Note Epidemiologiche

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1 OSTEOPOROSI & OSTEOPOROSI SECONDARIE AREZZO 24 SETTEMBRE 2011

2 Note Epidemiologiche L Osteoporosi è una malattia di rilevanza sociale 200 milioni di donne in tutto il mondo (1/3 di donne tra anni, 2/3 80 anni ) In Italia circa 3,5 milioni di donne e 1 milione di uomini Nei prossimi 20 anni aumento di circa il 25% della popolazione> 65 anni con proporzionale incremento dell incidenza dell osteoporosi Dopo i 50 anni il life time risck di andare incontro a una frattura osteoporotica è del 40% IOF Studio Esopo OI 2006 AACE guidelines Dic. 2010

3 Definizionedi diosteoporosi Malattia caratterizzata da bassa massa ossea e deterioramento microarchitetturale del tessuto osseo che porta ad un aumentata fragilità ed ad un conseguente aumento del rischio di frattura. World Health Organization (WHO), 1993 Osso normale Osteoporosi

4 Definizione attuale di Osteoporosi L osteoporosi è un disordine scheletrico caratterizzato da compromessa forza ossea che predispone l individuo ad un aumentato rischio di frattura. La forza ossea riflette principalmente l integrazione di densità ossea e qualità ossea resistenza ossea qualità osso 1. Turnover rate 2. Architettura + BMD 3. Accumulo di microdanni 4. Grado di mineralizzazione 5. Proprietà del collagene e della matrice Osteoporosi Primitive postmenopausale senile Osteoporosi Secondarie NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001

5 OSTEOPOROSI SECONDARIA QUADRO DI FRAGILITA OSSEA CHE SI ACCOMPAGNA A MALATTIE SISTEMICHE, ENDOCRINE O AD USO PROTRATTO DI FARMACI. Prevalenza Donne in età fertile : 50 % circa dei casi di osteoporosi Donne in post-menopausa : % Uomini : % JAMA, 285, 785, 2001

6 OP secondarie Malattie endocrine e metaboliche Alterazioni nutrizionali Iperparatiroidismo Ipogonadismo Tireotossicosi Iperadrenocorticismo Diabete tipo I Anoressia nervosa Ipofosfatasia Farmaci Glucocorticoidi Terapia soppressiva con L-tiroxina Anticoagulanti Anticonvulsivanti Antagonisti del GnRH Malassorbimento Gastrectomia,Celiachia Deficit di calcio Alcoolismo Disordini del collagene Osteogenesis imperfecta S. Ehlers-Danlos S. Marfan Altre condizioni Artrite reumatoide Mieloma multiplo Trapianto d organo IBD (Colite ulcerosa; Crohn) Imm.Clin.Rheumat

7 AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract, 2010

8 TIREOTOSSICOSI E OSSO Gli ormoni tiroidei accelerano il turnover osseo l azione è particolarmente accentuata a livello dell osso corticale. L ipertiroidismo - da qualsiasi causa determinato - provoca una riduzione della densità ossea ; dopo adeguata terapia i valori della BMD aumentano ma non rientrano sempre nei limiti della norma. I pazienti ipertiroidei hanno un rischio di frattura aumentato di circa due volte. Greenspan, Ann.Intern.Med., 130, 750,1999 Udayakumar N, Singapore Med J., 2006; 47(11): Van de ven AC and Erdtsieck RJ: The Netherlands J. Medicine, 2008; Vestergaard P and Mosekilde L:. Thyroid, 2003; 13(6): El Hadidy EH et al. BMC Endocr Disord Aug 6;11(1):15.

9 Ipertiroidismo subclinico Da malattie tiroidee (m. di Basedow, noduli autonomi, ipertiroidismo da iodio, fase fugace nelle tiroiditi ecc) Da terapia soppressiva con l-tiroxina nei carcinomi differenziati della tiroide

10 IMPATTO SULL OSSO DELLA TERAPIA CON TIROXINA LA TERAPIA SOSTITUTIVA NON HA EFFETTI NEGATIVI SULLA DENSITA OSSEA. LA TERAPIA SOPPRESSIVA ( CON TSH < 0.1 mui/ ml ) COMPORTA UNA RIDUZIONE DELLA DENSITA OSSEA ED UN AUMENTATO RISCHIO DI FRATTURA DI CIRCA 2 VOLTE Greenspan, Ann. Intern. Med., 130, 750, 1999 Bauer, Ann. Intern. Med., 134,561,2001

11 Ipertiroidismo subclinico Non indicazioni al trattamento della patologia nodulare della tiroide normofunzionante con l-tiroxina, in particolare se usata con dosi alte e quindi con possibile soppressione del TSH

12 Iperparatiroidismo primitivo alterazione del metabolismo fosfo-calcico caratterizzata da una relativa e parzialmente incontrollata secrezione di paratormone (PTH) da parte di una o più paratiroidi iperfunzionanti. All esplorazione chirurgica viene rinvenuto un adenoma singolo nell 80-85% dei casi, mentre nel 15-20% è presente un iperplasia diffusa; più raramente vengono rinvenuti adenomi multipli o carcinomi. Nel 10% dei casi si può trattare di forme familiari. L IPTP è una malattia molto frequente: l incidenza della malattia è pari a circa 21 nuovi casi/100000/anno mentre la prevalenza varia dallo 0,3-0,5% della popolazione generale all 1-3% nella sottopopolazione delle donne in postmenopausa, con un rapporto donne-uomini di 3-4:1.

