 0,03% 69 0,05% 107 0,08% Barbiturici non prescritti 168 0,12% 762 0,54% 930 0,66% Benzodiazepine non prescritte 311 0,22% ,89% ,11% Altri ipnotici e sedativi non prescritti 62 0,04% 180 0,13% 242 0,17% LSD 32 0,02% ,73% ,75% Altri allucinogeni 138 0,10% 689 0,49% 827 0,59% Inalanti volatili 10 0,01% 149 0,11% 159 0,11% Alcol ,51% ,51% Tabacco ,99% ,99% Steroidi non prescritti 2 0,00% 3 0,00% 5 0,00% GHB 29 0,02% 5 0,00% 34 0,02% Ketamina 17 0,01% 249 0,18% 266 0,19% Mefedrone 0,00% 4 0,00% 4 0,00% altre sostanze illegali 785 0,56% 531 0,38% ,94%

228 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 227 Altri farmaci e/o sostanze dopanti non prescritti 33 0,02% 20 0,01% 53 0,04% Altri farmaci psicotropi non prescritti 16 0,01% 25 0,02% 41 0,03% Totale soggetti ,0% Figura 56 Utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. Distribuzione per sostanza primaria e per sostanza primaria o sostanza secondaria. Anno Fonte SIND. Sostanza Primaria Sostanza Primaria o Secondaria 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 70,1% 15,9% 10,8% Eroina Cocaina Cannabinoidi 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 71,9% 33,1% 27,8% 7,5% Eroina Cocaina Cannabinoidi Alcol Figura 57. Utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. per sostanza primaria distribuiti secondo il tipo di poliassunzione. Anno 2015 Utenti monitorati nei Ser.D. per patologie infettive

229 228 Relazione Annuale al Parlamento 2016 L importante disomogeneità nella proporzione di utenti testati rende l interpretazione dei dati sulla positività ai marker per le patologie infettive qui trattate non consentono un interpretazione univoca dei dati e delle differenze rilevate. Per consentire un confronto è essenziale ottenere una raccolta di dati omogenei. Virus HIV Come indicato nell introduzione, il decreto 11/06/2010 istitutivo del SIND prevede, su indicazione del Garante della privacy, che le informazioni relative all esecuzione del test sierologico HIV vengano rilevate in forma aggregata come nella tabella ANN04 del DM 20/09/1997. Nel 2015 sono stati testati soggetti pari al 34% del totale dei soggetti in trattamento 25. Sono risultati positivi soggetti cioè l 1,8% del totale dei trattati (Tabella 49) La proporzione di utenti positivi per anti-hiv nelle diverse Regioni e Province Autonome è compresa tra lo 0% e il 5,5%. L estrema variabilità nella proporzione di utenti testati che risente anche della mancata rilevazione di questo tipo di informazione (1,2%-100%) non consente un interpretazione univoca di tali differenze. 25 Nell analisi dell utenza per sesso ed età il dato è rilevato a livello di Ser.D. e quindi un soggetto può essere contato n volte se si rivolge ad n Ser.D. diversi. Nell analisi delle patologie infettive il dato ha una dimensione regionale e quindi se un soggetto si rivolge a n Ser.D. diversi della stessa regione viene comunque rilevato una sola volta. Per tale motivo il totale degli utenti trattati in questa analisi (pari a ) non coincide con quello fino a questo momento considerato (pari a ).

230 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 229 Tabella 49 Utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. testati e numero positivi per HIV. Anno Il totale ha dimensione regionale e non coincide con quello calcolato in riferimento ai Ser.D.. Un soggetto che si rivolge ad n Ser.D. è contato n volte nell'analisi per Ser.D. ma solo una volta a livello regione. Regione/PP AA Numero Testati HIV % Testati HIV Numero Positivi HIV % Positivi HIV Totale Utenti Piemonte ,90% 676 5,50% Valle d`aosta 67 22,30% 0 0,00% 300 Lombardia ,30% 787 3,50% Prov. Auton. Bolzano* ,30% 33 2,70% Prov. Auton. Trento* ,40% 0 0,00% Veneto ,50% 159 1,60% Friuli Venezia Giulia ,90% 60 2,30% Liguria ,40% 154 3,00% Emilia Romagna ,20% 383 3,80% Toscana ,10% 0 0,00% Umbria ,30% 45 1,70% Marche 339 6,30% 4 0,10% Lazio 300 3,20% 17 0,20% Abruzzo ,90% 17 0,40% Molise ,20% 1 0,20% 467 Campania ,30% 0 0,00% Puglia 212 2,40% 0 0,00% Basilicata ,50% 4 0,30% Calabria ,40% 9 0,30% Sicilia ,30% 95 1,10% Sardegna 43 1,20% 11 0,30% Totale ,60% ,80% *Il numero dei testati supera il 100%. Il flusso HIV non è collegato all anagrafica pertanto non è possibile escludere dal conteggio gli invii doppi (più esami per lo stesso utente) come per le infezioni da HBV e HCV nonché gli esami effettuati a soggetti scartati nelle diverse fasi del processo di caricamento dei dati. Si è scelto di riportare il dato come pervenuto.

231 230 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Virus HBV Nel 2015 sono stati testati soggetti pari al 22% del totale dei soggetti in trattamento (cfr. nota 1 ). La percentuale di positività 26, sul totale utenti, risulta del 2,3% per il totale Italia (Tabella 50). La proporzione di utenti positivi ai marker per HBV nelle diverse Regioni e Province Autonome è compresa tra lo 0% e l 1,4% con un'unica regione che si colloca al 21%. L estrema variabilità nella proporzione di utenti testati che risente anche della mancata rilevazione di questo tipo di informazione (2,3%-71%) non consente un interpretazione univoca di tali differenze. Limitando l analisi a coloro che usano la sostanza per via iniettiva, a più alto rischio di malattie infettive, la percentuale di testati aumenta ed è pari al 28,2% (Tabella 51). Tabella 50 Utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. testati e numero positivi per HBV. Anno Il totale ha dimensione regionale e non coincide con quello calcolato in riferimento ai Ser.D.. Un soggetto che si rivolge ad n Ser.D. è contato n volte nell'analisi per Ser.D. ma solo una volta a livello regione. Per utenti Positivi si intendono gli utenti che soddisfano una delle seguenti condizioni: Infetto: HbsAG Positivo; Immune: HbsAG Negativo, Anti HBs Positivo, Anti- HBc Positivo; Infezione Pregressa/Cronica: HbsAG Negativo, Anti HBs Negativo, Anti-HBc Positivo. Regione/PP AA Numero Testati HBV % Testati HBV Numero Positivi HBV % Positivi HBV Totale Utenti Piemonte ,7% ,0% Valle d`aosta Lombardia ,1% 107 0,5% Prov. Auton. Bolzano Prov. Auton. Trento ,2% 2 0,2% Veneto ,7% 71 0,7% Friuli Venezia Giulia ,6% 26 1,0% Liguria ,2% 19 0,4% Emilia Romagna ,0% 143 1,4% Toscana 955 8,0% 13 0,1% Umbria ,7% 23 0,9% Marche 126 2,3% 1 0,0% Per utenti Positivi si intendono gli utenti che soddisfino una delle seguenti condizioni: -Infetto: HbsAG Positivo; -Immune: HbsAG Negativo, Anti HBs Positivo, Anti-HBc Positivo; -Infezione Pregressa/Cronica: HbsAG Negativo, Anti HBs Negativo, Anti-HBc Positivo

232 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 231 Lazio 330 3,5% 13 0,1% Abruzzo ,2% 12 0,3% Molise ,4% 0 0,0% 467 Campania 920 9,2% 17 0,2% Puglia 669 7,7% 14 0,2% Basilicata ,3% 2 0,2% Calabria 157 4,4% 5 0,1% Sicilia ,0% 69 0,8% Sardegna TOTALE ,0% ,3% Tabella 51 Utenti tossicodipendenti con uso iniettivo trattati nei Ser.D. testati per HBV. Anno Regione/PP AA Numero Uso Iniettivo Testati HBV Totale Utenti Uso Iniettivo % Testati HBV Piemonte ,4% Valle d`aosta Lombardia ,9% Prov. Auton. Bolzano Prov. Auton. Trento Veneto ,0% Friuli Venezia Giulia ,8% Liguria ,2% Emilia Romagna ,7% Toscana ,5% Umbria ,9% Marche ,0% Lazio ,0% Abruzzo ,3% Molise ,0% Campania ,8%

233 232 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Puglia ,9% Basilicata ,3% Calabria ,8% Sicilia ,5% Sardegna TOTALE ,2%

234 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 233 Virus HCV Nel 2015 sono stati testati soggetti pari al 22,0% del totale dei soggetti in trattamento (cfr. nota 1 ). Il 10% degli utenti (n=13.060) è positivo con un importante variabilità territoriale: la proporzione di utenti positivi per il virus HCV è compresa tra lo 0,5% e il 36,2% (Tabella 52). L estrema variabilità nella proporzione di utenti testati che può dipendere anche dalla non adeguata rilevazione del dato (3,6%-71,4%) non consente un interpretazione univoca di tali differenze. La percentuale di testati aumenta a 27,6% se si fa riferimento alla popolazione di soli utenti iniettivi (Tabella 52). La percentuale di testati, per HBV o per HCV, è analizzata stratificando l utenza secondo le principali sostanze d uso iniettivo. Risulta che le percentuali di testati, per ogni singola sostanza, sono simili per l HBV e l HCV attestandosi intorno al 29% per l eroina e al 31% per la cocaina. Tabella 52. Utenti tossicodipendenti trattati nei Ser.D. testati e numero positivi per HCV. Anno Il totale ha dimensione regionale e non coincide con quello calcolato in riferimento ai Ser.D.. Un soggetto che si rivolge ad n Ser.D. è contato n volte nell'analisi per Ser.D. ma solo una volta a livello regione. Regione/PP AA Numero Testati HCV % Testati HCV Numero Positivi HCV % Positivi HCV Totale Utenti * Piemonte ,8% 867 7,1% Valle d`aosta Lombardia ,5% ,9% Prov. Auton. Bolzano Prov. Auton. Trento Veneto ,2% ,5% Friuli Venezia Giulia ,7% ,0% Liguria ,6% 401 7,9% Emilia Romagna ,4% ,2% Toscana ,1% 383 3,2% Umbria ,1% ,5% Marche 195 3,6% 25 0,5% Lazio 364 3,9% 206 2,2% Abruzzo ,2% ,4% Molise ,8% 64 13,7% 467 Campania ,4% 389 3,9% Puglia 711 8,1% 327 3,7% 8.732

235 234 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Basilicata ,5% ,2% Calabria 162 4,5% 68 1,9% Sicilia ,4% ,8% Sardegna Totale ,7% ,7% Tabella 53 Utenti tossicodipendenti con uso iniettivo trattati nei Ser.D. testati per HCV. Anno Regione/PP AA Numero Uso Iniettivo Testati HCV Totale Utenti Uso Iniettivo % Testati HCV Piemonte ,9% Valle d`aosta Lombardia ,0% Prov. Auton. Bolzano Prov. Auton. Trento Veneto ,5% Friuli Venezia Giulia ,2% Liguria ,4% Emilia Romagna ,0% Toscana ,4% Umbria ,4% Marche ,5% Lazio ,4% Abruzzo ,9% Molise ,8% Campania ,2% Puglia ,7% Basilicata ,1% Calabria ,3% Sicilia ,4% Sardegna Totale ,6%

236 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 235 Tabella 54. Utenti tossicodipendenti con uso iniettivo trattati nei Ser.D. testati per HBV o HCV. Anno Un soggetto può essere contato più volte se usa più sostanze per uso iniettivo. Eroina Cocaina Test Numero Uso Eroina Testati Iniettivo Totale Iniettivo Eroina Uso % Uso Iniettivo Eroina Testati Numero Uso Cocaina Testati Iniettivo Totale Iniettivo Cocaina Uso % Uso Iniettivo Cocaina Testati HBV ,2% ,1% HCV ,8% ,1% Utenti monitorati nei Ser.D. per patologia psichiatrica concomitante Il sistema informativo SIND rileva anche le informazioni relative alle patologie diagnosticate e/o oggettivamente refertate all utente attive nel periodo considerato e concomitanti alla diagnosi principale di dipendenza. La patologia viene identificata attraverso la classificazione ICD IX. Malgrado il dato sia sicuramente sottostimato (non tutti i servizi rilevano con la stessa accuratezza e completezza l informazione) e condizionato dall offerta territoriale specifica (i servizi sono distribuiti in modo non uniforme in quantità e qualità), si è ritenuto comunque opportuno valutare quali sono le patologie psichiatriche più frequenti nei soggetti in trattamento per la dipendenza. Nel 2015 presentano almeno una patologia psichiatrica soggetti (8.320 nel 2014) pari al 6,2% dei soggetti in trattamento presso i Ser.D.. Dall analisi della tabella si nota che il 61,7% è affetto da disturbi della personalità e del comportamento, il 20,7% da sindromi nevrotiche e somatoformi, l 11,1%% da schizofrenia e altre psicosi funzionali, il 2,6% da depressione e l 1,6% da mania e disturbi affettivi bipolari. Tale distribuzione è simile a quella rilevata nel 2014 nella quale le stesse percentuale erano pari, rispettivamente, al 63,1%, al 20,6%, al 10,1%, al 2,2% e all 1,7%. La rilevanza del dato ai fini conoscitivi della situazione epidemiologica riguardo alla patologia psichiatrica concomitante è un incentivo per le Regioni a rafforzare ed ottimizzare la raccolta accurata ed esaustiva delle informazioni.

237 236 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tabella 55. Distribuzione percentuale per tipologia di patologia psichiatrica concomitante negli utenti in trattamento nei Ser.D. Anno La percentuale è calcolata sul totale di coloro che presentano un patologia psichiatrica concomitante PATOLOGIA CONCOMITANTE PSICHIATRICA % Schizofrenia e altre psicosi funzionali 11,1% Mania e disturbi affettivi bipolari 1,6% Depressione 2,6% Sindromi nevrotiche e somatoformi 20,7% Disturbi della personalità e del comportamento 61,7% Demenze e disturbi mentali organici 0,6% Ritardo mentale 0,9% Altri disturbi psichici 0,7% Soggetti in carico ai Ser.D. per Gioco d Azzardo Patologico in Italia Il disturbo da gioco d azzardo nella quinta e ultima versione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (il principale manuale di psichiatria in uso nel mondo) pubblicata nel 2013 è ascritto tra i disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction. Viene quindi ulteriormente affermata la sua appartenenza alle patologie da dipendenza. I Ser.D. presenti nel territorio nazionale, da circa 10 anni hanno attivato la presa in carico dei soggetti con disturbo da gioco d azzardo. Naturalmente il fenomeno è sottostimato e i soggetti che si rivolgono ai servizi preposti sono solo una modesta percentuale rispetto al reale bisogno. Negli ultimi anni, si rileva un costante aumento di richiesta di presa in carico. Nel 2015 in Italia i soggetti che hanno fatto domanda di trattamento presso i Ser.D. per gioco d azzardo patologico sono (non sono pervenuti i dati della Sardegna). Tenuto conto che oltre la metà delle regioni, ha fornito il dato distribuito per genere e data di arrivo al servizio, si ha l opportunità di osservare che tra i soggetti che hanno fatto domanda ai Ser.D. per Gioco d Azzardo Patologico: le femmine sono il 19% e i maschi sono l 81%; i nuovi utenti sono il 34,1%, quelli già in carico negli anni precedenti sono il 65,9%. I dati sono stati forniti dalle regioni al di fuori del tracciato SIND e sono stati raccolti in forma aggregata. E' auspicabile che in futuro il SIND riesca a contemplare anche questa tipologia di utenza.

238 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 237 Tabella 56 Utenti in carico ai Ser.D. per gioco d azzardo patologico. Anno Fonte: rilevazione ad hoc delle Regioni in forma aggregata. Regione/PP AA Utenti GAP Piemonte Val d'aosta 46 Lombardia Bolzano 278 Trento 101 Veneto 985 Friuli Venezia Giulia 406 Liguria 367 Emilia Romagna Toscana Umbria 357 Marche 418 Lazio 385 Abruzzo 196 Molise 122 Campania Puglia 616 Basilicata 122 Calabria 144 Sicilia Sardegna -- ITALIA

239 238 Relazione Annuale al Parlamento Elementi di riflessione Il Servizio Sanitario Nazionale garantisce la presa in carico delle persone con dipendenza su tutto il territorio e offre modalità di trattamento differenziate e personalizzate sulla base delle caratteristiche dell utenza e delle intensità di cura richieste. La rete dei servizi è presente in tutte le aree del paese in modo abbastanza uniforme per quanto riguarda i servizi ambulatoriali. La presenza diffusa delle strutture del Privato sociale, spesso organizzate in Federazioni o Associazioni, che si alimentano anche con il contributo del volontariato, costituisce un patrimonio indiscutibile di sostegno sociale e di competenze tecniche consolidatisi negli anni che va, in alcuni casi a compensare il sottodimensionamento delle risorse umane e professionali riscontrabili in molte realtà soprattutto del Sud Italia. L architettura complessiva del sistema è pertanto solida e pone l Italia in una posizione di rilievo anche nel panorama internazionale. Tuttavia, la mutevolezza e complessità del fenomeno delle dipendenze, di cui alle premesse, richiama a uno sforzo comune per ridefinire modelli organizzativi e di trattamento, il più possibile condivisi ed omogenei in tutto il Paese. In questo ambito vi sono differenze organizzative abbastanza vistose tra nord, centro e sud Italia. Questo comporta inevitabilmente differenze sulla qualità e quantità dei servizi erogati e sulla efficacia dei trattamenti verso i pazienti affetti da Dipendenza patologica, per il solo fatto di risiedere in una zona rispetto a un altra. Persistono inoltre significative differenze sui requisiti (standard) delle strutture accreditate per l area delle Dipendenze. Troppe differenze sono presenti nel Paese, sia in termine di livelli di standard organizzativo-strutturali, sia in termine di costi a giornata di assistenza in strutture terapeuticoriabilitative. Anche il modello organizzativo e di programmazione delle Regioni è molto variegato, riguardo a esempio all afferenza dei Servizi all ambito sanitario e sociale, comportando a volte difficoltà di integrazione tra i due settori, peraltro comuni ad altre materie. richiesta di collaborazione con il Gruppo Tecnico Interregionale Dipendenze, avanzata dal DPA e approvata dalla Commissione Salute in data 25 maggio Attraverso le funzioni di coordinamento delle Regioni e P.A., con il supporto ed il confronto costruttivo del DPA e dei Ministeri competenti, sarebbe possibile recuperare e rendere attuali alcuni degli obiettivi individuati dall Accordo del 2009 e, soprattutto, avviare una serie di attività grazie al recente Accordo di collaborazione tra il DPA e la Commissione Salute (maggio 2016), che si declinerà attraverso gruppi di lavoro stabili, multidisciplinari e interistituzionali, orientati per obiettivi specifici, a garanzia del rispetto del mandato istituzionale e in conformità alla vigente legislazione in materia di Dipendenze, che sappiano orientare le decisioni politiche verso obiettivi condivisi ed in grado di assicurare il rispetto effettivo dei LEA su tutto il territorio nazionale. 1.6 Misure alternative al carcere per i tossicodipendenti Il trattamento delle persone tossicodipendenti sottoposte a provvedimenti dell Autorità Giudiziaria privativi o limitativi della libertà personale assume caratteri peculiari nell ordinamento penitenziario italiano, rispetto alla restante tipologia dei soggetti in esecuzione penale. La ratio di

240 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 239 tale approccio è da ricondurre all esigenza di dare una risposta adeguata alle particolari condizioni psico-fisiche dei soggetti destinatari di condanna esecutiva, nei confronti dei quali, alla generica funzione rieducativa della pena si aggiunge una valenza riabilitativa, volta al superamento della condizione di dipendenza da sostanze stupefacenti. Il nostro ordinamento prevede dei percorsi ad hoc per i tossicodipendenti sottoposti a provvedimenti di condanna a pena detentiva, come previsto agli artt. 90 e 94 del D.P.R. 9 ottobre 1990 n.309, recanti rispettivamente la disciplina della sospensione dell esecuzione della pena detentiva e dell affidamento in prova in casi particolari. Inoltre, per effetto di quanto stabilito nell art. 73 co. 5 bis D.P.R. n. 309/90, introdotto dall art. 4 bis, co. 1 lett. g) del D.L.272/05, convertito con modifiche dalla Legge n. 49/06, per reati ex art. 73 co. 5 D.P.R. n. 309/90, commessi da persone tossicodipendenti o da assuntori di sostanze stupefacenti o psicotrope, può essere applicata con sentenza di condanna la sanzione sostitutiva del lavoro di pubblica utilità, in luogo della pena detentiva. Tali misure costituiscono il modo di assicurare ai condannati tossicodipendenti modalità di esecuzione della condanna, prevalentemente caratterizzate da aspetti terapeutici volti alla tutela della salute, ma anche della sicurezza pubblica. L Ordinamento Penitenziario prevede, inoltre, misure alternative alla detenzione disciplinate dalla legge n. 354/1975 e successive modifiche e integrazioni, quali l affidamento in prova al servizio sociale, la detenzione domiciliare, la semilibertà, che possono essere comunque applicate alle persone tossicodipendenti, che non hanno avuto accesso a misure alternative specifiche, principalmente per mancanza di requisiti richiesti ex lege, ed in particolare quello del reperimento di un posto presso una Comunità terapeutica accreditata, residenziale o semiresidenziale. Un ruolo molto importante, soprattutto per il buon esito del percorso di riabilitazione del reo, è quello rivestito dagli UEPE (Uffici di Esecuzione Penale Esterna) 27 sia nella fase propedeutica di accesso alla misura alternativa alla detenzione, inerente la prognosi derivante dalle risultanze dell indagine socio-familiare e la definizione del programma terapeutico in collaborazione con gli organi all uopo deputati (Servizi pubblici per le dipendenze - Comunità terapeutiche), che nella fase dell esecuzione della misura stessa per le azioni di sostegno alla persona, controllo di ottemperanza alle prescrizioni e rispondenza al programma trattamentale. Del pari importante per il buon funzionamento delle misure predisposte per i tossicodipendenti in esecuzione penale e per l incremento delle opportunità di riabilitazione e reinserimento sociale è la collaborazione Interistituzionale tra Regioni, Servizi Sanitari, Magistratura di Sorveglianza ed Uffici di Esecuzione Penale Esterna. A tale scopo il Ministero della Giustizia si è attivato per rafforzare la predetta collaborazione attraverso la definizione di protocolli d intesa con le Regioni, gli Enti Locali, ed i Tribunali di Sorveglianza per realizzare in modo più efficiente ed efficace quanto previsto nel dettato 27 Gli Uffici di esecuzione penale esterna (UEPE) sono stati istituiti dalla legge 27 luglio 2005, n.154, in luogo dei Centri di servizio sociale per adulti dell'amministrazione penitenziaria previsti dall'art. 72 della legge 26 luglio 1975 n Ricevono gli indirizzi generali dalla Direzione Generale dell esecuzione penale esterna- Dipartimento della Giustizia Minorile e di Comunità del Ministero della Giustizia e sono coordinati dagli Uffici dell'esecuzione penale esterna presso i Provveditorati regionali dell'amministrazione Penitenziaria. Gli Uffici locali provvedono ad eseguire i compiti assegnati dalla legge: attività di consulenza agli istituti penitenziari per contribuire all attività di osservazione e trattamento dei detenuti; inchieste sociali utili a fornire alla magistratura di sorveglianza i dati occorrenti per l'applicazione, la modificazione, la proroga e la revoca delle misure alternative alla detenzione, delle misure di sicurezza, delle sanzioni sostitutive e per la sospensione del procedimento con messa alla prova; compiti di vigilanza e/o di assistenza sociale nei confronti dei soggetti ammessi alle misure alternative alla detenzione e alle misure di sicurezza non detentive.

241 240 Relazione Annuale al Parlamento 2016 costituzionale in materia di esecuzione penale, con particolare riferimento al trattamento delle persone tossicodipendenti. Per effetto della stipula dei protocolli le Regioni firmatarie (Abruzzo, Campania, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Molise, Piemonte Puglia, Sicilia, Toscana, Umbria) si sono impegnate ad adottare misure per potenziare le capacità ricettive delle comunità terapeutiche, idonee ad ospitare persone tossicodipendenti agli arresti domiciliari o in misura alternativa alla detenzione. In attuazione del principio di territorializzazione della pena il Ministero della Giustizia si è impegnato a non trasferire, salvo casi eccezionali, i detenuti individuati per l inserimento comunitario ed a promuovere, anche con il contributo della Cassa Ammende, progetti condivisi con le Regioni e con gli Enti territoriali finalizzati al raggiungimento dei predetti obiettivi. La Direzione Generale dell esecuzione penale esterna del Ministero della Giustizia, che si occupa tra l altro dell andamento delle misure di esecuzione penale esterna e di probation, pubblica con cadenza mensile il monitoraggio delle misure alternative alla detenzione, delle sanzioni sostitutive, delle misure di sicurezza. Dal mese di maggio 2014 viene monitorato anche l andamento della sospensione del procedimento con messa alla prova, istituto introdotto dalla legge n. 67/14. Dalla disamina dei dati è emerso che il flusso dei tossicodipendenti in esecuzione penale esterna nel 2015 risulta avere un andamento costante rispetto alle annualità precedenti. Molto importante è stata l azione di sensibilizzazione e coinvolgimento delle Regioni per incrementare la residenzialità nelle comunità terapeutichi relativamente al target specifico di riferimento. Sono state promosse a livello locale una serie di azioni volte proprio all attuazione di quanto in essi previsto per renderli operativi. Si segnala, in particolare, l emanazione in alcune realtà territoriali di Linee guida regionali interistituzionali per la gestione integrata dei programmi alternativi alla pena detentiva per le persone tossicodipendenti, condivise dalla Regione, dai Servizi ASL per le dipendenze, dai Provveditorati Regionali dell Amministrazione Penitenziaria, dal Tribunale di Sorveglianza. A titolo esemplificativo la Regione Umbria ha approvato con Delibera della Giunta Regionale dell il documento per l attuazione delle linee guida per la gestione integrata dei programmi alternativi alla detenzione per le persone tossicodipendenti, volte ad incrementare l accesso alle misure alternative alla detenzione e contemporaneamente potenziarne l efficacia. Gli obiettivi specifici delle istituzioni coinvolte sono diretti a: potenziare i rapporti di collaborazione tra i diversi soggetti istituzionali interessati, in una prospettiva trattamentale integrata e progettuale, promuovendo un approccio di sistema che faciliti la realizzazione di equipe territoriali in grado di operare come agenti di rete ed integrando le risorse delle istituzioni con quelle della comunità territoriale; migliorare il sistema territoriale di offerta, introducendo innovazioni rispetto alla polarizzazione tra trattamento territoriale e trattamento residenziale, che caratterizza usualmente i programmi in misura alternativa, con l obiettivo di una effettiva individualizzazione dei percorsi terapeutici, che debbono coniugare equità, appropriatezza, efficacia e sostenibilità; rendere più omogenei criteri e procedure di applicazione delle misure alternative in ambito regionale, con il supporto di strumenti procedurali comuni. Tali accordi favorendo il consolidamento della rete territoriale contribuirà certamente nei prossimi anni a rendere più efficiente ed efficace il sistema per il trattamento integrato e la riabilitazione dei tossicodipendenti in esecuzione penale esterna. Di seguito si riportano le risultanze dei dati statistici derivanti dal rilevamento semestrale delle misure alternative alla detenzione e delle sanzioni sostitutive per i tossicodipendenti, in comparazione con le misure alternative e sanzioni sostitutive destinate a tutti i soggetti in esecuzione

242 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 241 penale esterna, ove si può evincere il forte flusso in aumento a partire dal 2006, anno in cui è stato emanato il provvedimento clemenziale dell indulto. Tabella 57 Detenuti Misure alternative LAVORO DI PUBBLICA UTILITA', MISURE DI SICUREZZA NON DETENTIVE, SANZIONI SOSTITUTIVE E ALTRE MISURE Totale misure Data di rilevazi one Condan nati Totale AFFIDA MENTO IN PROVA AFFIDAM ENTO IN PROVA PER TOSSICO DDIPEND ENTI SEMILI BERTA' DETENZ IONE DOMICI LIARE LIBE RTA' VIGI LATA LIBE RTA' CONT ROLL ATA SEM IDE TEN ZIO NE LPU - Violazion e codice della strada LPU - Tossico dipende nti SOSPEN SIONE CONDIZ IONALE DELLA PENA 31/12/ /06/ /12/ /06/ /12/ /06/ /12/ /06/ /12/ /06/ /12/ /06/ /12/ /06/ /12/ /06/ /12/

243 242 Relazione Annuale al Parlamento /06/ /12/ /06/ /12/ Fonte: DGEPE, Ufficio Studi, Analisi e Programmazione-Osservatorio Misure Alternative. Di particolare rilevanza sono i dati inerenti l efficacia delle misure alternative alla detenzione per i soggetti tossicodipendenti, dai quali risulta che la percentuale di revoche dell affidamento terapeutico per esito negativo è complessivamente pari al 10%. La percentuale di esito positivo della misura è, quindi, pari al 90% per salire al 94% nel caso di tossicodipendenti che accedono alla misura alternativa direttamente dallo stato di libertà. Misure revocate anno 2015 Affidamento Terapeutico Esegui te nel period o Per andamento negativo Per nuova posiz. giur./assenza di requisiti giuridicopenali Per commissione di reati Per irreperibilità Per altri motivi Totale Revoc he % Revoc he % Revoc he % Revoc he % Revoc he % Revoc he % Condannati TOSSICO/ALCOOLDIPEND ENTI dallo stato di LIBERTA' ,64 % 9 0,45 % 17 0,85 % 7 0,35 % 2 0,10 % 128 6,39% Condannati TOSSICO/ALCOOLDIPEND ENTI dallo stato di DETENZIONE ,85 % 20 0,47 % 49 1,14 % 48 1,12 % 18 0,42 % ,00 % Totali ,51 % 29 0,46 % 66 1,05 % 55 0,87 % 20 0,32 % ,21 % Fonte: DGEPE, Ufficio Studi, Analisi e Programmazione-Osservatorio Misure Alternative. Nonostante tale grado di efficacia il flusso dei tossicodipendenti in misura alternativa alla detenzione ed in sanzione sostitutiva della pena detentiva non risulta in crescita. Ciò è dovuto principalmente alle difficoltà applicative delle misure di comunità ai soggetti tossicodipendenti, soprattutto per l assenza di un numero di posti nelle comunità terapeutiche che risulti più rispondente all effettivo fabbisogno per la specifica tipologia di utenza.

244 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 243 A fronte della carenza di posti presso le Comunità terapeutiche i soggetti tossicodipendenti sono stati seguiti dai servizi territoriali per le dipendenze, potendo in tal modo fruire, sia pure in modo limitato, anche delle misure alternative alla detenzione non previste specificamente per i tossicodipendenti. Di seguito sono riportati i dati del rilevamento mensile effettuato a partire da gennaio 2015, diretto a verificare l andamento delle misure alternative alla detenzione, con particolare riferimento al trattamento dei soggetti tossicodipendenti in affidamento in prova al servizio sociale, in detenzione domiciliare ed in affidamento in prova in casi particolari (cd. Affidamento terapeutico per tossicodipendenti). Come si evince dalla rilevazione di seguito riportata in tabella, l utenza è principalmente seguita dai servizi pubblici per le dipendenze ed in particolare al 31 dicembre 2015 i tossicodipendenti in affidamento in prova al servizio sociale risultano per il 90% seguiti dai servizi pubblici per le dipendenze e solo il 10% risulta in comunità terapeutica. Per quanto riguarda i tossicodipendenti in affidamento terapeutico risultano per il 56% seguiti dai servizi territoriali e per il 44% sono affidati alle strutture residenziali accreditate. I tossicodipendenti in detenzione domiciliare risultano per il 71% seguiti dai servizi ASL e per il 29% trattati dalle comunità terapeutiche. Comunità SERT Periodo Misura Italiani Stranieri Italiani Stranieri Totali Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE Gennaio 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE Febbraio 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE Marzo 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE Aprile 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE

245 244 Relazione Annuale al Parlamento 2016 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE Maggio 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE Giugno 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE Comunità SERT Periodo Misura Italiani Stranieri Italiani Stranieri Totali Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE Luglio 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE Agosto 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE Settembre 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE Ottobre 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE

246 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 245 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE Novembre 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE Dicembre 2015 AFFIDAMENTO IN PROVA IN CASI PARTICOLARI DETENZIONE DOMICILIARE Fonte: DGEPE, Ufficio Studi, Analisi e Programmazione-Osservatorio Misure Alternative Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Comunità Sert - Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre 2015

247 246 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Di seguito sono riportati gli esiti della predetta rilevazione mensile suddivisi per Provveditorato Regionale dell Amministrazione Penitenziaria 28 : Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Abruzzo e Molise Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre 2015 Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Basilicata Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre Fonte: DGEPE, Ufficio Studi, Analisi e Programmazione-Osservatorio Misure Alternative.

248 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Calabria Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Campania Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre 2015

249 248 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Emilia Romagna Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre 2015 Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Lazio Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre 2015

250 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Liguria Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Lombardia* Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre 2015

251 250 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Marche Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre 2015 Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Piemonte e Valle d'aosta* Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre 2015

252 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Puglia Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Sardegna Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre 2015

253 252 Relazione Annuale al Parlamento Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Sicilia Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Toscana Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre 2015

254 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Umbria Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre Andamento mensile tossicodipendenti in misure alternative presso comunità o sert Veneto, Friuli Venezia Giulia e Trentino Alto Adige* Comunità Sert Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Affidamento in prova al S.S. Affidamento terapeutico Detenzione domiciliare Gennaio 2015 Febbraio 2015 Marzo 2015 Aprile 2015 Maggio 2015 Giugno 2015 Luglio 2015 Agosto 2015 Settembre 2015 Ottobre 2015 Novembre 2015 Dicembre 2015 **Si precisa che i dati rappresentati sono parziali in quanto: *Lombardia Mancano i dati dell Uepe di Como dei mesi di Ottobre Novembre e Dicembre *Piemonte e Valle d Aosta

255 254 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Mancano i dati dell Uepe di Novara. *Veneto, Friuli Venezia Giulia e Trentino Alto Adige Mancano i dati dell Uepe di Padova. 1.7 Dati sulle persone in trattamento presso le strutture socio-riabilitative Anche per il 2015 il Ministero dell Interno, attraverso il Centro Studi, Ricerca e Documentazione del Dipartimento per le Politiche del Personale ha effettuato una rilevazione, con cadenza semestrale, sui tossicodipendenti in cura presso le strutture socio-riabilitative, i cui risultati, considerati globalmente, permettono di valutare il flusso dei tossicodipendenti che si sono accostati ai presidi privati nell anno in esame. Il numero degli utenti in cura presso i presidi è rilevato attraverso le strutture censite, ovvero quelle strutture che, a fronte di tutte quelle esistenti sul territorio nazionale, hanno risposto alla richiesta avanzata dal Ministero, comunicando il numero degli utenti presenti alla data del 30 giugno e del 31 dicembre, disaggregato per sesso e tipologia. Al riguardo è da segnalare che i dati elaborati per l anno 2015 sono relativi a 807 strutture censite, rispetto alle 915 esistenti sul territorio nazionale (88,19%). Con cadenza biennale il Centro provvede all aggiornamento, tramite un censimento dei presidi effettuato attraverso le Prefetture-UTG, dell elenco delle strutture socio-riabilitative esistenti, disaggregate a livello regionale e provinciale, suddiviso in residenziali (con ospitalità ed attività di recupero a livello residenziale), semiresidenziali (minimo 40 ore settimanali) e ambulatoriali (ospitalità e attività inferiori alle 40 ore settimanali). Dalla lettura dei dati dei due semestri è stato possibile verificare come la media degli utenti presso le strutture socio-riabilitative sia rimasta pressoché stabile rispetto a quella censita nell anno precedente. Infatti nell anno 2015 è stata di soggetti a fronte dei dell anno Con riguardo alla localizzazione, la maggior parte dei presidi è situata nel Nord d Italia e il maggior numero di utenti si registra in Lombardia, Emilia-Romagna, Lazio e Veneto. Il rapporto tra utenti maschi e femmine continua ad evidenziare, come per gli anni precedenti, una preponderante presenza maschile pari, mediamente, all 83%.

256 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 255 Numero di tossicodipendenti in trattamento presso le strutture socio riabilitative Data della rilevazione semestrale Numero di soggetti in trattamento Data della rilevazione semestrale Numero di soggetti in trattamento 30/06/ /06/ /12/ /12/ Media Media Tabella 58 Distribuzione e ripartizione territoriale del numero dei tossicodipendenti in trattamento alla data del 31/12/2014 e del 31/12/2015 presso le strutture socio-riabilitative ZONE Numero delle strutture censite Numero dei tossicodipendenti Carico medio per struttura 31/12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/2015 Nord Centro Sud Isole Tabella ZONE 0BStrutture socio-riabilitative, per tipologia, esistenti al 31/12/2015 1BResidenziali 2BSemi Residenziali 3BAmbulatoriali 4BTotale

257 256 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Nord Centro Sud Isole Totale Italia Tabella 60 Le tabelle che seguono riportano, in dettaglio, i dati semestrali relativi ai tossicodipendenti in trattamento e alle strutture socio-riabilitative, per provincia, regioni e zone geografiche, disaggregati per tipologia di struttura e per sesso. ITALIA - DATI PER ZONE GEOGRAFICHE AL 30 GIUGNO 2015 Strutture socio-riabilitative Residenziali Semi-Residenziali Ambulatoriali Totali Zona Strutture Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Esistenti Censite Maschi Femmine Totali Esistenti Censite Maschi Femmine Totali Esistenti Censite Maschi Femmine Totali Esistenti Censite Maschi Femmine T otali NORD CENTRO SUD ISOLE TOTALE Provincia Strutture SARDEGNA - DATI PROVINCIALI Strutture socio-riabilitative Residenziali Semi-Residenziali Ambulatoriali Totali Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Esistenti Censite M aschi Femmine Totali Esistenti Censite M aschi Femmine Totali Es istenti Censite M aschi Femmine Totali Esistenti Censite M aschi Femmine Totali CAGLIARI NUORO ORISTANO SASSARI TOTALE

258 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 257 ITALIA - DATI REGIONALI AL 31 DICEMBRE 2015 Strutture socio-riabilitative Regione Strutture Residenziali Semi-Residenziali Ambulatoriali Totali Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Esistenti Censite Maschi Femmine Totali Esistenti Censite Maschi Femmine Totali Esistenti Censite Maschi Femmine Totali Esistenti Censite Maschi Femmine Totali PIEMONTE VALLE D`AOSTA LOMBARDIA LIGURIA TRENTINO A.A VENETO FRIULI V.G EMILIA ROMAGNA TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA TOTALE ITALIA - DATI PER ZONE GEOGRAFICHE AL 31 DICEMBRE 2015 Strutture socio-riabilitative Semi-Residenziali Ambulatoriali Residenziali Totali Zona Strutture Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Strutture Tossicodipendenti in trattamento Esistenti Censite Maschi Femmine Totali Esistenti Censite Maschi Femmine Totali Esistenti Censite Maschi Femmine Totali Esistenti Censite Maschi Femmine Totali NORD CENTRO SUD ISOLE TOTALE

259 258 Relazione Annuale al Parlamento Riduzione del Danno e Limitazione dei Rischi La Riduzione del Danno / Limitazione dei Rischi (RdD/LdR), quarto pilastro delle politiche pubbliche Italia. Panoramica di una pratica ventennale La RdD/LdR in Italia, si pratica, si implementa, si innova, si studia e si teorizza, sin dalla fine degli anni 80 e primi anni 90, pur con tutti i limiti (di sperimentalità continua, mancanza di continuità dei fondi, non stabilizzazione di sistema ecc.) emersi anche nella rilevazione presentata in questa Relazione. Si può dire soprattutto per alcuni territori e dopo almeno 25 anni di operatività, che è una pratica ormai consolidata e validata di intervento che si basa su approcci di prossimità per i consumi problematici, per i bisogni del mondo dei consumatori ed al confronto continuo con i vari modelli di consumo, storicamente esistenti in Italia sin dagli anni 70/80 e su cui si sono innestate pratiche e strumenti sociosanitari ad alta evidenza sanitaria, soprattutto rispetto ai temi della diffusione delle varie patologie correlate ed ai fenomeni di overdose, in quegli anni soprattutto, estremamente preoccupanti. E quindi necessario oggi un salto di qualità in termini di indirizzo di politiche pubbliche, soprattutto se vogliamo seguire la chiara indicazione europea: In Europa in generale aumentare una più vasta copertura dei servizi di RdD è una priorità, obiettivo per cui risultano fattori chiave determinanti efficaci sistemi sanitari, coinvolgimento della società civile e un sostegno certo da parte della politica 29. Ed è anche necessario garantire una uniformità delle prestazioni di riduzione del danno (come previsto dai nuovi LEA), superando le differenze e le disparità fra Regione e Regione soprattutto alla luce dell ampia e capillare diffusione su tutto il territorio nazionale, dei fenomeni di abuso e consumo problematico, nonché dipendenza, di sostanze stupefacenti sempre più diverse e con effetti e problematiche complesse. Ricostruendo la storia della RdD/LdR italiana, come sopra accennato, si deve risalire soprattutto al periodo tra il 1990 e il 2000, quando nel confronto e stimolo con le più moderne e innovative sperimentazioni europee (Liverpool, Amsterdam ecc.) gli interventi di RdD/LdR nelle loro prime esplicite programmazioni italiane, si svilupparono prioritariamente a partire da una diffusione del consumo, abuso e dipendenza da eroina, ormai endemica. Un fenomeno che aveva un coinvolgimento presunto di almeno 300/400 mila persone di cui non più del 15% agganciati dai servizi (dati indicativi 1993) e su cui si innestavano in quel periodo i due allarmanti fenomeni della devastante diffusione dell infezione da HIV tra i consumatori iniettivi e delle crescenti morti per overdose da oppiacei. Alla luce degli evidenti risultati positivi e dell efficacia di tale approccio e delle sperimentazioni sempre più diffuse, si sviluppò in quegli anni un forte movimento tecnico politico molto positivo verso il suo sviluppo ulteriore, ma anche una critica piuttosto aspra con posizionamenti fortemente ideologizzati da parte di una componente del sistema di cura, soprattutto da parte del privato sociale e del mondo di alcune reti comunitarie. Tale dibattito, pur nella sua durezza, trovò momenti importanti di sintesi concreta e positiva e di rilancio nelle Conferenze 29 EMCDDA (2010) Harm Reduction. Evidence, impact and challenge, EMCDDA, Annual Reports,

260 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 259 Nazionali sulle droghe previste ogni 3 anni dalla legge 309 del 90, tenutesi in quella fase 30, e grazie allo spazio creatosi nel confronto pragmatico tra i diversi attori del sistema di intervento e della società civile, coinvolti in quelle sedi. Tale lavoro prese forma istituzionale nel 2000 nelle Linee guida in materia di Riduzione del Danno 31, elaborate da un Gruppo Tecnico istituito presso il Ministero della Salute con la partecipazione di molti soggetti, del pubblico e del privato sociale, che la RdD/LdR la stavano elaborando, implementando e studiando. Le linee guida del 2000 contenevano un testo molto dettagliato e già coerente con i più avanzati indirizzi europei di allora, potenziale base per una omogenea politica nazionale ed anche per una chiara definizione e selezione di servizi e prestazioni possibili. Questo processo di implementazione e sviluppo venne invece, negli anni subito successivi, interrotto e contrastato da scelte di indirizzo sanitario nazionale diverse, che non tennero più conto delle evidenze scientifiche emerse dalle sperimentazioni in atto, ma lasciate sempre più, dove esistenti, alla responsabilità e scelta di singole regioni, enti locali o servizi pubblici e del privato sociale sensibili che ne garantirono, in molti contesti, il continuo e lo sviluppo con indubbi ed innegabili risultati. Di nuovo, nel 2008, un Gruppo Tecnico presso il Ministero della Salute ha messo mano alle Linee guida del 2000 nell intento di aggiornarle ai nuovi scenari del consumo. Un anno dopo, nel 2009, una sede istituzionalmente competente e preposta come il Gruppo Tecnico Interregionale Tossicodipendenze della Commissione Salute della Conferenza Stato/Regioni, a partire da una bozza proposta dal Dipartimento Nazionale Antidroga e con il coinvolgimento delle associazioni non governative più rappresentative, concorda sulla necessità di rielaborare nuove linee guida nazionali sulla RdD/LdR e si esprime a favore dell attivazione di un processo in questa direzione, finalizzato alla inclusione degli interventi e servizi di RdD/LdR nei (futuri) LEA e ad una loro adeguata definizione che ebbe però ancora rallentamenti, proprio sui limiti, di contenuto e di processo, della proposta stessa del DPA, e ulteriori revisioni negli anni successivi. Dal 2014 la situazione è nuovamente in movimento, sia per il mai cessato svilupparsi di progettazioni, servizi ed interventi su tutto il territorio nazionale ( sono almeno 150 le progettazioni attive in Italia in questi anni) con rimodulazioni e nuove esperienze, sperimentazioni locali e studi, attività di advocacy di operatori, associazioni, consumatori e società civile, sia per scelta, negli ultimi anni, di sempre maggiore coinvolgimento della società civile da parte dell attuale Dipartimento Nazionale Antidroga. Tale movimento tecnico politico continuativo, insieme all importante diffuso lavoro territoriale scientificamente validato, ha portato alla costruzione di un nuovo quadro disegnato dal DPCM del febbraio 2016 sul piano salute relativo all aggiornamento dei LEA, che finalmente include i servizi di RDD 32, pur in una formulazione generica in attesa di adeguata articolazione e copertura. Tuttavia, in tale atto, si riconosce alla RdD/LdR la posizione di quarto pilastro delle politiche socio sanitarie sulle droghe e le dipendenze con pari dignità insieme a prevenzione e trattamento e riduzione dell offerta, e promuovendo l approfondimento delle conoscenze di base per le decisioni in ambito politico, in termini di ricerca, prassi, monitoraggio e valutazione. L accesso e la diffusione di corrette conoscenze circa gli interventi di Riduzione del danno realizzati in Italia e non solo, è indispensabile per evitare che si instauri un circolo vizioso in cui la mancanza, la inadeguatezza e/o la non accessibilità di queste conoscenze fa sì che non si avviino i relativi sistemi di valutazione e, in assenza di sistemi di valutazione, le politiche non siano 30 In particolare le Conferenze nazionali tenute a Palermo (1993), Napoli (1997) e Genova (2000) 31 Ministero della Sanità (2000) Linee guida sulla riduzione del danno 32 Articolo 28, punto k

261 260 Relazione Annuale al Parlamento 2016 sufficientemente incentivate. Assumere la riduzione del danno come priorità vuol dunque dire avviare un efficace sistema di monitoraggio e rilevazione dati e di valorizzazione del lavoro pluriennale realizzato: in questo quadro, la Relazione al Parlamento riveste un ruolo chiave, se la sua mission è di facilitare e sostenere scelte di politiche pubbliche basate sull evidenza. Oltre alle ragioni legate allo specifico contesto nazionale, poi, va sottolineato come anche a livello globale esista una crescente attenzione alle politiche di RdD/LdR, correlata alla maggiore attenzione per un diverso bilanciamento tra pilastro penale e pilastri socio-sanitari nelle strategia di governo del fenomeno dei consumi, come è emerso anche nel dibattito internazionale svoltosi ad UNGASS E, non ultimo, va poi considerato che la ricerca di più efficaci approcci e strategie di governo sociale dei consumi (che implica anche uno sviluppo e un adeguamento del sistema sociosanitario) è la sfida che si sta giocando e la partita che sempre più si giocherà, se si considerano le caratteristiche dei nuovi trend di consumo 33. In questa prospettiva, l approccio di RdD/LdR da ormai molti anni si sta dimostrando capace di limitare rischi e danni, abbassando la temperatura 34 del termometro del rischio verso stili di consumo maggiormente sostenibili da singoli e collettività; di coniugare bisogni ed interessi dei consumatori e della comunità sociale, evitando di creare contrapposizioni fittizie basate su etichettamenti (criminalizzanti o patologizzanti), privilegiando al contrario il pragmatismo di cambiamenti praticabili, la centralità delle persone coinvolte e le loro strategie e competenze di regolazione del consumo, l approccio di comunità e la valorizzazione positiva del ruolo del contesto sociale come fattore di limitazione e riduzione di danni e rischi. Tale approccio si coniuga sempre di più con uno sviluppo complessivo e moderno di un sistema di intervento integrato tra prevenzione, Rdd e Ldr, presa in carico precoce, cura e trattamento, reinserimento. In questa prospettiva strategica, la RdD/LdR, sia come sistema di servizi ed interventi mirati che, a monte, come approccio di politiche pubbliche capace di lavorare sulla complessità del fenomeno e di attivare dispositivi di regolazione sociale, ha espresso una ormai consolidata efficacia nel fronteggiare le sfide del presente. Si tratta dunque di adottare pienamente l approccio europeo della RdD/LdR come pilastro delle politiche su droghe e dipendenze, innescando finalmente un processo virtuoso in cui a monte si sviluppi la ricerca sui modelli di consumo, orientata a leggere e comprendere tempestivamente i trend dei pattern d uso e relativi rischi e danni correlati, da cui rilevare i bisogni di intervento; e a valle si disegni un sistema coerente, a regime, di interventi, nonché di monitoraggio e valutazione delle prestazioni. In altre parole, il primo impegno è di costruire quel sistema di ricerca, monitoraggio e valutazione di cui la politica ha necessità per adottare scelte di indirizzo basate insieme sull evidenza scientifica 33 J.P. Grund e altri The fast and furious cocaine, amphetamines and harm reduction e A.Fletche e altri, Young people, recreational drug use and harm reduction, in EMCDDA (2010), cit; EMCDDA (2015) New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning System vedi i Report annuali EMCDDA, 34 Marlatt, G. A., Tucker, J. A., Donovan, D. M., & Vuchinich, R. E. (1997). Help-seeking by substance abusers: The role of harm reduction and behavioral-economic approaches to facilitate treatment entry and retention. NIDA Res Monogr, 165,

262 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 261 e sul rispetto dei diritti fondamentali delle persone a cominciare da quello alla salute (politiche evidence and human rights based, come recitano le più avanzate linee guida internazionali 35 ). Il contesto europeo. Una cornice per lo sviluppo della RdD/LdR in Italia A livello comunitario, la RdD/LdR si afferma come quarto pilastro delle politiche europee su droghe e dipendenze in maniera progressiva, lungo tutti gli anni 90, arrivando infine nel 2000 a una definizione e a una inclusione formale nelle politiche pubbliche comunitarie. Come noto, la RdD/LdR ha una triplice nascita che conviene brevemente ricordare, perché efficacemente rivela quelle valenze e potenzialità che saranno poi riconosciute e messe al lavoro nella strategia europea 36 : - fine anni 70, primi 80: la RdD nasce dai consumatori, quando si organizzano soprattutto in Nord Europa - per rivendicare libero accesso a materiale sterile di iniezione (allora si trattava di prevenzione dell epatite B, l HIV sarebbe arrivato a ridisegnare drammaticamente lo scenario di lì a breve); dalla fine degli anni 80 entra sulla scena dell advocacy e delle pratiche di RdD/LdR il movimento delle persone con HIV/AIDS - seconda metà degli anni 80 e poi lungo tutti gli anni 90: la RdD nasce dagli operatori delle dipendenze e dagli ambiti politico-amministrativi della Salute Pubblica di alcune regioni e paesi europei 37, che di fronte alla duplice crisi dell HIV tra i consumatori per via iniettiva, in primis, ma anche delle morti per overdose da oppiacei, riscrivono la gerarchia degli obiettivi e coerentemente l architettura dei servizi, mettendo in primo piano il diritto alla salute, individuale e pubblica, e rinunciando a sottoporlo a quel primato dell astinenza fino ad allora considerato obiettivo strategico e unico delle politiche sulle droghe. Secondo questa riscrittura di approccio e obiettivi, la RdD/LdR persegue i suoi fini a prescindere da un obiettivo prioritario di astinenza, che può emergere nel continuum che connota le traiettorie di vita e consumo delle persone che usano sostanze, ma non viene necessariamente posto come prerequisito cui ancorare prassi e obiettivi della RdD/LdR. - primi anni 90 e durante tutto il decennio: una vasta rete di città europee, grandi e medie, che si misuravano con fenomeni droga correlati a livello di salute individuale e pubblica, micro e macro criminalità, convivenza sociale e più in generale politiche del governo della città e costi sociali 35 The Beckley Foundation (2009), Recalibrating the regime, The Need for a Human Rights-Based Approach to International Drug Policy, HRI- Harm Reduction International (2011), The UN Human Rights System and Harm Reduction Advocacy, J. Ife (2012) Human Rights and Social Work: Towards Rights-Based Practice, Cambridge University Press 36 Per un approfondimento della storia della RdD/LdR: P. O Hare (a cura di) (1992) La riduzione de danno, Edizioni Gruppo Abele; R. Newcomb (1992), La riduzione del danno correlato all uso di droghe. Una definizione concettuale per la teoria, la pratica e la ricerca, in Pat O Hare (a cura di) (1992), cit.; P.Cohen, Shifting the main purposes of drug control: from suppression to regulation of use, International journal of drug policy, n.10/1999; EMCDDA (2010) Harm Reduction. Evidence, impact and challenge, E.Nadelmann, P. Cohen, E. Drucker, U. Locher, J. Stimson e A. Wodak (1996) La prospettiva del controllo della droga nella riduzione del danno: progressi internazionali, Quaderni di Fuoriluogo, n 2/1996; tra i contributi italiani, P. Meringolo e G. Zuffa (2001) Droghe e riduzione del danno. Un approccio di psicologia di comunità, Unicopli 37 P. O Hare (a cura di) (1992) cit.

263 262 Relazione Annuale al Parlamento 2016 correlati, ridisegnano le loro strategie di governo 38. Queste città, non raramente in dissenso con le politiche più inerziali dei governi nazionali, adottano l approccio di RdD/LdR come politica non solo sanitaria ma anche sociale, utile a contenere e minimizzare rischi e danni sia per i consumatori che per la collettività, ai tre livelli, sanitario, sociale ed economico. È qui, in questa cornice integrata e complessiva, soprattutto, che si evidenza il potenziale della RdD/LdR come approccio utile per il governo generale di un fenomeno complesso. Tutti e tre questi attori e i loro percorsi hanno dato un contributo fondamentale a ciò che oggi è il quarto pilastro della politica europea: hanno da un lato sperimentato e costruito un sistema di politiche sociosanitarie e di interventi capace di limitare rischi e danni la cui evidenza di efficacia oggi fonda le linee guida europee; dall altro lato, hanno fatto emergere come un fattore cruciale di ulteriore rischio e di danno proprio l impatto delle politiche stesse, dimostrando come una coerente cornice di politiche pubbliche sia una premessa (e una responsabilità) intrinseca e cruciale per il raggiungimento di obiettivi di salute e qualità della vita. Questa assunzione di responsabilità politica arriverà, a livello comunitario, tra il 2000 e il 2003, come una svolta ormai saldamente radicata nell evidenza e come ridisegno di una cornice comunitaria che se come noto non ha poteri vincolanti sulle scelte nazionali ha tuttavia chiari caratteri di indirizzo. Queste scelte si esprimono dall inizio degli anni 2000 ai diversi livelli e competenze comunitari: della Commissione Europea, con la Strategia Europea e il Piano d Azione Europeo , in cui la RdD/LdR viene esplicitata come un approccio e un area d intervento specifici e vengono indicati obiettivi di riduzione delle morti droga correlate e delle infezioni da HIV; e da lì così sarà, mutando via via gli obiettivi specifici, nelle Strategie e Piani d azioni seguenti 39 del Consiglio dell Unione Europea, che nel 2003 adotta una Raccomandazione agli Stati membri perché adottino misure di RdD/LdR, arrivando ad indicare un elenco di misure necessarie e definendole costitutive di un azione di salute pubblica 40 ; dell Osservatorio Europeo sulle Droghe (EMCDDA), sul piano scientifico preposto a monitorare interventi e politiche, che nel 2000 produce il primo dei suoi studi di monitoraggio e valutazione sugli interventi di RdD/LdR mirati a contenere la diffusione dell HIV tra i consumatori per via iniettiva 41, mettendo anche a sistema i molti studi nazionali e locali che già in Europa si erano prodotti a partire dalla fine degli anni 80 e dando alla politica comunitaria una solida base per i processi decisionali. 38 Città di Francoforte, Commissione delle comunità europee, OMS, Healthy cities project (1990) cit.; M.Brandoli, S. Ronconi (2007), Città, droghe, sicurezza. Uno sguardo europeo tra penalizzazione e welfare, Franco Angeli 39 Strategia dell'unione europea in materia di droga ( ), ; Piano d azione dell UE in materia di lotta contro la droga ( ), 40 Consiglio d Europa (203), Raccomandazione, del 18 giugno 2003, sulla prevenzione e la riduzione del danno per la salute causato da tossicodipendenza, 41 per una mappa degli studi dell EMCDDA,

264 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 263 Definizioni e obiettivi della RdD/LdR nel quadro delle politiche europee Da allora, la RdD/LdR si configura come parte integrante della risposta politica mainstreaming al consumo di droghe in Europa e come espressione dell approccio mainstreaming di salute pubblica adottato dalle agenzie ONU, dalla Strategia e dal Piano d azione europei, e inclusa come parte integrante delle politiche nazionali in gran parte degli Stati membri 42 Nella più recente Strategia Europea sulle droghe ( ), che gli Stati membri sono chiamati ad attuare, si conferma che uno dei cinque obiettivi chiave è la riduzione misurabile di danni e rischi sociali e sanitari droga correlati 43 La definizione di RdD/LdR, internazionalmente adottata, come insieme di politiche, programmi ed interventi mirati a ridurre le conseguenze negative del consumo di droghe legali e illegali sul piano della salute, sociale ed economico per i singoli, le comunità e la società, fortemente inserita negli ambiti della salute pubblica e dei diritti umani 44, è andata arricchendosi nel quadro del dibattito politico e scientifico europeo di nuovi concetti e definizioni significativi per la messa a punto di politiche adeguate. In sintesi, alcuni dei concetti chiave adottati dall Europa: - come detto sopra, la RdD/LdR si iscrive nell approccio di salute pubblica e promozione della salute, e ne adotta i presupposti. In questo ambito, si sottolinea con le parole dell EMCDDA come essa sia parte di un approccio bilanciato, elemento integrante di una strategia complessa che include prevenzione, trattamento, riabilitazione sociale e lotta al traffico. Questa integrazione offre un sostegno decisivo all approccio pragmatico e basato sull evidenza che le politiche europee sulla droga hanno deciso di adottare 45. È questo approccio, adottato dalla Strategia comunitaria, a fondare il posizionamento della RdD/LdR come quarto pilastro integrante le politiche comunitarie, e non meramente come un ristretto insieme di interventi limitato a contenere alcune patologie correlate - non solo la politica europea individua la necessità di un approccio integrato, ma anche l EMCDDA sotto il profilo scientifico individua e posiziona la RdD/LdR in un continuum di interventi in cui limitazione dei rischi, riduzione del danno e trattamento intervengono con flessibilità, coerentemente con il continuum delle traiettorie di consumo delle persone che usano sostanze: traiettorie notoriamente oscillanti, in cui si alternano nella storia del singolo consumatore problematico pattern diversi d uso, in una gamma di comportamenti tra consumo intensivo, moderato, astinenza lontani dalla linearità e dicotomia suggerita dal modello esclusivo astinenza-dipendenza anche la ormai pluridecennale attività di monitoraggio e valutazione degli interventi di RdD/LdR ha portato a introdurre, sotto il profilo dei modelli operativi, l accezione di RdD/LdR come combination intervention; si sostiene cioè la necessità sia di un sistema intra, integrato tra diversi interventi di RdD/LdR, in cui l uno è funzione e valorizzazione dell altro verso una maggior efficacia ( e questo comporta che spesso introdurre un intervento e non anche un altro depotenzia l efficacia complessiva); sia una flessibile modalità inter, di connessione tra ambito RdD/LdR e 42 T. Rhodes and D. Hedrich (2010), Harm reduction and the mainstream, in EMCDDA (2010) cit 43 Strategia dell'unione europea in materia di droga ( ), cit 44 EMCDDA (2010) cit; IHRA - International Harm Reduction Association (2009), What is harm reduction? A position statement from the International Harm Reduction Association, International Harm Reduction Association, London 45 W. Götz in EMCDDA 2010, cit 46 Per una bibliografia internazionale sui pattern e le traiettorie d uso e le modalità di controllo / regolazione del consumo vedi in TNI-Forum Droghe-Università di Firenze, NADPI- New Approaches in Drug Policy & Interventions, Scientific Repertoire From Diseased to In-Control? Towards an Ecological Model of Self-Regulation & Community-Based Control in the Use of Psychoactive Drugs,

265 264 Relazione Annuale al Parlamento 2016 ambito trattamento (e questo comporta che nella reciproca specificità di obiettivi e ambiti pure si esercitino reciproche influenze, come ben testimoniano i cambiamenti avvenuti nella variabilità della gestione delle terapie metadoniche, nel loro largo utilizzo in una prospettiva anche di riduzione del danno, nell acquisizione di un approccio client oriented versus una finalizzazione esclusiva abstinence oriented); sia, infine ma non ultimo, con le politiche che dovrebbero integrare e sostenere e non contrastare gli obiettivi di salute pubblica. Un esempio: Nella riduzione dei danni correlati all uso di sostanze per via iniettiva, l approccio combination intervention consente in molti paesi di basarsi su programmi integrati di scambia siringhe, su terapie metadoniche, sull offerta di counselling, sui servizi predisposti dalle stanze del consumo, sull educazione tra pari, sull intervento di strada e su politiche pubbliche mirate a tutelare le popolazioni più a rischio 47. A questo proposito, nota l EMCDDA come appaia evidente che intendere la RdD/LdR come un combination intervention non è solo una questione di pragmatismo o di necessità, ma anche una scelta basata sull evidenza e sull efficacia dei risultati 48 - la RdD/LdR proprio nella sue caratteristiche di politica proattiva e di salute pubblica, evidenzia la rilevanza del contesto sociale in cui politiche e interventi si attuano: una caratteristica costitutiva delle politiche di salute pubblica è infatti costruire contesti sociali abilitanti la promozione della salute. Questo riguarda anche le scelte politiche che del contesto fanno parte, e che la RdD/LdR non può pertanto ignorare in quanto fattore influente: il continuum cui si è accennato, per esempio tra RdD/LdR e trattamento, arriva a toccare anche la riforma delle politiche e la rimozione delle barriere strutturali che ostacolano il diritto di tutti alla salute. Se le politiche pubbliche e le leggi creano danno, allora anche queste ricadono nell ambito di intervento della RdD/LdR. Gli interventi di salute pubblica, nel rimuovere le barriere di contesto che ostacolano la riduzione di rischi e danni, costruiscono una protezione ambientale contro la vulnerabilità 49 Il monitoraggio della RdD/LdR nelle attività dell EMCDDA. Per svolgere i suoi compiti istituzionali EMCDDA richiede a tutti paesi europei, attraverso i National Focal Point i dati necessari per compiere il monitoraggio al fine di facilitare processi di cambiamento e innovazione a livello nazionale, attraverso l offerta di una sponda scientifica e metodologica. Del modello EMCDDA si evidenzia: - l approccio sopra descritto, che colloca la RdD/LdR come pilastro fondante le politiche comunitarie, è pertanto letto e analizzato sia come politica, che come insieme di programmi e come interventi specifici - essendo il focus la limitazione sia dei rischi che dei danni, sia in materia di salute che sul piano sociale, una crescente attenzione è data alla ricerca sui pattern d uso e gli stili di consumo, oltre la consueta e necessaria raccolta di dati epidemiologici. Un robusto background di conoscenze sui pattern d uso e sulle traiettorie di consumo, tempestivamente aggiornate, consente infatti di individuare rischi e danni nella loro concreta dinamica e contestualità, nonché i fattori individuali e di contesto che li influenzano, con ciò offrendo le basi per individuare le misure adeguate. In questo, l EMCDDA procede non solo evidenziando questa priorità nei suoi Report periodici, ma anche -e 47 WHO (2009), HIV/AIDS: comprehensive harm reduction package; T. Rhodes and D. Hedrich (2010), Harm reduction and the mainstream, in EMCDDA (2010) cit 48 T. Rhodes and D. Hedrich (2010), cit 49 ibidem

266 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 265 non secondariamente- includendo, valorizzando ed integrando nel suo repertorio contributi alla ricerca, condotti a livello nazionale da realtà diverse, istituzionali e del mondo associativo, secondo approcci disciplinari e sguardi plurali. In questo processo verso una ricerca focalizzata e spendibile, è compresa la prassi di audizioni e gruppi di lavoro che includono esperti nazionali e internazionali, ricercatori indipendenti, operatori del settore, ONG e persone che usano sostanze (in Italia questa pratica è ancora piuttosto episodica e non ancora istituzionalizzata). - in accordo con la conoscenza dei mutevoli scenari del consumo di sostanze, con il moltiplicarsi/differenziarsi degli obiettivi delle politiche comunitarie e con gli approcci del continuum tra pilastri delle politiche e del combination intervention, nel tempo è andato ampliandosi il ventaglio di interventi/servizi che l EMCDDA ha incluso nella RdD/LdR, monitorandoli e valutandoli e definendone le peculiari caratteristiche-base. Gli interventi citati (attraverso cui la rdd/ldr può avere importanti influenze, se integrata con gli altri pilastri) sono: Interventi di strada / nei setting naturali (Outreach interventions) 50 Programmi di scambio siringhe (Needle Syringe Programs NSP) 51 Programmi con terapie sostitutive per gli oppiacei (Opioid Substitution Treatments OST) 52 Stanze del consumo (Drug Consumption Room DCR) 53 Analisi delle sostanze nei setting naturali (Pill testing / Drug checking programs) 54 Interventi di RdD/LdR in ambito penitenziario 55 Programmi di distribuzione del naloxone (Take Home Naloxone THN) 56 I servizi di RdD e LdR in Italia (rilevazione a cura di CNCA) In questo capitolo sono presentati i risultati della rilevazione compiuta dal CNCA sullo stato dell arte dei servizi presenti in Italia al 31/12/2015. Materiali e metodi della rilevazione La rilevazione compiuta dal CNCA anche lo scorso anno, con la collaborazione del Coordinamento delle Regioni (cfr. Relazione Annuale 2015), aveva stimato che fossero attivi 189 i servizi di riduzione del danno e limitazione dei rischi presenti in Italia al 31/12/2014. Tuttavia, al sistema informativo approntato dal CNCA, avevano risposto 115 servizi, dei quali si hanno le informazioni certe di contatto (nominativo referente, telefono, ). 50 EMCDDA (1999) Describing outreach work in the European Union, EMCDDA (2001) Guidelines for the evaluation of outreach work: a manual for outreach pra titioners, in EMCDDA (2016) Health responses to new psychoactive substances, 51 T.Rodhes e altri, Harm reduction among injecting drug users evidence of Effectiveness, in EMCDDA (2010) cit, EMCDDA- ECDC (2011), Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs, ; WHO - World Health Organization, Department of HIV/AIDS (2007), Guide to starting and managing needle and syringe programmes, 52 T.Rodhes e altri, Harm reduction among injecting drug users evidence of Effectiveness, in EMCDDA (2010) cit 53 EMCDDA (2004) Report on drug consumption rooms EMCDDA (2016) Drug consumption rooms: an overview of provision and evidence (Perspectives on drugs) 54 EMCDDA (2001) An inventory of on-site pill-testing interventions in the EU, ; EMCDDA (2016) Health responses to new psychoactive substances, 55 T.Rodhes e altri, Harm reduction among injecting drug users evidence of Effectiveness, in EMCDDA (2010) cit EMCDDA (2012) Prisons and drugs in Europe: the problem and responses, EMCDDA (2003), Treating drug users in prison a critical area for health-promotion and crime-reduction policy, 56 EMCDDA (2016) Preventing opioid overdose deaths with take-home naloxone,

267 266 Relazione Annuale al Parlamento 2016 A questo indirizzario, costituito da 115 servizi, è pertanto stata inviata anche quest anno, la richiesta di rispondere nuovamente al sistema informativo e, utilizzando ancora la tecnica snowball, il CNCA, assieme ad altri organismi del privato sociale (Forum Droghe, Itardd, e altre reti) hanno invitato questi 115 servizi a diffondere e confermare la raccolta dei dati mediante un breve scheda on line. In sintesi, partendo dall indirizzario, ciascun organismo contattato poteva rispondere ad un breve questionario on line e a sua volta invitare altri organismi, da questo conosciuti, a rispondere. I servizi oggetto di indagine sono stati categorizzati in questa prima fase secondo le seguenti caratteristiche operative: Unità mobile di Riduzione del Danno (UM RdD): unità mobile, anche con ausilio di veicolo, che in maniera attiva contattata consumatori problematici e tossicodipendenti nei luoghi naturali di consumo e di vita quotidiana (la piazza, la scena dello spaccio, i luoghi di aggregazione ) svolgendo attività di riduzione del danno correlato all uso di sostanze stupefacenti ( prioritariamente eroina, cocaina e alcool ), mediante distribuzione di materiale di profilassi(es. siringhe, naloxone, profilattici ) e/o materiale di screening, nonché offerta di informazione e counselling Unita Mobile di Limitazione dei Rischi (UM LrD): unità mobile che contatta in maniera attiva giovani e giovani adulti consumatori di sostanze ed interviene prioritariamente in contesti del divertimento e del loisir ( concerti, rave, grandi eventi, locali pubblici), svolgendo attività volte ad aumentare la consapevolezza del rischio dovuto all uso di varie sostanze spesso combinate tra loro, mediante attività di counselling ed informazioni sulle sostanze e la distribuzione di materiale di screening (etilometri, narcotest) e materiale di riduzione del danno ( kit cocaina sniffo sicuro, profilattici, acqua, spazi chill out, siringhe, naloxone), nonché attraverso azioni mirate a mettere in sicurezza i contesti d uso. Drop in (DI): centro diurni a libero accesso da parte di consumatori problematici che svolge attività di riduzione del danno correlato all uso di sostanze stupefacenti, mediante distribuzione di materiale di profilassi(es. siringhe, profilattici ) e/o materiale di screening, nonché di sostegno sociale e risposta a bisogni primari ( docce, cambio abito, orientamento ai servizi sociosanitari, primi strumenti di sussistenza ) ALTRO: Attività non esclusive e specifiche di riduzione del danno e/o di limitazione dei rischi ma che prevedono anche attività di riduzione del danno (ad es: attività ambulatoriali o mobili di somministrazione di farmaci sostitutivi con finalità prioritaria di RdD, counselling per favorire consapevolezza e autoregolazione nell uso controllato di sostanze, dormitori che svolgono mansioni specifiche mirate a persone che usano sostanze, primi interventi in ambito carcerario etc.) Le informazioni richieste riguardano la tipologia di servizio, la data di attivazione, la titolarità dell ente, chi gestisce il servizio, le fonti di finanziamento, le prestazioni erogate e il loro volume, la popolazione contattata in termini di volume di utenza (contatti) e numero di individui, per genere e classi di età. In aggiunta, quest anno la rilevazione, oltre ai dati quantitativi sopra indicati, ha previsto l arricchimento degli stessi mediante interviste semi-strutturate ai responsabili di una ventina di servizi di RdD e LdR, servizi ritenuti rilevanti per la presenza sul territorio, anni di attività, pratiche innovative sperimentate, al fine di avere un quadro più esaustivo dello stato dell arte di questo pilastro delle politiche pubbliche nel nostro Paese.

