LABORATORIO BRESCIA GESTIONE INTEGRATA DEL RISCHIO IN UN SITO DI INTERESSE NAZIONALE. Dr. Pietro Comba Dr.ssa Lucia Fazzo

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1 LABORATORIO BRESCIA GESTIONE INTEGRATA DEL RISCHIO IN UN SITO DI INTERESSE NAZIONALE Le valutazioni dell Istituto Superiore di Sanità sulle indagini epidemiologiche dell ASL di Brescia Dr. Pietro Comba Dr.ssa Lucia Fazzo Sala Cavaliere del lavoro Pierluigi Beretta Associazione Industriale Bresciana Brescia 22 settembre 2014

2 1. Premessa - Precedenti conoscenze - La valutazione IARC sulla cancerogenicità dei PCB - Il Progetto SENTIERI 2. Potenzialità e limiti degli studi epidemiologici in corso - Esposizione a PCB nella popolazione dei comuni di Brescia, Castel Mella e Capriano del Colle - Indagine retrospettiva di approfondimento dei casi incidenti di melanoma, linfomi non Hodgkin e tumore della mammella - Studio caso-controllo sui linfomi non Hodgkin e i melanomi in relazione all esposizione a PCB 3. Prospettive

3 Principali risultati degli studi precedenti I gruppi di popolazione caratterizzati dai più elevati livelli ematici di PCB sono stati riscontrati fra gli ex lavoratori della Caffaro e fra i consumatori di alimenti contaminati. In aggiunta, l esposizione professionale a PCB nelle aziende metallurgiche di Brescia e provincia contribuisce all innalzamento dei livelli ematici di PCB, in particolare dei fonditori, degli addetti alle colate e dei manutentori. (Apostoli P. et al, Chemosphere 2005; Donato F. et al, Chemosphere 2006; Turrio- Baldassari L. et al, Chemosphere 2008, Chemosphere 2009; Consonni D. et al, Environment International 2010; Abballe A. et al, Chemosphere 2013) Un associazione positiva è stata trovata tra LNH e l aver risieduto per almeno 10 anni nell area A, quella maggiormente contaminata (OR=1.8), ovvero in una qualunque delle aree contaminate(a, B, C) considerate nel loro insieme (OR=1.4). (Maifredi G. et al, Environ. Res. 2011)

4 Lauby-Secretan B et al., on behalf of the International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group IARC, Lancet Oncol Vol 14, April 2013: The general population is exposed mainly via food, mostly from contaminated animal fats... Indoor air can also contribute to human exposure... Overall, all PCBs can induce formation of reactive oxygene species, genotoxic effects, immune suppression, an inflammatoryresponse, and endocrine effectsto variousextents and through different patways... Thus, mixture might havemore than additive effects... The association of melanoma and PCBs was noted consistently in occupational studies, in studiesof the general population, and with cohort and case-control designs. Thus, the Working Group concluded thatthere is sufficientevidencein humansfor the carcinogenicityof PCBs... Increased risksfor non-hodgkin lymphoma and breast cancerwere also reported, both of which are biologically plausible. Howevere, the associations were not consistentand were consideredas providing limited evidence... On the basis of sufficient evidence of carcinogenicity in humans and experimental animals, the Working Group classified PCBs as carcinogenic to humans(group 1).

5 Obiettivo del presente Supplemento è fornire, per i 18 Siti di Interesse Nazionale per le bonifiche (SIN) inclusi nel Progetto SENTIERI e serviti dalla rete AIRTUM dei Registri Tumori, un estensione dello studio di mortalità aggiornato al 2010, l analisi dell incidenza oncologica relativa al e una prima analisi dei dati di ospedalizzazione relativi al

6 Nel Sito di Interesse Nazionale di Brescia (Comuni di Brescia, Castegnato e Passirano), per le patologie per le quali la IARC ha individuato un nesso causale con i PCB con evidenza sufficiente (melanomi cutanei) ed evidenza limitata (linfomi non Hodgkin e tumore della mammella) si rileva che: Sito di Interesse Nazionale di Brescia a) per il melanoma, si osservano eccessi nella popolazione maschile (incidenza e ricoveri ospedalieri) e femminile (incidenza e ricoveri ospedalieri); la mortalità è compatibile con l attesa b) per il tumore della mammella, si osservano eccessi di incidenza e ricoveri ospedalieri e mortalità compatibile con l attesa c) per i linfomi non Hodgkin, si osservano eccessi di incidenza (in particolare nelle donne) e di ricoveri ospedalieri; mortalità compatibile con l attesa.

