Struttura Complessa MEDICINA NUCLEARE

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1 Struttura Complessa MEDICINA NUCLEARE

2 2 L'umanità ha bisogno di persone d'azione, ma ha anche bisogno di sognatori per i quali perseguire disinteressatamente un fine è altrettanto imperioso quanto è per loro impossibile pensare al proprio profitto. Cit. Marie Curie

3 DIPARTIMENTO AD ATTIVITA INTEGRATA DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Direttore: prof.ssa Maria Assunta Cova Struttura Complessa di MEDICINA NUCLEARE Direttore: dott.ssa Franca Dore Tel: ; Fax: Responsabile Tecnico: dott.ssa Barbara Pelos Tel: ; Fax: Strada di Fiume Trieste 3

4 NUMERI UTILI TELEFONO : Reparto Stanza Nuovo Interno Medicina Nucleare Direttore Medicina Nucleare Stanza Medici refertazione Medicina Nucleare Stanza Medici Medicina Nucleare Responsabile Tecnico Medicina Nucleare Segreteria Appuntamenti Medicina Nucleare Segreteria Medicina Nucleare Accettazione Medicina Nucleare Sala Riunioni Medicina Nucleare Lab. Controllo e qualità Medicina Nucleare Diagnostica 1 SPECT/TC Medicina Nucleare Diagnostica 2 SPECT/TC Medicina Nucleare Ambulatorio Medicina Nucleare Fax

5 La Medicina Nucleare di Trieste nasce nell'ottobre del 1959 ad opera del Prof. Sergio Lin come Servizio associato alla Divisione Oncologica. Al prof. Lin nell'aprile del 1962 viene affidato il primariato del Servizio autonomo di Medicina Nucleare. Attualmente è Struttura Complessa dell'azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste (ASUITs) e fa parte del Dipartimento di Diagnostica per immagini. Dove siamo: Strada di fiume, 447 Trieste (Ospedale di Cattinara) Ubicazione: 2 piano Torre Chirurgica 5

6 La Medicina Nucleare si propone di fornire prestazioni efficaci e tempestive, integrate in percorsi clinico-assistenziali, coerenti con le Linee Guida emanate dalle Società Scientifiche e con i criteri della Evidence Based Medicine (EBM), e nel rispetto della normativa vigente (d.lgs. 241/00; d.lgs. 187/00; d.lgs. 230/95 - ex d.p.r. 185/1964 e d.m. collegati Ministero Sanità 3/12/1996; d.p.r. 14/1/1997; DM 140 del 30/03/2005 Buone norme preparazione radiofarmaci contenute nel I Supplemento alla XI edizione della Farmacopea Ufficiale della Repubblica Italiana). Per raggiungere tali scopi: eroga le prestazioni in una logica di miglioramento continuo della qualità, a pazienti degenti ed in regime di day hospital, a pazienti ambulatoriali assistiti dal SSN e a tutti i clienti esterni a cui deve istituzionalmente fornire assistenza; garantisce un controllo di qualità sistematico, sui radiofarmaci impiegati; garantisce che la strumentazione sia tecnologicamente adeguata, sottoposta a programmi periodici e controllati di verifica della qualità e dello stato di efficienza; impiega personale tecnico, medico e infermieristico adeguatamente preparato e continuamente aggiornato, nell ambito di programmi aziendali, regionali e nazionali di Educazione Continua in Medicina (ECM), attraverso stage formativi in Italia e, ove necessario e possibile, all estero, allo scopo di rispondere in tempi sostenibili alle sempre nuove esigenze diagnostiche e di programmazione delle proprie linee di sviluppo 6

