Modulo 4. Criteri generali di approccio al dolore: gli strumenti terapeutici

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1 Modulo 4 Criteri generali di approccio al dolore: gli strumenti terapeutici

2 Uso degli antinfiammatori nella pratica clinica Uso degli antinfiammatori nella pratica clinica Gli antinfiammatori non steroidei restano una delle classi di farmaci più utilizzate al mondo proprio perché trovano naturale Gli antinfiammatori indicazione nelle non patologie steroidei infiammatorie restano una delle sia classi acute di sia farmaci croniche e più utilizzate al mondo proprio perché trovano naturale indicazione nella gestione delle patologie degenerative (artrosi) nelle patologie infiammatorie sia acute sia croniche e nella gestione delle patologie degenerative (artrosi)

3 Breve storia degli antinfiammatori V sec a.c. 1897/ Ippocrate scrive riguardo la corteccia del salice che viene usata per lenire dolori e febbre L acido acetilsalicilico viene sintetizzato e classificato come antinfiammatorio e registrato dalla Bayer con il noto nome commerciale Disponibili i primi FANS (indometacinae ibuprofene)

4 Le ciclossigenasi: COX-1 e COX-2 CO 2 H COX-1 costitutiva (housekeeper) Acido arachidonico COX-2 inducibile Prostaglandine Rene Prostaglandine Protezione GI Emostasi Dolore, infiammazione e febbre

5 Le ciclossigenasi (COX-1 e COX-2) e i FANS CO 2 H COX-1 costitutiva (housekeeper) Acido arachidonico FANS COX-2 inducibile Prostaglandine Rene Prostaglandine Protezione GI Emostasi Dolore, infiammazione e febbre

6 Eventi avversi dei FANS A livello GI superiore A livello renale Dispepsia Anemia, sanguinamento GI Erosioni Ulcere, sanguinamenti/perforazioni Disfunzioni Insufficienza renale acuta/cronica Ipertensione Insufficienza cardiaca Effetti antipiastrinici Favoriscono l emorragia

7 Rischio di gastropatia da FANS Ketorolac Pirox. Indomet. Nimes. Naprox. Ketop. Diclof. Ibup. Controlli ,6 3 2, Rischio relativo Arch Intern Med 1998;158(1):33-9

8 Le ciclossigenasi (COX-1 e COX-2) e i coxib CO 2 H COX-1 costitutiva (housekeeper) Acido arachidonico COXIB COX-2 inducibile Prostaglandine Rene Prostaglandine Protezione GI Emostasi Dolore, infiammazione e febbre

9 Eventi avversi dei coxib A livello GI superiore A livello renale Dispepsia Anemia, sanguinamento GI Erosioni Ulcere, sanguinamenti/perforazioni Disfunzioni Insufficienza renale acuta/cronica Ipertensione Insufficienza cardiaca No con i COXIB Effetti antipiastrinici Favoriscono l emorragia No con i COXIB

10 Rischio gastrointestinale: coxib meglio dei FANS Curve di Kaplan Meier relative al tempo all evento per ulcere GI superiori e complicanze ulcerose T-FANS Altri coxib Lumiracoxib Tasso di eventi cumulativo , Nessune vento nel gruppo placebo. n = popolazione totale per gruppo di trattamento Esposizione(giorni)

11 ( m g ) D U R A T A : 2 4 s e t t i m a n e D U R A T A : 2 4 S E T T I M A N E Rischio gastrointestinale: coxib = FANS + PPI e t a l p a z i e n t i c h e a v e v a n o s v i l u p p a t o U L C E R E D A F A N S ( R A + O A ) p a z i e n t i c h e a v e v a n o s v i l u p p a t o U L C E R E D A F A N S ( R A + O A ) % Nuove ulcere (%) , 7 p = n. s. 6, 3 U L C E R E S A N G U I N A N T I , 9 6, 4 0 C e l e c o x i b N a p r o s s e n e ( m g ) L a n s o p r a z o l o ( 3 0 m g ) 0 C E L E C O X I B X 2 D I C L O F E N A C 7 5 X 2 + O M E P R A Z O L O pazienti che avevano sviluppato ULCERE DA FANS (RA+OA) Durata: 24 settimane pazienti che avevano sviluppato ULCERE DA FANS (RA+OA) Durata: 24 settimane 10 Nuove ulcere (%) ,7 p= n.s. 6,3 Ulcere sanguinanti (%) ,9 6,4 0 Celecoxib (200 mg) Naprossene(750 mg) Lansoprazolo(30 mg) 0 Celecoxib 200 x2 Diclofena 75 x2 + Omeprazolo 20 Lai et al. Am J Med 2005;118:1271-8; Chan et al. N EnglJ Med 2002;347(26):