13 Diagnosi e diagnosi differenziale La diagnosi di iperpth è eminentemente biochimica e si basa sulla presenza di: ipercalcemia associata a livelli di PTH elevati o inappropriatamente normali. Nelle forme lievi di IPTP i livelli calcemici possono oscillare intorno ai limiti di normalità. In questi casi è utile determinare la calcemia in più occasioni, correggendola per i valori dell albuminemia ed eseguendo il prelievo in assenza di farmaci potenzialmente influenzanti la calcemia, come i diuretici, i sali di litio, i bisfosfonati. Il dosaggio del PTH intatto discrimina molto bene tra forme PTHdipendenti e forme PTH-indipendenti. La localizzazione pre-operatoria non ha indicazione nella fase diagnostica. È controversa la sua importanza una volta che è stata posta una chiara indicazione chirurgica, mentre viene ritenuta necessaria in caso di reintervento in pazienti con IPTP persistente

14 Manifestazioni cliniche La nefrolitiasi-nefrocalcinosi e di osteite fibroso- cistica, manifestazioni tipiche e più gravi della malattia, rappresentano meno del 10% dei casi. La nefrolitiasi è presente in circa il 10% dei pazienti con IPTP. La presenza di una franca ipercalciuria (>400 mg/24 ore) rappresenta il fattore di rischio più importante di calcolosi renale in corso di IPTP ed il trattamento chirurgico riduce del 90% la ricorrenza della calcolosi. La maggior parte dei pazienti non mostra alterazioni ossee radiograficamente rilevabili. Più frequente è il riscontro in corso di IPTP di un impegno osseo meno marcato e caratterizzato dalla presenza all indagine densitometrica di osteopenia con prevalente impegno dell osso corticale. Il rischio di frattura è aumentato nelle forme più severe, mentre non è dimostrato nell IPTP lieve. La correzione chirurgica dell IPTP comporta un rapido miglioramento del trofismo osseo specie a livello dei siti più ricchi in osso trabecolare. In un paziente con osteoporosi è necessario escludere l IPTP; la determinazione della calcemia, infatti, costituisce un indagine di primo livello nella valutazione del paziente osteoporotico.

15 Terapia Tutti i pazienti affetti da IPTP sono potenzialmente candidati all intervento chirurgico di paratiroidectomia (PTX) che costituisce il trattamento elettivo e definitivo dell IPTP anche nelle forme lievi e pauci-sintomatiche. Per le forme più lievi e non evolutive, queste lineeguida recepiscono le più recenti raccomandazioni emerse da un simposio NIH: Criteri per l intervento di paratiroidectomia - Nefrolitiasi, nefrocalcinosi, osteite fibroso-cistica - Marcata ipercalcemia (>1 mg/dl rispetto al limite superiore di normalità) - Ipercalciuria (>400 mg/24 ore) - Clearance creatinina ridotta più del 30% - Marcata riduzione della BMD in qualsiasi sito (T<-2,5) - Età <50 anni - Episodio di ipercalcemia acuta La PTX è indicata anche in pazienti con scarsa compliance al follow-up, con malattie concomitanti che rendono difficile il follow-up o in caso di preferenza per l intervento chirurgico. I pazienti che non rispondono ai criteri per la PTX devono essere informati della necessità di sottoporsi ai seguenti controlli clinico-strumentali: 1. Calcemia ogni anno. 2. Creatinina ogni anno. 3. Densitometria ogni uno-due anni (tutti e 3 i siti).