7 favorisce l integrazione di diverse competenze professionali, per attuare attività qualificate ad elevato contenuto specialistico; rende trasparente le norme di accesso alle prestazioni; trasmette rapidamente, al Medico o al paziente, l esito della prestazione; collabora con i clinici per la stesura di percorsi diagnostici terapeutici. Che cos è la Medicina Nucleare. La Medicina Nucleare è la branca specialistica della medicina che si avvale a scopo diagnostico, terapeutico e di ricerca biomedica, dell'uso di radionuclidi artificiali. In un opportuna forma chimica o coniugati a molecole o cellule che fungono da vettori, i radionuclidi vengono introdotti nell'organismo sotto forma di soluzioni, sospensioni, aerosol o altro e possono comportarsi come traccianti funzionali, permettendo studi diagnostici "in vivo", o concentrarsi in tessuti patologici, permettendone sia il riconoscimento sia - a volte - l'irradiazione terapeutica. La Medicina Nucleare è prima di tutto un servizio diagnostico spesso insostituibile, a disposizione della medicina generale e specialistica, in grado di fornire valide risposte a numerosi quesiti diagnostici. Perchè ciò sia possibile è necessario che il medico nucleare abbia una approfondita conoscenza delle moderne problematiche medico-chirurgiche e un costante dialogo con i medici che ne sono fruitori. Al contrario delle immagini radiologiche, che vengono ottenute sfruttando l'attenuazione del fascio di radiazioni "x" da parte dei tessuti interposti tra l'apparecchiatura che le ha prodotte e il sistema di rilevazione, le immagini medico-nucleari vengono ottenute per mezzo della rilevazione di radiazioni emesse da radiofarmaci distribuiti nell'organismo. Le varie metodiche medico nucleari prevedono la somministrazione ai pazienti di un radiofarmaco, scelto opportunamente in modo che si concentri nell'organo oggetto di studio o che si comporti come tracciante di una particolare funzione biologica. 7

8 Le immagini scintigrafiche esprimono la distribuzione spaziale o spaziotemporale del radiofarmaco. Spesso le informazioni ricavate sono esprimibili anche in forma di parametri numerici, permettendo di ottenere dati di ordine semiquantitativo o quantitativo. Le immagini che ne derivano sono l espressione morfologica di una funzione vitale. Gli esami con i radioisotopi radioattivi sono importanti perché permettono di vedere come un organo funziona, essi non differiscono dai normali costituenti corporei: per la nostra tiroide non c è differenza tra iodio radioattivo e iodio stabile, l osso non distingue i fosfonati radioattivi da quelli stabili. Seguendo le loro tracce nel corpo è possibile spesso identificare i primi segni di una malattia, quando questa non ha ancora sovvertito la struttura degli organi ma la loro funzione comincia a essere alterata. In questo modo si rendono visibili le trasformazioni patologiche del nostro corpo prima che divengano clinicamente evidenti. E' nostro dovere eseguire questi esami solo ai pazienti che ne hanno realmente necessità, quando non è possibile ottenere con altre tecniche le preziose informazioni che la scintigrafia offre. Pertanto è necessario che il giorno dell esame Lei porti con sé tutta la documentazione di cui è in possesso (precedenti esami, cartelle cliniche ecc.), per permetterci di valutare l indicazione all esame. In rari casi, potremmo decidere di rinviarla al medico curante suggerendo altre indagini in sostituzione della scintigrafia richiesta (art.3 DL 187/00). Per alcuni esami sono inoltre necessari particolari accorgimenti (digiuno, sospensione di farmaci ecc. ) e pertanto la preghiamo di leggere con attenzione le istruzioni specifiche per il tipo di esame richiesto consegnate all atto della prenotazione. 8

