ROME REHABILITATION 2013

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1 ROME REHABILITATION 2013 I NNOVAZIONI NELLA RIABILITAZIONE IN M EDICINA DELLO SPORT CASE REPORT Dr. Andrea Bernetti I s t i t u t o d i M e d i c i n a e S c i e n z a d e l l o S p o r t C O N I D i p a r t i m e n t o d i T r a u m a t o l o g i a e R i a b i l i t a z i o n e

2 IL CASO Sesso:Maschio Età:35 anni Sport praticato: atletica Specialità: guida di atleta non vedente Giunge alla nostra osservazione lamentando algia a livello della regione medio-prossimale di coscia dx da circa mesi. Il dolore è presente esclusivamente al carico, è più intenso a livello della regione inguinale ma talvolta si estende a tutta la regione dell anca. Inoltre talvolta si associa a dolore lombare. Visitato da altro specialista 5 mesi prima era stata posta una diagnosi di «pubalgia» per cui ha effettuato un periodo di riposo dall attività atletica associato ad alcuni cicli di fisioterapia: idrochinesiterapia, tecarterapia, laser a scansione. La sintomatologia si era parzialmente ridotta, ma ad oggi tende a persistere e lo ha limitato molto negli allenamenti e nelle competizioni.

3 ESAMI IN VISIONE ALLA PRIMA VISITA: Ecografia anca dx IL IL CASO «lieve ispessimento del tendine dell adduttore lungo di dx in confronto all arto controlaterale. A livello del pube si evidenzia aspetto sfumatamente irregolare della giunzione teno-periostea. Piccola falda fluida di versamento articolare. Non apparenti lesioni a livello della giunzione miotendinea o dei ventri muscolari»

4 LA PUBALGIA Con il termine pubalgia si intende un problema medico caratterizzato da dolore a livello della regione inguinale. In Inglese viene definita come GROIN PAIN SYNDROME, in Italia si parla di SINDROME RETTO- ADDUTTORIA. Esistono però diversi tipi di dolori a livello della regione inguinale che vengono calssificati in base al tipo di lesione patologica ed al tipo di sintomi riferiti dal paziente

5 LA PUBALGIA I sintomi di dolore all'inguine sono bilaterali nel 12% dei casi, interessano la regione adduttoria nel 40% dei casi e la zona perineale solo nel 6% dei casi. L'insorgenza di sintomi di dolore all'inguine è insidiosa nei 2/3 dei pazienti e acuta in 1/3.

6 LA PUBALGIA Le indagini radiologiche possono aiutare nella diagnosi di Groin Pain Syndrome. Rx del bacino che evidenziano la sinfisi pubica vanno eseguite per escludere possibili erosioni ossee, eterometrie del ramo pubico, artrosi (frequente anche in soggetti giovani), patologie dell articolazione dell anca e in particolare tumori o fratture da avulsione. E importante sottolineare come attraverso una radiografia dinamica realizzata in appoggio monopodalico alternato (le cosiddette «proiezioni fenicottero»), se è presente un offset verticale maggiore di 3 mm tra il ramo orizzontale del pube possiamo fare la diagnosi di instabilità della sinfisi.

7 LA PUBALGIA FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI: Patologie dell'anca e / o malattie articolari sacro-iliache Asimmetria degli arti inferiori Iperlordosi lombare Squilibrio funzionale tra muscoli addominali e adduttori, con una debolezza dei muscoli addominali rispetto agli adduttori che provoca una rigidità eccessiva o una debolezza di entrambi i gruppi muscolari, portando ad una contrattura reattiva dei muscoli adduttori Eccessiva rigidità del tendine rotuleo Pregresse lesioni Debolezza della muscolatura adduttoria

8 LA PUBALGIA FATTORI DI RISCHIO ESTRINSECI: Sport correlate Inadeguatezza del materiale tecnico Inadeguatezza delle superfici di allenamento Allenamento inadeguato