268 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 267 Risultati della rilevazione quantitativa Copertura del sistema dei servizi di Riduzione del Danno e di Limitazione dei Rischi Su 115 servizi rispondenti lo scorso anno (dati relativi all anno 2014), 104 hanno inviato i dati relativi al 2015, con una copertura pari al 90.4% rispetto all anno precedente. In particolare, i servizi che hanno aggiornato il sistema, ovvero sono già stati censiti lo scorso anno, sono stati 80, per cui il 77% dei rispondenti ha aderito alla rilevazione sia nel 2015 che nel 2016; sono invece 24 i servizi che, pur non avendo risposto lo scorso anno, hanno ritenuto opportuno rispondere in questa rilevazione, su invito delle loro reti. La distribuzione dei servizi per Regione risulta la seguente: Regione UM RdD UM LdR Drop in Altro Totale N % N % N % N % N % Abruzzo 1 2,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,0 Calabria 0 0,0 1 2,9 0 0,0 0 0,0 1 1,0 Campania 1 2,9 2 5,9 2 8,7 1 8,3 6 5,8 Emilia Romagna 2 5,9 7 20,6 1 4,3 1 8, ,6 Friuli Venezia Giulia 1 2,9 0 0,0 2 8,7 1 8,3 4 3,8 Lazio 11 32,4 3 8,8 3 13,0 1 8, ,3 Liguria 0 0,0 0 0,0 1 4,3 0 0,0 1 1,0 Lombardia 7 20,6 9 26,5 4 17,4 0 0, ,2 Marche 4 11,8 2 5,9 0 0,0 1 8,3 7 6,7 Trentino A. Adige 0 0,0 0 0,0 1 4,3 2 16,7 3 2,9 Piemonte 2 5,9 5 14,7 3 13,0 1 8, ,6 Puglia 0 0,0 0 0,0 1 4,3 1 8,3 2 1,9 Toscana 2 5,9 2 5,9 2 8,7 1 8,3 7 6,7 Umbria 2 5,9 1 2,9 2 8,7 0 0,0 5 4,8 Veneto 2 5,9 2 5,9 1 4,3 2 16,7 7 6,7 TOTALE (%riga) 35 33, , , , ,0 Tabella 61 Distribuzione dei servizi per tipologia e per regione (n=104); nella riga totale le percentuali sono relative alla riga Anche se non è possibile un raffronto preciso trai i dati 2014 e 2015, poiché solo per una porzione di servizi (80) sono disponibili i dati per entrambe le annualità, a carattere puramente indicativo, tuttavia si i riporta che le proporzioni di servizi di unità mobile per la riduzione del danno e drop sono piuttosto simili (rispettivamente, nella rilevazione scorsa, le UM RdD e i drop in erano il 37% e il 25%) mentre appaiono diminuite, ovvero hanno risposto in un numero minore, le unità mobili per la limitazione dei rischi. Analogamente è inferiore la proporzione di servizi che, pur avendo risposto alla rilevazione non rientrano completamente nelle categorie sopra definite, svolgendo, all interno delle loro attività

269 268 Relazione Annuale al Parlamento 2016 routinarie alucne prestazioni di RdD o LdR; in particolare la numerosità di questi servizi, denominati ALTRO è passata da 33 a 12. Riferendoci esclusivamente ai servizi rispondenti alla rilevazione di questa annualità, questi risultano concentrati prevalentemente in Lombardia, Lazio, Piemonte ed Emilia Romagna: le prime due sono le regioni più popolate (fonte ISTAT 2016), per cui risulta consequenziale una maggior presenza di servizi, mentre il Piemonte e l Emilia Romagna, le quali, in ordine di popolazione si collocano rispettivamente all ottava e settima posizione, mostrano una più spiccata vocazione ed un attenzione specifica alla riduzione del danno e dei rischi. La Campania e il Veneto, sebbene tra le regioni più popolose, registrano un numero minore di servizi rispondenti, mentre in Sicilia nessun servizio ha risposto alla rilevazione né quest anno, né quello passato. Di contro, l Umbria, una tra le regioni più piccole (sia come territorio, che come popolazione residente), presenta un buon numero di servizi che hanno risposto alla rilevazione. Figura 58 Popolazione residente al 1/1/2016 per Regione (fonte ISTAT, 2016) Oltre alla numerosità complessiva, appaiono interessanti le differenze interregionali. Il Lazio è la regione dove è stata maggiore la risposta da parte di unità mobili per la Riduzione del Danno, seguito dalla Lombardia e dalle Marche. A questo proposito le Marche presentano un ulteriore peculiarità, come sotto esposto, in quanto sono i Servizi Pubblici del SSN a gestire prevalentemente questa tipologia di servizi. In Lombardia, seguita da Emilia Romagna e Piemonte, è stata maggiore la risposta delle di unità mobili per la limitazione dei rischi nei contesti del divertimento presenti sul territorio. Queste, infine, non sono presenti in un maggior numero di regioni rispetto alle UM RdD. Tuttavia si sottolinea che la distribuzione per regione ed eventuali confronti interregionali, sono stati condotti sulla base dei dati disponibili, ovvero dei servizi che in modo volontario hanno risposto alla rilevazione.

270 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 269 Analisi dei servizi rispondenti Dei 104 servizi che hanno risposto alla scheda di rilevazione on line, indicando la tipologia di servizio gestito, 84 (81%) hanno compilato tutti i campi della scheda, ovvero hanno fornito tutte le informazioni sopra indicate. La distribuzione dei servizi per regione e per tipologia è la seguente e risulta simile alla precedente, sebbene in due regioni (Liguria e Puglia), pur essendoci la presenza di servizi, non si hanno dati descrittivi degli stessi. Regione UM RdD UM LdR Drop in Altro Totale N % N % N % N % N % Abruzzo 1 3,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,2 Calabria 0 0,0 1 3,7 0 0,0 0 0,0 1 1,2 Campania 1 3,1 2 7,4 2 9,1 1 33,3 6 7,1 Emilia Romagna 2 6,3 7 25,9 2 9,1 0 0, ,1 Friuli Venezia Giulia 0 0,0 0 0,0 2 9,1 1 33,3 3 3,6 Lazio 10 31,3 2 7,4 4 18,2 0 0, ,0 Lombardia 7 21,9 7 25,9 3 13,6 0 0, ,2 Marche 4 12,5 1 3,7 0 0,0 0 0,0 5 6,0 Piemonte 2 6,3 5 18,5 2 9,1 1 33, ,9 Puglia 0 0,0 0 0,0 1 4,5 0 0,0 1 1,2 Toscana 1 3,1 1 3,7 2 9,1 0 0,0 4 4,8 Trentino Alto Adige 1 3,1 0 0,0 2 9,1 0 0,0 3 3,6 Umbria 2 6,3 1 3,7 1 4,5 0 0,0 4 4,8 Veneto 1 3,1 0 0,0 1 4,5 0 0,0 2 2,4 TOTALE , , , , ,0 Tabella 62 Distribuzione dei servizi rispondenti alla rilevazione, in maniera completa, per tipologia e per regione (n=84) Nel 2015 la gestione dei servizi è affidata per i due terzi al Terzo settore, mentre un terzo dei servizi sono a gestione diretta dell Ente Pubblico (ASL o Comune). In particolare, in Abruzzo e Veneto, i servizi rispondenti sono rispettivamente gestiti da un SerD e dal Comune. In Lazio, in Lombardia, in Puglia e in Umbria, diversamente, la gestione è affidata interamente al privato sociale. Gestore Privato Regione Gestore Pubblico soc. TOTALE N % riga N % riga Abruzzo 1 100,0 0 0,0 1 Calabria 0 0, ,0 1 Campania 4 66,7 2 33,3 6 Emilia Romagna 7 63,6 4 36,4 11 Friuli Venezia Giulia 1 33,3 2 66,7 3 Lazio 0 0, ,0 16 Lombardia 0 0, ,0 17

271 270 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Marche 4 80,0 1 20,0 5 Piemonte 7 70,0 3 30,0 10 Puglia 0 0, ,0 1 Toscana 1 25,0 3 75,0 4 Trentino Alto Adige 1 33,3 2 66,7 3 Umbria 0 0, ,0 4 Veneto 2 100,0 0 0,0 2 Totale 28 33, ,7 84 Tabella 63 Distribuzione dei servizi per gestione pubblica v/s privata (n=84) A prescindere dalla gestione, le risorse per gestire i servizi sono allocate prevalentemente dalle Regioni (59.5%) e dalle ASL, che hanno competenza in materia sanitaria e a loro volta sono finanziate dalle Regioni. In due casi sono gli stessi servizi del privato sociale che autofinanziano le attività svolte. Autofinanz. Azienda Sanitaria Ente Locale Regione Regione Locale % % % TOTALE N % riga N riga N riga N riga Abruzzo 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 1 Calabria 0 0,0 0 0,0 0 0, ,0 1 Campania 1 16,7 5 83,3 0 0,0 0 0,0 6 Emilia Romagna 1 9,1 4 36,4 3 27,3 3 27,3 11 Friuli Venezia Giulia 0 0,0 2 66,7 1 33,3 0 0,0 3 Lazio 0 0,0 0 0,0 0 0, ,0 16 Lombardia 0 0,0 0 0,0 0 0, ,0 17 Marche 0 0,0 1 20,0 1 20,0 3 60,0 5 Piemonte 0 0,0 5 50,0 0 0,0 5 50,0 10 Puglia 0 0,0 0 0, ,0 0 0,0 1 Toscana 0 0,0 0 0,0 1 25,0 3 75,0 4 Trentino Alto Adige 0 0,0 0 0, ,0 0 0,0 3 Umbria 0 0,0 1 25,0 1 25,0 2 50,0 4 Veneto 0 0,0 0 0, ,0 0 0,0 2 Totale 2 2, , , ,5 84 Tabella 64 Distribuzione dei servizi per fonte di finanziamento (n=84) Tra i servizi indagati, 66 risultano essere programmi di scambio siringhe, con un volume complessivo di oltre 1.5 milioni di siringhe distribuite nel Nella Tabella 65 sono riportati i servizi che erogano la prestazione e il volume degli stessi. Si fa notare che alcuni servizi, pur erogando la prestazione, non sono dotati di un sistema puntuale e sistematico di raccolta del dato, che risulta quindi mancante.. Prestazione Volume servizi che non rilevano il dato servizi eroganti la prestazione Nr medio per servizio Siringhe distribuite ,1 Siringhe usate raccolte ,1 Profilattici distribuiti ,7 Fiale di Naloxone distribuite ,7 Test rapidi per HIV effettuati ,6 Etilometri distribuiti ,4

272 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 271 Pill testing/drug checking * Counselling ,2 Invii ai servizi sanitari ,1 Accompagnamenti effettuati ,7 * un solo servizio (Alchemica) dichiara di averne effettuati 1495 Tabella 65 Prestazioni erogate, numerosità dei servizi eroganti le prestazioni, volume delle stesse e nr medio(n=84)su base annua I contatti 57 totali avvenuti nel 2015 ammontano a , con un numero medio di contatti per servizio. Tuttavia questo dato è sottostimato poiché 8 servizi non rilevano il dato sul numero di contatti. Anche per ciò che concerne il numero degli individui, afferiti ai servizi, vi è una mancanza nella rilevazione del dato, poiché sono disponibili solo le cifre di 70 servizi sugli 84 rispondenti. Il totale delle persone - anche in questo caso dato sottostimato - è pari a , per cui si può ipotizzare che ogni singolo individuo sia afferito ai servizi almeno 15.4 volte nel corso del I maschi costituiscono oltre l 80% della popolazione; le persone transessuali sono 58. Figura 59 Distribuzione per genere dei clienti dei servizi (n=58546; dato fornito da 70 servizi su 84) La fascia di età prevalente risulta essere quella dei minori di 25 anni; tuttavia il dato risente dei servizi di LdR nei contesti del divertimento. Nello specifico i servizi LdR che rilevano il dato, pur essendo poco numerosi, hanno contatti con un grande numero di persone. E però rilevante l alto numero di dati mancanti rispetto all età. 57 Per contatto si intende il numero di volte che anche la stessa persona accede al servizio, coincidente quindi con la rilevazione delle presenze. Per individuo si intende invece la singola persona. Molti servizi rilevano solo il dato del contatto/presenza ma non quello del singolo individuo; pertanto non è possibile compiere stime precise sulla tipologia dell utenza per genere, età e altro.

273 272 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Figura 60 Distribuzione per classi di età dei clienti dei servizi (n=58546; dato fornito da 70 servizi su 84) In questo paragrafo notiamo rispetto alle rilevazioni degli anni precedenti alcune differenze da sottolineare e spiegare: - "Per ciò che riguarda le tipologie di servizi, diversamente dall anno passato, si nota una distribuzione pressoché in egual misura tra unità mobili della riduzione del danno e della limitazione dei rischi, mentre nel 2015 (dati 2014) questi ultimi apparivano maggiormente diffusi sul territorio nazionale (erano 69). Tale difformità è dovuta alla scelta da parte di alcune regioni, nell anno precedente, di inserire alcuni progetti sull area limitazione dei rischi più aderenti alle tipologie del lavoro di strada con gruppi a rischio e quindi di prevenzione selettiva che quest anno non sono stati compresi nella mappatura perché ritenuti inappropriati. - Per lo stesso motivo (scelta più chiara sull adeguatezza o meno di alcuni servizi complementari come dormitori, centri diurni ecc) sono diminuiti (12 vs 33) anche i servizi che non rientrano completamente nelle categorie sopra definite, pur svolgendo comunque alcune prestazioni di RdD o LdR. Sarebbe utile sottolineare che questi mappati sono solo i servizi che hanno risposto alla rilevazione perché identificati idonei, e non sono gli stessi dello scorso anno, quindi i confronti vanno comunque interpretati con molta cautela. Sul territorio nazionale dobbiamo poi segnalare come servizi simili o praticamente identici ( che non abbiamo inserito) abbiamo definizioni organizzative molto diverse, come i dormitori per tossicodipendenti finanziati nell area rdd in alcune regioni e che sono accreditati come prima accoglienza a retta in altre o alcuni centri di bassa soglia collocati nel finanziamento dell area rdd in alcune regioni e accreditati come centri diurni semiresidenziali in altre. - Anche nel successivo confronto tra regioni sul rapporto popolazione residente/presenza servizi RdD bisognerebbe tener conto che si tratta dei servizi rispondenti che corrispondono con buona approssimazione alla situazione reale ma che per alcune situazioni particolarmente precarie o in attesa di rifinanziamento o riapertura diventa difficile una precisione superiore. La precarietà di molti di questi servizi e delle loro linee di finanziamento non permette una precisione superiore della mappatura realizzata.

274 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 273 Risultati della rilevazione qualitativa Su 20 servizi cui è stato chiesto di rispondere ad una intervista semi-strutturata per indagare le caratteristiche del servizio, non solo in termini quantitativi, ma anche sotto l aspetto organizzativo, gestionale, di sperimentazione e di innovazione, sull essenzialità delle prestazioni, hanno risposto 16 servizi cosi suddivisi: Ambito Tipo di Servizio Denominazione Territorio LdR Unità mobile per la riduzione del rischio attiva nei contesti del divertimento PIN (Progetto Itinerante Notturno) Torino LdR Unità mobile per la riduzione del rischio attiva nei contesti del divertimento Discobus Varese LdR Unità mobile per la riduzione del rischio attiva nei contesti del divertimento Magic Bus ASL Milano 2 LdR Unità mobile per la riduzione del rischio attiva nei contesti del divertimento Buonalanotte Modena

275 274 Relazione Annuale al Parlamento 2016 LdR Unità mobile per la riduzione del rischio attiva nei contesti del divertimento Extreme Firenze e Toscana LdR Unità mobile per la riduzione del rischio attiva nei contesti del divertimento Unità Mobile Prevenzione Patologie Correlate e Riduzione dei Rischi in contesti di esplicito consumo di sostanze (C.R.D.3) denominato Nautilus The Quiet Side of the Party Roma e Lazio RdD Unità mobile per la riduzione del danno (anche con ausilio di un veicolo tipo camper) CANGO Torino RdD Unità mobile per la riduzione del danno (anche con ausilio di un veicolo tipo camper) Ulisse Monza RdD Unità mobile per la riduzione del danno (anche con ausilio di un veicolo tipo camper) Unità di Strada Tor Bella Monaca e Termini Roma RdD Servizio integrato di RdD comprendente unità mobile e drop in Progetto Strada Brescia RdD Servizio integrato di RdD comprendente unità mobile e drop in Unità di Strada Parma RdD Servizio integrato di RdD comprendente unità mobile e drop in Riduzione del Danno Venezia RdD Drop in Cabs (Centro Accoglienza A Bassa Soglia) Perugia RdD Drop in Servizio Bassa Soglia di Accesso Trieste RdD Drop in WelcHome Milano RdD Drop in Porte Aperte Firenze

276 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 275 Servizi di Limitazione dei Rischi Questi servizi includono servizi di outreach che raggiungono i consumatori nella cosiddetta night life scene, ovvero in ambiti del divertimento (in genere notturno-serale), che sono sovente gli stessi luoghi del consumo e/o dell acquisto di sostanze. Caratteristiche principali I servizi consistono in unità mobili attive in orari notturno-serali (in genere dalle alle del mattino successivo) per due giorni la settimana (quasi sempre nel weekend), che intervengono nei locali, quali discoteche, pub etc. e/o in luoghi di divertimento quali rave, party e festival che aggregano un grande numero di giovani e giovani adulti. I servizi, anche attraverso l uso dei social network, sono in contatto con la popolazione beneficiaria per la segnalazione di situazioni e contesti in cui si ritenga opportuna la loro presenza. Sono attivi da 15 anni (valore medio), quindi vantano una notevole esperienza di lavoro in quest ambito. Tutti i servizi annoverano tra le prestazioni la distribuzione di etilometri, profilattici, acqua da bere (e/o succhi di frutta, caramelle etc.) e counselling sulle sostanze stupefacenti e sulle MTS. Due servizi distribuiscono siringhe sterili. Tre servizi organizzano uno spazio chill out, o area relax, ovvero la creazione di un ambiente dove la persona può raffreddarsi, ovvero riposarsi, rigenerarsi, rilassarsi, ascoltando una musica soft, chiacchierare con gli amici o semplicemente occuparsi di se stessa. Tutti i servizi si sono dotati di specifici materiali di profilassi per uso di sostanze per vie non iniettive, vista l alta prevalenza di consumatori di sostanze psicoattive che inalano o fumano, al fine di ridurre le complicanze correlate ai consumi di sostanze illegali ed anche legali, quali l alcol. Solo alcuni forniscono naloxone o attivano in forme diverse il pill-testing. I servizi ritenuti essenziali da parte dell utenza riguardano la distribuzione del materiale suddetto, distribuzione di acqua e altre bevande analcoliche, il counselling su sostanze e MTS. Prestazioni accessorie e/o innovative Negli anni, i servizi hanno compiuto sperimentazioni e ampliato l offerta. Tra le innovazioni più significative, e con documentati esiti positivi, si citano: - il progetto sperimentale di consumo responsabile di alcol, Guidatore designato, per cui, in ciascun gruppo di amici, viene designato il conducente che, anche attraverso piccoli riconoscimenti economici, non consuma alcol e riaccompagna a casa gli amici - la distribuzione periodica di alcool test usa e getta per creare la sensibilità per altri momenti d uso, - la formazione ed il coinvolgimento stabile negli interventi di peer educator in grandi momenti di divertimento e consumo. Altre sperimentazioni hanno coinvolto attivamente i gestori dei locali. Inoltre, sono attualmente in corso (anno 2016) sperimentazioni che riguardano l analisi delle sostanze pill testing/drug checking) delle sostanze vendute sul mercato illegale; in particolare, segnaliamo

277 276 Relazione Annuale al Parlamento 2016 un progetto europeo in collaborazione con l Istituto Antidoping di Torino con uso di strumentazione specifica e precisa. Un servizio riporta anche una sperimentazione in questo ambito avvenuta nel 2010, in collaborazione con l Istituto Superiore di Sanità. Caratteristiche organizzativo-gestionali Il personale impiegato varia dalle 5 alle 15 unità anche in relazione ai contesti di intervento ( Rave, grandi eventi, locali di tendenza, grandi discoteche ecc). Le figure maggiormente presenti sono nell ordine educatori professionali, psicologi, medici. E sempre presente un responsabile e/o coordinatore. Due servizi sono gestiti direttamente dall Ente Pubblico, mentre i restanti sono stati affidati dalle Regioni ad Enti del Privato sociale, mediante bandi pubblici. I servizi lamentano pertanto il rischio di un offerta a termine, sebbene in qualche regione si inizino ad ipotizzare percorsi di accreditamento che i LEA potrebbero facilitare. Tutti i servizi agiscono in raccordo con le reti territoriali presenti, che includono i Dipartimenti delle Dipendenze, coordinamenti e/o tavoli di servizi di RdD/LdR, enti locali. Risulta fondamentale la collaborazione con i gestori dei locali del divertimento notturno e loro associazioni. Servizi di Riduzione del Danno Questi servizi includono sia servizi di outreach propriamente mobile, di strada, che raggiungono i consumatori nei luoghi stessi del consumo o dell acquisto di sostanze, in ambienti particolari della quotidianità del consumatore, sia gli interventi a bassa soglia (low threshold), caratterizzati dall accoglienza delle persone in un determinato luogo (drop in), ma con totale rinuncia a porre soglie di ingresso e di accesso ai servizi offerti, tanto dal punto di vista dei requisiti burocratici (residenza, nazionalità, invio da altri servizi ecc.) quanto dal punto di vista della strategia della presa in carico (sigla di patti terapeutici, obbligo di intervista diagnostica, motivazione al contatto ecc.). Per quanto la descrizione delle due tipologie sia doverosa, notiamo che in alcuni casi i servizi di unità mobile e drop in agiscono in maniera integrata, essendo un servizio/progetto unico, che da un lato va su strada, dall altro attende che le persone arrivino dalla strada. Questo implica che alcune prestazioni, quali pasti, docce, servizi di vestiario e similari possano essere forniti solo dai drop in. Il lavoro di ricerca attiva e del sommerso, invece, viene compiuta dall unità mobile. Se quindi i due servizi agiscono lungo un continuum tra la strada e un luogo circoscritto, per semplicità di lettura li descriveremo in maniera separata per definirne le caratteristiche. Entrambe le tipologie di servizi riportano dai 15 ai 20 anni di attività pregressa. Caratteristiche principali UM: Il servizio è caratterizzato dall impiego di un autoveicolo che per 3-5 giorni alla settimana (dal lunedì al venerdì) in orario diurno (alternativamente mattutino e pomeridiano) si reca in luoghi prestabiliti (del consumo, dello spaccio), o ne esplora altri, contattando la popolazione che consuma sostanze stupefacenti. Vengono distribuiti: siringhe/aghi sterili e paraphrenalia al fine di ridurre i danni connessi all uso, profilattici e fiale di naloxone nonché informazioni e counseling sul sistema dei servizi. Sono raccolte le siringhe usate. Gli operatori sono addestrati

278 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 277 per interventi in caso di overdose. Alcuni servizi svolgono specifica attività di formazione (ad esempio per prevenzione delle overdose) e peer support. Le prestazioni ritenute essenziali per l utenza, oltre al materiale di profilassi, sono il counselling sulle sostanze e su MTS, l invio a servizi sanitari (SerD, consultori, ambulatori, etc) e sociali (mense, dormitori etc.). Un servizio indagato fornisce buoni pasto e buoni doccia. Drop in: il servizio è collocato in uno spazio fisico definito. E aperto (per 5-6 giorni alla settimana per 6-8 ore al giorno) al pubblico, che può accedere liberamente, senza prenotazioni e/o liste di attesa; le prestazioni erogate sono quelle dell UM per quanto riguarda i materiali. In aggiunta, è possibile ricevere un pasto, farsi una doccia, usufruire di una lavatrice. Gli operatori sono addestrati per interventi in caso di overdose. Le prestazioni ritenute essenziali riguardano la cura e l igiene della persona, oltre al materiale di profilassi e prestazioni medico-infermieristiche. Prestazioni accessorie e/o innovative UM: le sperimentazioni più recenti riferite, anche grazie ai progressi della tecnologia medica, riguardano i test rapidi (salivari e/o con sangue capillare) per HIV, HCV e TBC. Queste sperimentazioni, avvenute sovente in collaborazione con Istituti di Ricerca, tra cui IRCS Spallanzani, risultano gradite all utenza che ha potuto usufruire di un test, con alta specificità e sensibilità, in un contesto non prettamente sanitario, direttamente su sua richiesta. Drop in: oltre alla sperimentazione di cui sopra, alcuni drop in offrono alla loro utenza servizi di orientamento e/o inserimento lavorativo, a prescindere dall uso di sostanze. Altri offrono la presenza di mediatori culturali e di avvocati per un supporto legale. Sono stati inoltre rilevati dei cosiddetti servizi ponte, per intercettare i detenuti consumatori di sostanze all uscita dal carcere al fine di ridurre i rischi di overdose dopo un periodo di astinenza o di minor consumo. Caratteristiche organizzativo-gestionali UM: il personale impiegato varia dalle 5 alle 7 unità. Le figure sono medici, educatori, infermieri. Nei servizi del Nord Italia è ritenuta essenziale e perciò impiegata la figura dell operatore pari. In alcuni servizi sono impiegati volontari. Drop in: il personale varia dalle 6 alle 8 unità. Le figure, oltre a quelle indicate per le UM, possono includere mediatori e avvocati. Tra i servizi indagati, due risultano gestiti direttamente dalla ASL locale e uno dal Comune, sebbene vi sia del personale impiegato esterno (in convenzione con delle cooperative). Gli altri sono tutti affidati con convenzione a enti del privato sociale, mediante bandi, da parte delle Regioni, per periodi determinati. Anche in questo caso sono riportate ipotesi di accreditamento dei Servizi da parte delle Regioni.

279 278 Relazione Annuale al Parlamento 2016 I servizi operano in stretto raccordo con i SerD, con i servizi sanitari della ASL su cui insistono, con i servizi sociali comunali e, laddove esistenti, sono membri di coordinamenti e tavoli istituzionali su tematiche pertinenti (piano di zona, tavolo marginalità, tavolo Aids, etc). Aree critiche e possibili sviluppi della RdD/LdR Lo scenario della RdD/LdR come emerge anche dai dati del monitoraggio pubblicato in questa Relazione - si presenta oggi connotato da cinque macro-aree di criticità che, radicate nei citati limiti di un mancato riequilibrio delle differenze/disparità tra i sistemi regionali, ne limitano e depotenziano le aree di intervento, l universalità, l accessibilità, la qualità e l efficacia. Il superamento di questi limiti, che i già citati LEA dovrebbe garantire, si prospetta come parte significativa e prioritaria di un futuro Piano d Azione Nazionale. 1. Geografia diseguale La mappatura dei servizi e degli interventi rivela una geografia diseguale, in cui vi sono Regioni che con continuità sostengono e promuovono gli interventi; altre che si limitano ad alcune tipologie, o che limitano gli interventi a una parte del territorio regionale; altre ancora che lo fanno in modo intermittente negli anni; altre infine che non attuano alcun intervento o che nemmeno ne segnalano l eventuale esistenza. I dati provenienti dalle mappature in diversi anni e da diverse fonti 58 rivelano come vi sia uno scarso sviluppo omogeneo, permanendo sostanzialmente invariato nel tempo il novero sia delle Regioni che attuano interventi di RdD/LdR sia di quelle che non li attuano; una cartografia che appare indipendente dall andamento dei dati relativi a trend di consumo e relativi bisogni sul piano delle limitazione di rischi e danni. Questa geografia diseguale e sostanzialmente inerte comporta forti e persistente diseguaglianze in termini di diritto alla salute. L autonomia regionale non è bilanciata né da linee guida nazionali né fino a oggi - dalla definizione di LEA per la RdD/LdR, fatta eccezione per i trattamenti metadonici che - nonostante talvolta adottati anche in maniera significativa nella prospettiva e con gli obiettivi della riduzione del danno - restano dal punto di vista del sistema nel pilastro trattamento. 2. Intermittenza delle prestazioni Dentro questa geografia diseguale vige, negli stessi territori dove la RdD/LdR è attiva, una diseguale continuità/discontinuità delle prestazioni. Anche quando sono gestiti dal privato sociale, i servizi hanno per la quasi totalità finanziamenti pubblici, provenienti da Regioni e/o ASL, e sono dunque un sistema pubblico di intervento; tuttavia, secondo la Relazione al Parlamento 2015, nel 2014, meno di un terzo risulta avere una certezza di continuità, mentre la maggior parte (il 38%) ha una vita certa tra uno e due anni, il 22% di due anni e l 11% meno di un anno 59. Tali dati vengono confermati anche dalla rilevazione 2016 (dati al 31/12/15): eccetto i servizi a gestione pubblica (33%), l affidamento ai gestori del privato sociale avviene tramite convenzioni a tempo determinato. Il più volte citato passaggio da progetto a servizio, dopo vent anni di attività è garantito in poche Regioni e solo per servizi a titolarità totalmente pubblica, la copertura economica permane incerta, soprattutto per gli interventi per altro strategici per il futuro prossimo 58 DPA - Relazione al parlamento su droghe e dipendenze, 2011, 2012, 2013, Interventi di riduzione del danno, a cura di CNCA-Coordinamento Comunità di Accoglienza, in DPA- Relazione al Parlamento su droghe e dipendenze 2015

280 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 279 nei contesti naturali di consumo. L intermittenza delle prestazioni, la durata limitata e la scarsa e incerta copertura economica sono variabili che incidono sull efficacia e sui risultati di una modalità di intervento che richiede flessibilità, capacità di innovazione e aggiornamento, lavoro con la comunità locale, studio e conoscenza per stare al passo con l evoluzione dei consumi. 3. Carenze e limiti nella definizione, nel monitoraggio e nella valutazione La mancanza di linee guida nazionali condivise ed applicate lascia ampio spazio a definizioni diverse e talvolta discutibili di intervento di RdD/LdR. Anche le tipologie di prestazioni seguono una mappa regionale piuttosto disomogenea, come verificato in fase di monitoraggio (un esempio è la distribuzione del naloxone): ciò rappresenta una prima difficoltà nella raccolta di dati di attività a livello nazionale, che infatti non è ancora organizzata e stabile pur in presenza di una richiesta europea precisa in questo senso. La mancanza di definizioni condivise si aggiunge dunque a una generalizzata carenza di dati relativi alle prestazioni di RdD/LdR erogate, all utenza raggiunta, per non dire la difficoltà di monitorare la spesa sostenuta, in sistemi regionali che solo in pochi casi identificano con chiarezza i relativi costi o lo fanno parzialmente. Come riportato nel paragrafo 2, non esiste un sistema di raccolta dati per cui di molte prestazioni, pur essendo effettuate, non si conosce in maniera certa il volume, cosi come i dati relativi alla popolazione beneficiaria risultano frammentati e sovente disomogenei. Oltre alla disomogeneità intra e interregionale, in generale il monitoraggio si scontra con due diversi tipi di ostacolo: 1) l insufficiente attenzione alla prospettiva della RdD/LdR nel ridisegno dei propri sistemi di monitoraggio, lasciando spesso i dati di attività - pure raccolti alla base e on site dagli operatori non organizzati, non standardizzati e spesso indisponibili; 2) la mancanza di rigore metodologico : anche quando non si rinuncia a monitorare, in alcuni casi, i dati sono forzati dentro un sistema di monitoraggio disegnato sui servizi formali di cura, basato su cartelle individuali e su indicatori relativi al trattamento del tutto inappropriati e incongruenti con le attività di RdD/LdR (che sono basate tra l altro - su anonimato, relazione informale e dimensione gruppale). Il risultato di questa disomogeneità è una povertà di dati che si traduce in una relativa invisibilità delle attività e delle prestazioni e soprattutto in una assai limitata possibilità di valutazione di processo e di esito. Il deficit italiano è evidente anche a livello europeo: nel sistema di rilevazione EMCDDA, i dati italiani relativi a servizi di RdD/LdR non pervengono in maniera routinaria ed esaustiva. Su questo terreno, sono da segnalare anche le carenze nella valutazione in termini di soddisfazione degli utenti, che sono rare nonostante la normativa italiana preveda la valutazione dei servizi da parte dei cittadini fruitori. 4. Necessario sviluppo della ricerca e del monitoraggio Appropriatezza, efficacia ed efficienza degli interventi hanno nella conoscenza dei fenomeni e nella individuazione dei bisogni una premessa sine qua non. Nella prospettiva della RdD/LdR, per la quale il rischio e il danno sono sempre situati e specifici, ciò che maggiormente interessa sono fattori e variabili relativi alla sostanza, soggettivi, di contesto - secondo il paradigma drug/set/setting. Queste variabili permettono di leggere i vari stili di consumo, con i rischi ad essi correlati insieme alle capacità di limitarli e controllarli, sia dei soggetti che dei contesti. Accanto ai dati di prevalenza, pur necessari, è fondamentale sviluppare in maniera stabile un monitoraggio e promuovere una ricerca orientata a conoscere i pattern d uso, le traiettorie di consumo, le ragioni, le strategie e le culture delle

281 280 Relazione Annuale al Parlamento 2016 persone che usano sostanze, le modalità di rapporto con il mercato, il ruolo giocato dai contesti sociali, prossimi e globali. Molti sono oggi i limiti di questo tipo di ricerca in Italia, mentre questa conoscenza è essenziale per l individuazione di bisogni aggiornati e la elaborazione di obiettivi mirati 60. In seconda battuta, ma non meno importante, è la ricerca valutativa sull impatto che le politiche pubbliche sanitarie, sociali, giuridiche - hanno in termini di massimizzazione o di contro minimizzazione di rischi e danni dei consumi, secondo l ottica sia di chi usa sostanze sia delle comunità locali e delle aggregazioni sociali. L importanza della ricerca sull impatto delle politiche pubbliche è questione assodata a livello internazionale 61. Tuttavia in Italia essa è scarsa o nulla, fatta eccezione per i contributi di alcune organizzazioni della società civile, per esempio in ambito penale e penitenziario Il blocco dell innovazione nella RdD/LdR Alcune misure di RdD, la cui efficacia è stata dimostrata dalla letteratura internazionale, sono state scarsamente sperimentate (o non affatto sperimentate) in Italia : ad esempio il pill testing, le stanze del consumo e i trattamenti con eroina ( un trattamento, come dice la dizione, sebbene anche in prospettiva di riduzione del danno)- le prime due per addotte ragioni di tipo normativo, l ultima con motivazioni relative alla non priorità e ai costi elevati - sono state fortemente contrastate e impedite. Oggi, nuovi elementi provenienti dall esperienza europea e da pratiche nazionali (incluso il dibattito attorno alle normative, che apre a diverse interpretazioni) ripropongono la necessità di ripristinare i termini di un confronto aperto, libero da posizioni pregiudiziali e ideologiche, basato sull evidenza maturata a livello comunitario - e centrato sui bisogni reali di limitazione dei rischi e dei danni. Una considerazione particolare va fatta per il pill testing, misura di intervento destinata ai setting naturali di consumo e mirata ad accrescere competenze e informazione di chi usa sostanze, con l obiettivo di bilanciare l opacità del mercato illegale e proteggere dai rischi ad esso correlati; uno strumento dunque di particolare importanza per la RdD/LdR soprattutto mirata al consumo giovanile e delle Nuove Sostanze Psicoattive (come anche indicato dalla recente relazione dell Osservatorio Europeo). 60 Si vedano per esempio le ricerche -innovative per l Italia - sull uso controllato/incontrollato di cocaina e stimolanti, condotte da Forum Droghe, Coordinamento Toscano Comunità di Accoglienza, Università di Firenze, negli anni Il filone di ricerca sui controlli ha ispirato il progetto che ha ottenuto nel 2014 il supporto del Drug Prevention and Information Programme of the European Union( Nuovi approcci per le politiche delle droghe e per gli interventi (NADPI), capofila il Transnational Institute di Amsterdam, insieme allo International Drug Policy Consortium (UK) e la De Diogenis Association (Grecia), a Forum Droghe (Italia): sulla base dei risultati della ricerca è stato elaborato un nuovo modello operativo (Operating guidelines- Beyond the disease model, new perspectives in Harm Reduction: towards a self regulation and control model, December 2013) 61 La stessa UNODC ammette che La salute pubblica, il primo principio su cui si basa il controllo delle droghe, ha perso questo primato, messo in ombra da quello della sicurezza pubblica; guardando al secolo scorso, ci si rende conto che il sistema di controllo e le sue attuazioni hanno avuto molti effetti non desiderati (UNODC - United Nations Office on Drugs and Crime -2009), A century of international drug control, T. Rhodes and D. Hedrich (2010), Harm reduction and the mainstream, in EMCDDA (2010) cit ; sui diversi aspetti del danno correlato alle politiche vedi i Report annuali della Global Commission on Drugs, attraverso nondrugs.org/reports/ 62 Si veda ad esempio il monitoraggio condotto dal 2007 in poi sull impatto della legislazione penale sulla droga sul carcere, a opera di un gruppo di ONG italiane (Società della Ragione, Forum Droghe, Antigone, CNCA e altre), che ha prodotto sette Libri Bianchi

282 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 281 Lo sviluppo della RdD / LdR in Italia in una cornice europea: una road map In relazione ai punti deboli della RdD/LdR in Italia sopra descritti, nella prospettiva di accrescere appropriatezza, efficacia ed efficienza degli interventi e delle politiche, appare urgente e coerente intraprendere alcuni passi che concretamente mettano a regime, sulla base di criteri evidence and human rights based, l esperienza fin qui condotta in maniera diseguale. Due premesse necessarie: Prima premessa: la messa a regime e la chiara inclusione della RdD/LdR nelle politiche nazionali su droghe e dipendenze vedono nella Conferenza Nazionale sulle droghe una fondamentale sede di confronto e di riconoscimento istituzionale (come accaduto in passato nelle edizioni di Palermo, Napoli e Genova). La Conferenza, come dice la legge 309/90, è infatti il luogo dove si dovrebbero ogni 3 anni valutare le politiche e i modelli di intervento al fine di migliorarli, aggiornarli e renderli più efficaci. La carenza nella messa a regime della RdD/LdR in questi anni è anche da addebitare al prolungato venir meno di questo cruciale appuntamento tecnico politico. Seconda premessa: il processo di messa a regime può considerarsi concluso nel momento in cui la RdD/LdR, in tutta la sua complessità e articolazione, sia inclusa e sviluppata nei LEA ed in un Piano d azione nazionale che anche sotto questo profilo trova chiari riferimenti nel Piano d Azione europeo. Alcuni impegni prioritari conseguenti a questa analisi: Linee guida e LEA A) Dopo anni è ormai necessario rielaborare una nuova ed aggiornata versione delle Linee guida nazionali per la riduzione del danno, costruita sulla base di una analisi approfondita e plurale nelle sue fonti dei trend di consumo, dei bisogni relativi, degli interventi e dei servizi che hanno dimostrato, in Italia e a livello comunitario, la loro efficacia. Nel processo di elaborazione sarà importante il coinvolgimento, in forma di Gruppo tecnico ad hoc presso il DPA degli attori sociali che in questi anni hanno garantito lo sviluppo di tale aree di intervento, e che abbiano competenze da portare sul piano scientifico, della ricerca, dei modelli operativi, della individuazione dei bisogni, del lavoro nei servizi di RdD esistenti, della valutazione degli interventi; nonché degli attori istituzionali competenti, Conferenza delle Regioni in primis. B) Come da documento programmatico del Ministero della Salute, è urgente l elaborazione dei LEA della RdD/LdR, in raccordo tra il Gruppo Tecnico Interregionale Tossicodipendenze, della Commissione Salute della Conferenza Stato/Regioni allargato a realtà della società civile, dell associazionismo e della ricerca competenti e attive in materia di RdD/LdR. I LEA devono includere in maniera aggiornata tutte le prestazioni e gli interventi coerenti con i bisogni rilevati e valutati efficaci nella limitazione dei rischi e riduzione dei danni droga correlati a livello nazionale ed europeo (cfr. il paragrafo Il monitoraggio della RdD/LdR nelle attività dell EMCDDA ) Sistemi regionali di monitoraggio e SIND Sulla base delle Linee guida e dei LEA, da un punto di vista strutturale occorre individuare gli strumenti adeguati da includere nel sistema di monitoraggio nazionale SIND per gli interventi e servizi RdD/LdR, articolando ed integrando il monitoraggio secondo quanto il sistema già prevede per le aree trattamentali (attività dei servizi, analisi

283 282 Relazione Annuale al Parlamento 2016 delle prestazioni, caratteristiche dell'utenza, anche come supporto alla redazione della Relazione al Parlamento e contributi all Osservatorio Europeo delle Droghe e Tossicodipendenze) tenendo conto delle peculiari caratteristiche degli interventi di RdD/LdR che influiscono sulla specifica raccolta dei dati e che non sono assimilabili sotto questo profilo ai trattamenti ed ai servizi di cura. In raccordo con tale sistema va ripristinata una funzione nazionale del DPA di raccordo e di garanzia alla reale applicazione dei LEA su RDd e LdR, vista ancora la loro peculiarità e disomogeneo sviluppo attuale. Ricerca La ricerca nei setting naturali e la ricerca valutativa sui sistemi di intervento. Occorre prestare particolare attenzione alla ricerca per meglio conoscere e analizzare i trend e i pattern di consumo. In questo quadro è importante promuovere ricerche qualitative ed etnografiche nei setting naturali ed altre ricerche che abbiano l obiettivo di approfondire i diversi pattern d uso, anche integrando e sviluppando le ricerche condotte sul campo in questi anni dalle associazioni, costruendo in modo condiviso una cornice teorica e di modelli di interpretazione del consumo, in cui inserirle e valorizzarle. La ricerca nei setting naturali così come la ricerca valutativa sugli interventi si connettono anche alla necessità di promuovere un collegamento costante dei servizi di Rdd e Ldr con il Sistema Rapido di Allerta, attualmente in carico all ISS, di cui può essere cardine decisivo per la sua efficacia e rapidità di rilevazione. E importante che anche nell ambito della ricerca, sia presente un approccio bottom up, dal basso verso l alto, in cui valorizzare sia le competenze degli operatori sul campo (gli interventi a bassa soglia e in setting naturali sono tradizionalmente un eccezionale osservatorio troppo spesso sottovalutato, così come il web, per comprendere ciò che accade nel mondo dei consumi); sia i saperi delle persone che usano sostanze sui propri stili di consumo, le proprie strategie personali, i propri bisogni, i pericoli del mercato, condividendo con loro obiettivi e spendibilità della ricerca e criteri etici per la conduzione della stessa. La ricerca valutativa delle politiche pubbliche. Decisivo includere nella ricerca finalizzata alla valutazione di politiche, prestazioni e servizi destinate alle persone che usano sostanze anche una valutazione secondo il citato approccio human rights based, che misura scelte e prestazioni non solo sulla base dell evidenza scientifica, ma anche secondo le loro ricadute in termini di rispetto e miglioramento dei diritti sociali, civili e umani dei destinatari I processi partecipativi Nel quadro sopra delineato, che comprende anche l importanza di inclusione di questo capitolo di approfondimento sulla RdD e LdR, è fondamentale mantenere una cultura di partecipazione attiva degli attori variamente competenti e coinvolti nei fenomeni in oggetto, anche per rispondere ad un adempimento in osservanza della Strategia Europea sulle Droghe, che esplicitamente a questo invita, riferendosi tanto ad esperti e operatori, che alla società civile, che alle persone che usano sostanze. Ma non è questo l unico aspetto significativo dei processi partecipativi, di cui riconosciamo lo sforzo in questa direzione di DPA, sebbene certo rilevante: essi sono anche funzionali a un sistema della conoscenza e dell intervento più efficaci ed efficienti, grazie alla valorizzazione di tutte le risorse e le competenze, alla pluralità degli sguardi

284 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 283 e delle fonti, alla produzione, grazie a questa molteplicità, di un approccio alle droghe basato sulla complessità. Nel campo della RdD/LdR, poi, che costitutivamente investe in competenze di regolazione, controllo e apprendimento di soggetti e contesti sociali, questo aspetto è cruciale. Le proposte qui contenute, in forma di gruppi ad hoc, comitati tecnici allargati e coinvolgimento di attori diversi non sono pertanto da considerarsi ancillari ma intrinseche alle proposte stesse, e mirano a enfatizzare un criterio di partecipazione basato sul riconoscimento di competenze, saperi ed esperienze reali. Da una attenta lettura degli sviluppi sia nazionali che europei sulla RdD/LdR dagli esordi ad oggi, infatti, risulta evidente come il dibattito generico e basato su pur rispettabili approcci ideologici dei primi anni 90 abbia ormai fatto il suo tempo, per lasciare il campo a un confronto basato sui fatti, sulla conoscenza, sullo studio e sulla valutazione; le sedi in cui questo confronto proficuamente può continuare e dare buoni frutti utili ai policy maker sono le sedi capaci di mettere in sinergia saperi e conoscenze. Ringraziamenti Si ringraziano i responsabili e gli operatori dei servizi che hanno risposto all indagine on line, senza i quali parte di questo lavoro non sarebbe stata possibile. Un ringraziamento particolare ai responsabili dei servizi che hanno dedicato del tempo per rispondere alle interviste qualitative. 1.9 Progetto PPC 2 Learning: Progetto per la creazione di un Coordinamento Nazionale sulla Riduzione dei rischi e dei danni per la Prevenzione delle Patologie Correlate all uso di sostanze stupefacenti Progetto promosso e finanziato dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri Ministero per la Cooperazione Internazionale e l Integrazione - Dipartimento Politiche Antidroga ISS, Unità Operativa Ricerca psico-socio-comportamentale, Comunicazione, Formazione Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate, Centro Operativo AIDS - Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate INTRODUZIONE Negli ultimi anni, nei Servizi per le tossicodipendenze (SerD/SerT) è stata rilevata una bassa percentuale di esecuzione dei test per HIV, HBV, HCV e sifilide, con il rischio di ritardo di diagnosi di tali infezioni e un possibile conseguente aumento della diffusione di queste. Tale scenario richiede un attenta comprensione dei motivi della non esecuzione dei test per HIV, HBV, HCV e sifilide nelle persone utenti che si rivolgono ai SerD/SerT e un intervento strategico early detection al fine di assicurare cure tempestive a coloro i quali abbiano contratto questo tipo di infezioni. Inoltre, l adozione di tali strategie e la promozione di comportamenti non a rischio di acquisizione di queste infezioni potrebbero favorire la riduzione della loro diffusione nelle persone utenti che si rivolgono ai SerD/SerT (

285 284 Relazione Annuale al Parlamento 2016 cronologico/uso-di-sostanze-stupefacenti-e-patologie-infettive-correlate-/presentazione.aspx, 2012). DESCRIZIONE DEL PROGETTO In tale ambito si colloca il Progetto PPC 2 Learning: Progetto per la creazione di un Coordinamento Nazionale sulla Riduzione dei rischi e dei danni per la Prevenzione delle Patologie Correlate all uso di sostanze stupefacenti, promosso e finanziato dal Dipartimento delle Politiche Antidroga (DPA) della Presidenza del Consiglio dei Ministri. La conduzione delle molteplici attività di lavoro previste nel Progetto, che ha avuto inizio il 1 marzo 2013, è stata affidata congiuntamente all Unità Operativa Ricerca psico-socio-comportamentale, Comunicazione, Formazione (UO RCF) diretta dalla Dott.ssa Anna Maria Luzi e al Centro Operativo AIDS (COA) diretto dalla Dott.ssa Barbara Suligoi, due strutture del Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate (Direttore: Dott. Giovanni Rezza) dell Istituto Superiore di Sanità. Il Progetto ha avuto termine il 29 febbraio Gli obiettivi progettuali perseguiti in tre anni di attività hanno riguardato: 1. L aggiornamento e la riscrittura di nuove Linee di Indirizzo nazionali operative per l attivazione e il mantenimento e/o ri-orientamento delle attività di prevenzione delle principali patologie infettive correlate all uso di droghe. 2. La formazione e l aggiornamento degli operatori al fine di individuare e condividere procedure per un efficace offerta dei test relativamente allo screening e alla diagnosi di infezione da HIV, HBV, HCV e sifilide nelle persone utenti che si rivolgono ai SerD/SerT. 3. La rilevazione dell adesione all offerta dei test per la diagnosi di HIV, HBV, HCV e sifilide, nonché i motivi della loro mancata esecuzione. FASI ATTUATIVE DEL PROGETTO Nella Prima Fase (1 marzo 31 agosto 2013) è stato costituito il Gruppo di lavoro (composto dall Unità Operativa Ricerca psico-socio-comportamentale, Comunicazione, Formazione, UO RCF e dal Centro Operativo AIDS, COA) presso l Istituto Superiore di Sanità, Ente al quale il DPA ha affidato la responsabilità scientifica di condurre il Progetto. L area di intervento del COA ha riguardato la ricerca e la valutazione delle misure di prevalenza delle infezioni da HIV, HBV, HCV e sifilide nella popolazione tossicodipendente in trattamento presso i SerD/SerT. In particolare, il COA ha valutato l'affluenza delle persone ai SerD/SerT, l'offerta del test per HIV, HBV, HCV e sifilide, nonché i motivi della non esecuzione del test (differenziando i motivi legati alla struttura, all'operatore e all'utente) attraverso specifiche schede di raccolta dati e l analisi delle informazioni riportate dai SerD/SerT. L area di intervento dell UO RCF, ha riguardato in modo specifico l'individuazione e la messa a punto di procedure comunicativo-relazionali efficaci per l'offerta dei test HIV, HBV, HCV e sifilide alle persone-utenti che si rivolgono ai SerD/SerT. In particolare l UO RCF ha elaborato un Modello Operativo comunicativo-relazionale che costituisce per l operatore socio-sanitario un protocollo di riferimento, non rigido ma flessibile e adattabile alla singola persona, alla sua storia, al contesto socio culturale di appartenenza, alla peculiarità del tipo di sostanza usata al fine di attuare un processo di accoglienza e presa in carico rispondente ai suoi reali bisogni di salute e favorente l esecuzione del test per l infezione da HIV, HBV, HCV e sifilide.

286 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 285 L UO RCF e il COA hanno condiviso nell ultima Fase di attuazione del Progetto l organizzazione e la conduzione di un percorso di formazione/aggiornamento rivolto al personale socio-sanitario dei SerD/SerT. Nella Seconda Fase (1 settembre febbraio 2014) sono state organizzate a Roma tre riunioni programmatiche di lavoro (7 novembre 2013, 13 dicembre 2013, 23 gennaio 2014), la prima e la terza hanno visto la partecipazione dei referenti del DPA e del Gruppo di lavoro dell Istituto Superiore di Sanità, mentre la seconda anche di alcuni dei referenti delle Regioni e delle Province Autonome (PA). Nelle riunioni di lavoro sono stati affrontati i seguenti punti: - Creazione di un Tavolo di lavoro comprendente i rappresentanti delle Regioni e delle PA. - Individuazione, partendo dalle Linee di indirizzo pubblicate nel 2011 dal DPA, degli elementi utili per la messa a punto di procedure e prassi operative standardizzate da impiegare nella relazione professionale con la persona-utente al fine di favorire l esecuzione del test per l infezione da HIV, HBV, HCV e sifilide. - Messa a punto e condivisione di procedure operative standardizzate volte a migliorare l interazione tra gli operatori socio-sanitari dei SerD/SerT e le persone-utenti che a questi si rivolgono, tramite l organizzazione di percorsi di formazione/aggiornamento. Per quanto riguarda la formazione è emerso che per ogni Regione sarebbe stata opportuna la partecipazione sia dei referenti regionali (funzionari), sia degli operatori socio-sanitari (tecnici), con due livelli di organizzazione, uno operativo a livello centrale e uno di programmazione regionale con tempistiche da definire. Nella Terza Fase (1 marzo maggio 2015) il Gruppo di Lavoro dell ISS hanno svolto diverse attività progettuali riguardanti in particolar modo: - La definizione di un piano di collaborazione con il Dott. Manna, coordinatore del Gruppo Tecnico Interregionale Tossicodipendenze (GTIT), per la revisione delle Linee di Indirizzo e per la condivisione di una nuova edizione con gli esperti delle Regioni e PA; - La messa a punto di un programma preliminare inerente un corso di formazione/aggiornamento sulle procedure comunicativo-relazionali per l offerta dei test relativamente alla diagnosi dell HIV, dell HBV, dell HCV e della sifilide nelle persone utenti che si rivolgono ai SerD/SerT da svolgere entro la scadenza del Progetto. Il percorso di aggiornamento individuato focalizza, inoltre, l attenzione su aspetti inerenti lo scenario epidemiologico delle infezioni considerate di interesse e delle cause della mancata effettuazione dei test di screening nei SerD/SerT; - La predisposizione e condivisione della struttura delle Nuove Linee di Indirizzo con i componenti del GTIT coordinati dal Dott. Gaetano Manna. Nella Quarta Fase (1 giugno febbraio 2016) i Responsabili Scientifici del Progetto dell ISS hanno coinvolto gli esperti del GTIT per definire la struttura e i contenuti delle Nuove Linee di indirizzo per lo screening e la diagnosi delle principali patologie infettive correlate all uso di sostanze nei Servizi per le Dipendenze (Allegato1 Indice delle LI). Inoltre, il Gruppo di Lavoro dell ISS con la collaborazione del coordinatore del GTIT ha strutturato i moduli didattici di un percorso di formazione/aggiornamento dal titolo Procedure di offerta dei test per lo screening e la diagnosi delle principali patologie infettive correlate all uso di sostanze negli utenti dei SerD/SerT, che si è svolto il 17 e il 18 febbraio presso l ISS e che ha visto la partecipazione di 40 operatori socio-sanitari provenienti da tutte le Regioni e PA. Il Corso ha ricevuto 17 crediti ECM (Allegato 2 Programma del Corso).

287 286 Relazione Annuale al Parlamento 2016 RISULTATI Aggiornamento e riscrittura delle Linee di Indirizzo Le Nuove Linee di indirizzo per lo screening e la diagnosi delle principali patologie infettive correlate all uso di sostanze nei Servizi per le Dipendenze hanno richiesto un lavoro di accurata revisione delle Linee di Indirizzo pubblicate nel 2011, oltre che di stretta collaborazione con il GTIT, coordinato dal Dott. Gaetano Manna. Il risultato di tale complesso lavoro che ha richiesto per diversi mesi l impegno di numerosi esperti, è consistito nella definizione di uno strumento indispensabile per gli operatori socio-sanitari dei SerD/SerT contenente le procedure operative e quelle comunicativo relazionali per l esecuzione dei test diagnostici relativamente a HIV, HBV, HCV, e sifilide. Nello specifico, le Nuove Linee di Indirizzo forniscono un protocollo operativo comunicativo-relazionale per l accoglienza e la presa in carico della persona dipendente da droghe con la finalità prioritaria di favorire l accesso allo screening delle principali infezioni per tutti gli utenti che afferiscono ai SerD/SerT, indipendentemente dal fatto che si tratti di nuovi accessi o di persone che sono seguite da tempo. Inoltre, le Nuove Linee di Indirizzo sono corredate da un dettagliato scenario epidemiologico inerente le infezioni da HIV, HBV, HCV e sifilide, nonché da tre schede di approfondimento sulle caratteristiche delle principali patologie infettive, sulle modalità di screening e su alcuni gruppi di popolazione (persone detenute, migranti, giovani). Le Nuove Linee di Indirizzo sono state visionate e accettate dal Dipartimento Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri e dal Ministero della Salute. Pacchetto didattico Nell ambito del Progetto PPC2 è stato costruito un pacchetto formativo, teorico-pratico, il cui obiettivo generale è stato rivolto ad individuare e condividere procedure per un efficace offerta dei test per lo screening e la diagnosi di infezione da HIV, HBV, HCV e sifilide nelle persone utenti che si rivolgono agli operatori socio-sanitari dei SerD/SerT. I contenuti scientifici affrontati in 16 ore, distribuite in due giornate di formazione, hanno riguardato in modo specifico quattro aree: - Scenario epidemiologico dell HIV, HBV, HCV e sifilide; - Prevenzione delle infezioni (HIV, HBV, HCV, sifilide) correlate all uso di sostanze: il ruolo dei SerD/SerT; - Aspetti comunicativo-relazionali nell offerta dei test: il valore aggiunto delle competenze di counselling - Procedure operative e comunicativo-relazionali per l esecuzione dei test diagnostici. Nella predisposizione del Corso è stato utilizzato l approccio andragogico di Malcom Knowles, basato sulla considerazione che il partecipante è soggetto, esperto portatore di un suo bagaglio conoscitivo ed esperienziale. Tale impostazione del percorso di formazione/aggiornamento ha portato ad utilizzare un metodo didattico di tipo interattivo con interventi teorici, integrati da esercitazioni di gruppo, esposizione dei lavori di gruppo, role-play formativi e discussione in plenaria. Durante i lavori del Corso i partecipanti, suddivisi in quattro gruppi di lavoro, hanno elaborato insieme agli esperti dell ISS e ai referenti del GTIT un Documento per l implementazione delle Nuove Linee di Indirizzo sull intero territorio nazionale articolato in quattro direttrici: 1. Modalità e strategie che possono essere efficaci per la diffusione delle Nuove Linee di Indirizzo nelle diverse realtà regionali italiane 2. Modalità e strategie che possono essere efficaci per implementare l applicazione delle Nuove Linee di Indirizzo nelle diverse realtà regionali italiane

288 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento Tempistica per la diffusione e la piena applicazione sul territorio delle Nuove Linee di Indirizzo 4. Strumenti per valutare, a distanza di tempo, se ed in quale misura le Nuove Linee di Indirizzo sono state recepite ed applicate sul territorio nazionale Allegato 1 Indice Nuove Linee di Indirizzo Introduzione Prima Parte Scenari Epidemiologici Le fonti dei dati Infezione da HIV e AIDS Infezione da HBV Infezione da HCV Sifilide Indicazioni operative rivolte ai Servizi per le Dipendenze: A) Procedure operative per l esecuzione dei test diagnostici B) Procedure comunicativo-relazionali per l esecuzione dei test diagnostici Parte Seconda Scheda 1 - Screening dell infezione da HIV, HBV, HCV, Sifilide - Screening e diagnosi dell infezione da HIV - Screening e diagnosi dell infezione da HBV - Screening e diagnosi dell infezione da HCV - Screening e diagnosi della Sifilide Scheda 2 Principali patologie infettive (HIV, HBV, HCV, Sifilide) - Infezione da HIV - Infezione da HBV - Infezione da HCV

289 288 Relazione Annuale al Parlamento Sifilide Scheda 3 Approfondimenti su specifici gruppi di popolazioni: persone detenute, migranti, giovani Allegato 2 Programma del Corso Procedure di offerta dei test per lo screening e la diagnosi delle principali patologie infettive correlate all uso di sostanze negli utenti dei SerD/SerT Roma, febbraio 2016, Aula Marotta Istituto Superiore di Sanità Organizzato da: Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate (Unità Operativa Ricerca psico-socio-comportamentale, Comunicazione, Formazione e Centro Operativo AIDS) dell Istituto Superiore di Sanità Il Corso si colloca nell ambito del Progetto PPC2 Learning, promosso e finanziato dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri Ministero per la Cooperazione Internazionale e l Integrazione Dipartimento Politiche Antidroga Rilevanza per il SSN Negli ultimi anni, nei Servizi per le Dipendenze/Tossicodipendenze (SerD/SerT), presenti nelle Regioni e Province Autonome italiane, è stata rilevata una bassa percentuale di esecuzione dei test per HIV, HCV, HBV e sifilide, con conseguente rischio di ritardo nella diagnosi di tali infezioni e con possibile aumento della diffusione di queste. Tale scenario richiede un attenta comprensione dei motivi della non esecuzione dei test per HIV, HBV, HCV e sifilide nelle persone utenti che si rivolgono ai SerD/SerT e, successivamente, l implementazione di un intervento strategico early detection al fine di assicurare cure tempestive a coloro i quali abbiano contratto tali infezioni. Risulta, pertanto, indispensabile fornire agli operatori dei SerD/SerT o alle OnG del settore, conoscenze, competenze e strumenti operativi per applicare procedure standardizzate al fine di favorire un efficace offerta dei test per lo screening e la diagnosi di infezione da HIV, HBV, HCV e sifilide nelle persone utenti che si rivolgono ai SerD/SerT. Progetto Il Corso si colloca nell ambito del Progetto PPC 2 Learning: Progetto per la creazione di un Coordinamento Nazionale sulla Riduzione dei rischi e dei danni per la Prevenzione delle Patologie Correlate all uso di sostanze stupefacenti, promosso e finanziato dal Dipartimento delle Politiche Antidroga (DPA) della Presidenza del Consiglio dei Ministri. La conduzione delle molteplici attività di lavoro previste nel Progetto, che ha avuto inizio il 1 marzo 2013, è stata affidata congiuntamente all Unità Operativa Ricerca psico-socio-comportamentale, Comunicazione, Formazione (UO RCF) e al Centro Operativo AIDS (COA), due strutture del Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate dell Istituto Superiore di Sanità.

290 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 1 Rete dei servizi e modelli di funzionamento 289 Obiettivo Generale Individuare e condividere procedure per un efficace offerta dei test per lo screening e la diagnosi di infezione da HIV, HBV, HCV e sifilide nelle persone utenti che si rivolgono ai SerD/SerT. Obiettivi Specifici 1. Presentare il ruolo dei SerD/SerT nella prevenzione delle principali infezioni all uso di sostanze in Italia. 2. Descrivere gli aspetti epidemiologici dell infezione da HIV, HBV, HCV e sifilide correlate all uso di sostanze in Italia. 3. Rilevare l adesione all offerta dei test per la diagnosi di HIV, HBV, HCV e sifilide, nonché i motivi della loro mancata esecuzione. 4. Identificare le competenze comunicativo-relazionali delle diverse figure professionali per un efficace offerta dei test. 5. Analizzare strumenti e prassi operative contenute nelle Nuove Linee di Indirizzo per un efficace offerta dei test nei SerD/SerT presenti su tutto il territorio nazionale. Metodo didattico Il metodo didattico è di tipo interattivo con interventi teorici, integrati da esercitazioni di gruppo, esposizione dei lavori di gruppo, role-play formativi e discussione in plenaria.