9 A cosa serve? L'impiego per uso DIAGNOSTICO comprende: applicazioni "in vivo" di imaging morfo-funzionale, comunemente chiamate scintigrafie che presentano un campo di applicazione vastissimo in quanto, utilizzando il radiofarmaco adatto, possono essere studiate numerose funzioni fisiologiche e le loro eventuali alterazioni. terapie medico-nucleari in regime ambulatoriale: ipertiroidismo terapia palliative antalgica delle metastasi scheletriche radioimmunoterapia dei LNH CD-20+ Strumentazione per attività Medico Nucleare in vivo : 2 gamma-camere ibride (SPECT-TC) collegate con elaboratori di dati. Con entrambe le apparecchiature vengono acquisite immagini planari, statiche o dinamiche in rapida sequenza, ed indagini SPECT; con la gamma camera SPECT /TC possono essere acquisite immagini di fusione anatomofunzionali SPECT /TC per ottenere una precisa localizzazione anatomica di eventuali captazioni patologiche del radiofarmaco somministrato al paziente. 1 Densitometro DEXA con cui vengono acquisiti esami di mineralometria ossea computerizzata Whole Body e su specifici segmenti scheletrici (rachide lombare, femore, polso) per la diagnosi di osteoporosi. Tre sonde Gamma-Probe intraoperatoria per attività di chirurgia radioguidata: linfonodo sentinella mammella e melanoma, adenomi Paratiroidei. 9

10 Elenco Prestazioni: Apparato Cardiaco Angiocardioscintigrafia all equilibrio SPECT Miocardica da sforzo o con test farmacologico SPECT Miocardica di perfusione a riposo Scintigrafia Miocardica per lo studio dell innervazione cardiaca (Cardio-MIBG) Apparato Osteoarticolare Scintigrafia ossea totale corporea Scintigrafia ossea segmentaria polifasica Scintigrafia del Midollo Osseo Mineralometria ossea: Whole Body, segmentaria (rachide lombare,femore,polso),analisi di morfometria vertebrale. Apparato Gastroenterico Studio reflusso gastro esofageo e duodeno-gastrico Transito esofageo Scintigrafia epatica SPECT epatica Scintigrafia epatobiliare sequenziale Scintigrafia splenica Scintigrafia delle ghiandole salivari Scintigrafia per la dimostrazione di lesioni angiomatose epatiche Scintigrafia per ricerca gastroenterorragie Ricerca del diverticolo di Meckel Apparato Urinario Scintigrafia renale statica Scintigrafia renale sequenziale Scintigrafia renale sequenziale con test farmacologico (Ace-inibitore) Scintigrafia renale sequenziale con test farmacologico (diuretico/furosemide) Cistoscintigrafia Diretta Cistoscintigrafia Indiretta 10

11 Apparato Respiratorio 1. Scintigrafia polmonare perfusionale 2. SPECT polmonare Sistema Endocrino Curva di captazione tiroidea di 131 I-Na Scintigrafia Tiroidea Scintigrafia delle paratiroidi Scintigrafia Total Body con 131 I-Na Scintigrafia surrenalica Corticale Scintigrafia surrenalica Midollare Sistema Nervoso Centrale SPECT Cerebrale di perfusione SPECT Cerebrale con 123 I-DATSCAN Oncologia Scintigrafia Total Body con 67 Gallio citrato Scintigrafia Globale corporea con traccianti recettoriali (Octreoscan) Scintigrafia Globale Corporea con 123-MIBG e 131-MIBG Scintimammografia Studio delle Flogosi acute e croniche Scintigrafia Total Body con 67 Gallio citrato Scintigrafia Totale corporea con Leucociti autologhi marcati Scintigrafia Totale corporea con Granulociti autologhi marcati. Miscellanea: Linfoscintigrafia per lo studio dei linfedemi. Ricerca linfonodo sentinella nel Tumore della Mammella Ricerca del linfonodo sentinella nel Melanoma 11

12 Attività in vitro : Laboratorio Radiofarmacia Marcature Cellulari quali: popolazione leucocitaria in toto marcatura di granulociti controlli qualità radiofarmaci Visite specialistiche nella previsione di Terapie Medico Nucleari o Radiometaboliche: Visita specialistica Terapia RadioMetabolica degli Ipertiroidismi Terapia RadioMetabolica con Sm Sr 89 - Radio223 nel trattamento palliativo da metastasi scheletriche. Terapia Radioimmunoterapia con Zevalin (Y90) nei Linfomi non Hodgkin follicolare a cellule B,CD20+,ricaduto o refrattario dopo Rituximab Per motivi di sicurezza i telefoni cellulari devono essere spenti perché possono interferire con gli strumenti elettronici di uso medico. 12

