Andrea Magrini. Low Back Pain(LBP) e lavoro: quale futuro?

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1 Andrea Magrini Low Back Pain(LBP) e lavoro: quale futuro?

2 Brano tratto da Le malattie di quelli che fanno lavori sedentari In le malattie dei lavoratori..viene da ridere nel vedere sarti e calzolai, durante alcune loro feste solenni, quando vanno per la città a coppia in processione, oppure quando accompagnano qualche loro morto alla sepoltura; è buffo vedere uno spettacolo di gobbi, di curvi, di zoppi che si piegano ora da una parte ora da dall altra, come se fossero stati scelti tutti eguali per una recita.. Bernardino Ramazzini, 1713

3 Definizioni Low Back Pain(LBP) = Mal Di Schiena(MDS) MDS acuto Dolore e/o limitazione funzionale compreso fra il margine inferiore dell arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio (lombalgia non specifica). Durata inferiore alle 4 settimane (1 mese). MDS subacuto MDS ricorrente La durata si prolunga oltre le 4 settimane e fino a tre mesi. Episodi acuti che durano < 4 settimane e si ripresentano dopo periodo di benessere. MDS o Lombalgia Cronica Quando i sintomi si protraggono oltre 3 mesi. Tutti possono causare l impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana, con possibile assenza dal lavoro.

4 Ma spesso Mal Di Schiena(MDS) = Lombosciatalgia! Definizioni Lombosciatalgia Acuta Lombocruralgia Acuta Lombosciatalgia Cronica Lombocruralgia Cronica Dolore lombare con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (interessamento di L5 o S1, in oltre il 90% dei casi di radicolopatia). Dolore lombare con interessamento di L2, L3, L4 Quando i sintomi si protraggono oltre 3 mesi. Nota: Il dolore all arto può essere presente anche in assenza di dolore lombare.

5 Il lavoro può essere causa di danno al sistema muscoloscheletrico? Le patologie del sistema muscolo scheletrico fanno già parte delle Work-Related Deseases,, che hanno genesi multifattoriale e riconoscono quindi nell attivit attività lavorativa un elemento di concausa o comunque non univoco. Le patologie del sistema muscoloscheletrico possono interferire con l idoneitl idoneità lavorativa? Le patologie del sistema muscolo scheletrico sono in grado di determinare limitazioni funzionali di varia gravità,, che possono comportare in sede di formulazione di giudizio lavorativo valutazioni che vanno da completa idoneità fino ad una inidoneità totale.

6 . il lavoro può essere causa di danno alla salute?

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8 .. il lavoro può essere causa di danno alla salute?.. probabilmente si!

9 Motivi di interesse.. Il mal di schiena (MDS) è il disturbo osteoarticolare più frequente, rappresentando, dopo il comune raffreddore, la più comune affezione dell uomo. Quasi l 80% della popolazione è destinato ad un certo punto della vita a presentare una lombalgia. Le osservazioni indicano una prevalenza annuale dei sintomi nel 50% degli adulti in età lavorativa, di cui il 15-20% ricorre a cure mediche.

10 Motivi di interesse.. Con questa premessa risulta evidente come il MDS possa essere una delle cause più frequenti di accesso diretta al medico di medicina generale (MMG), dal momento che quest ultimo è quasi sempre il primo sanitario che inizia il percorso assistenziale del paziente lombalgico. Infatti, il MDS rappresenta il 3,5% degli accessi medici totali al Servizio Medicina Generale (3a causa dopo ipertensione arteriosa e medicina preventiva), poco meno del 20% di tutte le cause osteoarticolari. Questi dati rendono ragione del fatto che ogni giorno un MMG presta assistenza a 2-3 pazienti con MDS.

11 Motivi di interesse.. Le affezioni cronico degenerative della colonna vertebrale rappresentano, dal punto di vista delle sofferenze, dei costi economici e sociali indotti (assenza per malattia, cure, cambiamenti di lavoro, invalidità) uno dei principali problemi di salute nel mondo. Le affezioni cronico degenerative della colonna vertebrale sono di riscontro frequente presso collettività lavorative dell agricoltura, dell industria e del terziario.

12 Motivi di interesse.. In Italia almeno 5 milioni di lavoratori sono esposti a fattori di rischio occupazionali per la colonna vertebrale In Italia le sindromi artrosiche sono le affezioni croniche di gran lunga più diffuse. Le affezioni acute dell apparato locomotore sono al secondo posto (dopo le affezioni dell apparato respiratorio) come causa riferita di malattia. In ambito occupazionale le patologie osteoarticolari costituiscono la causa più frequente di limitazioni del giudizio di idoneità

13 Motivi di interesse.. Negli Stati Uniti il Low Back Pain (LBP) determina una media di 28,6 giorni di assenza per malattia ogni 100 lavoratori. Le patologie del rachide sono la principale causa di limitazione lavorativa nelle persone con meno di 45 anni. Gli indennizzi per patologie professionali della colonna vertebrale assorbono il 33% dei soldi spesi.