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292 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 291 Capitolo 2 Comorbilità droga correlata A cura del Ministero della Salute,-ISS Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed immunomediate, - Centro Nazionaledi Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute - Istat Dipartimento per la produzione statistica Diffusione di HIV-AIDS MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE Note tecniche per la lettura 1) I dati riportati in questo capitolo sono relativi alle nuove diagnosi di infezione da HIV diagnosticate ogni anno in persone che fanno uso di sostanze per via iniettiva (IDU, Injecting Drug Users) e segnalate al Sistema di Sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV, coordinato dal Centro Operativo AIDS (COA) dell Istituto Superiore di Sanità. Trattandosi pertanto del numero annuo di nuove diagnosi (casi incidenti) segnalate al COA, questo dato non deve essere confuso con il numero totale di IDU risultati HIV positivi (casi prevalenti) presso i Servizi per le dipendenze (SerD) e segnalati al Sistema Informativo Nazionale Dipendenze (SIND - coordinato dal Ministero della Salute). Più precisamente, i dati del COA riportano il numero di IDU che in un anno specifico sono risultati HIV positivi per la prima volta (ad esempio: 141 nel 2014, pari ad un incidenza di 69,5 nuove diagnosi di HIV per IDU stimati nello stesso anno), mentre i dati del SIND riportano il numero di tutti gli IDU afferenti ai SerD che hanno avuto almeno una volta nella vita un test HIV positivo, cumulando pertanto sia le nuove diagnosi HIV che gli individui HIV positivi diagnosticati negli anni precedenti. Il dato di incidenza annua HIV riportato dal COA e quello di prevalenza HIV riportato dal SIND derivano da due sistemi che hanno obiettivi e flussi di dati diversi, i cui risultati non si possono confrontare perché esprimono misure differenti della diffusione di HIV tra gli IDU (incidenza vs. prevalenza). 2) Il Sistema di Sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV e il Sistema di Sorveglianza dei casi di AIDS costituiscono due basi di dati che vengono permanentemente aggiornate dall afflusso delle segnalazioni inviate al COA da tutto il territorio nazionale. Tale afflusso continuo permette correzioni e riallocazioni dei casi in seguito a verifiche puntuali ed a integrazione di dati mancanti o incongruenti effettuate dal COA, relative anche ad anni pregressi, al fine di rendere i risultati sempre più precisi ed accurati. Queste correzioni possono determinare piccole variazioni nelle tabelle riportate di seguito se confrontate con quelle delle Relazioni al Parlamento degli anni precedenti, dovute ad una revisione continua e migliorativa sia dei dati recenti che di quelli storici. 3) Per i dati di mortalità AIDS si possono osservare delle variazioni nel numero annuo di decessi rispetto a quanto riportato nelle Relazioni al Parlamento degli anni precedenti, come risultato di un accurata attività di aggiornamento e revisione continua condotta congiuntamente con il registro nazionale di mortalità dell ISTAT. 4) Per semplificare la lettura di risultati che coprono anche vari decenni di segnalazioni, per alcune tabelle si è preferito aggregare i dati in bienni o più anni. Pertanto, come effetto dello slittamento dei bienni in seguito all aggiunta dei dati dell ultimo anno, alcune tabelle potrebbero riportare dati aggregati secondo periodi temporali diversi rispetto a quelli presentati nelle precedenti Relazioni al Parlamento, che pertanto risulteranno non confrontabili.

293 292 Relazione Annuale al Parlamento 2016 NUOVE DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HIV IN CONSUMATORI DI SOSTANZE PER VIA INIETTIVA- INJECTING DRUG USERS (IDU) La sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV, che riporta i dati relativi alle persone che risultano positive al test HIV per la prima volta, è stata istituita nel 2008 e dal 2012 ha copertura nazionale. Il Centro Operativo AIDS (COA) dell Istituto Superiore di Sanità ha il compito di raccogliere le segnalazioni, gestire e analizzare i dati e assicurare il ritorno delle informazioni al Ministero della Salute (Decreto del Ministero della Salute del 31 marzo 2008; Gazzetta Ufficiale n. 175 del 28 luglio 2008) (1). In questa Relazione vengono presentati i dati relativi agli anni Distribuzione temporale e caratteristiche demografiche delle nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU Nel periodo sono state segnalate 982 nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU, di queste l 83,4% erano in maschi e il 18,7% in persone di nazionalità straniera. L'età mediana alla diagnosi di infezione da HIV, calcolata solo tra gli adulti ( 15 anni) era di 40 anni (intervallo interquartile (IQR): anni) per i maschi e di 35,5 anni (IQR: 33,7-46 anni) per le femmine. Dal 2010 al 2014, sono state segnalate, entro giugno 2015, rispettivamente 265, 186, 212, 178 e 141 nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU; il numero di nuove diagnosi registrato tra gli IDU maschi è circa 4 volte più alto di quello registrato tra le femmine (Figura 61). La diminuzione delle nuove diagnosi di infezione da HIV nell ultimo anno è verosimilmente dovuta al ritardo di notifica. Numero di nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU ( ) numero M F Figura 61

294 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 293 Nuove diagnosi infezione da HIV tra gli IDU per regione di segnalazione e regione di residenza La Tabella 66 riporta il numero di nuove diagnosi di infezione da HIV registrato tra gli IDU per regione di segnalazione e per regione di residenza nel 2010, 2011, 2012, 2013 e La differenza tra il numero dei casi residenti e quello dei casi segnalati fornisce informazioni utili sulla mobilità dei consumatori e sull offerta assistenziale di alcune regioni: nel 2014, le regioni che hanno un numero di casi residenti maggiore rispetto ai casi segnalati (Piemonte, Campania e Puglia) hanno esportato casi in termini assistenziali; viceversa, quelle con più casi segnalati rispetto ai casi residenti (Lombardia, Veneto, Umbria, Lazio, Basilicata) ne hanno importati da altre regioni. Nel 2014 più della metà delle segnalazione sono pervenute da sei regioni: Lombardia (18,4%), Piemonte (11,3%), Campania (9,2%), Lazio, Emilia Romagna e Sicilia (8,5%). Numero di nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU, per regione di segnalazione e regione di residenza ( ) segnalati residenti segnalati residenti segnalati residenti segnalati residenti segnalati % sul totale residenti % sul totale Piemonte , ,1 Valle d'aosta ,0 0 0,0 Liguria ,4 2 1,4 Lombardia , ,7 Trento ,0 0 0,0 Bolzano ,7 1 0,7 Veneto ,5 11 7,8 Friuli- Venezia Giulia ,0 0 0,0 Emilia-Romagna ,5 12 8,5 Toscana ,1 10 7,1 Umbria ,1 2 1,4 Marche ,0 7 5,0 Lazio ,5 10 7,1 Abruzzo ,8 4 2,8 Molise ,7 1 0,7 Campania ,2 14 9,9 Puglia ,4 4 2,8 Basilicata ,7 0 0,0 Calabria ,7 1 0,7 Sicilia ,5 12 8,5 Sardegna ,3 6 4,3 Residenza Estera ,0 0 0,0 Residenza Non Nota ,0 2 1,4 Totale Tabella 66 Età alla diagnosi di infezione da HIV negli IDU Dal 2010 si osserva un andamento costante dell età mediana al momento della diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU maschi: 40 anni (IQR: anni) nel 2010 e 41 anni (IQR: 34,7-48 anni) nel Per le femmine IDU, invece, si osserva un andamento altalenante, con una aumento nell ultimo anno: 38 anni (IQR: anni) nel 2010 a 42 anni (IQR: anni) nel 2014 (Figura 62)

295 294 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Età mediana delle nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU ( ) Figura 62 La Figura 63 mostra la distribuzione delle nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU, per anno di diagnosi e per classe di età Distribuzione percentuale delle nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU, per anno di diagnosi e classe di età percentuale >=70 Figura 63

296 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 295 Le classi di età anni e anni sono quelle più rappresentate, rappresentando il 71,6% dei casi totali. Numero di linfociti CD4 alla prima diagnosi di HIV tra gli IDU I dati sul numero di linfociti CD4 riportati alla prima diagnosi di infezione da HIV, forniscono informazioni importanti sulla fase di avanzamento dell infezione. Nel 2014 la proporzione di IDU con una nuova diagnosi di infezione da HIV diagnosticate con un numero di linfociti CD4 inferiore a 200 cell/μl era del 38,7%, mentre quella di coloro che avevano un numero di CD4 inferiore a 350 cell/μl era del 52,4%. La completezza totale del dato per il 2014 è stata dell 87,9%. Numero di nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU, per numero di CD4 alla diagnosi e per regione di segnalazione (2014) Anno 2014 numero di casi con CD4 riportati CD4 < 200 CD4 < 350 n % n % Piemonte ,0 7 43,8 Valle d'aosta nn nn nn Liguria , ,0 Lombardia , ,3 Trento nn nn nn Bolzano 1 0 0,0 0 0,0 Veneto ,6 2 28,6 Friuli Venezia- Giulia nn nn nn Emilia - Romagna ,3 7 58,3 Toscana ,0 3 30,0 Umbria ,3 2 66,7 Marche ,9 4 57,1 Lazio nn nn nn Abruzzo ,0 1 25,0 Molise , ,0 Campania ,8 7 53,8 Puglia , ,0 Basilicata 1 0 0, ,0 Calabria 1 0 0, ,0 Sicilia , ,7 Sardegna ,3 3 50,0 Totale , ,4 Tabella 67

297 296 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Caratteristiche della popolazione straniera con nuova diagnosi d infezione da HIV tra gli IDU La proporzione di nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU stranieri varia da un minimo del 13,6% nel 2013 ad un massimo di 22,8% nel Nel 2014, la proporzione di IDU di nazionalità straniera era pari a 16,3% (Figura 64). Distribuzione percentuale delle nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU, per nazionalità e anno di diagnosi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% stranieri italiani Figura 64 Nel 2014 il 26,1% degli IDU stranieri con una nuova diagnosi di infezione da HIV proveniva dall Africa, il 43,5% dai paesi dell Europea Centrale e Orientale, il 17,4% dall America meridionale, il 8,7% dall Asia, il 4,3% dai paesi dell Europa Occidentale. Nel 2014, l 82,6% degli IDU stranieri era costituito da maschi e l età mediana alla prima diagnosi di infezione da HIV era di 34 anni (IQR 29-39) per i maschi e di 37 anni (IQR 36-39,5) per le femmine. Motivo di effettuazione del test HIV Nel 2014 il 27,3% degli IDU ha eseguito il test HIV per la presenza di sintomi HIV-correlati; il 24,5% in seguito alla proposta degli operatori del Sert; il 19,9% in seguito a comportamenti sessuali a rischio; il 15,1% ha eseguito il test in occasione di un ricovero; il 7,6% in seguito alla proposta degli operatori del carcere; il 3,8% a seguito di una diagnosi di IST; lo 0,9% ha eseguito il test nell ambito dello screening pre-donazione di sangue e lo 0,9% in seguito a controlli specialistici legati alla riproduzione sia nella donna che nel partner (gravidanza, parto, interruzione volontaria della gravidanza, procreazioni medicalmente assistita) (Figura 65).

298 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 297 Motivo di esecuzione del test delle nuove diagnosi di infezione da HIV tra gli IDU (2014) Sintomi HIV Proposto dal SerT/SerD Comportamento sessuale a rischio Durante un ricovero ospedaliero Proposto in carcere/comunità In seguito ad una diagnosi di Infezione Sessualmente Trasmessa (IST) Durante controlli ginecologici in occasione di gravidanza/parto/ivg In occasione di una donazione di sangue Figura 65 NUOVE DIAGNOSI DI AIDS TRA CONSUMATORI DI SOSTANZE DI VIA INIETTIVA (INJECTING DRUG USER IDU) In Italia, la raccolta sistematica dei dati sui casi di Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) è iniziata nel 1982 e nel giugno 1984 è stata formalizzata in un Sistema di Sorveglianza Nazionale attraverso il quale vengono segnalati i casi di malattia diagnosticati dalle strutture cliniche del Paese. Con il decreto del 28 novembre 1986 (DM n. 288), l AIDS è divenuta in Italia una malattia infettiva a notifica obbligatoria. Dal 1987, il Sistema di Sorveglianza è gestito dal COA. In collaborazione con le regioni, il COA provvede alla raccolta e archiviazione nel Registro Nazionale AIDS (RNAIDS), all analisi periodica dei dati e alla pubblicazione e diffusione di un rapporto annuale. I criteri di diagnosi di AIDS adottati sono stati, fino al 1993, quelli della definizione di caso della World Health Organization (WHO)/Centers for Disease Control and Prevention (CDC) del 1987 (2). A partire dal 1 luglio 1993, la definizione di caso adottata in Italia si attiene alle indicazioni del Centro Europeo del WHO. Quest ultima aggiunge alla lista iniziale di patologie, altre tre patologie indicative di AIDS: la tubercolosi polmonare, la polmonite ricorrente e il carcinoma invasivo della cervice uterina (3).

299 298 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Dati di mortalità AIDS La segnalazione di decesso per AIDS non è obbligatoria. Per questo motivo, dal 2006, il COA in collaborazione con l ISTAT e con l IRCCS Centro di Riferimento Oncologico di Aviano ha avviato uno studio per aggiornare lo stato in vita di tutte le persone incluse nel Registro Nazionale AIDS. I dati delle persone con AIDS diagnosticate tra il 1999 e il 2012 sono stati incrociati, attraverso una procedura automatizzata e anonima di record linkage, con quelli del registro nazionale di mortalità dell ISTAT. Pertanto, i dati sulla mortalità delle persone con AIDS sono stati validati fino al 2012, ultimo anno disponibile nel database di mortalità dell ISTAT. Per questo motivo, i dati di mortalità successivi al 2012 non vengono qui riportati perché non sono ancora disponibili i dati sulla mortalità dell ISTAT. Distribuzione temporale dei casi di AIDS tra gli IDU Dal 1982, anno della prima diagnosi di AIDS in Italia, al 31 Dicembre 2014 sono stati notificati al COA casi di AIDS tra gli IDU. Di questi, (80,1%) erano maschi, e 747 (2,1%) erano stranieri o di nazionalità non nota. L'età mediana alla diagnosi di AIDS era di 33 anni per i maschi e di 32 anni per le femmine. La Figura 70 mostra l andamento del numero dei casi di AIDS tra gli IDU segnalati al RNAIDS.

300 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 299 Numero dei casi di AIDS tra gli IDU Figura 66 La Tabella 68 riporta il numero dei casi di AIDS e dei deceduti tra gli IDU per anno di decesso. In totale, persone risultano decedute al 31 Dicembre 2014.

301 300 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Distribuzione annuale dei casi di AIDS e dei decessi tra gli IDU Anno di diagnosi Casi IDU diagnosticati IDU morti per anno di decesso

302 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata Totale Tabella 68 Casi prevalenti di AIDS I casi prevalenti in un determinato anno sono tutti i casi diagnosticati negli anni precedenti, più quelli diagnosticati nello stesso anno e vivi (anche per un solo giorno dell anno considerato). Rappresenta il numero dei casi ancora viventi nell anno considerato. Il numero dei casi prevalenti per anno di diagnosi viene mostrato in Figura 71. Il numero dei casi prevalenti è stato riportato fino al 2012, ultimo anno disponibile per il registro di mortalità dell ISTAT (vedi sezione Dati di mortalità AIDS ).

303 302 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Numero dei casi di AIDS prevalenti tra gli IDU Figura 67 La distribuzione geografica La Tabella 69 mostra il numero dei casi di AIDS tra gli IDU per regione di residenza e biennio di diagnosi (dati non corretti per ritardo di notifica). Come si osserva, le regioni più colpite sono nell ordine: la Lombardia, il Lazio, l Emilia-Romagna e il Piemonte. E' evidente la persistenza di un gradiente Nord-Sud nella diffusione della malattia nel nostro Paese. Distribuzione dei casi di AIDS tra gli IDU per regione di residenza e per anno di diagnosi Periodo di diagnosi Totale < Regione di residenza Lombardia N Lazio N Emilia Romagna N

304 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 303 Piemonte N Liguria N Veneto N Toscana N Puglia N Sicilia N Sardegna N Campania N Marche N Calabria N Umbria N Abruzzo N Friuli Venezia Giulia N Trento N Bolzano N Basilicata N Val D'Aosta N Molise N Estera N Ignota N Totale N Tabella 69 Le caratteristiche demografiche: età e genere La Tabella 70 mostra la distribuzione dei casi di AIDS tra gli IDU per classe d'età e genere negli anni 1994, 2004, 2014 e nel totale dei casi notificati dall inizio dell epidemia. Il 70,1% del totale dei casi si concentra nella classe d'età anni. In particolare, rispetto al 1994, è aumentata in modo rilevante la quota di casi di età 40 anni: per i maschi dal 7,4% nel 1994 al 83,6% nel 2014 e per le femmine dal 6,3% nel 1994 al 90,0% nel 2014.

305 304 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Distribuzione dei casi di AIDS tra gli IDU per classe di età e genere Classe di eta' alla diagnosi Maschi Femmine Totale Maschi Femmine anni % anni % anni % anni % anni % anni % anni % =>60 anni % Totale N Tabella 70 L età mediana alla diagnosi dei casi adulti di AIDS tra gli IDU mostra un aumento nel tempo, sia tra i maschi che tra le femmine. Infatti, se nel 1994 la mediana era di 32 anni per i maschi e di 31 per le femmine, nel 2014 le mediane sono salite rispettivamente a 49 e 44 anni (Figura 72). Nell ultimo decennio la proporzione di casi di AIDS di sesso femminile tra i casi adulti è rimasta sostanzialmente stabile intorno al 18-25% (dati non mostrati).

306 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 305 Età mediana dei casi di AIDS tra gli IDU e genere Età mediana (in anni) Anni Maschi Femmine Figura 68 Casi di AIDS tra gli IDU stranieri La proporzione di casi di AIDS tra gli IDU stranieri è aumentata nel tempo e è passata dal 2,8% nel biennio al 15,5% nel biennio (Figura 74). La loro area di provenienza è mostrata nella Tabella 71.

307 306 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Distribuzione dei casi di AIDS tra gli IDU per nazionalità Periodo di diagnosi Totale < Area Geografica di Provenienza AFRICA N % AMERICA CENTRO/MERIDIONALE AMERICA SETTENTRIONALE N % N % ASIA N % EUROPA N % EUROPA EST N % ITALIA N % NON NOTA N % Totale N Tabella 71

308 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 307 Distribuzione percentuale delle nuove diagnosi di AIDS tra gli IDU, per nazionalità e periodo di diagnosi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Italiani Stranieri Figura 69 Patologie indicative di AIDS La Tabella 72 riporta la distribuzione delle patologie che fanno porre diagnosi di AIDS tra gli IDU per biennio di diagnosi. I dati relativi alla distribuzione delle patologie indicative di AIDS fanno riferimento ai quadri clinici presenti all esordio della malattia e non a tutte le patologie diagnosticate durante l intero decorso clinico. Per ogni caso può essere indicata più di una patologia indicativa di AIDS; pertanto il numero di patologie riportate in un anno può essere superiore al numero di casi segnalati nello stesso anno. Se l esordio è caratterizzato da più di una patologia, vengono considerate un massimo di sei, diagnosticate entro 60 giorni dalla prima. Rispetto agli anni precedenti al 2001, si osserva negli ultimi anni una riduzione della toxoplasmosi cerebrale e viceversa, è aumentata la quota di diagnosi di Wasting syndrome, tubercolosi polmonare e di linfomi.

309 308 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Frequenza relativa delle patologie 13 indicative di AIDS tra gli IDU e per anno di diagnosi Periodo di diagnosi Totale < Candidosi (polmonare e esofagea) Polmonite da Pneumocystis Carinii Toxoplasmosi cerebrale % % % Micobatteriosi % Altre infezioni opportunistiche % Sarcoma di Kaposi % Linfomi % Encefalopatia da HIV % Wasting Syndrome % Carcinoma cervice uterina % Polmonite ricorrente % Tubercolosi Polmonare % Totale N Tabella 72 La Figura 75 mostra l andamento dal 1994 al 2014 delle patologie indicative di AIDS suddivise in 6 gruppi: tumori (linfomi Burkitt, immunoblastico e cerebrale, sarcoma di Kaposi e carcinoma cervicale invasivo), infezioni batteriche (micobatteriosi disseminata o extrapolmonare, sepsi da salmonella ricorrente, tubercolosi polmonare e infezioni batteriche ricorrenti), infezioni parassitarie (criptosporidiosi intestinale cronica, isosporidiosi intestinale cronica, polmonite da Pneumocystis carinii e toxoplasmosi cerebrale), infezioni virali (malattia sistemica da Cytomegalovirus inclusa retinite, infezione grave da Herpes simplex, leucoencefalopatia multifocale progressiva e polmonite interstiziale linfoide), infezioni fungine (candidosi polmonare ed esofagea, criptococcosi extrapolmonare, coccidioidomicosi disseminata, istoplasmosi disseminata) e altro (encefalopatia da HIV, wasting syndrome e polmonite ricorrente). Si osserva che le infezioni fungine costituiscono il gruppo più frequente in tutto il periodo considerato.

310 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 309 Distribuzione delle patologie indicative di AIDS per tipologia tra gli IDU Altro Inf.Fungine Inf.Virali Inf.Parassitarie Inf.Batteriche Tumori Figura 70 Diagnosi tardive di AIDS Il fattore principale che determina la probabilità di avere effettuato una terapia antiretrovirale prima della diagnosi di AIDS è la consapevolezza della propria sieropositività. In Tabella 73 sono riportate le caratteristiche dei pazienti suddivisi secondo il tempo intercorso tra il primo test HIV positivo e la diagnosi di AIDS (informazione che viene raccolta dal 1996). Si osserva che la proporzione di pazienti con una diagnosi di sieropositività vicina (meno di 6 mesi) alla diagnosi di AIDS è in aumento, ed è più elevata nel genere maschile e tra gli stranieri; questi dati indicano che molti soggetti arrivano allo stadio di AIDS conclamato ignorando la propria sieropositività.

311 310 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tempo intercorso tra i 1 test HIV positivo e la diagnosi di AIDS tra gli IDU Anno di diagnosi Tempo tra 1 test HIV e diagnosi di AIDS <= di 6 mesi > 6 mesi N % N % Genere

312 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 311 Maschio Femmina Area geografica Italia Estero Nd Totale Tabella 73 STIMA DELL INCIDENZA DELLE NUOVE DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HIV E DEI CASI DI AIDS IN IDU Per calcolare l incidenza sono state prese in considerazione le nuove diagnosi di infezione da HIV e le diagnosi di AIDS riportate tra IDU al numeratore e il numero stimato di consumatori di oppiacei eleggibili al trattamento, diffuso annualmente nella Relazione al Parlamento sulle Tossicodipendenze (4-10), al denominatore. La stima dell incidenza di AIDS tra gli IDU è stata calcolata dal 2006, quella dell infezione da HIV dal Numero dei consumatori di sostanze per via iniettiva, numero casi di AIDS numero casi di AIDS e incidenza Anno Stima N. casi HIV Incidenza N. casi AIDS Incidenza consumatori HIV (per AIDS (per di oppiacei ) ) eleggibili al trattamento , , , , , ,9

313 312 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tabella , , , ,7 L incidenza dei casi di AIDS in IDU mostra un andamento decrescente passando da 104,4 per IDU nel 2010 al 51,7 per IDU nel L incidenza delle nuove diagnosi di HIV in IDU sembra diminuire con un valore pari a 69,5 per IDU nel Incidenza delle nuove diagnosi di infezione da HIV e incidenza dei casi di AIDS (per ) tra gli IDU ( ). 140 incidenza per IDU Incidenza HIV Incidenza AIDS Figura 71 Riferimenti bibliografici. 1. Italia. Decreto Ministeriale 31 marzo Istituzione del Sistema di Sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV. Gazzetta Ufficiale n. 175, 28 luglio CDC. Revision of the CDC surveillance case definition for acquired immunodeficiency syndrome. MMWR 1987;36 (Suppl 1): Ancelle Park, R.A. (1993). Expanded European AIDS cases definition (letter). Lancet, Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per le politiche antidroga - Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per le politiche antidroga - Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia. 2007

314 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per le politiche antidroga - Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per le politiche antidroga - Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all anno Elaborazioni Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per le politiche antidroga - Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all anno elaborazioni Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per le politiche antidroga - Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all anno 2011 e primo semestre elaborazioni Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per le politiche antidroga - Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all anno 2012 e primo semestre elaborazioni Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per le politiche antidroga - Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all anno elaborazioni ** Referenti regionali del Sistema di Sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV: Manuela Di Giacomo, Viviana Faggioni, Giuseppe Matricardi (Abruzzo), Francesco Locuratolo, Gabriella Cauzillo (Basilicata), Anna Domenica Mignuoli, Daniele Chirico (Calabria), Guglielmo Borgia (Campania), Alba Carola Finarelli, Erika Massimiliani (Emilia-Romagna), Tolinda Gallo, Cinzia Braida (Friuli-Venezia Giulia), Amalia Vitagliano, Francesco Chini, Paola Barni (Lazio), Giancarlo Icardi, Piero Luigi Lai (Liguria), Anna Maria Gramegna, Liliana Coppola, Alessandra Piatti, Annamaria Rosa (Lombardia), Fabio Filippetti (Marche), Paola Sabatini (Molise), Chiara Pasqualini (Piemonte), Peter Mian, Oswald Moling (PA Bolzano), Danila Bassetti (PA Trento), Maria Chironna (Puglia), Stefano Ledda (Sardegna), Gabriella Dardanoni (Sicilia), Fabio Voller, Monica Da Frè, Monia Puglia (Toscana), Anna Tosti, Rita Papili (Umbria), Marina Giulia Verardo, Mauro Ruffier, Echarlod Elisa Francesca, Luigi Sudano (Valle d Aosta), Francesca Russo, Francesco Da Re (Veneto)

315 314 Relazione Annuale al Parlamento Progetto DTPI - Diagnosi e Terapia Precoce delle Infezioni droga-correlate Introduzione Nel 2011, il Dipartimento Politiche Antidroga (DPA) della Presidenza del Consiglio dei Ministri ha attivato il progetto Diagnosi e Terapia Precoce delle Infezioni droga-correlate (DTPI) per promuovere ed incentivare lo screening e la diagnosi precoce delle principali patologie infettive (infezione da HIV, HBV e HCV) correlate all uso di sostanze stupefacenti nei soggetti in trattamento presso i Servizi per le Tossicodipendenze (SerT), nonché l accesso alle terapie negli stessi servizi, secondo le strategie espresse nel Piano di Azione Nazionale e le attività indicate nelle Linee di indirizzo Screening e diagnosi precoce delle principali patologie infettive correlate all uso di sostanze stupefacenti. Il presente progetto ha tratto origine dalla rilevazione, presso i SerT, di una progressiva diminuzione, nel corso degli ultimi anni, del numero dei test sierologici per la diagnosi delle infezioni correlate all uso di sostanze stupefacenti nei soggetti in trattamento e, conseguentemente, di un ritardo nella diagnosi precoce di tali infezioni e nell accesso alle terapie necessarie. Il DPA ha affidato il progetto DTPI all Istituto Superiore di Sanità (ISS). Nello specifico, il Centro Operativo AIDS dell ISS ha avuto il ruolo di coordinamento del progetto e il DPA il ruolo di direzione generale. Il DPA, di concerto con l ISS, ha individuato nel Dipartimento delle Dipendenze dell Azienda ULSS 20 di Verona, il centro di raccolta dei dati dello studio DTPI dai SerT. Al medesimo Dipartimento delle Dipendenze di Verona è stata affidata la funzione di fornire i dati in forma aggregata all ISS per la necessaria elaborazione, analisi e reportistica.

316 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 315 Obiettivo generale L obiettivo generale del progetto DTPI è stato quello di stimolare i SerT partecipanti ad applicare le Linee di indirizzo Screening e diagnosi precoce delle principali patologie infettive correlate all uso di sostanze stupefacenti, promuovendo l offerta del test per le infezioni correlate all uso di sostanze stupefacenti (HIV, HBV, HCV) nella popolazione tossicodipendente. Direttamente collegato a questo obiettivo generale vi era quello di verificare l incremento dell esecuzione dei test sierologici per le suddette infezioni, di valutare la siero prevalenza, di raccogliere le informazioni sia socio-demografiche (es. età, genere, nazionalità, stato civile, livello di istruzione) che correlate con le pratiche di abuso (es. tipo di sostanza usata, numero di siringhe scambiate nella vita e nell ultimo anno, uso di materiale sterile durante l ultima iniezione) e con i comportamenti sessuali (es. età al primo rapporto sessuale, tipo di rapporto sessuale nell ultimo anno, numero di partner sessuali nella vita e nell ultimo anno, uso del preservativo durante l ultimo rapporto sessuale). Infine, punto di forza del progetto DTPI era quello di raccogliere informazioni sull infezione da HIV correlate con le pratiche di abuso e con i comportamenti sessuali, dati non disponibili con gli altri metodi di rilevazione ufficiale. Obiettivi specifici Diffondere la conoscenza e l applicazione delle Linee di Indirizzo per lo screening e la diagnosi delle principali patologie infettive correlate all uso di sostanze stupefacenti nei SerT. Aumentare l offerta di test per l infezione da HIV, da HBV e da HCV e il numero di tossicodipendenti esaminati nei SerT. Diminuire il ritardo di diagnosi per le principali malattie infettive droga-correlate (HIV, HBV, HCV). Aumentare l accesso precoce alle terapie antiretrovirali per l infezione da HIV, ai trattamenti delle epatiti croniche e alla vaccinazione per l epatite B. Materiali e Metodi Il progetto prevedeva l esecuzione di un prelievo sierologico per le infezioni da HIV, HBV e HCV a tutti i consumatori di sostanze (sia per via iniettiva che non iniettiva) presi in carico dai SerT partecipanti e la somministrazione di una scheda di raccolta dati per conoscere i comportamenti a rischio correlati con le pratiche di abuso e i comportamenti sessuali. Le informazioni contenute nella scheda raccolta dati dello studio DTPI erano diverse e da aggiungere alle informazioni raccolte routinariamente da ogni SerT e presenti nel tracciato SIND (Sistema Informativo Nazionale sulle Dipendenze). La scheda raccolta dati dello studio DTPI è stata appositamente costruita corta, con pochi dati essenziali, per renderla più maneggevole, poiché tutte le altre informazioni utili a delineare il profilo e le caratteristiche della persona tossicodipendente, potevano essere recuperate dal database SIND, tramite linkage attraverso il codice SIND, presente come prima informazione della scheda DTPI.

317 316 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Le informazioni contenute nel database SIND sono le seguenti: anagrafica della persona tossicodipendente; test sierologici sostenuti e esito degli stessi; contatti avuti con il SerT, pratiche di abuso e tipo di trattamenti eseguiti; sostanze d uso e, infine, dati sull esposizione a rischio infettivo. Attraverso il linkage tra i due database (SIND e DTPI) era possibile unificare le informazioni senza raccogliele nuovamente. Successivamente all elaborazione dei dati era prevista la diffusione e promozione delle linee di indirizzo messe a punto dal DPA in collaborazione con il Ministero della Salute e successivo monitoraggio dell applicazione territoriale di dette linee di indirizzo, attraverso la replicazione semestrale della raccolta dati. Centri Collaborativi dello studio DTPI (Servizi per le Tossicodipendenze: SerT) Il progetto DTPI prevedeva il coinvolgimento di 58 SerT fra i 550 operanti in Italia, scelti per rappresentatività geografica e per avere un rapporto di fidelizzazione con il Dipartimento per le Politiche Antidroga e con il Centro Operativo AIDS. I SerT coinvolti sono stati contattati direttamente ed è stata loro chiesta l adesione formale alla partecipazione. Tale adesione è avvenuta durante il kick-off workshop che è avvenuto il 9 di giugno del 2011 presso la sala Polifunzionale della Presidenza del Consiglio dei Ministri, sita a Largo Chigi in Roma. Flusso dei dati La somministrazione della scheda DTPI era di competenza del personale del SerT. La scheda andava somministrata durante il normale colloquio diagnostico e proposta a tutti i tossicodipendenti in trattamento presso il SerT stesso. La Asl 20 di Verona aveva il compito di raccogliere in remoto, tramite il programma mfp-extractor, il database contenente dati individuali dello studio DTPI ai quali, tramite linkage con il codice SIND, dovevano essere associate anche tutte le informazioni relative alla persona tossicodipendente (informazioni anagrafiche, test sierologici sostenuti, pratiche di abuso e tipo di trattamenti eseguiti e informazioni sull esposizione a rischio infettivo). Compito della ASL 20 di Verona era anche quello di eliminare i dati anagrafici sensibili e inviare i dati al Centro Operativo AIDS che si sarebbe occupato dell elaborazione degli stessi. Il Servizio Informatico dell Istituto Superiore di Sanità aveva il compito di mettere a punto l applicativo web per raccogliere i dati del progetto DTPI, tramite un collegamento con il codice SIND. Inizio della raccolta dati Lo studio ha avuto inizio con l'invio, da parte del Centro Operativo AIDS, del seguente materiale ai SerT partecipanti: Protocollo operativo per la raccolta e trasmissione dei dati Istruzioni Operative delle Specifiche funzionali del tracciato DTPI

318 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 317 Scheda raccolta dati dello studio DTPI (Check list operativa) L avvio ufficiale dello studio è stato fissato il 15 luglio Il termine della raccolta dati era previsto per il 30 giugno Problematiche sorte durante lo svolgimento dello studio Novembre 2013: Il 7 Novembre 2013, dopo quattro mesi dall avvio della raccolta dei dati, si è tenuta la prima riunione di valutazione sullo svolgimento dello studio. Durante questa riunione la ASL 20 di Verona, che aveva il compito di centralizzare i dati dello studio per poi inviarli in modo anonimo al Centro Operativo AIDS ha riferito che 11 SerT avevano confermato l adesione alla partecipazione e che avrebbe comunque tentato di arruolare altri SerT per lo studio. Febbraio 2014: Determinata l impossibilità di recuperare altri SerT, in data 7 Febbraio 2014, si era concordato di condurre comunque l indagine sugli 11 SerT che avevano accettato di partecipare, poichè questi possedevano la piattaforma mfp (un insieme di strumenti informatici appositamente studiati per gestire i processi di lavoro all interno dei servizi dei SerT) ed era quindi possibile raccogliere facilmente i dati (sia i dati SIND che i dati della scheda DTPI) di tutti i tossicodipendenti in carico. Risultati a) Caratteristiche socio-demografiche della popolazione A febbraio 2014, 11 SerT hanno confermato la partecipazione allo studio DTPI. Di questi, 9 hanno successivamente proposto la scheda e inviato i dati alla ASL 20 di Verona, per un totale di record relativi ad altrettanti tossicodipendenti in trattamento.

319 318 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Georeferenziazione dei centri collaborativi che hanno fornito dati per il progetto Diagnosi e Terapia Precoce delle Infezioni droga-correlate (DTPI) relativi alla check list operativa per la promozione del test HIV e delle epatiti virali. Figura 72 Durante la fase di recupero diretto dei dati attraverso i SerT si è evidenziato che 3 SerT (Napoli, Nuoro e Ragusa, per un numero totale di record uguale a 137) non avevano riportato il codice SIND nella scheda dello studio DTPI, non consentendo di linkare i dati con il database SIND e di recuperare le altre informazioni presenti in questo database. I dati di questi tre SerT sono stati pertanto esclusi dall analisi. Il database dello studio DTPI, costituito dai dati di 6 SerT e un totale di 940 record, è stato successivamente pulito dai doppioni (n. 56) e linkato con i dati del database SIND. I record per i quali è stato possibile eseguire il linkage sono 563, relativi a 5 SerT. Si sottolinea che i dati della scheda DTPI inviati dal SerT di Cittadella (VI) non linkano con i dati del database SIND. Non è stato possibile pertanto utilizzare i dati di questo SerT perché privi di informazioni anagrafiche. Il database dello studio è pertanto costituito da 563 record. Su questo database è stata eseguita l analisi dei dati che è qui di seguito riportata. I dati dello studio DTPI avrebbero dovuto essere raccolti nel periodo 15 luglio giugno Tuttavia, come si evince dalla Tabella 75, i Sert hanno fornito i dati riferiti anche a alcuni soggetti visitati negli anni precedenti al 2013 (1 caso nel 2010, 3 casi nel 2011 e 41 casi nel 2012). Per rendere più consistente il campione si è deciso, in fase di analisi, di includere tutti i casi inviati. Distribuzione dei casi raccolti per SerT e anno di riferimento

320 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 319 Città Totale Bergamo Campobasso Verona Palermo Varese Totale Tabella 75 Caratteristiche socio-demografiche Dei 563 tossicodipendenti in trattamento presso i cinque SerT partecipanti, l 83,7% (n. 464) erano maschi e l 84,8% aveva la cittadinanza italiana. Tra i tossicodipendenti stranieri il 34,5% proveniva da un paese asiatico, il 15,5% da un paese dell Africa, il 9,5% da un paese dell Europa dell Est, il 3,6% da un paese dell America del Sud e il restante 2,2% da paese dell Europa Occidentale o dagli Stati Uniti d America. Tra i tossicodipendenti afferenti ai cinque SerT che hanno partecipato allo studio, l età mediana era di 38 anni (IQR 30-46); in particolare, tra i maschi tossicodipendenti l età mediana era di 39 anni (IQR 30-45) e tra le femmine tossicodipendenti l età mediana era di 37 anni (IQR 28-47). Il 58,5% dei tossicodipendenti in trattamento presso i 5 SerT era celibe/nubile, il 14,8% era coniugato, 11,2% era separato/divorziato e lo 0,5% era vedovo. Il 55,4% aveva conseguito il Diploma di Scuola Media Inferiore, il 16,4% aveva conseguito un Diploma di Scuola Media Superiore, il 9,6% un Diploma di Qualifica Professionale, il 6,0% la Licenza Elementare. Solo l 1,8% aveva conseguito una Laurea Magistrale e lo 0,4% una Laurea triennale. La distribuzione delle sostanze usate per la prima volta indica che il 44,2% dei tossicodipendenti ha usato cannabis per la prima volta, l 8,7% ha usato alcol, il 7,9% ha usato eroina, il 6,9% ha usato cocaina e l 1,4% ha usato altre sostanze illegali non specificate (Tabella 76).

321 320 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Distribuzione delle sostanze usate per la prima volta Tipo di sostanza Maschio Femmina Totale di riga % di colonna cannabinoidi ,2 alcool ,7 eroina ,9 cocaina ,9 altre sostanze illegali ,4 metadone non prescritto ,2 morfina non prescritta ,2 anfetamine non prescritte ,2 ecstasy ed analoghi ,2 LSD ,2 altri allucinogeni ,2 Nd ,8 Totale di colonna Tabella 76 n. casi mancanti= 9 Tra i tossicodipendenti afferenti ai cinque SerT che hanno partecipato allo studio, l età mediana del primo uso è stata riferita solo da 360 tossicodipendenti ed è stata di 16 anni (IQR anni); in particolare, è stata 16 anni per i maschi (IQR anni) e 17 anni per le femmine (IQR anni). Tra i tossicodipendenti afferenti ai cinque SerT che hanno partecipato allo studio, l età mediana del primo trattamento presso il SerT è stata riferita solo da 526 tossicodipendenti ed era di 28 anni (IQR anni); in particolare, è stata di 30 anni per i maschi (IQR anni) e di 27 anni per le femmine (IQR anni). b) Caratteristiche comportamentali e uso di sostanze Di seguito vengono riportate delle informazioni relative alle pratiche di abuso e ai comportamenti sessuali. Nello specifico, per quanto concerne le informazioni sui comportamenti sessuali, si tratta di

322 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 321 dati non disponibili con gli altri metodi di rilevazione ufficiale (dati SIND) e quindi presenti per la prima volta nel nostro Paese. Il 61,8% dei tossicodipendenti afferenti ai 5 SerT ha dichiarato di non aver mai fatto scambio di siringhe, il 22,2% di aver scambiato siringhe almeno una volta nella vita e il 5,7% di averle scambiate almeno una volta nella vita e negli ultimi 12 mesi (Tabella 77). Distribuzione delle risposte dei tossicodipendenti alla domanda Hai mai scambiato siringhe? Scambio siringhe Maschi Femmine Totale di riga % di colonna Mai fatto scambio siringhe ,8 Scambio siringhe nella vita ,2 Scambio siringhe nella vita e nell'ultimo anno ,7 Non applicabile ,2 Totale di colonna ,0 Tabella 77 n. casi mancanti = 73 Ai tossicodipendenti che avevano riferito di aver fatto scambio di siringhe almeno una volta nella vita è stato chiesto se avessero usato materiale sterile durante l ultima iniezione. Solamente 136 tossicodipendenti hanno risposto a questa domanda. Di questi, il 75,0% ha risposto di avere utilizzato materiale sterile (Tabella 78). Distribuzione delle risposte dei tossicodipendenti alla domanda Ha usato materiale sterile durante l ultima iniezione? Uso materiale sterile durante ultima iniezione Maschi Femmine Totale di riga % di colonna Si ,0 NO ,9 Non riferisce ,1

323 322 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Totale di colonna ,0 Tabella 78 Alla domanda relativa al numero di partner avuti nella vita, la maggior parte dei tossicodipendenti (34,4%) ha riferito di aver avuto tra 5 e 20 partner; il 29,7% di averne avuti meno di 5; il 15,6% ha riferito di averne avuti oltre 20 (Tabella 79) Distribuzione delle risposte dei tossicodipendenti alla domanda Con quante persone ha avuto rapporti sessuali nella vita? N. partner sessuali nella vita Maschi Femmine Totale di riga % di colonna ,4 < ,7 > ,6 Non sa/non ricorda ,3 Totale di colonna Tabella 79 n. casi mancanti = 51 Alla domanda relativa al numero di partner avuti negli ultimi 12 mesi la maggior parte dei tossicodipendenti (61,6%%) ha riferito di aver avuto null ultimo anno da 1 a 2 partner; il 8,6% da 3 a 4 partner, il 2,4% da 5 a 6 partner e il 5,7 più di 7 partner (Tabella 80). Distribuzione delle risposte dei tossicodipendenti alla domanda Con quante persone ha avuto rapporti sessuali nell ultimo anno? N. partner sessuali ultimi 12 mesi Maschi Femmine Totale di riga % di colonna Nessuno , , ,6

324 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata ,4 >= ,7 Non sa/non riferisce ,0 Totale di colonna Tabella 80 n. casi mancanti = 73 La maggior parte dei tossicodipendenti (94,3%) ha dichiarato di aver avuto, negli ultimi 12 mesi, rapporti sessuali con persone di sesso opposto; il 3,5% di aver avuto rapporti sessuali con persone dello stesso sesso ed il 2,2% di aver avuto rapporti sessuali con entrambi i sessi (Tabella 81) Distribuzione delle risposte date dei tossicodipendenti alla domanda relativa al sesso delle persone con cui avevano avuto rapporti sessuali negli ultimi 12 mesi Sesso delle persone nei rapporti sessuali ultimi 12 mesi Maschi Femmine Totale di riga % di colonna Sesso opposto ,3 Entrambi ,2 Stesso sesso ,5 Totale di colonna Tabella 81 n. casi mancanti = 73 Relativamente alla tipologia di rapporti, la maggior parte dei pazienti ha riferito di aver avuto, nell ultimo anno, esclusivamente rapporti vaginali (41,5%), il 18,6% di aver avuto rapporti vaginali e orali, il 16,0% di aver avuto rapporti vaginali, orali e anali, il 4,9% di avere avuto rapporti vaginali e anali, lo 0,4% di avere avuto rapporti orali e l 1,0% di avere avuto solo rapporti anali. L 8,2% ha dichiarato di non aver avuto nessun rapporto sessuale negli ultimi 12 mesi ed il 9,5% non ha dato alcuna risposta (Tabella 82). Distribuzione delle risposte fornite dai tossicodipendenti intervistati alla domanda Che tipo di rapporti sessuali ha avuto nell ultimo anno?

325 324 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tipo di rapporti sessuali ultimi 12 mesi Maschi Femmine Totale di riga % di colonna Vaginale ,5 Vaginale e orale ,6 Vaginale, anale e orale ,0 Vaginale e anale ,9 Orale ,4 Anale ,0 Nessuno ,2 Non sa riferire ,4 Totale di colonna Tabella 82 n. casi mancanti = 74 Relativamente alla domanda circa l uso da parte del tossicodipendente del profilattico durante l ultimo rapporto sessuale, il 66,7% ha risposto negativamente; il 28,4% ha risposto in maniera affermativa ed il 4,9% dei tossicodipendenti non ha fornito risposta (Tabella 83). Distribuzione dei tossicodipendenti alla domanda Durante l ultimo rapporto sessuale ha usato il profilattico? Uso profilattico durante ultimo rapporto sessuale Maschi Femmine Totale di riga % di colonna No ,7 Si ,4 Non sa riferire ,9 Totale di colonna Tabella 83 n. casi mancanti = 73

326 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 325 Alla domanda circa l età in cui il tossicodipendente ha avuto il primo rapporto sessuale, la maggior parte ha riferito di aver iniziato ad avere rapporti sessuali tra i 15 e i 17 anni (49,2%), il 21,0% tra i 12 ed i 14 anni, il 19,2% tra i 18 e i 20 anni, il 3,1% dopo i 20 anni, lo 0,6 % prima dei 12 anni. Il 6,9% non sa o non ricorda (Tabella 84). Distribuzione dei tossicodipendenti rispondenti alla domanda relativa all età del primo rapporto sessuale Età primo rapporto sessuale Maschi Femmine Totale di riga % di colonna < , , , ,2 > ,1 Non sa/non ricorda ,9 Totale di colonna Tabella 84 n. casi mancanti = 73 c) Infezioni droga correlate In fase di raccolta dati, le informazioni relative ai risultati del test HIV non sono stati inviati dai SerT al centro di riferimento per la raccolta dati; pertanto l analisi dei dati dello studio DTPI si limita ai risultati sierologici relativi alle infezioni da HBV e HCV ed ai fattori ad esse correlati.

327 326 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Inoltre, il SerT di Campobasso ha fornito solo i dati della scheda anagrafica del database SIND e i dati dello studio DTPI. Non ha fornito dati sugli esami per le infezioni droga correlate. Quindi in questa analisi verranno presentati solo i dati di 4 SerY (Bergamo, Varese, Verona, Palermo) relativi alle infezioni da HBV e HCV, corrispondenti a 406 consumatori di sostanze. Infezione da HBV Per la determinazione dell HBV è stata considerata la positività ad almeno uno dei seguenti marcatori sierologici: HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, HBeAg e Anti-HBe. L 87,9% dei 406 consumatori di sostanze afferenti ai SerT è stato sottoposto al test sierologico per l HBV (n. 357), la percentuale di non testati è stata pari al 12,1% (Tabella 85). In totale sono stati eseguiti 805 test, ogni consumatore di sostanze poteva aver eseguito più di un test per HBV. Dei 357 soggetti testati per HBV, 97 (27,2%) sono risultati positivi ad almeno un marcatore sierologico (Tabella 86) e 91 (25,6%) ha dichiarato di aver scambiato siringhe almeno una volta negli ultimi 12 mesi e nella vita. Numero e percentuale dei tossicodipendenti testati per HBV Tossicodipendenti afferenti ai SerT n. % Totale Testati per HBV ,9 NON testati per HBV 49 12,1 Tabella 85 Numero e percentuale dei tossicodipendenti HBV positivi Tossicodipendenti afferenti ai SerT n. % HBV negativi ,8 HBV positivi 97 27,2 Testati per HBV ,0 Tabella 86 Tra i 97 soggetti HBV positivi, l 83,6% (n. 81) erano maschi e l 85,6% aveva la cittadinanza italiana. L età mediana dei soggetti HBV positivi è stata di 35 anni (IQR anni), il 70,1% era celibe/nubile e il 62,9% aveva conseguito il diploma di scuola media superiore.

328 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 327 Il 33,0% dei soggetti HBV positivi ha usato per la prima volta cannabis, il 12,4% eroina, il 9,3% cocaina e il 2,1% alcol. L età mediana del primo uso delle suddette sostanze è stata di 15 anni (IQR anni), mentre l età mediana al primo trattamento presso il SerT è stata di 26 anni (IQR anni). Relativamente alle variabili comportamentali, il 27,1% di soggetti HBV positivi ha dichiarato di aver scambiato siringhe almeno una volta negli ultimi 12 mesi e nella vita, di questi il 12,9% ha dichiarato di non aver utilizzato materiale sterile durante l ultima iniezione. Il 42,3% dei soggetti HBV positivi ha riferito di aver avuto negli ultimi 12 mesi tra 5 e 20 partner. La maggior parte dei soggetti HBV positivi (93,8%) ha dichiarato di aver avuto, negli ultimi 12 mesi, rapporti sessuali con persone di sesso opposto, il 68,1% ha riferito di non avere usato il profilattico durante l ultimo rapporto sessuale e il 54,2% di aver iniziato ad avere rapporti sessuali tra i 15 e i 17 anni. Infezione da HCV Il 76,9% dei 406 consumatori di sostanze afferenti ai SerT è stato sottoposto al test sierologico per l HCV (n. 313), la percentuale dei non testati è stata pari al 23,1% (Tabella 87. In totale sono stati eseguiti 342 test, ogni consumatore di sostanze poteva aver eseguito più di un test per HCV. Dei 312 soggetti testati per HCV, 83 (26,6%) sono risultati positivi (Tabella 88) e 81 (26,0%) ha dichiarato di aver scambiato siringhe almeno una volta negli ultimi 12 mesi e nella vita Numero e percentuale dei tossicodipendenti testati per HCV Tossicodipendenti afferenti ai SerT n. % Totale ,0 Testati per HCV ,9 NON testati per HCV 94 23,1 Tabella 87 Numero e percentuale dei tossicodipendenti HCV positivi Tossicodipendenti afferenti ai SerT n. % HCV negativi ,4 HCV positivi 83 26,6 Testati per HCV ,0 Tabella 88 Tra gli 83 soggetti HCV positivi, l 81,9% (n. 68) erano maschi e l 86,7% aveva la cittadinanza italiana.

329 328 Relazione Annuale al Parlamento 2016 L età mediana dei soggetti HCV positivi è stata di 42 anni (IQR anni), il 55,4% era celibe/nubile e il 69,9% aveva conseguito il diploma di scuola media inferiore. Il 34,9% dei soggetti HCV positivi ha usato per la prima volta cannabis, il 15,7% eroina, il 3,6% cocaina e l 1,2% ecstasy. L età mediana del primo uso delle suddette sostanze è stata di 15 anni (IQR anni), mentre l età mediana al primo trattamento presso il SerT è stata di 27 anni (IQR anni). Relativamente alle variabili comportamentali, il 52,5% di soggetti HCV positivi ha dichiarato di aver scambiato siringhe almeno una volta negli ultimi 12 mesi e nella vita, di questi il 12,1% ha dichiarato di non aver utilizzato materiale sterile durante l ultima iniezione. Il 40,2% dei soggetti HCV positivi ha riferito di aver avuto negli ultimi 12 mesi tra 5 e 20 partner. La maggior parte dei soggetti HCV positivi (86,2%) ha dichiarato di aver avuto, negli ultimi 12 mesi, rapporti sessuali con persone di sesso opposto, il 62,5% ha riferito di non avere usato il profilattico durante l ultimo rapporto sessuale e il 56,3% di aver iniziato ad avere rapporti sessuali tra i 15 e i 17 anni. CONCLUSIONI Nonostante la scarsa partecipazione dei Sert allo studio e il mancato invio di alcune variabili previste dal protocollo (per esempio, effettuazione e risultato del test HIV), lo studio DTPI ha fornito risultati interessanti. La popolazione di tossicodipendenti analizzata nel presente studio risulta essere costituita per circa un quarto da soggetti che praticano un uso iniettivo di sostanze; una quota cospicua del totale riferisce comportamenti sessuali a rischio. Tra coloro che riferiscono un uso iniettivo, è alta la quota di coloro che non utilizzano materiale sterile. La popolazione di consumatori di sostanze positivi all HBV o all HCV analizzata riporta proporzioni alte di comportamenti a rischio quali scambio di siringhe, uso di materiale non sterile, non uso del preservativo, giovane età al primo rapporto sessuale ed un elevata promiscuità sessuale. Questi fattori, combinati con gli effetti dell uso di sostanze d abuso, suggeriscono una maggiore probabilità di acquisire infezioni per via sessuale rispetto a quella rilevata in altri gruppi ad alto rischio nonconsumatori di sostanze (ad esempio, tra i soggetti afferenti ai centri per le infezioni sessualmente trasmesse) (1). Nel presente studio le proporzioni di consumatori di sostanze testati per HBV e HCV (87,9% e 76,9%, rispettivamente) sono piuttosto elevate, così come le prevalenze per HBV e per HCV rilevate (27,2% e 26,6%, rispettivamente). Questa osservazione suggerisce che percentuali basse di testaggio (inferiori al 70%) per tali infezioni possono comportare risultati di prevalenza non affidabili in quanto nella quota dei non testati possono sfuggire dei casi di infezione. I risultati ottenuti sottolineano l importanza di promuovere l esecuzione dei test per le infezioni correlate all uso di sostanze stupefacenti a tutti gli utenti dei SerT, sia iniettivi che non iniettivi, cercando di promuovere attivamente la proposta dei test al fine di raggiungere una elevata copertura di testaggio. Sarebbe altresì opportuno estendere l esecuzione dei test anche ai partner sessuali degli utenti dei SerT, in considerazione dei comportamenti sessuali a rischio rilevati dallo studio. Dato che non è stato possibile rilevare i dati per HIV nel presente studio, sarebbe auspicabile consentire l accesso, la raccolta e l invio dei dati HIV in modo routinario, al fine di conoscere la diffusione di questa infezione nella popolazione tossicodipendente e valutare attività di prevenzione e controllo mirate.

330 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 329 Risulta altresì importante studiare le caratteristiche socio-demografiche e comportamentali dei tossicodipendenti non positivi ad infezioni droga-correlate al fine di poter pianificare campagne di informazione ed educazione alla salute sessuale all interno dei SerT (es. corretto utilizzo del preservativo, esecuzione della vaccinazione per l epatite B) che mirino a prevenire la diffusione di tali infezioni tra le persone-utenti che sono ancora suscettibili. Bibliografia 1. Salfa MC, Ferri M, Suligoi B e la Rete Sentinella dei Centri Clinici e dei Laboratori di microbiologia clinica per le Infezioni Sessualmente Trasmesse. Not Ist Super Sanità 2016;29(2): Presidenza del Consiglio dei Ministri. Dipartimento Politiche Antidroga. Relazione Annuale al Parlamento sulle Tossicodipendenze. ( (/ )

331 330 Relazione Annuale al Parlamento Diffusione di infezioni sessualmente trasmissibili 1 Vedere Allegato 1 * Vedere Allegato 2 Le infezioni sessualmente trasmesse (IST) in consumatori di sostanze per via iniettiva segnalate da una rete sentinella di centri clinici. Le Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) costituiscono un vasto gruppo di malattie infettive molto diffuse in tutto il mondo, che può essere causa di sintomi acuti, infezioni croniche e gravi complicanze a lungo termine per milioni di persone ogni anno, e le cui cure assorbono ingenti risorse finanziarie. Oggi si conoscono circa trenta quadri clinici di IST determinati da oltre 20 patogeni sessualmente trasmessi (1). In Italia, le informazioni disponibili sulla diffusione nazionale delle IST provengono dal Ministero della Salute e sono limitate alle sole malattie a notifica obbligatoria, cioè gonorrea, sifilide e pediculosi del pube (2). Non ci sono dati nazionali relativi alla diffusione delle IST tra i consumatori di sostanze per via iniettiva InjectingDrugUsers (IDU). Per sopperire a questa mancanza, nel 1991, in Italia così come in altri Paesi europei (3), è stato avviato un sistema di sorveglianza sentinella delle IST per disporre in tempi brevi di dati sulla loro diffusione, soprattutto in ragione dell'epidemia da HIV che emergeva in quel periodo (4). Questo sistema, coordinato dal Centro Operativo AIDS (COA) dell Istituto Superiore di Sanità (ISS), allo stato attuale prevede la collaborazione di 12 centri clinici pubblici specializzati nella diagnosi e nella cura delle IST, dislocati sul territorio nazionale (Figura 73 ) (l elenco dei Responsabili e dei Collaboratori della Rete sentinella dei centri clinici per le IST, è riportato in Allegato 1) (5). I centri clinici segnalano i pazienti con una prima diagnosi di IST (primo episodio), confermata, ove previsto, da appropriati test di laboratorio, e raccolgono informazioni sociodemografiche, comportamentali (tra queste anche il consumo di sostanze per via iniettiva) e cliniche, nonché il sierostato HIV (5). Per alcune diagnosi di IST si sono scelti criteri di definizione di caso a favore di una maggiore sensibilità (ad esempio, le diagnosi di patologie virali sono basate su criteri esclusivamente clinici), per altre patologie si è scelto un criterio di definizione di caso a favore di una maggiore specificità, includendo nella definizione di caso la conferma microbiologica della diagnosi (ad esempio, infezioni batteriche e protozoarie).in questi anni, tale Sistema ha consentito di conoscere l andamento delle diagnosi di diversi quadri clinici di IST in Italia, nonché di valutare la diffusione dell infezione da HIV nei soggetti con una nuova IST, soprattutto in popolazioni più a rischio (ad esempio, consumatori di sostanze per via iniettiva)(5). Di seguito vengono riportati i principali risultati del suddetto sistema di sorveglianza e relativi agli IDU

332 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 331 MI BS TN GO TO GE BO FI RM BA CA Figura 73 Distribuzione geografica dei 12 centri clinici partecipanti al Sistema di sorveglianza sentinella delle IST La casistica La casistica completa per tutti i 12 centri clinici è disponibile sino al 31 dicembre 2014.Dal 1 gennaio 1991 al 31 dicembre 2014, il Sistema di sorveglianza ha segnalato un totale di nuovi casi di IST in IDU, pari al 3,3% di tutti i casi di IST segnalati. Il numero dei casi di IST in IDU è diminuito nel tempo di circa quattro volte e mezzo, passando da 912 casi del periodo a 201 casi del periodo , per poi aumentare nuovamente fino a 404 casi del periodo (Figura 74). Nel 2014, sono stati segnalati 60 nuovi casi di IST in IDU, pari all 1,7% di tutti i casi di IST segnalati.

333 332 Relazione Annuale al Parlamento n. segnalazioni Donne Uomini Totale Figura 74 Andamento delle segnalazioni di IST in consumatori di sostanze per via iniettiva, per genere Caratteristiche socio-demografiche, comportamentali e cliniche Le caratteristiche socio-demografiche, comportamentali e cliniche degli IDU con IST, nell intero periodo ( ) e nel 2014, sono riportate in Tabella 89. Si è scelto di riportare, oltre ai dati relativi all intero periodo ( ), anche quelli relativi al 2014, ultimo anno a disposizione, per dare un quadro recente della situazione. Caratteristiche socio-demografiche, comportamentali e cliniche dei consumatori di sostanze per via iniettiva con IST: intero periodo e 2014 (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici) Caratteristiche n. % a n. % a Totale Genere Uomini Donne Nd b Classe di età anni anni anni 45 e più anni Nd Nazionalità Italiani Stranieri Nd b Livello di istruzione Nessuno Scuola obbligo Diploma Laurea Nd b Numero di partner sessuali nei sei mesi precedenti la diagnosi di IST ,1 28,9 18,5 53,0 22,7 5,8 92,4 7,6 1,4 71,3 22,8 4,5 42,3 44,6 13, ,7 8,3 16,7 33,3 26,7 23,3 95,0 5,0 0,0 49,1 43,4 7,5 56,6 34,0 9,4

334 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata Nd b Contraccettivi usati nei sei mesi precedenti la diagnosi di IST Nessuno Condom sempre Condom saltuario Pillola Altro Nd b Pregresse IST Sì No Nd Modalità di trasmissione Eterosessuali MSM c Nd b Tipo di IST in atto Virale Batterica Parassitaria Protozoaria Tabella ,9 13,2 40,9 3,1 1,0 42,0 58,0 82,6 17,4 67,8 26,0 4,6 1, ,1 15,1 34,0 1,9 0,0 50,9 49,1 59,3 40,7 70,0 30,0 0,0 0,0 (a) Percentuali basate sul totale dei soggetti con le informazioni disponibili; (b) Nd: non disponibile; (c) MSM: maschi che fanno sesso con maschi Intero periodo ( ) Nell intero periodo, il 71,1% (n ) dei casi di IST in IDU è stato diagnosticato in uomini e il 28,9% (n. 805) in donne (Tabella 89). L età mediana dei soggetti segnalati è stata di 30 anni (range interquartile - IQR, anni); in particolare 31 anni (IQR anni) per gli uomini e 28 anni (IQR anni) per le donne. Il 7,6% (n. 202) degli IDU con IST era di nazionalità straniera (Tabella 89), di questi la maggior parte proveniva da altri Paesi europei e dall Africa (rispettivamente, 54,5% e 17,8%) (dati non mostrati). Il 71,3% degli IDU con IST ha riferito di avere frequentato la scuola dell obbligo, il 22,8% di possedere un diploma di scuola media superiore, il 4,5% di essere in possesso di una laurea e solo l 1,4% ha riferito di non avere nessuna istruzione (Tabella 89). Il 42,3% degli IDU con IST ha riferito di avere avuto nessuno o un partner sessuale nei sei mesi precedenti la diagnosi di IST, il 44,6% da due a cinque e il 13,1% sei o più (Tabella 89). Relativamente all utilizzo di metodi contraccettivi nei sei mesi precedenti la diagnosi di IST, il 41,9% degli IDU con IST ha riferito di non aver utilizzato alcun metodo contraccettivo. Il condom è stato utilizzato regolarmente in tutti i rapporti sessuali dal 13,2% degli IDU, invece il 40,9% degli IDU ha riferito di utilizzarlo saltuariamente (Tabella 89). Oltre un terzo degli IDU con IST (42,0%) ha riferito di avere avuto una IST in passato (Tabella 89). L 82,6% dei casi di IST in IDU è stato segnalato in eterosessuali e il 17,4% in MSM (Tabella 89). Tra le donne il 100% dei casi di IST è stato segnalato in eterosessuali, tra gli uomini il 75,5% dei casi di IST è stato segnalato in eterosessuali e il 24,5% in MSM. Il 67,8% degli IDU aveva una diagnosi di IST virale, il 26,0% di IST batterica, il 4,6% di IST parassitaria e l 1,7% di IST protozoaria (Tabella 89).

335 334 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Anno 2014 Nel 2014, il 91,7% (n. 55) dei casi di IST in IDU è stato diagnosticato in uomini e l 8,3% (n. 5) in donne (Tabella 89). L età mediana dei soggetti segnalati è stata di 34 anni (range interquartile - IQR, anni); in particolare 35 anni (IQR anni) per gli uomini e 22 anni (IQR anni) per le donne. Il 5,0% (n. 3) degli IDU con IST era di nazionalità straniera (Tabella 89), questi 3 IDU con IST stranieri provenivano rispettivamente da altri Paesi europei, dall America e dall Asia-Oceania. Il 49,1% degli IDU con IST ha riferito di avere frequentato la scuola dell obbligo, il 43,4% di possedere un diploma di scuola media superiore e il 7,5% di essere in possesso di una laurea (Tabella 89). Oltre la metà degli IDU con IST (56,6%) ha riferito di avere avuto nessuno o un partner sessuale nei sei mesi precedenti la diagnosi di IST, il 34,0% da due a cinque e il 9,4% sei o più (Tabella 89). Relativamente all utilizzo di metodi contraccettivi nei sei mesi precedenti la diagnosi di IST, il 49,1% degli IDU con IST ha riferito di non aver utilizzato alcun metodo contraccettivo. Il condom è stato utilizzato regolarmente in tutti i rapporti sessuali dal 15,1% degli IDU con IST, invece il 34,0% degli IDU con IST ha riferito di utilizzarlo saltuariamente (Tabella 89). Circa la metà degli IDU con IST (50,9%) ha riferito di avere avuto una IST in passato (Tabella 89). Il 59,3% dei casi di IST in IDU è stato segnalato in eterosessuali e il 40,7% in MSM (Tabella 89). Tra le donne il 100% dei casi di IST è stato segnalato in eterosessuali, tra gli uomini il 55,5% dei casi di IST è stato segnalato in eterosessuali e il 44,5% in MSM. Il 70,0% degli IDU aveva una diagnosi di IST virale e il 30,0% di IST batterica (Tabella 89). Distribuzione dei casi per tipo di IST diagnosticata Intero periodo ( ) Nell intero periodo, dalla distribuzione dei casi per tipo di IST diagnosticata è emerso che tra gli IDU le patologie più frequenti sono state i condilomi ano-genitali (1.559 casi, 55,9% del totale), l herpes genitale (195 casi, 7,0% del totale), la sifilide latente (142 casi, 5,1% del totale) e il mollusco contagioso (135 casi, 4,8% del totale) (Tabella 90). In particolare, tra gli IDU uomini le patologie più frequenti sono state i condilomi anogenitali (58,1% del totale uomini), l herpes genitale (8,3% del totale uomini), le uretriti batteriche non gonococciche non clamidiali (NG-NC) (6,0% del totale uomini) e le uretriti da Neisseria gonorrhoeae (4,8% del totale uomini); tra le IDU donne le patologie più frequenti sono state i condilomi ano-genitali (50,6% del totale donne), le cervicovaginiti NG-NC (16,0% del totale donne), la sifilide latente (6,3% del totale donne) e le cervicovaginiti da Trichomonas vaginalis (5,8% del totale donne) (dati non mostrati). Tra gli IDU MSM le patologie più frequenti sono state i condilomi ano-genitali (44,7% del totale MSM), l herpes genitale (9,7% del totale MSM), la pediculosi del pube (9,1% del totale MSM) e la sifilide primaria e secondaria (I-II) (8,7% del totale MSM) (dati non mostrati).

336 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 335 Anno 2014 Nel 2014, dalla distribuzione dei casi per tipo di IST diagnosticata è emerso che tra gli IDU le patologie più frequenti sono state i condilomi ano-genitali (34 casi, 56,7% del totale), le uretriti da Neisseria gonorrhoeae (6 casi, 10,0% del totale) e, a pari livello, la sifilide I-II, l herpes genitale e il mollusco contagioso (rispettivamente con 4 casi, pari al 6,7% del totale) (Tabella 90). In particolare, tra gli IDU uomini le patologie più frequenti sono state i condilomi anogenitali (56,4% del totale uomini), le uretriti da Neisseria gonorrhoeae (10,9% del totale), la sifilide I-II e il mollusco contagioso (rispettivamente, 7,3% del totale uomini); tra le IDU donne le patologie più frequenti sono state i condilomi ano-genitali (60,0% del totale donne), l herpes genitale (20,0% del totale donne) e le cerviciti da Chlamydia trachomatis(20,0% del totale donne) (dati non mostrati). Tra gli IDU MSM le patologie più frequenti sono state i condilomi ano-genitali (50,0% del totale MSM), la sifilide I-II (16,7% del totale MSM), le uretriti da Neisseria gonorrhoeae (16,7% del totale MSM) e la sifilide latente (8,3% del totale MSM) (dati non mostrati).