13 PERSONALE DEL REPARTO Oltre a un Direttore, comprende: 3 Dirigenti medici, divisa bianca 1 Biologo, divisa bianca 1 Responsabile tecnica, divisa azzurra colletto bianco 2 Segretarie 8 Tecnici di radiologia, divisa celeste 2 Infermieri divisa verde 2 Ausiliarie sociosanitarie, divisa azzurra. ALTRO Le pulizie dell area non controllata (studi personale, segreteria e accettazione, MOC, aree di attesa pazienti non radioattivi) sono effettuate dal personale dell impresa privata con divisa a righe sottili bianche e ciclamino Le pulizie dell area controllata e sorvegliata sono effettuate dalle ausiliarie sociosanitarie. La Segreteria è aperta per il pubblico e per le prenotazioni esami utenti esterni dal lunedì al venerdì dalle 9:30 alle 14:00 Qualora si desideri prendere contatto telefonicamente con un Medico Nucleare, si prega di chiamare dopo le ore 12.00, in modo da non interromperlo durante l esecuzione degli esami. Il Direttore del reparto è a disposizioni per eventuali informazioni e per ricevere proposte di miglioramento, segnalazioni, lamentele telefonando al o per franca.dore@asuits.sanita.fvg.it. Per prenotare MOC, Scintigrafie Ossee e Tiroidee ci si deve normalmente rivolgere, con la richiesta del Medico Curante, al Centro Unificato di Prenotazione (CUP) che ha sedi all Ospedale Maggiore, Ospedale di Cattinara, Distretti dell Azienda Sanitaria è Farmacie Autorizzate. In caso di comprovata urgenza, certificata dal Medico Curante, gli esami richiesti vengono eseguiti entro le 24 ore: per l appuntamento va contattato il reparto telefonando in Segreteria allo

14 COME, DOVE e PERCHE Tutte le scintigrafie e tomoscintigrafiche consistono essenzialmente nello studio della distribuzione in vivo di radiofarmaci, rappresentati da composti a differente comportamento biologico marcati con isotopi gammaemittenti o da radionuclidi come tali. I radiofarmaci sono generalmente somministrati per via endovenosa e si comportano come traccianti all'interno dell'organismo in esame. La somministrazione del tracciante avviene di solito con un iniezione endovenosa, in altri casi per bocca (capsule). Per l'esecuzione dell'esame si utilizza una apparecchiatura, denominata gammacamera, i cui movimenti sono controllati da dispositivi di sicurezza tali da non rappresentare alcun pericolo per l'incolumità del paziente. La durata dell'esame varia da 10 a 90 minuti. L attesa nel reparto di medicina nucleare può, a seconda del tipo di indagine, durare anche alcune ore. Alcuni esami iniziano direttamente con l iniezione, altri richiedono un intervallo di pochi minuti o alcune ore o addirittura di alcuni giorni tra l iniezione e l esecuzione della scintigrafia, per questo motivo secondo l esame richiesto Lei dovrà attendere per il tempo necessario, o tornare per più giorni a seconda del tipo di esame prescritto. Per ridurre l esposizione alle radiazioni ionizzanti dei pazienti, di chi lavora in ospedale e evitare l esposizione di persone che vengono nella nostra struttura per prenotazione, chiarimenti o ritiro dei referti è necessario che chi esegue una scintigrafia segua un preciso percorso nei locali della Medicina Nucleare: L Utente che accede in medicina nucleare per essere sottoposto a indagini diagnostiche o a terapia ritira all entrata del servizio presso il totem erogatore di biglietti il numero progressivo con il quale verrà chiamato in accettazione dagli operatori e si accomoda nella sala attesa fredda. 14