7 La coerenza di fondo tra le indicazioni fornite dai dati di incidenza e di ospedalizzazione e, in misura minore, dai dati di mortalità, corrobora l ipotesi di un contributo dell esposizione a PCB all eziologia di queste patologie nella popolazione del SIN di Brescia. Si noti, a questo proposito, che una recente rassegna della letteratura scientifica ha mostrato come i livelli ematici di tossicità equivalente relativi a diossine e altri composti diossino-simili tra cui i PCB, riscontrati nella popolazione generale residente a Brescia, siano fra i più elevati osservati a livello internazionale. Consonni D, Sindaco R, BertazziPA. Blood levels of dioxins, furans, dioxin-like PCBs, and TEQs in general populations: A review, Environ Int 2012; 44: Supplementary Table 2.

8 Questi elementi giustificano il perseguimento di un insieme di obiettivi attinenti il risanamento ambientale, ma anche il potenziamento dei programmi di sorveglianza epidemiologica e monitoraggio, che vedono già impegnate ASL e Registro Tumori, anche in collaborazione con l Istituto Superiore di Sanità. Questo insieme di studi appare appropriato anche in relazione alla messa a punto di un piano di comunicazione con la popolazione.

9 Principali risultati delle attività in corso Maggiore concentrazione PCB sierici nei consumatori di prodotti locali a sud della Caffaro e a Est ed Ovest del Mella (nei comuni di Castel Mella e Capriano del Colle) Tra i non consumatori di prodotti locali, differenze di concentrazione di PCB sierici in residenti di aree diverse

10 Indagine retrospettiva di approfondimento dei casi incidenti di melanoma, linfomi non Hodgkin e tumore della mammella Suggerimenti (1) Tenuto conto che: - i comuni inclusi nel SIN sono 3: Brescia, Castagneto, Passirano - 2 comuniasud di Brescia, toccatidallerogge di provenienzacaffaro, sono risultati avere aree con contaminazione da PCB: Castel Mella e Capriano del Colle - tra i soggetti con storia residenziale a sud della Caffaro che avevano dichiarato di non aver mai consumato prodotti locali, si è osservata una percentuale maggiore di superamenti dei valori soglia. Si ipotizza o un non riportato consumo di alimenti locali, ovvero qualche altra fonte di esposizione Lo studio retrospettivo potrà dare utili informazioni sulla distribuzione di specifiche patologie sul territorio, fornendo prime indicazioni sul possibile impatto complessivo della contaminazione sulla popolazione residente nelle aree territoriali circostanti la Caffaro. A tal fine, è opportuno che l indagine consideri i 3 comuni del SIN e i 2 comuni a sud della Caffaro nei quali sono state evidenziate aree contaminate da PCB.

11 Indagine retrospettiva di approfondimento dei casi incidenti di melanoma, linfomi non Hodgkin e tumore della mammella Suggerimenti (2) Inclusione nell analisi dei casi di genere maschile di tumore della mammella (Fazzo L et al, Incidence of neoplastic diseases and the impact of industrial emissions in an Italian Contaminated Site, Seattle, ISEE 2014). Evidenziare i risultati relativi alla popolazione dei 5 comuni di Brescia, Passirano, Castagneto, Castel Mella, Capriano del Colle. A livello di sezioni di censimento nei 5 comuni di Brescia, Passirano, Castagneto, Castel Mella, Capriano del Colle: Analisi dei Rapporti Standardizzati di Incidenza (SIR) grezzi e «smoothed» per sezioni di censimento "aggiustati" e non per Indice di Deprivazione nei 5 comuni Analisi di regressione delle sezioni di censimento categorizzate per fasce di contaminazione/distanza da Caffaro: inclusione nelle zone a diversa contaminazione dei terreni da PCB/distanza dall impianto Subanalisiper le zone maggiormente contaminate categorizzando i soggetti in base alla residenza (analisi di fattibilità) Analisi SIR grezzi e «smoothed» e analisi di regressione per sezioni di censimento che tenga conto della storia residenziale (analisi di fattibilità)

12 Studio caso-controllo sui linfomi non Hodgkin e i melanomi in relazione all esposizione a PCB Il disegno dello studio è valido. Commento generale Vista l'ambizione degli obiettivi, uno studio caso-controllo "populationbased" sarebbe stato più indicato dell'attuale studio "hospital-based" per assicurare l'esaustività della rilevazione dei casi e la piena rappresentatività dei controlli rispetto alla popolazione generale da cui provengono i casi. L'applicazione del protocollo adottato, comprensivo degli esami di laboratorio, fuori dal contesto ospedaliero avrebbe posto tuttavia seri problemi di fattibilità. Quindi, si condividono le scelte effettuate.