337 336 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Distribuzione totale dei casi per tipo di IST diagnosticata, in consumatori di sostanze per via iniettiva: intero periodo e 2014 (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, ) IST DIAGNOSTICATA N. % N. % TOTALE , ,0 VIRALI Condilomi ano-genitali , ,7 Herpes genitale 195 7,0 4 6,7 Mollusco contagioso 135 4,8 4 6,7 BATTERICHE Cervicovaginiti NG-NC* 129 4,6 0 0,0 Uretrite NG-NC* 119 4,3 1 1,7 Sifilide primaria e secondaria (I-II) 112 4,0 4 6,7 Sifilide latente 142 5,1 3 5,0 Reinfezione sifilitica 9 0,3 0 0,0 Cerviciti da Neisseria gonorrhoeae 8 0,3 0 0,0 Uretriti da Neisseria gonorrhoeae 96 3,4 6 10,0 Cerviciti da Chlamydia trachomatis 36 1,3 1 1,7 Uretriti da Chlamydia trachomatis 69 2,5 2 3,3 Linfogranuloma venereo 2 0,1 1 1,7 Malattia infiammatoria pelvica da clamidia o da gonococco 1 0,0 0 0,0 Ulcera venerea 1 0,0 0 0,0 Granuloma inguinale 0 0,0 0 0,0 PROTOZOI Cervicovaginiti da Trichomonas vaginalis 47 1,7 0 0,0 PARASSITI Pediculosi del pube 127 4,6 0 0,0 Tabella 90 (*) NG-NC: non gonococciche non clamidiali Andamenti temporali delle principali IST L andamento dei casi di sifilide I-II ha mostrato una riduzione dal periodo al periodo , e un successivo lieve aumento con stabilizzazione fino al periodo (con una media di 19 casi per periodo negli ultimi quattro periodi) (Figura 75).

338 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 337 L andamento dei casi di sifilide latente ha mostrato una riduzione costante, passando da 46 casi segnalati nel periodo a 13 casi segnalati nel periodo (Figura 75). Le segnalazioni di gonorrea hanno mostrato una riduzione fino al periodo , passando da 26 casi del a 6 casi del , e un successivo lieve aumento nell ultimo periodo ( ) (23 casi segnalati) (Figura 75). I casi di infezione da Chlamydia trachomatis hanno mostrato una costante riduzione fino al periodo , passando da 31 casi del a 1 caso del e un successivo aumento fino ai 44 casi segnalati del periodo (Figura 75) n. segnalazioni Inf. da Chlamydia trachomatis Gonorrea Sifilide I-II Sifilide latente Figura 75 Andamento delle segnalazioni delle principali IST batteriche, in consumatori di sostanze per via iniettiva, per quadriennio(sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, ) Il numero dei casi di infezioni NG-NC è diminuito progressivamente, passando da 118 casi del periodo a 18 casi del periodo (andamento non mostrato). Tra le due principali IST virali (Figura 75), il numero annuo di segnalazioni di condilomi ano-genitali è diminuito in maniera costante dal periodo al periodo , passando da 493 casi a 121 casi, per poi aumentare e stabilizzarsi nell ultimo periodo (219 casi segnalati). L herpes genitale ha mostrato una riduzione delle segnalazioni tra il periodo e il periodo , passando da 72 casi a 19 casi; tuttavia, le segnalazioni di herpes genitale sono rimaste sempre numericamente inferiori a quelle dei condilomi ano-genitali.

339 338 Relazione Annuale al Parlamento n. segnalazioni n. segnalazioni condilomi ano-genitali (a) herpes genitale (b) Figura 76. Andamento delle segnalazioni delle principali IST virali, in consumatori di sostanze per via iniettiva, per quadriennio(sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, ) (a) asse sinistro di riferimento (b) asse destro di riferimento Le infezioni da Trichomonas vaginalis hanno interessato esclusivamente le IDU donne e l andamento temporale dei casi ha mostrato una progressiva riduzione, passando da 29 casi del periodo a 7 casi del periodo (dati non mostrati). L andamento delle segnalazioni di pediculosi del pube ha mostrato una progressiva riduzione, passando da 35 casi del periodo a 1 caso del periodo (dati non mostrati). L andamento delle segnalazioni di mollusco contagioso ha mostrato una riduzione, passando da 38 casi del periodo a 7 casi del periodo , per poi aumentare fino a 31 casi del periodo (dati non mostrati). Per tutte le altre IST diagnosticate gli andamenti non vengono riportati per l esiguità dei casi segnalati nell intero periodo (Tabella 90). L infezione da HIV Testati e non testati per HIV Dei 2.787IDUcon una nuova IST segnalati dal 1991 al 2014, 2.295(82,3%) hanno effettuato un test anti-hiv al momento della diagnosi di IST. Dei 60IDU con una nuova IST segnalati nel 2014, 45(75,0%) hanno effettuato un test anti- HIV al momento della diagnosi di IST. Prevalenza di HIV

340 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 339 Durante l intero periodo ( ), tra i IDU con IST testati per HIV, sono risultati HIV positivi, pari a una prevalenza di 51,4% (IC95%: 49,3-53,4). Nel 2014, tra i 45 IDU con IST testati per HIV, 11 sono risultati HIV positivi, pari a una prevalenza di 24,4% (IC95%: 12,9-39,5). La prevalenza di HIV in diversi sottogruppi di IDU con IST, nell intero periodo ( ) e nel 2014, è riportata in Tabella 91. Prevalenza di HIV in diversi sottogruppi di consumatori di sostanze per via iniettiva con IST: intero periodo e 2014 (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, ) Caratteristiche Testati HIV n Prevalenza HIV (%) a Testati HIV n. Prevalenza HIV (%) a Totale , ,4 Genere Uomini Donne Classe di età (in anni) Nazionalità Italiani Stranieri Numero di partner sessuali nei sei mesi precedenti la diagnosi di IST Precedenti IST Sì No Modalità di trasmissione Eterosessuali MSM b Tabella (a) Percentuali basate sul totale dei soggetti con le informazioni disponibili; (b) MSM: maschi che fanno sesso con maschi 50,6 53,3 20,2 55,3 66,9 50,0 56,0 24,5 54,9 46,8 54,9 69,3 38,0 49,1 60, ,8 0,0 14, ,3 33,3 21,4 66,7 10,0 12,5 50,0 42,1 8,7 4,2 45,0 Durante l intero periodo, la prevalenza di HIV tra gli IDU con IST è risultata significativamente più elevata (p-value<0,001) tra gli italiani rispetto agli stranieri (56,0% vs 24,5%), tra i soggetti con precedenti IST rispetto a quelli che hanno riferito di non aver avuto precedenti IST (69,3% vs 38,0%) e tra gli MSM rispetto agli eterosessuali (60,8% vs 49,1%). Nel 2014, la prevalenza di HIV tra gli IDU con IST è risultata significativamente più elevata (p-value<0,001) tra gli MSM rispetto agli eterosessuali (45,0% vs 4,2%). Non si sono riscontrate altre differenze. La Tabella 92 riporta la prevalenza di HIV per IST diagnosticata in IDU, sia per l intero periodo ( ) che per il 2014.

341 340 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Prevalenza di HIV per IST diagnosticata in consumatori di sostanze per via iniettiva con IST: intero periodo e 2014 (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, ) IST DIAGNOSTICATA N. a % b N. a % b TOTALE , ,4 VIRALI Condilomi ano-genitali , ,4 Herpes genitale ,9 3 33,3 Mollusco contagioso ,4 2 0,0 BATTERICHE Cervicovaginite NG-NC C 96 38,5 0 0,0 Uretrite NG-NC C 86 37,2 1 0,0 Sifilide primaria e secondaria (I-II) 96 38,5 3 66,7 Sifilide latente ,2 2 50,0 Reinfezione sifilitica 8 37,5 0 0,0 Cervicite da Neisseria gonorrhoeae 7 28,6 0 0,0 Uretrite da Neisseria gonorrhoeae 77 32,5 4 50,0 Cervicite da Chlamydia trachomatis 29 27,6 1 0,0 Uretrite da Chlamydia trachomatis 59 18,6 2 0,0 Linfogranuloma venereo 2 50, ,0 Malattia infiammatoria pelvica da clamidia o da gonococco 1 0,0 0 0,0 Ulcera venerea 1 100,0 0 0,0 Granuloma inguinale 0 0,0 0 0,0 PROTOZOARIE Cervico-vaginite da Trichomonas vaginalis 43 69,8 0 0,0 PARASSITARIE Pediculosi del pube ,3 0 0,0 Tabella 92 (a) Numero testati per HIV; (b) prevalenza di HIV; (c) NG-NC: non gonococciche non clamidiali Nuovi e vecchi HIV positivi Dal 1991 al 2014, tra i IDU con IST testati per HIV, il 5,1% (IC95% 4,3-6,1) (n. 118) ha scoperto di essere sieropositivo al momento della diagnosi di IST, configurando, quindi, un IDU con IST inconsapevole del proprio sierostato HIV (nuovo HIV positivo). In particolare, nel 2014, tra i 45 IDU con IST testati per HIV, il 4,4% (IC95% 0,8-13,9) (n. 2) ha scoperto di essere sieropositivo al momento della diagnosi di IST, configurando, quindi, un IDU con IST inconsapevole del proprio sierostato HIV (nuovo HIV positivo).

342 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 341 Andamenti temporali Testati per HIV e prevalenza HIV La percentuale di IDU con IST testati per HIV è rimasta relativamente stabile nell intero periodo (Figura 78 Percentuale di consumatori di sostanze per via iniettiva con IST testati per HIV e prevalenza HIV: intero periodo (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, , IDU con IST)), mentre la prevalenza HIV, tra gli IDU con IST, mostra un decremento costante passando dal 62,1% del periodo al 15,4% del periodo (Figura 77). 100% 70% 90% 80% 60% Testati per HIV (%) 70% 60% 50% 40% 50% 40% 30% Prevalenza HIV (%) 30% 20% 20% 10% 10% 0% % Testati HIV (%) Prevalenza HIV (%) Figura 78 Percentuale di consumatori di sostanze per via iniettiva con IST testati per HIV e prevalenza HIV: intero periodo (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, , IDU con IST) Nuovi HIV positivi Durante l intero periodo ( ), negli IDU testati per HIV si osserva un aumento della percentuale dei nuovi HIV positivi, dal 3,9% nel periodo al 25% nel periodo , e un successivo decremento al 2,4% nel periodo (dati non mostrati). Sintesi Finale I dati raccolti dal Sistema di sorveglianza delle IST basato su centri clinici negli ultimi due decenni indicano che la frequenza e la diffusione delle IST tra gli IDU in Italia è diminuita, probabilmente perché sono diminuiti i consumatori per via iniettiva nel nostro Paese.

343 342 Relazione Annuale al Parlamento 2016 L introduzione di nuovi e più sensibili metodi diagnostici per l identificazione di Chlamydia trachomatis, basati su tecniche di amplificazione molecolare, ha probabilmente influito sull aumento delle segnalazioni delle patologie da Chlamydia trachomatis segnalate dopo il La percentuale di testati per HIV negli ultimi anni è rimasta stabile, mentre la prevalenza di HIV è diminuita: questo sottolinea la rilevante opera di prevenzione nei confronti dell infezione da HIV che è stata condotta dai centri IST partecipanti alla sorveglianza negli ultimi due decenni. Nel 2014, circa il 25,0% degli IDU con IST non è stato testato per HIV, nonostante i centri IST partecipanti siano altamente sensibilizzati e attivi nella prevenzione dell'hiv e circa un 4,0% degli IDU con IST ignorava il proprio sierostato HIV. La quota di IDU inconsapevoli del proprio sierostato è diminuita nel tempo arrivando ad un 2,4% nel periodo Visto il ruolo delle IST quali patologie che facilitano la trasmissione di infezioni drogacorrelate, quali l HIV e le epatiti virali, si sottolinea l importanza di una prevenzione specifica di queste patologie attraverso una diagnosi precoce ed una terapia tempestiva ed adeguata (6).

344 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 343 Riferimenti bibliografici 1. World Health Organization. Global Strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: Breaking the chain of transmission. Geneva: WHO; mentieservizi 3. World Health Organization. Management of patients with sexually transmitted diseases. Technical Report Series, 810. Geneva: WHO; Salfa MC, Regine V, Ferri M, et al. La Sorveglianza delle Malattie Sessualmente Trasmesse basate su una rete di centri clinici: 18 anni di attività. NotIst Super Sanità 2012;25(2): Salfa MC, Ferri M, Suligoi B. Le Infezioni Sessualmente Trasmesse: aggiornamento dei dati dei due sistemi di sorveglianza sentinella attivi in Italia al 31 dicembre NotIst Super Sanità 2016;29(2): Italia. Allegato A. Documento di consenso sulle politiche di offerta e le modalità di esecuzione del test per HIV in Italia. Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 191, 18 agosto Allegato 1 1 Centro Operativo AIDS: Referenti per la Sorveglianza sentinella delle IST: Barbara Suligoi, Maria Cristina Salfa Allegato 2 *Elenco dei Responsabili e dei Collaboratori della Rete sentinella dei centri clinici per le IST: Piemonte Centro di Dermatologia Genitale e per le IST S.C. Dermatologia Città ella Salute e della Scienza di Torino Via Cherasco, Torino Responsabile: Sergio DELMONTE Collaboratore: Elena Stroppiana Liguria Centro MST-SC Dermatologia Ospedale Galliera di Genova Via Mura delle Cappuccine, Genova Responsabile: Luigi PRIANO Lombardia Centro MTS - Istituto Scienze Dermatologiche Fondazione Ca Granda Università di Milano Via Pace, 9

345 344 Relazione Annuale al Parlamento Milano Responsabile: Marco CUSINI Collaboratore: Stefano Ramoni Centro MTS Azienda Spedali Civili di Brescia Università degli Studi di Brescia Piazza Spedali Civili, Brescia Responsabile: Alberto MATTEELLI Collaboratore: Alessandra Apostoli UO Medicina Transculturale e Malattie a trasmissione sessuale ASL Brescia Viale Piave, Brescia Responsabile: Issa EL HAMAD Collaboratore: Carla Scolari Trentino-Alto Adige Centro Dermatologia Sociale - MTS Ospedale Regionale S. Chiara Via Gocciadoro, Trento Responsabile: Franco URBANI Collaboratore: Laura Rizzoli Friuli-Venezia Giulia Centro MST Presidio Preventivo Epidemiologico Provinciale AIDS Via Vittorio Veneto, Gorizia Responsabile: Gianmichele MOISE Collaboratore: Marina Drabeni Emilia-Romagna Centro MTS - Clinica Dermatologica Ospedale S. Orsola Via Massarenti, Bologna Responsabile: Antonietta D ANTUONO Collaboratore: Valeria Gaspari Toscana ASF/Dipartimento di Chirurgia e Medicina traslazionale Università di Firenze Presidio Ospedaliero P. Palagi V.le Michelangiolo, FIRENZE

346 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 345 Responsabile: Giuliano ZUCCATI Collaboratore: Laura Tiradritti Lazio Centro MST/HIV Istituto Dermatologico San Gallicano Via Fermo Ognibene, Roma Responsabile: Antonio CRISTAUDO Collaboratore: Alessandra Latini Puglia Clinica Dermatologica Universitaria Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Bari Piazza Giulio Cesare, Bari Responsabile: Mauro GRANDOLFO Sardegna Centro MST - Clinica Dermatologica Azienda Ospedaliero Universitaria Dipartimento di Scienze Mediche Internistiche PO S. Giovanni di Dio Via Ospedale, Cagliari Responsabile: Franco Rongioletti Collaboratore: Roberta Satta

347 346 Relazione Annuale al Parlamento Diffusione di epatiti virali Introduzione Nel quadro di epatite virale si identificano tutti quei processi infiammatori acuti del fegato causati da specifici virus epatotropi, contagiosi e ubiquitari, a diversa distribuzione geografica in rapporto alle condizioni socio-economiche della popolazione. Nella forma classica si manifestano con un importante quadro generalizzato di malessere, astenia, anoressia, nausea, vomito, febbricola e sintomi più specifici fra i quali l ittero. I tipi virali più frequentemente coinvolti sono detti virus epatitici maggiori: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV. Per tutti i casi di epatite virale, in Italia è prevista la notifica obbligatoria in classe II, secondo il decreto ministeriale 15 dicembre 1990 (1). Il medico segnalatore deve comunicare il caso, entro 48 ore dall osservazione, alla ASL di competenza, la quale a sua volta provvede, previa validazione della diagnosi, all invio alla Regione. Dalla Regione la segnalazione viene inviata al Ministero della Salute e all ISTAT. In Italia è inoltre attiva dal 1985 una sorveglianza speciale denominata SEIEVA (Sistema epidemiologico integrato dell epatite virale acuta) coordinata dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute dell Istituto Superiore di Sanità, che raccoglie informazioni più dettagliate sui casi e consente così la valutazione dell incidenza, nonché la comprensione e la stima del contributo relativo dei diversi fattori di rischio di epatite (2,3). La partecipazione alla sorveglianza SEIEVA è su base volontaria: attualmente aderisce il 79,9% delle ASL italiane distribuite su tutto il territorio nazionale (con l eccezione della sola Regione Molise), alle quali afferisce il 77,2% della popolazione italiana. Il numero di ASL partecipanti e conseguentemente la popolazione sorvegliata sono in costante aumento. Attraverso un questionario epidemiologico vengono raccolte informazioni sui principali fattori di rischio per le epatiti virali acute, ivi compresa la tossicodipendenza. I tossicodipendenti, soprattutto quelli che assumono droghe per via iniettiva, in particolare per l uso di siringhe contaminate, sono ad aumentato rischio di epatite virale a trasmissione parenterale (B, C e Delta). In modo nuovo tuttavia, negli ultimi anni sono state descritte numerose epidemie di epatite A tra tossicodipendenti (4,5). Oggetto di questa relazione sono i casi di epatite A, B, C e Delta in tossicodipendenti, indipendentemente dalla modalità di assunzione della droga, segnalati al SEIEVA negli anni dal 1991 al Inoltre viene presentata un analisi più dettagliata riferita al periodo Distribuzione temporale e caratteristiche demografiche delle nuove diagnosi di epatite virale acuta tra i tossicodipendenti Nel periodo di osservazione ( ), sono stati segnalati complessivamente 343 casi di epatite A, casi di epatite B e casi di epatite C, in soggetti facenti uso di droghe. Per quanto riguarda l epatite delta, sono stati diagnosticati 75 casi. Ulteriori 125 casi risultati positivi al virus delta, presentavano una coinfezione con il virus B: ai fini di questa relazione questi ultimi sono inclusi tra i casi di epatite B. L analisi degli andamenti temporali, ha evidenziato una progressiva diminuzione del numero di casi di epatite B e C, scesi da 166 e 61 nel 1991 rispettivamente a 13 e 10 nel Il maggiore calo si è registrato nei primi dieci anni di sorveglianza; dal 2002 il numero di casi di epatite virale acuta, legati alla tossicodipendenza, è continuato a scendere, seppure in maniera meno accentuata

348 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 347 (Figura 79). Per quanto riguarda l epatite Delta, responsabile in passato di epidemie tra i tossicodipendenti (6,7), è stato osservato un solo caso (nel 2007) nell intero periodo Per quanto riguarda l epatite A, nonostante si sia registrato un profondo mutamento dell epidemiologia complessiva negli ultimi anni, con un calo progressivo dell incidenza come conseguenza delle migliorate condizioni igieniche, sanitarie e socio-economiche che ha portato l Italia a essere considerato un Paese a endemicità medio-bassa, il numero di casi di epatite A in tossicodipendenti rimane pressoché costante negli anni, con frequenti picchi in corrispondenza di focolai epidemici. Numero di casi di epatite virale acuta (A, B, C e Delta) in soggetti tossicodipendenti, per anno di insorgenza dei sintomi. SEIEVA Figura 79 Si specifica che l analisi dell andamento del numero di casi per anno presentata tende leggermente a sottostimare la diminuzione del rischio di infezione rispetto all analisi dell incidenza di malattia; negli anni, infatti, il numero di ASL partecipanti alla sorveglianza è aumentato e conseguentemente la popolazione di riferimento. Purtroppo non è stato possibile calcolare le incidenze di malattia in questo specifico gruppo di popolazione, non potendoci avvalere di denominatori affidabili e di stime precise sul numero di tossicodipendenti per regione in Italia. Nel periodo in studio si sono verificati 3 decessi fra i casi di epatite A in soggetti tossicodipendenti, 5 fra i casi di epatite B, nessuno fra i casi di epatite C e delta. In particolare, per quanto riguarda l epatite A, l analisi ha evidenziato una letalità significativamente maggiore nei tossicodipendenti (0,9%) rispetto a chi non assume droghe (0,06%, p=0,001). Nell ultimo periodo di osservazione ( ), sono stati segnalati al SEIEVA un totale di 237 casi di epatite virale acuta: la maggior parte (61,2%; 145 casi) era attribuibile al virus C; nel 24.0% (N=57) si è trattato di epatite B e nel14.8% (35 casi) di epatite A. Non sono stati notificati al SEIEVA casi di epatite acuta Delta in questo periodo. Nonostante l informazione sull uso di droghe sia raccolta fin da quando la sorveglianza SEIEVA è stata istituita, solo dal 2013 viene raccolto il dettaglio sulla modalità di assunzione. La distribuzione dei casi di epatite in tossicodipendenti in base alla via di somministrazione è presentata nella Tabella 93

349 348 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Modalità di assunzione delle sostanze stupefacenti dichiarata dai soggetti tossicodipendenti con diagnosi di epatite virale acuta di tipo A, B o C. SEIEVA, Modalità di assunzione Tipo di epatite A B C Totale endovena 0,0 22,0 48,1 30,6 inalazione 78,0 70,7 21,1 48,7 endov/inal 0,0 2,4 30,8 15,3 altro 22,0 4,9 0,0 5,4 Tabella 93 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 La maggior parte dei soggetti tossicodipendenti che presentano epatite A o B (78% e 70,7% rispettivamente) riportano di assumere sostanze stupefacenti solamente per inalazione, mentre fra i pazienti affetti da epatite C, l 78,9% riporta un assunzione per via endovenosa. La Tabella 94 mostra la distribuzione dei casi per età, sesso e cittadinanza. I casi di epatite acuta qui analizzati sono per la maggior parte giovani adulti, si nota una età un po più avanzata tra i casi di epatite B, a causa della vaccinazione dell obbligo introdotta nel 1991 e per la quale molte coorti di nascita sono ormai protette contro l epatite B. Come atteso in base all epidemiologia dell epatite virale acuta, la maggior parte dei casi osservati in tossicodipendenti era di sesso maschile. Per quanto riguarda la cittadinanza, la percentuale di stranieri tra i casi di epatite A rispecchia la distribuzione che essi hanno nella popolazione generale: ~8% di immigrati regolari (8) più un valore stimato di circa il 6% di irregolari (9), mentre la stessa percentuale è maggiore tra i casi di epatite B, il 31,6% dei quali sono stranieri. La percentuale di stranieri tra i casi di epatite C è inferiore a quella presente nella popolazione generale. Riguardo l area di provenienza, la maggior parte di casi di epatite in tossicodipendenti stranieri proveniva dall Africa o dall Europa dell Est. Caratteristiche socio-demografiche dei casi di epatite acuta A, B e C in soggetti tossicodipendenti. SEIEVA Epatite A B C Totale n casi 35 (14,8%) 57 (24,0%) 145 (61,2%) 237 (100,0%) Età N % N % N % N % p ,6 4 7, , , , , , , , , , ,1 <0,001 >55 0 0,0 1 1,7 0 0,0 1 0,4 Mediana (range) 29 (17-49) 37 (16-56) 27 (15-50) 29 (15-56) Sesso M 29 82, , , ,1 0,023

350 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 349 F 6 17,1 6 10, , ,9 Cittadinanza Italiana 30 85, , , ,0 Altro 5 14, ,6 10 7, ,0 <0,001 Tabella 94 riporta il numero di diagnosi di epatite acuta registrato tra i tossicodipendenti per regione di segnalazione, nel periodo Epatite Regione A B C n % n % n % Piemonte 5 14,3 6 10,5 12 8,3 Valle d'aosta 0 0,0 0 0,0 2 1,4 Lombardia 7 20,0 3 5,3 12 8,3 P. A. Trento 0 0,0 0 0,0 3 2,1 P. A. Bolzano 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Veneto 4 11,4 2 3, ,2 Friuli-Venezia Giulia 0 0,0 0 0,0 4 2,8 Liguria 0 0,0 0 0,0 5 3,4 Emilia-Romagna 6 17, , ,9 Toscana 3 8, , ,9 Umbria 3 8,6 1 1,7 0 0,0 Marche 1 2,9 1 1,7 8 5,5 Lazio 0 0, ,6 13 9,0 Abruzzo 0 0,0 1 1,7 0 0,0 Molise 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Campania 0 0,0 0 0,0 3 2,1 Puglia 5 14,3 0 0,0 2 1,4 Basilicata 0 0,0 0 0,0 2 1,4 Calabria 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Sicilia 1 2,9 0 0,0 1 0,7 Sardegna 0 0,0 1 1,7 1 0,7 Totale , , ,0 Tabella 95 Numero di nuove diagnosi di epatite virale acuta in tossicodipendenti, per regione di segnalazione ( ) Analisi di altri fattori di rischio riportati dai casi di epatite acuta in tossicodipendenti.

351 350 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Nella Tabella 96 sono descritti gli ulteriori fattori di rischio riportati dalla popolazione in esame, nei sei mesi precedenti l insorgenza dell epatite acuta. Una alta percentuale di casi riportava partner sessuali multipli. Tra i casi di epatite C, il 15,3% riportava l effettuazione di un tatuaggio, mentre il 25% aveva un convivente o partner sessuale con epatite cronica di tipo C. Tra i casi di epatite A più del 14% riportava un viaggio in zona endemica per quella infezione. Una percentuale rilevante di casi di epatite A (15,8%) riportava una coinfezione con il virus HIV. Tabella 96 Fattori di rischio aggiuntivi riportati dai casi di epatite vierale acuta A, B e C in soggetti tossicodipendenti. SEIEVA Epatite A B C Fattore di rischio N % N % N % p 3 partner sessuali 8 34, , ,6 0,220 Tatuaggio 5 14,3 4 7, ,3 0,306 Piercing 5 14,3 1 1,8 12 9,2 0,062 Convivente HBsAg+ 0 0,0 3 8,1 2 2,2 0,163 Convivente HCV+ 4 13,3 5 12, ,0 0,134 Viaggio in zona endemica per epatite A 5 14,3 0 0,0 1 0,8 0,001 Positivo per HIV 3 15,8 1 3,4 4 4,0 0,138 Casi di epatite virale acuta prevenibili da vaccinazione Sia l epatite A, sia l epatite B sono malattie prevenibili attraverso la vaccinazione; in entrambi i casi, infatti, esiste un vaccino sicuro ed efficace nella prevenzione delle infezioni da virus A dell epatite (HAV) e da virus B (HBV). Al contrario non è stato ancora stato sviluppato un vaccino per prevenire l infezione causata dal virus C dell epatite (HCV). In Italia la vaccinazione contro l HAV e l HBV è fortemente raccomandata ed offerta gratuitamente ai soggetti appartenenti a gruppi a rischio di contrarre l infezione: tra queste categorie a rischio rientrano i tossicodipendenti (10). Potenzialmente, quindi, tutti i casi di epatite A e B notificati in questi anni al SEIEVA avrebbero potuto essere prevenuti attraverso la vaccinazione. Una alta percentuale di casi di epatite A (70,9%) e B (67,9%), notificati nel periodo , erano in contatto con un Servizio per le Tossicodipendenze (SerT), questo avrebbe dovuto facilitare l accesso alla vaccinazione. Sintesi finale Dall analisi dei dati della sorveglianza SEIEVA si evince che i casi di epatite virale acuta in soggetti tossicodipendenti hanno avuto un evidente calo negli ultimi venti anni. Nel periodo di studio si osserva in particolare una tendenza verso la riduzione soprattutto dei casi di epatite B per la quale si è passati dai circa 200 casi annui nei primi anni ( ) a 13 casi segnalati nel Questa importante diminuzione è sicuramente attribuibile all obbligo vaccinale per epatite B introdotto in

352 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 351 Italia per legge nel 1991 per tutti i nuovi nati ed i dodicenni (11) (la vaccinazione dei dodicenni è stata sospesa nel 2003 al ricongiungimento delle 2 coorti target del programma vaccinale). Coperture vaccinali uguali o superiori al 95%(12,13) sono state raggiunte favorendo l interruzione della circolazione virale e contribuendo alla drastica diminuzione dell incidenza di malattia. In aggiunta alla vaccinazione dell obbligo anti-epatite B e in considerazione del fatto che i tossicodipendenti sono un gruppo di popolazione ad alto rischio di infezioni da virus epatitici, ad essi sono fortemente raccomandate le vaccinazioni anti-epatite A e anti-epatite B (10). Continuano tuttavia ad essere notificati ogni anno casi di epatite A e B tra i TD, nonostante a questi soggetti debba essere offerta la vaccinazione nell ambito del percorso assistenziale previsto per loro all interno di strutture sanitarie specifiche, quali i Servizi per le Tossicodipendenze (SerT). Dai dati della sorveglianza emerge che il 70,9% dei casi in tossicodipendenti di epatite A acuta e il 67,9% di epatite B, vengono seguiti dai SerT. Solo alcuni di questi Servizi direttamente offrono a tale categoria di soggetti le vaccinazioni anti-epatite A e anti-epatite B, mentre i restanti demandano tale compito ai servizi territoriali di vaccinazione che non effettuano offerta attiva, creando un importante barriera all accesso alla vaccinazione. Il problema è ancora più rilevante perché l infezione da virus A e B dell epatite in questa categoria di soggetti può spesso rappresentare un evento particolarmente grave e aggiungersi a sottostanti infezioni di altri microrganismi (es. HIV) o a patologie croniche del fegato di diversa origine (5). I dati SEIEVA hanno infatti evidenziato una letalità per epatite A significativamente maggiore nei TD rispetto ai soggetti che non assumono sostanze stupefacenti. Sembra pertanto opportuno compiere ulteriori sforzi al fine di migliorare l accesso alle vaccinazioni disponibili in questa categoria a rischio e ottimizzare la strategia di offerta.

353 352 Relazione Annuale al Parlamento 2016 * Referenti locali del Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta: L. Ferrigno, S. Crateri, G. Iantosca, G. Badoni (ISS); Sudano L., Ruffier M. (Valle d'aosta); Fischer M., Augschiller M., Gamper S., Foppa A., Lechthaler T., Thaler J., Steinmair B. (Prov. Aut. Bolzano); Grandi C., Carraro V., Franchini S. (Trentino Alto Adige); Zotti C., Amprino V., Malaspina S., Gallone A., Castella A., Valenza G., Silano V., Ara G., Tacca M.G., Iodice S., Marchisio A.M., Costantino A.M., Giovanetti F., Susani F. (Piemonte); Donadini A., Nespoli C., TrezziL., Gennati G., Monteverdi A., Boldori L., De Grada P., Gattinoni A., Brugnoli R., Belloni A., Binotto M., Pinciroli G., Pesci L., Senegaglia P., Crippa S., Altomonte G., Lodola S., Aquino I., Castelli N., Zecca E., Nieri M., Zecca F., Pasquale L., Piedacci G. (Lombardia); Zorzut F., Rocco G., Brianti G., Gallo T., Zuliani M., Breda A., Feltrin O. (Friuli-Venezia Giulia); Russo F., Zanella F., Mel R., Soppelsa M., Mazzetto M., Russo F., Zolin R., Todescato A., Bacciolo N., Rizzato D., Pupo A., Nicolardi L., Flora M., Boin F., De Sisti C., D'Ettore G., Caracciolo V., Penon M.G., Bellè M., Cafarra L., Zivelonghi G., Soffritti S., Foroni M. (Veneto); Finarelli A.C., Borrini BM. Gualanduzzi C., Capra A., Sacchi A.R., Borrini BM., Mattei G., Gardenghi L., Gianninoni A.R., Sancini R, Dalle Donne E., Rangoni R.,Cova M., Bevilacqua L., Fiumana E., Bondi B., Pecci A. (Emilia Romagna); Mela M., Briata M.P., Giuliano M.,Turello V., Opisso A., Zoppi G., Torracca P., Ricci MA, Capellini A. (Liguria); Pecori L., Mazzotta F., Balocchini E., Ghiselli G. Marchini P., Di Vito A., Wanderlingh W., Raso E., Mazzoli F., Berti C.,Galletti N., Grandi E., Ferrentino M.S., Marinari M.G., Lombardi A., Barbieri A., Bagnoli A., Bandini M., Lezzi I., Verdelli F. Beltrano A., Bindi R., Sansone C.M., Boncompagni G., Zacchini F., Baretti S., Baroncini O., Staderini C., Filidei P., Chiapparini L., Barghini F., Cadoni M. (Toscana); Tagliavento G., FiacchiniD., Damiani N., Pelliccioni A.R., Liverani A., Peccerillo G., Vaccaro A., Spadoni M.R., Rossini R., Pasqualini F., Priori A., Burattini N., Cimica S., Vitale V., Laici F., Migliozzi F., Moretti G., Ciarrocchi G., Impullitti S., Angelini C. (Marche); Tosti A., Giaimo M.D.; Buscosi A., Pasquale A.; Ciani C.; Santocchia F., Proietti M.L., Paoloni M. C. (Umbria); Ercole A., Russo P., Cerocchi C., Grillo P., Loffredo M., Labriola V., Pendenza A., Nappi M.R., Bueti P., Santucci L., Mangiagli F., Varrenti D., Aquilani S., Dionette P., Corpolongo D., Di Luzio G. (Lazio); Di Giacomo M., Graziani M., Mancini C., Turchi C., Granchelli C., Soldato G., D'Eugenio F., Albanesi I. (Abruzzo); Ferrara M.A., Citarella A., Fossi E., Parlato A., Alfieri R., Scotto M., Caiazzo A. L. (Campania); Chironna M., Prato R., Matera R., Menolascina S., Colamaria R., Azzollini N., Madaro A., Scalzo G., Ancona A., Pedote P., Moffa G., Pagano I., Angelillis R., Ferraro M., Aprile V., Turco G. L., Minerba S., Caputi G. (Puglia); Negrone F., Maldini M., Russo T. (Basilicata); Aloia F., Giuffrida S. (Calabria); Mangione R., Consacra R., Cuccia M., Rinnone S. (Sicilia); Delogu F., Fracasso D., Saba A., Puggioni A., Frongia O., Marras M.V., Crasta M.G., Mereu G., Steri G.C., Santus S (Sardegna).

354 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 353 Riferimenti bibliografici (1) Ministero della Salute. Decreto Ministeriale del 15 dicembre Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive. Gazzetta Ufficiale 1991;6. (2) Mele A, Rosmini F, Zampieri A, Gill ON. Integrated epidemiological system for acute viral hepatitis in Italy (SEIEVA): description and preliminary results. European Journal of Epidemiologi 1986;2(4): (3) Istituto Superiore di Sanità. Sistema Epidemiologico Integrato dell'epatite Virale Acuta, SEIEVA. 2016; Available at: Accessed 06/17, (4) Crowcroft NS. Hepatitis A virus infections in injecting drug users. Communicable disease and public health 2003;6(2): (5) Spada E, Genovese D, Tosti ME, Mariano A, Cuccuini M, Proietti L, et al. An outbreak of hepatitis A virus infection with a high case-fatality rate among injecting drug users. Journal of Hepatology 2005;43(6): (6) Lettau LA, McCarthy JG, Smith MH, Hadler SC, Morse LJ, Ukena T, Bessette R, Gurwitz A, Irvine WG, Fields HA, et al. Outbreak of severe hepatitis due to delta and hepatitis B viruses in parenteral drug abusers and their contacts. N Engl J Med 1987;317(20): (7) Mele A, Mariano A, Tosti ME, Stroffolini T, Pizzuti R, Gallo G, Ragni P, Zotti C, Lopalco P, Curtale F, Balocchini E, Spada E, SEIEVA Collaborating Group. Acute hepatitis delta virus infection in Italy: incidence and risk factors after the introduction of the universal anti-hepatitis B vaccination campaign. Clinical Infectious Diseases 2007;44(3):e (8) Istat. Demografia in cifre. 2006; Available at: Accessed 17 giugno, (9) Fondazione Ismu. Diciottesimo Rapporto sulle migrazioni. FrancoAngeli; (10) Ministero della Salute. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) (11) Ministero della Salute. LEGGE 27 maggio 1991, n Obbligatorietà della vaccinazione contro l'epatite virale B (12) Ministero della Salute - DG della Prevenzione - Ufficio V. Malattie Infettive e Profilassi Internazionale. Vaccinazioni dell'età pediatrica, in Italia: coperture vaccinali (13) Gruppo di lavoro ICONA. ICONA 2008: Indagine di COpertura vaccinale NAzionale nei bambini e negli adolescenti. Rapporti ISTISAN 09/

355 354 Relazione Annuale al Parlamento Ricoveri ospedalieri droga correlati Dopo il rapido declino osservato fino alla prima metà degli anni 2000, i ricoveri drogacorrelati in Italia sono andati riducendosi ad un ritmo più lento. Dall analisi delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) raccolte dal Ministero della Salute relative agli ultimi cinque anni risulta che il numero di ricoveri è passato da nel 2010 a nel 2014.Rispetto alla popolazione i ricoveri droga-correlati sono diminuiti da 10,7 a 9,3 per residenti. I ricoveri maschili sono sempre più numerosi di quelli femminili e il divario di genere (rapporto tra uomini e donne) è aumentato nel tempo passando da 1,3 nel 2010 a 1,7 nel Tale aumento è dovuto ad un trend sostanzialmente stabile negli uomini e leggermente decrescente nelle donne: i tassi di ospedalizzazione droga-correlati standardizzati per età 63 negli uomini sono circa pari a 12 per residenti negli anni , mentre nelle donne sono passati da 9,3 a 6,6 (Figura 80). Trend delle dimissioni ospedaliere per disturbi correlati all abuso di droghe per sesso in Italia. Tassi di ospedalizzazione standardizzati per residenti. Popolazione residente, anni Figura 80 Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute, Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Le classi di età e anni si confermano quelle con i livelli di ospedalizzazione più elevati, sebbene in diminuzione (Figura 81). Seguono per frequenza i ricoveri droga-correlati della classe di età anni, unica fascia di età in controtendenza che registra un aumento dell ospedalizzazione nel periodo di osservazione. Trend delle dimissioni ospedaliere per disturbi correlati all abuso di droghe per classe di età in Italia. Tassi di ospedalizzazione specifici per età per residenti. Popolazione residente, anni I tassi di ospedalizzazione standardizzati sono stati calcolati con il metodo diretto utilizzando classi di età quinquennali (0, 1-5, 5-9,..., 90+); la popolazione standard utilizzata è la popolazione residente in Italia alla data del Censimento 2001.

356 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata Figura 81 Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute, Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Per quanto riguarda le differenze territoriali, si conferma il gradiente Nord-Sud, con tassi di ospedalizzazione droga-correlati più elevati al Centro-Nord rispetto al Sud e alle Isole (Figura 82). Nel 2014 il divario tra il Nord-ovest ed il Sud risulta inoltre più ampio che nel 2010 per un aumento dei tassi tra il 2013 e il 2014 nel primo caso ed una diminuzione nel secondo caso. Trend delle dimissioni ospedaliere per disturbi correlati all abuso di droghe per area geografica. Tassi di ospedalizzazione standardizzati per residenti. Popolazione residente, anni Nordovesest Nord- Centro Sud Isole Figura 82 Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute, Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Facendo riferimento al tipo di sostanza per cui è avvenuto il ricovero, in entrambi i generi sono più frequenti i ricoveri per consumo di oppioidi (compresi eroina, metadone e oppio); seguono i ricoveri per consumo di cocaina e quelli per cannabis, amfetamine e altre sostanze psicostimolanti (Figura 83). Tuttavia questi dati sono fortemente influenzati dall elevata percentuale di casi riferiti al consumo di sostanze miste o non specificate, che rappresentano il 49% negli uomini e ben il 71% nelle donne, riducendo le potenzialità di studiare il fenomeno per sostanza consumata.

357 356 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Dimissioni ospedaliere per disturbi correlati all abuso di droghe per genere e tipo di sostanza. Anno Maschi Femmine 26% oppioidi 19% oppioidi 49% 16% cocaina cannabinoidi e allucinogeni sostanze miste o non specificate 71% 6% 4% cocaina cannabinoidi e allucinogeni sostanze miste o non specificate Figura 83 9% Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute, Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Focalizzando l analisi sui pazienti di anni, il numero di ricoveri droga-correlati passa da se si considera solo la diagnosi principale, a se si considerano tutte le diagnosi riportate nella scheda di dimissione ospedaliera (Tabella 97). Il rapporto tra il numero di casi per tutte le diagnosi e il numero di casi per la diagnosi principale è ancora più elevato negli uomini (3,5) ed è pari a 4 volte nella classe anni; nelle donne tale rapporto scende a 2,7, con differenze più contenute nelle diverse classi di età. Di conseguenza, il tasso grezzo di ospedalizzazione aumenta molto quando si considerano tutte le diagnosi della scheda di dimissione ospedaliera: 40,0 per residenti vs. 12,5. Le differenze di genere si accentuano considerando il quadro patologico complessivo: il rapporto di genere (ricoveri maschili / ricoveri femminili) sale da 2 nel caso della diagnosi principale droga-correlata a 2,5 nel caso della multimorbosità, per una maggior frequenza negli uomini di diagnosi droga-correlate tra le diagnosi secondarie. Per quanto riguarda le classi di età, si conferma invece il profilo osservato per la diagnosi principale, con una maggior frequenza dei ricoveri droga-correlati nelle classi e anni, seguita dalla classe anni.

358 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 2 Comorbilità e droga correlata 357 Dimissioni ospedaliere droga-correlate anni per classe di età, diagnosi principale o tutte le diagnosi. Numero assoluto e tassi grezzi (per ). Popolazione residente, anno Età Diagnosi principale dimissioni tasso grezzo Tutte le diagnosi dimissioni tasso grezzo Rapporto Tutte / Principale Maschi , , , , , Tot (15-64) 3, , Femmine , , Tot (15-64) 1, , Tabella 97 Totale , , , , , , , , Tot (15-64) 4, , Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute, Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) I tassi di ospedalizzazione standardizzati per la classe anni confermano che, pur eliminando l effetto della diversa struttura per età, permangono sia le forti differenze tra la frequenza dei ricoveri droga-correlati ottenuti considerando la diagnosi principale o tutte le diagnosi, sia le forti differenze di genere.

359 358 Relazione Annuale al Parlamento 2016

360 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere 359 Capitolo 3 I trattamenti in carcere A cura del Ministero Giustizia Dipartimento di Giustizia Minorile e di Comunità e Dipartimento Amministrazione Penitenziaria ( DAP) 3.1 Salute dei detenuti L INTERVENTO DELL AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA IN TEMA DI TOSSICODIPENDENZA La presa in carico della tossicodipendenza in carcere è stata la prima area di intervento sanitario trasferita alle Regioni. Infatti, fin dall inizio degli anni 90 il T.U. 309/90 aveva affidato ai servizi sanitari territoriali esterni Sert - l assistenza e la cura dei soggetti tossicodipendenti in stato di detenzione. Successivamente, la riforma della sanità penitenziaria ha previsto il transito della tossicodipendenza alle Regioni ancor prima del trasferimento di tutte le altre funzioni di sanità penitenziaria. Pertanto, a far data dal , la tossicodipendenza è transitata funzionalmente al Servizio Sanitario Nazionale in applicazione dell art.8, c.1 del D.Lgs. 230/99. INDAGINI SUL FENOMENO DELLA TOSSICODIPENDENZA Il problema della titolarità delle indagini epidemiologiche sulla tossicodipendenza in carcere, sorto successivamente al passaggio della sanità penitenziaria al Sistema Sanitario Regionale, non è stato ancora risolto. Attualmente il monitoraggio del fenomeno viene ancora condotto dal Dap in forma aggregata presso i singoli Istituti Penitenziari. E previsto che venga sostituito dal monitoraggio dei detenuti con problemi droga-correlati di pertinenza del SIS, Sistema Informativo Sanitario. La rilevazione del fenomeno della tossicodipendenza effettuata dal Dap è stata istituita allo scopo di monitorare gli effetti del DPR 309/90 e ha subito una profonda trasformazione dopo il 2008 (anno in cui è avvenuto il transito della sanità penitenziaria). Fino al 2008 venivano rilevate, oltre al numero di tossicodipendenti, informazioni sulle sostanze assunte, sull eventuale trattamento metadonico, sull infezione da HIV, gli screening e le misure adottate, sull alcooldipendenza. Successivamente, in previsione di una sostituzione con il monitoraggio dei detenuti con problemi droga correlati, la richiesta di informazioni è stata ridimensionata, limitando l indagine al numero di detenuti tossicodipendenti, distinti per sesso e nazionalità (presenza a fine periodo e nuovi giunti nel periodo). In questo modo, pur non rilevando dati di tipo strettamente sanitario, è stato possibile per l Amministrazione Penitenziaria, incaricata della custodia e del trattamento dei detenuti, conoscere l ammontare del fenomeno, per lo svolgimento dei propri compiti istituzionali. La percentuale di detenuti tossicodipendenti attualmente presenti in carcere è pari a circa il 25% (percentuale sostanzialmente stabile negli ultimi cinque anni): si tratta dei detenuti con problemi droga-correlati, da non confondere con i detenuti con una diagnosi di dipendenza, il cui numero

361 360 Relazione Annuale al Parlamento 2016 complessivo risulta inferiore. Fino al 2008 la rilevazione del Dap consentiva di stabilire la relazione esistente tra stato di tossicodipendenza e violazione della normativa sugli stupefacenti. Con il transito della sanità penitenziaria al Sistema Sanitario Regionale di fatto non è stato più possibile analizzare il fenomeno nella sua interezza. Basterebbe in realtà acquisire nel sistema informatico Siap-Afis lo stato di tossicodipendenza: in tal modo si otterrebbero, per ogni singolo detenuto con problemi drogacorrelati, le informazioni demografiche, giudiziarie e trattamentali che il sistema contiene. Inizialmente il sistema informatico prevedeva addirittura la compilazione di cartelle cliniche informatizzate e di schede tossicologiche, dismesse dopo il 2008 per i motivi anzidetti. Si unisce il prospetto relativo all andamento del numero dei detenuti tossicodipendenti presenti negli istituti penitenziari dall anno al (Serie storica Fonte DAP Sezione Statistica). Il prospetto sottostante mostra l andamento dei detenuti presenti con ascritti reati di cui agli articoli 73 e 74 del DPR 309/90, rispettivamente produzione, spaccio e detenzione illeciti di sostanze stupefacenti e associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti. Dalla serie riportata si evince che il totale dei detenuti con ascritto il reato di cui all art. 73 risulta in aumento fino al 2010, per poi diminuire fino a raggiungere l attuale quota ( al ). Nel 2014 si assiste al calo più brusco: il numero complessivo di detenuti con ascritto il reato di cui all articolo 73 risulta inferiore del 23% rispetto al valore relativo all anno precedente. Tale repentina diminuzione è dovuta alla pubblicazione in Gazzetta Ufficiale della sentenza della Corte costituzionale n. 32/2014 riguardante il ripristino per l articolo 73 della normativa vigente prima delle modifiche apportate nel 2006: in particolare viene ripristinata la distinzione tra droghe leggere e pesanti, con un diverso trattamento sanzionatorio, più mite per le prime rispetto alla versione dichiarata incostituzionale. SERIE DETENUTI PRESENTI CON REATI DI CUI AGLI ARTICOLI 73 E 74 DEL DPR 309/90. Anni Articoli violati del DPR 309/90 DATA DI RIFERIMENTO totale solo DONNE solo STRANIERI totale solo DONNE solo STRANIERI 31/12/ /12/ /12/

362 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere /12/ /12/ /12/ /12/ Fonte: D.A.P - Ufficio per lo Sviluppo e la Gestione del Sistema Informativo Automatizzato - SEZIONE STATISTICA Tabella 98 Uno specifico monitoraggio che mette in relazione lo stato di tossicodipendenza dei detenuti con i reati commessi è stato effettuato presso la Casa Circondariale di Milano San Vittore. Si riporta di seguito la scheda relativa all anno 2015 e si unisce in allegato il monitoraggio condotto in quell istituto dall anno 2000 al 2015 (All.n.2). LE AZIONI Nell ottica degli interventi a favore della salute delle persone tossicodipendenti detenute all interno degli Istituti Penitenziari, l Amministrazione agisce in sinergia con il Servizio Sanitario Nazionale. Dal trasferimento delle funzioni relative alla gestione sanitaria della tossicodipendenza in carcere, avvenuto dal 1 gennaio 2000, i Servizi per le tossicodipendenze delle Aziende Sanitarie Locali sono attivi in tutti gli istituti penitenziari e laddove non presenti in modo continuativo il servizio per le tossicodipendenze è assicurato al bisogno. In tal modo, l Amministrazione Penitenziaria può veicolare importanti risorse umane e progettualità verso gli aspetti fondamentali di relativa competenza, come il recupero sociale del detenuto. In linea con le indicazioni contenute nelle Convenzioni delle Nazioni Unite, le attività che si svolgono all interno dei penitenziari sono, quindi, orientate verso la ricerca di soluzioni esterne per i detenuti tossicodipendenti in possesso dei requisiti giuridici per l ammissione a programmi ambulatoriali presso i Sert o presso le Comunità Terapeutiche, sia in misura cautelare, che nella forma della misura alternativa alla detenzione.

363 362 Relazione Annuale al Parlamento 2016 I PROTOCOLLI D INTESA TRA IL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA LE REGIONI I TRIBUNALI DI SORVEGLIANZA E L ANCI Su tale solco, allo scopo di rendere sempre più la detenzione una opportunità per le persone tossicodipendenti, negli anni sono stati sottoscritti dal Ministro per la Giustizia protocolli di intesa, rispettivamente con le Regioni Campania, Lazio, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Umbria, Abruzzo, Molise, Puglia, Basilicata, Sicilia e Lombardia. Altri due protocolli erano stati firmati dall'ex Ministro Cancellieri con l'emilia Romagna la Toscana. Tali intese sono finalizzate a consolidare la collaborazione Interistituzionaletra questa Amministrazione, gli Enti locali e la Magistratura di sorveglianza per realizzare le previsioni costituzionali in materia di reinserimento delle persone in esecuzione penale, dedicando una particolare attenzione a quei soggetti che a causa della loro condizione di tossicodipendenza, necessitano di speciali percorsi riabilitativi, rieducativi e di reinserimento sociale e lavorativo. In particolare è previsto l'impegno, da parte delle Regioni, ad adottare misure per potenziare le capacità recettive delle comunità residenziali, anche di tipo terapeutico, idonee ad ospitare agli arresti domiciliari o in misura alternativa alla detenzione soggetti in esecuzione penale. Tali intese rivestono particolare importanza anche ai fini del contenimento del sovraffollamento degli istituti penitenziari e dello sviluppo dei percorsi di reinserimento sociale. IL TAVOLO DI CONSULTAZIONE PERMANENTE In data 22 gennaio 2015 è stato approvato dalla Conferenza Unificata un Accordo volto a proporre alle Regioni modelli di riferimento per l organizzazione della rete sanitaria nazionale e regionale per l assistenza sanitaria delle persone detenute. Gli aspetti più generali dell assistenza - nuovo ingresso-presa in carico, protocolli operativi tra presidi medici e Ser.T. e D.S.M., attività specialistica, ricoveri ospedalieri, gestione emergenza-urgenza - sono affrontati secondo metodologie operative standard e condivise ai vari livelli. Nel documento è raccomandata l attenzione ai detenuti tossicodipendenti In particolare, è previsto l impegno delle Regioni e delle Aziende Sanitarie, attraverso una specifica programmazione, realizzata con il contributo dei Provveditorati Regionali dell Amministrazione penitenziaria, a garantire ai detenuti tossicodipendenti e alcol dipendenti che necessitano di un regime particolarmente assistito, cure adeguate in ambito detentivo, anche attraverso l attivazione di sezioni dedicate Sezioni per detenuti tossicodipendenti (art. 96 commi 3 e 4 d.p.r. 309/90) definite Custodie attenuate per detenuti tossicodipendenti. Si tratta di istituti o sezioni detentive sono destinate alla permanenza di persone con diagnosi medica di alcol-tossicodipendenza in fase di divezzamento avanzato dall uso di sostanze stupefacenti. L istituto o la sezione di custodia attenuata, avvalendosi anche del personale del Ser.T. territoriale e, se necessario, del D.S.M., svolge attività di prevenzione, riduzione del danno, attualizzazione diagnostica, trattamento riabilitativo e reinserimento sociale delle persone alcol-tossicodipendenti che aderiscono

364 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere 363 volontariamente al programma. E auspicabile la presenza di un Istituto interamente dedicato almeno per ogni regione. Il documento è stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 64 del ed è stato diffuso ai Provveditori Regionali, alle Direzioni penitenziarie e alle Autorità Giudiziarie con note n del e n del Capienza regolamentare e detenuti presenti nelle sezioni a Custodia attenuata per Tossicodipendenti distinti per istituto Situazione al 31/12/2015 REGIONE ISTITUTI TIPO CAPIENZA REGOLAMENTAR E CAMPANIA EBOLI Casa Reclusione 54 EMILIA ROMAGNA CASTELFRANCO EMILIA Casa Reclusione 49 LAZIO ROMA "REBIBBIA 3^ CASA" Casa Circondariale LIGURIA GENOVA "MARASSI" Casa Circondariale LOMBARDIA MILANO "SAN VITTORE" Casa Circondariale PIEMONTE BIELLA Casa Circondariale PIEMONTE TORINO "LORUSSO E CUTUGNO" Casa Circondariale 140 TOTALE 386 Fonte: D.A.P - Ufficio per lo Sviluppo e la Gestione del Sistema Informativo Automatizzato - SEZIONE STATISTICA Tabella 99 PROGETTI Si indica in particolare una iniziativa coordinata dal Dipartimento dell Amministrazione Penitenziaria che ha riguardato anche persone detenute tossicodipendenti.

365 364 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Si tratta del Progetto Europeo MEDICS Mentally Disturbed Inmates Care and Support - JUST/2013/JPEN/AG/4521, cofinanziato dalla Unione Europea a cui hanno partecipato in qualità di partners le Amministrazioni Penitenziarie di Catalogna, Croazia, Inghilterra e Galles. Il progetto ha avuto l obiettivo di ottenere un quadro di informazioni sulla situazione dei detenuti con disagio mentale presenti negli istituti penitenziari italiani, allo scopo di offrire a queste persone accoglienza, presa in carico e trattamento specifici. Si riportano di seguito gli esiti dell indagine condotta presso la Casa Circondariale di Bologna al che ha evidenziato la stretta correlazione tra disagio psichico e tossicodipendenza. La maggioranza dei detenuti con disagio psichico è o è stata anche tossicodipendente. Si tratta di una quota consistente della popolazione detenuta (35%) con una forte incidenza (n. 193 detenuti pari al 26% del totale ) tra gli utilizzatori di sostanze d abuso. La diagnosi di disturbo psichico nella gran parte dei casi avviene all ingresso ( Figura 84). detenuti con diagnosi su totale detenuti al 31 dicembre tot. detenuti=735 26% detenuti privi di diagnosi detenuti con diagnosi disturbo psichico 9% 65% detenuti con diagnosi disturbo psichico legato a consumo sostanze o alcool Figura 84 Le doppie diagnosi diagnosticate come tali nel campione sono relativamente basse 3% del totale con un 22% di disturbi del comportamento correlati all uso di sostanze e/o alcool (Figura 85)

366 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere 365 Detenuti per tipologia diagnosi 3% 22% doppia diagnosi Diagnosi di Disturbo legato all'uso di sostanze e/o alcool Diagnosi di Disturbo psichico 75% Figura 85 Dato interessante è che il 40% del campione di tossicodipendenti con disturbi psichici ha dichiarato abuso prevalente di oppiacei ( Figura 86)

367 366 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Diagnosi disturbo psichico legato all'uso di sostanze e/o alcool F148 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di cocaina-altri disturbi F140 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'intossicazione acuta da F132 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di sedativi o ipnotici- F117 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di oppioidi-disturbo F113 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di oppioidi-stato di F101 - Uso dannoso F100 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'intossicazione acuta da alcol F192 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di sostanze psicoattive F152 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di altri F110 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'intossicazione da oppioidi F111 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di oppioidi-uso dannoso F141 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di cocaina-uso dannoso F12 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di cannabinoidi F122 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di cannabinoidi- F10 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di alcol F14 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di cocaina F142 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di cocaina-sindrome di F102 - Sindrome di dipendenza F11 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di oppioidi F112 - Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di oppioidi-sindrome di 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,8% 0,8% 1,7% 2,1% 2,5% 2,9% 5,4% 8,4% 9,6% 10,9% 11,3% 18,8% 20,9% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% Figura 86 Non sono state osservate differenze significative nel campione tra italiani e stranieri sul totale dei disturbi legati all abuso di sostanze ( Figura 87) distribuzione disturbi tra italiani e stranieri sul totale dei disturbi legati a uso droga/alcool italiani 45% stranieri 55% Figura 87

368 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere 367 A Bologna il campione totale ( 735) comprendeva l 8% di popolazione femminile. Sul totale degli abusatori di sostanze con disturbi psichici (193), il 5% era di sesso femminile ( Figura 88). distribuzione disturbi per genere sul totale dei disturbi legati a uso sostanze droga/alcool donne 5% uomini 95% Figura 88 La maggior parte dei detenuti con storia di abuso e concomitante disturbo psichico aveva avuto da due a quattro precedenti detenzioni di durata variabile ( tra due e quattro anni). ( Figura 89 e Figura 90)

369 368 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Numero precedenti incarcerazioni det doppia diagnosi det. ts. det. psic. tutto il campione 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Figura 89 media giorni trascorsi in carcere nelle carcerazioni precedenti det doppia diagnosi det. ts. det. psic. tutto il campione Figura 90

370 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere 369 La maggior parte ( > 70%) dei detenuto con doppia diagnosi o abusatori di sostanza e portatori di disagio psichico aveva ricevuto una condanna definitiva ( Figura 91) Posizione giuridica detenuti con diagnosi disagio psichico e/o disagio legato a uso sostanze/alcool % NON DEFINITIVI % definitivi detenuti con doppia diagnosi 39% 71% Diagnosi disturbo psichico legato all'uso di sostanze e/o alcool 50% 50% detenuti con disagio psichico 35% 73% Figura 91 Come si può evincere dalla Figura 92 in media il campione ha un livello di interazione con il mondo esterno di circa 1,9 su 3. Tale livello è più alto nel caso dei detenuti con solo disagio psichico rispetto a quelli tossicodipendenti o alcoldipendenti. La ragione di questa differenza si spiega con la prevalenza nel secondo campione di detenuti stranieri che come si può vedere hanno un livello di interazione molto più basso degli italiani. I detenuti stranieri, dunque, vivono una condizione di maggior disagio dovuta alla maggiore difficoltà a coltivare legami sociali o familiari con l esterno.

371 370 Relazione Annuale al Parlamento 2016 relazioni con mondo esterno* italiani e stranieri italiani stranieri media del campione 1,94 2,3 1,4 det. psic. 2,6 2,8 2 det. ts. 1,7 2,1 1,4 det. doppia diagnosi 2,4 2,4 n/a livello di interazione (dato da tre indici: colloqui visivi, colloqui telefonici e ricevimento pacchi relazioni con mondo esterno* M+F M F media del campione 1,9 1,9 2,6 det. psic. 2,6 2,6 2,6 det. ts. 1,7 1,7 2,5 det doppia diagnosi 2,4 2,3 3 *livello di interazione (dato da tre indici: colloqui visivi, colloqui telefonici e ricevimento pacchi Figura 92 Nel caso dei 193 tossicodipendenti o alcool dipendenti con problematiche legate al disagio psichico di vario grado, 10 detenuti sono stati sottoposti a colloqui con lo psicologo, 65 a visite psichiatriche e 153 a consulenze del Sert. In 28 casi di detenuti con diagnosi psichica legata all uso di sostanze non vi è stata alcuna di queste visite. Dei 7 detenuti con doppia diagnosi in due casi vi è stato un colloquio psicologico, in 5 una visita psichiatrica. 3.2 Minori nel circuito penale ATTIVITÀ E INTERVENTI IN FAVORE DEI SOGGETTI IN CARICO ALLA GIUSTIZIA MINORILE CHE USANO/ABUSANO SOSTANZE STUPEFACENTI: ANNO 2015 Le rilevazioni statistiche sui minori e/o giovani adulti del circuito penale che assumono sostanze stupefacenti non rientrano nelle competenze del Dipartimento per la Giustizia Minorile. Come è noto, infatti, il Tavolo di Consultazione permanente sulla sanità penitenziaria, istituito presso la Conferenza Unificata Stato /Regioni, ha elaborato, in data 10 maggio 2011, il documento sul monitoraggio dei detenuti portatori di dipendenza patologica integrativo dell Accordo sancito dalla conferenza unificata nella seduta dell 8 luglio 2010, e pertanto le rilevazioni sui minori che assumono sostanze stupefacenti rientrano nei compiti delle Regioni e Provincie autonome.

372 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere 371 Si ritiene doveroso comunque offrire un contributo per la stesura della relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze. A tal fine si premette che in tutto il territorio nazionale la storia del transito della medicina penitenziaria al Servizio Sanitario Regionale, a decorrere dal DPCM 1 aprile 2008, è stata caratterizzata da un costante dialogo Interistituzionaletra il Sistema Giustizia e il Sistema Sanità, funzionale al condiviso obiettivo di tutela della salute dei giovani sottoposti a procedimento penale presso il Tribunale per i Minorenni. In relazione alla tematica in esame, si fornisce di seguito una sintetica presentazione delle strategie operative attuate dei Servizi Sanitari Specialistici del territorio d intesa con i Servizi della Giustizia minorile, nell ambito della prevenzione, del trattamento e del contrasto all uso di sostanze stupefacenti. Lo scenario attuale prevede che l'assistenza ai soggetti tossicodipendenti sia garantita dal Ser.D. dell Azienda Sanitaria, competente per territorio, che stabilisce rapporti di interazione clinica, sia con i Servizi Minorili della Giustizia, che con la rete dei servizi sociali coinvolti nel trattamento e nel recupero dei tossicodipendenti. I Servizi Minorili della Giustizia, già al momento dell ingresso dei minori in area penale, attivano il Servizio Sanitario locale per lo svolgimento di accertamenti diagnostici ed interventi di tipo farmacologico, nonché per la presa in carico dei soggetti che usano o abusano di sostanze stupefacenti, collaborando altresi nelle attività legate all esecuzione dei collocamenti in comunità terapeutiche. I Servizi Minorili della Giustizia attuano, in favore del minore che usa e abusa di sostanze stupefacenti, un intervento integrato che si incentra sulla costruzione di reti interistituzionali, capaci di riportare al centro il giovane con i suoi specifici bisogni ed a cui dare riscontro sia attraverso un progetto individualizzato e specializzato, operando con il coinvolgimento di tutte le agenzie educative, al fine di consentirgli la fuoriuscita dal sistema penale, il suo re-inserimento sociale e lavorativo. La presa in carico del tossicodipendente prevede l'attuazione delle misure preventive, diagnostiche e terapeutiche che riguardano non solo l'aspetto clinico ma anche quello della sfera psicologica, mediante la predisposizione di un programma terapeutico che possa continuare anche dopo la dimissione del ragazzo dalla struttura minorile o comunque al termine della misura penale.

