THE NEAR FUTURE OF TISSUE INTEGRITY DEVICES: FROM RESEARCH TO APPLICATIONS LESIONI DA DECUBITO. Dott. Riccardo Rinaldi Santo Stefano Riabilitazione

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1 EXPOSANITA 2016 Fiera di Bologna May 19 th 2016 THE NEAR FUTURE OF TISSUE INTEGRITY DEVICES: FROM RESEARCH TO APPLICATIONS LESIONI DA DECUBITO Dott. Riccardo Rinaldi Santo Stefano Riabilitazione

2 LESIONI DA DECUBITO Lo scopo delle linee guida sulla prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito è quello di fornire agli operatori sanitari le più aggiornate raccomandazioni, basate sulle evidenze scientifiche internazionali, per individuare i soggetti a rischio di sviluppo Ldd, gestirli con un adeguato piano di prevenzione e sottoporli ai necessari trattamenti, qualora le Ldd siano presenti. Le linee guida forniscono inoltre le specifiche indicazioni tecnico-scientifiche in relazione ai presidi, materiali ed attrezzature, idonei per applicare sia i protocolli preventivi che curativi.

3 LA CUTE

4 Team multidisciplinare o o o o o o o o o o o U.R.P. /Case Manager Responsabile farmacia Medico Psicologo Capo sala Infermieri Fisioterapisti Logopedista Nutrizionista Terapista occupazionale Operatore Socio Sanitario

5 VALUTAZIONE DEL RISCHIO Valutazione pre-ricovero Accesso in struttura Ingresso in reparto Sistemazione a letto Presentazione team Valutazione del paziente

6 Valutazione del paziente a rischio lesioni Ispezione della cute Compilazione Cartella Infermieristica Valutazione con scala Braden Compilazione modulistica informatizzata sulla gestione/trattamento delle lesioni Cura della cute

7 Valutazione del paziente non a rischio Ispezione della cute Compilazione della cartella Infermieristica Paziente autonomo/autosufficiente: adeguate informazioni sulla cura della cute Paziente non autosufficiente: applicazione del protocollo prevenzione rischio lesioni

8 Quali pazienti devono essere valutati per identificare il rischio Ldd? Tutti i pazienti che non sono in grado di muoversi in maniera autonoma

9 Strumenti da utilizzare per la valutazione del rischio Scala di Braden: è consigliabile la somministrazione una volta la settimana. La scala tiene conto dei fattori di rischio: Percezione sensoriale Umidità Attività motoria Nutrizione Frizione Scivolamento Un punteggio complessivo uguale o inferiore a 16 deve essere considerato a rischio. Nei soggetti a rischio è opportuno individuare il principale fattore causale per intervenire in maniera mirata.

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14 Che cos è una lesione da decubito? È una lesione tessutale, con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa. È la conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata compressione o di forze di taglio (o stiramento) causanti uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi sanguinei. La necrosi cellulare tende a svilupparsi quando i tessuti molli vengono compressi per un tempo sufficientemente lungo tra una prominenza ossea e una superficie solida da una forza comprimente maggiore della pressione del sangue nel distretto arteriolo-capillare, cui consegue un'ischemia. La lesione ischemica non inizia dalla cute ma dai piani sottocutanei pertanto la necrosi visibile, cioè quella cutanea, rappresenta "la punta dell'iceberg" di una lesione molto più vasta.

15 Cute e Tessuti Sottocutanei CUTE del soggetto a rischio: presenta un diminuito contenuto di fibre elastiche con conseguente aumento di carico sul liquido interstiziale e sulle cellule e mutamenti nella sintesi del collageno con conseguenti diminuite resistenze meccaniche e aumento della rigidità tessutale MUSCOLO: l'ischemia comporta rapidamente un danno endoteliale, da cui edema interstiziale, autolisi e necrosi cellulare, con accumulo di metaboliti tossici e acidosi tissutale. La cute è molto più resistente all'ischemia, sia perché le cellule hanno minor fabbisogno di ossigeno sia per una maggior ricchezza di anastomosi arteriolari: una lesione ischemica muscolare pertanto può avere origine, svilupparsi e giungere a guarigione senza che la cute vada in necrosi. Teoria del "cono di pressione : la base è posta a livello della salienza ossea e l'apice a livello cutaneo: la necrosi del sottocute e delle parti molli è sempre più ampia della necrosi cutanea i cui bordi sono quindi sottominati.

16 Fattori locali Forze di stiramento Entrano in azione quando il paziente viene posto nel letto in posizione seduta o semiseduta. In queste posizioni il corpo tende progressivamente a scivolare verso il fondo del letto ma, mentre lo scheletro si muove ad una certa velocità, la cute, trattenuta dall'attrito con il piano di appoggio, progredisce più lentamente; ne consegue uno stiramento a carico dei vasi del sottocute che favorisce la trombosi. Se il paziente è molto dimagrito e la cute è lassa si può arrivare allo strappamento dei vasi del sottocute..

17 Macerazione della cute Fattori Locali Si verifica generalmente a seguito dell'incontinenza urinaria e/o fecale ma può essere favorita anche da profuse sudorazioni. L'ambiente umido e le modificazioni del ph favoriscono la penetrazione dei batteri negli strati dell'epidermide con conseguenti fenomeni irritativi che rendono la cute più sensibile all'ischemia. Pur essendo una causa secondaria la macerazione riveste un ruolo molto importante nel favorire la comparsa di piaghe da decubito: è stato calcolato che in pazienti a parità di condizioni favorenti, la presenza di incontinenza aumenta di circa sei volte il rischio di comparsa di piaghe.