14 Diamo qualche numero esposti (ISTAT 2003) Stima di circa soggetti con limitazione alla MMP Circa 8% idoneità limitate Circa 8-10% di soggetti con uno o più episodi annui di lombalgia acuta franca Stima di oltre giornate di lavoro perse

15 LBP Rates as a Function of Occupation Over Last Decade (CDC, 2004)

16 La lombalgia (mal di schiena) non è una malattia, è un sintomo

17 I percorsi attuali La consulenza specialistica Medico di famiglia Diagnostica per immagini Terapie LOMBALGIA COMUNE Guarigione Non guarigione Contesto lavorativo favorevole Contesto lavorativo sfavorevole Medico Competente???? Nessuna limitazione Limitazioni

18 Alcuni problemi attivi Banalizzazione della malattia Strumentalizzazione Shunt: diagnostica per immagini MC La ricerca della limitazione e il certificato di favore Soggettiva del sintomo. e della malattia La cronicizzazione di comodo Il ruolo del lavoro (causa sempre evocata ma mai denunciata)

19 Fattori chiave per il giudizio lavorativo A cosa è dovuta la lombalgia? Qual è la richiesta biomeccanica del lavoro? Esistono fattori psicologici e/ o organizzativi che influenzano l attività lavorativa?

20 A cosa è dovuta la lombalgia? Dolore nocicettivo Dolore vertebrale Dolore da spondilolistesi Dolore mediato dalle faccette articolari Dolore discogenico Dolore radicolare Dolore da cuda equina Dolore da stenosi canalare Dolore alla giunzione sacro-iliaca Dolore miofasciale Dolore da masse addominali Dolore da altre cause Numerose sono le strutture anatomiche che a livello del rachide possono essere implicate nel realizzare una sintomatologia dolorosa.

21 La richiesta biomeccanica del lavoro Posture Anche nei lavori statici star seduti o assumere posizioni ricurve per periodi prolungati puo sollecitare eccessivamente le strutture spinali. Frequenti movimenti lavorativi generici o relativi a specifiche mansioni Piegamenti e/o torsioni Sollevamenti Spingere o tirare Movimenti troppo ripetitivi e/o innaturali in genere Intensità del lavoro I cosiddetti lavori pesanti sottopongono la colonna vertebrale ad una gran quantità di forze compressive. Tradotto e modificato da IoM, 2001

22 Caratteristiche psicologiche del lavoro Tempi troppo impegnativi Richiesta di concentrazione Incertezza Conflitto Assenza di supporto sociale Organizzazione del lavoro Tradotto e modificato da Davis and Heaney, 2000

23 Approccio al paziente Approccio, quindi, centrato sul paziente (patient oriented) con la sua storia ed il suo vissuto di malattia (illness) con i seguenti obiettivi: ascoltare; considerare l influenza emotiva sulla presentazione e manifestazione del mal di schiena; valutare il contesto familiare, lavorativo, socio economico e culturale; comprendere il ruolo del mal di schiena in questo insieme e la percezione di salute, di malattia, di cura; non ordinare, ma proporre e concordare obiettivi di salute raggiungibili; condividere e negoziare percorsi ed esiti; responsabilizzare e non accettare deleghe.

24 Mi hai chiamato giusto in tempo un altro giorno o due, e saresti guarito da solo.

25 Le principali azioni delle LG 1. comunicare che la diagnostica per immagini non è utile ai fini della diagnosi nella lombalgia acuta non specifica e nelle prime 4-6 settimane di una sciatica, enfatizzando invece il concetto che l effettuazione di indagini radiologiche possono essere dannose e, quindi,doppiamente inappropriate 2. fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del suo mal di schiena, le ipotetiche cause scatenanti, gli eventuali fattori di rischio connessi all attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali; 3. comunicare l alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo,ma anche la elevata possibilità di recidive, non indicative di peggioramento, ma con uguale prognosi favorevole, salvo limitate possibilità di cronicizzazione;

26 Le principali azioni delle LG 4. raccomandare di rimanere attivi e, se possibile, tornare al lavoro, anche se presente lombalgia, nel caso in cui gli incarichi possano essere modificati e/o alleggeriti: questo provvedimento comporta una remissione più rapida dei sintomi ed una riduzione delle recidive; 5. sconsigliare il riposo a letto; 6. consigliare di praticare comunque attività fisica, precisando che non c è dimostrazione che ci siano esercizi specifici per la lombalgia acuta.

