A.N.Ì.M.O.ocia zione Nazionale Infermieri Medicina Ospedaliera. D.ssa Angela Mussari

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1 A.N.Ì.M.O.ocia zione Nazionale Infermieri Medicina Ospedaliera D.ssa Angela Mussari

2 Lesioni cutanee: Problema sanitario rilevante l importanza (frequenza dei casi, danno alle persone) i costi (per il singolo/società) le complicanze (morbilità, mortalità) la gestione (complessità assistenziale) Secondo la Wound Healing Society ci sono nel mondo 12.5 milioni di persone con lesioni cutanee croniche che non guariscono o che riparano molto lentamente. Wound Healing Society. Advances in Wound Care Offer Hope to Millions of Americans. PR Newswire 14 Aug Wound Healing Society. 9 Sept

3 Aspetti epidemiologici Aumento dell età media della popolazione = incremento di patologie croniche, degenerative ed invalidanti lesioni cutanee = conseguenza della sindrome da immobilizzazione Il 10% dei pazienti ospedalizzati sviluppa lesioni cutanee Quasi la metà delle lesioni appaiono entro i primi 7 giorni di degenza La mortalità per ulcere è tra il 23% e il 37% Le LDD sono responsabili del 50% delle morti per sepsi nei pazienti anziani Aumento > 50% dei pazienti con LDD rispetto al decennio precedente A.I.S.Le.C.

4 Sistema sanitario: L insorgenza di LDD nel paziente anziano implica tempi di degenza più lunghi : TEMPI DI DEGENZA paziente con LDD paziente senza LDD Montaguti et al. Costi economici e sociali delle piaghe da decubito. Gli ospedali della vita. n 3 suppl. 565

5 Equipe assistenziale: L insorgenza di LDD significa un aumento del carico di lavoro pari al 50% (equiparabile a quello richiesto da una unità di terapia intensiva), spesso a scapito dell assistenza degli altri pazienti. Cit. da: Tappa R. Ruolo dell infermiere professionale nella prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito. In: Zanetti E, Trabucchi M, eds. Aspetti cruciali del nursing geriatrico. Napoli. Gnocchi, 1995;

6 Costo annuale complessivo trattamento LDD (Bonadeo et al.,2004)

7 Definizione LDD La lesione da decubito è un area di danno tissutale con evoluzione necrotica che interessa l epidermide, il derma e gli strati sottocutanei fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa.

8 Cause delle lesioni da pressione - Prolungata pressione: la sofferenza dei tessuti si manifesta quando le forze che agiscono su un punto della cute superano la pressione del sangue (32 mm Hg) presente nei capillari arteriolari e venosi. Se la compressione persiste nel tempo questa produce nelle cellule anossia e acidosi con conseguente morte cellulare. Gli effetti della compressione variano per: l entità e la durata della compressione; la sede; lo spessore della cute e dei tessuti molli.

9 LDD - fattori di rischio FATTORI LOCALI: FATTORI SISTEMICI: compressione forze di taglio attrito ipertermia umidità secchezza età immobilità incontinenza malnutrizione malattie croniche (in particolare la malattia diabetica) vasculopatie livelli di coscienza alterati

10 LDD evento multifattoriale approccio multidisciplinare Infermiere Oss Nutrizionista Dietista Paziente con LDD Medico Psicologo Fisioterapista

11 Linee guida LINEE GUIDA AHRQ (*) PROTOCOLLO VALUTAZIONE PREVENZIONE TRATTAMENTO (*)

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13 PROTOCOLLO DI PREVENZIONE 1. Valutazione dei soggetti a rischio 2. Mobilizzazione 3. Alimentazione 4. Igiene personale, letto e biancheria, incontinenza 5. Educazione sanitaria

14 PROTOCOLLO DI PREVENZIONE 1. Valutazione dei soggetti a rischio Si effettua tramite una attenta valutazione clinica al momento della presa in carico e nelle valutazioni periodiche. Deve essere orientata principalmente alla prevenzione. Valutare il rischio di sviluppare LDD in tutti i malati che non sono in grado di muoversi autonomamente (allettati o costretti in carrozzina). Il rischio aumenta se sono presenti uno o più dei seguenti fattori: Incontinenza immobilità malnutrizione stato mentale alterato

15 PROTOCOLLO DI PREVENZIONE SCALA DI NORTON per la valutazione del rischio LDD CONDIZIONI GENERALI STATO MENTALE DEAMBULAZIONE MOBILITA' INCONTINENZA 4 Buone Lucido Normale Piena Assente 3 Discrete Apatico Cammina con aiuto Moderata / limitata Occasionale 2 Scadenti Confuso Costretto su sedia Molto limitata Abituale (urine) 1 Pessime Stuporoso Costretto a letto Immobile Doppia (urine/feci) Punteggio finale: = RISCHIO ASSENTE = RISCHIO LIEVE = < 11 = RISCHIO ELEVATO

