da consegnare secondo le modalità stabilite al punto 6 del bando approvato

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1 Allegato A MODULO DI PRESENTAZIONE di PROGETTUALITÀ relative al tema AGRICOLTURA SOCIALE PROGETTO WELFARE da consegnare secondo le modalità stabilite al punto 6 del bando approvato dal Cda dell Azienda Consortile servizi alla persona del Lodigiano seduta del 15/12/2015 Ente Capofila del Piano di Zona ambito Lodi

2 Il/La sottoscritto/a in qualità di legale rappresentante dell Ente: con sede legale a (Comune) Indirizzo PEC Telefono Referente da contattare (se diverso dal legale rappresentante) Nome e Cognome Telefono Rapporto con l organizzazione proponente CHIEDE di partecipare alla procedura di assegnazione dei contributi promossa all interno del PROGETTO WELFARE per l attivazione di spazi occupazionali/di inclusione sociale/didattici nell ambito dell agricoltura ad alta intensità di mano d opera per proporre un alternativa alle persone in difficoltà motivate ad un percorso in tale ambito, favorendo nel contempo l inclusione sociale di persone fragili e vulnerabili

3 IL PROGETTO Scegliere l area di intervento: Attivazione di REALTÀ AGRISOCIALI con funzione produttiva, finalizzate allo sviluppo occupazionale e con funzione di accoglienza/inclusione sociale di persone con fragilità nell ambito del territorio lodigiano corrispondente al Piano di Zona i 61 Comuni della Provincia di Lodi e San Colombano al Lambro; Attivazione di ORTI SOCIALI anche in prossimità di città/paese con almeno una delle seguenti caratteristiche (indicare una o più opzioni): finalità didattica/addestrativa di avviamento al lavoro agricolo, prevedendo laboratori condotti da personale esperto nelle tematiche agronomiche; finalità didattica con funzione educativa ai temi dell ambiente e dell agroalimentare, rivolta a studenti e gruppi classe funzioni di accoglienza/sviluppo occupazionale di persone con fragilità/disabilità; la cui produzione sia donata a strutture di aiuto alimentare per i nuclei in difficoltà economica. Sono ESCLUSE le attività finalizzate esclusivamente alla produzione per autoconsumo. LUOGO DI SVOLGIMENTO DELL ATTIVITÀ Indirizzo Titolo d uso del terreno e sua durata (il periodo non può essere inferiore ai tre anni) Superficie del terreno in disponibilità dell organizzazione proponente m 2 Superficie del terreno disponibile dedicata all intervento di cui al presente avviso m 2 (solo per le REALTÀ AGRISOCIALI si richiede la disponibilità di destinare all attività un appezzamento di terra con una dimensione minima di un ettaro) Numero di particelle Dimensione della singola particella m 2 Riferimenti catastali del/i terreno/i ospitante l intervento

4 L INTERVENTO Descrizione dell intervento (esponendo con particolare attenzione come il progetto intende proporre accoglienza/inclusione sociale/sviluppo occupazionale di persone con fragilità e/o percorsi didattici e/o il sostegno di strutture di aiuto alimentare per i nuclei in difficoltà economica Max caratteri ) Rete di progetto e modalità di formalizzazione della rete (se progetto non condotto esclusivamente dall organizzazione proponente Max caratteri)

5 SPESE PIANO ECONOMICO CONSUNTIVO 2015 (SE POSSEDUTO) TIPOLOGIA DI SPESA TOTALE SPESE AMMISSIBILI FINANZIATE CON RISORSE PROPRIE FINANZIATE DA ALTRO SOGGETTO SE FINANZIATE DA ALTRO SOGGETTO SPECIFICARE QUALE E CON CHE STRUMENTO (DONAZIONE, ACCORDO, CONTRIBUTO ETC ) RICHIESTE SUL PRESENTE AVVISO Progettazione degli interventi Affitto o acquisto di terreno dedicato all attività (max 15% dei costi totali del progetto) Preparazione spazi di coltivazione Attrezzature per lavoro orticolo Noleggio macchinari agricoli Acquisto materiali per la produzione (semi, piantine, concimi etc.) Costi utenze Personale educativo per formazione e supervisione Costi diretti di personale dedicato all attività di cui al presente avviso Costi di pubblicità e commercializzazione Materiale per finalità didattiche TOTALE (il totale del contributo richiesto non potrà essere superiore al 50% del totale spese ammissibili e in ogni caso superiore a )