9 PUBALGIA? 37 patologie maggiori divise in 10 categorie

10 PUBALGIA? 37 patologie maggiori divise in 10 categorie Categoria 1: Cause viscerali Ernia inguinale Altre ernie addominali Torsione del testicolo Categoria 2: Cause anca-correlate Lesione del labbro acetabolare e conflitto femoro-acetabolare Artrosi Sindrome dell'anca a scatto e tendinite dell ileopsoas Necrosi avascolare Sindrome della bendelletta ileotibiale Categoria 3: Cause sinfisi pubica Sovraccarico/retrazione del muscolo retto dell'addome Disfunzione muscolo-tendinea degli adduttori Lesione dell aponeurosi del retto dell'addome-adduttore lungo Osteite del pube

11 PUBALGIA? 37 patologie maggiori divise in 10 categorie Categoria 4: Cause infettive Artrite settica Osteomielite Categoria 5: malattia infiammatoria pelvica Prostatite Epididimite e orchite Infezione da herpes Categoria 6: cause infiammatorie Endometriosi Malattie infiammatorie intestinali Malattia infiammatoria pelvica Categoria 7: cause traumatiche Frattura da stress Avulsione del tendine Contusione muscolare Sindrome portiere/lanciatore hockey/baseball

12 PUBALGIA? 37 patologie maggiori divise in 10 categorie Categoria 8: Cause dello sviluppo Apofisite Danni da stress della cartilagine di accrescimento Malattia di Legg-Calvé-Perthes Displasia Epifisiolisi femorale Categoria 9: cause neurologiche Nerve entrapment (ad esempio, nervo ileo-inguinale) Dolore riferito Sacroileite Sindrome del piriforme Categoria 10: cause neoplastiche Carcinoma testicolare Osteoma osteoide

13 PUBALGIA? 37 patologie maggiori divise in 10 categorie DIAGNOSI DI COMODO

14 IL CASO ESAME OBIETTIVO: Peso 73 Kg; altezza 175 Valutazione del rachide: nulla di rilevante Non evidenti alterazioni dell appoggio plantare Esame neurologico: nella norma

15 ESAME OBIETTIVO: IL CASO Riduzione del ROM in abduzione e nelle rotazioni per gli ultimi gradi con comparsa di dolore alle rotazioni forzate Fastidio all allungamento passivo della regione adduttoria Sfumata algia alla digitopressione a livello del terzo prossimale della muscolatura adduttoria Nessun dolore alla adduzione di coscia contro-resistenza Al Test di Faber ad all anterior impingement test riferisce comparsa di spiccata algia a livello della regione inguinale dx

16 IL IL CASO ESAMI IN VISIONE: Ecografia anca dx «lieve ispessimento del tendine dell adduttore lungo di dx in confronto all arto controlaterale. A livello del pube si evidenzia aspetto sfumatamente irregolare della giunzione teno-periostea. Piccola falda fluida di versamento articolare. Non apparenti lesioni a livello della giunzione miotendinea o dei ventri muscolari»

17 IL CASO ESAME OBIETTIVO: Riduzione del ROM in abduzione e nelle rotazioni per gli ultimi gradi con comparsa di dolore alle rotazioni forzate Fastidio all allungamento passivo della regione adduttoria Sfumata algia alla digitopressione a livello del terzo prossimale della muscolatura adduttoria Nessun dolore alla adduzione di coscia contro-resistenza Al Test di Faber ad all anterior impingement test riferisce comparsa di spiccata algia a livello della regione inguinale dx

18 IL FABER CASO

19 ANTERIOR IMPINGEMENT IL CASO TEST

20 IL IL CASO VIENE RICHIESTO UN ESAME RADIOGRAFICO: RX anteroposteriore bacino per anche RX assiale cross-legs o a rana dell anca REFERTO: «Segni iniziali di sclerosi del tetto acetabolare. Modica riduzione dello spazio femoro-acetabolare. Alla proiezione assiale si segnala parziale deformità della testa femorale che appare non perfettamente sferica con iniziale deformità a manico di pistola»