373 372 Relazione Annuale al Parlamento 2016 L entrata nel circuito penale costituisce, paradossalmente, una opportunità di aggancio del minore che fa uso di sostanze psicotrope e per l avvio di un percorso di responsabilizzazione e di assunzione di consapevolezza rispetto ai comportamenti devianti messi in atto ed ai suoi bisogni di salute I programmi di intervento garantiscono la salute complessiva del minorenne dell area penale attraverso: - la formulazione di percorsi capaci di una corretta individuazione dei bisogni di salute, in particolare per problemi di assunzione di sostanze stupefacenti e di alcool per la quale non è stata formulata una diagnosi di tossicodipendenza e delle eventuali patologie correlate all'uso di sostanze (patologie psichiatriche, malattie infettive). - la segnalazione al Ser.D. e l'immediata presa in carico dei minori sottoposti provvedimento penale, da parte dello stesso con la garanzia della necessaria continuità assistenziale; - l implementazione di specifiche attività di prevenzione, informazione ed educazione mirate alla riduzione del rischio di patologie correlate all'uso di droghe; - la predisposizione di programmi terapeutici personalizzati, attraverso una diagnosi multidisciplinare sui bisogni del minore; - la definizione di protocolli operativi per la gestione degli interventi nei tempi previsti dal provvedimento di esecuzione; - la realizzazione di iniziative di formazione che coinvolgano congiuntamente sia gli operatori ASL che i servizi della Giustizia. In relazione ai dati che si andranno ad esporre, appare utile fornire qualche precisazione in relazione all utenza dei servizi della giustizia minorile, che riguarda i minori compresi tra i 14 ed i 18 anni ed i giovani adulti compresi tra i 18 ed i 25 anni, rispetto ai quali l innalzamento dell età dai 21 ai 25 anni è stata effettuata con la L.117/2014. Detta riforma normativa ha comportato un innalzamento dell età dei soggetti presenti nel circuito penale minorile, rispetto ai quali, accertata la commissione del reato commesso da minorenni, la presa in carico da parte dei servizi di questa amministrazione può avvenire anche dopo il compimento della maggiore età e dunque anche la fase esecutiva del procedimento minorile si protrae fino al compimento del venticinquesimo anno di età. Considerato quanto sopra evidenziato circa la titolarità del monitoraggio dei soggetti assuntori e consumatori di sostanze psicotrope questo Dipartimento ha confrontato i dati di cui dispone che sono quelli relativi al numero complessivo dei soggetti presi in carico per la prima volta dai Servizi Sociali della Giustizia Minorile con la tipologie ed il numero delle imputazioni di reato. Da tale confronto è emerso che sul totale di complessivo di soggetti presi in carico per la prima volta dai Servizi Sociali della giustizia minorile,il numero dei reati relativi alle violazioni di cui all art. 73 D.P.R. 309/90 ascritti risulta essere Le rilevazioni in esame, elaborate dal servizio statistica del Dipartimento di Giustizia Minorile e di Comunità, evidenziano, inoltre, che il numero complessivo dei soggetti presi in carico dai Servizi Minorili nell anno 2015, con imputazioni di reato per violazione delle disposizioni in materia di sostanze stupefacenti, è pari ad un totale di 3647 unità ; di questi 2449 erano già in carico dall anno solare precedente, mentre risultano essere i soggetti presi in carico per la prima volta. Da un analisi delle statistiche elaborate a maggio 2016, dal servizio statistico del Dipartimento, si evidenzia un incremento delle violazioni della legge sugli stupefacenti a carico dei giovani adulti pari a 1886 reati a fronte dei 1165 a carico dei minori degli anni 18

374 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere 373 Periodo di presa in carico Presi in carico per la prima volta nell'anno 2015 Già in carico all'inizio dell'anno da periodi precedenti Italiani Stranieri Totale m f mf m f Mf m f mf Totale Tabella 100 Frazionando il dato risulta prevalente la componente maschile su quella femminile: 3445 soggetti maschi e 202 femmine; mentre per quanto riguarda la nazionalità il numero dei soggetti italiani risulta essere maggiore di quello degli stranieri : 3085 italiani e 562 stranieri. Dall analisi dei dati sugli stranieri, secondo l area geografica di provenienza, si osserva che circa il 50% dei minori proviene dall Africa, seguiti dai giovani provenienti dai Paesi dell Est Europa. Figura 93 La problematicità del soggetto che accede ai Servizi della Giustizia Minorile è piuttosto complessa e variegata, quasi mai esclusivamente centrata esclusivamente sulla tossicofilia o la tossicodipendenza. Il profilo tipologico, in particolare del minore, che usa e abusa di sostanze

375 374 Relazione Annuale al Parlamento 2016 stupefacenti non può essere in alcun modo assimilato a quello dell adulto, in quanto l orientamento verso comportamenti di tossicofilia raramente comporta una certificazione di tossicodipendenza, pur richiedendo interventi specialistici da parte delle Aziende sanitarie e dei Ser.D, che prevengano la cronicizzazione del comportamento. Inoltre, il fenomeno del consumo delle sostanze psicotrope, secondo quanto riferito dai Servizi Minorili, sta registrando una precocità della fascia di età d inizio del consumo, come pure dell evoluzione verso disturbi di natura psichica soprattutto in corrispondenza di eventi traumatici o di particolare intensità emotiva. Tra le varie sostanze stupefacenti, i cannabinoidi risultano essere le sostanze maggiormente assunte, ma preoccupante è anche l uso di cocaina. Quest ultima sostanza insieme agli oppiacei sono consumati con l aumento dell età dei soggetti, mentre accade l inverso con i cannabinoidi che sono maggiormente usati dai ragazzi più piccoli. Secondo le informazioni pervenute dai Servizi Minorili risulta che l abuso di sostanze si caratterizza come poliassunzione di sostanze stupefacenti e alcool. L uso di sostanze da parte di minori stranieri sembra essere legato allo spaccio o ad un consumo normale ed abituale non percepito come sintomo di devianza. Gli interventi di tipo sanitario che vengono svolti nei Centri di Prima Accoglienza (CPA), negli Istituti Penali per Minorenni (IPM) e nelle Comunità pubbliche e private, riguardano in primo luogo gli accertamenti diagnostici per la ricerca di sostanze stupefacenti e gli interventi di tipo farmacologico successivamente gli interventi specialistici di sostegno psicologico. Un problema comune a tutti i Servizi della Giustizia Minorile, che con modalità diverse entrano in contatto con i minori/giovani adulti dell area penale, è la mancata percezione da parte del giovane del proprio stato di dipendenza o di tossicofilia, ed, in relazione a questa circostanza, il grado di consapevolezza sembra rientrare tra gli indicatori utili per capire quale progetto rieducativo adottare. Il minore arrestato o fermato che entra in contatto con il CPA viene visitato dai Servizi Sanitari per rilevare la tipologia ed il livello di sostanze presenti nell organismo. Tuttavia, posto che il termine massimo di permanenza del minore in C.P.A. è limitato a quattro giorni, non sempre si riesce, in questa fase, a rilevare il consumo di sostanze psicotrope, se non in casi conclamati. Dopo la convalida dell arresto o del fermo, il procedimento minorile prevede possibilità diversificate in ordine ai provvedimenti che il giudice minorile può adottare nei confronti del minore; la scelta del trattamento educativo/rieducativo da attuare passa attraverso le valutazioni della personalità dello stesso e della gravità fatto commesso. Tra le diverse opzioni, riportate in questa sede in maniera esemplificativa, si annoverano, oltre alle misure cautelari, la messa alla prova, il collocamento in Comunità ovvero il collocamento negli Istituti penitenziari minorili, laddove va precisato che l inserimento in I.P.M., nel procedimento minorile, rappresenta l extrema ratio.

376 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere 375 Negli I.P.M., ovviamente, la presa in carico ed il trattamento socio-sanitario dei casi in argomento vengono assicurati in attuazione sia della legge 309/90 sia del D.P.C.M Tra le problematiche più ricorrenti, si evidenzia quella della gestione comorbilità complessa, soprattutto nel caso in cui l A.G. disponga una modifica della misura e risulti difficile individuare tempestivamente una comunità terapeutica adeguata alla presa in carico, con il profilarsi del concreto rischio di una mancata risposta ai bisogni di salute del minore/giovane adulto e di una ricaduta sul piano organizzativo degli Istituti, che si trovano a gestire più detenuti in attenta sorveglianza e, a volte, con piantonamenti presso gli ospedali: Per completare il quadro dell andamento del dato statistico relativo ai Collocamenti in Comunità ed agli ingressi in Istituto Penale si evidenzia che per l anno 2015, a fronte di 1688 complessivi collocamenti di minori in comunità, quelli relativi alla violazione delle disposizioni in materia di sostanze stupefacenti sono stati 280 ; il numero complessivo dei reati per violazione della normativa sugli stupefacenti sono stati 335. Rispetto al complessivo numero degli ingressi in I.P.M., pari a minori/giovani adulti, il numero degli ingressi per reati in materia di sostanze stupefacenti sono stati 109: il numero complessivo dei reati in materia di stupefacenti è stato di 142 unità. I soggetti invece in carico agli USSM in applicazione delle misure alternative alla detenzione e con reati in materia di stupefacenti sono stati 79. Tra le aree di collaborazione di maggiore rilevanza tra il sistema sanitario e quello della giustizia minorile, si individua certamente l esecuzione del collocamento in comunità terapeutiche. Nel caso di un minore tossicodipendente, che deve essere collocato in comunità in esecuzione di un provvedimento dell Autorità Giudiziaria, l individuazione della struttura deve essere effettuata dalla ASL competente per territorio sulla base di una valutazione della personalità del minore. In tale ambito si riscontra una oggettiva difficoltà di consentire ai minori l accesso a idonei percorsi di cura in contesti residenziali, laddove le condotte devianti e le evidenti problematiche di uso di droga non integrino gli estremi della certificazione di tossicodipendenza. Spesso gli iter diagnostici non sono completati perché i minorenni si sottraggono ad interventi ambulatoriali e le comunità socioeducative non riescono a contenere tali problematiche. In alcune Regioni, inoltre, non esistono comunità terapeutiche specifiche per minori con problematiche di tossicodipendenza, e si procede, quindi, al collocamento in strutture per adulti con appositi moduli per minori. Ulteriori difficoltà di inserimento si riscontrano nei casi di doppia diagnosi, fenomeno rispetto al quale si registra un aumento negli ultimi anni. Molti sono i casi di tossicodipendenza o tossicofilia associati a psicopatologie, problematiche per le quali non mancano strutture specializzate e idonee allo specifico trattamento. Infatti, l elemento problematico attiene al profilo della diagnosi dello stato di tossicodipendenza, che non sempre può essere effettuata, come del pari va evidenziato rispetto alla diagnosi psichiatrica, in ragione della difficoltà legate alla diagnosi di soggetti in età evolutiva ed al rischio di etichettamento che dette diagnosi comportano, condizionando pesantemente l evoluzione della personalità. A tal fine, si evidenzia che non sempre il collocamento in strutture specializzate per il trattamento dei tossicodipendenti potrebbe essere corrispondente alle effettive esigenze del minore, mentre potrebbe risultare utile l inserimento in una comunità socio-educativa per minori, nella quale siano garantiti gli interventi specialistici da parte del S.S.N. o la frequenza di un centro diurno che attui

377 376 Relazione Annuale al Parlamento 2016 percorsi terapeutici adeguati. In alcune regioni, alla carenza di strutture specializzate per l accoglienza dei minori tossicodipendenti dell area penale, si assiste ad una faticosa collaborazione con tali referenti, probabilmente a causa di una struttura organizzativa sanitaria legata a schemi che difficilmente si conciliano con la peculiarità e le esigenze dei servizi minorili della giustizia, che spesso si trovano a dover conciliare le indifferibili esigenze di sicurezza con quelle di tutela della salute del minore, peraltro nel rispetto dei vincoli posti dall Autorità Giudiziaria nell ambito dei provvedimenti giudiziari di volta in volta adottati. Si è del parere che alcune difficoltà potrebbero superarsi con momenti di formazione congiunta tesi ad aumentare gli spazi di conoscenza reciproca e a migliorare i meccanismi di comunicazione ed intervento, nonché di informazione reciproca. Per quanto riguarda il tabagismo si segnala la diramazione a tutti i servizi di questa amministrazione del D.Lvo n6 del 12 gennaio 2016 di recepimento della direttiva 2014/40/UE sul ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative agli Stati membri relative alla lavorazione, alla presentazione e alla vendita dei prodotti del tabacco e dei prodotti correlati. Con riferimento a detta nota circolare di raccomandava, tra le altre, la promozione di azioni sull educazione alla salute e sui rischi derivanti dal fumi, nonché la predisposizione di aree adibite ai fumatori distanti dai luoghi chiusi e dalle aree destinate ai non fumatori. A titolo semplificativo si riportano, di seguito, alcune buone pratiche attuate a livello territoriale dai Centri per la Giustizia Minorile presenti nel territorio. Si precisa che i Centri per la Giustizia Minorile sono Organi del decentramento amministrativo con territorio di competenza, generalmente interregionale, corrispondente anche a più Corti d Appello, quindi i Centri possono avere competenza sua una o più regioni. I C.G.M. esercitano funzioni di gestione della programmazione tecnica ed economica in base alle circolari e alle direttive di settore emanate dal Capo Dipartimento e dalle Direzioni Generali competenti. Attuano a livello territoriale azioni di coordinamento, controllo e verifica sull attività e sull organizzazione dei Servizi Minorili da essi dipendenti e realizzano attività di collegamento con gli enti locali e le istituzioni di riferimento territoriale per la definizione di intese e collaborazioni; la programmazione e la realizzazione nonché la verifica di tali azioni dipendono ovviamente anche dalle risorse disponibili in ogni territorio e dalle competenze di ciascuna istituzione e/organismo. Centro per la Giustizia Minorile per il Piemonte, Valle d Aosta, Liguria In relazione alle strategie e alle attività programmate nel corso del 2015, si evidenzia che in tutti i Servizi minorili afferenti al Centro sono state affrontate riflessioni critiche sulla tematica della tossicodipendenza e chiarificazioni con i minorenni/giovani adulti in carico ai Servizi attraverso anche riunioni a tema e visione guidata di film. Si evidenzia, inoltre, l attività del progetto MY Space, che ha coinvolto i minorenni dei Servizi minorili genovesi in collaborazione con il SERT locale. E stata inoltre svolta, nel distretto genovese, una formazione congiunta con gli operatori del SERT nell ambito del progetto La Famiglia di fronte al reato. Nel distretto torinese invece sono stati svolti alcuni incontri di Gruppo a conduzione etnoclinica dove sono stati affrontati con i minori anche argomenti sulla tematica della tossicodipendenza.

378 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere 377 Centro per la Giustizia Minorile Veneto, il Friuli-Venezia Giulia e le province autonome di Trento e Bolzano Nella Regione Veneto, con l emanazione del Piano socio sanitario regionale , è stata sottolineata la necessità di una piena collaborazione Interistituzionaletra SSN e Amministrazione della Giustizia minorile ovvero della gestione unitaria di tutte le attività socio-sanitarie a favore dei detenuti, integrando l assistenza alla tossico/alcoldipendenza con altre forme di assistenza sanitaria. Il rapporto degli USSM nell area penale esterna con i locali SER.D hanno previsto la costruzione di una rete operativa sia in funzione preventiva che di cura. Nell area detentiva dell IPM di Treviso, con annesso CPA, si è operato con i servizi territoriali di competenza per favorire il passaggio da una sanità occasionale, intesa come consulenza prestata su richiesta, ad una sanità che prende in carico l utenza ed organizza un presidio necessario per un utenza vulnerabile tante le condizioni personali e di restrizione. Centro per la Giustizia Minorile per la Lombardia Nel Distretto di Corte di Appello di Milano è attivo dalla primavera 2015 il Progetto Sperimentale Regionale: Realizzazione di percorsi terapeutici residenziali per giovani con problematiche di dipendenza sottoposti a provvedimenti di misura cautelare. Il progetto prevede l attivazione, a totale carico della Regione, in due comunità per tossicodipendenti, di due moduli sperimentali per i minori sottoposti a misura cautelare dal Tribunale per i Minorenni di Milano e di Brescia. L accesso a detti moduli, su invio del Ser.T, è previsto per i ragazzi con attestazione di uso problematico di sostanze stupefacenti ai fini dell inquadramento diagnostico a cura del Sert.T territorialmente competente. I moduli terapeutici sperimentali svolgono, pertanto, una preminente funzione valutativa al fine di consentire alla rete dei Servizi Socio-sanitari ed al Tribunale per i Minorenni costruzioni progettuali mirate dell intervento. La valutazione multidisciplinare può sfociare in : 1) diagnosi di tossicodipendenza ed invio in apposita struttura terapeutica; 2)condizione di abuso gestibile sul piano terapeutico in una comunità socioeducativa ed invio a quest ultima; 3) diagnosi di tossicodipendenza con comorbilità psichiatrica e invio ad una comunità idonea (a doppia diagnosi). A detti moduli sperimentali possono essere inviati anche i ragazzi con certificazione di tossicodipendenza in una logica di pronto intervento per consentire al Ser.T inviante di individuare la comunità terapeutica ove costruire il progetto. Centro per la Giustizia Minorile per la Campania In alcuni Servizi Minorili della Campania sono attivi Protocolli d Intesa che prevedono l intervento del SERT per l effettuazione degli esami tossicologici e anche dove mancano formali protocolli d intesa le AASSL assicurano tutti gli interventi necessari. Tutte le AASSLL assicurano interventi nella fase diagnostica attraverso il referente aziendale e il monitoraggio attraverso l espletamento degli esami tossicologici senza oneri per l Amministrazione Nell ambito dell Osservatorio permanente sulla Sanità Penitenziaria previsto dal DPCM sono stati costituiti due gruppi di lavoro che hanno elaborato le seguenti linee guida:

379 378 Relazione Annuale al Parlamento Linee guida per la presentazione delle richieste di attivazione di programmi terapeutico riabilitativi per tossicodipendenti ; - Linee guida per la gestione degli inserimenti in comunità terapeutica dei minori tossicodipendenti e portatori di disagio psichico sottoposti a provvedimento penale. Centro per la Giustizia Minorile per la Puglia La Giunta Regionale della Puglia ha emesso in data una Delibera con la quale assicura l assistenza sanitaria ai minori o giovani adulti sottoposti a provvedimenti giudiziari penali e vengono fornite indicazioni alle ASL e ai Dipartimenti di salute mentale e Dipendenze psicologiche in ordine alle procedure per la valutazione dei bisogni terapeutici e assistenziali. Nell Istituto Penale per i Minorenni di Bari si provvede a segnalare sistematicamente tutti i minori con problemi di abuso di droghe e alcool all unità operativa carcere del SERD dell ASL di Bari e di raccordarsi per la necessaria continuità dell intervento socio-riabilitativo. Nell anno 2015 si sono segnalati al SERD 80 soggetti. In un ottica di lavoro di rette gli USSM regionali segnalano i soggetti che necessitano di interventi del SERD per la loro presa in carico congiunta. Le azioni professionali riguardano soprattutto il lavoro sui singoli casi determinata sulla base dei risultati tossicologici. Centro per la Giustizia Minorile per la Toscana e Umbria Nella Regione Toscana è attivo un confronto continuo con l Assessorato regionale competente per materia al fine di individuare e formalizzare procedure condivise con le AA.SS.LL territoriali. Per quanto riguarda la Regione Umbria continuano i Tavoli di lavoro previsti dal Protocollo di intesa Prevenzione e contrasto dei fenomeni collegati alle dipendenze da sostanze psicoattive sottoscritto nel Il lavoro svolto dai tavoli conferma in particolare l attività dell èquipe di operatori di diverso profilo professionale: medici, psicologi e assistenti sociali per una collaborazione anche con gli operatori del NOT della Prefettura di Perugia. L attività di detto gruppo si integrerà con un percorso di formazione specifico per tutti i soggetti impegnati in attività di ascolto e consulenza dei giovani. Centro per la Giustizia Minorile per la Lazio, Abruzzo e il Molise Per gli interventi sulla tossicodipendenza si è strutturato un rapporto con la Regione Lazio e le Asl specifico per i Servizi della Giustizia minorile disgiunto da quello degli Istituti Penitenziari per Adulti del DAP. Tale scelta ha prodotto risultati di eccellenza per quanto riguarda l Istituto Penale per i Minorenni di Roma e la ASL-RM E ed una buona collaborazione con l ASL RM D. Quest ultima assicura gli interventi sanitari necessari all interno del CPA, anche di tipo specialistico provvedendo alla presa in carico dei giovani con problemi di droga seguiti dall USSM in area penale esterna. Centro per la Giustizia Minorile per la Calabria e la Basilicata

380 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere 379 Per i minori che fanno ingresso nel Centro di Prima Accoglienza, nell Istituto Penale per i minorenni e nella Comunità di Catanzaro si è provveduto ad effettuare la ricerca nelle urine, al fine di individuare i soggetti che hanno fatto uso di sostanze stupefacenti e così attivare il SERT dell ASP locale, che ha predisposto un intervento di sostegno psicologico e educativo; per i casi di doppia diagnosi sono stati effettuati controlli psichiatrici periodici e trattamento farmacologico quando necessario. Nel Distretto di Potenza, nel 2015 è stato avviato un percorso di informazioni sulle dipendenze dal titolo Occhio alle strisce in collaborazione con gli specialisti del SERT locale, con scuole e associazioni del territorio. Inoltre, sono stati sottoscritti 2 Protocolli operativi tra Centro della Giustizia Minorile e 2 Aziende Sanitarie lucane di Potenza e Matera, che prevedono un accesso privilegiato ai Servizi offerti dalle ASP, tra cui quelli relativi all uso di sostanze stupefacenti. Con la collaborazione del SERT sono stati attivati incontri con i minori in messa alla prova ed il personale tecnico-sanitario nell ambito dei progetti di educazione alla legalità. Centro per la Giustizia Minorile per la Sicilia Il Centro ha proficui rapporti di collaborazione con la Regione Siciliana. Nell'anno 2015 negli Istituti Penali di Palermo, Acireale e di Catania è proseguita la collaborazione con medici ed esperti del Ser.D., territorialmente competente, dell ASP di Palermo che hanno effettuato interventi specifici di consulenza e presa in carico di giovani detenuti portatori di problematiche legate all uso di sostanze stupefacenti e alcoliche, individuando con il personale dell Area Tecnica interventi trattamentali individualizzati come previsto dalla legge in materia. E prevista, tra l altro, la partecipazione a progettualità condivise. L attività non è onerosa per l IPM. Il progetto offerto dall associazione Amici di San Patrignano già dall anno 2013 si propone di offrire una sensibilizzazione sui comportamenti a rischio legati al disagio giovanile ed al consumo di droghe, attraverso un laboratorio di scrittura creativa i minori giovani adulti presenti nell IPM di Catania. Attraverso questa tipologia di intervento il laboratorio, che oggi porta il nome di Riscriviamo la nostra vita, cerca di stimolare i ragazzi partecipanti a delle riflessioni partendo dai propri vissuti. Questa modalità operativa permette, pertanto, di sostenere e supportare ulteriormente i ragazzi coinvolti nel progetto ed al contempo li avvicina ad una maggiore condivisione e ad un ulteriore presa di coscienza delle condotte a rischio. Per l area penale esterna gli Uffici di Servizio Sociale per i Minorenni collaborano con i Ser.D. del territorio per i casi di abuso e uso di sostanze stupefacenti e alcoliche. Centro per la Giustizia Minorile per la Sardegna Il passaggio della sanità penitenziaria al sistema regionale è avvenuto nel 2012 e permangono diversi aspetti da approfondire e procedure da definire e formalizzare in relazione a specifiche aree. Si rilevano aree di criticità in relazione ad interventi sanitari, soprattutto di carattere specialistico (SER.D; Neuropsichiatria) per minori inseriti in comunità socio educative. In molti casi questi ragazzi non sono residenti nel territorio ove insistono le comunità, motivo per cui i servizi interpellati non provvedono in tempi celeri ad una presa in carico oppure, pur a fronte di un carattere di urgenza,

381 380 Relazione Annuale al Parlamento 2016 non sono tempestivi rispetto alla richiesta e/o non assicurano una continuità dell intervento con cadenze temporali ravvicinate. Appare problematica l applicazione da parte della AASSLL della previsione, contenuta nelle Linee Guida regionali, relativamente all assunzione dell onere economico del pagamento delle rette comunitarie per l inserimento dei minori sottoposti a provvedimenti penali nelle comunità terapeutiche. Di fatto, a parte le difficoltà a far coincidere i tempi burocratici dei servizi sanitari con quelli della Giustizia, permangono significative resistenze ad assumere tale onere, costringendo ad estenuanti negoziazioni, pur con risultati di positiva riuscita in alcuni casi. A ciò si aggiunge la carenza, gravissima, nel territorio sardo di strutture terapeutiche specifiche per minori, sia per quanto riguarda le problematiche psichiatriche che quelle legate all uso di sostanze stupefacenti, obbligando a far riferimento a strutture fuori regione, con gli inevitabili problemi che ne discendono. Per concludere si evidenzia l esigenza di prevedere una calibrazione particolare delle unità di offerta di intervento e di residenzialità a valenza terapeutica sulle specifiche esigenze dell utenza minorile che, sebbene fisiologicamente esprima per lo più forme di disagio e/o uso di sostanze stupefacenti non ancora pienamente strutturate e diagnosticabili, non per questo deve vedersi negato l accesso ad appositi percorsi di diagnosi e cura. Al contrario, l importanza di individuare percorsi idonei ad intercettare situazioni a rischio di evoluzione patologica, orientando nel modo clinicamente più corretto cura e prevenzione, è un bisogno ormai diventato prioritario anche in presenza di una generale precocizzazione delle condizioni di tossicodipendenza. Peraltro, la proficuità delle rilevazioni del fenomeno della tossicodipendenza andrebbe strettamente abbinato a quello della finalità di prevenzione generale e soprattutto di recupero di coloro che sono entrati nel circuito penale minorile per reati legati alle violazioni della normativa di cui al D.P.R. 309/90 ovvero ritenuti dediti all assunzione di sostanze stupefacenti. A tal fine, infatti, non soltanto è opportuno incrementare il profilo della cura e del trattamento sanitario dei minori/giovani adulti a mezzo della implementazione delle Comunità terapeutiche e socio educative adeguatamente attrezzate per ricevere ragazzi con problematiche di tossicodipendenza o tossicofilia, ma andrebbe potenziato il sistema relativo al percorso di reinserimento socio lavorativo dei medesimi ragazzi. La creazione di moduli formativi e di concreto inserimento nel mondo del lavoro di soggetti a rischio di recidiva appare di fatto una necessità strategica in funzione di prevenzione generale e speciale, soprattutto se relazionata alla ovvia constatazione che l inserimento nel mercato delle sostanze stupefacenti rappresenta più facilmente un comodo rimedio soprattutto per gli assuntori di sostanze. L uscita dal circuito penale, soprattutto per i ragazzi tossicodipendenti tra i quali ormai si annovera un numero crescente di stranieri spesso presenti sul territorio senza validi punti di riferimento-, deve poter offrire concrete possibilità di reinserimento socio lavorativo e rappresentare una valida alternativa alla recidiva nella commissione di reati analoghi, anche per non vanificare il percorso intrapreso con la presa in carico da parte dei servizi minorili. Peraltro, dette considerazioni appaiono del tutto in linea con uno dei punti fondamentali delle priorità di UNGASS 2016, laddove è evidenziata la necessità di coinvolgere le forze sociali nella gestione del fenomeno della tossicodipendenza.

382 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 3 I trattamenti in carcere 381 D altro canto, le stesse priorità si ravvisano anche dalle proposte emerse al tavolo 4 degli Stati Generali dell esecuzione penale, avente ad oggetto la minorità sociale, vulnerabilità e dipendenze, ove si auspica da subito un percorso di cura della persona affetta da dipendenza (alcol e droga) in alternativa al carcere, quale percorso in automatico e non rimesso alla richiesta del singolo, come previsto dall art.94 D.P.R.309/90. A tal fine si cita la proposta relativa al Programma di reintegrazione nell ambito del programma terapeutico e riabilitativo ove al programma terapeutico-riabilitativo si affianca un programma di reintegrazione sociale per lo svolgimento di attività socialmente utili

383 382 Relazione Annuale al Parlamento 2016

384 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 4 Mortalità 383 Capitolo 4 - Mortalità A cura di Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT), Servizio Sistema integrato Salute Assistenza Previdenza e Giustizia 4.1 Mortalità acuta Il consumo di droghe impone alla società tributi da pagare in termini di vite umane per overdose, malattie associate al consumo e comportamenti violenti connessi all uso di droghe. Anche considerando solo i decessi per overdose e trascurando la mortalità per altre cause correlate al consumo di stupefacenti, in Europa si registrano ogni anno tra i e gli decessi droga indotti, decessi considerati evitabili. La diffusa poliassunzione, la circolazione di droghe adulterate e tagliate in modo nuovo, la disponibilità di nuove sostanze psicoattive di elevata potenza, attive a dosi anche sub-molari, contribuiscono ad aumentare i rischi di esito letale, ma anche a complicare gli accertamenti e l individuazione della sostanza responsabile dell evento. Tale difficoltà interessa non solo il rilevamento dei casi su base circostanziale ma, se pur in minor misura, anche gli accertamenti tossicologici e forensi. Tutto ciò potrebbe portare ad una sottostima degli eventi, ad una percezione distorta dell andamento dei decessi per droga e ad abbassare la guardia circa eventuali interventi di prevenzione e di ricerca a tutela della salute pubblica. In Italia il numero dei decessi droga-indotti negli ultimi anni è in progressiva riduzione secondo i dati provenienti dal Registro Speciale (RS) 64 della DCSA e dal Registro Generale di Mortalità (RGM) dell ISTAT. Nel 2015 il trend rimane in discesa (Figura 94). 64 Il dato si riferisce alle morti attribuite in via diretta alle assunzioni di droghe e ai casi per i quali sono state interessate le Forze di Polizia. Mancano quelli indirettamente riconducibili all uso di stupefacenti, quali i decessi conseguenti a incidenti stradali per guida in stato di alterazione psico-fisica, oppure le morti di assuntori di droghe dovute a complicazioni patologiche. Va anche chiarito che non tutte le segnalazioni di decessi per droga che pervengono alla DCSA dalle Forze di Polizia sono poi corredate da copia degli esami autoptici e tossicologici, di cui normalmente dispone l Autorità Giudiziaria.

385 384 Relazione Annuale al Parlamento RG Figura 94 Decessi Droga-indotti. Registro Speciale (RS) e Registro generale di Mortalità (RGM). Italia Fonte: Direzione Centrale per i Servizi Antidroga del Ministero dell Interno e ISTAT Nel corso del , i decessi riconducibili all abuso di sostanze stupefacenti rilevati dalle Forze di Polizia o segnalati dalle Prefetture si sono attestati su 305 casi, con un decremento pari al 2,55% rispetto al Le persone di sesso maschile decedute a causa dell'assunzione di sostanze stupefacenti sono state 263 (86.23%), mentre quelle di sesso femminile 42 (13,77%)ed il rapporto M/F pari a 6.3 (15.5 nel 2014, valore più alto registrato dal 2004) (Figura 95) M Figura 95 - Decessi Droga Indotti. Rapporto di genere per anno. Italia, anni Fonte: Elaborazioni su dati Direzione Centrale per i Servizi Antidroga del Ministero dell Interno 65 Il dato, tuttavia, non è del tutto consolidato, in quanto si riferisce alle morti attribuite in via diretta alle assunzioni di droghe e ai casi per i quali sono state interessate le Forze di Polizia. Mancano quelli indirettamente riconducibili all uso di stupefacenti, quali i decessi conseguenti a incidenti stradali per guida in stato di alterazione psico-fisica, oppure le morti di assuntori di droghe dovute a complicazioni patologiche. Va anche chiarito che non tutte le segnalazioni di decessi per droga che pervengono alla DCSA dalle Forze di Polizia sono poi corredate da copia degli esami autoptici e tossicologici, di cui normalmente dispone l Autorità Giudiziaria.

386 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 4 Mortalità 385 La quota di stranieri è pari al 4.9 % vs. 6.7 dell anno precedente. La distribuzione per età (Tabella 101) è rimasta sostanzialmente invariata rispetto all anno precedente: nel 2015 l età media dei 305 deceduti è pari a 39.3 anni con un minimo di 16 anni e un massimo di 60; il 25% ha meno di 33 anni, mentre l età mediana è pari a 39 anni e il restante 25% supera i 46 anni. L età media era di 36,2 anni per le femmine, di 39,8 anni per i maschi. Nel 2014, 39.7 anni (16-66) era l età media dei 313 deceduti, (Q1 =33 anni, Mediana =41 anni, Q3=47 anni). Tabella 101 Decessi droga-indotti per classe di età e sesso. Italia, anni Fasce di età F M F M F M F M F M F M > Totale Fonte: Elaborazioni su dati Direzione Centrale per i Servizi Antidroga del Ministero dell Interno Nel 93,1 % dei casi si osserva una coincidenza tra provincia di residenza (compresi gli stranieri che risiedono in Italia) e provincia di ritrovamento dei deceduti facendo ipotizzare una riduzione del nomadismo della droga probabilmente legata alla facilità di reperimento in loco se non addirittura a domicilio. Relativamente alla sostanza registrata su base circostanziale come direttamente connessa all evento letale, nel 2015 prevale ancora l eroina nel 33.1% dei casi (n=101), segue la cocaina con 37 decessi (12.1%), il metadone con 3 casi (1.0%), l amfetamina con 2 casi (0.7%). Nei rimanenti 158 decessi, cioè nel 51.8% (era il 45.4% nel 2014), non è stato possibile determinare la sostanza (Figura 96) Eroina Altre sostanze esclusa eroina* Sostanze non specificate Figura 96 Decessi indotti per gruppi di sostanza. Italia, anni Fonte: Elaborazioni su dati Direzione Centrale per i Servizi Antidroga del Ministero dell Interno * Amfetamina, barbiturici, cocaina, hashish, MDMA, metadone Nel 2015 si registra una riduzione del numero di decessi per eroina a cui si accompagna un aumento di decessi per altre sostanze escluse eroina Il numero di decessi causati da sostanze non

387 386 Relazione Annuale al Parlamento 2016 precisate è particolarmente elevato (il 51,8 % in aumento rispetto al 2014) facendo ipotizzare che alcune intossicazioni fatali potrebbero essere state indotte da sostanze difficili da identificare su base circostanziale oppure a poliassunzioni. É noto che la poliassunzione accresce il rischio di decesso ed aumenta la difficoltà di attribuire l evento ad una sostanza anche in caso di controlli post-mortem. La perdita di informazione circa le sostanze, non specificate rappresenta un significativo ostacolo nel monitorare il trend dei decessi droga indotti. Nella Tabella 102si presenta la distribuzione dei decessi per tipo di sostanza e due ampie classi di età, meno di 35 anni e 35 anni e più; al netto delle sostanze imprecisate, le differenze tra i due gruppi forniscono indicazioni di interesse per interventi di prevenzione: l eroina è la sostanza maggiorante utilizzata in entrambe le classi di età ma con un incidenza maggiore tra gli over 35. Tabella 102 Distribuzione percentuale dei decessi droga-indotti per classi di età a tipo di sostanza. Italia 2015 Per tipo di sostanza (%) Per tipo di sostanza, escluse sostanze imprecisate (%) <35 >=35 <35 >=35 Amfetamina Barbiturici Cocaina Eroina Hashish M.D.M.A Metadone Imprecisata Totale casi Fonte: Elaborazioni su dati Direzione Centrale per i Servizi Antidroga del Ministero dell Interno Il 59.3% dei deceduti è stato rinvenuto nell abitazione (65.9% delle donne), il 4.6% in ospedale (4.9% tra le donne), sulla strada il 9.5% dei casi. Situazione regionale Nel 2015 le regioni più colpite in senso assoluto sono state l Emilia Romagna con 41 casi, seguita, dalla Campania con 37 e dal Lazio e Toscana con 33 e dal Piemonte con 32, mentre in Valle d'aosta e Molise non si sono registrati casi di decesso per uso di droga. Rispetto al 2014 sono stati registrati aumenti consistenti dei decessi riconducibili all abuso di sostanze stupefacenti in Basilicata (+200%), in Campania (+117,65%), in Sicilia (+100%) e in Lombardia (+56,25%). Escludendo Valle d'aosta e Molise dove non si sono verificati casi di decesso da abuso di sostanze stupefacenti, i cali più vistosi, in percentuale, in Puglia (-85,71%), in Abruzzo (-62,50%), in Umbria e Liguria (-47,06%). Prendendo in esame le macroaree i decessi rilevati dalle Forze di Polizia o segnalati dalle Prefetture nel 2015 risultano distribuiti per il 43,28% al Nord, per il 30,82% al Centro e per il 25,90% al Sud e Isole.

388 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 4 Mortalità 387 Nella Figura 97 che segue è indicata la distribuzione regionale dei decessi avvenuti nel Figura 97 Negli ultimi dieci anni la regione più colpita in senso assoluto è stata il Lazio con 674 decessi, seguita da Campania con 607, Emilia Romagna con 369 e Toscana con 332, mentre fra quelle meno colpite si confermano la Valle d Aosta con 11 decessi, il Molise con 19 e la Basilicata con 27. Nella tabella che segue è indicata la distribuzione regionale dei decessi avvenuti negli ultimi dieci anni, mentre il grafico successivo riporta, sempre a livello regionale, i decessi verificatisi nel 2015.

389 388 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Figura 98

390 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 4 Mortalità 389 Situazione provinciale Nel 2015, il numero maggiore dei decessi per droga è stato registrato nelle province di Bologna (22), Torino e Napoli (21), Roma (20), Sassari e Firenze (12), che da sole rappresentano il 35,41% del totale dei decessi rilevati a livello nazionale. In 27 province non si sono registrati casi di decesso per abuso di stupefacenti. Figura 99

391 390 Relazione Annuale al Parlamento Mortalità indotta per cause droga correlate Le analisi presentate in questo paragrafo si basano sul Registro Generale di Mortalità (RGM) dell ISTAT anche noto come Rilevazione sulla cause di morte. Il Registro rappresenta la fonte principale di informazioni epidemiologiche per il Paese, in quanto include tutti i decessi che si sono verificati sull intero territorio nazionale, registrandone le informazioni mediche contenute nei certificati di morte. La possibilità di considerare tutte le patologie e le condizioni indicate su tale certificato completa ed arricchisce il quadro presentato in base ai dati di polizia del precedente paragrafo. La Figura 100 mostra il trend del numero assoluto di decessi droga-indotti registrati in Italia nel periodo Il numero di decessi per questa causa aumenta fino al 1991 con casi. Dopo questo picco si assiste a un trend decrescente fino al 2011 seguito da un lieve aumento nel 2012 e da una nuova riduzione nel 2013, anno in cui si osservano 244 casi. Eliminando l effetto della struttura per età della popolazione mediante il calcolo dei tassi standardizzati di mortalità 66, nel periodo per la popolazione residente (Figura 101), si evidenzia lo stesso trend descritto per il numero assoluto di decessi, con il valore più elevato nel 1996 (20,1 decessi per di abitanti) e il più basso nel 2013 con un valore del tasso di 3.8 decessi per di residenti. L andamento è molto diverso per i due generi: gli uomini infatti mostrano rischi di mortalità droga-indotta più elevati rispetto alle donne. All inizio del ventennio osservato il rischio degli uomini era circa 10 volte superiore a quello delle donne (35,6 per versus 3,7) e, sebbene tale distanza si stia riducendo nel tempo, nel 2013 il rischio degli uomini è ancora circa 6 volte più elevato di quello femminile (6,6 versus 1,0). A partire dal 2006 la classe di età con i tassi di mortalità drogaindotta più elevati (Figura 102)è quella di anni (nel 2013 il valore del tasso è di 10,1 per di residenti), mentre fino al 2003 la classe di età più a rischio era quella dei giovani di anni. Dalla seconda metà degli anni 90 quest ultima classe di età ha sperimentato una forte riduzione della mortalità per queste cause fino a raggiungere nel 2013 un livello pari a 5,2 per di residenti. Nel periodo considerato si osserva un calo dei livelli di mortalità per il gruppo d età anni (il tasso passa da 33,1 decessi per di abitanti del 1992 a 2,9 nel 2013). Tuttavia dal 2010 il tasso è rimasto su valori pressoché stabili oscillando tra 2,5 e 2,9 decessi per di residenti. In contrasto con il comportamento degli altri gruppi di età, nel periodo le persone di età anni hanno sperimentato un incremento nella mortalità droga-indotta seppure, negli ultimi anni, con livelli oscillanti. Nel 2013 si è osservato un livello di 6,4 per , in calo rispetto a quello dell anno precedente (8.1). Tutti i cambiamenti descritti nei livelli di mortalità hanno avuto come effetto una riduzione delle differenze per età. La geografia della mortalità droga-indotta è cambiata negli ultimi 20 anni di osservazione (Figura 105). Dal 1992 al 2001 la mortalità è stata più elevata nell Italia del Nord e del Centro in confronto alle regioni del Sud e alle Isole. Dal 2002 i valori del Nord e del Sud sono diventati più simili tra loro e nel loro complesso più bassi di quelli del Centro. Nel 2013 i tassi di mortalità in queste macro aree variano tra 1,8 per di abitanti nel Sud e 4,6 nel Nord-Ovest, mentre il Centro mostra valori più elevati (6,4) sebbene la tendenza all aumento osservata nel 2012 abbia subito un inversione nell ultimo anno. 66 I tassi standardizzati di mortalità sono stati calcolati con il metodo diretto utilizzando classi di età quinquennali (0, 1-5, 5-9,..., 90+); la popolazione standard utilizzata è la popolazione residente in Italia alla data del Censimento 2001.

392 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 4 Mortalità Figura 103 Trend della mortalità per droga in Italia, per anno di decesso. Numero assoluto di decessi. Popolazione presente, anni Fonte: Istat, Indagine sui decessi e le cause di morte Tassi standardizzati di mortalità (per di residenti) Maschi Femmine Totale Figura 104 Trend della mortalità per droga in Italia, per sesso e anno di decesso. Tassi standardizzati di mortalità per di residenti. Popolazione residente, anni Fonte: Istat, Indagine sui decessi e le cause di morte

393 392 Relazione Annuale al Parlamento Tassi di mortalità specifici per età (per di residenti) Figura 105 Trend della mortalità per droga in Italia, per età e anno di decesso. Tassi di mortalità specifici per età, per di residenti. Popolazione residente, anni Fonte: Istat, Indagine sui decessi e le cause di morte Figura 106 Trend della mortalità per droga in Italia, per ripartizione di residenza e anno di decesso. Tassi standardizzati di mortalità per di residenti. Popolazione residente, anni Fonte: Istat, Indagine sui decessi e le cause di morte Nella Tabella 103 è mostrato il confronto tra i livelli di mortalità droga-indotta misurati con riferimento alla causa iniziale di morte e alle cause multiple di morte 67, ovvero a tutte le condizioni droga-correlate menzionate nelle schede di morte, anche se non selezionate come cause iniziali. Questo consente di individuare quei decessi per i quali la condizione di tossicodipendenza o l abuso di sostanze psicotrope, pur avendo contribuito al processo morboso che ha condotto a morte, non ne rappresentano le cause scatenati. Tali casi non sarebbero quindi classificati come drogacorrelati considerando la sola causa iniziale. 67 La causa iniziale è definita dall OMS (Classificazione Internazionale delle Malattie, 2000) come (a) la malattia o il traumatismo che avvia il concatenamento degli eventi morbosi che conduce direttamente alla morte, o (b) l insieme delle circostanze dell accidente o della violenza che hanno provocato la lesione traumatica mortale. La causa iniziale è quella che normalmente compare nelle statistiche ufficiali di mortalità. Tuttavia sui certificati di morte, i medici certificatori riportano generalmente anche altre condizioni che hanno avuto un ruolo nel causare il decesso ma che non sono cause iniziali (cause associate). L analisi delle cause multiple consente di tenere conto oltre che della causa iniziale di morte, anche delle cause associate.

394 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 4 Mortalità 393 Nel triennio , nella fascia di età anni, il numero totale di certificati con menzione di uso di droghe è pari a ovvero il 96% in più rispetto al numero basato sulla sola causa iniziale di morte (691 casi). Il rapporto multiple su iniziale differisce in base all età e mostra valori più elevati per i gruppi di età più avanzata (da 1,3 per anni si arriva a3,3 per anni). Come osservato per la causa iniziale di morte, anche le menzioni delle cause droga-correlate differiscono per genere e sono circa 6 volte maggiori negli uomini che nelle donne: il tasso standardizzato è, rispettivamente, 20,3 e 3,4 per di abitanti (Figura 107), con differenze non significative nel rapporto multiple su iniziale (2 nei maschi e 1,9 nelle femmine). Tabella 103 Mortalità droga-correlata in Italia, come causa iniziale e causa multipla, per sesso e classe di età. Numero assoluto e tassi grezzi (per di residenti).popolazione residente di anni, triennio (a). Causa iniziale Causa multipla Rapporto Età Decessi Tasso grezzo Decessi Tasso grezzo multipla/iniziale Maschi ,0 47 5,3 1, , ,2 1, , ,3 1, , ,8 2, ,3 94 8,8 3,9 Tot (15-64) ,3 1,156 20,3 2,0 Femmine ,4 13 1,5 1, ,9 24 2,3 1, ,6 58 4,2 1, ,9 77 5,7 3, ,1 25 2,2 2,1 Tot (15-64) 106 1, ,4 1,9 Totale ,8 60 3,4 1, , ,3 1, , ,7 1, , ,5 2, , ,4 3,3 Tot (15-64) 691 6,0 1,353 11,8 2,0 Fonte: Istat, Indagine sui decessi e le cause di morte (a) I deceduti in Trentino Alto Adige sono stati esclusi dall'analisi poiché i dati delle cause multiple di questo territorio non sono disponibili per tutto il triennio di osservazione.

395 394 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Figura 107 Mortalità per droga in Italia, come causa iniziale e causa multipla, per sesso. Tassi standardizzati di mortalità per di residenti. Popolazione residente di età anni, nel triennio Fonte: Istat, Indagine sui decessi e le cause di morte L approccio delle cause multipledi morte consente anche di analizzare il quadro patologico dei decessi degli utilizzatori di droghe che costituisce un gruppo di popolazione generalmente caratterizzato da un contesto morboso complesso. Nella Tabella 104- Misure di associazione, standardizzate per età, di alcune condizioni con le cause droga-correlate (definite in base alla selezione B dell'emcdda) menzionate nei certificati di morte. Decessi dei residenti in Italia avvenuti nel triennio in età compresa tra 15 e 64 anni. sono riportati i risultati dell analisi delle condizioni associate alle cause droga-correlate 68. Il gruppo di malattie più fortemente associato con queste cause è quello dei disturbipsichici e comportamentali (Icd-10: F01-F99); in particolare, i disturbi dovuti all uso di alcol che mediamente sono presenti nei decessi droga-correlati 19,4 (misura di associazione per il codice Icd-10 F10) volte di più rispetto agli altri decessi. Rilevante è anche il ruolo del gruppo delle malattie infettive e parassitarie (Icd-10: A00-B99) che è associato ai decessi droga-correlati 3,7 volte di più rispetto agli altri decessi e che è presente in circa il 31% dei certificati di questo gruppo. Tra queste malattie spicca l epatite virale acuta (Icd-10: B17, con misura di associazione pari a 18.0) e cronica (Icd10: B18, con associazione pari a 10,8) e la malattia da HIV (Icd10: B24, con associazione pari a 6,3). Un altro gruppo di malattie che risulta fortemente associato con le cause droga-correlate è costituito dalle malattie dell apparato digerente che compaiono mediamente il doppio delle volte rispetto agli altri certificati. Tra queste cause le associazioni più rilevanti si osservano con le malattie del fegato, specialmente l epatite alcolica (associazione pari a 6,2) e le altre epatiti croniche non classificate altrove (associazione pari a 3,7), confermando il legame già descritto per le epatiti virali. Come ulteriore conferma del ruolo delle patologie epatiche come causa di decesso nei consumatori di droghe, il tumore maligno del fegato e dei dotti biliari intraepatici fa registrare un associazione significativa di 1,4, sebbene i tumori nel complesso risultino non associati a queste cause. Infine, le malattie del sistema circolatorio prese nell insieme (Icd10: I00-I99) hanno una associazione positiva ma molto bassa. All interno di questo gruppo, tuttavia, le endocarditi acute e 68 Come misura di associazione tra cause droga-correlate e condizioni specifiche riportate nel certificato di morte, è stata usata una stima del rapporto delle proporzioni standardizzato per età (Age-Standardized Proportion Ratio - ASPR) (Drug induced mortality: a multiple cause approach on Italian causes of death Register. Epidemiology Biostatistics and Public Health , Volume 12, Issue 1 - Suppl 1)

396 Parte III Interventi sanitari e sociali Capitolo 4 Mortalità 395 subacute (Icd10: I33) sono presenti 16,4 volte più frequentemente negli utilizzatori di droghe rispetto ai non utilizzatori. Tabella 104- Misure di associazione, standardizzate per età, di alcune condizioni con le cause droga-correlate (definite in base alla selezione B dell'emcdda) menzionate nei certificati di morte. Decessi dei residenti in Italia avvenuti nel triennio in età compresa tra 15 e 64 anni. Codice ICD10 Cause Descrizione Numero di decessi con cause drogacorrelate per causa manzionata Proporzione grezza (%) di decessi per causa manzionata sul certificato di morte Decessi drogacorrelati (N=1,353) Altri decessi (N=209,1 15) ASPR CI 95% A00-B99 Alcune malattie infettive e parassitarie ,9 10,3 3,7 (3,5-4,0) di cui: A41 Altre forme di setticemia 103 7,6 6,2 1,7 (1,4-2,0) B16 Epatite acuta B 17 1,3 0,3 4,1 (2,5-6,9) B17 Altre epatiti virali acute 11 0,8 0,0 18,0 (9,4-34,7) B18 Epatite virale cronica ,1 2,7 10,8 (9,9-11,8) B20 Malattia da virus dell'immunodeficienza umana [HIV] 34 2,5 0,4 4,3 (2,9-6,5) che da luogo a malattie infettive o parassitarie B22 Malattia da virus dell'immunodeficienza umana [HIV] 22 1,6 0,3 5,1 (3,3-7,6) che da luogo ad altre malattie specificate B23 Malattia da virus dell'immunodeficienza umana [HIV] 14 1,0 0,1 4,9 (2,5-9,6) che da luogo ad altre condizioni morbose B24 Malattia da virus dell'immunodeficienza umana [HIV] 99 7,3 1,2 6,3 (5,2-7,6) non specificata B99 Altre e non specificate malattie infettive 23 1,7 0,5 2,7 (1,7-4,2) C00-D48 Tumori 103 7,6 51,5 0,3 (0,3-0,3) di cui: C22 Tumore maligno del fegato e dei dotti biliari intraepatici 39 2,9 2,9 1,4 (1,1-1,9) D50-D89 Malattie del sangue e degli organi ematopoietici ed 55 4,1 4,5 0,6 (0,4-0,8) alcuni disturbi del sistema immunitario di cui: D84 Altre immunodeficienze 16 1,2 0,2 2,5 (1,2-4,9) E00-E90 Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche 92 6,8 12,4 1,2 (1,0-1,3) di cui: E66 Obesità 27 2,0 2,0 1,5 (1,1-2,1) F01-F99 Disturbi psichici e comportamentali ,9 4,4 5,5 (5,0-6,0) di cui: F10 Disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di alcol ,2 1,0 19,4 (17,2-21,8) F32 Episodio depressivo 26 1,9 0,9 4,9 (3,8-6,3) G00-H95 Malattie del sisema nervoso e degli organi di senso 99 7,3 8,3 0,6 (0,5-0,8) I00-I99 Malattie del sistema circolatorio ,2 48,9 1,1 (1,1-1,2) di cui: I33 Endocardite acuta e subacuta 18 1,3 0,1 16,4 (11,3-23,8) I38 Endocardite, valvola non specificata 19 1,4 0,3 2,7 (1,5-4,8) I42 Cardiomiopatia 13 1,0 1,1 5,3 (4,3-6,6) I49 Altre aritmie cardiache 24 1,8 1,7 1,5 (1,1-2,1) I50 Insufficienza cardiaca 58 4,3 4,0 1,4 (1,1-1,7) I51 Complicanze e descrizioni mal definite di cardiopatia 112 8,3 6,0 1,6 (1,3-1,8) I61 Emorragia intracerebrale 35 2,6 2,6 1,9 (1,5-2,4) I85 Varici esofagee 34 2,5 0,7 2,5 (1,7-3,7)

397 396 Relazione Annuale al Parlamento 2016 J00-J99 Malattie del sistema respiratorio ,2 23,9 1,3 (1,2-1,4) di cui: J18 Polmonite da microorganismo non specificato 57 4,2 3,9 1,5 (1,2-1,8) J44 Altre pneumopatie ostruttive croniche 23 1,7 2,4 2,9 (2,4-3,5) J81 Edema polmonare ,0 3,9 2,3 (2-2,8) J98 Altri disturbi respiratori 11 0,8 1,4 1,8 (1,3-2,5) K00-K92 Malattie dell'apparato digerente ,9 15,8 2,0 (1,9-2,2) di cui: K70 Epatopatia alcolica 54 4,0 1,2 6,2 (5,1-7,5) K72 Insufficienza epatica non classificata altrove 93 6,9 4,9 1,3 (1,0-1,6) K73 Epatite cronica non classificata altrove 16 1,2 0,2 3,7 (1,9-7,3) K74 Fibrosi e cirrosi epatica ,2 5,0 3,6 (3,3-4,1) K76 Altre malattie del fegato 92 6,8 2,6 3,3 (2,7-3,9) L00-L99 Malattie della cute e del tessuto sottocutaneo 25 1,8 0,7 4,0 (2,9-5,4) M00- M99 Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo 12 0,9 1,5 0,4 (0,2-0,7) N00-N99 Malattie dell'apparato genitourinario 67 5,0 8,3 1,0 (0,9-1,2) di cui: N17 Insufficienza renale acuta 26 1,9 2,1 1,4 (1,0-1,9) N19 Insufficienza renale non specificata 28 2,1 3,8 1,3 (1,0-1,6) R00-R99 Sintomi, segni e altre condizioni morbose mal ,6 34,7 1,0 (0,9-1,1) definite R09 Altri sintomi e segni che interessano gli apparati ,9 5,3 2,6 (2,3-3) circolatorio e respiratorio R40 Sonnolenza, stupor e coma 65 4,8 4,2 1,3 (1,0-1,6) R60 Edema non classificato altrove 11 0,8 0,5 2,2 (1,3-3,8) R75 Messa in evidenza, con esami di laboratorio, del virus della immunodeficienza umana [HIV] 20 1,5 0,1 9,8 (6,0-15,9) V00-Y99 Cause esterne di mortalità ,4 13,6 1,9 (1,7-2,1) Fonte: Istat, Indagine sui decessi e le cause di morte In tabella sono riportate le proporzioni e le misure di associazione per le malattie raggruppate secondo i settori della classificazione Icd10 e per le categorie (codici a tre caratteri). Sono presentati tutti i settori Icd10 in cui ci siano stati almeno 10 casi. Per le categorie, invece, sono riportate solo quelle con almeno 10 casi e per le quali sia stato rilevato un valore significativamente positivo dell'associazione (valore inferiore dell'intervallo di confidenza al 95% superiore a 1).

398 PARTE IV MISURE DI PREVENZIONE 397

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400 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione 399 Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione A cura del Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca, Dipartimento per il sistema di Istruzione di formazione Ispettorato generale della Sanità militare IFC Istituto di Fisiologia Clinica, Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) 1.1 I programmi di prevenzione nelle scuole Le attività del Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca (MIUR) sono state incentrate principalmente sulla prevenzione che costituisce, in ambito scolastico, lo strumento più efficace per la riduzione del rischio e delle problematiche determinate dall uso di sostanze stupefacenti. La scuola, infatti, è il contesto privilegiato per realizzare interventi efficaci di promozione di stili di vita sani e di prevenzione delle tossicodipendenze favorendo lo sviluppo della personalità del giovane, aiutando i giovani che presentano comportamenti o atteggiamenti riferibili all'insicurezza, alla sfiducia e alla disistima e rendendo i giovani autonomi e responsabili nelle scelte per favorire comportamenti salutari e senso sociale. I programmi di prevenzione, svolti in ambito scolastico, consentono infatti di raggiungere i giovani in un età in cui non hanno ancora consolidato comportamenti devianti, attraverso l acquisizione d informazioni, conoscenze ed abilità comportamentali utili al mantenimento ed al miglioramento della propria salute. Tali interventi di prevenzione risultano significativamente più efficaci se coinvolgono sinergicamente gli alunni, gli educatori del contesto scolastico, le famiglie, consentendo di soddisfare la domanda informativa ed educativa di tutti i soggetti coinvolti in modo coordinato. Le iniziative poste in essere sono state programmate sia a livello nazionale che regionale creando diverse opportunità di collaborazione per rendere razionali le offerte di azioni provenienti dal territorio e le richieste di interventi provenienti dalla scuola. Inoltre, le Istituzioni scolastiche, nell ambito della una propria autonomia amministrativa, didattica ed organizzativa (legge n. 59 del 15 marzo 1997, art.21 e D.P.R. 8 marzo 1999 n. 275) hanno messo in atto e partecipato a tutte quelle iniziative che hanno ritenuto utili e rispondenti a particolari esigenze del bacino di utenza. La programmazione delle attività ha previsto inoltre una collaborazione Interistituzionalecon il Dipartimento delle Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri (DPA), il Ministero della Salute e, in ambito territoriale, con gli Enti locali. Adesione a progetti del DPA Questo Ministero inoltre ha partecipato e collaborato con il Dipartimento delle Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri per tutte le iniziative di prevenzione delle tossicodipendenze che hanno coinvolto le Istituzioni Scolastiche. In particolare, nell anno 2015, la collaborazione ha visto la realizzazione dei seguenti progetti: DRUGS ON STREET EDUCATIONAL INFO - SAFE LIM EDU-DRUGS VIVI LA STRADA - Area Centro-Nord

401 400 Relazione Annuale al Parlamento 2016 VIVI LA STRADA Area Centro-Sud e Isole S.O.N. Support Progettualità regionali Nell ambito dell autonomia degli Uffici Scolastici Regionali (USR) e degli Uffici di Ambito Territoriale (UAT) del MIUR, sono stati adottati programmi regionali in risposta a specifiche esigenze del territorio. In particolare gli Uffici territoriali ha curato iniziative di sensibilizzazione rivolte a Dirigenti scolastici, docenti/personale scolastico, genitori e alunni, di formazione dei docenti referenti alla salute e docenti; di promozione della peer education e del volontariato. In particolare si segnalano le numerose attività di collaborazione degli USR con le Aziende Sanitarie locali, la Polizia Municipale, le forze di Polizia, Guardia di Finanza e Carabinieri su interventi di Educazione alla salute le cui principali aree di intervento sono state: - il superamento del disagio giovanile e la prevenzione da comportamenti devianti; - la promozione di comportamenti alimentari salutari; - azioni di contrasto all uso di droghe; - promozione delle life skills; - sensibilizzazione e prevenzione del doping; - lotta al tabagismo; - contrasto ai consumi rischiosi di alcol, promozione dell attività fisica; In particolare, degno di nota è il Progetto Scuolasalute proposto dall Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, e svolto in collaborazione con l Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio con l obiettivo di una programmazione congiunta degli interventi di promozione della salute nelle scuole del Lazio per la definizione di strategie comuni tra Salute e Scuola; realizzazione di interventi congiunti tra il sistema scolastico e il sistema sanitario; condivisione di una cultura in materia di promozione della salute per la prevenzione di patologie croniche e per il contrasto di fenomeni tipici dell età giovanile. Il Programma, di provata efficacia, che si fonda sulle life skills e su un modello di influenza sociale globale, include una equilibrata miscela di nozioni teoriche, sviluppo di abilità sociali generali (capacità critica, risoluzione dei conflitti, formulazione di obiettivi, comprensione delle dinamiche di gruppo, management di stress ed emozioni) e correzione delle percezioni erronee riguardanti la diffusione e l accettabilità dell uso di sostanze psicotrope. E condotto dagli insegnanti, specificamente formati in un corso di formazione specifico. La formazione degli insegnanti è una componente fondamentale ai fini della qualità dell applicazione del modello e dei suoi contenuti. Si rivolge ad adolescenti di età compresa tra i 12 e i 14 anni ed è costituito da 12 unità da integrare nel curriculum scolastico con una modalità interattiva. E condotto dai docenti specificatamente formati in un corso di formazione curato dalle ASL di pertinenza territoriale. La formazione dei docenti è una componente fondamentale ai fini della qualità, dell applicazione del modello e dei suoi contenuti. Si rivolge ad adolescenti di età compresa tra i dodici e i sedici anni ed è costituito da dodici unità da integrare nel curricolo scolastico con una modalità interattiva. Il progetto coinvolge ogni anno scolastico circa studenti e circa 400 docenti. Durante l anno si monitorano le fasi di attuazione del progetto e al termine di ogni anno scolastico si rileva il gradimento degli studenti e degli studenti tramite un questionario standardizzato autocompilato. Nella regione Veneto sono stati realizzati i seguenti progetti: Divertiti la salute

402 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione 401 Per promuovere stili di vita sani relativamente all uso degli alcolici e di altre sostanze, attraverso un percorso di sensibilizzazione e attivazione degli alunni. Vecchie nuove droghe e guida Attività di sensibilizzare degli studenti sui pericoli causati dall'uso dell'alcol e delle droghe Guido con la testa Per sensibilizzare gli studenti sui pericoli causati dall'uso dell'alcol e delle droghe Le attività svolte in collaborazione con l USLL 19 di Adria e il Comune di Adria (progetto Guido con la testa ). SHOUT è promosso dall Azienda Ulss 9 di Treviso che vede coinvolti diversi istituti scolastici superiori della città. A tale progetto da alcuni anni partecipano anche i giovani reclusi nell Istituto Penale per Minori di Treviso con la realizzazione della locandina della convention all interno delle attività previste dal loro laboratorio grafico. L importante iniziativa educativa è stata promossa dal Dipartimento delle dipendenze dell Ulss 9 Treviso insieme ai Distretti 1 e 2, dall Ufficio VI Ambito Territoriale di Treviso e la Rete La scuola va a Teatro. Una iniziativa che ha permesso di dar voce alle emozioni e ai sentimenti dei giovani attraverso un percorso creativo che mira a divulgare il concetto di salute come patrimonio personale. Un concetto sviluppato a partire dalla comprensione del divertimento orientato al benessere e non allo sballo. CANTO E BALLO SENZA SBALLO Progetto del Servizio delle Dipendenze dell Azienda ULSS 9 di Treviso in collaborazione con il Comune di Treviso e la Consulta Provinciale degli Studenti rivolto agli studenti degli istituti secondari di secondo grado, per la promozione del divertimento sano. Obiettivo dell iniziativa è far scoprire di essere stupefacenti naturali, senza bisogno di sostanze di alcun tipo per far esplodere la propria vitalità e i propri talenti. Nella Regione Basilicata sono stati realizzati i seguenti progetti integrati scuola e santà: In-dipendente La prevenzione dell uso e dell abuso di sostanze stupefacenti (ex ASL 2 Potenza) Conoscere per prevenire La prevenzione dei rischi legati all uso delle sostanze psicotrope ( ex ASL 2 Potenza) Liberi dalle dipendenze (ex ASL 4 Matera ) Nella Regione Campania molteplici sono state le progettualità messe in campo con percorsi specifici in relazione alla fascia d età degli studenti ed in relazione a le tossidipendenze e diverse altre dipendenze quali il fumo, l alcol, ed il cibo. I programmi proposti e realizzati nell anno 2015 nella Regione Marche hanno visto dunque il concorso dei diversi soggetti territoriali, quali: Dipartimenti Dipendenze Patologiche, Dipartimenti di Prevenzione, Autonomie Scolastiche, Enti Locali, Ambiti Territoriali Sociali, Terzo Settore. Si è proceduto alla prosecuzione di alcune delle progettualità, precedentemente avviate, oltre a numerose attività programmate a livello provinciale: Numero Verde regionale relativo alla campagna informativa istituzionale multimediale sulle dipendenze denominata Chi (si) ama chiama destinata alle famiglie di giovani e adolescenti per fornire loro counseling e informazioni sull uso di sostanze e su altri comportamenti a rischio. Raccolta dati attraverso l indagine di sorveglianza realizzata dal SIAN Regionale con il supporto dei SIAN provinciali e USR per il progetto HBSC Comunicazione. La sorveglianza HBSC (Health Behaviour in School Aged Children) è azione internazionale, a cui aderisce anche la regione MARCHE, tendente a rilevare gli stili di vita e salute negli adolescenti, al fine di conoscere,

403 402 Relazione Annuale al Parlamento 2016 elaborare ed interpretare, dati aggiornati quali indicatori della condizione psico fisica e dello stato di salute in senso lato dei ragazzi marchigiani. Lo studio HBSC (Health Behaviour in School-aged Children - Comportamenti collegati alla salute in ragazzi di età scolare)si inserisce in questo contesto, con lo scopo di fotografare e monitorare la salute degli adolescenti italiani di 11, 13 e 15 anni, al fine di costituire un supporto per l orientamento delle politiche di educazione e promozione della salute. L attività congiunta USR e regione Lombardia ha previsto l attivazione di progetti validati a livello regionale, nazionale ed internazionale per la prevenzione delle dipendenze. Si segnalano, in particolare: Life Skills Training (LST) program. Programma educativo per la promozione della salute nelle scuole che offre ai docenti un importante percorso per strutturare in modo stabile e continuativo una attività didattica. Unplugged, programma di prevenzione che mira a favorire lo sviluppo ed il consolidamento delle competenze interpersonali, correggere le errate convinzioni dei giovani sulle sostanze psicoattive, migliorare le conoscenze dei rischi. Nella regione Liguria sono stati realizzati diversi progetti: Mediaeducandi: interventi strutturati che da anni sono rivolti agli studenti di terza media utilizzando la Media Education, nel 2015 sono stati raggiunti circa 200 studenti di di 3 Istituti Comprensivi ( Cogoleto, Arenzano e Voltri) con il coinvolgimento degli insegnanti per garantire la continuità degli stimoli proposti. Unplugged: progetto europeo, validato (studio EU.Dap,) programma di prevenzione del fumo di tabacco, dell uso di sostanze e dell abuso di alcol, target adolescenti (età anni) basato sul modello dell influenza sociale. Gli operatori formatori Unplugged hanno effettuato nel 2015 un corso per 24 insegnanti di 5 Istituti Comprensivi e le supervisioni al gruppo di insegnanti che stanno applicando il progetto nelle classi. In 4 anni con 11 corsi completati sono stati formati 250 insegnanti. Il dato sul numero di studenti raggiunto è più complesso perché le 12 unità vengono applicate anche in due anni scolastici e quindi è più difficile estrarlo, i quaderni per lo studente consegnati solo all inizio dell anno scolastico 2015/16 sono stati oltre 1000 ai quali è necessario aggiungere le classi che hanno terminato le unità nei primi mesi del 2015 o che hanno riutilizzato i quaderni consegnati. Incomincio da tre: progetto rivolto ai genitori di bambini dell ultimo anno di sc materna e dei primi due anni delle elementari. Si colloca nell ambito della prevenzione primaria e universale e si rivolge alle famiglie con la proposta di uno spazio di confronto sul proprio stile educativo a partire da tre tematiche: l anticipazione dei bisogni e la saturazione dei desideri, i bambini tiranni e i genitori in ostaggio, il bisogno di vincere a tutti i costi, la sessualizzazione precoce. Il sostegno alla famiglia nel suo ruolo educativo viene individuato come strumento di prevenzione del rischio di addiction dei figli. I 6 corsi hanno accompagnato 66 genitori, padri e madri di 107 bambini. Essere genitori: istinto, mestiere, vocazione?: percorso rivolto ai genitori di adolescenti (target anni) che ha l obiettivo di sostenere il ruolo educativo dei genitori e le competenze sui cambiamenti adolescenziali nella società dei consumi, stimolare i genitori a costruire altre iniziative all interno del contesto scolastico in modo autonomo per diffondere quanto acquisito coinvolgendo gli insegnanti. Salone Orienta-menti: nel 2015 è proseguito l allestimento dello stand di A.S.L. 3 all interno del Salone Orientamenti con diffusione di materiale informativo sia sulle dipendenze che sulla sessualità, in collaborazione con il Centro Giovani e il Centro dei Disturbi Alimentari. La presenza degli operatori permette di raggiungere moltissimi studenti, insegnanti e genitori considerata la notevole affluenza di pubblico: sono stati effettuati oltre 700 questionari e 300 alcoltest

404 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione 403 tramite etilometro in occasione dell evento del Biodrink, attività in collaborazione con l Istituto Alberghiero Marco Polo. In Sardegna è stato realizzato il Progetto Prevenzione-Sardegna.it. E un programma regionale di prevenzione e diagnosi precoce delle dipendenze da droghe e comportamentali commissionato dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri- Dipartimento Politiche Antidroga all Assessorato dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale della Regione Sardegna e gestito dalla ASL 8 di Cagliari. E stata condotta una Campagna di informazione e sensibilizzazione con opuscolo distribuito nelle conferenze, incontri nelle diverse città, nei centri della Sardegna, nelle scuole e nelle discoteche; è stato divulgato il numero verde e la casella dedicata per consulenze gestita da operatori sociosanitari. Target della campagna di sensibilizzazione-informazione sulle nuove dipendenze: dirigenti scolastici, docenti, studenti, referenti istituzionali degli Enti Locali, Cooperative, giovani, famiglie, cittadini, Associazioni sportive, gestori di discoteche. Programma Una Scuola in salute RAS, USR, Aziende sanitarie locali: Per il Progetto formativo regionale Unplugged sono stati realizzati n. 15 corsi di formazione per docenti delle scuole medie, condotti dai formatori Unplugged delle Aziende sanitarie e dai docenti referenti formati dagli esperti dell Osservatorio nazionale; i docenti delle scuole hanno condotto le attività nelle classi seconde e terze degli istituti secondari di primo grado. I referenti scuola-sanità hanno monitorato con incontri le attività didattiche della rete di scuole, infine i docenti hanno compilato le schede di monitoraggio previste dal programma Negli Istituti Superiori è stato realizzato il Progetto Sicurvia per la sicurezza e l educazione stradale, prevenzione dell uso di sostanze alla guida che ha previsto la formazione dei docenti referenti per l educazione stradale e la salute, il coordinamento e la costituzione di una rete di scuole, il monitoraggio delle azioni programmate con i docenti, il coinvolgimento attivo delle studentesse e degli studenti in laboratori didattici con la metodologia della peer education e life skills. Sono state effettuate attività di comunicazione - sensibilizzazione della popolazione giovanile sugli effetti delle sostanze di abuso e di alcool sulle performance di guida, manifestazioni progettate da èquipe Interistituzionale costituita da docenti, studenti e studentesse e esperti, formazione dei peer educator, manifestazioni finali in collaborazione con i SERD, il Dipartimento di Prevenzione,il Servizio Igiene Pubblica delle Aziende sanitarie locali. Il progetto è ancora in atto nelle scuole superiori della Rete del territorio della ASL8 di Cagliari. Progetto PRO.DI.GI, progetto sulle dipendenze giovanili, Studenti protagonisti della prevenzione: Peer e Dispeer Educator e Sostanze d Abuso. Il progetto, in atto dal 2009, è stato promosso e realizzato dall ATP di Cagliari, dal SERD della ASLl 6 e dalla rete degli Istituti Superiori della Provincia del Medio Campidano. Le azioni e le attività sono coordinate da un tavolo interistituzionale. Nel Friuli Venezia Giulia sono stati attuati svariati percorsi curriculari, extracurriculari ed extrascolastici. Inoltre numerose risultano essere le iniziative attivate a livello di singola classe, istituto, sviluppando le più varie azioni - strategie - progettualità. La finalità delle attività svolte, sono anche quelle di agganciare i ragazzi che si riuniscono in contesti informali, anche in ambito scolastico, per avere una visione d insieme del mondo giovanile presente nel territorio e cercare di individuare eventuali problemi di disagio. Si basa su una logica di prevenzione che non è finalizzata unicamente ad impedire comportamenti negativi, bensì orientata alla piena realizzazione personale e sociale dei ragazzi. In questa ottica, lo sforzo delle iniziative è diretto sia alla riduzione dei fattori di rischio sia al rafforzamento dei fattori di opportunità sui quali possono fare leva i processi di sviluppo dei giovani.

