La gestione dell exit-site

Транскрипт

1 LA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE IN AREA CRITICA Corso di Aggiornamento per Personale Infermieristico Torino, 21 Ottobre 2011 Aula Magna dell Ospedale CTO Dipartimento di Area Medica, SCDO di Nefrologia e Dialisi La gestione dell exit-site Giorgio GIULIANO ASO S.Croce e Carle Cuneo - SC Nefrologia e Dialisi Direttore Medico: Dr. A. Pacitti

2 Un po di storia (1 di 2) Esempi tratti da protocolli emodialisi Aso S. Croce e Carle -Cuneo Le manovre sul CVC ( rinnovo della medicazione, apertura e chiusura del catetere etc.) devono essere effettuate solo da personale esperto della DIALISI ( EVIDENCE / OPINION ) - L ostio cutaneo del catetere deve essere esaminato ad ogni dialisi, per verificare segni di eventuale infezione. - La medicazione deve essere cambiata ad ogni dialisi. Sono raccomandate garze sterili medicate, non occlusive, e pomata di iodio-povidone ( EVIDENCE / OPINION ) - Rimuovere medicazione: premere leggermente la cute sovrastante il catetere (per i tunnellizzati Tesio e Permacath) per evidenziare ev. fuoriuscita pus dall ostio. - Pulire accuratamente cute circostante e ostio cutaneo con H2O2 rimuovendo le incrostazioni. - Segnalare al medico eventuali arrossamenti o problemi. - Fare medicazione con BETADINE POMATA sull ostio. - Rimettere cerottino medicato.

3 Un po di storia (2 di 2) Esempi tratti da protocolli emodialisi Aso S. Croce e Carle -Cuneo La medicazione viene rifatta ogni volta che sia sporca, il cerotto staccato, o vi siano i segni di infezione dell ostio ( arrossamento, secrezione), E COMUNQUE OGNI ORE (CDC ATLANTA). Ispezionare il sito di inserzione per rilevare segni locali di infezione (eritema, edema, presenza di siero), se presenti avvisare il medico. Asportare i residui di colla del cerotto con fisiologica o olio di vaselina sterile. Asportare eventuali essudati con acqua ossigenata. Detergere la zona con soluzione fisiologica e garze sterili tamponando. Disinfettare con garze sterili imbevute di Clorexidina 0, 5 % con movimento centrifugo dal punto di inserimento del catetere nella cute e attendere che la soluzione antisettica sia perfettamente asciutta. Applicare la nuova medicazione prestando attenzione che i margini della stessa siano ben adesi alla cute.

4 EBM - EBN Evidence Based Medicine Nursing La EBM costituisce un approccio alla pratica clinica dove le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente". Sackett et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't BMJ 1996; 312 : 71

5 Esempi cura exit-site Struttura Medicazione Disinfezione Emodialisi Medicazione trasparente oppure medicazione adesiva sterile in TNT con tampone assorbente. Clorexidina 0,5 % in soluzione alcolica 70% Frequenza cambio medicazione Ad ogni seduta dialitica (generalmente trisettimanale) Terapia Int. 1 (MU) Medicazione trasparente Lavaggio con fisiologica, clorexidina 0,5% in soluzione alcolica 70%, lavaggio con fisiologica Solo se sporca, max 3 giorni di permanenza Terapia Int. 2 (RI) Medicazione trasparente Clorexidina 0,5% in soluzione alcolica 70% Solo se sporca, fino a 7 giorni di permanenza Terapia Int. 3 (CCH) Medicazione trasparente Clorexidina 2% in soluzione alcolica 70% Quotidiana

6 Key words hemodialysis central venous catheter exit site exit site infections drainage from the exit site critical care intensive care

7 Qual è la fonte principale delle infezioni da cat. intravascolare? Via intraluminale Via extraluminale Safdar M, Maki DG. The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Med (2004) 30:62 67 Mermel A. Qual è la fonte principale delle infezioni da catetere intravascolare? CID 2011:1