21 IL IL CASO DIAGNOSI?

22 FAI: FEMORAL ACETABULAR IMPINGEMENT IMPINGEMENT FEMORO IL CASOACETABOLARE Si verifica generalmente in due forme: Cam e Pincer. Il Tipo Cam (Cam deriva dalla parola olandese che significa "a cremagliera") è caratterizzato dalla perdita di sfericità della testa del femore e del suo rapporto con il collo femore. Questa perdita di rotondità contribuisce a provocare un contatto anomalo tra la testa e l acetabolo. La forma Pincer (Pincer deriva dalla parola francese che significa "pizzicare") descrive la situazione in cui l'acetabolo copre troppo la testa del femore. Questa sovracopertura è tipicamente lungo il bordo anteriore superiore della presa (acetabolo) e può provocare la lesione della cartilagine del labro acetabolare che viene "pizzicato" tra il bordo dell acetabolo e la giunzione femorale anteriore. Il FAI è associato a danno della cartilagine, lesioni labrali, artrosi precoce dell'anca presto, sport enia, lombalgia. E comune in atleti di alto livello, ma si verifica anche in soggetti attivi

23 IL CASO FAI: FEMORAL ACETABULAR IMPINGEMENT IMPINGEMENT FEMORO ACETABOLARE

24 FAI: FEMORAL ACETABULAR IMPINGEMENT IMPINGEMENT FEMORO IL CASOACETABOLARE TIPO CAM L impingement tipo CAM può essere primario o acquisito. In quest ultimo caso si tratta, in realtà, di esiti di altre patologie dell anca: epifisiolisi, Morbo di Perthes, necrosi avascolare con appiattimento della testa o fratture del collo del femore ridotte in modo eccentrico. Il meccanismo lesionale è dovuto ad un impatto ripetuto tra la porzione antero-superiore dell interfaccia testa-collo femorale e la corrispondente porzione anteriore dell acetabolo. Questo contatto patologico (impingement) è presente soprattutto nei movimenti di massima flessione, adduzione e rotazione interna.

26 FAI: FEMORAL ACETABULAR IMPINGEMENT IMPINGEMENT FEMORO IL CASOACETABOLARE TIPO CAM Il conflitto, nei soggetti predisposti per caratteristiche anatomiche, è esasperato in particolari discipline sportive e nel tempo provoca prima una lesione del labbro acetabolare ed in seguito una progressiva degenerazione della cartilagine articolare, l impatto condurrà l articolazione ad una inevitabile forma precoce di artrosi.

29 FEMORAL ACETABULAR IMPINGEMENT and GROIN PAIN IL CASO SINDROME 34 atleti con groin pain di lunga durata con dolore alla palpazione della inserzione prossimale della muscolatura adduttoria e dolore all adduzione contro-resistenza. La prevalenza di segni radiologici di FAI era il 94%. All esame obiettivo il test di impingement anteriore era positivo in 9 atleti.

30 FEMORAL ACETABULAR IMPINGEMENT and GROIN PAIN SINDROME IL CASO nell ATLETA IN PRESENZA DI PIU LESIONI DA DOVE VIENE IL DOLORE? E FONDAMENTALE LA CORRELAZIONE TRA DATI E FONDAMENTALE LA CORRELAZIONE TRA DATI CLINICI E STRUMENTALI

31 FAI - TRATTAMENTO IL CASO LA DIAGNOSI DI PUBALGIA INIZIALE ERA UNA DIAGNOSI LIMITATA ED IN QUANTO TALE NON HA PERMESSO DI PROCEDERE IMMEDIATAMENTE CON UN PIANO TERAPEUTICO MIRATO.

32 FAI - TRATTAMENTO IL CASO Non vi è nessuna linea guida stabilita per il trattamento del FAI, esistono in letteratura vari approcci al problema, dall approccio farmacologico, a quello fisioterapico a quello chirurgico. Analizzata la situazione del paziente globalmente: quadro clinico, quadro radiologico, attività professionale e lavorativa, si è optato per un approccio conservativo