15 in sala attesa fredda è posto un display LCD: sul monitor viene mostrato il numero preso in carico dal Personale Sanitario accompagnato da un messaggio vocale che indicherà al paziente che dovrà recarsi in sala accettazione. Terminata la fase di accettazione l Utente si accomoderà nuovamente in sala attesa fredda. - Per l esecuzione della prestazione medico nucleare l Utente verrà chiamato con un messaggio vocale o tramite il personale ausiliario della struttura; dovrà quindi recarsi nell area sorvegliata attraverso la porta comandata da pulsanti dal personale sanitario. - Dopo la somministrazione del radiofarmaco lei aspetterà in sala attesa calda, verrà quindi chiamato/a dal personale tecnico per eseguire l esame scintigrafico. La durata dell attesa si differenzia a seconda del tipo di indagine e può variare da circa 30 min ad alcune ore. Al termine dell esame o terapia medico nucleare l Utente abbandonerà il servizio tramite la porta comandata da pulsanti dal personale sanitario e percorrerà il corridoio dedicato all uscita dei pazienti radioattivi indicato da segnale apposito. Informazioni di radioprotezione Pur essendo i rischi connessi con la piccola dose di radiazione somministrata estremamente ridotti, riteniamo opportuno fornire informazioni dettagliate, per prima cosa va chiarito che l apparecchio che esegue la scintigrafia non emette radiazioni, ma si limita a riceverle dagli organi del paziente, che è la vera sorgente di radiazioni, e a misurarle, per fornire poi una mappa della loro funzione: pertanto un esame che dura più a lungo di un altro non vuol dire che causi una maggiore esposizione alle radiazioni. In secondo luogo ricordiamo che la radioattività introdotta si riduce progressivamente sia per il decadimento fisico radioattivo che per l eliminazione attraverso urine, feci ecc E' nostra cura prendere ogni precauzione affinché l'esposizione alle radiazioni sia ai livelli più bassi possibili compatibili con l'esecuzione dell'indagine, 15

16 giustificata dal beneficio di una diagnosi precoce e accurata, non ottenibile con altre metodiche. Le radiazioni ionizzanti sono da sempre presenti nell'ambiente a causa della naturale radioattività di alcune sostanze. Il fondo totale di radiazioni cui l uomo è esposto varia a secondo della zona (caratteristiche geologiche, altitudine ecc.). Tale esposizione viene misurata in Sievert (Sv) e mediamente corrisponde a un equivalente di dose di circa 2 msv per anno. Le sorgenti di radiazioni di origine medica contribuiscono per il 12 % al fondo totale di radiazioni, mentre il fondo naturale ne è responsabile per l 87%. Della quota di radioattività artificiale prodotta dall uomo il 90% è attribuibile a tutte le procedure radiologiche, il 4% alle procedure medico - nucleari e il rimanente 6% alle altre attività (industrie estrattive, fall out, scarichi degli impianti nucleari e altre attività diverse). Come osservazione generale si può affermare che l'esposizione alle radiazioni che deriva dagli esami medico - nucleari è oggi giorno in ambiti del tutto accettabili se si pensa per esempio che un esame scintigrafico renale equivale a 8 settimane di esposizione al fondo naturale, o che la scintigrafia tiroidea con 99mTc equivale a 6 mesi di esposizione. Nelle donne in età fertile bisogna adottare particolari cautele perché al momento della somministrazione di un radiofarmaco, esiste la possibilità che ci sia una gravidanza in atto anche se non nota alla paziente con conseguente inutile irradiazione del concepito. Le dosi somministrate in medicina nucleare a scopo diagnostico, sono largamente sotto i limiti considerati tali da determinare un effetto sull embrione ma è dovere del medico nucleare evitare irradiazioni superflue, anche nella tutela dello stato psicologico della donna nell'affrontare una gravidanza nel dubbio di aver potuto causare un danno al bambino. L'indagine va pertanto eseguita preferibilmente nei primi 10 giorni del ciclo mestruale. Prudenzialmente in caso di ritardo mestruale, ci si deve comportare come se la gravidanza fosse in atto, salvo che vi siano elementi per escluderla con certezza. 16

