RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELLE LdD

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1 RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELLE LdD Modulo 2 Lezione 1 Le indicazioni al trattamento sono state adattate utilizzando le seguenti fonti: Le linee guida AHRQ 1994 Le linee guida del CDC sulla prevenzione del rischio infettivo (1996) e sul lavaggio delle mani (2002). L integrazione e adattamento è stato fatto sulla base del documento "Nursing Management of Pressure Ulcers in Adults - MOH Nursing Clinical Practice Guidelines 2/ ". Evidenze Le linee guida AHQR 1994 sul trattamento delle LdD derivano dal seguente livello di evidenza: [A] Risultati di due o più trials clinici controllati e randomizzati sulle LdD nell uomo forniscono supporto. [B] Risultati di due o più trials clinici controllati sulle LdD nell uomo forniscono supporto o dove necessario, i risultati di due o più trias controllati sul modello animale forniscono supporto indiretto. [C] Questo livello richiede una o più delle seguenti possibilità: risultati di uno studio controllato, risultati di almeno due serie di casi/studi descrittivi sulle LdD nell uomo, l opinione di un esperto. Le linee guida del CDC sul lavaggio delle mani e sulla prevenzione del rischio infettivo sono suddivise nelle seguenti categorie: Categoria IA: fortemente raccomandato per l impiego pratico e sostenuto da studi ben organizzati di tipo sperimentale, clinico o epidemiologico. Categoria IB: fortemente raccomandato per l impiego pratico e sostenuto da buoni studi sperimentali, clinici od epidemiologici e da solidi ragionamenti teorici. Categoria IC: ne è richiesto l impiego pratico, come prescritto da leggi federali, statali o standard. Categoria II: se ne suggerisce l impiego ed è sostenuto da interessanti studi clinici o epidemiologici o da valutazioni teoriche. Non raccomandato: problema non risolto. Consuetudini per le quali non si hanno prove, o non esiste concordanza circa l efficacia. 1. Valutazione ed esame obiettivo di una LdD 1.1 Valutare la LDD inizialmente in base alla sede, stadiazione, fondo della ferita, essudato, dolore e stato della cute perilesionale. Cura particolare deve essere posta nella individuazione di sottominiature o formazioni sinuose. [C]

2 1.2 Rivalutare le LdD quando possibile giornalmente o almeno settimanalmente. Se le condizioni del paziente o della lesione tendono a deteriorare, rivalutare il piano di terapia prima dell evidenza certa di segni di deterioramento. [C] pianificare la rivalutazione sulla base di: condizione del paziente, tipo di medicazione, segni di deterioramento della lesione 2. Valutazione e gestione dello stato nutrizionale 2.1 Assicurare un adeguato apporto nutritivo al fine di prevenire la malnutrizione in base alle esigenze ed alle condizioni del paziente. [B] assicurare un monitoraggio dello stato nutrizionale e valutare l efficacia dell intervento nutrizionale 3. Valutazione e gestione del dolore 3.1 Valutare ogni paziente per il dolore correlato alla LdD od al suo trattamento e documentarne la presenza. [C] adottare una scala di valutazione del dolore sia in fase iniziale che durante il trattamento 3.2 Gestire il dolore eliminando o controllando la sua origine (es: occludere la lesione, migliorare le superfici di appoggio, riposizionare il paziente). Fornire farmaci od altri metodi per ridurre il dolore se necessario ed appropriato. Seguire i consigli dello specialista se necessario. [C] 4. Valutazione e gestione dell aspetto psicosociale 4.1 Valutare le risorse (es: disponibilità e preparazione del personale addetto alle cure, condizioni abitative, strumenti, preferenze del paziente) affinché il soggetto con LdD venga trattato a domicilio. [C] valutare anche la disponibilità e preparazione dei familiari e/o dei referenti domiciliari 5. Gestione del carico sui tessuti 3) La gestione del carico sui tessuti può essere ottenuta con differenti metodiche: riposizionamento manuale,

3 utilizzo di attrezzature specialistiche. In posizione immobile, il periodo di tempo speso su sedia, deve essere limitato a due ore o meno per sessione, a meno che le condizioni cliniche ne impediscano l attuazione. [B] 5.2 Dopo la valutazione del paziente e della LdD deve essere sviluppato un piano di trattamento che deve correlare con gli obiettivi generali della terapia. [C] 5.3 Evitare quando è possibile di posizionare i pazienti direttamente sulla LdD o direttamente su prominenze ossee, a meno che questo non sia controindicato dagli obiettivi generali della terapia, nel qual caso dovrebbe essere utilizzato un ausilio adeguato per lo scarico della pressione (es: un ausilio a pressione alternata). [C] 5.4 Mantenere la testa del letto al livello più basso possibile consentito dalle condizioni cliniche e dal piano di cura. Limitare quanto più possibile l intervallo di tempo in cui la testa del letto è rialzata rispetto al piano. [C] 5.5 Usare superfici dinamiche se il paziente non può variare la sua postura, se tocca il fondo o se la piaga, ben curata, non tende alla guarigione. [B] 6. Terapia dell ulcera 6.1 La rimozione di tessuto devitalizzato da una ferita (debridement) ha lo scopo di: rimuovere un terreno favorente l infezione, facilitare la riparazione tessutale, migliorare la valutazione della profondità della ferita. [C] 6.2 Rimuovere il tessuto devitalizzato nelle LdD quando appropriato con le condizioni generali del paziente. [C] 6.3 Nei pazienti terminali la qualità generale di vita deve essere presa in considerazione prima di attivare il debridement ed il metodo con il quale attuare questa operazione. [C] 6.4 I metodi di debridement comprendono la tecnica chirurgica, autolitica, enzimatica, od una combinazione di queste. Le tecniche di debridement possono essere impiegate quando non è presente un urgenza per il drenaggio o la rimozione di tessuto devitalizzato. [C]