16 PROTOCOLLO DI PREVENZIONE 2. Mobilizzazione Il MOVIMENTO è la prima difesa dell organismo: Piano personalizzato di cambio posturale ogni 2 ore (schema di rotazione Reuler) Ausilio di posizionatori per corretta postura Nessuna posizione, nemmeno la più confortevole, può essere mantenuta a lungo

17 PROTOCOLLO DI PREVENZIONE 3. Alimentazione Correggere le carenze alimentari fornendo un adeguato apporto di: liquidi proteine (in particolare amminoacidi essenziali) carboidrati grassi (soprattutto acidi grassi essenziali) vitamine C, A, K e complesso B sali minerali e oligoelementi (Zinco)

18 PROTOCOLLO DI PREVENZIONE 3. Alimentazione Incoraggiare il paziente ad arricchire la sua alimentazione con supplementi calorici e proteici (alimenti comuni e/o integratori farmaceutici) Verificare che il paziente assuma sempre pasti variati e porzioni adeguate Rilevare il peso corporeo al momento della presa in carico e settimanalmente. Se necessario praticare l alimentazione enterale e parenterale (sotto prescrizione medica).

19 PROTOCOLLO DI PREVENZIONE 4. Igiene personale, letto e biancheria, incontinenza Mantenere la pulizia, l integrità e elasticità della cute (Usare shampoo e saponi idonei, asciugamani puliti e morbidi, acqua tiepida, creme idratanti. Non sfregare o massaggiare aree situate sulle prominenze ossee); Prevenire e/o ridurre le macerazioni (Ridurre al minimo il contatto cutaneo con feci o urine. Controllare l ipersudorazione. Posizionare un CV o un condom); Utilizzare lenzuola ed indumenti puliti (di tessuto naturale; biancheria intima e pannoloni della giusta misura, traverse salva materasso traspiranti); Applicare prodotti barriera (spray al silicone).

20 PROTOCOLLO DI PREVENZIONE 5. Educazione sanitaria Progettazione, sviluppo e realizzazione programmi di educazione sanitaria per operatori, utenti, familiari, caregiver al fine di prevenire e promuovere la guarigione delle LDD. MAGGIORE coinvolgimento della famiglia = MIGLIORE prevenzione e cura delle LDD, e potenziale garanzia di autonomia, continuità e globalità del trattamento in ambito familiare.

21 5. Educazione sanitaria Spiegare PROTOCOLLO DI PREVENZIONE lo scopo degli interventi preventivi e curativi la tipologia del materiale da utilizzare come prevenire le complicanze, riconoscendo segni e sintomi Insegnare e praticare i trattamenti necessari attraverso un addestramento graduale e personalizzato Verificare che siano stati compresi i concetti principali e le tecniche insegnate.

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23 TRATTAMENTO DELLE LDD 1. Misure generali 2. Wound bed preparation e Medicazione ideale 3. Trattamento LDD in relazione alla stadiazione

24 TRATTAMENTO DELLE LDD 1. Misure generali Identificare tutti i pazienti e le zone a rischio (scale Norton, Braden, Exton-Smith); Mantenere l albuminemia > 3,5 g/dl ; Mantenere l emoglobinemia > 11 g/dl; Garantire apporto di vitamine (A,E,C) e di oligoelementi (zinco e rame); Mantenere la cute pulita, asciutta, idratata e protetta; Mobilizzare il paziente Utilizzare ausili anti decubito (archetti, materassi, ecc.) Porre attenzione ai segni d infezione (rubor, dolor, calor, tumor) Controllo del dolore con piano di trattamento farmacologico e non: presenza dolore = riduzione mobilità = aumento rischio Ldd

25 2. Wound bed preparation e medicazione ideale I. Detersione II. TRATTAMENTO DELLE LDD Debridement III. Controllo della carica batterica IV. Correzione della matrice corrotta della ferita (eliminazione di cellule fenotipicamente alterate e di elementi corrotti dalla matrice). Falanga V. Wound bed preparation: future approaches. Ostomy Wound Manage May;49(5A Suppl):30-3. Review.

