LE ULCERE DA DECUBITO

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1 LE ULCERE DA DECUBITO Sabrina Barbanera U.O. Dermatologia Azienda Ospedaliero Universitaria Pisa

2 Definizione Area di danno localizzato della cute e dei tessuti sottostanti causato da forze di pressione, trazione, frizione e/o da una combinazione di esse

3 Etiopatogenesi: fattori sistemici Precarie condizioni generali Ipoalbuminemia (< 3 g/dl): malnutrizione Immobilità: gravi artropatie, diabete, turbe psichiche, traumi, psicofarmaci Ipertermia: aumentate richieste metaboliche Patologie cardio-polmonari: ridotta ossigenazione Lesioni SNC e SNP Iposideremia

4 Etiopatogenesi: fattori locali Prolungata pressione: valori di pressione locale > pressione distretto arteriolo-capillare (> 32 mmhg Landy 1930) Forze di stiramento: posizione seduta o semiseduta Attrito: iatrogeno Macerazione: incontinenza urinaria e/o fecale Corpi estranei: tappi di aghi, briciole, pieghe del lenzuolo!!! Altri: uso scorretto di presidi sanitari ( cuscini, padelle), frizioni con alcool.

5 Fattori di rischio Pressione: La normale pressione del distretto capillare è mmhg Una pressione esterna di 50 mmhg può raggiungere valori di 200 mmhg sulle prominenze ossee La durata e il grado della pressione sono parametri importanti

6 Il danno tessutale si verifica con: - bassi livelli di pressione mantenuti per lungo tempo - pressioni elevate mantenute per poco tempo Una pressione di 60/70 mmhg mantenuta per un tempo superiore a 2 ore induce danni irreversibili (Dinsdale et al. 1974)

7 Localizzazione sacro 6,62% talloni 5,12% fianchi 1,8% ischi 1,43% anche 0,83% gomiti dx 0,66% spalle 0,50% piedi 0,41% ginocchio 0,28% testa 0,16% torace 0,08% altre sedi 1,30% Indagine Prevalenza EPUAP 14/11/2001

8 Localizzazione

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14 Prevalenza pazienti ospedalizzati USA: 3 11% Europa: % Italia: 10,97% ( Indagine Prevalenza EPUAP 14 Novembre 2001)

15 Stadiazione Appropriata solamente per definire la profondità massima dei tessuti coinvolti. Non deve essere utilizzata per descrivere il processo di guarigione di una lesione!!!

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17 Stadiazione Grado I: iperemia che non sbianca alla digitopressione

18 Grado I

19 Grado II: perdita parziale dello strato cutaneo che coinvolge epidermide, derma o entrambi. Ulcera superficiale che si presenta clinicamente come una abrasione o una vescicola. Stadiazione

20 Grado III: perdita completa dello strato cutaneo con necrosi del tessuto sottocutaneo che può estendersi fino a, ma non comprende, la fascia sottostante. Stadiazione

21 Grado IV: distruzione estesa, necrosi totale o danno al muscolo, tessuto osseo o alle strutture di supporto con perdita completa del tessuto cutaneo. Stadiazione

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23 Terapia Generale Causale Locale

24 Gestione globale patient assessment diagnosis wound assessment instrumental assessment wound bed preparation bacterial balance management of necrosis exudate management cellular dysfunction biochemical balance multidisciplinary approach antimicrobial therapy advanced dressings new technologies healing wound

25 Terapia generale Valutazione e correzione dell assetto nutrizionale: dieta ipercalorica ed iperproteica, folati, vit. B, vit. C, ferro,potassio... Correzione fattori concomitanti: - anemia - iperglicemia - stato disproteico - disordini idroelettrolitici - incontinenza urinaria e/o fecale - infezioni Valutazione e gestione del dolore Valutazione e gestione aspetto psicosociale

26 Valutazione nutrizionale BMI < 20 Antropometria ( crf vita ) Andamento ponderale ( riduzione di peso ) Perdita di appetito ( da più di 5 giorni )

27 Screening : Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) I )BMI (kg/m2) 0 > 20 1 =18, < 18,5 II) Perdita di peso in 3-6 mesi: 0 < 5% 1 = 5-10% 2 > 10% III) Effetto malattia acuta: + 2 se c è una mancata assunzione di cibo da > 5 gg. RISCHIO COMPLESSIVO DI MALUTRIZIONE 0 = Basso 1 = Medio 2 o > Alto Routine Osserva Tratta

28 Malnutrizione Malnutrizione da eccesso Riduce il flusso ematico all ulcera Aumenta la pressione in corrispondenza delle prominenze ossee Malnutrizione da carenza Compromette la tolleranza della cute e dei tessuti sottostanti all azione dei fattori di rischio locali Ritarda il processo di guarigione delle lesioni

29 Danni da malnutrizione Perdita di massa muscolare con conseguente immobilità e perdita dell indipendenza Aumento delle complicanze post-operatorie (sepsi, infezione delle ferite, polmonite) Risposta immunitaria rallentata Ritardata guarigione delle ferite Comparsa di nuove lesioni