405 404 Relazione Annuale al Parlamento 2016 La programmazione delle attività, della Regione Valle d Aosta, rivolte alle istituzioni scolastiche si basa su accordi interistituzionali atti a consolidare, attivare e valorizzare la coprogettazione e la programmazione congiunta di interventi finalizzati a promuovere comportamenti e stili di vita sani nei ragazzi. In tal senso, nel corso del 2015, si è proceduto a: costituire il Gruppo Tecnico InteristituzionaleSalute tra Assessorato Istruzione e cultura, Assessorato Sanità, Salute e Politiche Sociali, Azienda USL Valle d Aosta che, tra i suoi compiti, nell ambito della promozione della salute a scuola, deve provvedere ad individuare aree di intervento prioritarie e creare specifiche e forti sinergie tra le istituzioni, gli enti pubblici e le associazioni pubbliche e private siglare l Accordo Interistituzionale Progetto Cittadinanza a scuola- Citoyenneté à l école tra la Regione autonoma Valle d'aosta - Assessorato Istruzione e Cultura, la Procura della Repubblica, la Procura della Repubblica presso il Tribunale per i Minorenni per il Piemonte e la Valle d'aosta, il Consiglio Permanente degli Enti Locali (CPEL) la Polizia di Stato, l'esercito italiano la Guardia di Finanza, l'arma dei Carabinieri, la Polizia penitenziaria, il Corpo Forestale della Valle d'aosta, il Corpo Valdostano dei Vigili del Fuoco, il Corpo della Polizia locale, I'Associazione Nazionale Alpini - Sezione Valle d'aosta, I'Associazione Valdostana Volontariato Carcerario, il Coordinamento Solidarietà (CSV) Onlus Valle d'aosta. Tale accordo si pone l'obiettivo di offrire agli studenti frequentanti le scuole di ogni ordine e grado della regione, ai loro familiari, ai dirigenti scolastici, a tutti gli insegnanti nonché ad altre figure adulte interessate al tema della cittadinanza, azioni didattico/educative e culturali/formative inerenti la cittadinanza. attivare il sito Cittadinanza a Scuola, nel Portale delle scuole della Valle d Aosta Webécole, che raccoglie e presenta tutte le iniziative della Sovraintendenza in questo ambito aderire alla ricerca HBSC( Health behaviour in school-aged children), progetto internazionale patrocinato dall Organizzazione Mondiale della Sanità, che ha lo scopo di descrivere e comprendere fenomeni e comportamenti correlati con la salute nella popolazione pre-adolescente e che ha coinvolto tutte le istituzioni scolastiche della regione. Il Dipartimento della Conoscenza della Provincia autonoma di Trento, ha ottenuto un finanziamento da parte del Dipartimento Politiche Antidroga, per la realizzazione di un progetto biennale (anno scolastico 2014/2015 e 2015/2016) denominato Libera la Scuola 2.Net che si pone l obiettivo di proporre e promuovere tra i giovani, attraverso interventi educativi, informativi, e strategie preventive di ampio respiro, stili di vita e comportamenti sani e responsabili. Si tratta di una proposta che si rivolge al biennio delle scuole superiori e prevede differenti obiettivi specifici individuati su 4 aree tematiche fondamentali. Gli Istituti scolastici coinvolti complessivamente sono stati 23 (sia Istituti Superiori che Istituti secondari di primo grado); Le principali aree di intervento sono: Sensibilizzazione rivolto a studenti e insegnanti sugli stili di vita a rischio Promozione della legalità Promozione della partecipazione giovanile Costruzione di un network drugs free Valutazione di efficacia ed efficienza delle attività

406 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione Indagini sugli interventi di prevenzione negli istituti scolastici superiori A cura di Istituto di Fisiologia Clinica IFC, Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) Le attività generali di prevenzione Il presente contributo riguarda le iniziative di prevenzione sull uso di sostanze psicoattive, lecite ed illecite, sul gioco d azzardo e sul doping attuate negli istituti scolastici secondari di secondo grado che, nel corso degli anni, hanno partecipato allo studio ESPAD Italia. Le informazioni sono state rilevate attraverso la compilazione da parte dei dirigenti scolastici di un questionario, costruito sulla base delle direttive EMCDDA (European Monitoring Centre on Drugs and Drug Addiction 69 ). Nel 2015 il 51% dei dirigenti scolastici riferisce l esistenza di un Piano provinciale/regionale/locale sulla prevenzione del consumo di sostanze psicoattive e della pratica di altri comportamenti a rischio, quali il gioco d azzardo ed il doping. Sono soprattutto i dirigenti degli istituti scolastici presenti nelle regioni settentrionali a riportare l esistenza di Piani specifici (64%), rispetto a quelli del Centro e del Sud/Isole (42% per entrambe le macroaree territoriali). Il 43% degli istituti scolastici ha previsto di dedicare delle giornate/attività specifiche alla prevenzione del consumo delle sostanze psicoattive, il 18% alla pratica del doping e il 23% al gioco d azzardo, con un considerevole aumento in quest ultimo ambito: gli istituti scolastici che si sono occupati di prevenzione al gioco d azzardo passano, infatti, dal 4% del 2008 all 8% del 2011 al 16% del Il 52% e 45% degli istituti scolastici presenti rispettivamente nelle regioni dell Italia Centrale e in quelle meridionali/isole hanno previsto delle giornate/attività specificatamente dedicate alla prevenzione del consumo di sostanze psicoattive, evidenziando dal 2007 al 2013 un decremento delle attività svolte in tale ambito e una leggera ripresa nel corso dell ultimo biennio. Negli istituti scolastici dell Italia settentrionale queste iniziative risultano meno presenti (37%) mostrando un progressivo decremento nel corso degli anni. 69

407 406 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Percentuale degli istituti scolastici che hanno previsto giornate/attività specificatamente dedicate alla prevenzione del consumo di sostanze psicoattive. ESPAD Italia anni Distribuzione % ITALIA Nord Cent ro Sud/Isole Lo stesso andamento, anche se in modo meno marcato, si riscontra rispetto alle giornate/attività specificatamente dedicate alla prevenzione al doping, mentre un quadro del tutto diverso si presenta rispetto al gioco d azzardo. Si osserva, infatti, un incremento della quota di istituti che hanno programmato giornate/attività rivolte alla prevenzione del gioco d azzardo in tutte le macroaree geografiche e in particolare di quelli delle regioni centrali che passano dal 3% del 2008 al 26% dell ultimo anno (negli istituti delle regioni settentrionali si passa dal 2% al 21% e in quelli del Sud/Isole dal 7% al 23%). Percentuale degli istituti scolastici che hanno previsto giornate/attività specificatamente dedicate alla prevenzione al doping. ESPAD Italia anni Distribuzione % ITALIA Nord Cent ro Sud/Isole

408 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione 407 Percentuale degli istituti scolastici che hanno previsto giornate/attività specificatamente dedicate alla prevenzione del gioco d azzardo. ESPAD Italia anni Distribuzione % ITALIA Nord Centro Sud/Isole Il 19% degli istituti scolastici superiori italiani ha previsto per i docenti attività di aggiornamento e formazione sulla prevenzione del consumo di sostanze psicoattive e dei comportamenti a rischio, quota che mostra un decremento nel corso dell ultimo anno, soprattutto negli istituti scolastici delle regioni meridionali e delle Isole (dal 35% nel 2007 passano al 27% nel 2014 e al 16% nell ultimo anno). Percentuale degli istituti scolastici che hanno previsto attività di aggiornamento/formazione rivolte ai docenti nell ambito della prevenzione del consumo di sostanze psicoattive e dei comportamenti a rischio. ESPAD Italia anni Distribuzione % ITALIA Nord Centro Sud/Isole Il 51% degli istituti scolastici superiori italiani ha previsto di svolgere attività extracurricolari di prevenzione del consumo delle sostanze psicoattive e di altri comportamenti a rischio, così come il 33% ha dedicato iniziative in tale ambito specificatamente rivolte a genitori. Sono il 68% gli istituti, soprattutto quelli delle regioni settentrionali, che hanno previsto di realizzare progetti di prevenzione articolandoli su più moduli o più incontri.

409 408 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Percentuale degli istituti scolastici che hanno previsto di attivare progetti di prevenzione articolati su più moduli/incontri. ESPAD Italia anni Distribuzione % ITALIA Nord Cent ro Sud/Isole Gli attori esterni coinvolti nella realizzazione degli interventi di prevenzione sono per la maggior parte ASL (74% degli istituti scolastici), Forze dell Ordine (51%) e Associazioni (48%); per il 17% si tratta di liberi professionisti e per un altrettanta quota di Enti Locali. Nella realizzazione degli interventi di prevenzione il 74% degli istituti scolastici ha coinvolto le ASL, il 51% le Forze dell Ordine, il 48% Associazioni, il 17% liberi professionisti e un altrettanta quota gli Enti Locali. Le attività progettuali specifiche Il 54% dei progetti di prevenzione attuati ha affrontato le tematiche dei consumi psicoattivi, in particolare negli istituti scolastici superiori delle regioni settentrionali (57%; centrali: 48%; meridionali/isole: 53%) e il 41% quelle riguardanti il benessere personale. Sono il 40% i progetti che hanno trattato le forme di disagio personale, così come quelli relativi alla sessualità e alle malattie sessualmente trasmissibili (MST); il 16% ha affrontato il gioco d azzardo, evidenziando per questi ultimi un aumento nel corso degli anni. Distribuzione percentuale dei progetti relativi alla prevenzione del gioco d azzardo. ESPAD Italia anni Distribuzione % ITALIA Nord Cent ro Sud/Isole

410 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione 409 Distribuzione percentuale dei progetti di prevenzione attuati. ESPAD Italia anni a) prevenzione del consumo delle sostanze psicoattive lecite ed illecite 70 Distribuzione % ITALIA Nord Centro Sud/Isole b) prevenzione delle problematiche sociali Distribuzione % ITALIA Nord Centro Sud/Isole c) educazione sessuale e prevenzione alle MTS Distribuzione % ITALIA Nord Centro Sud/Isole

411 410 Relazione Annuale al Parlamento 2016 d) prevenzione delle situazioni di disagio psicosociale Distribuzione % ITALIA Nord Cent ro Sud/Isole Il 58% dei progetti di prevenzione censiti nell ultima annualità riporta, tra gli obiettivi prioritari, quello di aumentare negli studenti il livello di conoscenza e consapevolezza dei rischi derivanti dalla pratica dei comportamenti a rischio e l 11% quello di favorire lo sviluppo di abilità di fronteggiamento e delle capacità personali e/o sociali. Per l 8% dei progetti censiti si è trattato di trasmettere informazioni sui servizi socio-sanitari presenti sul territorio e predisposti a fornire aiuto, sostegno e consulenza alle persone in difficoltà e un altrettanta quota di progetti ha riportato tra gli obiettivi prioritari quello di sostenere e rafforzare il ruolo educativo della scuola. Per il 57% dei progetti censiti i responsabili della realizzazione degli stessi sono gli insegnanti, seguono psicologi (19%) e medici (9%). Distribuzione percentuale delle figure professionali responsabili della realizzazione del progetto. ESPAD Italia anni Distribuzione % Insegnanti Psicologi Medici Il 68% dei progetti censiti ha previsto di effettuare una valutazione del progetto stesso che per il 37% è completa (sia di risultato sia di processo), per il 15% solo di risultato e per il 10% solo di processo.

412 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione 411 Distribuzione percentuale dei progetti che hanno previsto una valutazione. ESPAD Italia anni Distribuzione % V. completa V. di risultato V. di processo V. già eseguita Nessuna Sono gli indicatori di apprendimento, come l acquisizione di conoscenze/informazioni, e di partecipazione ad essere principalmente considerati per la valutazione dei progetti stessi (rispettivamente 56% e 44% dei censiti), mentre sono poco più di un terzo i progetti che si avvalgono di indicatori quali, ad esempio, l acquisizione di capacità relazionali e di comunicazione. Il 35% dei progetti censiti ha predisposto questionari specifici per la raccolta degli indicatori di valutazione, il 29%, invece, ha attivato monitoraggi periodici in itinere e/o ex-post. I progetti che hanno utilizzato specifiche griglie di osservazione e/o un analisi dei registri di classe sono stati rispettivamente il 17% e 10% di quelli censiti. Distribuzione percentuale degli strumenti di raccolta dati per la valutazione dei progetti nelle scuole. ESPAD Italia anni Distribuzione % Monitoraggio periodico Griglie di osservazione Questionari ad hoc Registri di classe Interviste Diari studenti Attività di prevenzione e comportamenti a rischio Di seguito si riportano gli andamenti temporali congiunti relativi: - alle stime di prevalenza riferite ai consumi psicoattivi tra gli studenti e alla percentuale di istituti scolastici che hanno organizzato/programmato attività di prevenzione dei consumi;

413 412 Relazione Annuale al Parlamento alle quote dei giovani giocatori d azzardo a rischio e problematici 70 e alla percentuale di istituti che hanno organizzato/programmato attività specificatamente rivolte alla prevenzione del gioco d azzardo. La figura sottostante evidenzia che al diminuire della quota di istituti scolastici che hanno avviato progetti/attività di prevenzione dei consumi psicoattivi corrisponde una tendenza all aumento delle prevalenze dei consumi frequenti di almeno una sostanza illegale (nell ultimo mese: 20 o più volte per la cannabis e 10 o più volte per le altre sostanze): dal 3% nel 2008 al 5-4% nelle ultime due rilevazioni. Andamento temporale congiunto della prevalenza di consumatori frequenti di almeno una sostanza illegale e della percentuale di istituti che hanno organizzato attività specifiche di prevenzione del consumo di sostanze psicoattive. ESPAD Italia anni ,0 Prevalenza almeno una sostanza illegale uso frequente LM (%) 4, , , , Istituti che organizzano attività di prevenzione sulle sostanze illecite (%) Le rappresentazioni grafiche sottostanti, riferite al gioco d azzardo, riportano un quadro diverso: l aumentare della quota di istituti scolastici che hanno attuato specifici interventi/attività di prevenzione (dal 4% del 2008 si passa all 8% nel 2011 al 23% nell ultimo anno) segue una tendenza alla diminuzione della quota di giovani giocatori problematici e a rischio (i giocatori problematici passano dal 10% del 2008 all 8% circa delle ultime due rilevazione; i giocatori a rischio dal 27% del 2008 all 11% nell ultimo biennio). 70 Rilevati attraverso il test di screening SOGS-Ra inserito nello studio Espad Italia (si veda PARTE V, Cap. 1)

414 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione 413 Andamento temporale congiunto della prevalenza di giocatori problematici nell ultimo anno e della percentuale di istituti che hanno organizzato attività specifiche di prevenzione del gioco d azzardo. ESPAD Italia anni Azzardo LY Problem gambling (%) Istituti che organizzano attività di prevenzione sul gioco d'azzardo (%) Andamento temporale congiunto della prevalenza di giocatori a rischio nell ultimo anno e della percentuale di istituti che hanno organizzato attività specifiche di prevenzione del gioco d azzardo. ESPAD Italia anni Azzardo LY At risk (%) Istituti che organizzano attività di prevenzione sul gioco d'azzardo (%)

415 414 Relazione Annuale al Parlamento I programmi di prevenzione tra le Forze Armate Orientamenti generali L attività di prevenzione e monitoraggio del fenomeno in parola è proseguita, in accordo a quanto previsto sia dalla normativa nazionale di riferimento sia dalle specificità proprie in ambito Amministrazione Difesa, anche nel corso del In particolare, le strutture di vertice degli Stati Maggiori della Difesa, delle Forze Armate e del Comando Generale dell Arma dei Carabinieri hanno emanato disposizioni per lo svolgimento delle attività di prevenzione e controllo in favore di tutte le proprie strutture, fino al minore livello organizzativo di ciascun Comparto. Nello specifico si rammenta che, in ambito Difesa, la materia è disciplinata principalmente dal Codice dell Ordinamento Militare (D.lgs. 66/2010), dal Regolamento per l applicazione delle procedure per gli accertamenti sanitari di assenza della tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in militari addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l incolumità e la salute di terzi presso il Ministero della Difesa (DIFESAN-2010), nonché dalle Direttive delle singole FA/CC che disciplinano le peculiari attività di prevenzione, accertamento delle tossicodipendenze e dei comportamenti d abuso. La complessità delle problematiche connesse all uso di sostanze stupefacenti e psicotrope e all abuso di alcool può essere ben compresa nella considerazione che detto fenomeno coinvolge non soltanto l individuo nella sua sfera personale, bensì ne influenza fortemente anche le relazioni sociali e lavorative, con ovvi risvolti negativi, nell ambito dell organizzazione militare, sulle preminenti attività istituzionali e di servizio. In tal senso l orientamento delle Forze Armate italiane è costantemente rivolto al massimo contrasto nei confronti dell uso di sostanze stupefacenti e psicotrope ed all abuso di alcol da parte del personale dipendente, proprio in virtù della prioritaria esigenza di dover assicurare, in qualsiasi momento, personale completamente integro sul piano psico-fisico e, conseguentemente, idoneo ad assolvere tutti gli obblighi di servizio in piena sicurezza per sé e per la collettività. In ragione di quanto precede al militare è richiesto un elevato senso di responsabilità e di osservanza delle regole, caratteristiche queste incompatibili con le condotte che minacciano l integrità psico-fisica dell individuo, fra le quali rientrano a pieno titolo - in relazione a quanto sopra ricordato in termini di rischi per la salute e la sicurezza individuale e di terzi - le assunzioni sia saltuarie sia abitudinarie di sostanze stupefacenti e psicotrope. In tale ottica sono state individuate procedure accertative allo scopo di definire ed attivare specifici protocolli e misure di sicurezza a tutela dell incolumità e, in particolare, finalizzate primariamente alla prevenzione di incidenti correlati allo svolgimento di mansioni e/o attività lavorative a rischio. Secondo tale orientamento è diventato prevalente un indirizzo di cautela che è alla base della sospensione lavorativa preventiva dei sospetti/presunti assuntori. In definitiva, le prefate procedure risultano finalizzate ad escludere o identificare la condizione di tossicodipendenza e l assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope al fine di assicurare un regolare svolgimento delle mansioni lavorative a rischio. In considerazione delle preminenti finalità preventive ma anche per le oggettive difficoltà di rilevazione e di descrizione delle modalità e della frequenza di assunzione delle sostanze stupefacenti e psicotrope da parte del personale militare - le procedure accertative non prevedono, per l attivazione della sospensione cautelativa, la distinzione tra uso occasionale, uso regolare o presenza di dipendenza. Esse sono sempre effettuate con modalità atte a garantire la privacy, il rispetto e la dignità del militare sottoposto ad accertamento.

416 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione 415 Al personale delle Forze Armate e dell Arma dei Carabinieri si applicano, inoltre, le disposizioni previste dai rispettivi ordinamenti in materia di idoneità fisica, psichica e attitudinale al servizio. Le disposizioni procedurali prescritte dal presente regolamento, in considerazione delle peculiari condizioni operative e di impiego del personale militare delle FF.AA. e dell Arma dei Carabinieri, possono essere applicate anche al di fuori dei confini nazionali, a seconda delle specifiche esigenze e potenzialità logistiche. Gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza Gli accertamenti sanitari volti al riscontro dell assenza di tossicodipendenza e di assunzione di sostanze stupefacenti e/o psicotrope sono previsti sin dalle prove selettive propedeutiche all arruolamento. In particolare, durante l iter selettivo gli accertamenti consistono nella ricerca urinaria dei cataboliti delle principali sostanze stupefacenti e psicotrope a scopo non terapeutico quale prerequisito indispensabile per conseguire l idoneità sanitaria al servizio militare. Successivamente l accertamento di eventuali stati di tossicofilia/tossicodipendenza si basa sul riconoscimento dei segni e sintomi di intossicazione psico-fisica da assunzione delle sostanze stupefacenti e psicotrope. Il personale militare sospetto assuntore di sostanze stupefacenti viene infatti sottoposto ad accurati controlli di laboratorio e valutazioni cliniche psicopatologiche a cura dei Servizi sanitari, dei Consultori Psicologici e Servizi di Psicologia. Gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione sporadica di sostanze stupefacenti o psicotrope comprendono: a) visita medica; b) esami complementari tossicologici di laboratorio. Gli specifici tests tossicologico-analitici di screening vengono effettuati presso i Servizi medici militari territoriali. Il militare risultato positivo ai tests tossicologico-analitici di screening viene posto in posizione di inidoneità temporanea al servizio da parte del Dirigente del Servizio Sanitario (D.S.S.), in attesa del risultato del test di conferma, quest ultimo effettuato a cura del Servizio medico militare competente, direttamente qualora in possesso delle specifiche dotazioni, oppure per il tramite di strutture sanitarie convenzionate. In caso di positività anche al test di conferma, il militare viene inviato dal D.S.S. al Servizio medico militare competente per territorio per l approfondimento diagnostico ed eventuali provvedimenti medico-legali previsti dalle disposizioni vigenti. Il rilevamento di condizioni cliniche che necessitano di terapia o trattamenti specifici per la tossicodipendenza consente di indirizzare il militare verso specifici programmi di cura e riabilitazione di cui all art. 124 del decreto del Presidente della Repubblica n. 309 del 1990 e successive modificazioni, fermo restando quanto previsto dal comma 4 del medesimo articolo, nonché dall art. 108, commi 2 e 3, e dalle altre disposizioni in materia di idoneità fisica, psichica e attitudinale al servizio previste per il personale. Pertanto, il personale in servizio permanente effettivo risultato positivo ai test viene avviato ad attività di sostegno e rieducazione sanitaria presso i Consultori Psicologici e sottoposto ad accurata e approfondita valutazione clinica e psicodiagnostica finalizzata ad accertare la struttura personologica/o psicopatologica di fondo e/o patologie organiche concomitanti che sottendono all abuso e che potrebbero determinare l inidoneità al servizio per altra causa (rispetto allo stato di

417 416 Relazione Annuale al Parlamento 2016 tossicofilia/tossicodipendenza). Il personale che acconsente al trattamento socio sanitario riabilitativo può beneficiare del periodo massimo di aspettativa. Diversamente, nel personale ancora non transitato in servizio permanente (ferma prefissata) anche l assunzione occasionale di sostanze stupefacenti e psicotrope comporta il proscioglimento dalla vita militare. Attività di Sensibilizzazione e Formazione Le iniziative per la prevenzione del disagio giovanile e dei comportamenti a rischio ed il precoce riconoscimento della sofferenza psicologica, sentinella dello sviluppo di comportamenti a rischio favorenti dapprima la richiesta poi il consumo delle sostanze stupefacenti e psicotrope, rappresentano uno degli obiettivi primari per la Difesa. Tra le attività di prevenzione primaria si evidenzia la promozione e lo sviluppo di una corretta informazione ed educazione sullo specifico problema delle sostanze stupefacenti e psicotrope, cui si aggiungono i programmi formativi per il personale medico non specialistico e psicologo. Nel corso dell anno in esame le attività preventive e dissuasive sulla tossicodipendenza e sulle condotte tossicofile sono state ampliate attraverso l organizzazione di ulteriori conferenze e dibattiti, con ausilio di mezzi audiovisivi, pubblicazioni ed opuscoli riguardanti anche argomenti più generali di educazione alla salute e di prevenzione delle dipendenze in senso lato, quali l abuso di alcol, il tabagismo, le farmacodipendenze e il gioco d azzardo. Presentazione (organizzazione e consuntivo sintetico delle principali attività) L attività di prevenzione delle tossicodipendenze è proseguita nel corso del 2015 in ambito Difesa con lo scopo comune di incrementare il controllo sul fenomeno droga e di incentivare quelle iniziative formative ed informative che hanno fornito positivi riscontri nel passato. In relazione a quanto precede, ogni Forza Armata/CC, con l obiettivo di assicurare personale motivato ed efficiente, in grado di svolgere i sempre più importanti compiti richiesti sia in ambito di sicurezza nazionale che di impegno nelle operazioni al di fuori dei confini nazionali, ha sviluppato peculiari strumenti ed attività di prevenzione all interno delle rispettive strutture sanitarie, di seguito specificati. ESERCITO L Esercito anche nel 2015 ha messo in atto una serie di azioni volte ad una maggiore sensibilizzazione sull abuso di sostanze su tutto il personale. A partire dal 2012, con la pubblicazione a cura del I Reparto di SME Compendio sull uso delle sostanze stupefacenti e psicotrope nel personale militare, le attività di prevenzione, controllo e gestione delle problematiche connesse all uso ed abuso di alcol e sostanze psicotrope hanno visto il coinvolgimento diretto non solo del personale sanitario ma anche dei Comandanti a tutti i livelli. Tale compendio raccoglie le disposizioni emanate in ambito Amministrazione Difesa, ed in particolare le disposizioni specifiche di Forza Armata, che disciplinano a vari livelli le attività di prevenzione, di controllo, gli aspetti medico legali ed i relativi provvedimenti, nonché le conseguenze

418 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione 417 sul piano giuridico e disciplinare connesse all uso o abuso delle sostanze psicotrope da parte del personale militare. Nello specifico, è previsto che i Comandanti si adoperino per: rendere più incisiva l attività di dissuasione e di contrasto in linea con il principio tolleranza zero di tutte le droghe, comprese quelle cosiddette leggere, in particolare nei Teatri Operativi; effettuare i controlli a campione drug test (5% mensile in Patria e 3% settimanale in T.O. COMLOG SANITA 2000), vigilando sulla corretta effettuazione e con l effetto sorpresa; sviluppare una capillare informazione, a cura degli Ufficiali medici, su tutto il personale, a ogni livello, con particolare riguardo per i rischi sulla salute, ma anche sulle possibilità di recupero; organizzare conferenze-dibattiti di educazione alla salute e di prevenzione delle dipendenze in senso lato (anche sul fumo, farmacodipendenza, gioco d azzardo), con la partecipazione, ove possibile, di operatori di comunità di recupero; costante attenzione e osservazione dei comportamenti del singolo al fine di cogliere eventuali indicatori (es. assenze ripetute, nervosismo e aggressività, isolamento, bisogno di denaro crescente, diminuzione efficienza sul lavoro) controllo delle caserme con unità cinofile delle F. di Polizia. ascolto attivo del personale, creando empatia e comprensione delle problematiche, rafforzando sani modi di pensare e agire improntati alla chiarezza, lealtà, correttezza e rispetto; campagne di sensibilizzazione del personale aventi la finalità di far prendere coscienza dei rischi sulla salute ma anche delle possibili gravi conseguenze e ripercussioni negative sul servizio, ad esempio sul rilascio/conferma del NOS, sulla patente di guida (sia militare che civile), su abilitazioni e brevetti, sull idoneità a particolari mansioni, etc. Inoltre, vi è una disposizione di F.A. che prevede che l azione di sensibilizzazione sul fenomeno sia inserita nei programmi formativi degli Istituti di formazione e nei programmi addestrativi degli EDR (periodicità trimestrale), riportando su apposito registro le attività svolte. Ogni abuso riscontrato viene comunicato tempestivamente (72 ore dall evento) al vertice competente - III RIF/COE tramite una relazione riportante anche le attività preventive svolte nello specifico EDR, con eventuali precedenti relativi al personale coinvolto. Per quanto attiene invece alle specifiche attività di prevenzione in materia di tossicodipendenze e di supporto psicologico di F.A. si rappresenta che tali attività sono affidate, nell ambito delle strutture sanitarie dipendenti dal Comando Logistico dell Esercito, agli operatori militari e civili dell A.D. e al personale civile convenzionato dei Consultori Psicologici delle strutture stesse. Nell ambito degli EDR tali attività sono a cura dei Dirigenti il Servizio Sanitario militare, degli Ufficiali medici e, ove presenti, degli Ufficiali psicologi, Ufficiali Consiglieri e dei Cappellani militari. Nel periodo in esame i Consultori Psicologici operanti presso i Dipartimenti Militari di Medicina Legale (DMML) di Milano, Padova, Roma, Messina e Cagliari e presso il Policlinico Militare di Roma, hanno svolto attività di consulenza psicodiagnostica ai fini medico-legali in supporto alle Commissioni Mediche Ospedaliere e psico-educazionali, di informazione e consulenza a supporto dei DSS dei rispettivi bacini d utenza. In alcune sedi sono stati realizzati programmi autonomi di prevenzione e organizzati incontri informativo-divulgativi anche a favore delle famiglie del personale militare, in base alle domande di intervento pervenute. Inoltre sono stati effettuati controlli tramite drug test su campione di urina, in ottemperanza alla normativa vigente, riguardo al personale con incarico di conduttore, al

419 418 Relazione Annuale al Parlamento 2016 personale addetto alle mansioni a rischio, a quello in servizio in Patria, nella misura del campione mensile del 5% della forza effettiva dell Ente di appartenenza. A livello di EDR è in atto da tempo un programma di informazione/educazione sanitaria a favore del personale militare dipendente curato dai DSS /Ufficiali medici, esplicato con attività sugli aspetti sanitari e le relative implicazioni medico-legali e disciplinari derivanti dall uso di stupefacenti e abuso di alcol e tabacco. MARINA MILITARE Le linee d intervento intraprese, anche nel 2015, dall Ispettorato di Sanità della Marina Militare hanno condotto azioni di prevenzione che si sono concretizzate come segue: a. Prevenzione Primaria Il drug testing program è un programma che si configura come uno specifico strumento di prevenzione articolato in varie fasi, da quella informativa e di sensibilizzazione a quella identificativa e di diagnosi precoce: il controllo randomico obbligatorio di tutto il personale (fino al 10% della forza, per ogni trimestre), tramite la contestuale raccolta e analisi di un campione di urina, l'imprevedibilità di tale verifica, le implicite ricadute disciplinari e medico-legali connesse alla "positività", richiamano continuamente l'attenzione di tutto il personale, ed in particolare degli allievi e dei giovani militari, sulla necessità di non ignorare o banalizzare il rischio di comportamenti tossicofili, esercitando così un incisivo effetto dissuasivo verso il contatto con le sostanze stupefacenti. Nonostante non espressamente parte del programma, il monitoraggio dell assunzione di droghe viene costantemente effettuato durante tutti i concorsi della M.M., mediante l effettuazione obbligatoria della ricerca urinaria dei cataboliti delle principali sostanze psicotrope (oppiacei, cannabinoidi, cocaina, amfetamine, metadone), quale prerequisito indispensabile per la definizione dell idoneità e della relativa coefficientazione PS in seno alle visite psico-fisiche. Inoltre tutto il personale appartenente a determinate categorie/specialità/abilitazioni (fra cui gli autisti e i lavoratori in quota) viene annualmente valutato, durante le visite di idoneità al Servizio M.M., con la verifica urinaria dell uso di sostanze stupefacenti e/o di sostanze psicotrope. - Vengono effettuate periodiche conferenze informative, tenute da Ufficiali Medici e/o Psicologi, orientate a sensibilizzare tutto il personale militare alle tematiche dell'educazione alla salute, con particolare riguardo ai rischi connessi all'abuso di alcool, tabacco, droghe, e alle patologie che dall uso/abuso voluttuario di tali sostanze potrebbero derivare (contagio da virus HIV, ecc.). Durante l iter formativo schedulato presso l Accademia Navale di Livorno vengono svolti dei corsi di psicologia e medicina legale, con riferimenti agli specifici aspetti giuridici, medico legali e psicodinamici più aggiornati relativi alle tossicodipendenze; tale ciclo di lezioni è finalizzato a sviluppare negli Ufficiali del Corpo Sanitario una maggiore sensibilità per le problematiche legate al disagio psicologico spesso correlato all abuso di alcol e droghe, affinando quella prerogativa, che dovrebbe essere propria del sanitario in genere e non soltanto del medico, di saper riconoscere e successivamente gestire con sicurezza e nel pieno rispetto della privacy, i casi pervenuti all attenzione. Quanto sopra ai fini soprattutto di un corretta valutazione ed inquadramento di una problematica particolarmente cogente in F.A.

420 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione 419 b. Prevenzione Secondaria Attraverso la rete di strutture psicologiche, istituite dallo Stato Maggiore della Marina il 1 Gennaio 1987 (Consultori Psicologici e Servizi di Psicologia), è stata posta in essere l attività di diagnosi precoce e di supporto psicologico nei riguardi del personale. Tale organizzazione, la cui struttura ed i cui meccanismi sono stati affinati nel tempo, ha il compito di evidenziare situazioni personologiche, socio-culturali e ambientali a "rischio" per lo sviluppo di disturbi psichici o per la tossicofilia/tossicodipendenza ed ha contribuito, effettivamente, a limitare il fenomeno. Detta attività è coordinata, a livello Centrale, dalla Sezione di Medicina Legale e Contenzioso Sanitario del 2 Ufficio dell'ispettorato di Sanità M.M. Gli accertamenti e provvedimenti medico-legali da adottarsi per i casi di tossicodipendenza, tossicofilia, assunzione occasionale di sostanze stupefacenti-psicotrope vengono svolti dal 2010 con l introduzione, dall allora Direzione Generale della Sanità Militare, del Regolamento applicativo per le FF.AA. delle procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope. L accertamento dell uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope si fonda su uno o più degli elementi valutativi di seguito indicati: 1. riscontro documentale di trattamenti socio-sanitari per le tossicodipendenze presso strutture pubbliche e private, di soccorsi ricevuti da strutture di pronto soccorso, di ricovero per trattamento di patologia correlata all abuso di sostanze stupefacenti o psicotrope, di precedenti accertamenti medico-legali; 2. segni di assunzione abituale della sostanza stupefacente o psicotropa; 3. sintomi fisici o psichici di intossicazione in atto da sostanze stupefacenti o psicotrope; 4. sindrome da astinenza in atto; 5. presenza di sostanze stupefacenti e/o loro metaboliti nei liquidi biologici e nei tessuti. Il personale militare, sospetto assuntore di sostanze stupefacenti, dovrà essere sottoposto ad accurati controlli di laboratorio e a valutazioni psicopatologiche presso i Servizi Sanitari competenti, i quali potranno avvalersi della Sezione di Psichiatria e Psicologia/Consultorio Psicologico per le opportune valutazioni cliniche. Gli accertamenti, per il personale di F.A, sono effettuati da medici e analisti di laboratorio presso gli Enti Sanitari di F.A. in condizione di sicurezza clinica e con l esclusione di metodiche invasive. Le fasi procedurali da seguire sono così schematizzabili: raccolta del campione di urine in apposito contenitore a quattro provette (provetta da testare e provette di controllo) preventivamente etichettate con nominativo e firma dell esaminando, data e ora del prelievo, nominativo e firma del responsabile della raccolta; qualora l urina nella provetta da testare risulti positiva allo screening (metodo immunoenzimatico) per cataboliti delle sostanza psicotrope e/o stupefacenti, si eseguiranno le analisi di secondo livello (metodo gas-cromatografico). Il contenitore con il campione di urina, congelato, viene custodito per almeno un anno, essendo così disponibile per ulteriori verifiche in sede giudiziaria.

421 420 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Personale in ferma prefissata L esito positivo degli accertamenti diagnostici per l'uso, anche saltuario od occasionale, di sostanze stupefacenti, nonché per l'utilizzo di sostanze psicotrope a scopo non terapeutico, comporta il proscioglimento ai sensi dell art. 957 del Decreto Legislativo 66/2010. Personale in S.P.E. A cura del Comando di appartenenza dovrà essere sottoposto ad attività di sostegno e di rieducazione sanitaria presso i Consultori Psicologici militari. Detto personale verrà, inoltre, sottoposto ad accurata e approfondita valutazione clinica e psicodiagnostica finalizzata ad accertare la strutturazione personologica e/o psicopatologica di fondo e/o patologie organiche concomitanti, che sottendono l abuso, onde accertare l inidoneità al servizio militare per altra causa. L interessato deve dichiarare la propria disponibilità a sottoporsi ad un trattamento sociosanitario riabilitativo sottoscrivendo apposita dichiarazione di impegno. Egli potrà così beneficiare del periodo massimo di aspettativa (730 giorni, anche non consecutivi, nell arco di cinque anni). I Servizi Sanitari M.M. territorialmente competenti provvederanno a monitorare l evoluzione del caso, documentando il trattamento riabilitativo eseguito e i risultati ottenuti. L indisponibilità a seguire il prescritto trattamento riabilitativo comporta il proscioglimento. L accertato insuccesso del trattamento riabilitativo comporta la permanente non idoneità M.M. Presso la 2^ Sez. ( Medicina Legale e Contenzioso Sanitario ) del 2 Ufficio dell'ispettorato di Sanità M.M., esiste una banca dati dei casi di consumo di sostanze stupefacenti accertati in ambito M.M., finalizzata a monitorare alcuni aspetti del fenomeno ed indirizzare adeguatamente le strategie preventive. Semestralmente la predetta sezione riceve la statistica relativa al numero dei Drug Testing Program effettuati e il numero di positività riscontrate. AERONAUTICA MILITARE L attività di prevenzione e monitoraggio del fenomeno in parola è stata mantenuta in essere secondo quanto previsto dalla normativa nazionale e dalle successive direttive di Forza Armata. Lo Stato Maggiore Aeronautica ai sensi della direttiva SMA154/S del ha disposto controlli a campione nei confronti del personale militare per accertare l eventuale uso o abuso di sostanze stupefacenti allo scopo di salvaguardare la sicurezza, la incolumità e la salute dei terzi e di tutelare, attraverso la cura diretta del singolo, l'interesse pubblico particolare dell'aeronautica Militare e generale dell'intera collettività nazionale. Le modalità di esecuzione dei relativi accertamenti diagnostici sono stati espletati secondo quanto previsto dalla direttiva di COMLOG 406 del Le operazioni di raccolta sono effettuate "a campione" su un numero di soggetti scelti casualmente tra tutti i militari che prestano servizio nell'ente. Nell arco di un anno, almeno il 5% del personale in F.E.O. viene sottoposto a controllo. L Accordo tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome del 18/08/2008, ai sensi della Conferenza Unificata del 30 ottobre 2007 in materia di accertamenti di assenza di tossicodipendenza, stabilisce le mansioni e le attività che comportano rischi per la sicurezza, l incolumità e la salute proprie e di terzi, anche in riferimento ad un assunzione solo sporadica di sostanze stupefacenti. Per

422 Parte IV Misure di prevenzione Capitolo 1 Gli interventi di prevenzione 421 tali mansioni e/o attività è obbligatoria la sorveglianza sanitaria, ai sensi dell articolo 41, comma 4, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81. L Ispettorato Generale della Sanità Militare per le finalità del presente accordo e per rispondere agli obblighi previsti dal Dlgs. 81/2008 ha predisposto un regolamento sulle procedure per gli accertamenti di assenza di tossicodipendenza sul personale militare. Lo Stato Maggiore Aeronautica, in data 4 maggio 2009 ha prodotto un documento nel quale sono esplicitate le Categorie e Specialità che costituiscono l equivalente militare delle mansioni civili previste dalla normativa nazionale. Negli ultimi anni, tenuto conto della complessità di tali norme, sono aumentati i controlli sanitari rivolti all accertamento delle tossicodipendenze in F.A., non solo delle sostanze psicotrope ma anche dell uso ed abuso di alcol, principalmente attraverso le attività di sorveglianza sanitaria espletata dal Medico Competente in stretta collaborazione con il Comandante dei singoli Enti, Reparti e Distaccamenti dell A.M. Massima cura ed attenzione, è stata rivolta all attività formativa. Sono state organizzate conferenze, dibattiti, con ausilio di mezzi audiovisivi, pubblicazioni ed opuscoli relativamente ai temi in parola. Nel settembre 2015 il Servizio Sanitario AM, ha predisposto un opuscolo dedicato all alcol, come strumento di promozione e salvaguardia della salute rivolto a sensibilizzare tutto il personale militare e civile nell adozione di stili di vita sani nei luoghi di lavoro e nella società. Attenzione elevata è stata data alle procedure di segnalazione e notifica dei casi riguardanti i casi di abuso, tutelando la privacy dei soggetti interessati. L attività in parola viene svolta dagli psicologi convenzionati che operano presso i consultori ed i servizi aperti nei vari Enti di F. A. Il riscontro di positività urinaria nel corso degli accertamenti effettuati presso le Infermerie di Corpo, assume soltanto connotazione d orientamento diagnostico e comporta, a garanzia dell interessato, l invio dello stesso presso gli Organi Medico-Legali di F.A. (personale di volo) o presso i D.M.M.L. (personale non di volo) territorialmente competenti, per una valutazione definitiva del caso con l ausilio di qualificati e più specialistici interventi diagnostici. ARMA DEI CARABINIERI Sono stati effettuati i controlli tramite drug test, in ottemperanza alla normativa vigente, sia durante la fase concorsuale sia sul personale in servizio. Sono state altresì tenute conferenze sul tema di prevenzione delle tossicodipendenze, in cui sono stati trattati gli argomenti relativi alle idonee norme comportamentali da seguire durante l espletamento del servizio, la normativa in materia di stupefacenti ed i relativi effetti psicofisiologici sull organismo, il supporto psicologico garantito da parte di un tecnico del settore, i comportamenti a rischio, i problemi sociali legati all uso degli stupefacenti, le malattie infettive ed i rischi per la salute della tossicodipendenza, nonché cenni sull alcolismo. Principali prospettive emerse nello svolgimento delle attività nel 2015 e possibili soluzioni auspicate. I dati pervenuti all Ispettorato Generale della Sanità Militare confermano una effettiva diminuzione del fenomeno nel personale delle Forze Armate e dei Carabinieri rispetto ai dati rilevati negli anni precedenti e nettamente inferiore ai dati relativi alla popolazione generale. In particolare, i Comandi Operativi di tutte le FFAA/CC, da sempre attenti e sensibili alla problematica anche per le ovvie ricadute in termini di operatività e di efficienza del personale, hanno continuato ad attuare con scrupolo e attenzione attività di prevenzione primaria, sottoponendo altresì tutto il proprio personale a controlli ravvicinati e percentualmente più che adeguati rispetto alla forza assegnata. Ciò ha comportato una notevole sensibilizzazione di tutto il personale nei riguardi dei

423 422 Relazione Annuale al Parlamento 2016 criteri che sottendono alla prevenzione primaria, inclusi gli effetti dissuasivi verso il primo contatto con le sostanze stupefacenti, come documentato dai dati statistici che evidenziano anche per l anno in esame una ulteriore riduzione percentuale dei casi di positività. Sebbene i riscontri statistici che hanno fatto seguito alle campagne informative e di prevenzione svolte dalle diverse articolazioni delle Forze Armate siano risultati confortanti, è comunque opportuno consolidare gli strumenti in dotazione e perpetuare le attività preventive poste in essere, dedicando inoltre sempre maggiori risorse alla formazione del personale sanitario, al fine dell acquisizione delle abilità necessarie atte a riconoscere e gestire i comportamenti a rischio e le condotte tossicofile nel personale assistito. Parimenti si evidenzia l utilità dissuasiva degli accertamenti randomici nei confronti delle condotte tossicofile su tutto il personale, indipendentemente da quanto disciplinato dal predetto Regolamento in riferimento alle mansioni a rischio. Infine, ulteriore obiettivo è quello di rafforzare ulteriormente le attività di sensibilizzazione e di sostegno per il benessere del personale, attraverso un azione sinergica della componente sanitaria con la linea di comando che favorisca un clima psicologico e organizzativo tale da facilitare i rapporti interpersonali, fondamentali per evitare l isolamento individuale, spesso indice di disagio psicologico, di comportamenti a rischio e di condotte tossicofile.

424 Parte V - Approfondimenti 423 PARTE V APPROFONDIMENTI

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426 Parte V - Approfondimenti UNICRI prospettiva di genere: Progetto DAWN A cura di UNICRI - United Nations Interregional Crime and Justice Research Institute Includere la prospettiva di genere nei programmi sanitari e sociali relativi ai disturbi da uso di sostanze e nella prevenzione dei fenomeni correlati inclusa la violenza e le patologie connesse L UNICRI (United Nations Interregional Crime and Justice Research Institute), è l Istituto Interregionale delle Nazioni Unite per la Ricerca sul Crimine e la Giustizia. Fondato nel 1965, l UNICRI sviluppa attività di ricerca applicata, formazione specialistica e cooperazione tecnica. L UNICRI promuove lo stato di diritto, i diritti umani e la cultura della legalità. Favorisce l adozione di politiche innovative per la prevenzione della criminalità e lo sviluppo sociale, la riforma dei sistemi di giustizia e il rafforzamento delle istituzioni e della società civile. L Istituto collabora con le istituzioni governative e della società civile, il settore privato, l università, le organizzazioni regionali e internazionali nel perseguimento dei suoi obiettivi. In particolare l Istituto collabora con le diverse agenzie delle Nazioni Unite, quali l Ufficio contro la Droga e il Crimine (UNODC) e l OMS. Il progetto DAWN Dal 2010, l'unicri, in collaborazione con il Dipartimento Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri, ha implementato il progetto DAWN (Drugs and Alcohol Women Network - Rete per le Donne sulle Dipendenze da Droga e Alcol), volto a includere un approccio di genere nella prevenzione, trattamento e il recupero di persone con problemi di consumo e/o di dipendenza da sostanze. L obiettivo principale del Progetto DAWN è stato quello di sviluppare le capacità dei professionisti del settore e dei decisori politici nell integrare un approccio di genere sia a livello politico che pratico, per meglio rispondere alle esigenze specifiche delle donne e dei gruppi vulnerabili in generale. Il progetto ha facilitato lo sviluppo di strumenti, ad esempio, linee guida internazionali con l UNODC e il WHO e manuali di buone pratiche, nonché moduli di formazione a distanza e l adozione di iniziative di sensibilizzazione e di scambio di conoscenze, volte a facilitare lo scambio di informazioni e a promuovere la diffusione di buone pratiche. Inoltre, è stato istituita una rete professionale di esperti provenienti da diversi paesi, e che comprende altre agenzie delle Nazioni Unite e istituzioni internazionali, per sostenere l adozione di politiche e prassi dirette a garantire un migliore accesso ai servizi socio-sanitari per le donne e le ragazze, in particolare nei paesi del bacino del Mediterraneo. Si e cosi voluto favorire il dialogo tra gli scienziati e gli esperti dei vari Stati

427 426 Relazione Annuale al Parlamento 2016 membri e di altri organismi internazionali, come il Gruppo Pompidou del Consiglio d'europa, che è stato anche partner in questo programma. Nell ambito del progetto DAWN, l UNICRI ha anche promosso studi per analizzare la percezione tra i pazienti di sesso femminile e quella degli operatori sanitari sul valore aggiunto che l'adozione di un approccio di genere può portare ai servizi di prevenzione, trattamento e recupero, nonché al grado di efficacia del trattamento. Il Dipartimento Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri, ha sempre dimostrato sensibilità e attenzione alle tematiche di genere, tanto che nel 2012 ha lavorato insieme ad altri Stati Membri delle Nazioni Unite (Commissioni delle Nazioni Unite sugli stupefacenti) per l approvazione di una specifica risoluzione sull argomento. Più recentemente, nell ambito dei lavori dell UNGASS, il Dipartimento ha promosso un dibattito sulle differenze di genere nelle dipendenze e, in partnership con l UNICRI, un dibattito sulle misure alternative al carcere per le persone affette da disturbi da uso di sostanze (SUD). La risoluzione 55/5 del 2012 "Promuovere strategie e misure per affrontare le necessità specifiche delle donne nel contesto di programmi e strategie di riduzione della domanda di droga completi ed integrati", approvata all'unanimità da tutti gli Stati Membri della Commissione, è stata la prima di questo genere e ha costituito un punto di svolta, chiedendo agli Stati Membri di prendere in considerazione le questioni di genere al momento di pianificare le politiche di controllo delle droghe e gli interventi mirati a donne e ragazze, ed ha aperto la strada ad una serie di iniziative internazionali. Il progetto DAWN, che gia anticipava il dettato della risoluzione, si inserisce in questo ambito internazionale di supporto all Italia per l implementazione della Risoluzione. Grazie al suo specifico mandato e la sua lunga esperienza sia nelle problematiche delle dipendenze che di genere, l UNICRI ha affiancato il governo italiano sia nell implementazione del progetto DAWN sia nella traduzione della risoluzione 55/5 in azioni concrete, promuovendo iniziative di sensibilizzazione sulle problematiche di genere e di formazione dei decisori pubblici e degli esperti e professionisti di settore. Il valore aggiunto dell UNICRI deriva dal guardare le differenze di genere attraverso la lente della giustizia sociale e dei diritti umani. Con questo progetto, l UNICRI ha promosso l inserimento dell ottica di genere nell agenda di lavoro degli esperti e dei tecnici, e la ricerca e la diffusione della conoscenza e delle buone pratiche messe in atto a livello nazionale e internazionale. Come parte della famiglia delle Nazioni Unite, l'unicri ha sancito il programma DAWN all'interno della piu ampia visione dell'agenda per lo sviluppo sostenibile 2030, che vede tutto il sistema delle Nazioni Unite nel suo complesso impegnato nel raggiungimento dei 17 Obiettivi di sviluppo, in particolare il programma DAWN ricade entro gli Obiettivi 3 e 5,relativi all equità di accesso alla salute e all equità di genere. Nell ambito dell Obiettivo 3, salute per tutti, il quinto target chiede agli Stati Membri di rafforzare la prevenzione ed il trattamento dell abuso di sostanze, incluso

428 Parte V - Approfondimenti 427 l abuso di narcotici e l uso nocivo di alcol. Il progetto DAWN si colloca nell area di lavoro dell UNICRI dedicata alla tutela delle popolazioni vulnerabili, cosi come indicato nel Programma di lavoro dell UNICRI al Consiglio Economico e Sociale delle Nazioni Unite (E/CN.15/2016/8), nell ambito della quale l Istituto conduce non solo progetti dedicati alla promozione dell approccio di genere nell ambito del settore sanitario e sociale, ma anche progetti per la prevenzione della violenza di genere e il contrasto alla tratta di persone. Va ricordato brevemente come l agenda di genere sia stata rilanciata lo scorso anno in occasione dell anniversario della Dichiarazione di Pechino e della Piattaforma di Azione adottata alla 4 Conferenza Mondiale sulle donne tenutasi nel Nella riunione dei leader mondiali sull uguaglianza di genere tenutasi in occasione dell adozione dell Agenda per lo Sviluppo Sostenibile a Settembre del 2016 al Palazzo di Vetro, gli Stati membri hanno reiterato il loro impegno a sostenere lo sforzo di raggiungere entro il 2030, soprattutto nei paesi in via di sviluppo, l avanzamento dell agenda sull equità di genere. Infine, sia nell ambito delle ultime Sessioni della Commissione sui Narcotici che nell ambito della recente Sessione Speciale dell Assemblea Generale, sono state discusse e approvate specifiche Risoluzioni 71, anche sostenute dall Italia, sulla necessità di includere la prospettiva di genere nelle strategie e nei programmi di riduzione della domanda e dell offerta di droga. In particolare, gli Stati Membri hanno preso l impegno di: aumentare l accesso ai trattamenti basati sulle evidenze scientifiche dei disturbi da uso di sostanze che tengano conto di una prospettiva di salute pubblica e che siano sensibili ai bisogni delle donne e dei gruppi vulnerabili e di aumentarne la copertura attraverso tali servizi, nonchè di assicurare la formazione e la supervisione per tutti i professionisti sanitari e sociali che lavorano nell ambito della dipendenza, incluso gli operatori nelle carceri; rimuovere le barriere che ostacolano l accesso alle cure e ai servizi sociali di donne e gruppi vulnerabili, inclusa la povertà e lo stigma e riconoscendo che la dipendenza da sostanze rende il genere femminile più vulnerabile alle malattie sessualmente trasmissibili, alla violenza e al crimine correlato alla droga; Incoraggiare lo scambio di buone pratiche sulle strategie adottate per aumentare l accesso del genere femminile alle cure e al reinserimento sociale; 71 resolution 52/1, entitled Promoting international cooperation in addressing the involvement of women and girls in drug trafficking, especially as couriers, resolution 55/5, entitled Promoting strategies and measures addressing specific needs of women in the context of comprehensive and integrated drug demand reduction programmes and strategies, resolution 58/5, entitled Supporting the collaboration of public health and justice authorities in pursuing alternative measures to conviction or punishment for appropriate drug-related offences of a minor nature, resolution A/S-30/L.1 Our Joint commitment to effectively addressing and countering the world drug problem

429 428 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Raccogliere e diffondere dati quantitativi e qualitativi, disaggregati per età e sesso relativi alle dipendenze da sostanze anche in vista degli obblighi di preparazione della Relazione annuale sulle dipendenze, nonchè i dati alla Commissione sui Narcotici, nell ambito degli impegni assunti come firmatari delle tre convenzioni internazionali, nonchè di promuovere ricerche ed analisi sui vari aspetti del problema della dipendenza da sostanze con l obiettivo di colmare il bisogno di conoscenza sulle donne e l uso di sostanze. Nell ambito della giustizia penale, Il documento finale dell UNGASS incoraggia gli Stati membri a tenere in considerazione i bisogni specifici e le circostanze delle donne soggette ad arresto, detenzione, sotto accusa o processate o che stiano scontando una pena per reati legati alla droga, nello sviluppo di misure specifiche come parte integrante delle loro politiche di prevenzione del crimine e della giustizia penale, comprese misure adeguate per portare in giudizio i responsabili di abusi su donne in custodia o in carcere per reati legati alla droga, ispirandosi, a seconda dei casi, alle Regole delle Nazioni Unite per il trattamento delle donne detenute, alle Misure non detentive per le donne che hanno commesso reati (Regole di Bangkok), alle Regole minime delle Nazioni Unite per le misure non detentive (Regole di Tokyo) e alle Regole minime standard delle Nazioni Unite per il trattamento dei detenuti (Regole Nelson Mandela). Il documento finale sottolinea che, fatto salvo il principio di uguaglianza di tutti di fronte alla legge, quando si emette una condanna o si rinvia a giudizio una donna in gravidanza o una donna che sia unica o principale custode di un bambino, dovrebbero essere preferite misure alternative alla detenzione ove possibile ed opportuno, con misure detentive da considerarsi solo nei casi di reati gravi o o di natura violenta e a tal riguardo il documento invita gli Stati membri a tenere in considerazione le linee guida per l identificazione e la gestione dell uso di sostanze e e dei disturbi da uso di sostanze in gravidanza dell OMS, ove appropriato e in conformità con la legislazione nazionale. Il documento infine invita gli Stati membri, attraverso la collaborazione tra servizi sanitari e sociali, le autorità di polizia e giudiziarie a tener conto delle specifiche esigenze e circostanze delle donne, anche attraverso l'adozione di misure per fornire ambienti sicuri per le donne, e di utilizzare una vasta gamma di misure alternative alla detenzione o alla punizione, per reati legati alla droga di natura minore, in conformità con le legislazioni nazionali, al fine di migliorare la salute pubblica e la sicurezza degli individui, delle famiglie e della società. L importanza del mainstreaming di genere nella prevenzione e trattamento delle dipendenze L inclusione della prospettiva di genere nella formulazione delle politiche e nella pratica professionale è ormai riconosciuta come uno strumento essenziale, alla base dello sforzo messo in atto dai Paesi nell Agenda 2030 dello Sviluppo Sostenibile. In tale contesto, il raggiungimento della parità di genere è considerato nell ambito di un approccio globale ed è applicato in ogni settore dello sviluppo politico e sociale. Il gender mainstreaming è divenuto così fondamentale, che oggigiorno

430 Parte V - Approfondimenti 429 la Comunità Internazionale riconosce che non può esistere sviluppo sostenibile finché esisteranno discriminazioni di genere/sessuali. Nel campo sanitario, l inclusione della prospettiva di genere è quanto mai necessaria soprattutto in virtù del fatto che le ineguaglianze minano il pieno godimento del diritto alla salute da parte, soprattutto, delle donne e dei gruppi vulnerabili, inclusi minori, le persone LGBTI e i detenuti. Le ricerche condotte nell ambito del progetto DAWN si sono concentrate nello studio di tre fattori l accessibilità, l affordabilità e l accettabilità delle cure e il loro impatto al fine di garantire l equità nell erogazione dei servizi sanitari e sociali sia nei paesi sviluppati che nei paesi in via di sviluppo. Gli studi svolti nell ambito del progetto, anche attraverso indagini sia tra le donne clienti dei servizi di cura delle dipendenze, che tra gli operatori, hanno permesso di verificare che, se da un lato esiste un certo parallelismo tra le aspettative e le necessità delle utenti dei servizi e l offerta erogata, dall altro risulta molto urgente la necessità di aumentare le capacità di comprensione del mainstreaming di genere da parte degli operatori delle dipendenze. La necessità di non appiattire la cura della dipendenza su un entità individuale indifferenziata, ma di considerare le differenze biologiche, sessuali, nonchè i fattori ambientali e culturali che definiscono l appartenenza ad un genere, permettono di tener conto anche di quei determinanti sociali che influiscono sull insorgenza ma anche sull outcome della dipendenza e possono aiutare ad offrire servizi sanitari e sociali più efficaci in termini di costo/beneficio ed un rilancio positivo delle competenze e delle funzioni dei servizi per le dipendenze, che hanno subìto, anche in Italia, un lento processo di perdita di identità e di ruolo sociale, per confluire sempre più nei servizi di salute mentale. Riportando l attenzione sulla dipendenza da sostanze come questione sociale e non soltanto come problema sanitario, è rilevante anche ai fini di contribuire al dibattito tuttora in corso in Italia e a livello globale sulla legalizzazione delle sostanze. Studi scientifici ormai consolidati mostrano come qualsiasi sia il modello prescelto dagli Stati membri per regolamentare le sostanze sotto controllo internazionale, esso dovrà sempre essere accompagnato da solide e strutturate politiche di investimento nell informazione, nell educazione e nella prevenzione dell uso di sostanze, così come nella formazione continua dei professionisti, per aumentare l accesso ai servizi sanitari e sociali e diminuire le possibili conseguenze negative soprattutto sulle fasce più vulnerabili di popolazione. Tali politiche non possono non tenere conto delle peculiarità che nascono dalle differenze di genere, di etnìa, di cultura e di religione. La conoscenza approfondita di questi aspetti si rivela il migliore strumento per difendere la salute, il benessere e i diritti umani dei cittadini e per favorire l inclusione sociale dei gruppi più vulnerabili, migliorando il livello di vita delle generazioni future e la sicurezza e la pace globale. Le problematiche e le sfide tuttora aperte nel mainstreaming di genere nell ambito delle dipendenze

431 430 Relazione Annuale al Parlamento 2016 All interno di una popolazione afflitta da problematiche legate all uso di sostanze, é necessario distinguere alcuni sottogruppi di persone che necessitano di interventi mirati, dovuti non solo alla maggiore vulnerabilità che li caratterizza, ma anche alle diverse esigenze e ai bisogni specifici che essi presentano. Tali sottogruppi includono gli adolescenti, le donne, le persone con comorbidità mediche e psichiatriche, le persone appartenenti a minoranze etniche, le persone LGBT, così come quelle socialmente emarginate e detenute. Nell area Europea, l OEDT afferma che un quarto delle persone che hanno sviluppato gravi problemi legati all'uso di sostanze sono donne e che un decesso su cinque, direttamente correlato al consumo di droghe, riguarda il genere femminile ( La difficoltà di tracciare un quadro completo sulle differenze di genere nel consumo di sostanze e i comportamenti di consumo a rischio é dovuta in gran parte al fatto che la ricerca scientifica in materia, così come la pratica clinica, é stata maggiormente incentrata su approcci orientati al genere maschile e gli studi sulle dipendenze che adottano una prospettiva di genere sono relativamente recenti e risentono di diverse debolezze metodologiche. Essendo il consumo di sostanze un fenomeno che ha da sempre afflitto l uomo in proporzioni maggiori rispetto alla donna, molti servizi e programmi di trattamento sono stati sviluppati per affrontare le problematiche di uomini adulti. Tuttavia, negli ultimi decenni gli studi epidemiologici hanno dimostrato che il divario tra la percentuale di uomini e donne che fanno uso di sostanze si stia progressivamente riducendo, così come si stanno delineando specifiche differenze inerenti agli stili di consumo e alle diverse tipologie di sostanze utilizzate. Tali aspetti aumentano la necessità di arricchire, attraverso evidenze di natura scientifica, una specifica area della medicina di genere e delle scienze psico-sociali all interno della quale venga affrontata la dipendenza patologica attraverso una prospettiva di genere, costituendo una solida base per lo sviluppo di interventi gender-oriented. Secondo una recente revisione della letteratura scientifica (Affronti et al., 2014), la scarsa attenzione per una prospettiva di genere nell ambito delle dipendenze, è imputabile in primis a una diffusa convinzione che le donne siano meno a rischio, rispetto agli uomini, di consumare sostanze psicotrope e sviluppare dei problemi di dipendenza. Questa convinzione si basa sul fatto che le donne presentano in generale una minore propensione al rischio e ai comportamenti illegali (Wetherington & Roman, 1998). Tuttavia si tratta di una convinzione solo parzialmente giustificata dai dati epidemiologici, perché l esposizione al rischio cambia in base al comportamento osservato e alla fascia di età, ma anche all area geografica e all appartenenza etnica. Ad esempio, se le donne sono meno propense all uso di sostanze illegali, sembrano però più portate all abuso di sostanze legali, quali ad esempio gli psicofarmaci (ansiolitici e antidepressivi) (Galesi, 2013). Inoltre nelle fasce di età giovanili i comportamenti di consumo potenzialmente additivi mostrano uno scarto di genere decisamente più ridotto rispetto a quello rinvenibile nella popolazione adulta e anziana (Hibell et al., 2012). Così come è stato notato per i cambiamenti negli stili del bere italiani (Rolando & Beccaria, 2010), dove i consumi femminili possono assumere un ruolo indipendente nella modificazione degli stili di consumo, assumendo addirittura il ruolo di trend setter, si può immaginare che anche in Italia, come accade nei paese nordici e anglosassoni, le differenze negli stili di consumo - e dunque nei problemi correlati sono destinate ad assottigliarsi. In linea generale, gli studi condotti nell ambito della biologia, così come quelli svolti nel campo della prevenzione e del trattamento, hanno evidenziato significative differenze tra i sessi di natura biologica, che si riflettono non solo sulle motivazioni che possono indurre uomini e donne al

432 Parte V - Approfondimenti 431 consumo di sostanze, ma anche sulle diverse conseguenze che tale consumo può determinare nonchè sulle esigenze che contraddistinguono uomini e donne in fase di trattamento. A fronte di una minore propensione all uso, nelle donne si è notata una più veloce progressione dal consumo a forme problematiche di consumo e di dipendenza, secondo il meccanismo cosiddetto telescoping, anche legato alle caratteristiche specifiche del metabolismo femminile (Affronti et al., 2014). Questo fenomeno è stato verificato per tutte le sostanze, è particolarmente pronunciato nel caso dei consumi alcolici (Randall et al., 1999; Szabo, 2007). Inoltre le donne che adottano un consumo eccessivo di sostanze sviluppano più velocemente degli uomini patologie organiche (epatiche, cardiovascolari ), ma anche problemi di tipo psicologico e sociale. A questi rischi si somma quello di sviluppare problematiche genere-specifiche, come infertilità, aborti spontanei e gravidanze premature (Affronti et al., 2014). Accanto alle differenze biologiche, che l approccio epidemiologico e quello clinico hanno permesso di identificare, non va sottovalutata l importanza dei determinanti sociali della salute che influiscono sull individuo, determinando non solo una maggiore o minore suscettibilità all uso di sostanze ma anche influenzando l outcome dei trattamenti e dei processi di riabilitazione. I fattori culturali e sociali possono costituire dei potenti fattori di stress che sottopongono le donne a usare le sostanze psicotrope come autocura. Basti pensare, più in generale, alle iniquità che ancora permangono nel mercato del lavoro in termini di segregazione orizzontale e verticale e nella ripartizione del lavoro domestico e di cura (Demofonti, Fraboni, Sabbadini, 2015). Molte sono le evidenze che mostrano come esperienze avverse nell infanzia determinino una maggiore propensione e suscettibilità all uso di sostanze, così come condizioni sociali disagiate espongano ad un maggiore possibilità di cadere vittima di uso di sostanze, violenza e abusi sessuali (Benoit, Jauffret-Roustide, 2015). Le conseguenze di eventi traumatici più facilmente colpiscono le donne, primo fra tutti la violenza domestica: è noto infatti che le donne che consumano sostanze psicotrope hanno più probabilità degli uomini di avere alle spalle una storia di violenza (El-Bassel et al., 2000). Ciò si collega a una più frequente comorbilità tra consumo di sostanze e disturbo posttraumatico da stress (Brady et al., 2000; Reynolds et al., 2005), così come è elevata l associazione tra i disturbi da uso di sostanze con ansia, disturbi dell umore e disturbi alimentari (Kessler et al., 1997; Merikangas& Stevens, 1998). Stili di vita legati a contesti socio-familiari problematici sono riconosciuti quali fattori di rischio che possono indurre la donna ad avvicinarsi al mondo della droga e/o ad ambienti di cui la violenza e lo sfruttamento rappresentano spesso il comune denominatore. La donna con problemi correlati all uso di sostanze, a causa della propria condizione e dello stato di vulnerabilità in cui versa, risulta inoltre più esposta a subire reati, specificatamente di natura sessuale (Hicks et al., 2007; Tuchman, 2010). Un ulteriore aspetto riguarda la percentuale di donne tossicodipendenti che si prostituisce per procurarsi la droga. La prostituzione, infatti, diventa una fonte di reddito per molte donne con problemi di dipendenza. Di conseguenza, l elevato rischio di trasmissione di malattie infettive costituisce, in determinati contesti, un problema di grande rilievo. Nelle donne è stata riscontrata una maggiore comorbidità tra dipendenza e problemi psichici, condizione in cui il decorso della dipendenza tende a peggiorare, determinando spesso un ulteriore atteggiamento di condanna nei confronti della donna non solo da parte della società ma anche della famiglia. La maggiore prevalenza di disturbi psichiatrici tra le donne che abusano di sostanze rispetto agli uomini è stata verificata in generale e per sostanze specifiche.