4 6.5 Se il debridement è indicato con urgenza, come in presenza di cellulite o sepsi ingravescenti, allora dovrebbe essere utilizzato il debridement chirurgico. Questa pratica deve essere eseguita da personale competente. Le tecniche chirurgiche variano dall uso delle forbici o del bisturi al letto del paziente da parte di un infermiere esperto oppure un intervento eseguito da un chirurgo in un ambiente operativo idoneo. [C] le complicanze sono: il sanguinamento, il possibile danno a nervi, le batteremie transitorie durante il debridement 6.6 Un escara secca non necessita debridement se non sono presenti edema, eritema, secrezione o fluttuazione. L escara secca può essere rimossa con medicazioni che promuovono l ambiente umido per favorire l autolisi. Fra queste medicazioni sono inclusi gli idrogeli e gli idrocolloidi. Queste ferite devono essere valutate giornalmente per monitorizzare le complicanze della LdD che potrebbero richiedere il debridement. [C] 6.7 Prevenire o gestire il dolore associato con il debridement chirurgico. [C] 7. Detersione della LdD 7.1 Detergere le LdD in base alle necessità con soluzione salina o ringer lattato. [C] 7.2 Utilizzare una minima forza meccanica nella detersione o irrigazione di un ulcera. L irrigazione può risultare utile per detergere una lesione cavitaria. [C] un appropriata forza meccanica deve essere usata per rimuovere i tessuti non vitali, l eccesso di essudato e scorie metaboliche, senza causare traumi al letto della ferita. 7.3 Gli antisettici non dovrebbero essere utilizzati di routine per detergere le LdD, ma possono essere presi in considerazione quando la carica batterica deve essere controllata (dopo la valutazione clinica). Idealmente gli antisettici dovrebbero essere utilizzati solamente per un periodo di tempo limitato fino ad ottenere la detersione della lesione e la riduzione dell infiammazione perilesionale. [C] 8. Medicazioni 8.1 Utilizzare una medicazione che mantiene un ambiente umido nell interfaccia tra lesione e medicazione. [A]

5 8.2 Determinare le condizioni della lesione e stabilire gli obiettivi della terapia prima di selezionare una medicazione: stadiazione, fondo della lesione, infezione, quantità di essudato, dolore, cute perilesionale, posizione e preferenze del paziente. [C] le ferite granuleggianti devono essere medicate con idrocolloidi o altre medicazioni non aderenti; le ferite essudative devono essere medicate con materile altamente assorbente (alginati, schiume o idrofibre o idropolimeri); le ferite con escara devono essere medicate con idrocolloidi o idrogeli coperti da una medicazione occlusiva; le ferite con tessuto devitalizzato grigio/giallastro devono essere medicate con idrocolloidi, idrogeli o alginati; le ferite cavitarie devono essere riempite con medicazioni non aderenti. 8.3 Le medicazioni dovrebbero essere mantenute in sede in base alle condizioni cliniche più adeguate ed in accordo con le raccomandazioni del produttore. La rimozione frequente e inutile può danneggiare il fondo della ferita. Le medicazioni che induriscono non dovrebbero essere utilizzate poiché possono causare traumi al letto della ferita. [B] 8.4 L impiego di un protocollo per le LdD basato su una buona evidenza permetterà di evitare cambi di medicazione non necessari. [C] 8.5 Un osservazione regolare dimostrerà i progressi ed una eventuale necessità di cambiare gli obiettivi della terapia. [C] la documentazione di tale osservazione dovrà evidenziare i progressi e/o i peggioramenti 9. Colonizzazione ed infezione della LdD 9.1 Ridurre il rischio di infezione e promuovere la riparazione tessutale attraverso il lavaggio delle mani, la detersione della lesione ed il debridement. [A] 9.2 Se è presente materiale purulento od odore sgradevole, saranno necessari una detersione più frequente e possibilmente un debridement. [C] 9.3 Tutte le LdD sono colonizzate. Quindi non è necessario eseguire un tampone di routine. Se sono presenti segni clinici di infezione sarà necessario eseguire un esame colturale. Seguire i consigli del patologo o del microbiologo. [C]

6 9.4 Quando sono presenti segni clinici di infezione che non rispondono alla terapia devono essere eseguiti esami radiologici per escludere un osteomielite od infezioni articolari. [C] 9.5 Istituire, quando necessario, una terapia antibiotica sistemica per i pazienti con batteriemia, sepsi, cellulite ingravescente, od osteomielite. [A] 9.6 Proteggere le LdD da agenti esterni contaminanti (es. feci). [C] 10. Controllo nella trasmissione dell infezione 10.1 Nella gestione delle LdD è necessario tenere isolati i materiali solidi e liquidi di evacuazione corporea. [C] 10.2 Decontaminare le mani dopo il contatto con liquidi corporei o secrezioni, membrane mucose, cute non integra e medicazione di ferite. (CDC categoria IA) 10.3 Decontaminare le mani quando ci si sposta da una zona contaminata del corpo ad una zona pulita del corpo nel corso dell assistenza ad un paziente (CDC categoria II) 10.4 Decontaminare le mani dopo essersi tolti i guanti (CDC categoria IB) 10.5 Utilizzare strumenti sterili per il debridement di ulcere da pressione. [C] 10.6 Nei soggetti portatori di gravi LdD secernenti nei quali la medicazione non dia garanzia di contenere tutti gli essudati è opportuno adottare tecniche di isolamento per prevenire il diffondersi di infezioni nosocomiali (CDC categoria IA)