12 Rischio cardiovascolare: coxib

13 Antinfiammatori e rischio CV: acido acetilsalicilico COX-2 Endotelio Prostaciclina Piastrine Trombossano COX-1 Inibiz. aggregaz. piastr. Vasodilatazione Antitrombotica Aggregazione piastrinica Vasocostrizione Protrombotico Rischio CV ASA(<330 mg/die)

14 Antinfiammatori e rischio CV COX-2 Endotelio Prostaciclina Piastrine Trombossano COX-1 Inibiz. aggregaz. piastr. Vasodilatazione Antitrombotica Aggregazione piastrinica Vasocostrizione Protrombotico Rischio CV ASA(<330 mg/die) Coxib FANS

15 Effetto antiaggregante piastrinico Inibizione attività COX-1 (%) % Placebo Coxib FANS ASA Patrignani et al 1982; Patrignani et al 1985, Capone et al. 2004

16 Lo studio MEDAL PAZIENTI CON OSTEOARTROSI: (71,8%) PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE 9786 (28,2%) Durata media 18 mesi: (max42) Eventi cardiovascolari e trombotici Rischio con etoricoxib Rischio con diclofenac PP 0,95 (0,81, 1,11) ITT 1,05 (0,93, 1,19) ITT + 14 gg 0,98 (0,85, 1,14) ITT 28 gg 0,96 (0,83, 1,11)

17 Diverse dosi di acido acetilsalicilico e rischio CV: studio su pazienti sottoposti a endoarteriectomia Sottogruppo già in terapia con ASA <650 mg 12 RR 2,21 (1,33-3,65) p<0,005 RR 2,36 (1,48-3,75) p<0,0005 Ictus + IM + morte(%) pz (ASA 650 mg/die) 556 pz (ASA 325 mg/die) Mesi Taylor et al Lancet 1999;353(9171):

18 Antinfiammatori e rischio CV: conclusioni COX-2 Endotelio Prostaciclina Piastrine Trombossano COX-1 Inibiz. aggregaz. piastr. Vasodilatazione Antitrombotica Aggregazione piastrinica Vasocostrizione Protrombotico Rischio CV ASA(<330 mg/die) Coxib FANS ASA( 550 mg/die) Rispetto ASA <330 mg Ogni volta che si inibisce la COX-2 (endoteliale) SI PAGA uno scotto in termini di rischio CV

19 Altre opzioni terapeutiche (oltre a FANS e coxib) Paracetamolo Oppioidi minori (come) Tapentadolo Ossicodone Idromorfone Codeina Tramadolo Oppioidi maggiori (come) Buprenorfina Fentanest Morfina

20 Peculiarità degli analgesici oppiacei Possibile terapia a lungo termine Possibile se comorbilità (renale, cardiaca ecc.) Flessibilità dei dosaggi Incremento dei dosaggi Terapia di associazione Controllo del dolore anche severo Dolore neuropatico Maggiori effetti collaterali Possibile impatto psicologico sul paziente Assuefazione Compliance

21 Analgesici e oppioidi: tollerabilità Effetti collaterali Nausea e vomito Sedazione Costipazione Prurito Calo della libido Edema Confusione Switch Antiemetici Abbassare la dose Aggiungere farmaci non oppioidi Strategia Switch Trattare con farmaci favorenti il transito Switch Anti-istaminici Switch Monitoraggio testosterone Consulto endocrinologo Switch Switch Titolazione di dose

