UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TORINO

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TORINO Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica TESI DI LAUREA I DISTURBI DEL SONNO NELL ANZIANO OSPEDALIZZATO: LA PROGETTAZIONE DELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA. SLEEP DISORDERS IN ELDERLY HOSPITALIZED: DESIGN OF THE NURSING CARE PROCESS. RELATORE: Dott.ssa Patrizia Massariello CANDIDATA: Erica Beggiato Anno Accademico 2009/2010 2

2 Introduzione La qualità di sonno è un importante parametro di qualità dello stato di salute generale negli anziani: tuttavia, i disturbi del sonno sono comuni dopo i 75 anni, con conseguente perdita di continuità del sonno notturno. Con l'invecchiamento, la quantità totale di sonno si accorcia: le persone con più 60 anni di età dormono circa 6 ore e mezza al giorno. Il cambiamento più caratteristico è un anticipo di fase del ciclo circadiano normale. Il risultato è una propensione verso un sonno con esordio precedente, accompagnato al mattino da un risveglio precoce (1, 2). Nella mia esperienza diretta, svolgendo tirocinio in diverse realtà quali Medicina Generale, Oncologia Medica, Ortopedia, Chirurgia Generale, Ginecologia ed Ostetricia, Cardiologia, Neurochirurgia ho avuto la sensazione che il sonno e le patologie ad esso correlate siano sottostimate e che l accertamento non venga trattato adeguatamente, in particolare nei pazienti geriatrici, più fragili e più complessi. Per questo motivo nel mio lavoro di tesi ho analizzato le caratteristiche del processo di assistenza infermieristica rispetto al trattamento dei problemi relativi al sonno ed in particolare relativamente alla fase di accertamento ed identificazione degli interventi per i pazienti di età geriatrica. Il sonno comprende circa un terzo della vita di una persona (3) e quasi la metà degli anziani riferisce di avere difficoltà ad iniziare e mantenere il sonno (2). Un grande studio condotto su oltre adulti di età superiore ai 65 anni stima che il 42% dei partecipanti ha difficoltà ad iniziare e mantenere il sonno (2). Studi epidemiologici hanno dimostrato che ben il 57% degli anziani lamenta un disturbo del sonno significativo, il 45% è affetto da movimenti periodici degli arti (PLM) durante il sonno, il 29% soffre di insonnia, il 24% ha apnea ostruttiva del sonno (OSA), il 19% lamenta un precoce risveglio mattutino e il 12% ha la sindrome delle gambe senza riposo (4). 6

3 Il sonno inefficiente comporta un decadimento fisico e mentale, una diminuita qualità del sonno soggettivo, un minor numero di attività sociali e lo sviluppo di sintomi depressivi. Per questo motivo è fondamentale salvaguardarlo in tutti i suoi aspetti. Imparare a proteggere il sonno in età avanzata è importante per condurre un sano invecchiamento (5). Secondo Rowe e Kahn l invecchiamento di successo è caratterizzato dall assenza di malattia, dal mantenimento di un elevata funzione cognitiva, fisica, e un impegno costante con la vita (5). Questo progetto di tesi è stato strutturato conducendo una revisione della letteratura inerente al sonno, ai suoi disturbi e trattamenti; in seguito è si è costituito un focus group tra professionisti in cui si è discusso queste tematiche. I risultati sono stati la fonte utilizzata per costruire il questionario somministrato ad un campione di infermieri professionali prestanti servizio presso reparti di medicina e geriatria. 7

4 CAPITOLO 1 IL SONNO Il sonno occupa circa un terzo della vita di una persona: esso costituisce un processo fisiologico di vitale importanza e la sua funzione principale è di tipo ripartivo (1, 2, 6). Con l avanzare dell'età si verificano notevoli cambiamenti qualitativi e quantitativi. Il sonno normale procede attraverso diverse fasi in un modello illustrato nella Tabella 1 (1, 2, 7). Tabella 1: Gli stadi del sonno Stage Awake Non-REM sleep Stage 1 Stage 2 Stages 3-4 (slow-wave sleep) REM sleep Characteristics Alert brain Muscles relatively tense Transition stage Light sleep Reduced brain-wave activity Slow eye movements Muscle relaxation Decreased body temperature Reduced heart rate Sleep spindles on electroencephalograph K-complexes on electroencephalograph Deep sleep High-voltage, low-frequency brain waves Restorative sleep Rapid eye movements Vivid dreaming Increased brain activity Increased heart rate Increased respiratory rate Active inhibition of voluntary muscles Questo ciclo si ripete più volte durante il periodo del sonno. In generale, il 75-80% di tempo di sonno totale è speso in sonno nonrem e il 20-25% in sonno REM (8). Il sonno nonrem progredisce attraverso quattro stadi. Inizialmente è composto da un ampiezza bassa, forme d'onda di frequenza mista, ossia la fase 1 e 2 nonrem, 8