33 OBIETTIVO: PROGETTO/PROGRAMMA RIABILITATIVO Ritorno all attività atletica in tempi rapidi in assenza di sintomatologia dolorosa Programma farmacologico: Infiltrazioni ecoguidate d anca. La prima di corticosteroidi, successivamente 3 infiltrazioni con acido ialuronico a medio peso molecolare a cadenza monosettimanale. Associate a 60 gg di integratori per os con glucosamina cloridrato e condroitinsolfato Programma fisioterapico: Rieducazione motoria in acqua (non il giorno i cui effettuava l infiltrazione) per 5 settimane. Inizialmente esercizi di allungamento della muscolatoria d anca. A seguire esercizi propriocettivi e di coordinazione neuromuscolare. Infine esercizi di potenziamento (in questa fase l atleta torna ad allenarsi parzialmente)

34 PROGETTO/PROGRAMMA RIABILITATIVO RAZIONALE Programma farmacologico: Infiltrazioni ecoguidate d anca. La prima di corticosteroidi, successivamente 3 infiltrazioni con acido ialuronico a medio peso molecolare a cadenza monosettimanale. Associate a 60 gg di integratori per os con glucosamina cloridrato e condroitinsolfato. Dopo l infiltrazione intrarticolare di steroidi il dolore si è ridotto e la funzione è migliorata

35 PROGETTO/PROGRAMMA RIABILITATIVO RAZIONALE Programma farmacologico: Infiltrazioni ecoguidate d anca. La prima di corticosteroidi, successivamente 3 infiltrazioni con acido ialuronico a medio peso molecolare a cadenza monosettimanale. Associate a 60 gg di integratori per os con glucosamina cloridrato e condroitinsolfato. Le infiltrazioni intrarticolari d anca con acido ialuronico in soggetti con osteoartrosi d anca sono efficaci nel controllo del dolore, nel miglioramento della disabilità e dei parametri biomeccanici valutati con Gait Analysis (follow up a 6 mesi)

36 PROGETTO/PROGRAMMA RIABILITATIVO RAZIONALE Programma fisioterapico: Rieducazione motoria in acqua (non il giorno i cui effettuava l infiltrazione) per 5 settimane. Inizialmente esercizi di allungamento della muscolatoria d anca. A seguire esercizi propriocettivi e di coordinazione neuromuscolare. Infine esercizi di potenziamento evitando movimenti che esacerbino il conflitto (in questa fase l atleta torna ad allenarsi parzialmente)

37 PROGETTO/PROGRAMMA RIABILITATIVO RAZIONALE RIEDUCAZIONE MOTORIA IN ACQUA Reazione viscosa Pressione idrostatica Temperatura

38 RISULTATI Al termine del ciclo terapeutico l atleta ha riferito completa risoluzione della sintomatologia dolorosa ed ha ripreso regolarmente gli esercizi. 2 mesi dopo il termine del ciclo terapeutico ha partecipato nuovamente ad una competizione di livello intercontinentale con ottimi risultati.

39 CONCLUSIONI Nella riabilitazione dell atleta esistono spesso fattori di confondimento che rendono il processo diagnostico articolato e complesso. In uno stesso distretto possono reperirsi diverse alterazioni riscontrabili alla diagnostica per immagini. Ed ognuna di queste lesioni può dare un quadro sintomatologico simile o sovrapponibile.

40 CONCLUSIONI Spesso gli sportivi sono più esigenti della norma e nella loro gestione è richiesta ancora di più una diagnosi veloce ed un trattamento tempestivo. Tuttavia non è producente rifugiarsi in diagnosi «di comodo» per velocizzare l accesso alle cure. La diagnosi di «pubalgia» negli atleti con dolore a livello della regione inguinale è troppo spesso una diagnosi limitata. La presenza di dolore inguinale, soprattutto se persistente e di difficile risoluzione, richiede un approccio «open mind» che permetta una diagnosi specifica in grado di garantire cure mirate e complete per permettere all atleta i tornare velocemente a competere ad ottimi livelli.

41 ROME REHABILITATION 2013 GRAZIE Dr. Andrea Bernetti i l.com I s t i t u t o d i M e d i c i n a e S c i e n z a d e l l o S p o r t C O N I D i p a r t i m e n t o d i T r a u m a t o l o g i a e R i a b i l i t a z i o n e