27 Un piccolo ripasso: Malattia contratta a causa e nell esercizio del lavoro Malattie professionali diluizione cronologica Prognosi superiore a 40 giorni

28 Nuovo Decreto Ministeriale 27 aprile 2004 Elenco delle malattie professionali con obbligo di denuncia: Lista I, contenente malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità Lista II, contenente malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità Lista III, contenente malattie lavorativa è possibile la cui origine

29 Lista I- Malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità 0 3 Movimentaz ione Manuale di carichi eseguita con continuità durante il turno lavorativo Gruppo 2 Malattie da AGENTI FISICI Spondilodiscopatie del tratto lombare Ernia discale lombare I I M47.8 M51.2

30 Circolare INAIL n.25 del L analisi dei casi di patologie della colonna vertebrale denunciati all INAIL permette di confermare che le più comuni attività da considerarsi a rischio sono: lavori di facchinaggio lavori di magazzinaggio lavoro del personale sanitario ove è richiesta la movimentazione di pazienti lavoro di manovale edile

31 Valutazione del Rischio e Gestione del rischio AUSILIAZIONE/ INTERVENTI STRUTTURALI INTERVENTI ORGANIZZATIVI SORV. SANITARIA/ FORMAZIONE Riduzione del Rischio

32 Indagine sulla riduzione del rischio tramite utilizzo di Ausili e manovre manuali corrette L adozione di manovre manuali corrette riduce il carico discale in percentuale variabile dall 1 al 30%. L utilizzo di ausili riduce il carico discale in percentuale variabile dal 59 all 80%. Con l utilizzo di ausili e manovre manuali corrette, i disturbi a carico del rachide lombare si riducono in percentuale variabile dal 60 al 70%.

33 Movimentazione manuale dei carichi: elementi critici Il paziente: conformazione fisica, eventuale applicazione di attrezzature medicali, comportamento, il tipo e grado di disabilità motoria. Numero di pazienti non autosufficienti. L ambiente di lavoro: spazi di manovra inadeguati nelle camere di degenza e nei bagni. Le attrezzature: presenza/assenza di letti regolabili in altezza, con ruote, di carrozzine o comode adeguate, di solleva-pazienti, di ausili minori, di ausili per l igiene del paziente. L organizzazione del lavoro: numero di letti, di operatori addetti alla movimentazione, tipologia dei pazienti e manovre effettuate. Formazione del personale.

34 LA PREVENZIONE POSSIBILE FORMAZIONE E INFORMAZIONE ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO FORNITURA E UTILIZZO DI AUSILI RIPROGETTAZIONE DEGLI SPAZI

35 STRATEGIE PREVENTIVE Valutazione del rischio A breve termine A lungo termine Procedura di scelta delle attrezzature Dotazione di attrezzature adeguate Formazione addestramento operatori Interventi strutturali Verifica efficacia

36 La Legislazione vigente Soggetti interessati Massimo peso ammesso Riferimento legislativo Donne adulte kg 20 L 635/34 Fanciulli < 15 anni Adolescenti <18 anni kg 10 (maschi) kg 5 (femmine) kg 20 (maschi) kg 15 (femmine L 977/67 Donne in gestazione e fino a 7 mesi dopo il parto esclusione da attività di trasporto e sollevamento di pesi (a prescindere da qualsiasi valore massimo) L 1204/71 Donne adulte Uomini adulti kg 20 kg 30 D.Lgs. 626/94 e Circolare 73/97

37 Patologie lombo-sacrali e idoneità lavorativa 1. Sospendere temporaneamente durante la fase acuta Clinica 2. Guarigione 2. Perdura la sintomatolgia: Visita Specialistica Ortopedica Diagnostica per immagini LOMBALGIA COMUNE Diagnosi eziologica - valutazione della limitazione funzionale trattamento - prognosi Medico competente: analisi della mansione, intervento formativo, reinserimento, modulazione del giudizio Favorire precoce ripresa dell attività lavorativa (mansioni a minor rischio) Evitare la cronicizzazione dello stato di malattia

38 Patologie lombo-sacrali di media gravità e idoneità lavorativa AREE NON RACCOMANDATE AREE NON RACCOMANDATE maschi femmine Pesi massimi (kg) sollevabili in funzione dell altezza da terra e della distanza dal corpo ESCLUDERE PERMANENTEMENTE da lavori che comportano sollevamenti di gravi superiori a quelli indicati in figura, con frequenza di sollevamento ridotta Spondilolistesi Spondilolisi Emisacralizzazione con pseudo articolazione Stenosi del canale in assenza di segni neurologici Discopatia lombare grave

39 Patologie lombo-sacrali gravi e idoneità lavorativa AREE NON RACCOMANDATE 3,5 1,7 3 1,5 7 3, , AREE NON RACCOMANDATE maschi femmine Pesi massimi (kg) sollevabili in funzione dell altezza da terra e della distanza dal corpo ESCLUDERE PERMANENTEMENTE da lavori che comportano sollevamenti o spostamenti di carichi superiori a quelli indicati nella figura. I sollevamenti devono essere solo occasionali Ernia discale in atto con compromissione radicolare Ernia discale: protusione senza interessamento radicolare Stenosi del canale con compromissione radicolare Spondilolistesi grave Lesioni della struttura ossea e articolare di natura infiammatoria, distruttiva o neoformativa (spondilite anchilosante, osteoporosi grave, angioma vertebrale, ecc)