17 In caso di ritardo in una donna con ciclo mestruale irregolare, può essere indicato un test preliminare di gravidanza. In caso di gravidanza in atto, l indagine può essere eseguita solo in caso di urgenza, o quando dichiarata necessaria dal medico curante (DL 187/00, Art.3). E opportuna una consultazione tra medico nucleare e medico referente che stabilisca se il rischio di non ottenere, senza l indagine, la diagnosi necessaria è maggiore di quello derivante da sia pur minima irradiazione fetale. Nelle donne che allattano, qualora non fosse opportuno posporre l indagine, è necessario interrompere l allattamento al seno materno per un tempo sufficiente perché la radioattività nel latte si riduca a valori trascurabili. Questo tempo dipende dal tipo di tracciante somministrato e verrà indicato al momento dell'indagine. L allattamento deve essere sospeso definitivamente dopo scintigrafie con Iodio 131 e Gallio 67. INOLTRE Durante la permanenza nel nostro Servizio le verrà indicato dove attendere l esecuzione dell esame e dove utilizzare i servizi igienici: dal momento che i traccianti radioattivi vengono rapidamente eliminati dal corpo questa semplice precauzione limiterà l esposizione di radiazioni alle altre persone. Una volta terminato l esame il rischio da radiazioni per i familiari del paziente può essere considerato trascurabile perché la quasi totalità dei radiofarmaci utilizzati esaurisce rapidamente la radioattività (alcune ore) e il loro impiego è sporadico. Le dosi assorbite a diversa distanza dal paziente, immediatamente dopo la somministrazione e dopo 2 ore sono rassicuranti anche per le indagini che comportano attività piuttosto elevate come la scintigrafia ossea e l angiocardioscintigrafia (a 30 cm: 0.01 msv/ora immediatamente; da a msv/ora dopo 2 ore). Ciò nondimeno è consigliabile evitare lo stretto e prolungato contatto nelle prime ore soprattutto nei confronti dei bambini e delle donne gravide. 17

18 Il più importante fattore di riduzione della dose è la distanza, in quanto le radiazioni ionizzanti cedono e perdono energia nella materia e l'intensità di dose si riduce di un fattore proporzionale al quadrato della distanza dalla sorgente, che in questo caso è il paziente. Rischi per il personale professionalmente esposto Il Personale della Medicina Nucleare è tenuto a limitare il proprio rischio di esposizione alle attività strettamente connesse con la manipolazione dei radiofarmaci, l'esecuzione tecnica dell'esame e l'assistenza medica e infermieristica al bisogno. Deve limitare al massimo l'esposizione superflua derivante da un prolungato e ravvicinato contatto con i pazienti a cui è già stata somministrata la dose di radioattività. I pazienti sono quindi invitati cortesemente a chiedere tutti i chiarimenti possibili, prima della somministrazione del radiofarmaco o in occasione della prenotazione. 18

19 Io posso fare cose che tu non puoi, tu puoi fare cose che io non posso. Insieme possiamo fare grandi cose Cit. Madre Teresa di Calcutta NOTA Questo opuscolo riporta le informazioni valide al momento della stampa e viene periodicamente aggiornato. Tra un edizione e l altra potrebbero però intervenire modifiche nell operatività. 19

20 Redatto SC Comunicazione, Relazioni esterne aziendali, Ufficio stampa, URP ASUITs su testi forniti dal Direttore della Struttura Complessa Medicina Nucleare Dottoressa Franca Dore Revisione13 - novembre