13 Studio caso-controllo sui linfomi non Hodgkin e i melanomi in relazione all esposizione a PCB Obiettivi L'obiettivo principale (valutare l'associazione fra livelli sierici di PCB e l'incidenza di linfoma non Hodgkin e melanoma cutaneo) richiede un commento. Il nesso causale intercorrente fra esposizione a PCB e melanoma cutaneo è stato accertato dalla comunità scientifica internazionale; l'eventuale mancata conferma di questa relazione in un contesto locale, non metterebbe in discussione il nesso causale in sè, ma piuttosto l'adeguatezza dello studio locale in termini di validità del disegno dello studio e di potenza statistica. Alle analisi relative al rischio associato a specifici congeneri o gruppi di congeneri, alla luce delle valutazioni della IARC, non si annette priorità elevata.

14 Studio caso-controllo sui linfomi non Hodgkin e i melanomi in relazione all esposizione a PCB Finestra temporale La finestra temporale dello studio potrebbe non essere ottimale per utilizzare i livelli sierici di PCB come unico indicatore di esposizione, anche in relazione all importante riduzione di tali livelli negli ultimi anni. Questa non è una motivazione per non effettuare lo studio, ma un elemento da considerare nell interpretazione dei risultati.

15 Studio caso-controllo sui linfomi non Hodgkin e i melanomi in relazione all esposizione a PCB Valutazione delle esposizioni professionali La sezione del questionario relativa alla storia lavorativa, nella sua configurazione attuale, appare inadeguata per una valutazione dell'esposizione professionale a PCB. Manca ad esempio il riferimento alla metallurgia (vedi Abballe A. et al, Chemosphere 2013), mentre i riferimenti all'industria chimica e all'agricoltura sono troppo vaghi. Occorre prevedere la raccolta standardizzata di un accurata anamnesi professionale ed una sua valutazione da parte di esperti. Questo approccio appare fattibile in considerazione del patrimonio di conoscenze e competenze dell ASL di Brescia in tema di cancerogenesi occupazionale.

16 IN SINTESI Grande interesse per gli studi in corso. Permane una certa frammentazione delle conoscenze sin qui acquisite. Visti i protocolli e i diversi obiettivi delle indagini in corso, sarà opportuno uno sforzo per pervenire ad una sintesi del quadro complessivo In particolare, oltre ad investigare l associazione fra esposizione a PCB ed esiti sanitari, pare opportuno pervenire ad una stima complessiva dell impatto sanitario della contaminazione causata dalla Caffaro a Brescia e comuni limitrofi (sul quale lo studio retrospettivo potrà fornire delle prime indicazioni per specifiche patologie).

17 Una proposta: lo studio di coorte dei residenti Una metodologia già usata con successo a Seveso (Pesatori A. et al, EnvironmentalHealth 2009) e Taranto (Mataloni F. et al, Epid. Prev. 2012); studio in corso a Mantova; studi in fase di avvio a Gela, Milazzo, Brindisi e Civitavecchia. Coniuga le procedure dell epidemiologia analitica con le tecniche di analisi spaziale per piccole aree. Consente di produrre stime di impatto sanitario di fenomeni di contaminazione localizzata.

18 PROBLEMA La maggior parte degli studi di coorti residenziali sottendono un modello di esposizione basato sulle ricadute delle emissioni, non applicabile nel contesto di Brescia.

19 Qui l esposizione è prevalentemente legata alla contaminazione delle rogge e conseguentemente della catena alimentare

20 Prospettive Nonostante questa ed altre difficoltà, pare giustificata una approfondita analisi di fattibilità di uno studio di coorte dei residenti nei quartieri del Comune di Brescia adiacenti alla Caffaro e nelle porzioni di territorio degli altri Comuni nei quali parte del terreno è risultato contaminato da PCB e proporzioni significative della popolazione hanno mostrato elevati livelli sierici di PCB.

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