22 Terapie per l artrosi e persistenza del trattamento b,d 70 b,c,d a,b,c,d 40 0 Coxib FANS Paracetamolo Tramadolo Oppiacei minori 2 mesi Oppiacei maggiori Minore sospensione: significatività verso FANS (a), Paracetamolo (b), Tramadolo(c), Oppioidi (d) Gore et al. Clin Ther 2011;33(12):

23 Terapia del dolore e rischio di frattura Senza fratture (%) 1 0,99 0,98 0,97 0,96 0,95 0,94 0,93 0,92 0,91 FANS Oppioidi a lunda durata d azione Oppioidi a breve durata d azione 0, Settimane Miller et al. J Am Soc Geriatr 2011;59:430-8

24 Paracetamolo Doppia azione: antipiretica e analgesica Indicazione nel bambino e nell adulto: dolore lieve-moderato Possibilità di somministrazione precoce (dai primi giorni di vita) Importanza nel bambino della somministrazione in rapporto al peso Disponibilità di varie formulazioni Dose limite: 60 mg/kg/dieal di sotto dei 3 mesi, 80 mg/kg/dieoltre i 3 mesi. Nell adulto: 3000 mg/die per via orale, 4000 mg/die per via rettale

25 Il dolore nel bambino Sintomo molto frequente che spaventa i genitori Non è vero che «il neonato/bambino non sente dolore» Il dolore comporta spesso irritabilità e disturbi del sonno Fondamentale è l osservazione del comportamento

26 Le scale di valutazione del dolore nel bambino piccolo Categoria Volto Espressione neutra o sorriso Punteggio Smorfie occasionali o sopracciglia corrugate, espressione distaccata, disinteressata Da frequente a costante aggrottamento delle sopracciglia, bocca serrata, tremore del mento Gambe Posizione normale o rilassata Si agita, è irrequieto, teso Scalcia, o raddrizza le gambe Attività Posizione quieta, normale, si muove in modo naturale Si contorce, si dondola avanti e indietro, teso Inarcato, rigido o si muove a scatti Pianto Assenza di pianto (durante la veglia o durante il sonno) Geme o piagnucola, lamenti occasionali Piange in modo continuo, urla o singhiozza, lamenti frequenti Consolabilità Soddisfatto, rilassato È assicurato dal contatto occasionale, dall abbraccio o dal tono della voce, è distraibile Difficile da consolare o confortare

27 Elementi generali da valutare nel bambino Vigilanza e reazione agli stimoli visivi, uditivi, tattili e sonori Conformazione corporea e postura in condizioni di riposo (in stato di veglia e di sonno) Aspetto e tono delle masse muscolari Movimenti attivi (escursione articolare, coordinamento e rapidità) e mobilizzazione passiva Vivacità della suzione o dell alimentazione Carattere del pianto (occasionale, continuo, acuto, sommesso) Aspetto della cute Numero, volume e aspetto di minzioni ed evacuazioni (in particolare nei lattanti) Comparsa di reazioni di difesa alla manipolazione Rinuncia alle attività di gioco

28 Il dolore nel bambino: come affrontarlo Nel dolore lieve-moderato senza infiammazione è consigliato paracetamolo (15 mg/kg) Nel dolore lieve-moderato associato a infiammazione e febbre è di particolare utilità ketoprofene sale di lisina (1-2 mg/kg) Nel dolore moderato può essere necessaria l associazione di un oppioide debole (su prescrizione medica)

29 Conclusioni In questo modulo abbiamo affrontato il problema delle diverse opportunità terapeutiche riguardo soprattutto alla tollerabilità Gli antinfiammatori sono i farmaci più utilizzati, spesso anche come automedicazione, ma sono correlati a rischi gastrointestinali e cardiovascolari Anche i farmaci oppiacei sono gravati da rilevanti problemi di sicurezza, alcuni legati al loro diretto meccanismo d azione e altri meno prevedibili Ogni paziente che assume un farmaco per il dolore deve essere sempre informato dei potenziali rischi a cui la terapia lo espone