30 Obiettivi dell intervento nutrizionale Reintegrazione e mantenimento di un buono stato nutrizionale Conservazione dell integrità di organi e tessuti Ripristino della massa magra con un buon rapporto massa magra/massa grassa Ripristino di un buon grado di idratazione Correzione del bilancio azotato Ripristino di un buon funzionamento delle difese immunitarie

31 Trattamento nutrizionale Qualora non sia possibile la normale alimentazione si può somministrare integratori calorici e iperproteici Nei casi in cui la supplementazione orale non risulti possibile o adeguata si ricorre alla nutrizione artificiale(tramite sondino naso-gastrico /PEG)

32 Indicazioni dietetiche kcal/kg peso corporeo 1ml di liquidi per kcal/die 1,25 1,5 gr di proteine / kg/die previa valutazione della funzionalità renale

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34 Terapia causale Mobilizzazione 1) riposizionamento manuale 2) utilizzo attrezzature specialistiche

35 Obiettivo annullamento o riduzione della pressione programma globale di ergonomia (variazione posturale programmata) impiego di superfici antidecubito (materasso, sovramaterasso, cuscini, letti)

36 Obiettivo Annullamento o riduzione delle forze d attrito decubito antiscivolo impiego di teli ad elevato scorrimento bielastici efficace igiene della cute efficace rifacimento del letto

37 Linee Guida

38 Prevenzione Mobilizzazione e posture programmate Interventi di igiene Adozione di presidi antidecubito e corretta movimentazione dei carichi Correzione del deficit metabolico e nutrizionale

39 Educazione paziente e familiari Variare la postura e le pressioni Scelta degli abiti, cura della biancheria del letto Cura della cute Controllo della cute Corretta gestione dei presidi antidecubito Attenzione al caldo e al freddo Corretta nutrizione

40 Riposizionamento Decubito spontaneo il soggetto compensa la pressione in media ogni 15 Decubito obbligato e Decubito passivo obbliga il soggetto a pressioni elevate per periodi prolungati

41 Riposizionamento del paziente in decubito obbligato Evitare: Di sottoporre la cute a pressione, frizione o forze di taglio Di posizionare il paz su sistemi di drenaggio, aree di eritema non sbiancante Di posizionare ad una inclinazione a 90 ma consigliare l inclinazione a 30 o tipo fowler L appoggio dei talloni

42 Ausili trapezio cintura ergonomica con maniglie telo o sacco morbido ad alto scorrimento piccolo o grande asse a scivolamento ROLLBORD telo con maniglie piccolo e grande disco o cuscino girevole asse di scivolamento rigida sollevatore

43 Superfici statiche e dinamiche per la riduzione delle pressioni di contatto Sovramaterassi Materassi

44 Tipologie di superfici Sovramaterasso: Termine generico usato per descrivere sistemi di supporto antidecubito che vengono posti tra il soggetto e il comune materasso del letto Solitamente di altezza inferiore ai 10 cm Materasso: Sistema di supporto antidecubito che viene posto direttamente sulla base del letto Solitamente di altezza superiore ai 10 cm

45 Materassi Dinamici Statici

46 Materassi statici Sono efficaci nella misura in cui permettono una ridistribuzione della pressione su di una superficie di contatto più ampia. Sono affidabili e consigliati per pazienti che presentano un rischio medio basso.

47 Materassi in schiuma viscoelastica

48 Materassi dinamici Sono composti da due elementi separati ma connessi: un sistema di pompaggio ed un materasso gonfiabile ad aria a pressione alternata composto da un certo numero di celle con diametro superiore a 10 cm. Consigliati per pazienti ad alto rischio.

49 Materasso a pressione alternata

50 Tipologie di superfici Cuscini a riduzione di pressione a camere d aria comunicanti, oppure in schiuma viscoelastica o in gel/fluidi automodellanti

51 Terapia locale Detersione dell ulcera: soluzione salina (antisettici locali non dovrebbero essere utilizzati di routine) Debridement (rimozione tessuto devitalizzato dalla ferita): - rimuovere terreno favorente infezioni - facilitare riparazione tessutale - migliorare valutazione profondità lesione Medicazioni Terapie aggiuntive

52 Medicazoni avanzate

53 Medicazioni avanzate Garze grasse e non aderenti Films Idrocolloidi Idrogel Collagene Idrofibre Alginati Schiume in poliuretano MMP inibitori Antisettici

54 Dispositivi medici

55 Terapia V.A.C. Dispositivo meccanico non invasivo basato sul trattamento locale attivo con terapia a pressione negativa controllata in grado di promuovere la guarigione di lesioni acute e croniche

56 Meccanismo d azione Promuove la guarigione stimolando la formazione del tessuto di granulazione Fornisce una pressione negativa locale controllata per la chiusura uniforme della lesione Aiuta a rimuovere i fluidi interstiziali permettendo una decompressione dei tessuti Aiuta a rimuovere materiale infetto Fornisce un ambiente umido e chiuso per la guarigione Promuove la sopravvivenza di lembi ed innesti

57 VAC terapia

58 Conclusioni Prevalenza e costo sociale elevati Identificare pazienti a rischio Definire interventi precoci di prevenzione Approccio multidisciplinare ( dermatologo, internista,chirurgo, geriatra, nutrizionista, infermiere specializzato in wound care, psicologo )