18 Attrito Fattori locali Può essere considerato una causa iatrogena. Si sviluppa quando il paziente viene spostato dal letto trascinandolo; si verificano questo modo piccole abrasioni degli strati superficiali dell'epidermide che concorrono a renderla più vulnerabile alla pressione. Corpi estranei La pressione di pochi minuti sulla cute di un piccolo corpo estraneo (cappucci per ago, tappi di aghicannula, briciole; pieghe del lenzuolo)può causare lesioni importanti passando da piccola lesione traumatica a piaga da decubito. Particolarmente importante è la cura dell'ambiente dove si trova il paziente, cioè del letto.

19 Ipoalbuminemia Fattori Generali La principale causa di ipoalbuminemia è la malnutrizione che risulta essere il comune denominatore in quasi l'80% dei portatori di piaghe da decubito. Immobilità Numerose sono le cause che possono favorire nell'anziano l'immobilità durante la degenza a letto; l'uso di psicofarmaci, la diminuita sensazione di dolore (diabetici), le turbe psichiche, l'ipotermia, la consapevolezza che il movimento possa provocare dolori più intensi che l'immobilità (gravi artropatici), la mancanza di forza o le menomazioni.

20 Ipertermia Fattori Generali Ogni aumento di temperatura di 1 C comporta un incremento del 10% delle richieste metaboliche. A parità di condizioni generali la piaga da decubito compare con una frequenza statisticamente maggiore nei pazienti anziani la cui patologia comporta febbre. Condizioni cardiocircolatorie e respiratorie E' evidente come tutte quelle patologie che comportano una riduzione dell'ossigenazione siano un importante fattore di rischio per l'insorgenza delle lesioni, causano ipossia tissutale che, in ultima analisi, è il principale fattore predisponente la formazione di piaghe da decubito.

21 Fattori Generali Lesioni del sistema nervoso centrale o periferico Esiste una evidente correlazione fra sistema nervoso e frequenza di piaghe da decubito anche se non è completamente spiegata. È nettamente maggiore frequenza di piaghe da decubito in pazienti con esiti di ictus, involuzione cerebrale senile ed altre patologie degenerative del SNC o periferico; in qusti pazienti le piaghe presentano una scarsissima o nulla tendenza alla granulazione anche in condizioni metaboliche ottimali. Iposideremia Oltre il 75% dei pazienti con piaghe da decubito è iposideremico. Non è chiaro se la carenza di ferro sia prima conseguenza e poi causa o viceversa, ma sappiamo con certezza che la correzione dell'iposideremia deve essere considerata prioritaria non solo nell'approccio terapeutico al paziente con piaghe da decubito ma anche nella prevenzione in pazienti anziani a rischio.

22 Prevenzione delle lesioni Per prevenzione si intendono tutte le metodiche messe in atto per impedire o ridurre il rischio di sviluppo di LDD. Si possono riassumere in: Mobilizzazione Nutrizione Cura della cute

23 Lesioni da decubito Classificazione Stadiazione Cura

24 Lesione di primo grado secondo classificazione N.P.U.A.P. Eritema non riducibile con cute integra, considerata quale lesione che precede l'ulcera cutanea.

25 Lesione di secondo grado classificazione N.P.U.A.P. Perdita parziale di sostanza a carico della cute che interessa l'epidermide e/o il derma. Ulcera superficiale tipo abrasione vescicola o cavità superficiale.

26 Lesione di terzo grado classificazione N.P.U.A.P. Perdita di sostanza cutanea a tutto spessore con danno-necrosi del tessuto sottocutaneo fino alla fascia sottostante senza superarla

27 Lesione di quarto grado classificazione N.P.U.A.P. Perdita cutanea a tutto spessore con vasta distruzione, necrosi tissutale con danno esteso al muscolo, all'osso ed altre strutture sottostanti: tendini,capsule articolari, legamenti, ecc.

28 Trattamento lesione di primo grado Detersione con sostanze a ph neutro Applicazione di creme e oli dermo-protettivi ricchi di zinco e vitamina E (aloe-calendulapropoli) Idrobende Idrocolloide sottile Mobilizzazione attiva ogni 3 ore circa Posizionamento di materasso preventivo Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual Analogue Scale).

29 Trattamento lesione di secondo grado Detersione della cute peri lesionale con sostanze a ph neutro Applicazione creme di collagenasi,acido jaluronico Applicazione medicazione di sollievo (es. ibuprofene) Posiz. Materasso anti-decubito curativo Posizionamento ogni 3 ore circa Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual Analogue Scale).

30 Trattamento lesione di terzo grado Detersione della cute peri lesionale con sostanze a ph neutro Debridement con alginati Trattamento dei lembi e del fondo della ferita con sostanze tipo collagenasi Applicazione di schiume di poliuretano con bordura adesiva (rimozione atraumatica) Posizionamento di materasso anti decubito curativo Mobilizzazione attiva ogni 3 ore Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual Analogue Scale).

31 Trattamento lesione di quarto grado Detersione della cute peri lesionale con sostanze a ph neutro Debridement chirurgico in associazione all' autolitico Medicazione con idrocolloide con argento (valutando la presenza/ampiezza di tessuto infetto) Eventuale antibiotico-terapia Materasso anti-decubito curativo Posizionamento ogni 3 ore circa Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual Analogue Scale).

32 Dolore Il dolore rappresenta il mezzo con cui l'organismo segnala un danno tessutale. La variazione del dolore è un indicatore della variazione delle condizioni trofiche della cute È necessario uno strumento di misurazione delle caratteristiche soggettive del dolore provato dal paziente per poter agire e contrastarlo Deve essere attuata l adozione di scale e strumenti di misura soggettiva del dolore percepito dal paziente, al fine di trattarlo in modo più adeguato.

33 Scala VAS