5 e poi procede a grande ampiezza e frequenza più lenta con onde definite onde delta, cioè la Fase 3 e 4 nonrem. Le ultime due fasi sono classificate come il sonno ad onde lente (SWS) (8). Come mostrato nella Tabella 2, un ciclo inizia con il sonno nonrem e finisce con il sonno REM (2, 6, 9). Tabella 2. Ciclo del sonno nonrem-rem nei giovani adulti e negli anziani. Il sonno REM è rappresentato dall area nera, il restante al sonno non REM L'unità di sonno fisiologico nonrem è dipendente dalla veglia: più è prolungata la durata della veglia, maggiore è la necessità di entrare nel sonno nonrem. Nei bambini in età prescolare, il sonno assume un modello bifasico: gli adulti presentano invece un modello di sonno monofasico, con una durata media di 7,5-8 ore per notte. Lo schema bifasico del sonno ritorna poi nei soggetti anziani. Il sonno risulta essere regolato da vari regolatori chimici. Un potenziale mediatore è l'adenosina, un sottoprodotto di adenosina trifosfato del metabolismo. L intensificata attività neuronale durante la veglia prolungata porta ad un esaurimento d energia (glicogeno), con conseguente aumento dell atp 9

6 extracellulare. L adenosina, a sua volta, esercita un effetto globale sulla corteccia cerebrale, che sopprime l'attività neuronale di veglia. L'effetto ottenuto è l'inizio del sonno nonrem (2, 6, 9). La ricerca preliminare suggerisce che SWS è associato all aumento della sintesi delle proteine cerebrali e alla conservazione dell energia (glicogeno), allo sviluppo di un impulso riproducibile dell ormone della crescita, che negli uomini rappresenta il più grande rilascio secretorio quotidiano (8, 9). Il sistema circadiano svolge un ruolo fondamentale nel calendario di sonno-veglia, nella capacità di addormentarsi e/o mantenere lo stato di veglia. Il nucleo soprachiasmatico, situato nell'ipotalamo anteriore, è l'oscillatore circadiano, denominato l orologio biologico: esso stabilisce la gerarchia temporale che regola gli stati comportamentali come il ciclo sonno-veglia, le risposte fisiologiche, il modello di 24 ore della temperatura corporea e la concentrazione di cortisolo (2, 6, 7, 9). Le citochine, proteine prodotte da leucociti che funzionano da intermediari intracerebrali, giocano un ruolo importante nel sistema immunitario e nella regolazione del sonno: sono state indicate infatti come promotrici del sonno. Esse svolgono un ruolo importante nella patogenesi dell eccessiva sonnolenza diurna (EDS). L'aumento della produzione di citochine pro-infiammatorie è stato rilevato durante la privazione del sonno (6). In generale, le variazioni legate all'invecchiamento nei parametri del sonno sembrano influenzare più le donne che gli uomini. Nella quinta decade, soprattutto negli uomini, vi è una riduzione della SWS e del rilascio notturno dell'ormone della crescita. Questi cambiamenti possono contribuire alle manifestazioni d invecchiamento associate a frequenti risvegli notturni, declino cognitivo, obesità del tronco, ridotta massa corporea magra e una risposta compromessa allo sforzo fisico (2, 6, 9). Le normali modifiche legate all'invecchiamento della popolazione, che diventano evidenti nel sesto decennio, sono caratterizzate dalla riduzione del sonno REM e del movimento degli occhi, così come dalla concentrazione di cortisolo. Alcuni 10

7 ricercatori ipotizzano che alti livelli di cortisolo alla sera possano favorire la frammentazione del sonno, l insulino-resistenza, l'atrofia dell ippocampo e problemi di apprendimento e di memoria. Una riduzione del sonno REM, al di sotto del 16,1% del tempo di sonno totale, ha dimostrato di aumentare il rischio di morte in oltre il 70% negli anziani sani (9). 11