433 432 Relazione Annuale al Parlamento 2016 In molti contesti socio-culturali, le donne con problemi legati al consumo di sostanze difficilmente si avvicinano ai servizi a causa della forte stigmatizzazione che le caratterizza. L uso di droga viene considerato come condizione incompatibile con il ruolo della donna, soprattutto in quanto associato al suo potenziale ruolo di madre e soprattutto nella cultura mediterranea il ruolo della donna viene ancora oggi messo strettamente in relazione, sia in ambito professionale che familiare, alla cura degli altri. Essendo la donna vista come allevatrice, educatrice, insegnante, madre e moglie si tenderà a patologizzare i comportamenti non conformi, come quelli connessi all uso di droghe, che mettono in discussione la sua capacità di ricoprire tali ruoli. Questo rappresenta talvolta un ulteriore ostacolo allo sviluppo di un eventuale processo di maturazione che consente alla donna di riconoscere sia la presenza di un problema sia la necessità di un supporto specifico. Per le donne che convivono con un partner o con membri della famiglia che presentano la stessa problematica, ottenere sostegno affinchè sia intrapreso un percorso di cura risulta ancora più complicato. Considerando quanto fino ad ora affermato, non é difficile immaginare come i servizi possano rappresentare una importante risorsa per le donne che usano sostanze, un ambiente protetto, un luogo di cura e sostegno in cui diventa possibile formulare e raggiungere obiettivi. Per questo motivo é essenziale offrire loro la possibilità di iniziare, o continuare, un percorso specifico di cura e riabilitazione che sia quanto più gender-sensitive. Nasce pertanto l esigenza di includere i bisogni specifici delle donne e dei gruppi vulnerabili come le ragazze e le persone LGBTI, nei programmi di prevenzione, trattamento e riabilitazione della dipendenza patologica. Attraverso il lavoro in rete e il contributo di tutti gli attori del processo, è possibile ampliare la base di conoscenze su questo argomento e rispondere all esigenza di rafforzare le competenze dei professionisti che operano nel settore delle dipendenze patologiche e sensibilizzare i decisori politici circa il valore aggiunto che specifici programmi di trattamento orientati al genere femminile possono offrire, ancor più se condivisi ed integrati in maniera sinergica con i programmi offerti da altri servizi rivolti alla donna. Genere femminile e trattamento delle dipendenze La letteratura di genere in tema di dipendenze ha il limite di essere relativamente recente, poiché tradizionalmente le donne sono state sotto-rappresentate negli studi (Wetherington & Roman, 1998). Ciò è comprensibile dal momento che la maggior parte degli studi è basata su soggetti in trattamento - altro limite per una reale comprensione del fenomeno - che sono stati sempre in prevalenza uomini (Affronti et al., 2014). Per questo numerosi studi si sono concentrati sulle barriere che ostacolano l utilizzo dei servizi specialistici da parte delle donne, in primis lo stigma. E noto che nei confronti delle donne che consumano sostanze psicoattive si applica un doppio standard di giudizio (Erickson& Murray, 1989) che implica un severo giudizio morale e comporta una maggiore riprovazione sociale rispetto a quella riservata agli uomini. Il doppio standard è legato all identificazione della donna con il suo ruolo di progenitrice e di care giver: la donna che si abbandona al consumo di sostanze contravviene dunque alle implicite norme sociali che le richiedono non solo di limitare i propri consumi, ma anche di controllare quelli degli altri, figli e partner. Come è stato dimostrato anche i mass media, tradizionali e nuovi, contribuiscono a rinforzare questi stereotipi (Rolando, Taddeo, Beccaria, 2015), con il probabile effetto di aumentare nelle donne che sperimentano problemi legati all uso di sostanze il senso di colpa, e dunque di diminuire l emersione del problema. La domanda di aiuto resta così inespressa, o trova sfogo in luoghi, come i forum sul web, che garantiscono

434 Parte V - Approfondimenti 433 l anonimato e permettono di parlare del problema con persone alla pari (Beccaria, Rolando, Taddeo 2014). Le barriere che limitano l accesso delle donne ai servizi specialistici si possono suddividere in intrinseche quali ad esempio la negazione, il senso di vergogna e di colpa, l essere coinvolte in una relazione con un partner che consuma, la mancata motivazione al cambiamento, una visione negativa del trattamento ed estrinseche. Tra queste ultime quello più importante risulta essere il mancato riconoscimento del problema, che non riguarda solo l utenza potenziale, ma anche i professionisti e gli operatori della salute, ed è amplificato dal sotto-utilizzo di strumenti di screening (Ait- Daoud&Bashir, 2011). Vi sono poi barriere di ordine logistico, in quanto le donne hanno spesso difficoltà di conciliare il proprio ruolo di care-giver, in primis nei confronti dei figli, con il loro bisogno di essere curate (Green, 2006). Oltre alle barriere in entrata, esistono anche barriere genere-specifiche che influiscono sulla permanenza in trattamento. Anche lo studio italiano VEdeTTE sulla valutazione dell efficacia dei trattamenti nel prevenire la mortalità acuta e nel favorire la ritenzione in trattamento conferma la maggiore difficoltà di genere (Vigna-Taglianti et al., 2014; Vigna-Taglianti et al., 2016). Tra le barriere che riguardano le donne stesse possiamo annoverare, tra le principali, la concomitanza di problemi psicologici e psichiatrici, l aver subìto violenza, la condizione di donna sposata e bassi livello di istruzione e di reddito (Hogan et al., 2011; Speiglman& Li, 2008; Vigna-Taglianti et al., 2014; Vigna-Taglianti et al., 2016). Tra le barriere estrinseche c è soprattutto la mancata integrazione tra servizi diversi (dunque la possibilità di fornire risposte a problemi complessi) (Schmidt &McCarty, 2000). Le barriere incidono maggiormente su popolazioni particolari, quali le madri o le donne in gravidanza, le donne coinvolte in attività di prostituzione o in condizioni di marginalità sociale, le donne affette da HIV o che presentano una co-morbilità psichiatrica (Tuchman, 2010). La complessità degli aspetti finora trattati rende evidente la necessità di implementare percorsi di trattamento attenti ai bisogni specifici dell utenza femminile, mentre tradizionalmente i programmi sono stati pensati per un utenza prevalentemente o esclusivamente maschile. Il riconoscimento di questa specificità di bisogni è sorta solo negli anni Settanta, con un focus sugli aspetti fisiologici e psicosociali e l apertura di servizi dedicati a donne in stato di gravidanza o madri. Sempre rivolti a questo target di utenza, negli anni Ottanta si diffondono i servizi ancillari quali le comunità mamme-bambino e nascono i primi studi di efficacia sui trattamenti genere-specifici (Grella, 2008). Una vera e propria sensibilità di genere si diffonde solo a partire dagli anni Novanta, portando maggiore attenzione sul ruolo dei traumi e delle relazioni significative nell evoluzione delle carriere di consumo delle donne (ivi). Nonostante tutte le specificità di genere elencate, che impattano sull insorgere e sullo sviluppo delle problematiche legate ai consumi di sostanze psicoattive, oltre che sull emersione del problema, sulla richiesta di aiuto e sulla permanenza in trattamento, la letteratura non fornisce indicazioni univoche in merito all efficacia dei trattamenti genere-specifici, né rispetto all adesione, né alle ricadute, né agli esiti (Green, 2006). Ciò è dovuto anche ai numerosi limiti metodologi che sottostanno a questo

435 434 Relazione Annuale al Parlamento 2016 ambito di ricerca, tra i quali la mancanza di studi e strumenti randomizzati, i campioni numericamente limitati, follow-up scarsi (Claus et al., 2007). Fatta questa premessa, dagli studi esistenti si possono trarre alcune indicazioni, che valgono ancor di più per popolazioni specifiche (donne in gravidanza, neomamme e donne che hanno subìto un trauma). Per garantire una migliore adesione delle donne, i programmi di trattamento fin dall anamnesi - dovrebbero porre una maggiore attenzione a tutti gli aspetti legati alla salute e all immagine del corpo, offrire una consulenza specifica nei casi di violenza subìta, offrire servizi a supporto della logistica (trasporti, baby sitting ) e garantire la continuità assistenziale (cioè i servizi di trattamento devono essere integrati alla rete dei servizi socio-sanitari territoriali generalisti e specifici) (Ashley, Marsden, Brady, 2003). Dallo studio italiano VEdeTTE emerge che, rispetto agli uomini, le donne hanno una maggiore propensione ad aderire ai trattamenti di sostegno-accompagnamento e di psicoterapia. Quest ultima se associata all utilizzo di dosaggi adeguati di metadone aumenta la ritenzione in trattamento (Vigna-Taglianti et al., 2014; Vigna-Taglianti et al., 2016). Va inoltre considerato che il lavoro in gruppi omogenei per genere permette alle donne di affrontare più liberamente alcuni temi genere-specifici come il ruolo di cura, la relazione intima (VanDeMark, 2007) e l immagine corporea (Lindsay &Velasquez, 2009). Questo tipo di trattamento è certamente più opportuno per le donne che hanno subito traumi o sono state vittime di violenza domestica (Greenfield et al., 2007). Nel caso di trattamento in gruppi misti bisogna porre attenzione agli stereotipi di genere e le relazioni con l altro sesso, che devono essere oggetto di discussione e rielaborazione comune (Bright, Osborne &Greif, 2011). Indagine sui bisogni espressi dalle donne afferenti ai servizi per le dipendenze Nel 2012, il progetto DAWN ha promosso un indagine sui bisogni delle donne che afferiscono ai Servizi per le Dipendenze (Zermiani et al., 2013). L obiettivo era quello di valutare le opinioni delle donne rispetto alla fase dell'accoglienza e della presa in carico e di raccogliere il loro giudizio su una serie di aspetti come l importanza del coinvolgimento dei genitori e del partner in presenza di particolari situazioni, e su quei fattori che favoriscono l accesso al servizio promuovendo la relazione terapeutica, nonchè le barriere all accesso. Infine, l indagine voleva indagare il parere delle donne sulla soddisfazione complessiva del loro servizio curante. Il campione era costituito da 274 donne, con età media di 34, 5 anni. Le Unità Operative partecipanti erano 8 Dipartimenti per le Dipendenze, e 2 Comunità Terapeutiche in 6 sedi. La metodologia d indagine si basava su un questionario autosomministrato comprendente 16 items, su scala LikerT (1-7) preparato in due versioni, una per i servizi pubblici ed una per i servizi del privato sociale. Il questionario è stato messo a punto sulla base delle osservazioni emerse dai gruppi di lavoro di esperti sulle problematiche della tossicodipendenza femminile afferenti al progetto DAWN. I risultati dell indagine hanno evidenziato un giudizio complessivamente soddisfacente da parte delle donne sui servizi che frequentano. Il rispetto della privacy, sia nella fase di accesso che durante il trattamento è l elemento più importante sottolineato dalle pazienti, che si ricollega con la paura di essere individuate, nonchè, nel caso di figli, con la paura di essere segnalate ai servizi sociali. Tale fattore influisce sia sull accesso iniziale, sia su lritardo nell accesso che sulla decisione di abbandonare il servizio. Essere accompagnate nella gravidanza da un ginecologo, possibilmente donna, è il secondo elemento piu importante, così come un grande punto di forza è la presenza di un ginecologo al SerT.

436 Parte V - Approfondimenti 435 Indagine sui Servizi per le Dipendenze Nel 2015, il progetto DAWN ha promosso un ulteriore indagine su un campione di servizi pubblici e del privato sociale, impegnati in attività di prevenzione, cura o reinserimento di persone con problemi di consumo e/o di dipendenza da sostanze i cui risultati sono esposti di seguito. L indagine è stata effettuata attraverso un questionario semi-strutturato composto da 19 domande, in prevalenza a risposta chiusa, che indagano le opinioni, gli atteggiamenti e i comportamenti dei servizi sull importanza di adottare un ottica di genere e l adozione di quest ultima nelle attività di prevenzione, trattamento e reinserimento sociale e lavorativo, a livello organizzativo e nell ambito della formazione. Il questionario è stato inviato via dai responsabili delle dipendenze delle Regioni italiane ai responsabili dei Dipartimenti per le Dipendenze e ai soggetti del privato sociale che si occupano del tema. Le mail sono state inoltrate a un totale di 1523 contatti e sono stati fatti due recall. Le mail effettivamente consegnate al destinatario di posta elettronica sono in tutto Assumendo questo dato come universo di riferimento (destinatari raggiunti), la percentuale di risposta è stata del 25,5%. Se consideriamo il dato medio relativo a quante delle mail inviate nei tre invii sono state effettivamente aperte (in media 26,09%), possiamo stimare che il messaggio sia stato effettivamente letto da 337 destinatari, di cui ben il 97,6% ha compilato il questionario (N=329). Controlli di qualità Prima di approntare le analisi statistiche, il dataset è stato sottoposto a diversi controlli di qualità: di correttezza formale, per verificare se le variabili fossero state compilate secondo quanto previsto dal questionario, di completezza, per quantificare i valori mancanti, e di congruenza tra informazioni collegate tra loro per verificare la coerenza nelle risposte. Alcune delle risposte riportate nelle modalità altro sono state ricondotte alle modalità predefinite in modo da costruire categorie di risposta più robuste da un punto di vista numerico, mentre altre risposte sporche sono state mandate a missing cioè considerate come valori mancanti. Le domande a risposta multipla (domanda 4, 5, 6, 9, 12, 14 e 17) sono state ricodificate in numeri e ricondotte a tante variabili quante erano le modalità previste dai quesiti. Per questo set di domande, le risposte palesemente incongruenti tra loro collegate sono state forzate in modo da fornire una restituzione coerente. Ciò è accaduto perché il questionario è stato compilato anche da servizi che non hanno un utenza femminile, per i quali dunque tutta una serie di domande non risultavano pertinenti. E stata quindi inserita una risposta filtro per alcune domande, con modalità di risposta No, Sì e No, non c è utenza femminile. In questo modo, quando si è verificato che, almeno in una risposta a una delle domande multiple, il rispondente abbia dichiarato l assenza di utenza femminile, si sono ricondotte alla stessa modalità anche le successive risposte, a meno che non fosse altrimenti specificato. In questo modo si è ottenuta una congruenza tra le diverse domande, evitando di male interpretare e sovrastimare - le generiche risposte negative. Analisi statistiche

437 436 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Sono state realizzate tabelle di contingenza, con distribuzioni assolute (n.) e relative (%), incrociando il tipo di ente (pubblico, privato, in convenzione) e il tipo di servizio (servizi per le dipendenze, centri alcologici, comunità terapeutiche e altri servizi) con le altre domande a risposta chiusa previste dal questionario. In questo modo è stato possibile verificare e render conto della variabilità dei tipi di ente e di servizioin relazione ai temi oggetto dell analisi. Le risposte mancanti relative alle due variabili di incrocio non sono state riportate nei grafici e nelle tabelle per facilitare la lettura, mentre le non risposte delle altre variabili di incrocio sono state inserite per quantificare il numero dei non rispondenti. Infine, sempre per le due variabili di incrocio selezionate, è stata fornita anche una restituzione delle diverse specificazioni della modalità altro, quando prevista. Laddove non viene specificato, le percentuali riportate si riferiscono all intero campione. Descrizione del campione Dei 329 servizi che hanno partecipato all indagine, 313 hanno specificato la natura del proprio ente di appartenenza (95%). Rispetto ai 313 che hanno specificato il tipo di ente di appartenenza, la stragrande maggioranza sono pubblici (66,8%), seguono i privati (18,2%) e quelli in convenzione (15%). Sono 310 su 329 gli enti che hanno specificato il tipo di servizio di appartenenza (94%). Si tratta, nella stragrande maggioranza dei casi, di Dipartimenti per le Dipendenze, detti anche Ser. D o Ser.T, (60%), cui seguono le Comunità terapeutiche (29,4%). Il resto del campione si compone diunità di Alcologia (che fanno parte dei Ser.D ma costituiscono un unità operativa autonoma) (5,2%) e di Servizi di riduzione del danno, servizi a bassa soglia e ambulatori (da ora in poi servizi di R.D.D.) (2,3%). E presente poi una categoria residuale altro (pari complessivamente al 3% del campione) che include 3 osservatori per le dipendenze, 1 centro diurno, 1 centro residenziale e 2 centri semiresidenziali, 1 centro terapeutico, 1 consorzio per i servizi alla persona e 1 non specificato. Vista la scarsa numerosità dei rispondenti per alcuni tipi di servizio, i confronti di questo tipo che vengono proposti nei paragrafi seguenti vanno presi con la dovuta cautela (in particolare quelli che riguardano le Alcologie e i servizi di R.D.D.).

438 Parte V - Approfondimenti 437 Complessivamente, la quasi totalità dei rispondenti (96,1%) offre un servizio di cura, mentre sono di meno (quasi due terzi) e si equivalgono quelli che si occupano di prevenzione e di reinserimento sociale e lavorativo (65,9%). Coerentemente con la distribuzione per tipo di servizio e con i diversi mandati istituzionali, la metà dei servizi (50,8%) offre un mix di attività che comprende prevenzione, cura e reinserimento sociolavorativo. Questo approccio più ampio è tipico dei servizi pubblici (la percentuale sale al 66% per i Servizi per le Dipendenze e al 69% per i centri di Alcologia). Seguono per numerosità i servizi che offrono solo servizi di cura (20,1%), tipicamente le Comunità terapeutiche e più generale servizi privati e in convenzione. Sono invece residuali i servizi che si occupano esclusivamente di prevenzione, di solo reinserimento lavorativo o di entrambe queste attività. Gli enti coinvolti hanno un utenza media pari a 528 utenti, con una grande variabilità per dimensione di ciascuna specifica realtà, che va da un minimo di 5 utenti a un massimo di Gli enti pubblici mostrano una dimensione media più alta (712) mentre quelli in convenzione più bassa (97). Nello specifico, i servizi di riduzione del danno sono quelliche hanno in media un utenza più numerosa (1.186) mentre le comunità meno numerosa (82).

439 438 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Nel complesso, negli enti rispondenti, l utenza maschile è decisamente prevalente, mentre le donne rappresentano in media solo il 18,6% dell utenza totale, quota che scende al 15,6 nel caso delle Comunità terapeutiche mentre sale al 25,1% nei Servizi per la R.D.D. La quasi totalità dei servizi che fanno parte del campione ha dunque un utenza femminile inferiore al 50%, mentre sono solo due i rispondenti che hanno una maggioranza di utenza femminile (si tratta di due comunità terapeutiche). La fascia di età prevalente è nel complesso quella tra i 36 e i 50 anni (66,9%), seguita da quella anni (28,1%). Risultano dunque residuali (inferiori al 2%) tutte le altre fasce di età: minorenni, giovani under 25 e adulti over 50. In particolare, minorenni e giovani under 25 risultano totalmente assenti nei Servizi di Alcologia e in quelli di R.D.D., mentre gli over 50 sono assenti nelle Comunità terapeutiche e nei Servizi di R.D.D. Risultati Opinioni sull ottica di genere

440 Parte V - Approfondimenti 439 Includere l ottica di genere nell agenda di lavoro dei servizi per le dipendenze è ritenuto utile o estremamente utile da circa il 63% dei rispondenti, mentre una quota rilevante (27,1%) ha un opinione incerta, e quasi il 10% lo ritiene poco o per nulla rilevante. Le risposte favorevoli all ottica di genere sono meno frequenti(circa 53%) tra gli enti privati in generale e nelle Alcologie (43,8%). I Servizi di R.D.D. sono invece quelli che sembrano ritenere più importante l adozione di un approccio di genere (85,8%). In merito al livello di consapevolezza raggiunto dagli operatori che lavorano nei servizi pubblici e privati dedicati alle dipendenze sull importanza di includere la dimensione di genere nelle agende di lavoro, l opinione della maggioranza si colloca su una posizione intermedia della scala proposta, mentre sono residuali le risposte negative. Il punteggio che ha ottenuto una maggioranza relativa di voti (43,9%) è 3, che nella scala proposta corrisponde alla posizione intermedia. In generale nei servizi pubblici e in convenzione si riscontrano opinioni più ottimiste sul livello di consapevolezza. La maggioranza degli intervistati ritiene utile inserire il tema delle specificità di genere nella formazione degli operatori. Le opinioni sull utilità di includere un curriculum volto a sviluppare competenze specificherelative alle problematiche di genere nell ambito delle dipendenze si collocano infatti sui due gradini più alti della scala per circa il 70% dei casi, con uno scarto tra pubblico e privato che indica una minore convinzione circa l utilità di una formazione specifica da parte del privato (60% vs. 74%), mentre gli enti in convenzione si collocano in una posizione intermedia (70%). Un minor sostegno alla formazione sull ottica di genere si rileva anche nei centri

441 440 Relazione Annuale al Parlamento 2016 di Alcologiarispetto ai Ser.D, ai Servizi di riduzione del danno e alle Comunità (risposte positive: 50% vs. 75%, 72%, 66%). Prevenzione Tra gli enti che si occupano di prevenzione il 56,2% dichiara di svolgere attività finalizzate alla prevenzione delle vulnerabilità di genere nell uso di sostanze legali e illegali (o attività di sensibilizzazione su questo tema). Osservando le differenze tra tipi diversi di ente si può notare che su questo fronte i servizi pubblici - coerentemente anche con il proprio mandato istituzionale - hanno risposto con più frequenza di quelli privati in maniera affermativa (54,4% vs. 43,8%). Tra questi le Comunità terapeutiche risultano i servizi più attivi su questo fronte (68,2%) mentre le unità di Alcologia sembrano essere quelli meno attivi (38,5%). Gli enti che svolgono attività di questo tipo lo fannoprevalentemente attraverso gruppi peer to peer nelle scuole e in altri contesti per giovani (49,6% sul totale di chi ha risposto affermativamente) e per mezzo di incontri e colloqui con personale appositamente formato sulla vulnerabilità di genere (38,9% in media). Seguono la distribuzione di opuscoli e materiale informativo elaborati in un'ottica di genere (36,3%) e i programmi di prevenzione e formazione all'interno dei nuclei familiari (15,9%). Tra le altre modalità segnalate dai rispondenti (22,1%) ci sono i colloqui individuali svolti in maniera gender-sensitive, la formazione degli operatori, la costituzione di gruppi di incontro/laboratoriali

442 Parte V - Approfondimenti 441 genere specifici, l organizzazione di incontri informativi rivolti a questo target specifico (ad es. sulle malattie sessualmente trasmissibili), i progetti specifici per donne in gravidanza, svolti anche in collaborazione con reparti ospedalieri (ginecologia e pediatria). Circa il 94% dei rispondenti dichiara che la propria struttura informa l utenza sui rischi legati all uso di sostanze legali e illegali durante la gravidanza, con quote ancora più ampie nei Ser.De nei Servizi di R.D.D. Tra le modalità più utilizzate per informare l utenza sui rischi derivanti da un uso di sostanze in gravidanza, al primo posto ci sono gli incontri e colloqui con medici e psicologi specializzati al tema (79,4%), seguono la distribuzione di opuscoli e materiale informativo elaborati in un'ottica di genere (19,6%) e gli incontri periodici di formazione sulla tematica (15,9% in media, 52,6% nel caso delle Comunità). Vi sono poi altre modalità (16,4%) che includono prevalentemente i colloqui individuali (con personale non formato specificatamente) e, in misura segnatamente minore, la collaborazione con/l invio ai Consultori familiari (anche attraverso specifici protocolli), il confronto di gruppo, la formazione specifica del personale. I Servizi di R.D.D. sono quelli che più di tutti hanno indicato questa modalità di risposta (57,1%), riferendosi in particolare ai colloqui con personale non appositamente formato.

443 442 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Presa in carico e trattamento Circa i due terzi del campione (62,9%) non offre all utenza percorsi basati su un ottica di genere. I più organizzati in tal senso risultano i servizi in convenzione e i Servizi di riduzione del danno, dove la percentuale di risposte negative scende (rispettivamente al 36,2% e 42,9%). Tra chi risponde in modo affermativo, la maggioranza assoluta, pari al 59%, lo fa per facilitare l accesso alle cure e diminuire atteggiamenti stigmatizzanti, senza consistenti differenze per tipo di ente né di servizio. Tuttavia per i centri di Alcologia, le Comunità terapeutiche e gli Altri servizi, la motivazione che ha raccolto più risposte è il bisogno di verificare esperienze traumatiche pregresse prima di definire la terapia.

444 Parte V - Approfondimenti 443 Un terzo dei rispondenti (33,2%) rileva dei problemi connessi alla dimensione di genere nella presa in carico di soggetti di diversa nazionalità, cultura, orientamento sessuale o religione. Questo tipo di problema è riscontrato soprattutto nei Servizi di riduzione del danno, tra i quali questa percentuale sale al 57,1%, e di più nelle unità di Alcologia che nei Ser.D (37,5% vs. 30,6%). Le difficoltà segnalate riguardano non solo la lingua, ma anche i pregiudizi culturali, e riguardano in particolare le persone arabe e di religione musulmana, anche se qualcuno evidenzia che esistono problemi anche con cittadini rumeni e albanesi. La difficoltà più frequentemente citata è la resistenza ad interagire con operatori del sesso opposto (le donne preferiscono essere trattate da operatrici femmine), ma qualcuno evidenzia anche il problema opposto, in particolare la sfiducia, da parte soprattutto dei maschi stranieri e rom, nei confronti dei medici e del personale femminile, a cui non viene riconosciuto il giusto grado di autorevolezza. Inoltre vi sono maggiori difficoltà di interazione con persone che hanno subito traumi e/o violenze. Solo il 35,8% dei rispondenti ha avviato programmi di affiancamento con servizi specifici antiviolenza per la presa in carico dei casi in cui il problema include questa dimensione, quota che sale al 41,1% per gli enti pubblici mentre è limitata al 28,1% dei casi tra gli enti privati.rispetto a questa variabile si rileva però una forte variabilità tra servizi: si passa dal 71,4% di risposte affermative da parte dei Servizi di riduzione del danno fino al 18,7% di quelle delle Comunità, mentre

445 444 Relazione Annuale al Parlamento 2016 i centri di Alcologia e i Ser.D, con rispettivamente il 50% e il 40,9% di risposte affermative, si collocano in una posizione intermedia. La collaborazione con i centri specifici antiviolenza o avviene a livello di servizio oppure, secondo quanto hanno specificato parecchi rispondenti, fa parte di accordi più o meno formalizzati inter-istituzionali che possono includere: i consultori familiari, le Asl, i servizi sociali, i servizi di pronto soccorso, le questure, le forze dell ordine. E stata citata la presenza di reti ad hoc costituite a livello comunale, provinciale o di Asl. Circa due terzi dei serviziche hanno risposto all indagine (67,4%) prevede attività di tutela della salute e di supporto psicologico rivolte alle donne in gravidanza. Ciò avviene di più nel settore pubblico (80,4%) che in quello privato, in particolare nei Ser.D (83,9%) e nelle Alcologie (75%). Tra chi propone questo tipo di attività, le modalità più praticate sono programmi specifici atti a garantire la continuità terapeutica nel percorso di gravidanza (63,6%) e le attività di informazione esensibilizzazione delle donne sulle conseguenze negative per il feto dell uso di sostanze (60,8%). Il tema è affrontato anche nell ambito dei colloqui individuali in quasi la metà dei casi (46,4%). Vi sono anche altri tipi di intervento specificati dai rispondenti, che riguardano in generale l attivazione di reti e collaborazioni con altri servizi specifici del territorio, tra i quali i Consultori sono quelli più frequentemente citati. In alcuni territori si sono costituite delle équipe inter-istituzionali e multiprofessionali che coinvolgono operatori sociali e sanitari dell Asl e del Comune. Altri servizi coinvolti in questi protocolli operativi allargati possono essere i reparti ospedalieri di neonatologia, ostetricia e ginecologia.

446 Parte V - Approfondimenti 445 La maggioranza dei servizi rispondenti (74,2%) effettua lo screening infettivologico per rilevare l eventuale presenza di malattie correlate all uso di sostanze stupefacenti. Questa pratica riguarda però soprattutto i Ser.D (87,6%) e i centri Alcologici (81,3%) e meno le Comunità (53,8%) e i Servizi di R.D.D. (28,6%). Secondo una maggioranza relativa dei rispondenti dei servizi che si occupano di trattamento (45,7%)la possibilità di perdere l affidamento dei figli non rappresenta un ostacolo in relazione all accesso ai servizi, ma un incentivo, in quanto l adesione a un programma terapeutico implica un percorso di responsabilizzazione che può essere valutato positivamente ai fini dell affidamento. Sono di questo parere soprattutto le Comunità, dove la percentuale di risposte che vanno in questa direzione sale al 58%, mentre nei Ser.D. le risposte che indicano questo fattore come ostacolo superano, seppure di poco, quelle che lo ritengono un incentivo. Nei centri di Alcologia le due modalità di risposta coprono quote equivalenti. Per circa per il 18,4% degli intervistati non esiste invece nessun nesso tra i due fenomeni, mentre nei servizi di R.D.D., l opzione incentivo non è stata considerata.

447 446 Relazione Annuale al Parlamento 2016 La stragrande maggioranza dei servizi che si occupano di trattamento (85%) favorisce in qualche modo la continuità terapeutica e/o di sostegno psicologico alle donne con problemi di uso di sostanze e dipendenza sottoposte a procedimenti giudiziari o a sentenze esecutive. Questo avviene nella totalità dei centri Alcologici e in misura maggiore nei Ser.D (96,7%), mentre avviene in misura minore, seppur consistente, nelle Comunità terapeutiche (58%). La continuità viene perseguita principalmente attraverso programmi extracarcerari (71,5%) e post release con invio a comunità terapeutiche (61%). I programmi in carcere sono complessivamente poco segnalati (25,3%), anche se risultano più diffusi nelle Alcologie (43,8%). Alcuni servizi hanno segnalato di includere nei propri programmi anche donne in affidamento U.E.P.E. (Ufficio Esecuzione Esterna Penale) e in arresto domiciliare.

448 Parte V - Approfondimenti 447 Nell erogazione dei sevizi a bassa soglia, più della metà dei rispondenti dichiara che il proprio ente tiene conto delle esigenze specifiche dell utenza femminile (52,3%), con quote minori tra le Comunità (42,9%) e maggiori tra i Servizi di R.D.D. (che, secondo la nostra suddivisione del campione, includono anche gli specifici servizi a bassa soglia) (57,1%). Reinserimento Il 63,7% dei servizi che si occupano di reinserimento offre alla propria utenza opportunità di inclusione sociale e di reinserimento abitativo e/o professionaledeclinati in un ottica di genere.

449 448 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Le attività più praticate dai servizi che si occupano di reinserimento in un ottica di generesono i progetti di reinserimento lavorativo attraverso corsi costruiti sulla base delle specifiche competenze degli utenti (60,9%) (quota che sale 78,8% nel caso delle Comunità terapeutiche) e la ricollocazione abitativa in case alloggio o in comunità terapeutiche per sole donne e figli (54,7%) (quota che sale al 100% nel caso delle Alcologie). Sono meno frequenti i percorsi di reinserimento costruiti in collaborazione diretta con le realtà economiche e imprenditoriali del territorio (41,4%), modalità di azione attivata comunque da più della metà delle Comunità. La costituzione di cooperative sociali di tipo B, imprese che possono svolgere qualunque attività produttiva e commerciale ma devono garantire tra i propri soci-lavoratori la presenza di persone svantaggiate è la modalità di reinserimento meno diffusa tra i servizi che coinvolge meno del 10% dei servizi. Altre attività volte a favorire il reinserimento sociale delle utenti sono le borse lavoro, i tirocini e la valutazione delle abilità. In alcuni casi i servizi che trattano l uso di sostanze e le dipendenze non si occupano direttamente del reinserimento, ma orientano la propria utenza verso servizi del territorio specifici (servizi sociali, cooperative ). Qualcuno specifica che le attività di reinserimento sono attivate solo in presenza di fondi specifici legati a progetti in corso, e dunque non sono continuative. Secondo più della metà dei rispondenti che si occupano di reinserimento (59,2%), la possibilità di perdere l affidamento dei figli rappresenta per le utenti un possibile incentivo all accesso ai

450 Parte V - Approfondimenti 449 programmi di reinserimento sociale. I Ser.D si differenziano per una quota maggiore (22,5%) rispetto agli altri servizi di rispondenti che vedono la paura di perdere l affidamento dei figli come un ostacolo per l accesso al servizio. Struttura e organizzazione del servizio Solo il 55,5% dei servizi che hanno risposto all indagine sono organizzati complessivamente in modo da tener conto delle esigenze specifiche e peculiari dell utenza femminile, o facendo attenzione a mettere a disposizione personale dello stesso sesso (31% del campione) o attraverso un organizzazione del servizio maggiormente strutturata sugli specifici bisogni delle donne (ad es. liste di attesa, orari e spazi compatibili con lo stato di gravidanza e/o la presenza di figli minori) (24,5%). Tra le specifiche che sono state fornite risulta che alcuni servizi hanno spazi e orari dedicati alle donne. In altri casi invece la presa in carico è individualizzata e dunque gli appuntamenti e la terapia vengono concordati in base ai bisogni del singolo utente, al di là del genere. Molti servizi prevedono un accesso prioritario per le donne in gravidanza o quelle con figli piccoli, e, in alcuni casi, la possibilità di condurre immediatamente degli esami tossicologici. Un altro modo per facilitare l adesione delle mamme ai percorsi terapeutici è quello di mettere a disposizione un educatore che intrattiene in attività ludiche i figli delle pazienti quando queste sono coinvolte in attività di trattamento. Infine alcuni hanno citato l esistenza di specifiche procedure in collaborazione con altri servizi del territorio.

451 450 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Le strutture dichiarano la loro capacità di indirizzare le utenti verso altri centri del territorio nell 81,6% dei casi, che salgono all 89,8% nel caso dei Ser.D e al 100% delle Alcologie, mostrando dunque una buon livello di collaborazione con gli altri servizi del territorio. Gli invii riguardano prevalentemente i servizi sanitari (93,7% di chi ha risposto affermativamente alla capacità di invio), in misura decisamente inferiore i servizi legali (36%) e quelli di tipo lavorativo (31,2%). Tra gli altri servizi indicati vi sono quelli già citati in precedenza, quali ad esempio i centri antiviolenza, i consultori familiari, i servizi sociali, le comunità terapeutiche, i servizi residenziali dedicati.

452 Parte V - Approfondimenti 451 Le strutture in cui lavorano operatori che hanno frequentato corsi di formazione o aggiornamento volti a sviluppare competenze specifiche relative alle problematiche di genere nell ambito dei servizi per le dipendenze rappresentano circa la metà del campione (49,7%). Punti di forza dell applicazione di un ottica di genere Al termine del questionario è stato chiesto ai rispondenti di lasciare un commento libero su punti di forza e criticità legate all applicazione di un ottica di genere nei servizi erogati. Hanno specificato i vantaggi 129 rispondenti, pari al 35,8% del campione. Le risposte sono state analizzate testualmente con l ausilio di un software specifico per un analisi qualitativa dei dati (Atlas.ti). I vantaggi più citati derivanti dall adozione di un approccio di genere (N. 72 risposte) riguardano, in generale, una maggiore appropriatezza ed efficacia del trattamento. Trattamenti maggiormente individualizzati e con maggiori probabilità di successo. Questo esito è strettamente congiunto, nelle opinioni dei rispondenti, con la capacità di identificare e comprendere i bisogni specifici (12) e di fornire risposte individualizzate sulla base di questi

453 452 Relazione Annuale al Parlamento 2016 ultimi. In altri termini l appropriatezza dei percorsi di trattamento, e dunque la loro efficacia, è quasi sempre associata alla capacità di fornire risposte personalizzate. Questo, come in molti specificano, avviene indipendentemente dal genere dell utente. Secondo alcuni (9) dunque è l approccio di genere è superfluo se un servizio garantisce l individualizzazione dei percorsi. Non vedo l'utilità di tale applicazione. Nel nostro servizio si risponde alle esigenze dell'utente in modo personalizzato, di qualsiasi genere sia. Le donne ricevono gli stessi trattamenti degli uomini, a meno che non si tratti di gravidanze, nel qual caso si cerca di accelerare i tempi dei trattamenti e degli invii in strutture specifiche. Nella maggior parte dei casi si ritiene che adottare un approccio di genere, ancor prima del trattamento, favorisce l accesso delle donne ai servizi (23), in particolare delle donne che hanno subito traumi o violenza, anche grazie a una accresciuta consapevolezza delle donne (8) e alla riduzione dei pregiudizi e dello stigma (7) che pesa sulle donne consumatrici di sostanze più che sugli uomini. Favorire l'accesso dell'utenza di sesso femminile ai Servizi facendo emergere il sommerso, migliorare la ritenzione in trattamento, superare alcuni pregiudizi ancora esistenti nell'opinione comune. Tra i vantaggi più citati dai rispondenti vi è anche l aumento della compliance al trattamento e la conseguente diminuzione dei casi di drop-out (22). Maggiore compliance con i soggetti presi in carico e maggiori possibilità di successo educativo-terapeutico. Spesso viene specificato dai rispondenti che i vantaggi derivanti da un approccio di genere (accesso, raccolta dei bisogni, elaborazione di risposte più efficaci ) sono validi in modo particolare per target specifici di donne: tra questi i più citati sono le donne in gravidanza e le madri con minori a carico. Tra i vantaggi non c è dunque solo un aumentata tutela della genitorialità (8), ma anche una maggiore tutela dei minori (5). Tra i vantaggi non strettamente legati alla presa in carico e al trattamento sono stati citati in generale un aumento delle competenze e della sensibilità degli operatori (19) e un incremento delle collaborazioni con altri enti del territorio e della capacità di fare rete (13). Secondo molti infatti l approccio di genere implica necessariamente un approccio olistico ai problemi e dunque la collaborazione inter-istituzionale. Il lavoro di rete, in un ottica di genere, è anche quello che aumenta le possibilità di re-inserimentosociale e lavorativo (3). Maggiore apertura alla cittadinanza, migliore integrazione con gli altri servizi del territorio, migliore accoglienza di situazioni che altrimenti rimarrebbero senza risposte Infine, secondo alcuni dei rispondenti, l adozione di un ottica di genere nei servizi per le dipendenza svolgerebbe un azione preventiva (5), sia rispetto alle dipendenze, che alla violenza (5) e alle malattie sessualmente trasmissibili (5).

454 Parte V - Approfondimenti 453 Criticità relative all applicazione di un ottica di genere Hanno lasciato un commento libero relativo alle criticità relative all adozione di un ottica di genere nei servizi 151 rispondenti, pari al 44,7% del campione. Secondo la maggior parte di questi, il principale ostacolo è la carenza di risorse economiche, di personale e di spazi (63).Sono molti infatti coloro che ritengono che un approccio di genere sia difficilmente applicabile in contesti organizzativi che già attualmente faticano a fare i conti con risorse e personale insufficienti. Anche gli spazi sono ritenuti inadeguati, laddove in diversi servizi viene segnalata la mancanza, addirittura, di servizi igienici separati. Le difficoltà sono molteplici perché comportano una applicazione dell'ottica di genere e una formazione trasversale nel Sistema Nazionale Sanitario, quindi andremmo ad aggiungere complessità ad un sistema complicato dove prevale una politica di tagli delle spese e di tagli al personale alquanto indiscriminata, basata né su carichi di lavoro né su competenze, soprattutto nei Servizi Territoriali, anziché su sistemi di reporting, controllo budgettario e programmazione/valutazione sia economica che socio-sanitaria. Oltre ad essere numericamente scarso, il personale risulta essere anche insufficientemente formato (37)per un approccio di genere. La mancanza di competenze specifiche sul tema tra gli operatori e la carenza di opportunità formative ad hoc sono infatti il secondo ostacolo più frequentemente citato dai rispondenti. Alcuni sottolineano inoltre che una formazione sulle differenze di genere implica l acquisizione di competenze che esulano da quelle generalmente comprese nel curriculum formativo degli operatori delle dipendenze. Secondo alcuni gli operatori potrebbero anche opporre delle resistenze(7) ad adottare questo tipo di approccio (d altra parte altri riconoscono che la sensibilità personale supplisce in molti casi le carenze formative attuali). Difficoltà di garantire a tutti gli operatori interagenti con l'utenza una formazione ampia che sconfina anche al di fuori delle strette competenze dei Ser.D. Necessità di una maggiore informazione e possibili "resistenze culturali" e di approccio da parte di alcuni operatori.

455 454 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Più in generale l adozione di un ottica di genere richiederebbe una de-sanitarizzazione delle dipendenze, e dunque un salto culturale che necessiterebbe ilrinforzo delle competenze sociali e psicologiche nell ambito dei servizi. La prima criticità che intravediamo è che questo lavoro implica la considerazione della dipendenza come fenomeno non solo medico-sanitario, ma anche sociale e psicologico: l eccessiva sanitarizzazione della dipendenza impedisce di cogliere tutti quegli aspetti della dipendenza che non sono medici ma che incidono fortemente sulle storie di vita: il genere è una categoria sociale ancora non contemplata dall approccio dominante. Piuttosto frequenti sono anche i riferimenti alla debolezza delle reti inter-istituzionali (22). Da un lato l ottica di genere necessita di un buon livello di integrazione tra servizi diversi che spesso non si è ancora raggiunto. Dall altro lato l integrazione e la collaborazione si ottengono solo dedicando risorse, che vengono percepite come sempre più scarse e dunque insufficienti per raggiungere questo obiettivo. Qualcuno segnala anche la scarsità di servizi specifici cui orientare le utenti per completare il percorso di trattamento con attività di re-inserimento sociale e lavorativo. Consapevolezza della maggiore fragilità delle donne nell'ambito dei consumi delle sostanze negli operatori dovrebbe essere affiancata dalla accessibilità a strutture e risorse al femminile che sono deficitarie nei nostri contesti di cura soprattutto nel cosiddetto reinserimento. Subire la debolezza dei Servizi di secondo livello, interagire con Reti indebolite e sofferenti. Tra le difficoltà esterne ai servizi, vi è anche la mancanza di una cultura di genere a livello più ampio (13). Secondo alcuni infatti un reale approccio di genere implica il riconoscimento delle discriminazioni che persistono a livello sociale, lavorativo e politico e del ruolo che queste giocano anche nello sviluppo delle dipendenze. Lo scarso coinvolgimento delle donne nei processi e la poca attenzione riservata al principio di uguaglianza di genere nelle stesse politiche di sviluppo, sono una costante per la maggior parte del territorio. Costruire una cultura (civica e istituzionale) delle dipendenze come differenze di genere. In ultimo la difficoltà di incidere sui modelli culturali prevalenti si traduce nella difficoltà di diminuire lo stigma(13)che ancora ostacola l accesso delle donne ai servizi, e che di per sé rende difficile l adozione di un approccio di genere. Lo stigma non riguarda solo le donne che consumano sostanze, ma, come sottolineano alcuni, anche i servizi per le dipendenze. Il tema dello stigma è molto più forte nelle donne e la paura di perdere i figli, se ne hanno, enorme. Tra le risposte esiste tuttavia anche un punto di vista più ottimista o semplicistico - che non vede ostacoli(11)particolari all adozione di un approccio di genere. Infine non è trascurabile la presenza di un approccio critico(17), che non vede l utilità di un approccio di genere in quanto rappresenterebbe un riduzionismo rispetto all approccio personalizzato già adottato dai servizi, con il rischio di non tenere conto della diversità che esistono anche tra le donne in trattamento per uso di sostanze e di aumentare, anziché diminuire, la discriminazione di genere. L'ottica di genere è in realtà sempre applicata nell'approccio terapeutico personalizzato. Una ulteriore enfasi sulla differenza potrebbe generare una maggior marginalizzazione delle donne. Ma non riusciamo a capire la vostra particolare attenzione a tale argomento come se servizi abituati a lavorare con una grande complessità di utenza quali i SerT possano operare nella

456 Parte V - Approfondimenti 455 cura delle persone a prescindere dalle loro differenze. Sono persone con patologie da uso di sostanze /comportamenti e mai uguali tra loro. Tra i critici alcuni si soffermano in modo particolare sull opportunità di creare percorsi di trattamento misti, dove le donne, e in particolare quelle che hanno subito violenze, possono lavorare sull interazione con l altro sesso preparandosi più efficacemente alla fase di reinserimento sociale. Aver seguito programmi specifici per solo donne potrebbe rallentare processi di inclusione sociale e lavorative in contesti "di normalità" in cui la convivenza con figure maschile è necessaria. Molte delle donne con vissuti traumatici presentano quadri sintomatologici di gravi disturbi di personalità in cui la dimensione della sessualità è centrale e se non trattata rischia di restare una difficoltà contenuta e non affrontata. Solo strutture di genere le trovo abbastanza limitanti perchè la persona ha bisogno di confrontarsi e relazionarsi anche con la diversità sia di problematiche che di sesso.

457 456 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Conclusioni I risultati mostrano un quadro composito, che sembra riflettere la molteplicità delle visioni emergenti dalla letteratura (Green, 2006). Da un lato infatti emerge un bisogno di incrementare l ottica di genere nell ambito dei servizi italiani dedicati alle dipendenze, dall altro lato non tutti i professionisti sono convinti che ciò sia opportuno. A questo proposito ricordiamo che circa 27% del campione si è mostrato incerto sull utilità di adottare un ottica di genere, mentre circa il 10% lo ritiene poco o per nulla utile. Come si può desumere dai commenti liberi che sono stati analizzati in precedenza, la maggior parte degli scettici ritiene che un approccio personalizzato, basato sui bisogni individuali, renda inutile se non controproducente, un approccio di genere, che potrebbe finire per rappresentare un ulteriore forma di discriminazione o potrebbe non preparare efficacemente le utenti donne al reinserimento sociale e lavorativo al termine del trattamento, in un ambiente dove le donne dovranno interagire con il sesso opposto. Posto che questa visione riguarda una minoranza di intervistati, le argomentazioni che la sostengono vanno tenute presenti nelle iniziative future per una sensibilizzazione sul tema destinate agli operatori delle dipendenze. Questa visione riflette in parte un trend, osservabile a livello generale nazionale e internazionale, che è stato definito individualizzazione delle dipendenze (Hellman, 2010). Questo approccio rischia di enfatizzare la sfera individuale nell interpretare le origini del problema e nel cercare le soluzioni, riducendo dunque l attenzione sulla natura principalmente sociale delle disuguaglianze di salute, tra cui quelle di genere (Costa et al., 2014). Questa consapevolezza dovrebbe dunque essere rinforzata tra gli operatori dei servizi, poiché, se è vero che il loro compito è quello di aiutare i casi individuali, ciò li aiuterebbe a trasmettere alle vittime stesse delle discriminazioni una maggiore consapevolezza sulle origini non individuali delle problematiche che stanno vivendo. Parte degli intervistati hanno dimostrato tuttavia di essere consci delle dinamiche sociali più ampie che stanno all origine delle dipendenze femminili, e del fatto che uno degli ostacoli principali all adozione di un ottica di genere nell ambito dei servizi per le dipendenze sia proprio la mancanza di una cultura di genere a livello più ampio, sia di cittadinanza sia di rete dei servizi. Su questo aspetto la ricerca sembra evidenziare la necessità di rafforzare la formazione degli operatori, in una prospettiva, come ha suggerito uno degli intervistati, più ampia di quella sanitaria, che miri anche alla comprensione degli aspetti sociali e culturali che favoriscono l insorgere dei problemi di dipendenza tra le donne e impattano sulla loro evoluzione. Questo sarebbe utile in particolare al fine di articolare degli interventi di prevenzione che, come raccomandato da tutti gli organismi internazionali (OMS, 2013), dovrebbero coinvolgere un ampioventaglio di attori sociali ed economici, in primis i decisori politici. In questo senso degli operatori delle dipendenze più formati su aspetti che esulano dalle competenze specifiche legate al trattamento, li renderebbe attori più competenti e qualificati per concertare misure preventive e di contrasto al fenomeno integrate e multi-settoriali.

458 Parte V - Approfondimenti 457 Infine, da una lettura complessiva dei dati, l approccio di genere risulta applicato prevalentemente alle donne in gravidanza e alle madri. Se da un lato questo risponde a un bisogno rilevato dalla letteratura (Affronti et al., 2014), dall altro lato cela il rischio di reiterare gli stereotipi cultuali che identificano la donna con il suo ruolo di genitrice, sottovalutando i bisogni delle donne che invece non si trovano in questa condizione. Fatta questa premessa, ci sembra di potere così riassumere, in maniera sintetica, i principali aspetti critici emersi dall indagine. Presenza di opinioni scettiche o critiche sull utilità di adottare un ottica di genere che riguardano nel complesso più di un intervistato su tre (36,5%). Scarsità di iniziative finalizzate alla prevenzione delle vulnerabilità di genere nei servizi che si occupano di prevenzione (56,2%). Limitata adozione di percorsi di accesso o di presa in carico basati su un ottica di genere (segnalati solo dal 32,3% dei rispondenti). Rilevanza dei problemi di genere connessi con soggetti di diversa nazionalità e religione, rilevati in modo particolare tra i nord africani di religione musulmana (33,2%). Limitata presenza di programmi congiunti tra servizi per le dipendenze e centri antiviolenza (35,8%). Percorsi specifici (prevenzione e trattamento) concentrati prevalentemente sulle donne in gravidanza o sugli screening. Permanenza di stereotipi e paure che ostacolano l accesso ai servizi (paura di perdere l affidamento dei figli (soprattutto nei Ser.D, dove si somma lo stigma del servizio). Diffuso sostegno alle donne con problemi di uso di sostanze e dipendenza sottoposte a procedimenti giudiziari o a sentenze esecutive, a fronte però di una scarsità di programmi in carcere (25,3%). Fondi per il reinserimento sociale prevalentemente legati a progetti e fondi non continuativi. Difficoltà diffusa ad adottare un organizzazione basata su un ottica di genere (che riguarda il 55,5% dei servizi) a fronte di carenze economiche, strutturali e di personale, oltre che di personale appositamente formato (presente in meno della metà dei servizi). Limitata capacità di estendere le reti di collaborazione inter-istituzionali a servizi di tipo non sanitario, che garantiscano opportunità di reinserimento sociale e lavorativo (queste ultime riguardano meno di un servizio di tre).

459 458 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Ringraziamenti Per l indagine sul livello di inclusione dell agenda di genere tra i servizi per le dipendenze, L UNICRI ringrazia il dott. Davide dal Farra per il contributo alla raccolta dei dati e la prof.ssa Franca Beccaria e dott.ssa Sara Rolando (Eclectica) per il contributo all analisi dei dati. L UNICRI ringrazia altresì tutte le esperte e gli esperti della rete DAWN/Dad.Net che hanno contribuito allo sviluppo concettuale del progetto e in particolare le dott.sse Marica Ferri e Linda Montanari (EMCDDA) per il contributo all inquadramento delle problematiche di genere in ambito europeo, la prof.ssa Marilyn Clark (Università di Malta) per lo studio sull incidenza tra le donne dell uso non medico dei farmaci sotto prescrizione medica, la prof.ssa Minerva Melpomeni Malliori (Università di Atene) per il contributo sugli aspetti psichiatrici e psichici delle dipendenze nel genere femminile. Riferimenti bibliografici Affronti V., Camera L., Frossi M., Gonella R., Scaroina E. (2014). Analisi della letteratura scientifica. In AAVV., Consumo e comportamenti di dipendenza con e senza uso di sostanze nel genere femminile: progetto per un percorso conoscitivo nella Regione Piemonte. Rapporto di ricerca. Pp Ait-Daoud N., Bashir M. (2011). Women and Substance Abuse: Health Considerations and Recommendations. CNS Spectrums, 16: Ashley O.S., Marsden M.E., Brady T.M. (2003). Abuse, Effectiveness of substance abuse treatment programming for women: a review. American Journal of Drug and Alcohol, 29: Beccaria F., Rolando S., Taddeo G. (2014). Le voci di dentro : il Forum. In Consumo e comportamenti di dipendenza con e senza uso di sostanze nel genere femminile: progetto per un percorso conoscitivo nella Regione Piemonte. Pp Bogren A. (2011). Gender and alcohol: the Swedish press debate. Journal of Gender Studies, 20:2, Brady K.T., Killeen T.K., Brewerton T., Lucerini S. (2000); Comorbidity of psychiatric disorders and post-traumatic stress disorder,.journal of Clinical Psychiatry, 61 (suppl);7(4):22 32 Bright C.L., Osborne V.A., Greif G.L. (2011).One dozen considerations when working with women in substance abuse groups.journal of Psychoactive Drugs, 43(1):64-68.

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461 460 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Hicks B.M., BlonigenD.M., Kramer M.D., et al. (2007). Gender differences and developmental change in externalizing disorders from late adolescence to early adulthood: a longitudinal twin study. Journal of Abnormal Psychology, 116: Hogan S.R., UnickG.J., Speiglman R., Crim D., Norris J.C. (2011). Gender-Specific Barriers to Self- Sufficiency among Former Supplemental Security Income Drug Addiction and Alcoholism Beneficiaries: Implications for Welfare-To-Work Programs and Services. Journal of Social Service Research, 37(3): Kessler R.C., Crum R.M., Warner L.A., Nelson C.B., Schulenberg J., Anthony J.C. (1997). Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey.Archives of General Psychiatry, 54(4): Lindsay A.R. & Velasquez S.C. (2009). Healthy Steps to Freedom: A health and body image curriculum for use in substance abuse programs for women. McPherson M., Casswell S., Pledger M. (2004). Gender convergence in alcohol consumption and related problems: Issues and outcomes from comparisons of New Zelands survey data. Addiction, 99: MerikangasK.R., Stevens D.E. (1998). Substance abuse among women: familiar factors and comorbidity. Drug Addiction Research and the Health of Women. NIH Publication No Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse: OMS (2013).Health 2020: a European policy framework supporting action across government and society for health and well-being. Malta, WHO Regional Office for Europe. Reynolds M., Mezey G., Chapman M. et al. (2005).Co-morbid posttraumatic stress disorder in a substance misusing clinical population.drug & Alcohol Dependence, 77: Rolando S, Taddeo G., Beccaria F. (2015). New media and old stereotypes. Images and discourses about drunk women and men on YouTube. Journal of Gender Studies, DOI: / Rolando S., Beccaria F. (2010). Femminilizzazione dei consumi. In Beccaria F. (a cura di), Alcol e Generazioni. Cambiamenti di stile e stili in cambiamento in Italia e in Finlandia. Milano: Carocci. pp Schmidt L.A., McCarty D. (2000). Welfare Reform and the Changing Landscape of Substance Abuse Services for Low-Income Women. Alcoholism: clinical and experimental research. 24(8): Speiglman R., Li Y. (2008). Barriers to work: CalWORKs parents timed-out or sanctioned in five countries. Sacramento, CA: The Child & Family Policy Institute of California Tuchman E (2010). Women and addiction: the importance of gender issues in substance abuse research. Journal of Addiction Disorders, 29(2):

462 Parte V - Approfondimenti 461 UNICRI Promoting a gender responsive approach to addiction Pub. N.104, 2013 Van De Mark N.R. (2007). Policy on reintegration of women with histories of substance abuse: A mixed-methods study of predictors of relapse and facilitators of recovery. Substance Abuse Treatment, Prevention and Policy, 2:28. Vigna-Taglianti, F. D., Burroni, P., Mathis, F., Versino, E., Beccaria, F., Rotelli, M.,... &Bargagli, A. M. (2016).Gender Differences in Heroin Addiction and Treatment: Results from the VEdeTTE Cohort. Substance use &misuse, 51(3), Vigna-Taglianti F., Burroni P., Mathis F., Rotelli M. Garneri M., Beccaria F., Picciolini A., Versino E., Bargagli A.M., e il Gruppo di Studio VedeTTE (2014), Differenze di genere: evidenze dallo studio VEdeTTE. Medicina delle Dipendenze, 16: Wetherington C.L. & Roman A.B. (eds.) (1998). Drug addiction research and the health of women. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, National Institute of Health, National Institute on Drug Abuse. Zermiani, M., Gomma, M., Simeoni E., Serpelloni G. Evaluation of care services provided to female patients by Drug Addiction Departments: a national explorative survey Journal of Applied Medical Sciences, vol. 2, no. 1, 2013, 11-23

463 462 Relazione Annuale al Parlamento Incidentalità stradale a cura del Ministero della Salute, Direzione Centrale Prevenzione Gli incidenti stradali sono una seria emergenza sanitaria in tutti i paesi europei risultando essere la prima causa di morte per le fasce d età comprese tra i 15 ed i 35 anni. Tale emergenza, sanitaria, economica e sociale necessita di un approccio multisettoriale e multidisciplinare con interventi di tipo strutturale, normativo ed educativo. I dati ufficiali sull incidentalità stradale sono raccolti dall ISTAT (Istituto Italiano di Statistica) e pubblicati annualmente. L ISTAT raccoglie le informazioni sull' incidentalità mediante una rilevazione a cadenza mensile di tutti i sinistri stradali verificatisi sull'intero territorio nazionale che hanno causato lesioni alle persone (morti o feriti). A tale indagine collabora attivamente l'aci. Le rilevazioni effettuate costituiscono il frutto di un'azione congiunta e complessa tra una molteplicità di ulteriori soggetti istituzionali, tra i quali il Ministero dell'interno, la Polizia stradale, i Carabinieri, la Polizia municipale, la Polizia Provinciale, gli uffici di statistica dei comuni capoluogo di provincia e gli uffici di statistica di alcune province, che hanno sottoscritto una convenzione con l'istat finalizzata alla raccolta, al controllo, alla registrazione su supporto informatico e al successivo invio all'istituto dei dati informatizzati.

464 Parte V - Approfondimenti 463 Nel 2014, in Italia si sono verificati incidenti stradali con lesioni a persone, che hanno provocato la morte di persone (entro il 30 giorno) e il ferimento di altre Rispetto al 2013, il numero di incidenti scende del 2,5%, quello dei feriti del 2,7% mentre per il numero dei morti la flessione è molto contenuta, -0,6%. Sulla base dei dati di dimissione ospedaliera, i feriti gravi a seguito di incidente stradale sono stati circa 15 mila, contro i 13 mila del 2013 (+16%). La classe di età in cui si registra il maggior numero di decessi è compresa tra anni per entrambi i sessi. Valori molto elevati si riscontrano per gli uomini anche nelle fasce di età e Per le donne i picchi maggiori si registrano anche per le fasce di età più avanzata (75-79 e 80-84) nelle quali le donne risultano coinvolte come pedoni. L ACI per il 2010 ha effettuato una stima dei costi per incidente stradali (valori in milioni di euro)

465 464 Relazione Annuale al Parlamento costo morto costo ferito Mancata Produzione presente e futura costo incidente delle persone decedute per inabilità permanente degli infortunati - per inabilità temporanea Valutazioni delle voci di danno alla persona danno morale ai superstiti delle persone decedute per invalidità gravi 845 danno biologico - per invalidità lievi 902 Costi sanitari ed assimilabili Spese ospedaliere e di pronto soccorso per persone infortunate 609 Spese ospedaliere e di autombulanza per persone decedute 3 Danni materiali Costi amministrativi Spese per assicurazione R.C.A Spese per rilievo incidenti stradali della Polizia Stradale 593 dei Carabinieri 593 della Polizia Municipale 581 dei Vigili del Fuoco 82 Costi giudiziari 92 TOTALE

466 Parte V - Approfondimenti 465 Per quanto riguarda la causa degli incidenti stradali, molta attenzione si pone sull alterato stato psicofisico del conducente. In particolare l uso / abuso di alcol e sostanze psicoattive è un fattore di rischio particolarmente importante benché non sempre possibile da quantificare. Uno spunto di riflessione importante su questo aspetto può essere fornito analizzando i dati delle Commissioni mediche locali patenti. Tali Commissioni, sono normate dall art 119 del Codice della Strada che prevede che l'accertamento dei requisiti fisici e psichici del candidato o conducente venga effettuato da commissioni mediche locali, costituite in ogni provincia presso le unità sanitarie locali del capoluogo di provincia nei riguardi di: mutilati e minorati fisici,ultrasessantacinquenni con patente per trasporto di cose,ultrasessantenni con patente per trasporto di persone, persone con invalidità, casi ritenuti dubbi dai medici certificatori,soggetti diabetici con patente superiore, revisioni disposte dall'ufficio Territoriale del Governo e dalla M.C.T.C. coloro per i quali è fatta richiesta dall'ufficio Territoriale del Governo o dall'ufficio Provinciale della Direzione generale della M.C.T.C. : tra questi rientrano i soggetti che, avendo violato gli articoli 186 e 187 del Codice della strada, devono recarsi in Commissione medica e non più dal medico monocratico, per la revisione/ rinnovo della patente di guida. Prendiamo in esame i dati di alcune commissioni mediche locali. Ad esempio nel corso del 2015 la Commissione medica locale di Modena ha visitato pazienti di cui 4367 per violazione dell art. 186 e 186 bis e 796 per violazione dell art Quindi il 36% dei pazienti della Commissione medica di Modena, sono pazienti che hanno guidato dopo avere assunto alcolici. Inferiore è la percentuale dei pazienti che si sono messi alla guida dopo avere assunto sostanze psicoattive attestandosi attorno al 6,6%. È importante soffermarsi sulla percentuale di non idoneità : 4% (art 186 e 186 bis), 6 % (art 187). Questo significa che, anche dopo approfondita visita e idonei approfondimenti diagnostici, il paziente non è risultato in possesso dei requisiti psicofisici idonei alla guida. Gruppo di età Visitati Maschi Visitati Femmine Non idonei M Non Idonei F

467 466 Relazione Annuale al Parlamento e oltre TOTALE Alcolemia Visitati Maschi Visitati Femmine Non idonei M Non Idonei F Over TOTALE Altre caratteristiche soggetto Visitati Maschi Visitati Femmine Non Idonei M Non idonei F Causato incidente Neopatentato Patente gruppo II Recidiva infrazione Associato consumo stupefacenti La tabella, fornisce il dettaglio dei soggetti che si recano a visita in commissione medica per violazione dell art 186 e 186 bis. Da notare come spesso l assunzione di alcol di accompagna ad assunzione di stupefacenti. Prendendo in esame la CML di Cuneo, sempre per l anno 2015, sono stati visitati 7078 pazienti di cui 2124 (30%) per violazione dell art. 186 e 463 (6.54%) per violazione dell art.187. La determinazione dell assunzione alcolica viene accertata con determinazione dell ETG su matrice cheratinica.

468 Parte V - Approfondimenti 467 L assunzione di sostanze stupefacenti viene accertata mediante la determinazione di anfetamine, metanfetamine, oppiacei, metadone, cocaina, cannabinoidi su matrice cheratinica e di ketamina e buprenorfina su campioni urinari. Alte percentuali di non idoneità : 7.8% (art. 186) e 9.5% ( art.187) Infine, provando a vedere i dati della Commissione medica di Brindisi vediamo che, sempre per il 2015, sono stati visitati 3877 pazienti di cui 750 (19.3%) per violazione art 186 e 476 (12.2%) per violazione art 187. Abbiamo una più bassa percentuale di accesso di pazienti ex art. 186 e 187 tuttavia le percentuali di non idoneità per queste categorie, sono sovrapponibili a quelle della CML di Modena: 27 pazienti (3.6%) non idonei tra coloro che hanno violato l art.186 e 30 pazienti ( 6.30%) non idonei tra coloro che hanno violato l art.187. La commissione medica di Avellino ha analizzato il trend storico di accesso di pazienti in CML per violazione del dell art. 186 e 187 del CdS. In tabella si nota come la percentuale di tale categoria di utenti è in continua ascesa rappresentando il 42,6% di tutte le visite effettuate nel 2015 dalla commissione. VISITE PER VIOLAZIONI ARTT. 186 E 187 CdS QUINQUIENNIO Art. 186 CdS Art.187 CdS Artt Cds (21.1%) 270 (8.6%) 930 (29.7%) (29.6%) 317 (12.4%) 1073 (42%) (30.1%) 274 (12.5%) 932 (42.6%) (28.9%) 264 (13.6%) 826 (42.5%) (28.7%) 272 (13.9%) 834 (42.6%) In conclusione possiamo dire che, i dati delle Commissioni mediche locali non ci dicono quanti siano gli incidenti causati da uso di alcol e/o droghe ma ci danno un quadro importante, sicuramente sottostimato, di quanta gente si metta alla guida dopo aver assunto alcolici o stupefacente o entrambi.