26 I step: Detersione La guarigione di una ferita è influenzata dall azione di pulizia della ferita stessa. Barr, 1995 SI - Soluzioni saline e Ringer lattato NO - antisettici (Iodio povidone, acido acetico, ipoclorito di sodio, acqua ossigenata a 12 volumi, iodofori)

27 II step: Debridement (rimozione eventuale tessuto necrotico) Chirurgico (personale competente ambiente idoneo e sterile) Autolitico (rimozione naturale per degradazione tessuto devitalizzato in ambiente umido) Enzimatico (impiego di enzimi che degradano il tessuto necrotico)

28 III step: Controllo carica batterica Antisettici - SOLO ed eventualmente per lesioni infette o in presenza di secrezioni necrotiche (stadio III e IV) e nelle fasi post-escarectomia, preceduti e seguiti da un lavaggio Antibiotici sistemici - in presenza di batteriemia, sepsi, cellulite in fase di avanzamento od osteomielite. Antibiotici topici SCONSIGLIATI per rischio di induzione di resistenze batteriche (es. gentamicina) e di sensibilizzazioni allergiche. AHRQ Cat. A; RNAO Cat. Ib Agenzia San. Soci. Emilia Romagna Guida per l antisepsi e la disinfezione in ambito socio sanitario ottobre 2008

29 IV step: Medicazione ideale - funzioni: Mantenere un microambiente umido Favorire permeabilità all ossigeno Mantenere una temperatura costante Proteggere da infezioni esogene Assorbire eventuale essudato/sanguinamento Essere comoda, anallergica, atraumatica alla rimozione Considerare il contenimento dei costi

30 IV step: Medicazione ideale Medicazione ideale: medicazione che interagendo con la lesione, crea o mantiene un microambiente ottimale idoneo a favorire i processi di riparazione tissutale. Non esiste una singola medicazione adatta a tutte le ferite né tanto meno a tutte le fasi di una stessa ferita. T.D: Turner, 1984.

31 TRATTAMENTO DELLE LDD 3. Trattamento LDD in relazione alla stadiazione I STADIO ERITEMA FISSO Obiettivo : RIDUZIONE COMPRESSIONE E PROTEZIONE TISSUTALE Trattamento: Detersione (ringer lattato / soluzione fisiologica) Medicazione (pellicola semipermeabile poliuretanica, idrocolloidi) Cura area perilesionale (creme emolienti, all acqua e /0 allo zinco)

32 TRATTAMENTO DELLE LDD 3. Trattamento LDD in relazione alla stadiazione II STADIO ABRASIONI ED ESCORIAZIONI Obiettivo : FAVORIRE RIPARAZIONE TISSUTALE, EVITARE PEGGIORAMENTO LESIONE, GESTIRE EVENTUALE ESSUDATO O FIBRINA FAVORIRE MICROAMBIENTE UMIDO IDEALE Trattamento: Detersione Cura area perilesionale Medicazione (idrocolloidi, schiuma poliuretanica )

33 TRATTAMENTO DELLE LDD 3. Trattamento LDD in relazione alla stadiazione III STADIO IV STADIO LESIONE A TUTTO SPESSORE CON NECROSI O FIBRINA ESTENSIBILE FINO ALLA FASCIA MUSCOLARE (SENZA ATTRAVERSARLA III Stadio) LESIONE A TUTTO SPESSORE CON ESTESA DISTRUZIONE DEI TESSUTI, NECROSI O DANNO AI MUSCOLI, OSSA, O STRUTTURE DI SUPPORTO Obiettivo : RIPRISTINO CONTINUITA CUTE E SOTTOCUTE RIMOZIONE TESSUTO NECROTICO E/O FIBRINOSO CONTROLLO INFEZIONE E PREVENZIONE COMPLICANZE A LIVELLO SISTEMICO FAVORIRE MICROAMBIENTE UMIDO IDEALE

34 TRATTAMENTO DELLE LDD 3. Trattamento LDD in relazione alla stadiazione III e IV STADIO Trattamento: 1. Detersione delicata e attenta per evitare danni 2. Debridement (rimozione parte necrotica) 3. Medicazioni: gel o enzimi proteolitici (sconsigliati in presenza di tessuto di granulazione) Idrogel Placche idrocolloidali Schiuma di poliuretano (in lesioni ad alta produzione di essudato Alginato di calcio o calcio/sodio (per tessuto necrotico, essudato, lesioni emorragiche) Carbone attivo e/o argento metallico (ferite maleodoranti e infette)

35 CONCLUSIONI obiettivi dell assistenza: Migliorare le prestazioni infermieristiche con l uso di un linguaggio comune e di una pratica standard Ridurre l incidenza delle LDD e la durata dell ospedalizzazione e/o delle cure domiciliari Limitare i costi mediante l utilizzo appropriato delle risorse materiali ed umane. Utilizzare la presenza o meno delle LDD quale indicatore per valutare la qualità dell assistenza infermieristica e sanitaria.

36 Non mettete nella ferita ciò che non mettereste nel vostro occhio Mettete tutto quello che volete nella piaga da decubito, ma non metteteci l ammalato. (Robert Villain) Angela Mussari