8 Utilità della medicazione Lo scopo della cura dell exit site è di mantenere asciutta e pulita la pelle nel punto di inserimento e prevenire il più possibile la colonizzazione da parte di microrganismi. I microrganismi della flora cutanea giocano un ruolo nella patogenesi della colonizzazione del catetere venoso centrale. E 'quindi chiaro che la medicazione del sito di inserimento può potenzialmente influenzare l'incidenza di CRS (catheter related sepsis) (Gillies et al., 2003). Theaker C. Infection control issues in central venous catheter care. Intensive and critical care nursing 2005; 21,

9 Revisioni Insertion site dressing Al momento vi è una vasta gamma di medicazioni disponibili e si deve considerare che le medicazioni hanno altri scopi, come ad esempio garantire il catetere sia stabilmente fissato. La sicurezza del fissaggio può magari essere assicurata, ma a costo di una più alta incidenza di infezioni. Theaker C. Infection control issues in central venous catheter care. Intensive and critical care nursing 2005; 21,

10 Revisioni Post insertion management Nel decidere la frequenza con cui una medicazione deve essere cambiata, deve essere raggiunto un equilibrio. Da un lato vi è la chiara necessità di ridurre al minimo le manovre sul CVC, in modo da evitare la colonizzazione. Dall'altro lato si ripete la medicazione e disinfezione per assicurare un livello basso della colonizzazione. Theaker C. Infection control issues in central venous catheter care. Intensive and critical care nursing 2005; 21,

11 Linee guida: raccomandazioni Valutare quotidianamente con la palpazione il sito di inserzione del catetere, osservando direttamente il sito se si sta usando una medicazione trasparente. Se il paziente non ha segni clinici di infezione, le garze e le medicazioni non trasparenti non devono essere rimosse. Se il paziente ha segni di una possibile CRBSI, la medicazione non trasparente deve essere rimossa e il sito ispezionato visivamente. Categoria II O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52:

12 Linee guida Mantenere una tecnica asettica per l'inserimento e la cura dei cateteri intravascolari. Categoria IB LAVAGGIO DELLE MANI!!! O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52:

13 Linee guida Medicazione exit site 1. Utilizzare a scelta garze sterili o medicazioni trasparenti sterili e semipermeabili per coprire il sito di inserzione del catetere. Categoria IA 2. Se il paziente è diaforetico o se il sito è sanguinante o con stillicidio, utilizzare una garza fino a quando questo è stato risolto. Categoria II 3. Sostituire la medicazione se si inumidisce, si stacca o se è visibilmente sporca. Categoria IB 4. Non utilizzare pomate o creme antibiotiche sui siti di inserimento, ad eccezione dei cateteri per dialisi, a causa della loro potenziale capacità di promuovere infezioni fungine e resistenza agli antimicrobici. Categoria IB O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52:

14 Linee guida 5. Non immergere il catetere o l exit-site in acqua. La doccia dovrebbe essere concessa se si possono prendere precauzioni per ridurre la probabilità di introduzione di organismi nel catetere (ad esempio, con una copertura impermeabile durante la doccia). Categoria IB 6. Sostituire le medicazioni utilizzate sugli exit site dei CVC a breve termine ogni 2 giorni (per la medicazione con garza). Categoria II 7. Sostituire le medicazioni utilizzate sugli exit site dei CVC a breve termine almeno ogni 7 giorni (per le medicazioni trasparenti), eccetto nei pazienti pediatrici in cui il rischio di dislocare il catetere può superare il beneficio di cambiare la medicazione. Categoria IB O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52:

15 Linee guida 8. Sostituire le medicazioni trasparenti utilizzate nei CVC tunnellizzati o impiantati non più di una volta a settimana (a meno che la medicazione sia sporca), fino a che al punto di inserimento è guarito. Categoria II 9. Nessuna raccomandazione può essere fatta circa la necessità di qualsiasi medicazione su un exit site ben guarito in CVC a lungo termine tunnelizzato e cuffiato. Questione irrisolta 10. Garantire che la cura dell exit site sia compatibile con il materiale del catetere. Categoria IB O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52:

16 Materiale CVC

17 Linee guida 12. Utilizzare una chlorhexidine-impregnated sponge dressing per CVC a breve termine, in pazienti di età superiore ai 2 mesi, se il tasso di CLABSI (Central Line- Associated Bloodstream Infection) non è in calo malgrado il rispetto di misure di prevenzione di base, compresa l'istruzione e la formazione, l'uso appropriato di clorexidina per l'antisepsi della pelle. Categoria 1B 13. Nessuna raccomandazione è fatta per altri tipi di medicazioni con clorexidina. questione irrisolta O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52:

18 Linee guida 14. Monitorare l exit site visivamente quando si cambia la medicazione o con la palpazione attraverso una medicazione intatta in maniera regolare, a seconda della situazione clinica del singolo del paziente. Se i pazienti hanno infiltrati nel punto di inserimento, febbre senza fonte certa, o altre manifestazioni che suggeriscono infezione locale o sepsi, la medicazione deve essere rimossa per permettere un esame approfondito del sito. Categoria IB 15. Incoraggiare i pazienti a segnalare eventuali cambiamenti nell exit site o qualsiasi nuovo disagio con la medicazione. Categoria II O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52:

19 Linee Guida Igiene del paziente Utilizzare un lavaggio con clorexidina 2%, per la pulizia quotidiana della pelle, può ridurre CRBSI. Categoria II Dispositivi di fissaggio del catetere Utilizzare un dispositivo di fissaggio senza punti di sutura per ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari. categoria II Pomate antibiotiche-antisettiche Utilizzare pomate a base di iodio povidone, o a base di bacitracina / gramicidina / polimixina B sull exit site del catetere per emodialisi, dopo l'inserimento del catetere e alla fine di ogni sessione di dialisi, solo se questa pomata non interagisce con il materiale del catetere, in base alle raccomandazioni del produttore. Categoria IB O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52:

20 Bibliografia in merito alle pomate antibiotiche- antisettiche National Kidney Foundation. III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update Am J Kidney Dis 2001;37:S Maki DG, Band JD. A comparative study of polyantibiotic and iodophorointments in prevention of vascular catheter-related infection. Am J Med 1981; 70: Fukunaga A, Naritaka H, Fukaya R, Tabuse M, Nakamura T. Povidoneiodine ointment and gauze dressings associated with reduced catheterrelated infection in seriously ill neurosurgical patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: Johnson DW, MacGinley R, Kay TD, et al. A randomized controlled trial of topical exit site mupirocin application in patients with tunnelled, cuffed haemodialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: Fong IW. Prevention of haemodialysis and peritoneal dialysis catheter related infection by topical povidone-iodine. Postgrad Med J 1993; 69(Suppl 3):S15 7. Levin A, Mason AJ, Jindal KK, Fong IW, Goldstein MB. Prevention of hemodialysis subclavian vein catheter infections by topical povidoneiodine. Kidney Int 1991; 40: O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52:

21 Pomate antibiotiche- antisettiche Tuttavia, con tutte le strategie preventive oltre all adeguata cura del catetere bene, ci sono pochi dati a lungo termine sullo sviluppo della resistenza antimicrobica, e sono necessari studi futuri. Fino a quando tali dati non saranno disponibili, è improbabile che l'uso di tali locks e ointments riceverà l'approvazione ufficiale da parte della FDA. National Kidney Foundation KDOQI GUIDELINES Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates; Vascular Access

22 Rapporto Pz-infermieri Assicurare adeguati livelli di personale infermieristico nelle ICU (Intensive Care Unit). Studi osservazionali suggeriscono che nelle terapie intensive, dove gli infermieri gestiscono pazienti con CVC, una numerosa equipe infermieristica, oppure un elevato rapporto pazienti-infermiere, è associato con aumento CRBSI. Categoria IB O'Grady N et al. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52:

23 La collaborazione nelle Unità di Terapia Intensiva Chi medica l exit site? Quale protocollo si segue?

24 Grazie per l attenzione