6 PIANO ECONOMICO PREVENTIVO 2016 TIPOLOGIA DI SPESA TOTALE SPESE AMMISSIBILI FINANZIATE CON RISORSE PROPRIE FINANZIATE DA ALTRO SOGGETTO SE FINANZIATE DA ALTRO SOGGETTO SPECIFICARE QUALE E CON CHE STRUMENTO (DONAZIONE, ACCORDO, CONTRIBUTO ETC ) RICHIESTE SUL PRESENTE AVVISO Progettazione degli interventi Affitto o acquisto di terreno dedicato all attività (max 15% dei costi totali del progetto) Preparazione spazi di coltivazione Attrezzature per lavoro orticolo Noleggio macchinari agricoli Acquisto materiali per la produzione (semi, piantine, concimi etc.) Costi utenze Personale educativo per formazione e supervisione Costi diretti di personale dedicato all attività di cui al presente avviso Costi di pubblicità e commercializzazione Materiale per finalità didattiche TOTALE (il totale del contributo richiesto sul presente avviso non potrà essere superiore al 50% del totale spese ammissibili e in ogni caso superiore a )

7 PIANO PREVISIONALE A TRE ANNI, PER VALUTARE LA SOSTENIBILITÀ E L EFFETTIVA POTENZIALITÀ DELLA PROPOSTA TIPOLOGIA DI SPESA PREVISTA NEL TERZO ANNO DI ATTIVITA TOTALE SPESE PREVISTE TERZO ANNO DI ATTIVITA PREVISIONE MODALITÀ DI COPERTURA DELLE SPESE PREVISTE EVENTUALI UTILI PREVISTI E MODALITÀ DI UTILIZZO DEGLI STESSI Progettazione degli interventi Affitto o acquisto di terreno dedicato all attività (max 15% dei costi totali del progetto) Preparazione spazi di coltivazione Attrezzature per lavoro orticolo Noleggio macchinari agricoli Acquisto materiali per la produzione (semi, piantine, concimi etc.) Costi utenze Personale educativo per formazione e supervisione Costi diretti di personale dedicato all attività di cui al presente avviso Costi di pubblicità e commercializzazione Materiale per finalità didattiche TOTALE

8 DATI PER LA RISCOSSIONE DELL EVENTUALE CONTRIBUTO Codice fiscale Partita IVA (se posseduta) Codice IBAN Banca Soggetti a ritenuta d acconto del 4% SI NO A tal fine, valendosi di quanto previsto agli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 200, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000, DICHIARA di conoscere e accettare le prescrizioni contenute nell avviso e dal Cda dell Azienda Consortile servizi alla persona del Lodigiano seduta del 15/12/2015 Ente Capofila del Piano di Zona ambito Lodi; che il terreno utilizzato per la realizzazione dell intervento, che verrà svolto applicando tecniche di agricoltura sostenibile, presenta un substrato fertile, adatto alla coltivazione e non inquinato; che le attività dell intervento non sono finalizzate esclusivamente alla produzione per autoconsumo; di rendersi disponibili a partecipare ad un coordinamento finalizzato alla creazione di un sistema territoriale condiviso relativo alla produzione e commercializzazione delle derrate; di compartecipare alla spesa di investimento valorizzabile nell ambito delle spese ammissibili pari al 50% del finanziamento richiesto e che nella documentazione inviata è stato esplicitato ogni altro contributo ricevuto per la realizzazione del medesimo intervento; di individuare un referente dell ente proponente con funzioni di coordinamento e interlocuzione con il Progetto Rigenerare Valore sociale; di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati nell ambito del presente procedimento e di acconsentire al trattamento ai sensi del D. Lgs. 196/2003; che tutte le informazioni rese con la compilazione dei moduli sopra riportati sono veritiere; SI IMPEGNA a produrre su richiesta dell Ufficio di Piano - coordinatore del Progetto Rigenerare Valore sociale - la documentazione necessaria per eventuali controlli (per es. convenzione con il proprietario del terreno, etc);

9 a non cambiare la destinazione d uso del terreno interessato alla realizzazione dell intervento per i successivi tre anni, pena la restituzione integrale del contributo all Ufficio di Piano- coordinatore del Progetto Rigenerare Valore sociale; ad inviare, per due anni consecutivi a quello di concessione del contributo, una breve relazione annuale sulla prosecuzione del progetto finanziato corredata da documentazione contabile. CHIEDE che tutte le comunicazioni a partire dall approvazione dell elenco dei beneficiari vengano trasmesse al seguente indirizzo mail/pec Luogo e Data Firma Legale Rappresentante 1 1 Firma leggibile, con allegata fotocopia della carta d identità del richiedente