16 Terapia medica Un trattamento medico (idratazione, diuretici dell ansa, bisfosfonati e.v.) può essere necessariio per il controllo delle ipercalcemie gravi in attesa dell intervento chirurgico. Il trattamento medico conservativo va preso in considerazione quando la soluzione chirurgica sia controindicata. La terapia con bisfosfonati può essere indicata solo in presenza di osteoporosi I pazienti affetti da IPTP debbono evitare l assunzione di diuretici tiazidici, la disidratazione, l immobilizzazione e dovrebbero avere un corretto apporto di calcio ( mg/die) e di vitamina D ( IU/die). Il cinacalcet è un composto calcio-mimetico in grado di inibire la secrezione paratoroidea Questo farmaco è stato recentemente registrato per il trattamento medico dell IPTP. Il suo utilizzo al momento appare giustificato solo nelle forme più severe di IPTP, laddove non sia possibile l intervento chirurgico

17 Fattori di crescita TGF-β, IGF-1, etc Ipogonadismo e Osso Stati ipogonadici associati a OP: S. Di Turner, amenorrea ipotalamica, anoressia nervosa La terapia ormonale sostitutiva nell OP postmenopausale amenorrea iperprolattinemica, menopausa precoce aumenta la massa ossea Lo studio WHI ha dimostrato che l uso di estrogeni coniugati riduce il rischio di frattura Deficit estrogenico Il rapporto rischio/beneficio è sfavorevole (aumento eventi tromboembolici, etp mammella, ictus, cardiopatia ischemica) soprattutto per lumghi periodi Riassorbimento e in combinazione osseo con il progestinico Neoformazione ossea Non più indicazione per il trattamento dell OP Per donne tra i anni con s.climaterica si può pensare al trattamento sostitutivo (1-3anni) anche per la prevenzione Ca ++ plasmatico dell OP PTH Adami S. et al Linee Guida Assorbimento SIOMMMS 2009 intestinale di Ca ++ AACE Postmenopausal 1,25 Osteoporosis (OH) 2 D 3 Guidelines, Endocr Pract, a-idrossilasi renale Sottrazione degli osteoclasti al controllo inibitorio degli estrogeni IL-6, IL-1?, TNF? Maggiore sensibilità dell osso al PTH Bilancio calcico negativo

18 ANDROGENI E OSSO LA CARENZA ANDROGENICA E ASSOCIATA NELL UOMO A RIDOTTA DENSITA OSSEA E RISCHIO DI FRATTURE LA PERDITA OSSEA A LIVELLO TRABECOLARE E SIMILE A QUELLA CHE SI VERIFICA NELLA DONNA MA AVVIENE AD UNA VELOCITA INFERIORE LA PERDITA OSSEA A LIVELLO CORTICALE E INFERIORE A QUELLA CHE SI VERIFICA NELLA DONNA. Vaanderschueren, Endocr.Reviews, 11, 386, 1990

19 ANDROGENI E OSSO L AZIONE DEGLI ANDROGENI SULL OSSO SI ESERCITA PRINCIPALMENTE GRAZIE ALLA LORO CONVERSIONE IN ESTROGENI (aromatasi) Modelli clinici : - mutazione omozigote del recettore estrogenico Erα ( cosiddetta resistenza estrogenica ) - deficit congenito di aromatasi Fenotipo simile : alta statura epifisi aperte osteopenia generalizzata

20 OSTEOPOROSI DA FARMACI Farmaci Immuno - soppressori La Ciclosporina A ha un effetto osteopenizzante ma il suo uso consente di ridurre il dosaggio dei CCS Metotressato a dosaggi elevati (oncologici) effetto fortemente osteopenizzante Analoghi del GnRH (Gonadotropin-releasing hormone) trattamento dell endometriosi, della leiomiomatosi uterina e del carcinoma della prostata sopprimono la produzione di gonadotropine = Ipogonadismo Carcinoma della mammella e della prostata la terapia ormonale adiuvante in queste due condizioni causa un importante accelerazione della perdita di massa ossea e aumenta il rischio di frattura. Le donne in terapia con Inibitori dell aromatasi e maschi in blocco androgenico per etp prostatico vanno indagati per valutare il rischio fratturativo Nessuno dei bisfosfonati indicazione (studi con risedronato, zoledronato) Indicazione Denosumab (etp prostata)

21 Anticonvulsivanti OSTEOPOROSI DA FARMACI Riducono i livelli di vitamina D e hanno effetti diretti sulla massa ossea. Il rischio di fratture di femore è doppio in donne in terapia con antiepilettici Diuretici dell ansa : stimolano la calciuresi e quindi potenzialmente osteopenizzanti Eparina : effetto diretto sul metabolismo osseo ( non si verifica con quelle a basso peso mol) Orlistat: può ridurre assorbimento di vitamina D

22 Diabete Mellito e Osteoporosi Isidro ML et al. Bone disease in diabetes. Curr Diabetes Rev May Nei pz diabetici sia Tipo 1 che Tipo 2 l osso è più fragile e non sempre c è una correlazione con la BMD Numerosi studi e metanalisi hanno confermato un aumentato rischio di frattura Numerosi sembrano esser i fattori coinvolti: - obesità - bilancio calcico negativo - alterata omeostasi del PTH - complesse alterazioni della regolazione della vitamina D - ridotta funzione renale - ridotti livelli di IGF-1 - microangiopatia e infiammazione - aumento delle cadute (retinopatia, ipoglicemie) - tiazolidinedioni