469 468 Relazione Annuale al Parlamento Il gioco d azzardo Ministero della Salute, Dipartimento della Prevenzione e Istituto Superiore di Sanità (ISS), Dipartimento Farmaco Dipendenza, Tossico dipendenza e doping Il disturbo da gioco d azzardo - Quadro giuridico di riferimento Il Gioco d azzardo patologico(gap) veniva classificato nel DSM-IV-TR ( Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali della Associazione Americana di Psichiatria) tra i Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove, come un comportamento persistente, ricorrente, e mal adattativo di gioco d azzardo, in grado di compromettere le attività personali, familiari, o lavorative. Si configurava perciò come una vera e propria patologia quando l impulso a giocare, ripetitivo e non più controllato, diventa il sintomo primario della propria vita e può essere affiancato da azioni illegali per procurarsi crescenti quantità di denaro. Nella versione successiva del manuale diagnostico statistico delle malattie mentali (il DSM V pubblicato dall APA nel 2013) il gambling disorder classificato come disturbo da gioco d azzardo e rientra nel capitolo più ampio dei disturbi correlati all uso di sostanze o altre forme di dipendenza, collocandolo nella sottocategoria di dipendenza sine substantia, non correlata cioè all uso e abuso di determinate sostanze, legali o illegali. Sul piano legislativo il Ministero della Salute è intervenuto incisivamente sulla materia, facendosi promotore del decreto legge 13 settembre 2012, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute (GU n. 263 del convertito con legge 8 novembre 2012 n cosiddetto Decreto Balduzzi). L articolo 5 del decreto legge sopra menzionato prevede l aggiornamento dei LEA per la prevenzione, cura e riabilitazione dei soggetti affetti da ludopatia. L aggiornamento dei LEA è tutt ora in fase di approvazione, tuttavia già da diversi anni le Regioni e PPAA hanno preso in carico i pazienti affetti da disturbo da gioco d azzardo. Nell articolo 7, comma 3-quater, del decreto Balduzzi, viene vietata la messa a disposizione presso qualsiasi pubblico esercizio di apparecchiature che, attraverso la connessione telematica, consentano ai clienti di giocare sulle piattaforme di gioco messe a disposizione dai concessionari on-line, da soggetti autorizzati all esercizio dei giochi a distanza, ovvero da soggetti privi di qualsivoglia titolo concessorio o autorizzatorio rilasciato dalle competenti autorità. I commi successivi, dal 4 al 9 del medesimo articolo, prevedono, tra l altro, una serie di divieti e di disposizioni sui messaggi pubblicitari e sulla pubblicità dei giochi che presentano vincite in denaro, e formule di avvertimento sul rischio di dipendenza dalla pratica di giochi con vincite in denaro sugli apparecchi e nelle sale in cui sono installati i video terminali. Sono inoltre fissate le sanzioni amministrative per l inosservanza delle norme. La legge 23 dicembre 2014 n.190, recante disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2015), pubblicata sulla G.U n. 190 del , S.O. n.99, ha destinato, a partire dal 2015, una quota annua di 50 milioni di euro per la prevenzione, la cura e la riabilitazione delle patologie connesse alla dipendenza da gioco d azzardo. Di tale quota, un milione di euro per ciascuno degli anni 2015, 2016 e 2017, è destinato per la sperimentazione di modalità di controllo dei soggetti a rischio di patologia, mediante l adozione di software che consentano al giocatore di monitorare il proprio comportamento generando conseguentemente appositi messaggi di allerta. L articolo 7, comma 10 prevede che l'amministrazione autonoma dei monopoli di Stato e, a seguito della sua incorporazione, l'agenzia delle dogane e dei monopoli, tenuto conto degli interessi pubblici di settore, sulla base di criteri, anche relativi alle distanze da istituti di istruzione primaria e secondaria, da strutture sanitarie e ospedaliere, da luoghi di culto, da centri socio-ricreativi e sportivi, definiti con decreto del Ministro dell'economia e delle finanze, di concerto con il Ministro della Salute, previa intesa sancita in sede di Conferenza unificata, di cui all'articolo 8

470 Parte V - Approfondimenti 469 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, e successive modificazioni, da emanare entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto, provvede a pianificare forme di progressiva ricollocazione dei punti della rete fisica di raccolta del gioco praticato mediante gli apparecchi di cui all'articolo 110, comma 6, lettera a), del testo unico di cui al regio decreto n. 773 del 1931, e successive modificazioni, che risultano territorialmente prossimi ai predetti luoghi. Il predetto decreto è, allo stato, in discussione presso la Conferenza Stato-Regioni. La medesima legge stabilisce inoltre che il Ministero della salute adotti linee di azione per garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dalle patologie connesse al gioco d azzardo e che venga trasferito al Ministero della Salute l Osservatorio istituito dal Decreto Balduzzi presso l Agenzia delle Dogane e i Monopoli di Stato, al fine di realizzare il monitoraggio della dipendenza dal gioco d azzardo e della efficacia delle azioni di cura e di prevenzione intraprese. La composizione dell Osservatorio è stata determinata con decreto interministeriale del Ministro della Salute e del Ministro dell Economia e delle Finanze 24 giugno 2015 (allegato). Le funzioni dell Osservatorio sono le seguenti: 1 monitoraggio della dipendenza dal gioco d azzardo; 2 monitoraggio dell efficacia delle azioni di cura e di prevenzione intraprese; 3 definizione delle linee di azione per garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dal gioco d azzardo patologico (GAP), ai fini della predisposizione del decreto regolamentare di adozione delle linee guida; 4 valuta le misure più efficaci per contrastare la diffusione del gioco d azzardo e il fenomeno della dipendenza grave. Da ultimo si segnala che la Legge di Stabilità 2015 (LEGGE 28 dicembre 2015, n Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato - Legge di stabilità GU n.302 del Suppl. Ordinario n. 70), prevede tra le misure più significative: - Disposizioni in materia di giochi (art. 1, commi ). Le disposizioni aumentano innanzitutto il prelievo erariale unico (PREU) sulle newslot, riducendo contestualmente la percentuale minima destinata alle vincite (pay out). E modificata anche la tassazione sul margine per i giochi di abilità a distanza, sulle le scommesse a quota fissa e, a decorrere dal 1 gennaio 2017, sul Bingo a distanza. - Entro il 30 aprile 2016, in sede di Conferenza unificata di cui all'articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997,. 281, sono definite le caratteristiche dei punti di vendita ove si raccoglie gioco pubblico, nonché i criteri per la loro distribuzione e concentrazione territoriale, al fine di garantire i migliori livelli di sicurezza per la tutela della salute, dell'ordine pubblico e della pubblica fede dei giocatori e di prevenire il rischio di accesso dei minori di età. Le intese raggiunte in sede di Conferenza unificata sono recepite con decreto del Ministro dell'economia e delle finanze, sentite le Commissioni parlamentari competenti. (comma 936). - Fermo restando quanto previsto dall'articolo 7, commi da 4 a 5, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, e fermo il divieto di pubblicità di cui all'articolo 4, comma 2, della legge 13 dicembre 1989, n. 401, per contrastare l'esercizio abusivo dell'attività di gioco o scommessa e per garantire ai consumatori, ai giocatori e ai minori un elevato livello di tutela, inteso a salvaguardare la

471 470 Relazione Annuale al Parlamento 2016 salute e a ridurre al minimo gli eventuali danni economici che possono derivare da un gioco compulsivo o eccessivo, la propaganda pubblicitaria audiovisiva di marchi o prodotti di giochi con vincite in denaro è effettuata tenendo conto dei principi previsti dalla raccomandazione 2014/478/UE della Commissione, del 14 luglio Con decreto del Ministro dell'economia e delle finanze da adottare, di concerto con il Ministro della Salute, sentita l'autorità per le garanzie nelle comunicazioni, entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, sono individuati i criteri per l'attuazione della citata raccomandazione (comma 937). - In ogni caso, è ietata la pubblicità : a) che incoraggi il gioco eccessivo o incontrollato; b) che neghi che il gioco possa comportare dei rischi; c) che ometta di rendere esplicite le modalità e le condizioni per la fruizione di incentivi o bonus; d) che presenti o suggerisca che il gioco sia un modo per risolvere problemi finanziari o personali, ovvero che costituisca una fonte di guadagno o di sostentamento alternativa al lavoro, piuttosto che una semplice forma di intrattenimento e di divertimento; e) che induca a ritenere che l'esperienza, la competenza o l'abilità del giocatore permetta di ridurre o eliminare l'incertezza della vincita o consenta di vincere sistematicamente; f) che si rivolga o faccia riferimento, anche indiretto, ai minori e rappresenti questi ultimi, ovvero soggetti che appaiano evidentemente tali, intenti al gioco; g) che utilizzi segni, disegni, personaggi e persone, direttamente e primariamente legati ai minori, che possano generare un diretto interesse su di loro; h) che induca a ritenere che il gioco contribuisca ad accrescere la propria autostima, considerazione sociale e successo interpersonale; i) che rappresenti l'astensione dal gioco come un valore negativo; l) che induca a confondere la facilità del gioco con a facilità della vincita; m) che contenga dichiarazioni infondate sulla possibilità di vincita o sul rendimento che i giocatori possono aspettarsi di ottenere dal gioco; n) che faccia riferimento a servizi di credito al consumo immediatamente utilizzabili ai fini del gioco (comma 938). - E' altresì vietata la pubblicità di giochi con vincita in denaro nelle trasmissioni radiofoniche e televisive generaliste, nel rispetto dei principi sanciti in sede europea, dalle ore 7alle ore 22 di ogni giorno. Sono esclusi dal divieto di cui al presente omma i media specializzati individuati con decreto del Ministro dell'economia e delle finanze, di concerto con il Ministro dello sviluppo economico, nonché le lotterie nazionali a estrazione differita di cui all'articolo 21, comma 6, del decreto-legge 1º luglio 2009, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 3 agosto 2009, n Sono altresì escluse le forme di comunicazione indiretta derivanti dalle sponsorizzazioni nei settori della cultura, della ricerca, dello sport, nonché nei settori della sanità e dell'assistenza (comma 939) - La violazione dei divieti di cui ai commi 938 e 939 e delle prescrizioni del decreto di cui al comma 937 è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria di cui all'articolo 7, comma 6, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n Le sanzioni sono irrogate dall'autorità per le garanzie nelle comunicazioni, econdo i principi di cui alla legge 24 novembre 1981, n. 689, al soggetto che commissiona la pubblicità, al soggetto che la effettua, nonché al proprietario del mezzo con il quale essa è diffusa. - Il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell'istruzione, dell'università e della Ricerca, anche attraverso l'utilizzo dei propri siti web, predispone campagne di informazione

472 Parte V - Approfondimenti 471 e sensibilizzazione, con particolare riferimento alle scuole di ogni ordine e grado, sui fattori di rischio connessi al gioco d'azzardo, al fine di aumentare la consapevolezza sui fenomeni di dipendenza correlati, nonché sui rischi che ne derivano per la salute, fornendo informazioni sui servizi predisposti dalle strutture pubbliche e del terzo settore per affrontare il problema della dipendenza da gioco d'azzardo. (comma 941). - Al fine di garantire le prestazioni i prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dal gioco d'azzardo patologico (GAP), come definito dall'organizzazione mondiale della sanità, presso il Ministero della salute è istituito il Fondo per il gioco d'azzardo patologico (GAP). Il Fondo è ripartito tra le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sulla base di criteri determinati con decreto del Ministro della salute, da emanare entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Per la dotazione del Fondo di cui al periodo precedente è autorizzata la spesa di 50 milioni di euro annui a decorrere dall'anno 2016 (comma 946). L Istituto Superiore di Sanità - Dipartimento del Farmaco Reparto Farmacodipendenza Tossicodipendenza e Doping ha implementato il progetto Sistema di Sorveglianza Nazionale sul Disturbo da gioco d azzardo, con la finalità di sperimentare un sistema di sorveglianza nazionale per assumere elementi conoscitivi, correttivi, esaustivi e proporre strumenti utili alla prevenzione e cura del disturbo da gioco d azzardo. Il sistema vuole favorire, inoltre, il potenziamento di una rete di sostegno tra gli operatori del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e del privato sociale utile a diffondere le informazioni su interventi e politiche a favore dei pazienti con disturbo da gioco d azzardo e dei loro familiari.. In sintesi il progetto è stato articolato in diverse azioni che hanno visto la realizzazione di attività trasversali quali la revisione della letteratura scientifica e attività specifiche quali l aggiornamento dei servizi del SSN e delle strutture del privato sociale per definire una mappatura delle risorse disponibili sul territorio italiano, la realizzazione,presso strutture o servizi,di focus group con giocatori d azzardo in trattamento e l implementazione di attività per la diffusione dei dati del progetto.il lavoro sulla letteratura ha confermato la multidimensionalità del disturbo da gioco d azzardo che comporta una compromissione della salute mentale e fisica, una disfunzione nelle relazioni con gli altri e con i familiari, problemi finanziari, difficoltà lavorative e problemi legali. Diversi risultati interessanti sono emersi anche rispetto all associazione con una serie di condizioni di comorbidità psichiatriche, come per esempio i disturbi da uso di alcol e altre sostanze, disturbi dell'ansia e dell umore e altri disturbi del controllo degli impulsi.sulla base di quanto suggerito dalla letteratura sono stati rintracciati gli indicatori utilizzati sia nella scheda di rilevazione utilizzata per l aggiornamento delle strutture sia nella scheda di osservazione utilizzata durante i focus group.si è provveduto, inoltre, ad effettuare unasintesi della normativa di riferimento, europea e italiana, e a realizzare un indagine demoscopica (3000 interviste personali) per rilevare nella popolazione italiana adulta (15 anni ed oltre) la percezione rispetto al gioco d azzardo, la pratica di vari giochi e alcune opinioni sull argomento.i risultati dell indagine mostrano che la componente casualità è ritenuta la caratteristica peculiare del gioco d azzardo difatti per il 36% delle persone intervistate si definisce gioco d azzardo il gioco in cui la vincita e la perdita di denaro o altri valori non dipendono dall abilità del giocatore ma sono prevalentemente casuali ; il 35% circa ha risposto che l affermazione che spiega meglio il concetto di gioco d azzardo è gioco in cui si può vincere o perdere denaro o altri valori. Agli intervistati è stata mostrata anche una lista di giochi e per ognuno è stato chiesto di indicare quali potessero essere definiti giochi d azzardo. l poker è stato in assoluto

473 472 Relazione Annuale al Parlamento 2016 il gioco più citato (81%), seguito dal videopoker (79%), mentre il più della metà degli intervistati non ritiene gratta e vinci (56%), lotto (54%) ewin for life (51%) giochi d azzardo. I giocatori(intesi come coloro che hanno praticato almeno un gioco negli ultimi 12 mesi) è pari al 49,7%, con punte di 56,0% tra gli uomini, 57,6% nella fascia d età anni e 61,7% tra i fumatori, evidenziando una correlazione piuttosto evidente tra l abitudine al fumo e la pratica di giochi d azzardo La dipendenza da gioco d azzardo è considerata dalla popolazione italiana una dipendenza grave, che può essere curata con l aiuto dello psicologo (31,1%) e presso associazioni/comunità specializzate (28,4%), Tra i provvedimenti per la lotta al gioco d azzardo, quello considerato più indicato dagli italiani è l eliminazione delle slot da bar e locali pubblici (51,8%) e a seguire il divieto di fare pubblicità (34,3%), la prevenzione nelle scuole (30,6%), l introduzione di limiti negli importi delle giocate (28,5%), fornire maggiori informazioni sui danni del gioco (27,0%) e limitare il numero delle sale giochi (26,6%).Per concludere, le condizioni personali che possono favorire il gioco d azzardo sono le difficoltà economiche (35,2%), il disagio sociale (31,9%) e il desiderio di sfidare la sorte (27,4%). In primo luogo, è stata effettuata una revisione degli elenchi disponibili nel web dei servizi per le dipendenze (Ser.T e Ser.D) e delle strutture del privato sociale e creato un archivio elettronico unico. L attività di ricostruzione si è concentrata sul profileresearch effettuata prevalentemente online attraverso l esplorazione delle banche dati e la conseguente predisposizione di un updated data. Successivamente, per procedere all aggiornamento dei servizi del SSN (Ser.T./Ser.D.), delle strutture del privato sociale e delle attività erogate per il trattamento del disturbo da gioco d azzardo è stata costruita una scheda di rilevazione; la scheda di rilevazione è stata redatta in due versioni: una per i centri del Servizio Sanitario Nazionalee l altra per le strutture afferenti al privato sociale ed ha consentito di ottenereinformazioni rispetto alla collocazione del servizio sul territorio, avere unadescrizione del servizio (attività svolte nei servizi, analisi dell offerta, composizione dell equipe ecc.) e delcollegamento con altre strutture sul territorio e, più in generale, di indagarei bisogni formativi degli operatori, la diagnosi e/o comorbilità, il processo divalutazione (strumenti diagnostici/di screening, valutazione degli esiti, della qualità del servizio offerto). Per sviluppare la scheda sono stati considerati gli indicatori emersi dalla letteratura scientifica,gli strumenti utilizzati per indagini simili,le indicazioni di esperti e isuggerimenti di operatori del settore.la scheda,per una prova di compilazione utile a raccogliere criticità ed eventuali osservazioni, è stata inviata ad 11 servizi e strutture selezionati per partecipare ad alcune fasi del progetto. Si evidenzia che i risultati riportati sono da considerarsi preliminari e parziali, poiché i servizi e le strutture coinvolte nell indagine continuano ad inviare informazioni che vanno a popolare un data base in continua evoluzione. Al termine di una prima fase di aggiornamento (29 febbraio 2016), il 60% circadei servizi del SSN(343) e il 17% circa delle strutture afferenti al privato sociale (137) hanno restituito un feedback in merito alla rilevazione.tra i Ser.T/Ser.D che hanno fornito le informazioni sulla regione di appartenenza, 81 hanno sede nel settentrione, 44 nel centro e 59 nel meridionee comunque tutte le regioni risultano rappresentate. Per quanto riguarda la distribuzione delle strutture afferenti al privato sociale,diverse regioni non risultanoinvece al momento rappresentate. Tutti i Ser.T/Ser.D che hanno risposto all indagine hanno implementato delle attività più o meno strutturate a contrasto del disturbo da gioco d azzardo. In particolare, il 61% dei servizi ha risposto che esistono delle attività dedicate, il 31% che è attivo un servizio specificoe l 8% che è stato avviato

474 Parte V - Approfondimenti 473 un servizio secondo specifici LEA regionali. Il 92% dei Ser.T/Ser.D ha anche dichiarato che il personale è stato appositamente formato per lavorare nell ambito del disturbo da gioco d azzardo. Il 76% delle strutture afferenti al privato sociale che hanno risposto all indagine hanno implementato delle attività più o meno strutturate a contrasto del disturbo da gioco d azzardo.il 24% di queste strutture ha dichiarato di non aver intrapreso alcuna azione in merito a causa della mancanza di fondi, di spazi o di personale e più della metà di queste sta comunque studiando la fattibilità di future azioni. In attesa di implementare attività a contrasto del disturbo da gioco d azzardo, gli operatori di queste strutture inviano gli utenti fondamentalmentepresso iser.t/ser.d. Solitamente la diagnosi è effettuata nel servizio (98%) o nella struttura (67%), utilizzando il DSM 5 (Ser.T/Ser.D 98%; strutture afferenti al privato sociale 77%) e strumenti di screening/diagnostici (Ser.T/Ser.D 83%; strutture afferenti al privato sociale 60%). Il 94% dei Ser.T/SerD opera una valutazione sociale e psicodiagnostica, l 82% anche una valutazione medica (% sui rispondenti; N = 165). Il 93% delle strutture afferenti al privato sociale opera una valutazione sociale, il 79% opera una valutazione psicodiagnostica, il 29% opera una valutazione medica. Nello specifico, gli indicatori più frequentemente usati per la valutazione sociale dai servizi del SSN sono le relazioni familiari (92%), la situazione occupazionale e dello stato patrimoniale (74%), la presenza di debiti con organizzazioni autorizzate (banche, finanziarie ecc.) (70%), la presenza di reati successivi all'inizio del gioco d'azzardo (appropriazione indebita, emissione di assegni a vuoto, ecc.) (61%). Anche per strutture afferenti al privato sociale l indicatore più rilevante è rappresentato dalle relazioni familiari (73%); altri indicatori frequenti sono la presenza di debiti con organizzazioni autorizzate (banche, finanziarie ecc.) (64%), la presenza di reati successivi all'inizio del gioco d'azzardo (appropriazione indebita, emissione di assegni a vuoto, ecc.) (61%), la situazione occupazionale e dello stato patrimoniale (576%) e la presenza di debiti con organizzazioni non autorizzate (52%). Gli indicatori più frequenti per la valutazione medica dei servizi del SSN (% sui rispondenti (N = 168) sono la presenza di patologie comorbili (addiction, disturbi psichiatrici etc.) (86%), l'anamnesi completa del paziente (83%), la scelta della terapia farmacologica in collaborazione con il Centro di Salute Mentale se in presenza di comorbilità psichiatrica (61%), il colloquio con i familiari o persone significative, previo consenso del paziente (58%).Anche le strutture afferenti al privato sociale (% sui rispondenti (N = 44) hanno fornito questi indicatori come i più ricorrenti. In particolare, viene eseguita una anamnesi completa del paziente (25%), viene cercata la presenza di patologie comorbili (30%), viene effettuato un colloquio con i familiari o persone significative, previo consenso del paziente (25%). Dodici strutture hanno dichiarato di non svolgere alcuna valutazione medica. Per quanto riguarda la valutazione psicodiagnostica, le risposte dei Ser.T/Ser.D hanno messo in evidenza che non esiste uno standard psicodiagnostico condiviso, infatti il 56% ha indicato l intervista strutturata e/o semistrutturata, il 31% test e scale di valutazione "addiction" e il 15% dei servizi ha dato informazioni nella risposta altro citando più frequentemente il colloquio clinico (% sui rispondenti; N = 168).Le risposte delle strutture del privato sociale sono simili ad eccezione dei test di personalità tipo MMPI (39%) e altri test di personalità (18%) (% sui rispondenti (N = 44).

475 474 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Il 93% degli operatori (% sui rispondenti; N = 143) utilizza il South Oaks Gambling Screenper adulti (SOGS), il 34% ha indicato anche l opzione altro, citando più spesso strumenti come il ClinicalOutcome for Routine Evaluation OutcomeMeasure (CORE-OM), il ClinicalGait and Balance Scale (GABS), il Symptom Checklist-90 (SCL-90). Anche le strutture afferenti al privato sociale che utilizzano strumenti diagnostici (% sui rispondenti; N = 26), prediligono più frequentemente il South Oaks Gambling Screenper adulti (SOGS; 81%), seguito dall Addiction Severity Index PathologicalGamblers (ASI PG), ilgamblingseverity Index (GSI; 31%) e il Canadian ProblemGambling Index (19%). Il 38% dei rispondenti ha indicato l opzione altro, citando più spesso strumenti quali lostructuredclinicalinterview for DSM-IV Axis II Disorders(SCID II) e il ClinicalGait and Balance Scale (GABS). Il 97% circa dei Ser.T/Ser.D eroga prestazioni gratuite, il 2% eroga prestazioni a fronte del pagamento del ticket, l 1% ha risposto altro (es. prestazioni fuori LEA). D altro canto 22 strutture afferenti al privato sociale erogano prestazioni gratuite e 16 prevedono una qualche forma di pagamento (ticket, quota associativa, retta mensile,ecc.). Il tempo di attesa per accedere ai servizi e alle strutture è relativamente breve (61% circa dei Ser.T/Ser.De 81% circa delle strutture del privato sociale dichiara un tempo di attesa inferiore ai 7 giorni). Nei servizi del SSN (% sui rispondenti (N = 175) non c'è una modalità condivisa di registrazione dei dati dell utenza, piuttosto coesistono diverse opzioni tra cui la cartella clinica (87%), il sistema informatico regionale (81%), altro (per es. Piattaforma Mfp) (8%). Per quanto riguarda le strutture afferenti al privato sociale (% sui rispondenti (N = 42), viene più frequentemente utilizzata la scheda del paziente (74%). Nell ambito dell offerta assistenziale, gli interventi più frequentemente attuati presso il SSN (% sui rispondenti (N = 171) sono il counselling individuale (91%) e lapsicoterapia individuale (87%); più della metà dei Ser.T/SerD attua terapie familiari (55%) e quasi la metà terapie di coppia (49%). Gli interventi meno rappresentati risultano la consulenza legale (13%) e la consulenza economica (17%). Gli interventi più frequentemente attuati nelle strutture del privato sociale (% sui rispondenti (N = 43) sono la psicoterapia individuale (74%), l intervento riabilitativo/educativo (63%), il gruppo psico-educativo (60%), il counselling generale (58%). gli interventi meno frequentemente attuati sono la consulenza economica (21%) e la consulenza legale (16%). La maggior parte dei Ser.T/Ser.D non offre una consulenza legale (66%);solo il 2% dei servizi offre consulenza legale all interno del servizio mentre il 23% ha collegamenti con consulenti esterni (% sui rispondenti; N = 163). Per quanto riguarda le strutture afferenti al privato sociale, il 38% ha collegamenti con consulenti esterni, il 17% prevede una consulenza legale nella struttura e il 43% non offre nessuna consulenza legale (% sui rispondenti; N = 42). Le motivazionidi accessopiù frequenti aiser.t/ser.d(% sui rispondenti; N = 174) e alle strutture afferenti al privato sociale (% sui rispondenti; N = 42) sono le pressioni dei familiari (99% servizi e 93% delle strutture), i debiti (83% dei servizi e 81% delle strutture) e ilmalessere percepito (63% dei sevizi e 71% delle strutture).alla domanda Gli utenti arrivano al servizio per il disturbo da gioco d azzardo principalmente su: i Ser.T/Ser.D (% sui rispondenti; N = 174) hanno risposto su indicazione dei familiari (94%), accesso volontario (91%), indicazione del medico di base

476 Parte V - Approfondimenti 475 (34%).Gli utenti arrivano alle strutture del privato sociale più spesso volontariamente (83%), su suggerimento dei familiari (60%) o per invio da parte dei Ser.T/Ser.D (52%). Nell équipe dei Ser.T/Ser.D sono presenti più frequentemente lo psicologo, il medico e l assistente sociale; mentre nelle strutture afferenti al privato sociale, ad affiancare queste professionalità compaiono l avvocato e il consulente finanziario, citatispesso nella categoria altro. Quasi tutti i servizi (94,4%) effettuano unavalutazione d esito, anche se con modalità diverse,fino ai due anni successivi alla fine del trattamento (% sui rispondenti; N = 158).La maggior parte delle strutture implementano programmi di valutazione d esito con modalità diverse fino a fine trattamento. Il 66% dei servizi e il 65% delle strutture prevede una fase di follow up (% sui rispondenti; N = 40).Gli indicatori d esito più utilizzati dai servizi del SSN (% sui rispondenti N = 158) sono quelli scelti dal servizio stesso (49%), così come avviene nel 63% delle strutture afferenti al privato sociale (% sui rispondenti N = 40). La valutazione multidisciplinare ha luogo sia nella maggior parte dei servizi del SSN (93%) sia nelle strutture afferenti al privato sociale (83%). La qualità del servizio viene valutata nel 44% dei Ser.T/Ser.D; circa le modalità di valutazione, il 56% non ha dato una risposta e tra i rispondenti il 23 % ha indicato,come indicatore di qualità, sia la soddisfazione degli operatori sia quella degli utenti. La pubblicizzazione dell attività dei Ser.T/Ser.D(% sui rispondenti N = 174) avviene attraverso diversi canali:materiale informativo che pubblicizza la presenza sul territorio di servizi sanitari dedicati al disturbo da gioco d azzardo come previsto dal D.L. 13 settembre 2012, n. 158(Legge Balduzzi) (82%), comunicazione sul sito aziendale (72%), descrizione nella carta dei servizi della struttura (57%), altri mezzi (es. comunicazione inter-istituzionale) (21%). Differente è la situazione per le strutture afferenti al privato socialed azzardo (% sui rispondenti N = 42) che per farsi pubblicità utilizzano principalmente il sito della struttura (71%), materiali informativi distribuiti presso i Ser.T/Ser.D (52%), descrizione nella carta dei servizi (45%).La maggior parte dei Ser.T/SerD collabora con altri enti (74%), attua attività di prevenzione (71%) e implementa attività di formazione (65%) (% sui rispondenti N = 164). Anche la maggior parte delle strutture (% sui rispondenti N = 41) collabora con altri enti (85%) ed è coinvolta in attività di formazione (63%) e di prevenzione (59%). Le attività relative all azionefocus group sono iniziate con un workshop a cui hanno preso parte 11 tra le migliori realtà di intervento sulla dipendenza da gioco d azzardo su tutto il territorio nazionale (4 al nord, 4 al centro e 3 al sud) e rappresentative dei settori pubblico e privato sociale (6 Ser.T/Ser.D e 5 strutture del privato sociale). Al workshop hanno partecipato, oltre al gruppo di lavoro dell ISS, il referente del Ministero della Salute, tre esperti sulla tematica gioco d azzardo individuati dall ISS e 22 professionisti appartenenti alle strutture selezionate (due per ogni struttura) provenienti da: Campania,Emilia Romagna, Lazio, Lombardia, Marche, Piemonte,Puglia,Sicilia,Toscana,Umbria, Veneto. Durante il workshop sono state condivise finalità e metodologia del progetto,il ruolo degli operatori dei servizi e dei referenti dell ISS, le tematiche da affrontare durante i focus groupcon i relativi indicatori e le modalità di svolgimento dei gruppi. Sulla base di quanto discusso durante il workshop sono state definite le tematiche da affrontare nei focus group presso le strutture: (1) Similitudini e differenze con altri comportamenti additivi (con o

477 476 Relazione Annuale al Parlamento 2016 senza sostanza); (2) Familiarità dei comportamenti additivi; (3) Pubblicità del giocoofferta di gioco; (4) Diversi livelli di obiettivi terapeutici: gioco controllato, remissione periodica, remissione/astensione definitiva; (5) Politiche centrali ed amministrazioni locali: strategie di fronteggiamento del fenomeno; (6) Strategie di fronteggiamento del debito. A seguito del workshop sono stati realizzati 11focus group,presso i servizi e le strutture selezionate. Affinché tutte le tematiche fossero trattate, prima dell incontro è stato concordato con ciascun Servizio/Struttura l argomento da affrontare durante il focus group. Gli incontri hanno, tra l altro, consentito diindagare i fattori di rischio associati allo sviluppo di tale patologia (contesto sociale, lavorativo, economico, etc.), rilevare i diversi livelli di gravità degli utenti, esplorare la presenza di eventuali comorbilità o altre dipendenze e studiare i diversi approcci terapeutici attivati per il trattamento del disturbo da gioco d azzardo.i centri selezionati per la realizzazione dei focus groupsono di seguito riportati (Tabella 105). Tabella 105 Elenco dei Centri selezionati per la partecipazione al progetto sperimentale. A ciascun focus group ha preso parte un rappresentante dell ISS in qualità di osservatore, dunque, è stata costruita una griglia di osservazione per la verbalizzazione del focus group. Hanno preso parte a questa fase del progetto 100 utenti in trattamento per disturbo da gioco d azzardo (25 donne e 75 uomini, 50 nei servizi del SSN e 50 nelle strutture del privato sociale).; in alcuni casi l osservazione ha riguardato i singoli giocatori mentre in altri la presa in carico era per la coppia o per la famiglia.i gruppi osservati, alcuni già esistenti mentre altri composti ad hocper la realizzazione del focus, sono stati del tipo gruppi di auto-mutuo aiuto, gruppi di sostegno, gruppi terapeutici, gruppi in comunità residenziali, gruppo sole donne. I gruppi osservati presso i Servizi sono stati per lo più gruppi terapeutici o di sostegno per il singolo giocatore. Si tratta spesso di gruppi aperti (la partecipazione al gruppo non inizia e finisce per tutti gli utenti nello stesso momento), di durata variabile (gruppi permanenti o circoscritti nel tempo) e l utente arriva al gruppo grazie alla presa in carico da parte del Servizio.Diversa è la situazione dei gruppi osservati presso le Comunità residenziali. Ovviamente in questi casi i gruppi si svolgono

478 Parte V - Approfondimenti 477 esclusivamente con gli utenti della Comunità terapeutica, siano essi presi in carico nella modalità residenziale o diurna.i gruppi di auto-mutuo aiuto per giocatori sono per lo più tenuti in regime di volontariato su iniziativa delle Onlus. Si tratta di gruppi, rivolti ai giocatori ma anche alle loro famiglie, in cui spesso ex-giocatori diventano i facilitatori all interno del gruppo e affiancano gli operatori nella conduzione del gruppo stesso. Singolare risulta l esperienza del gruppo Donne in gioco in cui l utenza è esclusivamente femminile e dunque sia le dinamiche di gruppo sia l approccio terapeutico risultano rigorosamente dettate dal genere. Tra le osservazioni riportate dagli utenti alcune sono emerse con frequenza maggiore rispetto ad altre, per es.: la difficoltà a condividere gli spazi con i tossicodipendenti; l utilità di coinvolgere la famiglia nell intervento; l importanza di indagare circa la familiarità dei comportamenti additivi; l importanza di individuare diversi livelli di obiettivi terapeutici (rimodulabili); l importanza della tempestività nell individuare il luogo di cura per arginare rovina economica; l importanza dell aiuto per fronteggiare il debito; la valorizzazione del ruolo dell antiusura; la lotta al sovraindebitamento (facilità di accesso al credito). Per indagare i fattori di rischio associati allo sviluppo della dipendenza da gioco d azzardo, esplorare la presenza di eventuali comorbilità o altre dipendenze e rilevare i diversi livelli di gravità dei soggetti con tale dipendenza il gruppo di lavoro ha messo a punto un questionario ad hoc che è stato sottoposto a tutti gli utenti che hanno preso parte ai focus group. Nello specifico il questionario, anonimizzato, indaga l aspetto anagrafico e sociale del soggetto, la tipologia dei servizi assistenziali goduti, le sue abitudini al gioco (attuali e/o pregresse), il livello di gravità del disturbo da gioco d azzardo. Dei 100utenti osservati durante i focus 71 (14 donne e 57 uomini) hanno accettato di compilare il questionario.tutti partecipavano ad una Terapia di gruppo e solo qualcuno affiancava una terapia individuale, farmacologica oppure di coppia/familiare; la presa in carico da parte del servizio/struttura è quasi esclusivamente per dipendenza da gioco d azzardo con piccole rappresentanze di polidipendenza (alcol, cocaina). Le informazioni anagrafiche raccoltedescrivono l utente medio con un livello culturale medio (37 diplomati) e coniugato (N = 34). Molti di questi utenti hanno un occupazione a tempo pieno (N = 42) e la maggior parte possiede una casa o vive comunque in affitto e solo 4 utenti si sono dichiarati senza fissa dimora.sono arrivati alla struttura/servizio su suggerimento dei familiari (N = 35) o per accesso volontario (N = 19). La maggior parte di loro è in trattamento da almeno 1 anno (N = 35) e frequenta il servizio una volta alla settimana (N = 44). Oltre l 85% ha dichiarato di aver praticato e/o di praticare al momento della compilazione del questionario giochi legali con una preferenza per le slot e/o le VLT. I risultati principali del progetto sono stati divulgati nel seminario Sistema di sorveglianza per il disturbo da gioco d azzardo: progetto sperimentaletenutosi presso l Istituto Superiore di Sanità di Roma.

479 478 Relazione Annuale al Parlamento L indagine sul gioco d'azzardo tra gli studenti italiani A cura di Istituto di Fisiologia clinica (IFC), Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) Lo studio ESPAD Italia realizzato nel 2015 ha evidenziato che il 49% degli studenti di anni ha giocato d azzardo almeno una volta nella vita e il 42% lo ha fatto nell anno. Dopo un periodo di invariabilità delle prevalenze, che si prolunga fino all anno 2013 per il gioco nella vita (con prevalenze del 51-52%) e al 2011 per quelle riferite all anno precedente a quello di rilevazione (47%), si osserva un decremento delle stesse fino all anno 2014 (anno in cui la prevalenza del gioco nella vita risulta del 47% e del 39% quella riferita all anno) per tornare ad aumentare nell ultima rilevazione. 60 Prevalenza (%) Gioco LT Gioco LY LT=LifeTime (almeno una volta nella vita); LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi) Figura 108 Stime di prevalenza degli studenti che hanno giocato d azzardo nella vita e nell ultimo anno. ESPAD Italia anni Sono gli studenti di genere maschile ad essere maggiormente attratti dalla pratica del gioco d azzardo (52%; femmine: 32%) con prevalenze che crescono in corrispondenza dell età: sono, infatti, soprattutto i maggiorenni a giocare scommettendo soldi e, nonostante la legge italiana lo vieti, sono il 38% i minorenni che hanno giocato d azzardo durante l anno (maggiorenni: 48%). a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine LT=LifeTime (almeno una volta nella vita); LY=Last Year (almeno una volta negli ultimi 12 mesi) Figura 109 Prevalenza degli studenti che hanno giocato d azzardo nell ultimo anno. ESPAD Italia 2015 Il 48% di chi non ha giocato d azzardo durante l anno riferisce di non avere contesti di gioco nelle vicinanze della propria abitazione o della scuola che frequenta, quota che risulta, invece, pari al 24% tra coloro che hanno giocato. Circa il 44% degli studenti giocatori abita e/o frequenta una scuola a meno di 5 minuti da un luogo dove è possibile giocare d azzardo (contro il 30% circa dei non giocatori).

480 Parte V - Approfondimenti 479 Se la maggior parte degli studenti che hanno giocato d azzardo durante l anno lo ha fatto per non più di una volta al mese (62%), quasi il 22% lo ha ripetuto da 2 a 4 volte; sono il 12%, invece, coloro che hanno giocato più assiduamente, da 2 a 5 volte alla settimana, e oltre il 4% ha giocato 6 o più volte, con differenze non sostanziali a livello di età (minorenni: 4,5%; maggiorenni: 4%) bensì di genere (6%; femmine: 1%). a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine Figura 110 Distribuzione percentuale della frequenza di gioco annua tra gli studenti che hanno giocato d azzardo nell anno. ESPAD Italia 2015 Nel complesso per il 69% degli studenti che hanno giocato durante l anno la durata media di gioco è stata inferiore a 30 minuti, per il 13% da 30 a 60 minuti e per il 10% di 2 ore o più. A giocare d azzardo per un tempo prolungato sono stati in particolar modo i maschi (12%; femmine: 6%), senza tuttavia rilevare differenze tra minorenni e maggiorenni (rispettivamente 10% e 9%). a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine Figura 111 Distribuzione percentuale della durata media di gioco, in una giornata tipo, degli studenti che hanno giocato d azzardo nell anno. ESPAD Italia 2015

481 480 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tra gli studenti giocatori il 69% ha preferito i Gratta&Vinci, il 47% ha scommesso sull esito di eventi sportivi, il 38% ha giocato a Bingo/Tombola e il 29% a Totocalcio/Totogol; il 28% ha puntato soldi giocando a carte, il 18% a Poker Texano, il 20% a Lotto/Superenalotto, il 15% a Lotto istantaneo e il 14% alle New Slot/VLT. Tra le studentesse i giochi preferiti sono quelli non strategici, come Gratta&Vinci e Bingo/Tombola, mentre i ragazzi, oltre a quelli praticati dalle coetanee, preferiscono scommettere su eventi sia sportivi che di altro genere, così come giocare a Totocalcio/Totogol e a Poker Texano. a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine Figura 112 Distribuzione percentuale dei giochi praticati dagli studenti che hanno giocato d azzardo nell anno. ESPAD Italia 2015 In generale, i contesti di gioco maggiormente frequentati dai giocatori sono, coerentemente con le tipologie di gioco praticate, bar/tabaccherie (35%) e sale scommesse (28%), ma anche a casa propria o di amici (37%) e via web (19%). Le studentesse giocatrici, sia minorenni che maggiorenni, giocano quasi esclusivamente presso abitazioni private (a casa propria o di amici) e/o presso bar/tabacchi,

482 Parte V - Approfondimenti 481 mentre i ragazzi, oltre a quelli frequentati dalle coetanee, preferiscono giocare presso le sale scommesse e/o via internet. a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine Figura 113 Distribuzione percentuale dei contesti di gioco frequentati dagli studenti che hanno giocato d azzardo nell anno. ESPAD Italia 2015 La spesa sostenuta nel mese antecedente lo svolgimento dello studio è inferiore ai 10 euro per il 76% dei giocatori, mentre per l 8% è di oltre 50 euro. Se la spesa sostenuta non si differenzia tra minorenni e maggiorenni (10 euro o meno: minorenni: 78%; maggiorenni: 73%; 50 euro o più: minorenni: 9%; maggiorenni: 7%), è a livello di genere che si rilevano le differenze più consistenti: sono i maschi a riferire di aver speso 50 euro o più nell ultimo mese (9%; femmine: 4%), mentre sono le coetanee a non averne speso più di 10 (89%; maschi: 71%). Rispetto agli studenti che hanno giocato on line durante l anno, per la maggior parte (64%) si tratta di giocarci occasionalmente, non più di 5 volte nell anno, soprattutto le ragazze (80%; maschi: 60%), mentre sono il 18% coloro che l hanno fatto 20 o più volte e, in questo caso, sono soprattutto i maschi (20%; femmine: 7%). È il computer lo strumento maggiormente utilizzato per giocare d azzardo on line (47%), sia dai maschi che dalle femmine (rispettivamente 51% e 30%), sia dai minorenni che dai maggiorenni (rispettivamente 42% e 53%), seguito da smartphone (34%), senza sostanziali differenze di genere (maschi: 36%; femmine: 27%) e di età (34% tra i minorenni e 35% tra i maggiorenni).

483 482 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Tra coloro che hanno giocato on line, sono Totocalcio/Scommesse sportive ad essere maggiormente praticati (56%), seguiti da Poker Texano (33%) e Gratta&Vinci/Lotto istantaneo (23%). Se le ragazze hanno giocano on line soprattutto ai Gratta & Vinci/Lotto istantaneo (34%; maschi: 21%), i ragazzi, oltre a Totocalcio/Scommesse sportive, hanno preferito il Poker Texano (rispettivamente 62% e 35%; femmine: 26% e 22%). a) anni b) anni Maschi Femmine Maschi Femmine Figura 114 Distribuzione percentuale dei giochi praticati dagli studenti che hanno giocato d azzardo on line nell anno. ESPAD Italia 2015 È nelle regioni meridionali (fatta eccezione per il Molise) e in Sicilia che, rispetto agli studenti che hanno giocato d azzardo durante l anno, si osservano le prevalenze superiori alla media nazionale (valori che oscillano tra 46% e 50%), mentre è nelle regioni settentrionali, ad eccezione della Lombardia, che si osservano i valori inferiori (compresi tra 30% e 37%).

484 Parte V - Approfondimenti 483 Figura 115 Stime di prevalenza degli studenti italiani che hanno giocato d azzardo nell ultimo anno. ESPAD Italia 2015 I profili di gioco Lo studio ESPAD Italia include anche un test di screening sul gioco specificatamente rivolto agli adolescenti, il test Sogs-Ra - South Oaks Gambling Screen, Revised for Adolescents (Winters et al., 1993; Poulin, 2002), validato a livello nazionale (Colasante et al., 2014), che permette di definire il grado potenziale di problematicità sulla base del punteggio ottenuto (si veda box alla fine del capitolo). La somministrazione del test ha rilevato che l 11% degli studenti tra i giocatori d azzardo nell ultimo anno ha un comportamento definibile a rischio e l 8% circa problematico, senza alcuna variazione rispetto alla rilevazione precedente. Nel corso degli anni le percentuali di giocatori a rischio mostrano un progressivo decremento (dal 14-15% degli anni si passa a quasi il 12% nel ), mentre quelle riferite ai giocatori problematici, pur diminuendo fino al 2012 (la percentuale dal 9% del 2009 raggiunge il 7% nel 2012), si mantengono stabili nell ultimo triennio Distribuzione (%) Giocatori a rischio Giocatori problematici Figura 116 Distribuzione percentuale dei profili di gioco a rischio e problematico tra gli studenti che hanno giocato d azzardo nell anno. ESPAD Italia anni

485 484 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Come evidenziato per gli studenti che hanno giocato durante l anno, le regioni con le percentuali di giocatori a rischio superiori alla media nazionale sono quelle meridionali (con valori compresi tra 12% e 14%). Rispetto ai giocatori con un profilo di gioco problematico è nelle regioni meridionali (Puglia, Calabria, Abruzzo, Molise e Campania) e in Sardegna che si registrano i valori superiori alla media nazionale (con un range di valori compresi tra 9% e 12%). a) Gioco a rischio b) Gioco problematico Figura 117 Distribuzione percentuale degli studenti italiani che hanno giocato d azzardo nell ultimo anno e che hanno un profilo di gioco definibile a rischio e problematico. ESPAD Italia 2015 I diversi profili di gioco si distinguono innanzitutto per la frequenza di gioco, che si intensifica all aumentare del grado di problematicità del comportamento: se il 70% degli studenti con un profilo di gioco definibile sociale ha giocato al massimo una volta al mese durante l anno, per più di un giocatore problematico su 4 la frequenza è stata giornaliera o quasi. Distribuzione % ,2 37,7 1 volt a mese 17,0 20,7 30,1 2-4 volte mese 20,5 6,4 22,8 23,2 2-3 volte set t imana 13,3 4,5 4,9 1,3 1,4 4-5 volte set t imana 26,1 6 volte sett imana Sociali A rischio Problematici Giocatori Figura 118 Distribuzione percentuale della frequenza di gioco annua tra gli studenti che hanno giocato d azzardo nell ultimo anno secondo il profilo di gioco. ESPAD Italia 2015 I profili di giocatore si differenziano anche sulla base del tempo trascorso a giocare d azzardo nell arco di una giornata tipo: mentre il 77% dei giocatori sociali non gioca più di 30 minuti al giorno (55% tra i giocatori a rischio e 28% tra i problematici), il 36% dei giocatori problematici dedica a questa attività almeno 2 ore giornaliere (13% dei giocatori a rischio e 6% di quelli sociali).

486 Parte V - Approfondimenti 485 Fatta eccezione per i Gratta&Vinci, giocati da tutti e tre i profili di giocatore, e per le scommesse sportive, preferite dai giocatori a rischio e problematici, le altre tipologie sono praticate da gran parte dei giocatori problematici, i quali giocano in larga misura sia ai giochi come Totocalcio/Totogol, carte, Poker texano e Lotto/Superenalotto sia a quelli a vincita immediata (es. Lotto Istantaneo e VLT/New Slot). Del resto il numero di giochi praticati durante l anno aumenta in corrispondenza della problematicità di gioco: se il 72% dei giocatori sociali non ha praticato più di 3 tipi di gioco d azzardo durante l anno (52% tra i giocatori a rischio e 25% tra quelli problematici), sono il 52% i problematici che hanno scommesso soldi su 6 o più tipi di gioco (il 22% dei giocatori a rischio e il 7% di quelli sociali) Distribuzione % ,0 69,1 62,8 18,6 11,6 42,4 22,5 17,2 45,8 24,0 39,7 61,0 35,6 44,6 57,8 8,2 23,1 52,2 40,6 82,6 75,6 52,9 53,6 27,7 30,2 13,2 9,3 24,4 35,6 57,9 12,6 6,2 40,1 0 Gratt a & Vinci Lotto istantaneo Lotto/ Superenalotto Totocalcio/ Totogol Bingo/ Tombola VLT/ New slot Sociali A rischio Problemat ici Scommesse sportive Scommesse su altri eventi Poker Texano Altri giochi con le carte Altri giochi (roulette, dadi, ecc) Giocatori Figura 119 Distribuzione percentuale dei giochi praticati dagli studenti che hanno giocato d azzardo nell ultimo anno secondo il profilo di gioco. ESPAD Italia 2015 Rispetto ai contesti di gioco, se le percentuali di coloro che giocano d azzardo presso bar/tabacchi e/o abitazioni private (propria o di amici) risultano del tutto simili tra i diversi profili di giocatori, sono le sale scommesse ad essere preferite dai giocatori a rischio e problematici. Sale giochi e internet, invece, diventano contesti di gioco frequentati in particolar modo dai giocatori problematici 10 0 Distribuzione % ,2 55,3 49,1 Sale scommesse 12,5 8,7 9,2 3,1 4,5 1,6 2,4 1,7 2,9 Sale Bingo Casinò Circoli ricreativi 35,5 37,1 39,8 Bar/ Tabacchi 30,7 20,0 7,7 Sale giochi 37,7 36,3 36,3 A casa mia/ di amici 62,6 30,1 13,0 On line Sociali A rischio Problematici Giocatori Figura 120 Distribuzione percentuale dei contesti di gioco frequentati dagli studenti che hanno giocato d azzardo nell ultimo anno secondo il profilo di gioco. ESPAD Italia 2015 Un altro aspetto che contraddistingue i giocatori problematici è la spesa sostenuta per giocare d azzardo: nel mese precedente lo svolgimento dello studio, poco meno di 1 studente con un profilo di gioco definibile problematico ogni 3 ha speso oltre 50 euro, cifra spesa da quasi il 6% dei giocatori a rischio. La spesa sostenuta dai giocatori sociali nei 30 giorni antecedenti la compilazione del questionario è prevalentemente al di sotto dei 10 euro (87%).

487 486 Relazione Annuale al Parlamento 2016 a) Giocatori a rischio b) Giocatori problematico 2,7 2,8 10,7 20,1 26,9 10 euro o meno euro euro 67,6 91 euro 33,2 35,9 Figura 121 Spesa sostenuta nell ultimo mese dagli studenti che hanno giocato d azzardo durante l anno secondo il profilo di gioco. ESPAD Italia 2015 Gli studenti giocatori che sono definibili a rischio e problematici mostrano, rispetto ai sociali, una associazione positiva72, soprattutto tra i problematici, con l aver intrapreso comportamenti a rischio quali aver fatto binge drinking (bere 5 o più unità alcoliche in un tempo ristretto) nel mese antecedente lo studio, aver usato almeno una sostanza illegale nell anno (esclusa la cannabis) ed essere un frequent user di cannabis (20 o più volte nell ultimo mese). I giocatori problematici risultano associati positivamente anche con l essere un forte fumatore (fumare almeno 10 sigarette al giorno), bere alcolici tutti i giorni, aver assunto droghe sconosciute e aver fatto uso di psicofarmaci nell anno. L associazione positiva è riscontrata anche rispetto ad altri tipi di comportamento a rischio come aver rubato oggetti di valore superiore a 10 euro e aver venduto oggetti rubati, aver danneggiato beni pubblici di proposito, aver avuto rapporti sessuali non protetti, aver perso 3 o più giorni di scuola senza motivazione nell ultimo mese o, ancora, trascorrere più di 2 ore in un giorno infrasettimanale a chattare. Per tutti i comportamenti sopra elencati, i giocatori problematici mostrano un associazione decisamente più intensa di quella rilevata per i giocatori a rischio. Associazioni positive per i soli profili problematici si rilevano con l uscire spesso la sera e il trascorrere più di 2 ore in un giorno infrasettimanale a fare giochi di abilità on line. Ci sono, inoltre, alcune caratteristiche relative alla famiglia, al contesto amicale e alla gestione del tempo libero che risultano associate negativamente ai profili di giocatore a rischio e problematico: avere genitori che controllano i figli durante le attività del sabato sera e nella gestione dei soldi (spendere più di 50 euro a settimana), avere un buon rapporto con i propri genitori e/o con i propri amici (Gori et al., 2014). Rispetto alla percezione del rischio, ritenere che chi gioca d azzardo una o più volte la settimana rischi in modo moderato o elevato di danneggiarsi è un altro aspetto negativamente associato all essere un giocatore sia a rischio sia problematico; al contrario, avere amici che giocano d azzardo è associato positivamente a entrambi i profili. 72 Al fine di individuare le caratteristiche associate ai giocatori sia a rischio sia problematici, sono stati utilizzati dei modelli statistici di regressione logistica che stimano le misure di associazione Odds Ratio-OR (o Rapporto tra Odds ) con alcune variabili presenti nel questionario. Le misure di associazione sono state aggiustate per genere ed età e riportate in tabella come ORadj (IC= intervallo di confidenza 95%). Se l OR assume un valore superiore ad 1 è possibile affermare che la variabile in esame risulta associata in maniera positiva con il comportamento di riferimento; se l OR risulta negativo la variabile in esame è associata negativamente al fenomeno in studio. Sono stati applicati due modelli per approfondire il profilo dei giocatori problematici e a rischio, in entrambi i casi il comportamento considerato come riferimento è il gioco non problematico. La significatività statistica è stata stabilita per un valore di p.05.

488 Parte V - Approfondimenti 487 Gli studenti che, invece, al test SOGS-Ra sono risultati giocatori sociali mostrano, rispetto ai non giocatori, una associazione positiva praticamente con tutti i comportamenti a rischio analizzati: dall assumere sostanze lecite e/o illecite al rubare o vendere oggetti rubati, dal danneggiare volontariamente oggetti pubblici all avere rapporti sessuali non protetti. Anche i comportamenti legati alla scuola, come l aver perso 3 o più giorni di scuola senza motivo, e al tempo libero, come l uscire spesso la sera e il trascorrere più di 2 ore in un giorno infrasettimanale a chattare, sono associati positivamente ai profili dei giocatori sociali. Sono associati positivamente anche l essere soddisfatti del proprio rapporto con gli amici così come l aver amici che giocano d azzardo. Per questo profilo non è risultata alcuna associazione negativa. Comportamenti a rischio Giocatore Sociale A rischio Problematico ORadj (IC 95%) ORadj (IC 95%) ORadj (IC 95%) Aver fatto binge drinking nell ultimo mese 1,44 (1,33-1,57) 1,75 (1,44-2,13) 2,65 (2,09-3,35) Essere un forte fumatore quotidiano ( 10 sigarette/die) 1,41 (1,17-1,71) n.s. 3,02 (2,17-4,21) Bere alcolici tutti i giorni o quasi 1,25 (1,01-1,56) n.s. 3,11 (2,19-4,44) Aver usato droghe sconosciute 1,43 (1,02-1,99) n.s. 10,38 (6,92-15,57) Aver usato almeno una sostanza illegale nell anno (esclusa n.s. 1,87 (1,28-2,74) 6,54 (4,77-8,95) cannabis) Aver assunto cannabis 20 o più volte nell ultimo mese 1,36 (1,05-1,77) 1,98 (1,33-2,96) 3,94 (2,71-5,73) Aver usato psicofarmaci nell anno 1,31 (1,14-1,50) n.s. 3,39 (2,53-4,55) Aver rubato qualcosa del valore di >10 euro 1,94 (1,63-2,30) 2,18 (1,67-2,84) 5,66 (4,38-7,32) Aver venduto oggetti rubati 1,40 (1,02-1,94) 2,28 (1,45-3,61) 10,7 (7,47-15,33) Aver danneggiato beni pubblici 1,93 (1,60-2,32) 1,94 (1,45-2,60) 5,17 (3,94-6,78) Aver avuto rapporti sessuali non protetti 1,46 (1,29-1,66) 1,63 (1,28-2,07) 4,27 (3,33-5,46) Famiglia e amici Soddisfatti del rapporto con i propri genitori n.s. n.s. 0,57 (0,43-0,76) Soddisfatti del rapporto con gli amici 1,15 (1,02-1,30) n.s. 0,46 (0,35-0,61) Non aver spendo più di 50 euro a settimana senza il controllo dei n.s. 0,64 (0,45-0,91) 0,33 (0,23-0,48) genitori Essere controllati dai genitori nelle uscite del sabato sera n.s. 0,53 (0,41-0,68) 0,30 (0,23-0,40) Scuola e tempo libero Aver perso 3 o più giorni di scuola senza motivo 1,19 (1,03-1,37) 1,68 (1,28-2,2) 3,33 (2,54-4,36) Uscire spesso la sera 1,64 (1,51-1,79) n.s. 1,57 (1,20-2,05) Trascorrere più di 2 ore in un giorno infrasettimanale a chattare 1,32 (1,21-1,44) 1,36 (1,12-1,66) 1,81 (1,43-2,29) Trascorrere più di 2 ore in un giorno infrasettimanale a fare n.s. n.s. 8,86 (6,34-12,4) giochi di abilità on line Contiguità e percezione del rischio Avere amici che giocano d azzardo 2,63 (2,41-2,86) 2,21 (1,17-2,78) 2,46 (1,87-3,25) Ritenere che chi gioca d azzardo 1 volte/settimana ha un grado n.s. 0,73 (0,59-0,89) 0,35 (0,28-0,44) di rischio moderato/elevato di danneggiarsi n.s=non significativo Tabella 106 Caratteristiche degli studenti con profilo di giocatore sociale (vs non giocatore), a rischio e problematico (vs giocatore sociale). ESPAD Italia 2015

489 488 Relazione Annuale al Parlamento 2016 South Oaks Gambling Screen: Revised for Adolescents - SOGS-RA Il test di screening South Oaks Gambling Screen: Revised for Adolescents-SOGS-RA indaga la problematicità del gioco d azzardo nella popolazione adolescente. La versione originale del 1993 (Winters et al.) è stata adattata alla popolazione giovanile da Poulin (2002) e quest ultima è stata validata a livello italiano (Colasante et al., 2014). La validazione nazionale ha previsto una prima fase di traduzione e adattamento trans-culturale del test di screening mediante il metodo translation and back translation (Beaton et al., 2000). Questa procedura è consistita nella traduzione della scala dalla lingua originale a quella italiana (inglese vs italiano), con lo scopo di mantenere il significato originale apportando idonei adattamenti culturali e clinici. L analisi statistica per la verifica delle caratteristiche psicometriche della scala SOGS-Ra è consistita in: a) validazione interna per la verifica dell omogeneità e della consistenza dello strumento; b) validazione esterna per la verifica della correlazione con il gold-standard identificato con gli items riguardanti la frequenza di gioco. Lo studio Italiano ha confermato lo scoring del punteggio suggerito nella versione originale. Il test di screening SOGS-RA è composto dai seguenti 12 items a risposta dicotomica (No=0; Si=1). 1. Quanto spesso sei ritornato a giocare per cercare di rivincere i soldi che avevi perso al gioco? 2. Quando stavi giocando, hai mai detto agli altri di aver vinto soldi quando non era vero? 3. Il gioco ti ha mai causato discussioni in famiglia e con gli amici, oppure problemi a scuola? 4. Hai mai giocato più soldi di quanto ti eri proposto di fare? 5. Ci sono persone che ti hanno criticato perché giochi o ti hanno detto che hai un problema con il gioco, indipendentemente dal fatto che tu pensi sia vero o meno? 6. Ti sei mai sentito in colpa per i soldi che spendi nel gioco o per le conseguenze del tuo giocare? 7. Hai mai avuto voglia di smettere di giocare, pensando però che non ce l avresti fatta? 8. Hai mai nascosto alla famiglia o agli amici scontrini di scommesse, biglietti della lotteria, soldi vinti al gioco, o altre prove del tuo giocare? 9. Hai mai avuto litigi con la famiglia o con gli amici, parlando di soldi spesi nel gioco? 10. Hai mai preso in prestito soldi per giocare, senza restituirli? 11. Hai mai fatto assenze a scuola per andare a giocare? 12. Hai mai preso in prestito denaro oppure rubato qualcosa per avere soldi per giocare o per nascondere attività di gioco? Il punteggio ottenuto, compreso tra 0 e 12, definisce 3 gradi di problematicità: - lo score da 0 o 1 caratterizza un comportamento di gioco di tipo sociale, non problematico ; - da 2 a 3 un comportamento definibile a rischio at risk ; - uguale o superiore a 4 indica una condizione problematica rispetto al comportamento di gioco problem gambling (Winters et al., 1993). Bibliografia Beaton E, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz B. (2000). Guidelines for the process of crosscultural adaptation of self-report measures. Review. 15, 25, (24), pp Colasante E, Gori M, Bastiani L, Scalese M, Siciliano V, Molinaro S. (2014). Italian adolescent gambling behaviour: Psychometric evaluation of the South Oaks gambling screen revised for adolescents (SOGS-RA) among a sample of Italian students. Journal of Gambling Studies, 30(4): doi: /s Gori M, Potente R, Pitino A, Scalese M, Bastiani L, Molinaro S. (2014) Relationship Between Gambling Severity and Attitudes in Adolescents: Findings from a Population-Based Study. Journal of Gambling Studies, 31(3): doi: /s

490 Parte V - Approfondimenti 489 Poulin C. (2002). An assessment of the validity and reliability of the SOGS-RA. Journal of Gambling Studies, 18(1), Winters C, Stinchfield D, Fulkerson J. (1993). Toward the development of an adolescent gambling problem severity scale. Journal of Gambling Studies, 9(1), Dati sul tabagismo A cura di Istituto Superiore di Sanità (ISS) -Osservatorio Fumo, Alcol e Droga- L Osservatorio Fumo, Alcol e Droga (OssFAD) è l organo ufficiale dell'istituto Superiore di Sanità (ISS) che ha come obiettivo di informare e formare in materia di tabagismo, alcolismo, tossicodipendenze e doping. L OssFAD realizza annualmente il Convegno Nazionale Tabagismo e Servizio Sanitario Nazionale nell ambito del quale viene presentato il Report Nazionale sul Fumo in Italia, indagine che l Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con l Istituto Mario Negri commissiona alla Doxa con lo scopo indagare l abitudine al fumo degli italiani. L indagine campionaria prevede interviste personali, svolte con sistema C.A.P.I. (Computer Assisted Personal Interview) da intervistatori opportunatamente istruiti e controllati, su un campione nazionale rappresentativo della popolazione italiana adulta di 15 anni ed oltre. Le interviste sono state realizzate in 110 Comuni di tutte le Regioni italiane. La sintesi del Rapporto 2016 sul fumo Il Rapporto 2016 sull abitudine al fumo degli italiani indica che i fumatori in Italia sono il 22,0% della popolazione, pari a 11,5 milioni di persone. I fumatori maschi rappresentano il 27,3% degli italiani, le fumatrici, il 17,2%. Gli ex fumatori sono 7,1 milioni, il 13,5% della popolazione. Prendendo in considerazione la serie storica relativa alla prevalenza del fumo di sigarette secondo le indagini Doxa condotte tra il 1975 ed il 2016 (Figura 122) è possibile osservare come, a partire dall entrata in vigore della legge antifumo del 16 gennaio 2003 n. 3 (G.U. n. 15 del 20/01/2003, Suppl.Ord. n. 5), la percentuale dei fumatori sia regolarmente diminuita fino ad attestarsi attorno ad un valore medio pari al 20% della popolazione: tale valore, da otto anni a questa parte, rimane pressochè invariato, al di là di piccole oscillazioni percentuali scarsamente significative. In particolare, nel 2016 si registra una lieve crescita nella prevalenza dei fumatori di entrambi i sessi rispetto all anno precedente, con un aumento più marcato negli uomini rispetto alle donne (Figura 123). In tutte le fasce d età la prevalenza di fumatori supera quella delle fumatrici: in particolare, nella fascia d età compresa tra i 25 ed i 44 anni si colloca la percentuale più elevata di fumatori di entrambi i sessi (31,9% degli uomini, 24,1% delle donne) mentre tra gli over 65 si registra la prevalenza minore (18,2% per gli uomini, 6,9% per le donne). La distribuzione dei fumatori rispetto alle varie aree geografiche mostra che la prevalenza di fumatori di sesso maschile si registra nelle regioni del Centro Italia (30,4%), mentre la prevalenza di fumatrici nelle regioni del Nord (19,9%).

491 490 Relazione Annuale al Parlamento 2016 I fumatori consumano mediamente 13,1 sigarette al giorno, ed in particolare la maggioranza di essi (73,4%) dichiara di fumarne più di 10 al dì. L 81,6% dei giovani di età compresa tra i 15 ed i 24 anni fuma meno di 15 sigarette al giorno. L età media in cui si inizia a fumare è di 17,9 anni, con uno scarto di poco più di un anno tra maschi e femmine (17,4 anni per i maschi e 18,7 per le femmine). Il 71,1% dei fumatori ha iniziato a fumare tra i 15 e i 20 anni. Particolare preoccupazione desta il dato relativo al 13,8% dei fumatori che hanno iniziato prima dei 15 anni. Il motivo principale per il quale oltre il 60% dei fumatori ha iniziato a fumare è legato alle situazioni ludiche o ricreazionali in compagnia di amici e compagni di scuola. L influenza dei pari è una costante nell iniziazione al fumo di tabacco. Tipologia di consumo L 89,0% dei fumatori consuma prevalentemente sigarette confezionate, mentre il 18,6% di essi utilizza anche o esclusivamente, sigarette fatte a mano (tabacco trinciato). In particolare, il consumo prevalente di sigarette fatte a mano è in costante crescita, facendo registrare una variazione del +2.5% rispetto al 2015 (6,9% nel 2015, 9,4% nel 2016). Il consumo di sigarette fatte a mano è significativamente più diffuso tra i maschi, giovani (età anni) e nelle regioni del Centro Italia. Il gradimento di questo prodotto è verosimilmente legato al prezzo inferiore rispetto al pacchetto tradizionale ma anche al ruolo che la moda ha nell orientare la scelta nei giovani consumatori. La sigaretta elettronica La sigaretta elettronica (e-cig) da alcuni anni rappresenta un vero e proprio fenomeno socio-economico. A partire dal 2013 l indagine Doxa fotografa quali siano le risposte dei fumatori italiani all introduzione sul mercato di un prodotto che si pone come alternativo alla sigaretta tradizionale. I risultati dell ultima indagine mostrano che, per la prima volta dopo 3 anni, si registra un sensibile incremento dell uso della sigaretta elettronica: gli utilizzatori di e-cig sono infatti passati dall 1,1% del 2015 al 3,9% del 2016 (nel 2014 erano l 1,6%), ovvero circa 2 milioni di consumatori abituali o occasionali. Gli utilizzatori di sigaretta elettronica sono soprattutto utilizzatori duali (sigaretta elettronica + sigaretta tradizionale) e rappresentano il 77,6% degli utilizzatori di e-cig: questa percentuale ha subito lievissime variazioni nel corso degli anni (erano il 73,1% nel 2015 e l 80,7% nel 2014). Tra questi, fumatori che non hanno modificato le loro abitudini tabagiche (19,3%) o che hanno aumentato (0,5%), ridotto leggermente (5,6%) o drasticamente (9,5%) il numero di sigarette tradizionali fumate. E ancora, tra gli utilizzatori duali, gli ex fumatori che hanno dichiarato di aver ricominciato a fumare le sigarette tradizionali assieme alla sigaretta elettronica (24,9%) o coloro che non fumavano e sono diventati consumatori duali di sigarette tradizionali e sigarette elettroniche (17,8%). Tra gli utilizzatori esclusivi di sigaretta elettronica (18,4% degli utilizzatori di e-cig) fumatori che hanno smesso di fumare (7,7%) e persone che si sono avvicinate per la prima volta alla sigaretta elettronica ma non erano fumatori (10,7%). Il Telefono Verde contro il Fumo Il telefono verde contro il fumo dell ISS nel 2015 ha raccolto 3600 telefonate (2.274 utenti uomini e donne) provenienti soprattutto dal Sud Italia (42,3%), ma anche dal Nord (35,3) e dal Centro (22,4%). Le telefonate hanno riguardato soprattutto utenti di età compresa tra i 46 ed i 55 anni. Si registra rispetto all anno precedente un lieve incremento nelle telefonate degli utenti di età superiore ai 45 anni.

492 Parte V - Approfondimenti 491 Smettere di fumare L Osservatorio Fumo, Alcol e Droga dell ISS effettua dal 2000 il censimento dei Servizi territoriali per la cessazione dal fumo di tabacco (Centri Antifumo) dedicati alla cura del tabagismo e dei problemi fumo-correlati. In passato il monitoraggio sulle attività dei Centri Antifumo e l aggiornamento dell anagrafica e dell offerta dei servizi avvenivano mediante contatto telefonico e corrispondenza via mail. A partire dal 2015, la raccolta dati avviene utilizzando un sistema di rilevamento informatizzato mediante il quale ciascun Centro può aggiornare i dati accedendo ad un area web dedicata. Il censimento del 2016 rileva una lievissima diminuzione nel numero dei Centri Antifumo attivi sul territorio nazionale (363 ad aprile 2016, 368 nel 2015) con quasi utenti in trattamento nel corso del In particolare, 305 Centri antifumo afferiscono al SSN e 58 alla Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT) e sono localizzati soprattutto nel Nord (57.3%), ma anche al Centro (19.0%) e al Sud (23,7%). Figura 124 Prevalenza del fumo di sigaretta (valori %): anni

493 492 Relazione Annuale al Parlamento 2016 Figura 125 Distribuzione dei Centri Antifumo sul territorio nazionale (valori%)